Triage

Sistema de
Proteccin Social
en Salud
Evaluacin de Procesos
Administrativos
Sistema de Proteccin Social en Salud
Evaluacin de Procesos Administrativos

Primera Edicin / septiembre de 2008
ISBN 978-607-7530-06-0
Esta evaluacin se realiz con recursos nancieros de la Secretara de Salud
Direccin General de Evaluacin del Desempeo; Subsecretara de Innovacin y Calidad
D.R.
Instituto Nacional de Salud Pblica
Avenida Universidad 655
Colonia Santa Mara Ahuacatitln
62508, Cuernavaca, Morelos, Mxico
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
Equipo de investigacin:
Investigador principal: Miguel ngel Gonzlez Block
Co-investigador principal: Gustavo Nigenda Lpez
Coordinadores de componentes: Martha Mara Tllez-Rojo, Gustavo Nigenda, Belem Trejo, Luz Mara Gonzlez,
Cristina Herrera, Leticia vila, Veronika Wirtz
Investigadores: Sandra G. Sosa-Rub, Belkis Aracena, Marta Caballero, Javier Idrovo, Lucero Cahuana, Jos Arturo
Ruiz, Omar Galrraga, Manuel Castro, Rosa Bejarano, Elizabeth Aguilar, Giuliano Russo, Patricia Gmez, Laura
Mendoza, Aaron Salinas, Hellen Wermandere, Jos Urquieta, Diana Avila
Investigadores de campo: Maria Beatriz Duarte, Magali Cuadra, Clara Jurez, Pastor Bonilla, Mara Cecilia Gonzlez
Jacqueline Alcalde, Yetzi Rosales
Asesores: Michael Reich, David Washburn, Sergio Sesma
Siglas y acrnimos
CAUSES
CNPSS
CRAE
DGIS
DGPOP
ENCOS
ENED
ENIGH
ENSA
ENSANUT
FPGC
FPP
FASSA-P
FASSA-C
OPD
PPRS
REPSS
SESA
SIGGC
SPSS
SPS
SS
Catlogo Universal de Servicios de Salud

Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud
Centros Regionales de Alta Especialidad
Direccin General de Informacin en Salud
Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto
Encuesta Continua de Salud en Mxico
Encuesta Nacional de Evaluacin del Desempeo
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares
Encuesta Nacional de Salud
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos
Fondo de Previsin Presupuestal
Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona
Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad
Organismo Pblico Descentralizado
Programa de Previsin de Riesgos Sanitarios
Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud
Servicios Estatales de Salud
Sistema Informatizado de Gestin de casos de Gasto Catastrco
Seguro Popular de Salud
Secretara de Salud
Contenido
Presentacin
I. Marco de referencia
Introduccin
El sistema mexicano de salud
Razones para instituir el Sistema de Proteccin Social en Salud
Evolucin del programa
Antecedentes de la evaluacin del Sistema de Proteccin Social en Salud
11
11
11
13
16
18
II. Objetivos y metodologas de la evaluacin

Introduccin
Objetivos de la evaluacin
mbito de la evaluacin
Tipo de evaluacin
Fundamentos del anlisis
Fuentes de informacin
Fuentes de informacin cuantitativa
Componentes e indicadores incluidos en la evaluacin
Formas de priorizacin
Limitaciones de la evaluacin
23
23
23
24
24
25
26
30
31
32
32
III.
Operacin de deicomisos
Introduccin
Descripcin de la casustica de beneciarios del FPGC
Exploracin de la cobertura del FPGC en relacin con el perl epidemiolgico
Flujo nanciero
Procesos de gestin del FPGC
Metodologa de la encuesta a beneciarios del FPGC
Percepcin de los pacientes beneciarios del FPGC
Conclusiones y recomendaciones
33
33
33
35
35
42
47
50
50
IV.
Separacin de funciones
Introduccin
Resultados de la evaluacin
Separacin de funciones entre autoridades de salud y agencias nancieras
Separacin de funciones entre agencias nancieras o autoridades
de salud y proveedores
Mecanismos de compra y pago de servicios
53
53
53
55
58
58
Mecanismos de supervisin y control

Fortalezas y debilidades de la separacin de funciones
Plataforma tecnolgica
Discusin
V. Medicamentos
Introduccin
Resultados
60
64
66
67
71
71
73
85
VI. Recursos humanos

Introduccin
Volumen de contratacin
Modalidades en la contratacin de personal
Cambios en la dotacin
Rotacin de personal
Capacitacin
91
91
92
97
99
100
103
107
VII. Efectos intermedios

