Dolor Lumbar

Dr. Hctor Gonzlez Sandoval

Residente Ortopedia y Traumatologa
Tutor: Dr. Julio Urrutia
Abril 2005

Introduccin:
El dolor lumbar (LBP) es una condicin frecuente, especialmente en las sociedades
industrializadas. Constituye la segunda causa de consulta mdica, superada slo por las
enfermedades respiratorias.
Su alta frecuencia ha llevado a considerarlo una verdadera epidemia, implicando enormes
costos sociales ya sea como horas laborales perdidas, licencias mdicas, consultas mdicas,
hospitalizaciones, tratamientos y pensiones por incapacidad. Los costos producto de esta
patologa se estiman en al menos U$50 mil millones por ao solo en los Estados Unidos
Afecta al 80% de las personas en algn momento de sus vidas, adems, es la causa ms
comn de incapacidad en pacientes jvenes, menores de 45 aos.
Afortunadamente la mayora de los LBP tienen un curso benigno y se resuelve con poca o
ningn tipo de intervencin. Aproximadamente el 60 % de pacientes que sufren de LBP se
recuperan en una semana, el 90 % en 6 semanas, el 95 % dentro de 12 semanas y solamente 1.2
% quedan minusvlidas a 1 ao (1)
A continuacin se analizaran los aspectos ms importantes de la clnica, aproximacin
diagnostica y manejo racional actual enfocado a la evidencia existente en la literatura.

Generalidades:
La historia natural del dolor lumbar es inespecfica, dejando por parte del mdico a la
mayora de sus pacientes sin un diagnostico anatmico claro, esperando razonablemente que su
condicin mejore con medidas teraputicas generales.

En la mayora de los pacientes con LBP antes de las 6 - 8 semanas de sntomas No

requieren una evaluacin diagnostica agresiva., para aquel entonces el 90 % - 95 % de estos
pacientes han mejorado dramticamente.
El grupo que queda sintomtico se vuelve un dilema diagnstico, en este momento al
profundizar en la evaluacin se puede descubrir un tumor oculto, una infeccin, inestabilidad u
otra lesin seria, considerndose razonablemente a estas como la causa del dolor, por el contrario,
una evaluacin minuciosa habitualmente no descubre tan claramente tales diagnsticos,
encontrndose en la mayora de los casos solo cambios degenerativos muchas veces propios de la
edad.
Para algunos autores la causa de dolor es multifactorial (incluyendo factores mecnicos,
psicolgicos, neurofisiolgicos), No quedando claro cual seria el generador de dolor
El mdico que valora el LBP persistente, cuando solamente la patologa degenerativa es
encontrada, debe usar experiencia y sentido comn en las modalidades diagnsticas para
conseguir un diagnostico de trabajo razonable para tratar al paciente.
Siempre se deben considerar algunos indicadores de alerta, caractersticas clnicas que
pueden mostrar que existe un problema subyacente que es necesario descartar (tumores,
infecciones, fracturas, etc.) es decir, pacientes que necesitaran un estudio ms agresivo.

Etiopatogenia:
Las fuentes potenciales de dolor lumbar (LBP) son mltiples e incluyen:

ligamentos que interconectan las vrtebras

fibras ms posteriores del anillo fibroso
articulaciones facetarias
periostio vertebral
musculatura y fascia paravertebral
vasos sanguneos
races nerviosas raqudea

El diagnostico diferencial de los cuadros que producen dolor lumbar a partir de estas
estructuras, puede ser una lista exhaustiva y poco prctica. En general, sin embargo, los
diagnsticos pueden ser descompuestos en tres categoras:

I.- Mecnica
1) degenerativa
a) msculos y ligamentos : desgarros musculares
Sndrome miofascial
b) articulaciones:
espondilosis
espondilolistesis
Dolor facetario
c) disco intervertebral: HNP
d) canal medular: estenosis raqudea

II.- NO Mecnicas
2) Inflamatoria
a) artritis reumatoidea
b) espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoritica
c) sinovitis facetaria
3) Infecciones
a) espondilitis pigena
b) espondilitis tuberculosa
c) brucellosis
d) abscesos epidurales
4) Neoplasias

III.- Miscelneas:
5) Enfermedades seas y/o metablicas
a) osteoporosis
b) osteomalacia
c) enfermedad de Paget
d) hiperparatiroidismo
6) Causas extraespinales
a) enfermedades retroperitoneales o plvicas
b) alteraciones de la cadera
c) enfermedad vascular perifrica
d) neuropatas primarias
7) Alteraciones psicosomticas

Aunque el 98 % de las causas de LBP podran ser causadas por factores mecnicos, el otro
2 % puede corresponder a otras causas que deben ser diagnosticadas rpidamente.

