Anda di halaman 1dari 18

Hari/tanggal

Selasa
24-02-2015

No.DX kep
Gangguan
persepsi
sensori :
halusinasi
penglihatan.

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Data : Klien tampak


S:
melamun,menyendiri,pa -Klien mengatakan
ndangan klien kosong.
senang setelah belajar
menghardik
Tindakan
halusinasinya.
Keperawatan :
-Mengidentifikasi jenis O :
halusinasi
-Klien tampak mampu
klien(isi,frekuensi,situa menghardik
si,dan respon klien).
halusinasinya.
-Mengajarkan
menghardik halusinasi
A:
klien.
Gangguan persepsi
-Mengajarkan klien
sensori : halusinasi
memasukkan kedalam
penglihatan masih ada
kegiatan harian.
P:
RTL :
-Latihan menghardik
-Evaluasi SP 1
halusinasi siang dan
-Lanjut SP 2(latih
malam.
bercakap-cakap dengan
orang lain).

SOAP JIWA

Hari/tanggal
Selasa

No.DX kep
Isolasi sosial

Implementasi
Data

Evaluasi/SOAP
S:

Paraf

24-02-2015

DS :
-Pasien mengatakan
malas mau berinteraksi.
-pasien lebih senang
sendiri.
DO :
-pasien tampak
menyendiri.
-pasien tidak mau
berinteraksi duluan.
-pasien tampak diam.
Tindakan
-Mengkaji masalah isos
,keuntungan punya
teman,dan kerugian
tidak punya teman,
-Melatih cara
berinteraksi dan cara
memperkenalkan diri.

Pasien mengatakan
malas berinteraksi.
O:
-Pasien mampu
menjelaskan masalah
isos,keuntungan punya
teman dan tidak punya
teman dan
-pasien mampu
memperkenalkan diri
yang benar.
A:
ISOLASI SOSIAL
masih ada
P:
Latihan berkenalan
dengan 1 orang.

RTI :
-Evaluasi SP 1
-Lanjut SP 2 Isos (latih
berkenalan dengan 2
orang).

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Gangguan
persepsi sensori
halusinasi
penglihatan

Data : klien tampak


melamun,klien tampak
menyendiri,klien
mengatakan melihat
bayangan keponakannya.

S:
-klien mengatakan
sudah latihan
bercakap-cakap
dengan orang lain

Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
- Melatih klien
mengendalikan
halusinasinya dengan
bercakap-cakap dengan
orang lain.
- Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian klien.

O:
- klien tampak mampu
bercakap-cakap
dengan perawat.

RTL :
-Evaluasi SP 2
- Lanjut SP 3 (Latih
melakukan aktivitas
terjadwal)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

A:
Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pengihatan masih ada.
P:
Latihan bercakapcakap dengan orang
lain 2x sehari.

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Gangguan
persepsi
sensori
Halusinasi
penglihatan

Data : - klien
mengatakan masih
melihat wujud
keponakannya,klien
terlihat duduk
sendiri,pandangan
klien kosong.
Tindakan keperawatan
:
-Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian.
-Melatih klien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(jadwal kegiatan
harian).
-Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian.

S:
-Klien mengatakan
sudah bisa
mengontrol
halusinasi dengan 3
cara.
O:
-Klien tampak
sudah dapat
mengontrol
halusinasinya
dengan melakukan
kegiatan harian.
A:
Gangguan persepsi
sensori halusinasi
masih ada.
P:
-ikut serta dalam
kegiatan dalam
ruangan.

RTL :
-Evaluasi SP 3.
-Lanjut SP 4 (Latih
mengontrol halusinasi
dengan obat).

Hari/tanggal
Selasa
24-02-2015

No.DX kep
Implementasi
Defisit
Data : klien
Perawatan
mengatakan mau
Diri
mencukur jenggot

Evaluasi/SOAP
S:
Klien mengatakan
mampu mencukur

Paraf

dan kumis, klien


tampak berjenggot
dan kumis.
Tindakan
Keperawatan :
-Mengevaluasi
jadwal kegiatan
klien
-Mengajarkan cara
merawat diri
(mencukur)
RTL :
-Evaluasi SP 1
-Lanjut SP 2 (Latih
melakukan cara
makan

Hari/tanggal

No.DX
kep

Implementasi

sendiri
O:
-Klien tampak
mampu
mempraktikkan cara
mencukur
A:
Defisit pertawatan
diri masih ada
P:
-Latihan cara
mencukur 3 hari
sekali.

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Isolasi
Sosial

Data
DS :
-pasien mengatakan
malas berinteraksi.
-pasien mengatakan
lebih senang
sendiri.
DO :
-paien tampak
menyendiri.
-pasien tampak
diam.
Tindakan :
-mengevaluasi SP 1
Isos
-melatih pasien
berkenalan dengan
2 orang.