Aliacin y composicin familiar de aliados al SPSS
El Seguro Popular como un programa de proteccin nanciera
Utilizacin de los servicios
Calidad y trato adecuado
Resultados en salud
109
109
124
127
132
135
Referencias
138
Anexos
141
Presentacin
a evaluacin rigurosa de los programas sociales es un ejercicio que se ha extendido en los ltimos
aos y al cual el gobierno le dedica importantes cantidades de recursos nancieros. Evaluar programas
sociales es una prctica democrtica y la inversin dedicada permite no solamente obtener informacin
dedigna para mejorar el rumbo de los programas, sino que adems promueve la transparencia en el uso
de los recursos pblicos.
La evaluacin del seguro popular se ha llevado a cabo desde sus inicios con el n de seguir paso a paso
el desarrollo de un programa de la mayor trascendencia para la salud de la poblacin mexicana. En esta
ocasin se presentan los resultados de la evaluacin practicada durante 2007. Siendo el seguro popular
un programa de gran envergadura, el ejercicio de 2007 se centr en identicar procesos administrativos
tanto del nivel central como de los estados ya que la evaluacin anterior se haba centrado en los impactos
iniciales del programa.
La evaluacin fue solicitada por la Direccin General de Evaluacin del Desempeo que tiene como
cometido dentro de la SS la de evaluar el desempeo de los sistemas, programas y servicios de salud a
n de generar informacin til para los responsables de su operacin, ajuste y diseo. La DGED solicit al
Instituto Nacional de Salud Pblica la ejecucin del estudio.
Especcamente la evaluacin de procesos administrativos del 2007 busca identicar las formas en las que
la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud utiliza recursos del programa para ejecutar los fondos
del Fideicomiso encargado de la cobertura de gastos catastrcos y la previsin presupuestal. Asimismo,
la evaluacin en los estados se centr en identicar las formas en las que los REPSS ejecutan, dentro del
marco poltico-institucional local, los recursos que tienen disponibles para la compra de medicamentos y la
contratacin de recursos humanos, entre otros.
Los resultados de la evaluacin muestran un conjunto de reas de oportunidad que deben ser aprovechadas por tomadores de decisiones tanto del nivel central como estatal para la mejora de procesos. El
informe no plantea recetas de cmo llevar a cabo los ajustes, pero si abre la discusin y propone opciones
que deben ser consideradas.
A la fecha se han llevado a cabo diversas acciones de devolucin de la informacin de esta evaluacin
por medio de presentaciones ante las instancias responsables del programa as como de la publicacin de
un resumen ejecutivo con los principales hallazgos y recomendaciones. El informe en extenso busca llegar
al detalle de los procesos evaluados y ampliar la discusin sobre los hallazgos y las recomendaciones ya
que la informacin obtenida a travs de la evaluacin fue rica en extensin y profundidad y su difusin se
considera prioritaria.
Miguel Angel Gonzlez Block
Gustavo Nigenda
11
Marco de referencia
I. Marco de referencia*
INTRODUCCIN
Una de las acciones trascendentales para el desarrollo armnico de una sociedad es el diseo y aplicacin
de polticas pblicas. Por lo general, las polticas pblicas se ejecutan a travs de instituciones gubernamentales con capacidad operativa y administrativa suciente para lograr el consenso social en favor de la
equidad y la proteccin de los grupos con mayores desventajas y gestionar los recursos necesarios para
su aplicacin. El objetivo de aplicar las polticas es dar solucin a las problemticas sociales y promover la
estabilidad, coordinacin y crecimiento. La salud, la educacin, el empleo, la seguridad y el medio ambiente
son algunos de los mbitos que requieren de polticas pblicas tcnicamente sustentadas y polticamente
consensuadas.
El Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) es una poltica pblica indita en la historia de la salud
en Mxico que tiene como propsito ofrecer una opcin de aseguramiento pblico a la poblacin del pas
que no cotiza a las instituciones de seguridad social a n de garantizar el derecho al acceso de los servicios,
mejorar su salud y protegerla nancieramente a travs de reducir el gasto de bolsillo. Para el 2003 este
grupo de poblacin representaba alrededor de la mitad de la poblacin del pas.
La evaluacin del SPSS es por tanto una prctica fundamental en el sistema de salud mexicano ya que
permite identicar la capacidad del programa para obtener sus objetivos as como los problemas operativos
enfrentados y las soluciones puestas en prctica para avanzar en este proceso.
EL SISTEMA MEXICANO DE SALUD