Las investigaciones en las ciencias bsicas estn avanzando en el conocimiento de la

patognesis y el manejo del dolor lumbar (LBP) a nivel molecular y genticos. En la ltima
dcada se ha visto una mejor comprensin de la fisiopatologa del dolor lumbar dando nuevas
posibilidades de manejo con modalidades como la terapia gnica la inhibicin de mediadores
qumicos del dolor y los factores de crecimiento que promueven la fusin vertebral y la
regeneracin del material del disco.

Clnica:

An existe una considerable confusin en el diagnstico clnico del sndrome de dolor

lumbar, lo que obedece fundamentalmente a dos factores:
1) Falta de correlacin entre la clnica y los hallazgos antomo-radiolgicas.
2) subjetividad del sntoma cardinal (dolor), el que est modulado por factores psicolgicos.
Para esto, lo ms practico consiste en usar el enfoque diagnostico clsico, inicialmente un
enfoque sindromatico para en una segunda etapa llegar a un diagnostico etiolgico.

Es la historia clnica sumamente orientadora y aclaradora en el diagnostico de los

diferentes cuadros sindromaticos, as como su severidad, importante son las caractersticas del
dolor (tipo, duracin, irradiacin, intensidad, atenuantes y agravantes), conformando a veces
cuadros tpicos que sealaremos a continuacin, tambin es necesario investigar los antecedentes
del paciente. Entre ellos:

Antecedentes personales: Es importante rescatar la presencia de patologa de

columna previa, enfermedades congnitas, deformidades previas, Cncer y su
tratamiento. Patologa psiquitrica
Hbitos: Principalmente enfocado al tabaco, a las actividades de riesgo y a la
practica permanente de deporte.
Trabajo: En la bsqueda de predisponentes, desencadenantes, ergonoma, etc. as
como factores de descontento o conflicto.
Antecedentes familiares: principalmente patologa congnita y tumores

Se deben reconocer los patrones sintomticos de alarma lo que obligan a pensar en

etiologas de mayor gravedad pronostica como: dolor de reposo y/o nocturno, baja de peso,
rigidez matinal y poliartralgias, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomtico),
dficit neurolgico (trastornos esfinterianos), fiebre y las edades extremas de la vida.

Diagnstico sindromtico:

El primer paso es determinar por medio de la historia clnica a qu tipo de sndrome

doloroso corresponde. Tenemos 5 tipos fundamentalmente, desarrollados hace ya 25 aos, entre
estos tenemos: sndrome de dolor lumbar puro (SDLP), sndrome de dolor lumbar con irritacin
radicular, Sd facetario, sndrome de claudicacin lumbar intermitente (SCLI), y el sndrome de
dolor lumbar atpico ( SDLA ).
1) Sndrome de dolor lumbar puro:
En este caso el dolor se ubica en la regin lumbar,
adoptando una forma localizada: axial o paravertebral uni o bilateral, o una forma de franja o
cinturn. Con frecuencia, tambin es referida a la zona gltea y/o sacroilaca. Se exacerba
con la flexin de tronco.

Dolor Discgeno: La evaluacin meticulosa es clave para determinar su origen en un

paciente con dolor crnico y degeneracin discal, el diagnostico requiere una historia
minuciosa, obtencin de imgenes compatibles y un estudio discografico concordante.

2) Sndrome de dolor lumbar con irritacin radicular: Al dolor anterior se agrega una irradiacin
hacia una o ambas extremidades inferiores que puede asociarse a dficit sensorial y/o motor,
adoptando.

SD Dolor Lumbociatico: se irradia ms abajo de la rodilla, alcanzando claramente el

tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie en caso de comprometer raices ciaticas. Es
preciso, siendo frecuente la sealizacin clara del dermtomo comprometido. Puede
presentar dficit neurolgico. Empeora con la flexin, la posicin sentado, la tos y
maniobras de Valsalva. Mejora con el reposo y posiciones antialgicas. La presentacin en
la anamnesis de un dolor tipo citico tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una
especificidad de 20 a 50% para la presencia de una radiculopatia. Obedecen a una causa
irritativa o mecnica que estimula las races anteriores y que se relaciona, en la mayora
de los casos, con una HNP.

SD Dolor Lumbocrural: Con irradiacin a cara anterior de muslo, por compromiso de

nervio crural.

