BASC

Sistemadeevaluacindeconductaparanios

HISTORIAESTRUCTURADADELDESARROLLO

CecilR.ReynoldsandRandyW.Kamphaus
Formatoparallenar:CuestionarioEntrevista
Nombredelentrevistador____________________________Fecha__________
Nombredelnio___________________Fechadenacimiento_______Edad__
Direccin___________________________________________________________
Escuela____________________________________Telfono_________________
Gradoescolar____________SexoMF
Profesor__________________________________
INSTRUCCIONESANOTACIONES
Favor contestar todas las preguntas lo mejor posible aunque le
parezcannopertinentes.Snoentiendealgunadeellas,porfavor
pdaleayudaaquienleentregelcuestionario.
PERSONAQUERESPONDE
Nombre______________________________________________________________
Relacinconelnio________________________________________________
Direccin___________________________________________________________
Telfonodelaresidencia______________Telfonodeltrabajo_______
INFORMACIONSOBRELAREFERENCIA
Porquesolicitaayudaparaestenio?_______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quinloenvianuestroservicio?__________________________________
_____________________________________________________________________
Quclasedeserviciobuscaparaelnio(porejemplo,cambiode
escuela,tratamiento,evaluacinpsicolgica,evaluacinpara
internado,etc.)?____________________________________________________
_____________________________________________________________________

PADRESANOTACIONES
1

Nombredelamadre_________________________Madrastra:No___Si___
Direccin___________________________________________________________
Telfonoresidencia___________________Telfonodeltrabajo________
Ocupacin_____________________________Empleador___________________
Cunto hace que tiene este empleo _____ Mayor nivel acadmico
obtenido_____
Nombredeelpadre_________________________PadrastroNo___Si___
Direccin___________________________________________________________
Telfonoresidencia___________________Telfonodeltrabajo________
Ocupacin_____________________________Empleador___________________
Cunto hace que tiene este empleo _____ Mayor nivel acadmico
obtenido______
Tieneelniootrospadres(PadrastrosMadrastras)No_____Si_____
Encasoafirmativodarlainformacinquesigue:
Nombre______________________________________________________________
Relacinconelnio________________________________________________
Telfonodelaresidencia_____________Telfonodeltrabajo________
Direccin___________________________________________________________
PERSONASRESPONSABLE
Conqueadultosviveelnio_________________________________________
Cuantohacequeviveenestasituacin______________________________
Favordarlasiguienteinformacinsobrepersonasencargadas,sinola
hadadoantes
Nombre________________________________Relacinconelnio________
Direccin___________________________________________________________
Telfonoresidencia___________________Telfonotrabajo____________
Ocupacin________________________Empleador________________________
Cuntohacequetieneesteempleador_______Mayornivelobtenido___
Nombre________________________________Relacinconelnio________
Direccin___________________________________________________________
Telfonoresidencia___________________Telfonotrabajo____________
Ocupacin________________________Empleador________________________
Cunto hace que tiene este empleo _______ Mayor nivel acadmico
obtenido______

CUIDADODELNIOANOTACIONES

Si los encargados del nio trabajan fuera de la residencia, favor

suministrarlasiguienteinformacin:
Quincuidadelniocuandolosencargadossalen____________________
Cuntashorasdiariasestelnioenestasituacin________________
Cuntaspersonasdiferentescuidanalniofavorexplicar)__________

HISTORIAFAMILIAR
Serelacionamejorelnioconunodelospadres:No___Si___Con
cual?____________________
Sehaseparadoesteniodesuspadres,divorciosomuerte?No__Si_
Encasoafirmativo,cuando?__________________Queedadtenaelnio
entonces?_____________________
Favordescribirlascircunstancias:_________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de separacin o divorcio de los padres, quin tiene su
custodia?___________________________________________________________
Conqufrecuenciavealnioelotropadre?semanaloms___una
odosvecesalmes___Pocasvecesporao___Nunca___
HERMANOS/HERMANAS
Favordarlalistadehermanosyhermanasuotronioquevivaconla
familia
EDADSEXORELACIONCONELNIOVIVEENELHOGAR
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmosellevaelnioconhermano(s)y/ohermana(s)?_________________
_____________________________________________________________________
RESIDENCIADELNIO(Sealeuno)
Apartamento___ Casa____ Otro ____ Cunto hace que vive en esta
direccin?____________
RELACIONESFAMILIARES
Sealelasactividadesenlasqueparticipaelnioconlafamilia
3

