Universidad de Concepcin

Ciruga I Patologa Quirrgica

PATOLOGIA BENIGNA DE COLON

Unidad III: Patologas Intestinales, Colnicas y Anorrectales
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEFINICION
La enfermedad diverticular es la presencia de falsos divertculos en
el colon (herniaciones de mucosa y submucosa a travs de la capa
muscular cubiertas por serosa), se le llama tambin diverticulosis.

FISIOPATOLOGIA
Son adquiridos principalmente y se basan en un aumento de la
presin intracolonica y un debilitamiento de las paredes
intestinales, de preferencia en los puntos por donde ingresan los
Vasos Rectos.

Clasificacin Enfermedad Diverticular (ED)

ED Asintomtica
(70%)
ED Sintomtica no
complicada

ED Recurrente
ED Complicada

Diagnostico incidental por Enema

Baritado o Colonoscopia
Constipacion/diarrea, Meteorismo, dolor
en FII, generalmente corresponde a un
inadecuado diagnostico diferencial de un
trastorno funcional del colon. Se trata con
mayor ingesta de fibra y antiespasmdicos.
Es indicacin de ciruga
Hemorrgica o Inflamatoria

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR:

1.- Hemorragia (5-15%) Junto a la angiodisplasia son las causas
ms frecuentes de HDB.
Predomina en colon derecho (70-90%), presentndose como
Hematoquezia con compromiso hemodinamico variable.
El examen de eleccin es la colonoscopia, teniendo la ventaja de ser
teraputica y diagnostica. La arteriografa puede usarse en episodios
activos, pudiendo ser Dg. Y Terapeutica.
Hay un 30% de recurrencia, en cuyo caso se indica ciruga de electiva.
De fallar tto. Mdico se hace colectoma Total (Cx. Urgencia)
2.- Inflamacin:
o
Diverticulitis: simple o flegmn con compromiso de
grasa pericolonica.
o
Absceso pericolonico.
o
Perforacin (peritonitis generalizada o fecaloidea)
o
Obstruccin intestinal.
o
Complicaciones tardas: fistulas y estenosis.

DIAGNOSTICO
Enema Baritado: examen de eleccin, la colonoscopa
puede ser complementaria.

PREVALENCIA
1/3 antes de los 45 aos
2/3 despus de los 85 aos

ETIOLOGIA
Se atribuira a varias causas que determinan su formacin
Aumento de la presin intraluminal
Hipersegmentacin del intestino
Carencia de fibra en la dieta
Anomala muscular de la pared (aumento de elastina,
cambios estructurales del colgeno)
Puntos dbiles en la pared

DISTRIBUCIN
Colon sigmoides: 95%
Colon Derecho o Ciego:
generalmente de origen
congnito

TRATAMIENTO
Se basa en mejorar trnsito Intestinal:
o
Mayor ingesta de lquidos
o
Dieta rica en fibra (>30 grs. Dia)
o
Laxantes.

DIVERTICULITIS
Complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular (1525%). La diverticulitis simple consiste en la Impactacin de un
fecalito en el cuello del divertculo con proceso vecino inflamatorio
subsecuente, acompaado de infeccin bacteriana.

CLINICA
Dolor en FII
Fiebre
Taquicardia
Alteracin del trnsito intestinal: Constipacin y/o
diarrea
Meteorismo
Nuseas
Masa palpable

1 Bravo Escalona - Espinoza

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Ciruga I Patologa Quirrgica
CLASIFICACION
Se define por la Clasificacin de Hinchey
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo

I: Diverticulitis asociada a absceso pericolnico

II: Diverticulitis asociada a absceso a distancia
III: Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta
IV: Diverticulitis asociada a peritonitis fecaloidea

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Absceso: 28%. Tumoracin hipersensible al examen
abdominal o TR. Generalmente en mesenterio, pelvis,
retroperitoneo
Fstula: Puede dar sntomas urinarios, ginecolgicos,
abdominales o cutneos (ej. Fstula enterovisceral)
Obstruccin: 10%. Asociado a episodios recurrentes de
diverticulitis. Se presenta con mayor frecuencia en colon
sigmoides