El sistema de salud mexicano ha transitado por diversas etapas desde que el gobierno federal determin
intervenir en el campo de la salud en la primera mitad del siglo XX. Esta participacin se constituy en
una forma de sustentar un modelo de desarrollo econmico interno. En 1943 se crearon las instituciones
que hasta la fecha integran el sistema y desde entonces se han introducido cambios estructurales y operacionales para mejorar su desempeo. Desde el punto de vista estructural, y desde sus inicios, el sistema
se segment con la creacin de las instituciones de seguridad social y asistencia pblica para satisfacer a
distintos grupos de poblacin de acuerdo con su ubicacin en el mercado laboral.
El artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos establece como un derecho,
y en consecuencia como una obligacin del Ejecutivo, la proteccin social de los ciudadanos: toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley denir las bases y modalidades para el acceso a los
servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.
La gura 1.1 muestra la secuencia de cambios operados en el sistema y delinea los de mayor envergadura.
Los cambios ms relevantes son la descentralizacin de la estructura de servicios pblicos ejecutada en dos
etapas (1984-1988 y 1995-2000) y la creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud que implica la
reestructuracin nanciera del sistema, con particular atencin a la poblacin no cubierta por la seguridad
social. El SPSS podra representar un paso importante en el objetivo de lograr la integracin funcional del
sistema al plantear en el nivel local una gestin para la prestacin de servicios que articula distintos tipos
de instituciones.
* Elaborado por Gustavo Nigenda, Rosa Bejarano, Patricia Gmez.
11
12
FIGURA 1.1
Proceso histrico de
la conformacin del
sistema de salud en
Mxico.
Fudamentos
Segunda reforma
1960 Se crean
1930
otras instituciones de
Instituciones
1984-1988
seguridad social para
Primera etapa:
pblicas coordinan
poblacin: PEMEX,
descentralizacin de
las polticas
SEDENA
los servicios
en salud
1937
Se crea la
Secretara de
Salubridad y
Asistencia
pblicos
1960 Se funda
Instituto de Seguridad
1995-2000
y Servicios Sociales de
Segunda
los Trabajadores del
etapa de la
Estado
descentralizacin
Primera reforma
Tercera reforma
1943
Integracin de
1960 -1970
2001-2010
la Secretara de
Ampliacin de
Reforma nanciera.
Salubridad y Asistencia
la cobertura del
Creacin del Sistema
y el Departamento de
IMSS
de Proteccin Social
Salud Pblica
en Salud
1943
Integracin
Nace el Instituto
funcional del
Mexicano del
Sistema?
Seguro Social
El nanciamiento del sector salud

El nanciamiento pblico del sistema de salud mexicano procede de la aportacin de la sociedad a travs de los
impuestos generales, las cuotas a la seguridad social y otras fuentes estatales y municipales. El gasto privado
equivale al desembolso que las familias hacen para el cuidado de su salud a travs del gasto de bolsillo o el
prepago a fondos de aseguramiento privado. El gasto de bolsillo es el generador ms importante de gastos
catastrcos, sobre todo entre las familias que no cuentan con proteccin social y de aquellas que viven en
condiciones de pobreza.
A su vez, el gasto pblico en salud se integra con los recursos que otorga el gobierno a la poblacin sin
seguridad social, es decir, los ramos 12 y 33, adems de la poblacin con seguridad social que es derechohabiente del IMSS, ISSSTE y PEMEX (cuadro 1.1).
Como se muestra en el cuadro 1.2, el gasto pblico en salud tuvo un aumento de 58 mil millones de
pesos en cinco aos (31.2%). Los componentes que ms contribuyen a este crecimiento en trminos generales son los casi 22 mil millones de pesos que se increment el gasto en salud del IMSS y los casi 17 mil
millones que creci el presupuesto del ramo 12. Es importante aclarar que el aumento de este ltimo se
explica en buena medida por el presupuesto asignado al Seguro Popular. En general, el gasto transferido
13
Marco de referencia
CUADRO 1.1
DEFINICIN
RAMO
Se transeren recursos federales a la Secretara de Salud y de esta a los servicios estatales de

Ramo 12
salud, las unidades centrales de la Secretara, los rganos desconcentrados y los organismos
descentralizados.
Son aportaciones federales para las entidades federativas; los recursos se transeren
Ramo 33
directamente de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico a las Secretaras de Finanzas