SD. CAUDA EQUINA: Anestesia en silla de montar, alteraciones en el control de

esfnteres, dolor con irradiacin a la extremidad. Se produce por una HNP central masiva
que comprime la cauda equina. Afortunadamente es rara, correspondiendo slo al 1-2 %
de todas las HNP que llegan a ciruga, con una prevalencia en pacientes con dolor lumbar
de aproximadamente 0,0004. Sin embargo, siempre se debe estar atento a su presencia.
Constituye, por lo tanto, una urgencia traumatolgica.

3) El SDLC esclerotgeno o Sd facetario: es referido hacia las articulaciones sacroilacas, los

glteos y los muslos, alcanzando hasta la rodilla. Es de carcter difuso, poco precisable y de
predominio proximal. Aparece al mantener posiciones prolongadas. Empeora con la
extensin lumbar, alivia con flexin. Asociado al sedentarismo.

4) Sndrome de claudicacin lumbar intermitente: Radiculopata secundaria a estenosis espinal

es causada por una constriccin circunferencial lenta de la raz lumbar. La compresin
crnica puede provocar dolor lumbar, en nalgas o citica, desencadenada por caminar o estar
de pie en forma prolongada (claudicacin neurognica). Esta compresin se puede deber a
factores congnitos (del desarrollo) o adquiridos. Tpicamente son pacientes mayores de 50
aos y presentan una historia de dolor lumbar crnico que en el ltimo tiempo se irradia a la
pierna. La claudicacin neurognica generalmente parte de la zona lumbar y se irradia a
glteos y muslos. Los pacientes tienen dificultad al caminar o estar de pie por mucho rato,
porque en esta posicin aumenta la lordosis lumbar con estrechamiento del canal y formina,
que provoca compresin radicular. Debido a esto, los pacientes asumir una postura en flexin,
con lo que ceden los sntomas. La claudicacin neurognica puede ser distinguida de la
claudicacin vascular por el hecho de que en esta ltima el dolor cede al dejar de caminar,
mientras que en la primera el alivio slo se logra con un cambio de posicin.
5) SD de dolor lumbar atpico: En este sndrome, la localizacin del dolor no guarda ninguna
relacin lgica con estructuras anatmicas. Tpicamente el dolor es continuo, tanto de da
como de noche, y no cede con ninguno de los tratamientos indicados. exigen del mdico una
especial dedicacin ya que llegar establecer la etiologa del dolor es complejo y en ocasiones
muy difcil. Se requiere gran experiencia clnica para diferenciar cuando el dolor es
propiamente orgnico y cuando est distorsionado por factores psicgenos.
Waddel propone 5 categoras de signos inapropiados o no orgnicos: Hallazgos positivos
en tres de estas 5 categoras sugeriran trastorno psicolgico
Dolor superficial no anatmico
Dolor con simulacin de carga axial al comprimir la cabeza del paciente, o rotacin
espinal simulada
Signos distractores positivos
Alteraciones motoras y sensitivas en regiones que no se corresponden con patrones de
inervacin radicular
Sobrereaccin durante el examen fsico, en que al palpar digitalmente la espalda, el
paciente responde con una contraccin muscular voluntaria, brusca y violenta,
desproporcionada a la presin ejercida.

Diagnstico etiolgico:

En este sentido, es muy til responderse tres preguntas bsicas: Hay evidencias de
enfermedad sistmica?, Hay evidencia de compromiso neurolgico?, Hay evidencia de stress
psicolgico que pueda prolongar o intensificar el dolor? Estas preguntas pueden contestarse con
la historia clnica y examen fsico, adems ayudan al mdico tanto para formular una hiptesis

diagnstica como para solicitar los exmenes ms adecuados para el paciente, ya sea
imagenolgicos, hematolgicos o electrofisiolgicos.

Estudio imagenolgico:

La Solicitud de exmenes debe realizarse en forma racional, ya que en forma no despreciable

se encuentran hallazgos patolgicos en pacientes asintomticos, debern ser solicitados como
prueba confirmatoria segn la sospecha diagnostica.