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
-

Clnica: >50 aos, Dolor, Fiebre, Masa en FII, Sintomas GI

Exmenes
o
TAC: (examen de primera eleccin) gran utilidad en
etapas tempranas de la diverticulitis. Detecta
engrosamiento de la pared (>10 mm en 100%). No
diferencia un Ca de Colon.
o
Hemograma: Leucocitosis, PCR
o
Rx Trax y abdomen
o
Enema de contraste hidrosoluble
o
Ecotomografa: detecta engrosamiento de la
pared,cambios inflamatorios en la grasa periclica. No
muy til en la deteccin de divertculos (5-75%)
o
Colonoscopa (3 semanas despus de ataque agudo)
o
Arteriografa mesentrica selectiva: til en
hemorragia activa. Adems teraputica
Contraindicados: enema baritado y colonoscopia en fase inicial, por
riesgo de perforacin.

El Tto Qx se da en el 25% de los casos por fracaso del tratamiento

mdico, reproducciones de abscesos o peritonitis difusa. Tambin en
casos especiales (inmunodeprimidos, jvenes, diverticulitis derecha,
imposibilidad de detectar cncer)
1 Opcin: Tratamiento mdico (80%)
Diverticulitis
Tto. Antibitico anti Gram (-) + anti-Anaerobios (ej.
simple
Ceftriaxona/metronidazol) x 7-14 dias. Control con
imagen.
Hinchey I y
2 opcin: Drenaje percutneo guiado por Eco/TAC.
II
3 opcin: drenaje quirrgico.
Hinchey III- Tratamiento
Quirrgico:
reseccin
zona
IV
comprometida con o sin anastomosis terminal.
-Diverticulitis complicada con Fistula: Tto Qx
(Reseccin)
Casos
-Diverticulitis complicada con Obstruccin: Cx
especiales
resolutiva urgente
-Diverticulitis asociada a Hemorragia: Tto
sintomtico o Qx

TECNICAS QX
Ciruga de Hartmann (imagen): implica ciruga en 2
tiempos. Es la mas usada.
Anastomosis Primaria
Ciruga laparoscpica (emergente)
Ciruga laparoscpica mano asistida (emergente)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
SII
Pielonefritis
Salpingitis
Colitis isqumica
CA de colon sigmoides

EVOLUCION

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DIVERTICULITIS RECURRENTE POST-QX
Ocurre en 1-10% de los operados
De los cuales 3,1% requiere de una nueva reseccin

TAC: engrosamiento difuso de la pared, edema

submucoso, dilatacin de colon transverso con patrn
haustral anormal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CONCLUSIONES
La enfermedad diverticular sintomtica en ausencia de
inflamacin raramente requiere de Cx.
La Cx est indicada en la diverticulitis complicada (25%)

MEGACOLON TOXICO
DEFINICION
Ataque grave de colitis con dilatacin total o segmentaria del
colon (>6cm) + Cuadro sptico sistmico asociado a
perforaciones en un 30% de los casos.
Es una complicacin infrecuente (1-2,5%), pero grave de la Colitis
Ulcerosa (EII)

CUADRO CLINICO
Colitis
Fiebre >38C
Taquicardia
Leucocitosis
Compromiso Estado General: Deshidratacin, anemia,
Trastornos electrolticos, hipotensin , hipoalbuminemia

PATOGENIA
Si bien no est bien definido el mecanismo de desarrollo del MT,
mediadores como NO e IL jugaran un rol primordial
Factor ms significativo es la alteracin en la motilidad colonica:
Contraccin muscular lisa defectuosa
Reflejo gastroclico disminuido
PB lumen colnico disminuido
Etiopatogenia
Trastornos infecciosos
(agente especfico)

Trastornos autoinmunes
Trastornos Congnitos

Clera
Amebiasis, Endameba histioltica
Enfermedad de Chagas
Colitis Pseudomembranosa
Colitis de Crohn, intestino grueso
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Hirschsprung

Trastornos
arterioesclerticos,
vasculares, venosos

Proctocolitis isqumica

Trastornos electrolticos,
iatrogenia

Enema Baritado
Hipokalemia
Anticolinergicos
Opiceos

Todas aquellas patologas que cursen con distensin colnica,

ejemplos:
Pseudo-obstruccin intestinal (Sindrome de Ogilvie):
dilatacin masiva y aguda del colon en ausencia de
obstruccin orgnica
Enfermedad de Hirschsprung: trastorno congnito que
cursa con obstruccin del IG por movimiento muscular
impropio debido a la ausencia de los nervios de la pared
muscular en algunos segmentos.