Estatales, que a su vez los hacen llegar a los servicios estatales de salud o sus organismos
pblicos descentralizados (OPD).
Gasto estatal
Fuentes de
nanciamiento del
sector pblico en
salud para la
poblacin sin
seguridad social.
Fuente: SS Cuentas en
salud en Mxico, 20012005. Mxico 2006.
Son los recursos que cada entidad destina al sistema local de salud.
CUADRO 1.2
CONCEPTO
2001*
AO
2005*
Total del gasto pblico
185.9
243.8
Ramo 12
16.9
33.7
IMSS Oportunidades
4.8
5.1
Ramo 33
30.8
38.7
Gasto estatal
9.5
15.1
IMSS
100.7
122.3
ISSSTE
17.1
21.2
PEMEX
6.2
7.7
* Inacin diciembre 2001-diciembre 2005: 19.46%
a la poblacin no derechohabiente se incrementa 50% (de 61.9 a 92.6 mdp) y el destinado a la poblacin
con seguridad social 22% (de 124 a 151.2 mdp).
En el ao 2003 se aprob la reforma a la Ley General de Salud que llev a la creacin del SPSS, el cual
ofrece a todas las familias sin seguridad social acceso a los servicios de salud a travs de un programa de
aseguramiento pblico voluntario, denominado Seguro Popular de Salud (SPS). La reforma busca garantizar
el acceso a los servicios de salud, la calidad de la atencin y reducir a su mnima expresin el gasto de bolsillo
en salud en el que incurren las familias sin seguridad social. Para lograr este objetivo, uno de los aspectos
ms relevantes de la reforma fue la inclusin de un modelo nanciero de inversin social rediseado que
ha posibilitado un incremento del gasto pblico en salud. Desde la creacin de este programa, el gasto en
salud como porcentaje del producto interno bruto ha experimentado un aumento de 15%.1
RAZONES PARA INSTITUIR EL SISTEMA DE PROTECCIN

SOCIAL EN SALUD
De acuerdo con datos de la Secretara de Salud (SS), antes de la implantacin del Sistema de Proteccin
Social en Salud, ms de 50% del gasto total era privado y 90% de este proceda directamente del bolsillo
Distribucin del gasto

pblico en salud en
los aos 2001 y 2005,
expresados en miles
de millones de pesos
del 2005.
Fuente: SS Cuentas en
salud en Mxico, 20012005. Mxico 2006.
Banco de Mxico (http://
www.banxico.gob.mx)
14
de los consumidores. Adems, alrededor de dos a tres millones de hogares incurran cada ao en gastos
en salud mayores a 30% de su ingreso disponible2 (gura 1.2).
Con el n de reducir el riesgo de incurrir en gastos de bolsillo incluibles en cualquiera de las categoras
sealadas en la gura, el Seguro Popular busc extender el aseguramiento pblico entre las poblaciones
sin cobertura de seguridad social.
FIGURA 1.2
Benecios de la
reforma: proteccin
nanciera para las
familias con mayor
empobrecimiento
por gastos de bolsillo
(cifras anuales).
950 mil hogares

Gasto catastrco
(ms del 30% del gasto familiar
disponible)
590 mil hogares
Fuente: Encuesta Nacional

de Ingresos y Gastos de los
Hogares, 2004: previsiones
de la Unidad de Anlisis
Econmico, Secretara
de Salud, citado en el
Sistema de Proteccin
Social en Salud; Elementos
conceptuales, nancieros y
operativos, SS, 2005.
360 mil
hogares
5.5
millones de
hogares
5.9 millones de hogares

Gasto empobrecedor
(indigencia mdica)
Esquema de aseguramiento
La prestacin de los servicios del SPS la otorgan los Servicios Estatales de Salud (SESA) mediante una red
mdica que conforman un hospital general y centros de salud con capacidad para ofrecer las 249 intervenciones de primer y segundo nivel de atencin incluidas en el Catlogo Universal de Servicios de Salud
(CAUSES).3 Todas las unidades que reciben fondos provenientes del Seguro Popular deben estar acreditadas
para garantizar un nivel mnimo de calidad en la prestacin de servicios. Para tener acceso a los benecios
del SPS en los hospitales, los aliados deben ser referidos de algn centro de salud, excepto en casos de
urgencias. Los usuarios del SPS tambin reciben los medicamentos correspondientes a los tratamientos
prescritos.
Mediante el esquema del SPSS se ha buscado en especial modicar la composicin de las fuentes de
nanciamiento en salud, reducir el gasto de bolsillo y garantizar que los recursos de origen pblico (entre
ellos las aportaciones a la seguridad social y los recursos para salud federales y estatales) se constituyan en
la fuente principal de nanciamiento del sistema de salud.
A travs del SPSS tambin se pretende una mayor equidad en la distribucin de recursos pblicos para
la salud entre zonas geogrcas, instituciones y grupos de poblacin. Bajo el nuevo esquema nanciero del
SPSS, la asignacin del gasto se efecta con base en el nmero de familias aladas, por lo que la asignacin
presupuestal se determina fundamentalmente de acuerdo con la poblacin que requiera los servicios. En
consecuencia, las entidades federativas reciben recursos con base en la poblacin aliada (cuadro 1.3).
En el cuadro 1.3 tambin se muestra el esquema tripartito del nanciamiento del SPSS conformado de
la siguiente manera:
15
Marco de referencia
CUADRO 1.3
SEGUROS PBLICOS
APORTACIONES
Seguro de enfermedades y maternidad