RX: Son el examen ms simple y de mayor disponibilidad para el estudio diagnstico del SDL,
Se debe pedir solo si se sospecha enfermedad sistmica o trauma. Hay muy poca correlacin
entre dolor lumbar y hallazgos radiogrficos tales como hiperlordosis lumbar, vrtebra de
transicin, disminucin de la altura del disco, escoliosis lumbar leve y espondilosis, por lo que se
debe ser cuidadoso en su interpretacin. Se han reportado un 46 % de hallazgos incidentales
patolgicos en pacientes asintomticos.
En general, se necesitan slo tres proyecciones: AP, lateral en flexin y extensin. Las
proyecciones oblicuas pueden ser tiles para definir espondilolistesis y espondilosis. Las
radiografas en flexin lateral y extensin permiten revelar inestabilidad de un segmento.
En general, la Rx de columna lumbar no estn indicadas en la primera consulta por dolor,
por otro lado, de existir signos de alerta se deben pedir de entrada (mayores de 50 aos,
antecedente de traumatismo, antecedentes de cncer, dolor nocturno o de reposo, baja de peso
inexplicada, adiccin a drogas endovenosas, tratamiento prolongado con corticoides, fiebre sobre
38 C, sospecha de espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatolgica)

TAC: Es un examen muy verstil, pero que ha sido desplazado por la RM Puede demostrar no
slo la configuracin sea, sino tambin las partes blandas como ligamentos, races nerviosas,
grasa y protrusiones del disco intervertebral. Tiene una sensibilidad del 95 % y especificidad del
78 % para el diagnstico de HNP. Wiesel et al encontraron una alta prevalencia (34 %) de
hallazgos anormales en poblacin asintomtica. Es por esto que los hallazgos deben ser muy bien
correlacionados con la clnica que presenta el paciente.

RM: Cada vez ms utilizada. La ventaja de esta tcnica incluye la capacidad para demostrar
tumores intraespinales, examinar la totalidad de la columna e identificar discos degenerativos,
esto ltimo ms fcilmente que la TAC o mielografa. es de eleccin para infecciones, tumores y
compresiones neurales, con la utilizacin de gadolinio permite distinguir entre HNP y fibrosis.
Los estudios con RM en personas asintomticas muestran que entre 30 % - 40 % tienen cambios
y stos cambios aumentan con la edad.

Un tipo de alteracin en la RM son las HIZ, (zonas de hiperintensidad, ubicacin por lo

general en el anulus posterior o postero-lateral, en secuencia T2) han sido propuestas como
altamente especificas para Dolor discognico, encontrandose en pacientes con dolor crnico y
discografia positiva. Con un Valor Predictivo positivo de un 90%, (HIZ- discografia), Aunque
hay que considerar que estudios han encontrado HIZ en un 14% de sujetos asintomtico (Jensen).

Discografa: Desde su introduccin en 1948, ha sido controversial en el diagnstico del SDL y

citica. La reproduccin del tpico dolor lumbar durante la inyeccin discal ha llegado a ser
actualmente un requisito para considerar una discografa positiva. En pacientes con alteraciones
de personalidad o gananciales tiene bajo rendimiento. Alrededor de un 36% de los pacientes con
asintomtico tendrn una discografia positiva.
Cintigrafa sea: Est indicado en pacientes con sospecha de neoplasia o enfermedad sea
metablica.

Exmenes de laboratorio

Hemograma, VHS, perfil bioqumico y examen de orina se deben solicitar cuando se

sospecha causa sistmica de dolor lumbar.
En casos especficos, con sospecha de
espondiloartritis anquilosante u otras enfermedades reumatolgicas, se solicita factor
reumatodeo, AAN, HLA B27 y otros.

Resumen:
La evaluacin diagnstica de LBP crnico es complicada. La parte ms importante del
proceso est en el paciente, con una historia slida y el examen fisico. Desde all, la mayora de
las causas serias y con peligro de muerte de LBP pueden ser aclarados y los estudios necesarios
se harn en base a necesidad de confirmacin de una hiptesis de trabajo determinada.
Manejo:

Existen mltiples alternativas para el manejo de dolor lumbar, dentro de las cuales
podemos encontrar medidas no farmacologicas, farmacolgicas, quirrgicas segn la patologa
encontrada.

A continuacin se analizaran las diferentes alternativas teraputicas segn el grado de

evidencia actual. Para esto es importante recordar los niveles de evidencia.

Existen muchos tipos diferentes de diseo de estudios: meta- anlisis, ensayos clnicos
aleatorios, cohortes, casos- controles, series de casos sin grupo control, estudios descriptivos. El
tipo de diseo de los estudios de investigacin hace que stos tengan diferentes probabilidades de
incurrir en sesgos o errores sistemticos que limiten su validez interna, permitiendo establecer
segn ello una jerarqua y una clasificacin de los artculos cientficos. Aunque no se ha
consensuado a nivel internacional una nica clasificacin y los distintos grupos que desarrollan o
publican guas de prctica clnica utilizan diferentes escalas, slo difieren levemente unas de
otras. Independientemente de los niveles de evidencia seleccionados, stos deben quedar
claramente especificados en la revisin.
NIVELES
EVIDENCIA

DE

Tipo I

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clnico

randomizado y controlado bien diseado.