S:
Pasien mengatakan
mau berkenalan.
O:
-pasien mampu
berkenalan dengan
2orang
A : ISOLASI
SOSIAL mash ada.
P : Lataihan
berkenalan dengan 2
orang yang lain.

RTL :
-evaluasi SP 2
-lajut SP 3 ( Latih
berkenalan dengan
3 orang atau lebih ).
.

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Defisit
Perawatan
Diri

Data :
Klien tampak makan
sendiri tapi
makanannya
berserakan
Tindakan
Keperawatan:
-Mengevaluasi SP 1
-Mengajarkan cara
makan yang benar.
RTL :
-Mengevaluasi SP 2
-Lanjut SP 3
( Latihan toileting)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

S:
-Klien mengatakan
sudah mampu makan
sendiri.
O:
-Klien tampak mampu
makan dengan baik.
A:
Defisit perawatan diri
masih ada
P:
-Latihan cara makan 3x
sehari

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Gangguan
persepsi
sensori
halusinasi
penglihatan.

Data : klien
mengatakan sudah
dapat mengontrol
halusinasinya,klien
tampak diam,klien
tampak melamun.
Tindakan
Keperawatan :
-Mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian klien.
-Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur.
-Menganjurkan
klien memasukkan
kedalam kegiatan
harian klien.

S:
-klien mengatakan
minum obat 2x
sehari
O:
-klien terlihat
sudah dapat
mengontrol
halusinasinya
dengan
penggunaan obat
secara teratur dan
di bantu perawat.
P:
-Menganjurkan
klien melatih cara
mengontrol
halusinasinya
dengan
penggunaan obat
secara teratur

RTL :
-Mengevaluasi SP
1,2,3 dan 4
-Lanjut SP

Hari/tanggal

No.DX
kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

ISOLASI
SOSIAL

Data
-pasien masih
jarang untuk
berkomunikasi.
-pasien tampak
sendiri
-pasien tidak mau
memulai interaksi
duluan.
DS : pasien
mengatakan senang
menyendiri.

S:
Pasien mengatakan
mau berkenalan
dengan perawat
lain.
O:
-pasien mampu
memperaktekkan
cara berkenalan
dengan 3 orang
perawat.
A : Isolasi social
masih ada

Tindakan :
-mengevaluasi SP 2
-melatih pasien
berkenalan dengan
3 orang atau lebih.

P:
Latihan berkenalan
dengan perawat
lain.

RTL :
-evaluasi SP 1, 2,
dan 3
-lanjut SP 3 DPD
(toilet treining)

Hari/tanggal

No.DX
kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Defisit
Perawatan
Diri

Data :
-Klien bau pesing.
-Klien BAK
sembarangan.
Tindakan
keperawatan :
-Mengevaluasi SP 2
- Mengajarkan cara
BAB/BAK di toilet
RTL :
-Mengevaluasi SP 3
-Lanjut SP 4 (Latihan
kebersihan diri
mandi)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

S:
Klien mengatakan
mampu BAK/BAB di
toilet.
O:
-Klien tampak
mampu melakukan
BAB/BAK di tolilet
A:
Defisit Perawatan diri
masih ada
P:
-Melatih lagi cara
BAB/BAK di toilet

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Harga Diri
Rendah

Data :
-Klien mengatakan malu
tidak punya anak
-Klien di kucuilkan oleh
keluarganya, --klien
ntampak sedih,
Tindakan Keperawatan :
-Mengidentifikasi aspek
positif yang ada pada
klien
-Mengidentifikasi
Kegiatan positif klien
yang dapat dilakukan di
Rumah Sakit
-Melatih Klien melakukan
kegiatan sesuai
kemampuan (memrapikan
tempat tidur)
-Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian kien.

S:
Klien mengatakan
dapat merapikan tempat
tidur
O:
Klien tampak dapat
merapikan tempat tidur.
A:
Harga Diri Rendah
masih ada
P:
-Latihan merapikan
tempat tidur 2x sehari.

RTL :
-lanjut SP 2 ( Latihan
mencuci pirng )

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Defisit
Perawatan Diri

Data :
-Klien mengatakan
mampu mandi sendiri.
Tindakan keperawatan:
-Mengevaluasi SP 3
-Mengajarkan cara
mandi yang benar
-Menganjurkan
memasukkan kedalam
kegiatan harian klien.
RTL :
-Evaluasi SP 1,2,3 dan
4
-Lanjut SP 2 HDR
(Latihan mencuci
piring)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

S:
Klien mengatakan
dapat memperaktikkan
cara mandi.
O:
Klien tampak dapat
melmpraktikkan cara
mandi yang benar
A:
Defisit Perawatan diri
masih ada
P:
-menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
kegiatan harian klien.