(IMSS)
Seguro mdico del ISSSTE (reforma
propuesta)
Seguro Popular de Salud
Obrero
Estado nacional
Patrn
Empleado
Familia
(cuota social)
Gobierno
Estado nacional
federal
(cuota social)
Gobierno estatal
Estado nacional
Gobierno federal
(cuota social)
Esquema nanciero
para los seguros
pblicos en salud,
2007.
Fuente: Sistema de
Proteccin Social en Salud.
Elementos conceptuales,
nancieros y operativos,
Mxico, 2005.
1. Cuota social del gobierno federal. La aportacin del gobierno federal equivalente a 15% de un salario
mnimo general vigente diario para el Distrito Federal (SMDF) por familia aliada (Ley General de Salud,
artculo 77 Bis 12).
2. Aportacin solidaria del gobierno federal. Segn el artculo 77 Bis 13 fraccin II, sta se nanciar con
recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSA-P) del ramo 33, que
tambin servirn para sostener un Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad
(FASSA-C). La distribucin de estos recursos es competencia de la Secretara de Salud; la aportacin
solidaria se establece de manera parcial en la ley (22.5% del SMDF, 1.5 veces la cuota social); y la distribucin del FASSA-C se ajusta a disposiciones reglamentarias.
3. Cuota estatal. Cada entidad federativa incorporada al Seguro Popular debe aportar una cuota estatal
por familia; sta, conforme al artculo 12 transitorio, no podr provenir del ramo 33, sino de los recursos
de la hacienda local.
4. Cuota familiar. La aportacin de las familias, cuyo monto lo dene la Secretara de Salud con base en
estudios socioeconmicos, ser recibida, administrada y ejercida por los servicios estatales de salud, a
travs de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS) (artculo 77 Bis 23).
En la gura 1.3 se observa cmo, para 2005, los hogares en los deciles de menor ingreso recibieron proporcionalmente ms recursos pblicos, mientras que los hogares en los deciles de mayor ingreso recibieron menos
recursos. Este modelo de asignacin de recursos busca reducir el efecto directo en los hogares que cada ao
incurren en gastos catastrcos al destinar ms de 30% de su ingreso familiar disponible a gastos en salud.2
FIGURA 1.3
Distribucin total de
recursos del SPS por
decil de ingreso.
18.9%
16.8%
14.8%
13.2%
10.2%
Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud.

nancieros y operativos.
Mxico 2005.
9.1%
7.0%
5.3%
3.2%
1.5%
II
III
IV
VI
VII
VIII
IX
16
De acuerdo con evaluaciones realizadas en fecha reciente, en 2005 el Seguro Popular cubra a 7% de la
poblacin. A nales del ao 2006 el programa cubra ya a ms de cinco millones de familias, es decir, ms
de 40% de la poblacin no asegurada.4 Este avance en la cobertura haba ya generado una disminucin
inicial del gasto de bolsillo.5
EVOLUCIN DEL PROGRAMA