Tipo II- 1

Evidencia obtenida a partir de ensayos clnicos no

randomizados y bien diseados.

Tipo II- 2

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2:

prospectivo y 2b: retrospectivo).

Tipo II- 3

Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en

el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados
"dramticos" producidos por experimentos no controlados

Tipo III

Opiniones basadas en experiencias clnicas,

descriptivos o informes de comits de expertos.

estudios

Al igual que las evidencias, las recomendaciones que se derivan de ellas tienen tambin
una jerarqua que debe tambin explicitarse. En la siguiente tabla se muestra cul es la relacin
entre la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendacin de una determinada prctica o
intervencin segn el U.S. Preventive Task Force:
FUERZA DE LA RECOMENDACIN

NIVEL DE LA EVIDENCIA

A: Existe adecuada evidencia cientfica I, II- 1

para adoptar una prctica.
B: Existe cierta evidencia para recomendar II- 1, II- 2
la prctica.
C: Hay insuficiente evidencia para III
recomendar o no recomendar la prctica.
D: Existe cierta evidencia
recomendar la prctica.

para

no II- 1, II- 2

E: Existe adecuada evidencia cientfica I, II- 1

para no adoptar la prctica.

Clasificacin de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones del Centre of Evidence Based Medicine
de Oxford:

En la mayora de los trabajos mencionados a continuacin se utilizo para el anlisis, los

niveles de evidencia desarrollados por la US Agency for Healthcare Research and Quality
guidelines for acute and chronic LBP, como se seala a continuacin, modificado en algunas
ocasiones segn cada autor.
Nivel I
Nivel II

Nivel III
Nivel IV
Nivel V

Evidencia concluyente: Conclusiones a partir de multiples estudios de alta

calidad
Evidencia Fuerte: Investigaciones basadas en al menos un estudio de alta
calidad, controlado randomizado y de tamao adecuado o multiples
estudios de menor calidad.
Evidencia Moderada: conclusiones en uno o ms trabajos controlados sin
randomizacin, cohorte o caso controles.
Evidencia Limite: Pruebas de estudios de no experimentales bien
diseados de ms de un centro o grupo de investigacin
Sin evidencia:
Opiniones de expertos, evidencia clinica, estudios
descriptivos

Bigos, Clinical practice guidelines number 4: acute low back problems in adults. Agency for Healthcare Policy and Research and
Quality. Public Health Service, US Departament pf Helth and Human Services, December 1994.

Manejo No Farmacolgico:

Reposo: La actividad restringida, el reposo laboral, el descanso de cama, y los analgsicos

sintomticos son el tratamiento ms comnmente recetado para LBP y la citica. sin embargo,
una larga inactividad puede resultar en el deterioro de muchas funciones del cuerpo y puede
llevar a complicaciones. Ampliamente estudiado, en una reciente revisin sistemtica del
grupo Cochrane (2005), concluyo que existe evidencia de alta calidad (Tipo 1) que descansar
en cama es menos eficaz que quedarse activo en personas con LBP agudo. Adems, para
pacientes con compromiso ciatico hay moderada evidencia (tipo 2) de que no existe ninguna
diferencia entre el consejo de descansar en cama y quedarse activo. Recomendandose
mantenerse en actividad para evitar las complicaciones del reposo.

Hagen. The Updated Cochrane Review of Bed Rest for Low Back Pain and Sciatica. Spine. 2005 Mar 1;30(5):542-546
Hagen, The cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica.Spine. 2002 Aug
15;27(16):1736-41.

