Universidad Autnoma de

Nayarit
Unidad Acadmica de
Medicina
Morfologa
Clulas madres y Parkinson
Grupo: 1 A
Toshiba

Trevio Rodrguez Marco Alberto

Qu es el parkinson?
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad crnica y progresiva del sistema
nervioso central, que implica la prdida de clulas nerviosas que residen en el
cerebro y que producen un qumico llamado dopamina.
La dopamina es un neurotransmisor que permite que los mensajes se transmitan a
la parte del cerebro que ayuda a controlar y coordinar el movimiento de los
msculos. Los sntomas del Parkinson aparecen cuando alrededor del 80% de las
clulas productoras de dopamina, se han perdido. Por esta razn, la gente
generalmente no se diagnostica hasta despus de los 55 aos de edad.
Cerca de 4 millones de personas en todo el mundo tienen la enfermedad de
Parkinson, por lo que es una de las enfermedades neurodegenerativas ms
comunes. Su causa es desconocida, aunque parece que hay un importante
nmero de genes implicados. Otros factores que contribuyen (segn las teoras)
son la exposicin a toxinas ambientales, la inflamacin, la acumulacin de
protenas dentro de las clulas, el estrs oxidativo, la infeccin viral y los cambios
en el ADN.
Si bien la causa sigue siendo un misterio, y mientras que los sntomas, los
patrones de progresin y la respuesta al tratamiento es variable, los cientficos han
sabido desde hace algn tiempo que la falta de dopamina es responsable de la
enfermedad.

Los sntomas y tratamientos del parkinson

El parkinson causa la prdida de control sobre los msculos voluntarios e
involuntarios y, finalmente provoca problemas de memoria, concentracin, estado
de nimo y problemas en las funciones cognitivas. Los signos clnicos son un
temblor incontrolable en las manos, pies o cara, rigidez, lentitud de movimientos
(bradicinesia), la dificultad para iniciar el movimiento y problemas crecientes con el
equilibrio, la marcha y la postura. Tambin acarrea problemas con la funcin
intestinal y de vejiga, as como las funciones automticas del cuerpo tales como el
pulso y la presin arterial.
Debido a que la razn de estos sntomas es muy sencila (falta de dopamina), el
tratamiento se ha centrado tradicionalmente en la sustitucin de la dopamina a
travs de medicamentos, en particular levadopa. Este medicamento se convierte
en dopamina en el cuerpo. Existen otros medicamentos que imitan a la dopamina,
aunque no de manera consistente y no sin efectos secundarios. Otros tratamientos
tratan de evitar la muerte de las clulas productoras de dopamina del cerebro o
estimular las regiones profundas del cerebro con impulsos elctricos para controlar
los sntomas.
Pueden las clulas madre ayudar al parkinson?
Aunque la mayora de los ensayos clnicos se han centrado en la mejora de los
tratamientos farmacolgicos, la investigacin bsica se ha centrado en por qu
estas neuronas en particular mueren en primer lugar y en la bsqueda de maneras
de regenerar, reparar o reemplazar estas clulas para que el funcionamiento
pueda ser restaurado (neurognesis).
Terapia de clulas madre para el Parkinson
La terapia con clulas madre es muy prometedora debido a que esta enfermedad
est claramente relacionada con el fracaso de un tipo especfico de clula a la
hora de hacer su trabajo. Se ha demostrado tanto en pruebas con animales como
en la prctica clnica que, cuando la dopamina se reintroduce en el sistema
nervioso central, los sntomas disminuyen o se invierten. Por lo tanto, si las clulas
madre pueden ser inducidas a convertirse en neuronas productoras de dopamina,
ya sea antes o despus del trasplante en el interior del cerebro, la recuperacin
completa de funcionamiento es tericamente posible.
Gracias a esto se ha logrado un xito limitado en los ensayos clnicos en los
ltimos 15 aos mediante el trasplante de clulas madre fetales en el cerebro de
pacientes con enfermedad de Parkinson. Utilizando la tecnologa de imagen
llamado PET, los investigadores fueron capaces de ver que las neuronas
trasplantadas crecieron y crearon las conexiones funcionales, reduciendo la
severidad de los sntomas.