CineComidasConversacionesVisitasafamiliaresIglesia
JuegosDeportesViajesTelevisinOtros

Concuantafrecuenciaelnioveasusabuelos?(escojauna):
()semanalmenteoms()unaodosvecesalmes
()nunca()losabuelosnoviven
()pocasvecesalao
Quesloquemslegustadeeste(a)nio(a)?______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quesloqueleparecemsdifcilenlacrianzadelnio(a)?_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ququiereustedqueeste(a)nio(a)seacuandocrezca?_____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quniveldeeducacinesperaustedquelanio(a)complete(escoja
uno):
()Bachillerato()EducacintcnicaoVocacional
()Universidad()Postgrados,uotrosestudiosavanzados
Quineselencargadoprincipaldeladisciplinaensuhogar?________
Estn todas las personas que cuidan el nio de acuerdo con esa
disciplina?___
Describasusnormasdisciplinarias__________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EMBARAZO:
Elnioesproductodeunembarazoplaneado?Si()No()
4

Estuvolamadrebajovigilanciamdica?Si()No()
Nmerodeembarazospreviosincluyendoabortos_____________________
MarqueunadelassiguientescomplicacionesduranteelEmbarazo:
()Dificultadparalaconcepcin
()Sarampin
()Hinchaznexcesiva
()Neumona
()otros(incompatibilidaddeRH,etc.)
()TraumasMaternos:Describa____________________________________
()Hospitalizacionesduranteelembarazo:Causa:_________________
()RayosXduranteembarazo:Enqumes:_________________________
()Medicamentosusadosenelembarazo:Cules____________________
()Ingestindealcoholduranteelembarazo:frecuencia:_________
()Consumodecigarrilloduranteelembarazo:frecuencia:________
()PreeclampsiaoEclampsia
()Vmitoexcesivo
()ProblemasEmocionales
()Anemia
()Gananciadepesoanormal
()Rubola
()SangradoVaginal
()PresinArterialAlta
()Otrotipodedrogasconsumidasduranteelembarazo:____________
TIPO

FRECUENCIA

DROGASFORMULADASPORELMEDICO

____________________________________SI____NO____
____________________________________SI____NO____
____________________________________SI____NO____
NACIMIENTO
Alnacimientodelnio,queedadtenalamadre?__edaddelPadre___
Edaddelamadrealnacimientodelprimerhijo_____________________
Elnionacienunhospital?Si__No__Donde?____________________
Duracindelembarazo________semanas.
Pesodelnioalnacer_________________gramos____________________
Duracindelparto___________horas.Puntajedelapgar_____________
Condicionesdelnioalnacimiento___________________________________
Condicionesdelamadrealnacerelnio____________________________
Sealecualesdelassiguientescomplicacionesocurrieronduranteel
nacimiento.
()UsodeFrceps
()Nacimientoenpodlica(depiesosentado)
()Partoinducido
5

()Cesrea
()Otrascomplicacionesdelparto:
Describa______________________________________________________
()Incubadora:No___Si___Cuantotiempo?__________________
()Ictericia:Fototerapia:No___Si___Cuantotiempo?____________
()Problemasrespiratoriosinmediatamentedespusdelparto:
Describa______________________________________________________
Necesitoxgeno?No___Si___Cuantotiempo?_____________________
Fueanestesiadoduranteelparto?No___Si___Quclasede
anestesia?_______
Duracindelaestadaenelhospital:
Madre:__________________dasBeb:_________________das
DESARROLLO
Aqueedadrealizelnioporprimeravezlosiguiente. Porfavor
indiqueao/mes.
__________Voltearse__________Bajarescalas
__________Sentarsesolo__________Mostraratraccinointers
porelsonido
__________Gatear__________Entenderlasprimeraspalabras
__________Pararsesolo__________Hablarlasprimeraspalabras
__________Caminarsolo__________Hablconfrases
__________Subirescalas
El nio fue alimentado al seno? No __ Si __ Cuando fue destetado?
___________
Elniofuealimentadoconbibern?No__Si__Cuandofuedestetado?
___________
Cuandoseleenseacontrolaresfnteres?EnelDa________Enla
noche____
Seorinenlacamadespusdelentrenamiento?No_____Si_____
Hastaqueedad?______________
Seensucienlacamadespusdelentrenamiento?No_____Si_____
Hastaqueedad?______________
Huboalgunaraznmdicaparaquesemojaraoensuciaraenlacama?
No___Si___Descrbalaporfavor:__________________________________
_____________________________________________________________________
Elniotuvoalgunodelossiguientesproblemas?Silostuvo
descrbalos.
Dificultadparacaminar.......No___Si__________________________
Lenguajepococlaro...........No___Si__________________________
DificultadesenlaalimentacinNo___Si__________________________
Bajodepeso..................No___Si__________________________
6

