PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen
5.2.1/RM/11

No. Revisi
0

Tanggal Terbit
15 November 2011
15 April 2010

SPO

Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
dr. Widayanti

Pengertian

Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan dan tindakan kedokteran

Tujuan

Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan

baik dan benar
Keputusan Direktur NOMOR : 02.02/B/RSKU/SK-02/IV/2010 tentang
pemberlakuan informed consent Rumah sakit khusus bedah karima utama
surakarta.
1. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan

Kebijakan

Prosedur

operasi

Pemberi Informasi, diisi nama yang memberikan informasi

Penerima informasi/Pemberi Persetujuan, diisi nama yang memberikan
persetujuan (pihak pasien atau keluarga pasien)

2. Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh dokter yang merawat/
dokter yang memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat, dan diberi tanda oleh
pasien.

Diagnosa (WD/Working Diagnosis& DD/Differencia Diagnosis), diisi

diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding)

Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa

Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
Resiko dan komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila pasien tidak
mentaati perintah dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup

Prognosis, diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan

Alternatif, resiko, diisi tindakan lain jika ada
Perkiraan Biaya, diisi perkiraan biaya perawatan
Kemungkinan perluasan tindakan, diisi apabila ada penyakit penyerta yang
mungkin ada tindakan medis

Lain lain, missal, tambah darah, dll

PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

SPO
Prosedur

3.

Unit terkait

1.
2.
3.
4.
5.

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
5.2.1/RM/1110
0
2/2
Tanggal Terbit
15 November 20115
April 2010
Persetujuan Tindakan Kedokteran, diisi oleh pasien/ keluarga pasien
- Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin;
alamat, diisi identitas pasien/ keluarga pasien.
- Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan
- Terhadap, nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien
- Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menerima informed consent
- Tanda tangan, yang menyatakan; saksi diisi tanda tangan yang
menerima informasi, saksi dari keluarga pasien dan saksi dari rumah
sakit.
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
HCU
Instalasi Kamar Bedah

PENULISAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen
5.2.2/RM/11

No. Revisi
0

Tanggal Terbit
15 November 2011
15 April 2010

SPO

Halaman
1/2
Ditetapkan
Direktur
dr. Widayanti

Pengertian

Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan dan tindakan kedokteran

Tujuan

Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan

baik dan benar
Keputusan Direktur NOMOR : 02.02/B/RSKU/SK-02/IV/2010 tentang
pemberlakuan informed consent Rumah sakit khusus bedah karima utama
surakarta.

Kebijakan

Prosedur

1. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat

Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan

operasi

Pemberi Informasi, diisi nama yang memberikan informasi

Penerima informasi/Pemberi Persetujuan, diisi nama yang memberikan

persetujuan (pihak pasien atau keluarga pasien)

3.
Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh
dokter yang merawat/ dokter yang memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat,
dan diberi tanda oleh pasien.

Diagnosa (WD/Working Diagnosis& DD/Differencia Diagnosis), diisi

diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding)

Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa

Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
Resiko dan komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila pasien tidak
mentaati perintah dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup

Prognosis, diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan

Alternatif, resiko, diisi tindakan lain jika ada
Perkiraan Biaya, diisi perkiraan biaya perawatan
Kemungkinan perluasan tindakan, diisi apabila ada penyakit penyerta yang
mungkin ada tindakan medis

Lain lain, missal, tambah darah, dll

PENULISAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

SPO
Prosedur

Unit terkait

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
5.2.2/RM/1110
0
2/2
Tanggal Terbit
15 November 20115
April 2010
3.
Penolakan Tindakan Kedokteran, diisi oleh pasien/
keluarga pasien
- Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin;
alamat, diisi identitas pasien/ keluarga pasien.
- Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan
- Terhadap, nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien
- Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menerima informed consent
- Tanda tangan, yang menyatakan; saksi diisi tanda tangan yang
menerima informasi, saksi dari keluarga pasien dan saksi dari rumah
sakit.
1. Instalasi Gawat Darurat
.2
Instalasi Rawat Inap
.3
Instalasi Rawat Jalan
.4
HCU
.5
Instalasi Kamar Bedah