Ejercicio: El ejercicio podra ser importante para prevenir los futuros episodios del dolor
lumbar y mejorar los sntomas para pacientes con dolor lumbar crnico. El ejercicio tiene un
papel en el manejo conductual de dolor crnico pueden ayudar modificando la percepcin
del dolor, mejorando la fuerza y longitud muscular y la extensin ptima del movimiento.
Tambin suministran alivio de dolor y una mejor calidad de vida indirectamente. En una
revisin sistemtica de trabajos randomizados controlados (2000) encontr, que existe
evidencia cocncluyente de que la terapia con ejercicios especficos no es eficaz para el LBP
agudo (evidencia tipo 1), en cambio existira evidencia limitada de que seria eficaz en el LBP
crnico incrementando el regreso a las actividades diarias normales y al trabajo, resultados
similares comparativamente a la fisioterapia (evidencia tipo3). Concluyendo que los
ejercicios no son recomendados para los pacientes con dolor lumbar agudo y crnico. Los
ejercicios podran ser tiles en el tratamiento del dolor trasero bajo crnico si tienen por
objetivo mejorar el regreso para las actividades diarias normales y el trabajo.
Maurits van Tulder, Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane
collaboration back review group. Spine. 2000 Nov 1;25(21):2784-96

Masajes: La reaccin natural frente al dolor es frotar o sujetar el rea afectada. El masaje es
una manera simple de relajamiento que ayuda al descanso y proporciona una sensacin de
bienestar. En teora el masaje mejorara el dolor a travs del descanso fsico y mental e
incrementara el umbral a travs de la liberacin de endorfinas. El masaje es reconocido
como una modalidad teraputica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo, hay
contraindicaciones, como aplicar masaje sobre un rea con inflamacin aguda, infeccin,
fracturas, trombosis, tumor. En una reciente revisin sistemtica del grupo Cochrane
concluyo que el masaje es beneficioso para los pacientes con dolor lumbar subagudo y
crnico inespecfico mejorando la sintomatologa y la funcin. (en base a 4 estudios
randomizados) Los efectos del masaje son mejorados si se combinan con el ejercicio y la
educacin.(evidencia tipo III) Aunque faltan ms estudios para confirmar estas conclusiones,
para determinar duracin a largo plazo, relacin a regreso laboral.
Furlan, Massage for low-back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review
Group. Spine. 2002 Sep 1;27(17):1896-910

Neuroreflexoterapia: NRT consta de la implantacin temporal de varios dispositivos en la piel

subcutaneamente en puntos de gatillo en el sitio de dermatomos involucrados en cada caso y
en puntos ubicados en la oreja. El propsito es desactivar neuronas que supuestamente estn
involucradas en la mantencin del dolor, la inflamacin neurogenica y disfuncin y
contractura del msculo. Las grapas estriles son insertadas superficialmente a una
profundidad de < 2 mm, sin anestesia, se quedan en su lugar para hasta 90 das y hasta 20
das en la oreja. Los efectos de la NRT estn basados en los mecanismos neurales
fisiopatologicos del dolor lumbar y consistiran en: a) la inhibicin de neuronas nociceptivas
responsable para de la percepcin, transmisin, e integracin del dolor en los metameros
afectados, b) la inhibicin de las neuronas involucrada en el mantenimiento de la contraccin
muscular, c) la inhibicin de las neuronas involucrada en inflamacin neurogenica . Una
reciente revisin sistemtica concluyo que la Neuroreflexoterapia parece ser una intervencin
segura y eficaz para LBP inespecfico, conclusin limitada por la pequea cantidad de
mdicos familiarizados con esta tcnicas. (solo un grupo en Espaa) (evidencia tipo III), se
requieren ms trabajos para generalizar estos resultados.
Urrutia, Neuroreflexotherapy for Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Spine. 2005 Mar 15;30(6):E148-E153

Acupuntura: La acupuntura, una de las formas ms viejas de terapia, tiene sus races en
filosofa china antigua. Un consenso de la National Institutes of Health lleg a la conclusin
de que hay pruebas cientficas claras para mostrar que la acupuntura es eficaz para el dolor
dental postoperatorio, para la nusea y el vmito causado por la quimioterapia, y para el dolor
despus de la ciruga y probablemente durante el embarazo., pero faltaban pruebas para otros
tipo de cuadros. Una revisin sistemtica del grupo Cochrane (1999) concluyo que no existe
evidencia de que la acupuntura sea eficaz en el manejo del dolor lumbar (evidencia tipo III)
limitada) y no recomendaran como un tratamiento regular para pacientes con dolor lumbar,
aunque los estudios evaluados eran de mala calidad metodolgica.
Maurits W. van Tulder. The effectiveness of acupuncture in the management of acute and chronic low back pain. A
systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 1999 Jun 1;24(11):111323.