Sobrepeso.....................No___Si__________________________
Clicos.......................No___Si__________________________
Trastornosdelsueo..........No___Si__________________________
Trastornosalimenticios.......No___Si__________________________
Dificultadesparaaprendera
montarenbicicleta...........No___Si__________________________
Dificultadesparaaprendera
brincar.......................No___Si__________________________
Dificultadesparaaprendera
lanzaroatrapar..............No___Si__________________________
Durantelosprimeroscuatroaos;elniotuvoalgnproblema
especialenalgunadelassiguientesreas?
Alimentacin.....................No___Si______________________
Habilidadmotora..................No___Si______________________
Somnolencia.......................No___Si______________________
Rabietastemperamentales..........No___Si______________________
Insomnio..........................No___Si______________________
Faltademotivacin...............No___Si______________________
Separacindelospadres.........No___Si______________________
Llantoexcesivo...................No___Si______________________
Culmanousaelnioparaescribirodibujar?________Comer?_______
_________________
Otro(lanzar,etc.)_____________________________
ELniohasidoobligadoacambiardemano?No___Si___

HISTORIAMEDICA
ENFERMEDADES/LESIONESDELANIEZ
Marque la enfermedad que el nio haya tenido e indique la edad
(ao/mes).
()Sarampin_______________________
()Rubola_______________________
()Papera_______________________
()Viruela_______________________
()Tuberculosis_________________________________________________
()Tosferina_____________________________________________________
()Fiebreescarlatina____________________________________________
()Heridasenlacabeza:Describa_______________________
()Comaoprdidadeconciencia:Describa_______________________
()Fiebrealtacontinua:Describa_______________________
()FiebreReumtica:Describa_______________________
()Difteria:Describa_______________________
7

()Meningitis:Describa_______________________
()Encefalitis:Describa_______________________
()Anemia:Describa_______________________
()Fiebreporencimade40Describa_______________________
Describaotrasenfermedadesgravesocirugas:
Enfermedad/CirugaEdad
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Esteniohatomadomedicamentosporlargotiempo(msde6meses)?
No__Si__Cuando?________________________Dequclase?__________
_____________________________________________________________________
Por favor indique si actualmente tiene alguno de los siguientes
problemas,encasoafirmativoporfavorescribaconquefrecuencia.
RESPITATORIOS
Resfriadosfrecuentes............No_____Si_________________________
Toscrnica......................No_____Si_________________________
Asma.............................No_____Si_________________________
Sinusitis........................No_____Si_________________________
CARDIOVASCULAR
Faltadeaireomareoconelejerciciofsico.........No__Si_______
Actividadfsicalimitadadebidoacondicincardiaca.No__Si_______
Ruidoscardiacos......................................No__Si_______
GASTROINTESTINAL
VomitoExcesivo.............................No__Si__________________
Diarreafrecuente...........................No__Si__________________
Estreimiento...............................No__Si__________________
Dolordeestomago...........................No__Si__________________
GENITOURINARIO
Seorinaenlacamaolaropa...............No__Si__________________
Doloralmomentodeorina...................No__Si__________________
Orinaexcesivamente.........................No__Si__________________
Olorfuertedelaorina.....................No__Si__________________
MUSCULOESQUELETICO
8

