1.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat
Rekam Medis
Tanggal Masuk

: Tn. Busran
: 24 Tahun
: Laki laki
: Islam
: Belum Menikah
:: Selumit Pantai, Kota Tarakan
: 26.61.00
: 1 Maret 2015

1. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

1 Maret 2015
Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan oleh satpol PP dan
ayah pasien karena pasien ditemukan sedang berkelahi
dengan pedagang minuman di pasar. Menurut pengakuan
petugas Satpol PP pasien memaksa penjual minuman tersebut
untuk memberikan minuman, namun hal tersebut tidak terjadi
lantaran pasien sudah memiliki hutang yang banyak dengan
pedagang tersebut. Setelah keinginannya tidak terlaksana
pasien menjadi mengamuk dan berkelahi dengan warga di
sekitar warung. Menurut ayah pasien, pasien sering meminta
uang kepada dirinya untuk membeli minuman keras oplosan
di warung tersebut namun orangtunya selalu menolak dan
memarahinya. Kejadian ini sudah terjadi sejak 6 hari lalu.
Sebelumnya pasien memang memiliki ketergantungan
meminum minuman keras oplosan dan sering tidak pulang
kerumah sejak 2 minggu belakangan lantaran gagal menikah
dengan pacarnya. Pasien dapat meminum kurang lebih 5-7
plastik miniman oplosan dalam sehari. Pasien mengaku bahwa
belakangan ini sering mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk terus membeli minuman tersebut agar
dapat membuatnya lebih kuat dan berani. Pasien mngatakan
suara-suara tersebut semakin sering terdengar dan semakin
memaksa apabila Ia tidak mebeli minuman tersebut. Ayah
pasien menambahkan bahwa pasien lebih sering marahmarah di rumah sampai mebanting-banting perabotan rumah,
namun pasien masih dapat berkomunikasi dengan orang di
rumah dan mampu merawat diri seperti mandi dan tidur,
namun 2 hari SMRS pasien berbicara dengan alur yang
berputar-putar dan tidak sesuai dengan pembicaraan.
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, 2 lakilaki dan 1 perempuan. Keluarga pasien tidak ada yang
memiliki kebiasaan seperti pasien riwayat gangguan jiwa.
Saat ini pasien mengatakan bahwa anggota gerkanya sulit
untuk digerakan.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit sebelumnya

Epilepsi (-).
Riwayat penggunaan NAPZA
beralkohol (+), Merokok (-),
menggunakan narkoba.
Riwayat Gangguan Psikiatri

:
:
Pasien

HT(-),

DM(-),

Minuman
mengaku tidak

: Tidak ada.

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit psikiatri
Penyakit lain

: Tidak ada.
: Tidak ada.

4. GENOGRAM

KETERANGAN

Laki-laki normal
Perempuan normal
Pasien
5. STATUS MENTAL (1 Maret 2015)

Deskripsi Umum
o Kesadaran
: Berkabut
o Penampilan
: Laki-laki, tampak sesuai usia,
perawatan diri cukup, tidak tampak sakit
o Pembicaraan
: Spontan, artikulasi cukup jelas,
asosiasi longgar, volume cukup, intonasi baik, isi
pembicaraan seperlunya, sirkumstansial.
o Sikap
: Kooperatif
o Psikomotor
: Tenang, tidak agresif

Mood dan Afek

Mood
: Euthym
Afek
: Luas dan serasi

Persepsi
Pada pemeriksaan ditemukan halusinasi auditorik.
Pasien mengaku mendengar suara yang menyuruhnya
untuk membeli minuman oplosan dan mengaku suara
tersebut nyata.