TENS: (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) es una modalidad no invasiva de

fisioterapia usado para el alivio de dolor por medio de dispositivos perifricos (electrodos)
que estimularan elctricamente la superficie de la piel. El desarrollo del TENS eran sobre la
base de la teora conceptualizada por Melzack y Wall, atribuye al estmulo de las fibras de
aferentes grandes (beta) la inhibicin de las fibras de nociceptivas pequeas por la activacin
de interneuronas inhibitorias, el efecto antialgico es local teniendo lugar en los dermatomos
del segmento reclutado por el estmulo. Sobre la base de estos mecanismos, algunos tipos de
TENS que son usados en la clnica difieren en la intensidad y las caractersticas elctricas. Un
reciente meta-anlisis no encontr pruebas para respaldar el uso o no uso del TENS como
tratamiento nico del dolor lumbar crnico (nmero pequeo de estudios y disparidad en sus
diseos).

Brosseau, Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a metaanalysis. Spine. 2002 Mar 15;27(6):596-603

Manejo Multidisciplinario: El dolor lumbar crnico es una combinacin de incapacidades

fsicas, psicolgicas y sociales. Por esta razn, la rehabilitacin fsica ha sido combinada con
las intervenciones psicolgicas, conductuales y educativas. La base conceptual para esta clase
de intervencin se basa en un modelo biopsicosocial de la enfermedad., siendo el manejo
multidisciplinario practicado en algunas clnicas del dolor o centros de rehabilitacin. Los
programas de manejo multidisciplinario requieren personal y recursos cuantiosos. Una
reciente revisin sistemtica (2001) encontr que hay pruebas moderadas de que los
programas de rehabilitacin biopsicosocial multidisciplinario (incluyendo las visitas de lugar
de trabajo) ofrecen beneficio para pacientes con dolor lumbar subagudo y ayudara a
pacientes a regresar al trabajo ms rpido, con menos permisos y alivia la incapacidad
subjetiva. ( evidencia Tipo 2)

Karjalainen, Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain in working-age adults: a systematic
review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 2001 Feb 1;26(3):262-9

Soporte Lumbar: Los soportes lumbares son de uso frecuente en el manejo del dolor lumbar y
en la prevencin del inicio del dolor como tambin prevenir la recurrencia, aunque la eficacia
de la mayora de estas intervenciones no ha sido demostrada an. Una Revisin sistemtica de
los trabajaos randomizados y no randomizados encontr que existen pruebas moderadas de
que los soportes lumbares No son eficaces para la prevencin primaria (tipo 2). No se
descubiertas pruebas sobre la eficacia de soportes lumbares para la prevencin secundaria
(tipo 4). Existiran pruebas limitadas de que el uso de soportes lumbares son ms eficaces
para el manejo que ningn tratamiento (tipo 3) concluyendo que no hay pruebas a favor del
uso de los soportes, tanto para el manejo del dolor como para la prevencin.
Petra Jellema,Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of
the Cochrane Back Review Group.Spine. 2001 Feb 15;26(4):377-86.

Manejo Farmacolgico

AINES: Es uno de los medicamentos ms frecuentemente recetado a nivel mundial,

Recientemente, las pautas para el manejo del LBP en la atencin primaria han sido
divulgadas en los Estados Unidos, el Reino Unido, Nueva Zelanda y los Pases Bajos, todas
estas pautas recomiendan la receta de AINES como una alternativa para el alivio sintomtico
en el manejo del dolor lumbar. Una revisin sistemtica de los estudios randomizados doble
ciegos (2000), concluyo que los AINES son ms eficaces que los analgsicos simples y otras
drogas en el manejo del dolor lumbar agudo a corto plazo (evidencia tipo 1), Adems, ningn
tipo especfico de AINE seria evidentemente mejor que otro (evidencia tipo 1), No existira
claridad si el uso de aines asociado a relajantes seria mejor que el uso de aines solo.

(evidencia tipo 3). Henry et al en un meta - anlisis estudio las complicaciones

gastrointestinales con el uso de AINES, llego a la conclusin de que el ibuprofeno fue
relacionado con la ms baja tasa de complicaciones gastrointestinales serias. Sin embargo este
resultado era atribuible principalmente a las dosis bajas de ibuprofeno, por esto, el autor
recomienda el uso de la dosis eficaz ms baja.
Maurits van Tulder, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of
the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 2000 oct 1;25(19):2501-13