Dolormuscular..............................No__Si__________________
Cuando____________________________Donde_____________________________
Marchatorpe................................No__Si__________________
Malaposicincorporal......................No__Si__________________
Otrosproblemasmusculares..................No__Si__________________
Cuales_______________________________________________________________
PIEL
Erupcionesfrecuentes.......................No__Si__________________
Aparecenmoradosfcilmente.................No__Si__________________
Ardor................No___Si______Describir______________________
_____________________________________________________________________
Acnsevero.................................No__Si__________________
Eczemarasquia.............................No__Si__________________
NEUROLOGICOS
Ataques/Convulsiones.......Si__No__Describa______________________
_____________________________________________________________________
Problemasdellenguaje.........................Si_____No______
Propensoaaccidentes..........................Si_____No______
Secomelasuas...............................Si_____No______
Chupadedo.....................................Si_____No______
Chasquelosdientes............................Si_____No______
Tienetics.....................................Si_____No______
Golpealacabeza...............................Si_____No______
Moversehaciaadelanteyatrs................Si_____No______
Sedefecaenlospantalones...................Si_____No______
Elniohatomadomedicamentosestimulantesalgunavez..Si____No___
Quemedicacin_______________________________________________________
Elniohatomadomedicacintranquilizantealgunavez..Si____No___
Quemedicacin_______________________________________________________

ALERGIAS
Alergiasamedicinas.........Si__No__Describa____________________
_____________________________________________________________________
Alergiasacomidas...........Si__No__Describa____________________
_____________________________________________________________________
Otrasalergias...............Si__No__Describa____________________
_____________________________________________________________________
9

AUDICIN
Infeccionesdeodos.........No___Si________________________________
Problemasdeaudicin........No___Si________________________________
Tubosenlostmpanos........No___Si________________________________
Fechadelexamendeaudicinmasreciente____________________________
VISION
Problemasdevisin............No___Si______________________________
Usagafasolentesdecontacto.No___Si______________________________
Fechadelexamendevisinmasreciente______________________________
ATENCIONMEDICA
Mdicodelnio________________________________Telfono_____________
Direccin____________________________________________________________
Cadacuantoesvistoporelmdicoelnio?__________________________
Fechadeltimaconsulta_____________________________________________
Elniorecibemedicacinactualmente?.......No____Si_______________
Indiquetipoyrazndelamedicacin________________________________
_____________________________________________________________________
HatenidoelnioalgunavezterapiaoasesoraPsicolgicaNo__Si__
NombredelPsiclogo_________________________________________________
Direccin____________________________________________________________
Telfono______________
Tipodeorientacinoterapia________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cuando?______________________________________________________________
LehanpracticadoalgunavezexmenesneurolgicosNo____Si_________
NombredelNeurlogo_________________________________________________
Fechadelexamen_______________________Ciudad_______________________
Raznparaelexamen_________________________________________________
LehanpracticadoalgunavezexamenPsicolgicooPsiquitricoNo_Si_
NombredelDoctor____________________________________________________
Fechadelexamen_______________________Ciudad_______________________
Raznparaelexamen_________________________________________________
SALUDFAMILIAR
Ha tenido algn miembro de la familia lo siguiente? Por favor
especifiquelarelacindelosmiembrosdelafamiliaconestenio.
10

Sielnionoviveconlospadresbiolgicos,porfavorincluyala
saluddeestospadressilaconoce.
CncerEnfermedaddeTAYSachs
FibrosisqusticaSndromedeTourette
DiabetesDefectosdenacimiento
EnfermedadcardiacaParlisiscerebral
HipertensinarterialAdiccinadrogasoalcohol
EnfermedadrenalDesordenesdecomportamiento
MigraaDesordenesemocionales
EsclerosisMltipleEnfermedadmental
IncapacidadfsicaRetardomental
ApoplejaNerviosismo
TuberculosisConvulsionesoEpilepsia
EnfermedaddeAlzheimerProblemasdelectura
HemofiliaOtrosproblemasde
lectoescritura
CoreadeHuntingtonProblemasdellenguajeo
habla
DistrofiamuscularAlergiasalimenticias
EnfermedaddeParkinsonTraumaseverodecrneo
AnemiadeclulasfalciformesOtrapatologaDescribir
Describalasaludactualdelpadre:_________________________________
_____________________________________________________________________
Describalasaludactualdelamadre:_______________________________
_____________________________________________________________________
AlguiendelafamiliahaestadoenEducacinEspecial?No___Si__
Quien?:_________________________Quclasedeeducacin?____________
AMISTADES
Porfavorindiquecomoserelacionaelnioconotrosnios:
_____________________________________________________________________
Tieneproblemasderelacinojuegoconotrosnios?.No___Si___
Describa:
_____________________________________________________________________
Peleafrecuentementeconcompaerosdejuego?........No___Si__
_____________________________________________________________________
Prefierejugarconniosmsjvenes?................No___Si__
_____________________________________________________________________
Tienedificultadparahaceramigos?..................No___Si__
_____________________________________________________________________
Prefierejugarsolo?..................................No___Si__
_____________________________________________________________________
Hayniosenelvecindarioconquieneselniopodrajugar?
No___Si__
_____________________________________________________________________
11