TRATAMIENTO
Implica atencin mdica cercana, cuidados de
soporte y tratamiento de la causa de base de la
colitis.
General: soporte endovenoso, control
ELP, discontinuar fcos anticolinrgicos y
narcticos
Descompresin: SNG y Sonda
Nasointestinal
Cuidados mdicos: Tto infecciones,
Corticoides
Exmenes: de control de la evolucin
Apareciendo signos de progresin o complicacin debe ser tratado
agresivamente mediante intervencin quirrgica por riesgo
aumentado de mortalidad.
Algunos autores recomiendan el manejo quirrgico inmediato
apenas se hace el Dg, sin embargo, se recomienda iniciar la
terapia mdica y observar

INDICACIONES CX
Perforacin
HDB incontrolable
Dilatacin progresiva

TECNICAS QX
Colectoma total e ileostoma
Colectomia subtotlal, fstula mucosa e ileostoma
Proctocolectoma

MORTALIDAD
Pronstico devastador: Llega al 38-80%

DIAGNOSTICO
-

Clnica
Exmenes
o
Rx abdomen

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COMPLICACIONES
Estrangulacin: aspecto ciantico, vitalidad conservada.
Gangrena: vitalidad comprometida, irreversible.

CLINICA
Depender del tipo

VOLVULO DEL SIGMOIDES

DEFINCION
Corresponde a una torsin anmala del colon sobre su eje
mesentrico, produciendo obstruccin en cada uno de los extremos,
formando un asa cerrada.
Corresponde a la segunda causa de obstruccin intestinal baja
(15% v/s 70% de los carcinomas), siendo muy frecuente en ancianos.
Ubicacin ms frecuente: colon sigmoides (65%).

de vlvulo y su duracin.
Obstruccin intestinal baja.
Gran distensin abdominal
Sin expulsin de gases.
Vmitos fecaloideos tardos.
Formacin de tercer espacio con
deshidratacin.
Progresa a gran distensin y luego necrosis asa.
Compromiso del estado general.
Pueden existir cuadros crnicos de obstruccin
desobstruccin.

DIAGNOSTICO
Radiografia de abdomen simple. Existen dos imgenes
tpicas que son el asa en omega y el signo del grano de
caf. Se pueden apreciar adems Niveles hidroareos, junto
a dilatacin de colon con visualizacin de haustras que no
cruzan completamente el asa.

FISIOPATOLOGIA
El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon
transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso
largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego
es la incompleta fijacin al retroperitoneo.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Obstruccin por Ca de rectosigmoides o colon

izquierdo (EB o TAC c/c)
Sindrome de Olgivie: raro
Vlvulo + Tu (EB o TAC c/c)

TRATAMIENTO

FACTORES PRECIPITANTES:
Constipacin Crnica.
Enfermedad de Hirschsprung.
Enfermedad de Chagas.
Enfermedad de Parkinson
Abuso de enemas evacuantes.

Asa viable
Asa no viable
Manejo general: dolor, hidratacin, etc
Heces liquidas y gas.
Necrosis, heces
sanquinolentas, trozos
de mucosa.
Reduccin del vlvulo con
Reseccin +
rectosigmoidoscopia o colonoscopa
anastomosis primaria
flexible.
con lavado
(80% de resolucin).
intraoperatorio u
Operacin de
Tto definitivo:
Hartmann.
-Descompresin manual e instalacin de
sonda rectal (40% recidivas)
-Ciruga diferida mediata: 2-3 dias con
preparacin de colon y reseccin del
sigma redundante + anastomosis
inmediata.
-Reseccin inmediata con lavado
intestinal intrapabelln.

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