A medida que los protocolos de investigacin clnica se estn perfeccionando

progresivamente, los cientficos estn cada vez ms acertados en el principio de
que las clulas madre puedan ser trasplantadas con xito, sobrevivir y producir la
dopamina con las mejoras esperadas en el control motor y la coordinacin.
Los ensayos clnicos utilizando el trasplante de clulas fetales se han llevado a
cabo en cerca de 400 pacientes en todo el mundo, pero el uso de tejido fetal no es
un bien a largo plazo como fuente de clulas renovables, tanto por razones ticas
como prcticas. Ahora, el objetivo principal de los investigadores es generar una
fuente de clulas que pueden cultivarse en gran cantidad, mantenerse
indefinidamente en el laboratorio, y diferenciarse de manera eficiente en neuronas
productoras de dopamina que trabajen cuando se trasplantan a los pacientes de
Parkinson.
Este objetivo ha motivado a los cientficos a estudiar tanto las clulas madre
embrionarias y adultas como fuentes alternativas de neuronas productoras de
dopamina. En los laboratorios, con la combinacin adecuada de factores de
crecimiento, las clulas madre indiferenciadas se pueden cultivar a un punto en el
que se convierten en neuronas de la dopamina. Estas son entonces implantados
para terminar de madurar en el cerebro.
Las clulas embrionarias parecen diferenciarse en neuronas de una manera ms
sencilla que muchos otros tipos de clulas. Sin embargo, en pruebas con animales
parecen tener el riesgo de desarrollar tumores cancerosos. Todava no se sabe si
las clulas madre neurales adultas tienen el mismo potencial que las clulas
madre embrionarias o pueden llevar a un riesgo similar.

RESUMEN
Objetivo. Los autores valoraron el efecto teraputico de palidotoma y palidotalamotoma combinada guiada por MR y microelectrodos en 33 pacientes con
enfermedad de Parkinson, cuyos sntomas fueron resistentes al tratamiento
farmacolgico.
Material y mtodos. Los pacientes fueron evaluados en base a los test
estandarizados a nivel internacional que se efectuaron antes y despus de la
operacin: al 2 da, as como a lo largo de 12 meses, con un intervalo de 3 meses
entre ellos. Los pacientes fueron divididos en dos grupos; en los del grupo "A", los
sntomas parkinsonianos, incluso el temblor, disminuyeron despus de una
palidotoma. En los pacientes del grupo "B", el temblor no disminuy tras la
palidotoma, razn por la cual sta se complement con una talamotoma.
Resultados. Con la ayuda de la escala UPDRS III se obtuvieron los siguientes
resultados: despus de la palidotoma en "fase on" el promedio preoperatorio de
51,2 disminuy a 29,5 al 2 da, a 26 a los 3, 6 y 9 meses, y a 28,7 a los 12 meses
despus de la operacin; en "fase off" el promedio preoperatorio de 64,3 declin a
31,6 al 2 da, a 26 a los 3, 6 y 9 meses, y a 30,5 a los 12 meses despus de la
operacin. Despus de la palidotalamotoma en "fase on" el promedio
preoperatorio de 43,5 disminuy a 27,9 al 2 da, a 22,9 a los 3 meses, a 22,8 a
los 6 meses, y a 24,5 a los 9 y 12 meses despus de la operacin. De igual
manera, en "fase off" el promedio preoperatorio de 62,6 declin a 38 al 2 da, a 30
a los 3 meses, a 31,8 a los 6 meses, y a 33,8 a los 9 y 12 meses despus de la
operacin.
Conclusin. Para aquellos pacientes, en quienes la palidotoma no fue suficiente
en el control del temblor, la palido-talamotoma fue efectiva. Los sntomas clnicos,
de acuerdo con las escalas utilizadas, mejoraron significativamente en los dos
grupos (student t: P<0,0001); sin embargo, las lesiones bilaterales conllevan un
alto riesgo de morbilidad.
Palabras calve: Enfermedad de Parkinson. Palidotoma. Talamotoma.

ABSTRACT
Objective. Authors evaluated the therapeutic effect of the MRI and
microelectrodeguided stereotactic pallido- and pallido-thalamotomy in 33 patients
with Parkinson's disease (PD), whose symptoms were refractory to
pharmacological
therapy.

Matherial and methods. The patients were evaluated according to the

internationally standardized rating scales (UPDRS part II, III, Schawb & England,
Hoehn & Yahr, and Fahn) at six timepoints: before the operation, and 2 days, 3, 6,
9 and 12 months postoperatively. The patients were divided into 2 groups. Those in
group A had relief of all main parkinsonian symptoms after pallidotomy including
tremor. The patients in group B had no relief of tremor after pallidotomy. For them
the pallidotomy was completed by thalamotomy in the same sitting, which had
resulted
in
cessation
of
tremor.
Results. The following results were obtained by using the UPDRS part III: after
pallidotomy "On state" mean: preoperative 51,2, postoperative at 2 nd day 29,5 at 3,
6 and 9th month 26, and at 12th month 28,7. "Off state" mean: preoperative 64,3,
postoperative at 2nd day 31,6, at 3, 6 and 9 th month 26, and at 12th months 30,5.
After pallidothalamotomy "On state" mean: preoperative 43,5, postoperative at
2nd day 27,9, at 3rd month 22,9, at 6thmonth 22,8, and at 9 and 12 th month 24,5. "Off
state" mean: preoperative 62,6, postoperative at 2 nd day 38, at 3rd month 30, at
6th month
31,8
and
at
9
and
12th month
33,8.
Conclusions. For those patients, whose tremor was not successfully controlled by
pallidotomy, the combined pallido-thalamotomy was effective. The clinical
symptomps, according to the rating scales, improved significantly in both groups
(student t: P<0,0001), but bilateral lesioning carried higher surgical morbidity.
Key words: Pallidotomy. Parkinson's disease. Thalamotomy.