Pikiran
o Proses pikir
: Produktifitas ide cukup, asosiasi
longgar, sirkumstansial.
o Isi pikIr
: Tidak terdapat waham
Orientasi
o Waktu : Pasien dapat mengetahui hari dan waktu
saat
wawancara
o Tempat : Pasien sadar bahwa saat ini berada di
ruang Teratai
RSUD Tarakan
o Orang : Pasien dapat mengenali doker dan perawat

Kemampuan membaca dan menulis

Terdapat keterbatasan dalam membaca dan menulis

Tilikan (Insight)
Derajat 1. Pasien tidak
membutuhkan pengobatan

Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya

sadar

dirinya

sakit

6. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
:
:
:

Berkabut
110/70 mmHg
86x/menit
20x/menit
Afebris

7. STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
Mulut
Jantung
Paru

:
:
:
:
:

Normochepalic
Anemis -/-, ikterik -/Mukosa lembab, oral hygiene baik
S1 dan S2 normal, Murmur -, Gallop
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezeing -/-

dan

Abdomen

: BU +, Nyeri tekan -, nyeri ketok -, supel,

timpani
Extremitas : Akral hangat, CRT<2, derajat kekuatan
4444
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urine
: Leukosit -, protein
methamphetamine
+, amphetamine +.

-,

alcohol

+,

9. DIAGNOSIS
Gangguan Mental Organik
Formulasi Diagnostik
Diagnosa Axis 1 : Dari hasil pemeriksaan pasien ditemukan
adanya alcohol, amphetamine, methamphetamine dalam
urine pasien serta riwayat adanya gangguan halusinasi
auditorik. Saat ini diagnose pasien adalah F0. Gangguan
mental organic.
Diagnosis Axis 2 : tidak ada atau belum ditenukannya
kecenderungan terhadap gangguan kepribadian ataupun
riwayat retardasi mental pada pasien ini sehingga diagnose
pada axis ini adalah Z03.02
Diagnosis Axis 3 : Tidak ada
Diagnosis Axis 4 : Tidak ada
Diagnosis Axis 5 : GAF 70, meskipun terdapat gejala
halusisnasi pada pasien ini, pasien masih dapat beraktifitas
sehari-hari dengan disabilitas minimal
Evaluasi Multi-axial
Axis I
: Gangguan Mental Organik (F0)
Axis II
: Tidak ada diagnosis gangguan kepribadian dan
retardasi
mental pada pasien ini (Z03.02)
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF 70
10.

11.

TATA LAKSANA
Terapi farmakologis : Risperidon 2x2 mg
THP 1x1 mg
Grahabion 2x1 tab
Terapi non-farmakologis
: diet dan gaya hidup sehat
PROGNOSIS

12.

Kondisi yang memperbaiki prognosis : kepatuhan pasien

dalam mengkonsumsi obat.
Kondisi yang memperburuk prognosis : tidak terdapat
dukungan dari keluarga untuk memantau pasien.
Ad Vitam
: Bonam
Ad functionum
: dubia ad bonam
Ad sanationum : dubia ad malam
DISKUSI

Pada pasien terdapat riwayat halusinasi auditorik yang

menonjol dan tidak ditemukan gejala atau riwayat penyakit
psikiatri sebelumnya. Dari pemeriksaan penunjang dengan
hasil adanya alcohol, amphetamine, dan methamphetamine
dalam urinnya, dimana pada axis 1 dapat ditegakan diagnosa
gangguan mental organic (F0). Tidak ada atau belum
ditemukannya
kecenderungan
terhadap
gangguan
kepribadian ataupun riwayat retardasi mental pada pasien ini
sehingga diagnose pada axis ini adalah Z03.02. Diagnosa
aksis III tidak ada kelainan. Pada axis IV tidak ditemukan
adanya kelainan. Pada axis V, GAF pasien adalah 70, dengan
mempertimbangkan disabilitas mnimal pada pasien dalam
melakukan aktifitas sehari-hari meskipun terdapat gangguan
halusinasi auditorik pada pasien. Kurangnya pantauan dari
keseharian pasien menyebabkan prognosis yang kurang baik
pada pasien ini. Penegakan diagnosa pasien jiwa secara multiaxial merupakan hal yang umum dilakukan agar terkumpul
data-data gangguan jiwa, kondisi medic umum, masalah
psikososial dan lingkungan beserta dengan taraf fungsi global
secara komprehensif. Data-data yang telah terkumpul inilah
yang akan membantu dalam rencana penatalaksanaan pasien
dan prediksi prognosis pasien ke depannya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan Perilaku
dan Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh.Jakarta : Binarupa Aksara.2010
2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta.2003.

PORTOFOLIO INTERNSHIP MEDIS

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

dr. Ariyo Ryadi Rangga P.

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Kota Tarakan, Kalimantan Timur
2015