FORMULIR MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI v2012

No

Nama Dokumen

STANDAR
PP 4. / PP 4.1 / PP
5.
PP 4. / PP 4.1 / PP
5.

SK / Kebijakan Pelayanan Gizi

SK tentang pendirian Inst. Gizi / SK ttg Inst. Gizi

SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman

Pelayanan Inst. Gizi di RS

PP 4. / PP 4.1 / PP
5.

SK tentang Pemberlakuan & Penetapan Pedoman

Pengorganisasian Inst. Gizi di RS

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi

Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS

dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin
JHPIEGO, 2007

Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003

Kebijakan penyelenggaraan persiapan makanan
Panduan penyelenggaraan persiapan makanan
SPO penyelenggaraan persiapan makanan

PPI 7.4

PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

Kebijakan pengontrolan fasilitas

PPI 7.4

Panduan pengontrolan fasilitas

PPI 7.4

SPO pengontrolan fasilitas

PPI 7.4

SPO PEMBERIAN EDUKASI GIZI + FORMULIR

PPK 2.1 / PP 4. /
PP 4.1 / PP 5. /
PPI 7.4

10 SPO Penyusunan Formula Menu & Perencanaan

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

11 SPO Penyusunan Anggaran Belanja

12 SPO Pengelolaan Produksi
13 SPO Penyimpanan & Penanganan Bahan Makanan
14 SPO Distribusi Makanan
15 Penyusunan Diet Pasien
16 Perencanaan Terapi Nutrisi
17 Pemberian Terapi Nutrisi
18 Pemonitoran Terapi Nutrisi

PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4

PP
PP
PP
PP
PP
PP
PP

19 Pengkajian Status Gizi

20 Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
21 Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
22 Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
23 Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan
24 Penyiapan Makanan
25 Penyediaan Makanan Karyawan
26
27

PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4

PP

PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 /
5. / PPI 7.4

PP

PP
PP
PP
PP
PP
PP

Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (K3)
Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)

Penggunaan APAR
Pengelolaan Sampah Non Medis (PPIRS)
Pengendalian Serangga dan Tikus
Pemeliharaan Ruangan dan Alat
Perbaikan Ruangan dan Alat
Penggunaan Insect Killer
Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
Penggunaan fryer
Penggunaan Mixer
Penggunaan Alat Penggilingan Daging
Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
Penggunaan Alat Toaster
Penggunaan Alat Rice Cooker
Penggunaan Lemari Es
Penggunaan Parutan Kelapa
Penggunaan Magic Jar
Penggunaan Microwave
Penggunaan Juicer
Penggunaan Clean Pack
47 IK PEMBUATAN DPMP
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

48 IK SKRINING GIZI PASIEN

49 IK PEMESANAN MAKANAN
50 IK PEMBATALAN MAKAN PASIEN

PP
PP
PP

IK PEMBERIAN MAKAN DAN PENGAMBILAN ALAT MAKAN PP 4. / PP 4.1 / PP

51 PASIEN
5. / PPI 7.4
52 IK PERENCANAAN MENU
53 IK PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

IK PENGAWASAN KEGIATAN PENYELENGGARAAN

54 MAKANAN

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

IK PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (PAKAIAN KERJA)

55 DI INSTALASI GIZI

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

56 IK PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTALASI GIZI

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

IK PEMERIKSAAN HIGIENE DAN SANITASI DI INSTALASI

57 GIZI

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

58 IK PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL KOMERSIL

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4
PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

59 IK PENCUCIAN PERALATAN
60 IK PEMBERSIHAN SARANA DI INSTALASI GIZI
IK PEMESANAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN DI
61 INSTALASI GIZI

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

62 IK UJI CITA RASA MAKANAN PASIEN

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

63
64
65
66

DAFTAR MENU MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

PENGKAJIAN STATUS GIZI DALAM REKAM MEDIS

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

LAPORAN PROSES/KEGIATAN

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

JADWAL PEMBERIAN MAKANAN

PP 4. / PP 4.1 / PP
5. / PPI 7.4

BUKTI2 KEIKUTSERTAAN PELATIHAN/SEMINAR baik

67 berhubungan dengan Gizi atau dengan disiplin ilmu
lain
REKAMAN/CATATAN TENTANG PENCATANTAN &
PELAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
68 (Rekaman mengenai Insiden kecelakan kerja dan lainlain)
REKAMAN/CATATAN TENTANG PENCATANTAN &
69 PELAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA (Rekaman
mengenai hal terkait)
70

KPS 8.1

PMKP 1.1 / PMKP

6. / PMKP 7. /
PMKP 8. /
PMKP 1.1 / PMKP
6. / PMKP 7. /
PMKP 8. /

Rekaman/Notulen Rapat Inst. Gizi

PERSENTASE KELENGKAPAN DOKUMEN AKRDITASI -- INSTALASI GIZI

Catatan : IK yang ada jika relevan dapat dirubah ke dalam format SPO (bukan dalam format/nam IK lagi)

EN AKREDITASI v2012
Instalasi Gizi
Jenis Dokumen
Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir
Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

Pedoman
Pedoman
Dokumen yang harus ada/dibutuhkan

Dokumen yang harus ada/dibutuhkan

Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PANDUAN
SPO
Regulasi - Kebijakan/SK/Peraturan Dir

PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

Status Dokumen
Tidak Perlu
Dibuat

In

Progress

Selesai

Implementasi

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Dok. Implementasi (Formulir/Dok.
Bukti Pelaksanaan)
Dok. Implementasi (Formulir/Dok.
Bukti Pelaksanaan)
Dok. Implementasi (Formulir/Dok.
Bukti Pelaksanaan)
Dok. Implementasi (Formulir/Dok.
Bukti Pelaksanaan)

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

Dok. Implementasi (Formulir/Dok.

Bukti Pelaksanaan)

ASI -- INSTALASI GIZI

dalam format/nam IK lagi)

i Gizi
Keterangan