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Harga Diri
Rendah

Data :
S:
-Klien mengatakan malu Klien mengatakan
-Klien tampak sedih
mampu mencuci piring
O:
Tindakan Keperawatan : Klien tampak mampu
-Mengevaluasi SP 1
mencuci piring
HDR
A:
-Melatih cara mencuci
Harga diri rendah
piring
masih ada
-Menganjurkan klien
P:
memasukkan ke dalam
-Latihan cara mencuci
kegiatan harian.
piring 3x sehari
RTL :
-Mengevaluasi SP 2
-Lanjut SP 1 RPK
( Latihan relaksasi nafas
dalam )

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Resiko Peilaku
Kekerasan

Data
- pasien mengatakan
kesal dan marah
dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak
memukuli temannya
-pasien tampak
melotot.
.
Tindakan :
-diskusikan bersama
pasien penyebab RPK.
-diskusikan perasaan
pasien jika terjadi
penyebab perilaku
kekerasan.
-diskusikan bersama
akibat perilaku
kekerasan

S:
Pasien mengatakan
senang sudah di
ajarkan.
O:
-klien mampu
melakukan cara
mengontrol marah
dengan cara tarik nafas
dalam.
A : Resiko perilaku
kekerasan masih ada
P :Latihan cara
mengontrol marah
(tarik nafas dalam ) 2x
sehari

RTL :
-evaluasi SP 1
-lanjut Sp 2 (Latih
mengontrol marah
dengan cara memukul
bantal atau kasur).
.

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Resiko Perilaku
Kekerasan

Data :
-pasien mengatakan
kesal dan marah
dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak
memukuli temannya
-pasien tampak
melotot.
Tindakan
Keperawatan :
-Evaluasi SP 1
-Melatih cara
mengontrol marah
dengan memukul
batal/kasur
-Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegian harian klien

S:
Klien mengatakn mapu
mengontrol marah
dengan memukul
bantal/kasur
O:
Klien tampak mampu
mengontrol marah
dengan memukul
bantal/kasur.
A:
Resiko perilaku
kekerasan masih ada
P:
-Latihan cara
mengontrol marah
dengan memukul
bantal/kasur

RTL :
-Evaluasi SP 2
-Lanjut SP 3 (Latihan
cara mengontrol marah
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Resiko Perilaku
Kekerasan

Data :
-pasien mengatakan
kesal dan marah dengan
temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak
memukuli temannya
-pasien tampak melotot.
Tindakan Keperawatan :
-Mengevaluasi SP 2
-Melatih cara
mengontrol marah
bercakap-cakap dengan
orang lain.
-Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian.
RTL :
-Evaluasi SP 3
-Lanjut SP 4 ( Melatih
cara mengontrol marah
dengan spiritual/ solat)

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

S:
Klien mengatakan
mampu mengontrol
marah dengan
bercakap-cakap dengan
orang lain
O:
Klien tampak mampu
mengontrol marah
dengan bercakap=cakap
dengan orang lain.
A:
Resiko perilaku
kekerasan masih ada.
P:
-Latihan cara
mengontrol marah
dengan bercakap
cakap dengan orang
lain 3x sehari

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Resiko Perilaku
Kekerasan

Data :
-Klien mengatakan
kesal dan marah dengan
temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak
memukuli temannya
-pasien tampak melotot.
Tindakan Keperawatan :
-Evaluasi SP 3
-Mengajarkan cara
mengontrol marah
dengan melaksanakan
solat
RTL :
-Evaluasi SP 4
-Lanjut SP 5 (Latihan
cara mengontrol marah
dengan minum obat )

Hari/tanggal

No.DX kep

Implementasi

S:
Klien mengatakan
mampu mengontrol
marah dengan
melaksanakan solat
0:
Klien tampak dapat
mengontrol marah
dengan melaksanakan
solat
A:
Resiko perilaku
kekerasan masih ada
P:
-Latihan cara
mengontrol Halusinasi
dengan melaksanakan
solat 5x sehari.

Evaluasi/SOAP

Paraf

Selasa
24-02-2015

Resiko
Perilaku
Kekerasan

Data :
-Klien mengatakan
kesal dan marah
dengan temannya.
-pasien tampak marah
-pasien tampak
memukuli temannya
-pasien tampak
melotot.
Tindakan Keperawatan
:
-Evaluasi SP 4
-Mengajarkan cara
mengontrol marah
dengan minum obat
teratur
-menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian klien.
RTL :
-Evaluasi SP 1,2,3,4
dan 5

S:
Klien mengatakan
mampu mengontrol
marah dengan minum
obat.
0:
Klien tampak dapat
mengontrol marah
dengan minum obat
teratur
A:
Resiko perilaku
kekerasan masih ada
P:
-menganjurkan klien
memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
klien