Introduccin
La enfermedad de Parkinson tiene un carcter progresivo y degenerativo, debido a
la insuficiencia de dopamina en el cuerpo estriado y otros ncleos de los ganglios
basales. Esto se debe a la ausencia de clulas dopaminrgicas en la parte
compacta de la substancia negra12,23,36. Los principales sntomas de la enfermedad
son: temblor, rigidez, bradicinesia, e inestabilidad postural 4,22,23.
En la enfermedad de Parkinson, el tratamiento farmacolgico se encuentra en
primer lugar; sin embargo, en muchas circunstancias es necesaria la intervencin
quirrgica, debido a que: 1) el tratamiento farmacolgico, despus de cierto
tiempo, se vuelve insuficiente. 2) Las modernas tcnicas con el avance de la
monitorizacin neurofisiolgica, han hecho posible que la neurociruga funcional
sea mucho ms efectiva y segura. 3) El conocimiento anatmico, funcional y
fisiopatolgico de los ganglios basales, as como los experimentos en primates
tratados con
MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropiridin) y las
observaciones realizadas durante los mismos contribuyeron con valiosos datos
cientficos, a perfeccionar el tratamiento quirrgico 6,12,15,30,32.
Los sntomas inicialmente responden aceptablemente al tratamiento
farmacolgico. Sin embargo, tras cierto tiempo, el progreso de la enfermedad, as
como el prolongado tratamiento farmacolgico (L-dopa), disminuyen la efectividad
del mismo10,23,43. Esto da lugar a una importante fluctuacin de la actividad motora,

desde el denominado estado "on" (relativo establecimiento de las funciones

motoras) hasta un estado de incapacitacin total, (tambin conocido como estado
"of") que, incluso, llega hasta estados acinticos/rgidos. Inicialmente, durante el
estado "off" se incrementan el tiempo de duracin y la gravedad de los sntomas;
junto a ellos aparecen otros sntomas producto del tratamiento farmacolgico
como las discinesias, que pueden variar desde una distona lenta en forma de
torsiones hasta movimientos rpidos y speros similares a los observados en una
corea7,9,19,24. Estos movimientos pueden presentarse inmediatamente despus de
tomar los medicamentos, durante los niveles mximos, o durante la disminucin
de los niveles de concentracin del medicamento. Adems, los frmacos
antiparkinsonianos pueden ocasionar efectos secundarios psquicos, cognitivos,
as como tambin molestias gastrointestinales, parecidos a aquellos ocasionados
por la enfermedad misma. Cuando el paciente llega a este estado
indiscutiblemente necesita otras opciones teraputicas.

Fisiologa de la palidotoma
La substancia negra-pars reticulata, conjuntamente con el globo plido (segmento
interno) (Gpi) proveen una va de salida de impulsos desde los ganglios basales.
En pacientes de Parkinson, debido a la falta de dopamina, a travs del sistema
GABA se incrementa la activad inhibidora del Gpi. Segn nuestros conocimientos
actuales intervienen dos factores importantes: 1) Los sistemas excitatorios
glutamatrgicos provenientes del ncleo subtalmico, que incrementan su
actividad. 2) La disminucin de la actividad inhibidora proveniente del estriado
motor. La hiperactividad del Gpi ejerce una inhibicin activa sobre el tlamo y el
sistema descendente crtico-motor, el mismo que conduce a la aparicin de los
sntomas parkinsoniano s7,14,18,22,23,28,38. Por ello, el objetivo primordial de la ciruga
es ocasionar una lesin selectiva en el Gpi para disminuir las alteraciones del
sistema motor. Con objeto de eludir los efectos secundarios, la lesin debe
respetar las regiones lmbicas y asociativas del Gpi; de igual manera, no debe
afectar al Gpi externo (Gpe), as como a las estructuras de vital importancia
ubicadas a su alrededor, tales como la cpsula interna y el tracto ptico 1,8,13,21,23,29,40.

