HISTORIA CLNICA SEMIOLGICA

Fecha:

Hora: _____:_____.

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: ___________________________________________________________Sexo:__________.
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____. Edad: ___________________.
Lugar de Nacimiento: ______________________________. Nacionalidad: _____________________________.
Estado Civil: _____________________________________. Hijos: ___________________________________.
Grado de Instruccin: ______________________________ .Ocupacin: _______________________________.
Direccin Anterior: ____________________________. Direccin: Actual: _____________________________.
Telfono: ________________. Telfono de Referencia: ______________.
Religin: ____________________________________. Tipaje Sangunea: ______________________________.

MOTIVO DE CONSULTA
Se pone las tres principales quejas de la misma manera que el paciente refiere:
1.
2.
3.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Preguntas que se puede hacer al paciente para tener datos de la enfermedad actual:
Cuando empez a sentirse enfermo?
Como comenz la enfermedad?
Con que sntomas se present?
Como evolucionaron esos sntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
A qu atribuye su enfermedad?
Que precedi el estado de la enfermedad
Realizo alguna consulta mdica?
Que exmenes complementarios se le efectuaron?
Que diagnsticos se le realizaron?
Que tratamiento se recibi?
Que repercusin general ha provocado la enfermedad?

Mnemotecnias para antecedentes de la enfermedad actual:

A paricin
L ocalizacin
I ntensidad
C aracter
I rradiacin
A lvio
FRE cuencia
DU racin
SA Sntomas acompaantes
1

A paricin
T ipo de dolor
I ntensidad
L ocalidad
I rradiacin
E volucin
F enmenos asociados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Y PATOLGICOS
_____________________________________________________________
1. Fisiolgicos: menarca, ciclo
_____________________________________________________________
menstrual, fecha ltima
_____________________________________________________________
menstruacin, embarazos, partos,
_________________________________________________________
alimentacin, actividad fsica,
_____________________________________________________________
sueo, diuresis y catarsis, actividad _____________________________________________________________
sexual, otros.
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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3. Vivienda y medio ambiente.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Psicosociales y
_____________________________________________________________
socioeconmicos.
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. Patolgicos: mdicos, alrgicos, _____________________________________________________________
quirrgicos, traumticos.
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Txico-Medicamentosos:
_____________________________________________________________
tabaco, alcohol, sustancias
_____________________________________________________________
psicoactivas, medicamentos, otros. _________________________________________________________
2. Inmunizaciones: de la infancia,
antitetnica, antidiftrica, hepatitis
B, antineumococcica, otras.

7. Epidemiolgicos: Chagas,
HIV/Sida, Brucelosis,
Toxoplasmosis, transfusiones,
residencias anteriores, otros.

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_____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________________
9. Estudios preventivos: femeninos _____________________________________________________________
masculinos.
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________________
10. Otros.
___________________________________________________________
8. Heredo-Familiares.

ANTECEDENTES FAMILIARES
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1. Enfermedades medicas
____________________________________________________________
importantes: HTA, Diabetes, Asma, ____________________________________________________________
IAM, Cardiopata, Cncer,
____________________________________________________________
Desrdenes mentales (quin?!)
____________________________________________________________
2. Enfermedades congnitas
importantes: Malformaciones,
Desordenes genticos, Down

1. Inspeccin General

2. Mediciones y Controles

3. Sntomas generales: Fiebre.

Prdida de peso, astenia, fatiga,
otros.

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____________________________________________________________
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EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia:
__________________________________________.
Actitud:
_____________________________________________________.
Decbito:
____________________________________________________.
Marcha:
_____________________________________________________.
Facie:
_______________________________________________________.
FC: _____________ TA: _____________ FR: __________
T: _______.
Sat. O2: __________________.
Peso: _________ Altura: ________ IMC: ______Per. Abd:___________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

5. TCS: cantidad, distribucin,

vrices, circulacin colateral,
edema, tumoraciones,
adenopatas, otros.

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____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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6. SOMA: huesos (conformacin

y sensibilidad), msculos,
articulaciones, fuerza muscular,
limitacin del movimiento, dolor,

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____________________________________________________________
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4. Piel y faneras: color, turgor,

elasticidad, humedad,
Temperatura. Verificar se hay
presencia de prurito, lesiones
primarias, lesiones secundarias,
pelos, cabello y uas.

tumefaccin, otros.

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1. Sistema Nervioso: pares

craneales. Motricidad (tono,
trofismo, motricidad voluntaria y
fuerza muscular). Reflejos
superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial y
profunda). Funcin cerebelosa.
Verificar se presenta cefalea,
mareos, vrtigo, sensibilidad,
motricidad, temblor, alteraciones
de la visin, audicin, otros.

Examen Segmentario
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2. Cabeza y cuello: crneo, odos,

ojos, nariz, boca. tiroides,
cartidas, yugulares, otros.

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3. Ap. Respiratorio: inspeccin,

expansin de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar,
murmullo vesicular, auscultacin
de la voz, ruidos patolgicos,
otros. Verificar se presenta
epistaxis, tos, expectoracin,
hemoptisis, dolor torcico,
cianosis, otros.

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4. Mamas: Buscar la presencia de

alteraciones.

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5. Ap. Cardiovascular: precordio

(inspeccin, zona mximo
impulso, latidos patolgicos,
ruidos cardacos normales y
patolgicos), pulsos perifricos,
auscultacin arterial, otros.
Verificar se presenta disnea,
palpitaciones, dolor precordial,
sncope, claudicacin
intermitente, otros.

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6. Abdomen: inspeccin,
auscultacin, palpacin
superficial y profunda, puntos
dolorosos, orificios herniarios,
percusin, otros.
- Ap. Digestivo: Halitosis,

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4

disfagia, regurgitacin, acidez,

pirosis, nuseas y vmitos,
hematemesis, alteraciones del
hbito intestinal, otros.

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7. Ap. Genitourinario: puo

percusin, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal.
Verificar se presenta disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
del ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros.

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8. Miembros superiores y
inferiores: Buscar dolor,
enrojecimiento y deformidad de
las articulaciones, dedos en palillo
de tambor, grosor de la tibia,
estado de los msculos
(eutrficos, hipo o hipertrficos),
observe diferencias en el tamao
y longitud de las piernas
(simetra), circulacin de las
manos, piernas y pies en posicin
vertical y acostada, varices,
cianosis en las manos y pies,
diferencias de la temperatura de
las extremidades.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNSTICO PRESUNTIVO O INICIAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorial:

Imaginologia:

Ecogrfico:
DIAGNSTICO FINAL

TRATAMIENTO
Ambulatorial:

Hospitalar:

Clnico:

Quirrgico:
EVOLUCIONES

FIRMA: _____________________________________________.