Con el decreto de la reforma a la Ley General de Salud en el ao 2003, inici una gran innovacin del
sistema de salud en Mxico con la nalidad de extender la cobertura en salud y la proteccin nanciera
a todos los mexicanos, a travs de la institucin de un nuevo Sistema de Proteccin Social en Salud, que
cont con recursos federales frescos asignados por ley. La reforma estableci como prioridad la aliacin
de los hogares que se encontraban en los dos primeros deciles de ingreso, residentes en las reas de mayor
marginacin y zonas rurales e indgenas (a los cuales no se les cobra cuota familiar).
El desarrollo de esta poltica en salud se conform como resultado del siguiente proceso:
El 8 de enero de 2001 se present ante los legisladores federales el Seguro Popular como una poltica
en salud
En diciembre de 2001 se inici el programa piloto en cinco estados
El 12 de noviembre de 2002 el poder Ejecutivo envi una iniciativa de reforma a la Ley General de
Salud al Senado de la Repblica, mediante la cual se incorpora, como materia de salubridad general, la
proteccin social en salud
El 24 de abril de 2003 el Senado de la Repblica aprob el proyecto
El 29 de abril la Cmara de Diputados aprob la iniciativa modicada
El 30 de abril de 2003 la Cmara de Senadores aprob el proyecto denitivo
El 13 de abril del mismo ao el presidente de la Repblica rm el decreto en el que se expide la reforma
a la Ley General de Salud
En marzo de 2006 entr en operacin el Consejo Nacional de Proteccin Social, como rgano colegiado consultivo de la Secretara de Salud respecto de las acciones del SPSS. Dentro de sus atribuciones
le corresponde opinar, a solicitud de la SS, en relacin con el funcionamiento del sistema; proponer a
peticin de la SS las medidas para mejorar el funcionamiento del sistema; opinar sobre la propuesta
para designar al titular de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud; y acordar la creacin de
grupos de trabajo, entre otras.3
El Sistema de Proteccin Social en Salud se sustenta en los siguientes principios:
Universalidad
Portabilidad nacional
Priorizacin explcita de intervenciones
Prepago de servicios de salud
Solidaridad nanciera
Subsidiariedad
Presupuestacin distributiva
Rendicin de cuentas
El programa persigue adems tres grandes objetivos instrumentales:
17
Marco de referencia
1. Proporcionar proteccin nanciera a la poblacin que carece de seguridad social a travs de la opcin
del aseguramiento pblico en materia de salud.
2. Crear una cultura de pago anticipado entre los beneciarios del SPS.
3. Disminuir el nmero de familias que se empobrecen cada ao al enfrentar gastos en salud.
El Seguro Popular de Salud inici actividades el segundo semestre de 2001 a travs del programa piloto
en los que participaron cinco entidades, a las cuales se sum entre 2002 y 2005 el total de las entidades
de la federacin (cuadro 1.4).
Los objetivos del SPS destacan la idea de suministrar proteccin nanciera a la poblacin que carece de
seguridad social en salud y crear una cultura del pago anticipado para evitar gastos en salud que acenten el
empobrecimiento entre las familias aliadas. Por tal razn, esta reforma ofrece a los mexicanos no asegurados
acceso voluntario con recursos pblicos a servicios mdicos en los niveles de atencin primaria y hospitalizacin general, incluidos los servicios preventivos, curativos, paliativos y de rehabilitacin y limitacin del dao,
adems de diagnsticos conrmatorios, as como la cobertura gradual de un conjunto de intervenciones de
alta especialidad.
La prestacin de los servicios del SPS, en su estructura organizacional, se halla a cargo de los servicios
estatales de salud apoyada en una red conformada por un hospital general y un conjunto de centros de salud
que cumplen con las siguientes funciones: programacin de exmenes preventivos y citas para consultas,
integracin de expedientes clnicos, mecanismos de referencia y contrarreferencia, expedicin y surtimiento
de recetas.
Los estados se responsabilizan del manejo de recursos asignados por la federacin para la compra de
medicamentos, contratacin de personal y prestacin de servicios en general. El manejo nanciero se realiza
especcamente por los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS) quienes a su vez realizan
CUADRO 1.4
AOS
2001
2002
2003
2004
2005
Baja California
Baja California Sur
Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud.

nancieros y operativos,
Mxico, 2005.
Chiapas
Coahuila
Estado de Mxico
Guanajuato
Aguascalientes
Guerrero
Jalisco
Hidalgo
Colima
Morelos
Tabasco
Oaxaca
Campeche
Puebla
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tamaulipas
Zacatecas
Incorporacin de
entidades al Sistema
de Proteccin Social
en Salud.
Michoacn
Nuevo Len
Tlaxcala
Veracruz
Quertaro
Chihuahua
Nayarit
Distrito Federal
Yucatn
Durango
18
convenios de colaboracin con la estructura estatal de servicios para la asignacin de fondos. Los REPSS
pueden incluso contratar prestadores privados para garantizar la prestacin.
Para complementar la cobertura del CAUSES, el 16 de noviembre de 2004 se cre el Fondo de Proteccin
contra Gastos Catastrcos en Salud (FPGC),3 el cual cubra de manera inicial cuatro intervenciones: leucemia
linfoblstica, cncer cervicouterino, cuidados neonatales y tratamientos ambulatorios de VIH/SIDA en nios
y adultos.6 En el ao 2007 se agregaron al FPGC las siguientes enfermedades: cncer de mama, tratamiento
antirretroviral de VIH/SIDA, cataratas y los 10 principales tipos de cncer en nios. En la actualidad el fondo
cubre 18 padecimientos.
ANTECEDENTES DE LA EVALUACIN DEL

SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
La evaluacin del SPSS es una obligacin del Ejecutivo Federal con base en lo expuesto en el artculo 77 Bis
5, apartado A, fraccin XVII, y apartado B, fraccin VI de la Ley General de Salud.
La evaluacin formal al SPSS inici en el ao 2005.* Desde entonces, la SS ha realizado evaluaciones peridicas de diagnstico, vigilancia y supervisin entre las reas responsables de la operacin del sistema y la
Direccin General de Evaluacin del Desempeo (DGED), que se encarga de contratar a instituciones externas
para asistir en este compromiso con apego a la normatividad de la administracin pblica federal.
La SS tiene a su cargo la consolidacin de los criterios y subsistemas de informacin para orientar la
evaluacin. Uno de los criterios para este efecto es la homogeneizacin de las tcnicas de recopilacin,
sistematizacin y anlisis de la informacin proporcionada por el Sistema de Informacin en Salud, incluidos
el padrn vigente de aliados, los servicios de consulta externa, los servicios de urgencias y hospitalizacin
para las especialidades bsicas de medicina interna, ciruga general, ginecoobstetricia, pediatra y geriatra,
adems de los medicamentos e intervenciones cubiertas por el FPGC y los servicios complementarios a los
servicios esenciales del SPSS. Asimismo, la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS), en
coordinacin con la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS) y la Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto (DGPOP), proporciona informacin relativa a las fuentes de nanciamiento
y gastos en salud federales y estatales del SPSS.
Adems de proveer informacin primaria sobre la operacin, desarrollo y antecedentes del SPSS, estos
organismos determinan los aspectos metodolgicos para la integracin de los reportes estatales y federales,
que a su vez se complementan con la informacin obtenida de los testimonios sobre la percepcin y opinin
de los funcionarios y autoridades de salud, prestadores de servicios y poblacin en su conjunto, en relacin
con el efecto del SPSS en las condiciones de salud de los aliados, la proteccin nanciera de las familias y
la calidad de la atencin suministrada.
La evaluacin se dene en dos fases: la indirecta y la externa. La primera se realiza mediante el seguimiento
de los indicadores bsicos de desempeo de los sistemas nacionales y estatales de salud. Estos indicadores
son: condiciones de salud, trato y proteccin nanciera.
La evaluacin externa se enfoca en el anlisis de la asignacin, distribucin, gestin y sustentabilidad
de los recursos nancieros asignados al SPSS, desarrollo de la aliacin estatal, el anlisis de los costos del
paquete de servicios esenciales, mediciones del efecto de los incrementos de las cuotas familiares sobre la
aliacin, acceso y utilizacin de los servicios de salud.
El objetivo principal de la evaluacin externa del Sistema de Proteccin Social en Salud es medir, a travs
de indicadores especcos, el avance y la eciencia de la consecucin de los objetivos en el corto, mediano
* Desde 2003 se practicaron evaluaciones al Seguro Popular sin carcter formal.
Marco de referencia
19
y largo plazos para identicar los procedimientos exitosos, as como reconocer los problemas para el ajuste
del sistema.
Entre los objetivos especcos destacan los siguientes:
Garantizar un control eciente de la administracin del programa.

Agilizar los ujos nancieros del SPSS.
Contribuir a un ejercicio estatal de los recursos de acuerdo con la normatividad vigente.
Facilitar la sustentabilidad nanciera del SPSS a largo plazo.
Mejorar la calidad de los servicios prestados.
Contribuir en la rendicin de cuentas ante el poder Legislativo, los medios de comunicacin y la ciudadana.
En 2005 y 2006, el diseo de la evaluacin estuvo a cargo de la Universidad de Harvard, la Direccin