Indicacin de la intervencin
En pacientes en quienes el temblor es el sntoma relevante, el objetivo quirrgico
ms adecuado es el ncleo ventral-intermedio del tlamo (Vim), cuya lesin y
estimulacin elctrica disminuyen los sntomas de forma eficaz 3,4,11,17,37,39. Debemos
considerar, adems, que la palidotoma es capaz de aliviar parcialmente el
temblor. Sin embargo, en muy raras circunstancias se presenta esta enfermedad
con sntomas absolutamente tremorgenos. Casi siempre se dan sndromes
parkinsonianos acinticos/ rgidos, con fluctuacin on/off, as como discinesias
ocasionadas por el tratamiento farmacolgico; para este ltimo grupo de pacientes
la palidotoma parece ser el tratamiento quirrgico ms adecuado.

Requisitos para la intervencin: 1) enfermedad deParkinson de carcter idioptico,

2) edad joven, 3) que los sntomas de la enfermedad reaccionen adecuadamente
al tratamiento farmacolgico inicial con L-dopa, los mismos que despus de un
tiempo se agravan, 4) presencia de efectos secundarios producto del tratamiento
medicamentoso, tales como discinesia, rigidez, temblor, bradicinesia y alteraciones
de la marcha y la postura, 5) funcin cognitiva intacta 37,39,40. Hay que tener en
cuenta que la enfermedad de Parkinson es un cuadro progresivo. La plido-, y/o
talamotoma es capaz de disminuir significativamente los sntomas, pero no se
trata de una solucin curativa ante la enfermedad, razn por la cual es
imprescindible seguir con el tratamiento farmacolgico, despus de la
intervencin.

Material y mtodos
Durante 3 aos se realizaron en 13 pacientes 20 palidotomas (en 7 pacientes
bilateral), y en 20 pacientes palidotalamotoma combinada, (bilateral en 10 de
ellos). La distribucin por sexos, en el caso de palidotoma, fue: sexo femenino 7,
sexo masculino 6; en el caso de las intervenciones combinadas: sexo femenino 6,
sexo masculino 14. El tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas
hasta el momento de la operacin fue de 5,9 aos; mientras que la edad promedio
de los enfermos fue de 58,8 aos. En 17 casos, debido a la presencia bilateral de
los sntomas, se realizaron intervenciones bilaterales.
De acuerdo con la sintomatologa, los pacientes fueron divididos en dos grupos: a)
aqullos que se caracterizaron principalmente por presentar acinesia, rigidez,
fluctuacin on/off y discinesia inducida por L-dopa. La edad media de estos
enfermos fue de 60,14 aos y el tiempo medio desde la presentacin de los
sntomas al momento de la operacin fue 6,5 aos, b) los que, adems de los
sntomas antes mencionados, presentaron temblor en sus extremidades. En este
grupo la edad media, fue 57,6 aos y el tiempo medio transcurrido desde la
aparicin de los sntomas hasta el momento de la operacin fue de 6,5 aos.
Teniendo en cuenta la sintomatologa presentada, as como los diferentes datos
bibliogrficos, en aquellos pacientes del grupo "a" se efectu una palidotoma,
mientras que en los del grupo "b", en quienes la palidotoma no disminuy el
temblor, se complement con una talamotoma.

Valoracion clnica
1.) La disminucin del temblor fue valorada segn la escala modificada de Fahn, la
misma que permite una valoracin cuantitativa; adems, sirve para obtener una
valoracin funcional de la calidad de vida de los enfermos (escritura, valoracin de
los miembros superior e inferior, alimentacin, higiene, vestimenta, marcha,
capacidad de trabajo etc..). 2.) Los pacientes fueron valorados tambin con la
escala modificada de Hoehn y Yahr en la fase on/off. 3.) Adems se aplic la
escala para la valoracin de los enfermos de Parkinson (UPDRS) : a) valoracin
de las actividades de la vida diaria (UPDRS II -ADL) y b) valoracin de la actividad

motora (UPDRS III - ME). 4.) Se aadi la escala modificada de Schwab y

England (Modified Schwab & England Activities of Daily Living Scale).