CualRoltieneelnioenjuegosdegrupo(porejemplolder,
agresor,etc.)?_____________________________________________________
RECREACION/INTERESES
Cualesactividadesdisfrutaelnio:
Deportes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Aficiones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Otras:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Elniohademostradorecientementeundesintersenparticiparen
lasactividadesanteriores?No____Si____Describa:
______________________________
CONDUCTA/TEMPERAMENTO
Indiquesielniomuestraalgunadelassiguientesconductas:
Sesobreexcitafcilmenteeneljuego?No___Si__
____________________________
Tienepocacapacidaddeatencin?No___Si__
____________________________
Carecedelautocontrol?No___Si__
____________________________
Parecetristelamayorpartedeltiempo?No___Si__
____________________________
Nomuestraafecto?No___Si__
____________________________
Nomuestrasussentimientos?No___Si__
____________________________
Tienemiedos?No___Si__
Describa:__________________
Parecedemasiadoenrgicoeneljuego?No___Si__
___________________________
Pareceimpulsivo?No___Si__
___________________________

12

Sobrereaccionacuandoseenfrentaconunproblema? No___Si__
___________________________
Semuestraincmodocuandoconocegentenueva?No___Si__
___________________________
Requieremuchaatencindelospadres?No___Si__
___________________________
Quelehaceenojaralnio?_________________________________________
_____________________________________________________________________

CAPACIDADDEADAPTACION
Indiquesielniotienelassiguientesdestrezas(habilidades):
SeVistesolo.........................................No___Si___
Compraregalosparalosdems.........................No___Si___
SabecomopedirayudaoencontrarlacasasisepierdeNo___Si___
Dice"porfavor"y"gracias"........................No___Si___
Harecibidounsubsidio?..............................No___Si___
Comolohagastado?
_____________________________________________________________________
Sebaasolo..........................................No___Si___
Ayudaenlastareasdomsticas........................No___Si___
Tienebuenosmodalesenelcomedor....................No___Si___
Dicelahoracorrectamente............................No___Si___
HISTORIAEDUCATIVA
PREESCOLAR
Elnioasisteoasistialpreescolar?..............No___Si___
Aquedad?_____________________
Cuantashorasalda?_________________Cuantosdasalasemana?
_____________
Tuvoalgnproblemaenelpreescolar?No___Si___Describa:______
_____________________________________________________________________
__________
AsisteoasistialJardnInfantil?No___Si___
TuvoalgnproblemaenelJardnInfantil?No___Si___Describa:
_____________________________________________________________________
PRIMARIA/SECUNDARIA
13

Porfavorindiquesielniohatenidoalgunadelassiguientes
experienciasescolares:
Haperdidoalgnaoescolar?No___Si___Cuandoy
porqu?_____________________________________________________________
Hasaltadoalgngradoenescuela?No___Si___Cuandoy
porqu?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hatenidodificultadesconlalectura?No___Si___Describa:_
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hatenidodificultadesconlasmatemticas?No___Si___Describa:_
_____________________________________________________________________
Ha obtenido malas calificaciones? No ___ Si ___ Describa las
calificacionesrecientes:____________________________________________
_____________________________________________________________________
Hasidoexaminadoparaeducacinespecial?No___Si___Cuando?__
_____________________________________________________________________
Actualmentehasidoubicadoenclasesdeeducacinespecial?
No___Si___
Qutipodeclases?____________________Horasporda:_____________
Nolegustaasistiraclase?No___Si___
Faltaalaescuelafrecuentemente?No___Si___Porqu?___
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Siestensecundaria,cuandoobtendrsugrado?____________________
_____________________________________________________________________
Tieneustedalgnconceptosobrelacalidaddelaescuelaosus
profesores?No___Si___Describa:_
_____________________________________________________________________
COMENTARIOSADICIONALES
_____________________________________________________________________
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14

_____________________________________________________________________
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