Antidepresivos: Los antidepresivos triciclicos son eficaces para reducir el dolor causado por
la neuropata diabtica y la neuralgia de postherpetica, adems, son a menudo beneficiosos
para los pacientes con fibromialgia, migraas y dolor idioptico. Los inhibidores de la
recaptacin de serotonina (SSRIs) han sido menos eficaz que los triciclicos para el dolor de
neuroptico en general, aunque el mecanismo preciso de la accin de los antidepresivos en el
dolor crnico no est totalmente claro, un efecto sobre el dolor neuroptico independiente del
estado de animo o depresin ha sido bien demostrado. Mientras la depresin es comn en los
pacientes con LBP, los antidepresivos son recetados a veces para los propsitos de analgsico
en pacientes con dolor lumbar. (2 -23%). Una revisin sistemtica (2003) concluyo sobre la
base de una pequea cantidad de estudios que los antidepresivos triciclicos parecen causar
reduccin de sntomas moderados en pacientes con dolor lumbar crnico. Este beneficio
parece ser independiente del estado de depresin. Los SSRIs no parecen ser beneficiosos.
(Evidencia tipo 3)
Staiger, Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain.Spine. 2003 Nov 15;28(22):2540-5

Relajantes Musculares: Son uno de los muchos tratamientos actualmente empleados en el

manejo del LBP (35% de los pacientes que visitan a un mdico de cabecera por LBP seran
recetados relajantes). Su uso sera an controversia, principalmente debido a sus efectos
secundarios (sedacin, somnolencia, dolor de cabeza, visin borrosa, nusea y vmito,
potencial abuso y dependencia tambin ha sido reportado). El papel del espasmo muscular en
la fisiopatologa del dolor lumbar es tambin polmico. En una revisin sistemtica reciente
de los trabajos randomizados, controlados doble ciego se concluyo que existe evidencia (tipo
1) en que los relajantes son eficaces en el Dolor lumbar agudo inespecfico. Es desconocido si
relajantes musculares son ms eficaces que los AINES. Aunque los relajantes deben ser
usados con precaucin ya que el mecanismo por el que producen sus efectos beneficiosos es
tambin responsable de los efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso central.
Maurits van Tulder Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the
cochrane collaboration. Spine. 2003 Sep 1;28(17):1978-92.

Procedimientos

Escleroterapia: es un tratamiento para el dolor msculo-esqueltico crnico. Su modo

propuesto de accin es la reduccin de la inestabilidad a travs de fortalecer, estirar o romper
ligamentos. Su aplicacin ms comn es el dolor lumbar inespecfico que no ha respondido a
otras terapias. Los protocolos de manejo divulgados varan, pero todos incluyen la inyeccin
de una solucin irritante en ligamentos y uniones tendinosas a intervalos semanales o
quincenales. Los defensores de escleroterapia creen que las inyecciones del ligamento
provocan un influjo de granulocitos, macrfagos y fibroblastos, aumento de factores de
crecimiento y en ltima instancia depsitos de colgeno, resultando en un refuerzo en los
ligamentos. Esto podra resultar en una reduccin en el dolor y de la incapacidad. En una
revisin sistemtica reciente concluyo que hay pruebas opuestas respecto a la eficacia de las
escleroterapia en el manejo del dolor lumbar crnico (Evidencia Tipo 4), las conclusiones
son confundentes considerando la heterogeneidad de los trabajos y por la presencia de cointervenciones.
Yelland, Prolotherapy injections for chronic low back pain: a systematic review. Spine. 2004 Oct 1;29(19):2126-33

Inyecciones Ziga-apofisiarias: En una reciente revisin sobre la evidencia del uso de

inyecciones y radiofrecuencia en el tratamiento del LBP se concluyo que existe evidencia tipo
III (moderada) a IV (Limite) que las inyecciones articulares no son efectivas en pacientes con
dolor ziga-apofisiario de evidencia tipo III para la el manejo del dolor con denervacin por
radiofrecuencia.

Slipman, A critical review of the evidence for the use of zygapophysial injections and radiofrequency denervation in the
treatment of low back pain. Spine J. 2003 Jul-Aug;3(4):310-6

Radiofrecuencia: Hay limitadas evidencia de que la denervacin por radiofrecuencia ofrece

ayuda a corto plazo para el dolor cervical crnico de origen en la articulacin zygaapofisiaria y el dolor cervicobraquial crnico (evidencia tipo C), adems pruebas
contradictorias para su eficacia en el dolor en la articulacin zyga-apofisiaria lumbar
(evidencia tipo C). Hay limitada evidencia de que indican que la radiofrecuencia intradiscal
no es eficaz para aliviar el dolor disco gnico lumbar (tipo C). Pero son necesarios otros
trabajos para concluir la utilidad de este procedimiento.

Niemist, Radiofrequency denervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the
cochrane collaboration back review group. Spine. 2003 Aug 15;28(16):1877-88

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