Pasos de la operacin
Aparatos
Utilizamos el sistema estereotctico de Radionics (Burhington, Massachusetts),
que consta de un anillo craneal, al cual se adapta un marco de localizacin y un
aparato de abordaje. El clculo de las coordenadas del objetivo se realiza
mediante un mtodo algebraico directo RAD-SCS 1A-0494, en un ordenador con
el programa Radionics. Finalmente colocamos en el anillo craneal el aparato de
abordaje CRW (Cosman Robert Wells) teniendo en cuenta las tres coordenadas
del objetivo: planos anterior-posterior, medio-lateral, y vertical.
Durante la electroestimulacin y lesin de los ganglios basales se utiliz un
generador de radiofrecuencia; (CRW Radionics RFG-3C Graphics), al cual se le
adaptaron los termoelectrodos (Radionics TM/1,6/4/250 monitores de
temperatura).
Determinacin del objetivo con la ayuda de resonancia magntica (RM)
En el atlas estereotctico, se puede determinar en milmetros de exactitud la
ubicacin de cada uno de los ncleos de los ganglios basales. Antes de la
intervencin se realizaron exmenes con RM (Magnetom Impact 1,0 T - Siemens,
Erlangen) en T1 y T2, en todos los pacientes, en los planos coronal, sagital y axial.
El aspecto fundamental es el ajuste del plano intercomisural, el cual se obtiene en
los tres planos del espacio. Los objetivos en las imgenes de la RM se sealaron
paralelamente al plano intercomisural. En el lado contralateral a los sntomas en
las tomas axiales del plano intercomisural, tanto en el ncleo ventro-lateral del
tlamo (Vim -en sentido antero-posterior a 3/10 de la distancia intercomisural [a 7
-8 mm de la comisura posterior en sentido anterior], lateralmente a 5/10 de la
distancia intercomisural, tomados desde la parte central del III ventriculo [11 -13
mm], y verticalmente en el plano intercomisural), as como en el Gpi (en sentido
antero-posterior a 2 -3 mm por delante del punto medio intercomisural,
lateralmente a 18 - 20 mm medidos desde la pared lateral del III ventriculo y
verticalmente de 3 - 4 mm por debajo del plano intercomisural).
Determinacin del objetivo con la ayuda del "fantom"
En el fantom se comprueba la exactitud de las imgenes ofecidas por la RM, que
se confirman en el aparato estereotctico.
Determinacin del objetivo con la ayuda del microelectrodo
El objetivo fundamental de este mtodo es que, a travs del registro de la
actividad celular, podamos determinar la ubicacin de las clulas patolgicas que
ocasionan la actividad "burst" (descarga), las cuales sealan el sitio ptimo para la

lesin. Para el registro de la actividad multiunitaria, utilizamos microelectrodos de

wolframio de 0,5 - 1 Ohm de impedancia, cuyo amplificador se ubica cerca del
electrodo. Usamos amplificadores especiales de dos canales, uno de los cuales
cuenta con un filtro interior fino. Generalmente registramos entre 300 Hz - 5 KHz
con amplificaciones de ms de diez mil veces. En pacientes que presentan
temblor, en el miembro afectado se colocan sensores electromagnticos de
movimiento; la salida del mismo se amplifica ms de veinte mil veces en el otro
canal del amplificador dentro de las escalas de 0,3 -100 Hz. Los dos canales son
digitalizados con la ayuda de un ordenador IBM. La importancia de este mtodo se
basa en que el objetivo determinado de forma emprica, debido a las diferencias
morfolgicas craneales de cada individuo, se puede localizar con algunos
milmetros de inexactitud. La determinacin exacta del objetivo (sitio de lesin),
evita una innecesaria extensin de la lesin, la cual puede ser causa de sntomas
no deseados, o bien de mortalidad en algunos casos.
Medicin de la actividad multiunitaria
Los objetivos empricos determinados en las imgenes de RM se abordan con
mtodos estereotcticos y micromanipuladores, bajo anestesia local.
A 10 mm por delante de la sutura coronal, a 10-15 mm de la lnea media en
sentido lateral, a travs de un orificio de 2,5 mm de dimetro se introduce un
microelectrodo hasta 12 mm antes del objetivo elegido. Con la ayuda del
microelectrodo se observa la actividad celular como seales elctricas emanadas
de las estructuras del ganglio basal.
El microelectrodo, con la ayuda de un micromanipulador, y con movimientos de
avance de 1 - 2 mm, se dirige hacia el objetivo. Dependiendo de la calidad del
registro se abre otra posibilidad para determinar con exactitud el ptimo lugar para
la lesin. Esto es particularmente importante, ya que la determinacin emprica del
objetivo puede variar en algunos milmetros en relacin al objetivo determinado
por mtodos electrofisiolgicos, lo cual llevara innecesariamente a una
electrocoagulacin de mayor magnitud y en un sitio no deseado. Esto podra
ocasionar una disminucin en la efectividad del tratamiento, y/o un incremento de
la morbilidad.
Para el registro de las multiunidades se utilizan microelectrodos de wolframio
(Radionics CRW SME) de 0,5 -1 Mohm. El amplificador se coloca cerca del
electrodo. En caso necesario, la perturbacin del sistema puede eliminarse
colocando una red de acero alrededor del microelectrodo y amplificador.
Determinacin del objetivo con mtodos de estimulacin intraoperatoria
Con el electrodo de estimulacin, y a distintas alturas, estimulamos las estructuras
supuestas, y observamos los efectos positivos o negativos; por ejemplo: induccin,
supresin del temblor, disartria, etc, as como tambin los umbrales del estmulo
que son necesarios para provocar los mismos. Antes de la termocoagulacin, los
estmulos se realizaron con una serie de descargas de 2, 50, y 100 Hz de
frecuencia, con tensiones de 0,5 -3,0 voltios. En cada uno de los casos,

determinamos el umbral de estmulo correspondiente a las reacciones tanto

deseadas, como no deseadas.
Localizacin del objetivo con el test de lesiones reversibles
En los objetivos seleccionados mediante mtodos electrofisiolgicos realizamos
una lesin reversible a baja temperatura, generalmente a 45 -50C durante 20
segundos, antes de la termocoagulacin. Con ello se interrumpe temporalmente la
actividad de un determinado ncleo del ganglio basal. En caso de observar efectos
secundarios no deseados, la lesin final queda descartada a dicha altura. Si
durante el proceso no se presentan sntomas de dficit del sistema nervioso,
entonces es factible la lesin final.
Lesin irreversible con termocoagulacin por radiofrecuencia
La termocoagulacin o lesin irreversible la efectuamos a 75 C, durante 60
segundos. Durante la lesin final se observ un espectacular apaciguamiento o
desaparicin de los desrdenes patolgicos del movimiento. Si durante el proceso
se observara la presencia de cualquier sntoma no deseado, se interrumpe la
realizacin de lesin o se efecta sta a temperaturas inferiores a lo anteriormente
indicado, teniendo en cuenta la disminucin de los sntomas.
Resultados
Actividad multiunitaria
Las seales elctricas obtenidas en cada unos de los pacientes examinados, de
acuerdo con la distancia del objetivo se demuestran en un esquema grfico.
En el objetivo emprico Gpi o bien Cpi (a) 12 - 8 mm antes de llegar al mismo con
la punta del electrodo, se observ un silencio elctrico, es decir ausencia de
actividad celular. Esto corresponde a la cpsula interna, debido a la presencia de
substancia blanca, por lo que no se espera actividad celular alguna; (b) a 8 -6 mm
del Gpi se observ actividad celular de gran amplitud y frecuencia, la misma que
anatmicamente corresponde a la regin del Gpe; (c) a 3 mm del Gpi, as como en
el sitio del objetivo (target), y en algunas ocasiones a 1 mm ms all del objetivo y
comparado con el registro anterior, se observ una actividad celular de baja
amplitud pero alta frecuencia; este registro corresponde al Gpi. (d) finalmente, 1 3 mm sobrepasado el Gpi, se observ nuevamente un silencio elctrico, en la
zona que, segn el atlas estereotctico, corresponde al tracto ptico, as como
tambin a la lmina de substancia blanca ubicada por debajo del Gpi.
Palidotoma, en pacientes que no presentaron temblor
Segn la distribucin por estados de Hoehn y Yahr en fase "on", el promedio
preoperatorio de 3,42 descendi a un estado de 2,85, inmediatamente despus
de la operacin, y a 2,87 a los 3, 6 y 9 meses , siendo de 3,13 de media 12 meses
despus de la operacin. Igualmente en fase "of" de un promedio de 4,56 se pas
a un nivel de 2,83 inmediatamente despus de la operacin, a 2,87 a los 3, 6 y 9
meses, y a 3,13 a los 12 meses despus de la

Segn UPDRS -II. en fase "on" el promedio preoperatorio de 23,44 disminuy

hasta 12,5 puntos al segundo da de la operacin, a 11,75 a los 3, 6 y 9 meses, y a
13,5 puntos a los 12 meses de la operacin. De igual manera en fase "off" el
promedio preoperatorio de 31,77 puntos baj a 13,60 al 2 da de la operacin, a
11,75 a los 3, 6 y 9 meses y a 13,5 puntos a los 12 meses de la operacin.
Segn UPDRS -III. en fase "on" el promedio preoperatorio de 51,22 puntos
disminuy hasta 29,50 al segundo da de la operacin, a 26 a los 3, 6 y 9 meses, y
a 28,75 puntos a los 12 meses de la operacin. En fase "off" el promedio
preoperatorio de 64,33 puntos descendi a 31,60 al 2 da de la operacin, a 26 a
los 3, 6 y 9 meses y a 30,50 puntos a los 12 meses de la operacin.
Segn la escala modificada de Schwab y England en la actividad diaria, el estado
funcional en la fase "on" el promedio preoperatorio de 46% subi al 63% al
segundo da de la operacin, a 85% a los 3 y 6 meses, a 80% a los 9 meses, y al
72 % 12 meses despus de la operacin. De igual manera en la fase "off " el
promedio preoperatorio de 13% subi a 63% al 2 da de la operacin, a 85% 3 y 6
meses, a 80% a los 9 meses y a 72% a los 12 meses de la operacin Segn las
pruebas estadsticas "t", los resultados fueron significativos (P<0,0001).
Palido-talamotoma en pacientes que presentaron temblor
Segn la escala modificada de Fahn, la puntuacin preoperatoria promedio de
79,53 puntos baj a 35,28 al 2 da postoperatorio a 21,90 a los 3 meses, a 21,55
a los 6 meses, a 22,85 a los 9 meses, y a 22,71 puntos a los 12 meses de la
operacin.

Diagrama 5. Promedio de recuperacin, segn la escala modificada de Fahn

despus de la palido-talamotoma combinada.
Segn la distribucin por estados de Hoehn y Yahr en fase "on" el promedio
preoperatorio de 3,25 descendi a 1,62 inmediatamente despus de la operacin,
a 1,95 a los 3 meses y a 2 a los 6, 9 y 12 meses despus de la operacin.
Igualmente en fase "off", de un promedio de 3,94 se pas a un estado de 1,72
inmediatamente despus de la operacin, a 2,83 a los 3 meses y a 3 a los 6, 9 y
12 meses despus de la operacin
Segn UPDS - II en fase "on" el promedio preoperatorio de 20,40 puntos
disminuy a 11,90 al 2 da de la operacin, a 11 a los 3 meses, a 12,20 a los 6
meses y a 12,80 puntos a los 9 y 12 meses despus de la operacin. De igual
manera en fase "off" el promedio preoperatorio de 28,20 puntos descendi hasta 7
al 2 da de la operacin, a 14,90 a los 3 meses, a 17,50 a los 6 meses ya 18,20
puntos a los 9 y 12 meses despus de la operacin.

Segn UPDRS -III. en fase "on" el promedio preoperatorio fue de 43,52 puntos,
disminuy hasta 27,90 al segundo da de la operacin, a 22,90 a los 3 meses, a
22,80 a los 6 meses y a 24,50 a los 9 y 12 meses despus de la operacin. De
igual manera, en fase off el promedio preoperatorio de 62,60 puntos baj a 38 al
2 da de la operacin, a 30 a los 3 meses, a 31,83 a los 6 meses y a 33,80 puntos
a los 9 y 12 meses despus de la operacin.
Segn la escala modificada de la actividad diaria de Schwab y England, en fase
"on" el promedio preoperatorio de 57% subi a 79% al segundo da de la
operacin, a 83% a los 3 meses, a 79% a los 6 meses y a 78% 9 y 12 meses
despus de la operacin. De igual manera en fase "off" el promedio preoperatorio
de 37% mejor hasta el 70% al 2 da de la operacin, y hasta el 3 er mes y a los 6,
9 y 12 meses despus de la operacin lleg al 64%
Las pruebas estadsticas "t", en todos los casos fue significativa (P<0,0001).
En el 88% (n=30) de los casos se logr alcanzar una supresin total o casi total
del temblor, mientras que en el 12% (n=4) de los casos la supresin del temblor
fue slo parcial.
Complicaciones
Palidotoma
Durante palidotoma bilateral en 1 paciente se observ disminucin contralateral
del campo visual temporal, como signo de lesin del tracto ptico.
Palido-talamotoma combinada
En el caso de operacin unilateral, en 6 casos, se observaron complicaciones
pasajeras mientras que en otros 3 casos las mismas tuvieron un carcter
permanente. Cabe indicar que en las intervenciones bilaterales, las
complicaciones, en 5 casos, fueron de tipo pasajero, en tanto que en 3 casos
fueron permanentes, siendo stas: disartia, alteraciones del equilibrio, hemiparesia
latente y hemianopia.
No se presentaron casos de mortalidad postoperatoria.

Discusin
En este trabajo, se analizan en los dos grupos, los resultados obtenidos por el
efecto de la palidotoma, pues la talamotoma slo se efectu en casos graves de
la enfermedad (pacientes, en quienes adems de hipo-, bradicinesia y rigidez,
tambin se detect temblor en las extremidades), en los que el temblor no
disminuy despus de la palidotoma. El objetivo fue analizar las ventajas que
brinda la palidotoma, siempre y cuando los lugares de la lesin sean
determinados mediante registro de la actividad celular patolgica con ayuda del
microelectrodo. Los estmulos a 2 Hz de frecuencia fueron para verificar la

cercana del tracto ptico y cpsula interna. Durante la estimulacin del Vim
talmico a 50 Hz de frecuencia, se observ induccin del temblor; sin embargo, en
el caso de 100 Hz se observ una supresin del mismo en los miembros. En el
caso del Gpi, a los 50 - 100 Hz de frecuencia se observ una disminucin de
rigidez y de la discinesia, as como una normalizacin del tono muscular. La
cercana a la cpsula interna durante la estimulacin a 0,5 voltios de tensin y 2
Hz de frecuencia produjo la aparicin de clonus en el miembro contralateral,
mientras que el estmulo de 50 -100 Hz de frecuencia produjo contraccin
muscular tnica en los msculos de la mmica y en los miembros del lado
contralateral.
Cuando el "target" determinado con mtodos empricos se localiz muy cerca de
la cpsula interna, durante la estimulacin se presentaron disartria a 50 - 100 Hz, y
clonus a 2 Hz. Con l00 Hz de frecuencia se produjo contraccin muscular tnica
contralateral, tanto en los msculos de la cara, como en los miembros, aun por
debajo de los 0,5 voltios de tensin. La presencia del tracto ptico o la cercana al
mismo se detect con un umbral de estmulo de 0,1 - 0,5 voltios y 2 Hz de
frecuencia, al tiempo que es advertida por el paciente como "visin de luces y
estrellas".
De acuerdo con los datos bibliogrficos, la palidotoma fue eficaz sobre la rigidez e
hipocinesia en el 92% de los casos; el temblor disminuy en el 81% 5,7,10,17,20,22,31,32,37,
lo cual concuerda con los resultados obtenidos durante nuestro trabajo. Varios
autores se refieren a la importancia del uso de microelectrodos en el Gpi (regin
somatosensorial), ya que permite determinar el sitio ptimo para la lesin. Segn
ellos, es imprescindible el microrregistro para localizar las estructuras
anatmicas13,21,25-27.
Es conocido que en el Gpi existen 2 vas eferentes principales, de las cuales la
primera, inhibidora, se dirige haca el tlamo y la corteza cerebral (palido-tlamocortical), y una segunda (inhibicin GABA-rgica) hacia el ncleo
pedunculopontino. Por otro lado, es de conocimiento general que, al contrario de
la palidotoma, la talamotoma, en esencia, disminuye los sntomas hipercinticos,
como el temblor y la discinesia16,26,37.
En realidad, la palidotoma no suprime de forma eficaz el temblor como lo hace la
talamotoma, razn por lo cual se introdujeron procedimientos quirrgicos
combinados (en el ncleo Vim, Ventral -oral -posterior /Vop/, del tlamo, as como
en el globo plido regin postero ventral /palidotoma postero-ventral =
PPV/)17,19,32,38. La talamotoma (Vim) trae como resultado la interrupcin del crculo
rubro-tlamo-cortical, mientras que la palidotoma interrumpe la eferencia de las
fibras del Gpi, lo cual podra interferir o bloquear el efecto inhibitorio del
mesencfalo y del centro locomotor espinal. Por este motivo, durante nuestro
trabajo en los pacientes del grupo B, adems de la palidotoma nos vimos
obligados a realizar talamotomas, con objeto de abolir o disminuir los movimientos
hipercinticos. Las intervenciones combinadas atenuaron de forma eficaz no
solamente los sntomas hipercinticos (temblor), sino tambin los sntomas
hipocinticos (rigidez, bradicinesia, alteraciones de la postura y la marcha). Sin
embargo, hay que indicar que las intervenciones bilaterales conllevan un alto
riesgo de morbilidad.

En nuestra publicacin, nuestro deseo es hacer hincapi en la importancia de la

determinacin del blanco o diana con la ayuda de microelectrodos durante la
operacin. El blanco emprico, es decir, aqul sealado en las imgenes de RM
concordantes con el atlas estereotctico, nos permite un conocimiento real de la
ubicacin exacta del ganglio basal (Gpi), as como la topografa individual y la
extensin del mismo. Con ayuda del microelectrodo se puede demostrar la
actividad celular caracterstica de cada uno de los 3 segmentos de la parte
postero-ventral del globo plido (Gpe, Gpi segmento interno = Gpii, Gpi segmento
externo = Gpie). Otro de los objetivos de nuestro trabajo fue mostrar el Gpi con
microrregistros, as como los potenciales de accin de las estructuras anatmicas
circundantes, lo cual nos ayuda en la determinacin de objetivo final. Adems, el
uso del microelectrodo nos brinda la posibilidad de evitar lesionar importantes
estructuras anatmicas, cercanas al objetivo (Gpi)) carentes de clulas nerviosas,
tales como cpsula interna y el tracto ptico. El uso del microelectrodo incrementa
de esta manera la importancia, efectividad y seguridad de la ciruga estereotctica
en la enfermedad de Parkinson.
Cabe indicar, adems que, en nuestro trabajo, se detect un bajo ndice de
complicaciones, tanto pasajeras, como permanentes, las cuales, segn la
literatura, suelen presentarse de forma ms frecuente .