General de Evaluacin del Desempeo de la Secretara de Salud y el Instituto Nacional de Salud Pblica. En
esa ocasin, la evaluacin se enfoc en los componentes de nanciamiento, procesos gerenciales, efectos
en la reduccin del gasto catastrco y las condiciones de salud de la poblacin aliada.
Para 2007, la Evaluacin del Sistema de Proteccin Social en Salud la llev a cabo el Instituto Nacional de
Salud Pblica (INSP) a solicitud de la Direccin General de Evaluacin del Desempeo. La evaluacin del SPS
tena la nalidad de analizar algunos procesos especcos del nanciamiento y operacin del SPS, as como
los efectos de su aplicacin en la transparencia de la asignacin nanciera, la calidad, la capacidad gerencial
y disponibilidad de los recursos para la salud en las entidades. La evaluacin se realiz en las 32 entidades
federativas y en todas se efectuaron entrevistas con funcionarios clave de los servicios estatales de salud y el
REPSS, en los planos gerencial y operativo, as como los usuarios del programa.
Para la evaluacin del 2007 se incluyeron 11 grandes temas, como se describe en el cuadro 1.5:
20
CUADRO 1.5
Los 11 temas incluidos

en la evaluacin del
ao 2007.
TEMA
OBJETIVO
1. Atencin a beneciarios
Identicar percepciones y estimaciones de los beneciarios del Fondo de Proteccin
y gestin de servicios
contra Gastos Catastrcos en relacin con las dicultades para acceder a la atencin, la
calidad de esta en el hospital y los costos que en que incurren para recibirla.
2. Operacin de deicomisos
Conocer la forma en la que los estados realizan los procesos de construccin de

casos que debe cubrir el FPGC, los trmites requeridos, los tiempos que toman y las
dicultades que se enfrentan. Asimismo, en el mbito federal, conocer la opinin de los
responsables del pago por parte del FPGC en relacin con los tiempos requeridos para
hacer el pago de los casos y los aspectos que retardan dichos pagos.
2.1 Flujos nancieros
Identicar los movimientos nancieros del FPGC entre 2004 y 2007 a n de

contabilizar los ingresos, egresos y remanentes en el periodo. Por otro lado se
identicaron los gastos por tipo de padecimiento de salud cubierto.
3. Separacin de funciones
Proporcionar evidencia sobre el cumplimiento del marco jurdico que sustenta a cada uno
de los REPSS e identicar ventajas y desventajas normativas que pueden inuir en su
operacin.
Comprobar el avance de los REPSS de acuerdo con su forma jurdica .
4. Recursos humanos
Explorar las modalidades de contratacin y la importancia de la rotacin de trabajadores

dentro de los SESA.
Identicar los temas de capacitacin impartida al personal que opera el Seguro
Popular por categora ocupacional y revisar los mecanismos diseados para evaluar
sus resultados.
4.1. Suciencia de recursos
Conocer el volumen y tipo de personal contratado con fondos del Seguro Popular
humanos
para identicar la suciencia de los recursos humanos y las tendencias en el tipo de

categoras ocupacionales contratadas.
5. Plataforma tecnolgica
Conocer el avance en la aplicacin del expediente electrnico y la tarjeta inteligente

TUSALUD.
Identicar las limitaciones en la aplicacin de ambas herramientas electrnicas.
Distinguir la aplicacin de herramientas electrnicas propias por entidad federativa.
6. Volumen de gasto
Describir las fortalezas y debilidades de los procesos de compra y abasto de
de medicamentos
medicamentos por entidad federativa, con objeto de conocer la satisfaccin de la

demanda de frmacos entre la poblacin aliada al SPSS.
6.1. Mecanismos de compra
Analizar el gasto en medicamentos y su proporcin en relacin con el presupuesto
de medicamentos
ejercido por el nivel estatal.
6.2. Abasto y consumo
Indagar sobre el suministro de recetas entre los beneciarios, su gasto de bolsillo en
de medicamentos
medicinas y su satisfaccin con el acceso a ellas.
21
Marco de referencia
CUADRO 1.5
TEMA
7. Aliacin
OBJETIVO
Conocer y medir los avances en la cobertura de aliacin por entidad federativa y

composicin familiar.
Identicar y analizar por tipo de comunidad el total de la poblacin cubierta, as
como el decil al que pertenecen.
Identicar la correlacin entre el porcentaje de unidades acreditadas en el 2007 y la
cobertura de aliacin individual.
8. Utilizacin
Analizar los principales motivos de la demanda de los servicios de salud entre los aliados
al Seguro Popular y la poblacin no asegurada.
Determinar el efecto del Seguro Popular en la utilizacin de algunas intervenciones
de salud incluidas en el CAUSES (atencin obsttrica, diabetes, hipertensin, asma,
artritis y atencin bucodental).
9. Calidad y trato adecuado
Identicar diferencias en la percepcin de la calidad del trato adecuado entre usuarios de

servicios de salud de la SS y usuarios del SPS y diferenciar entre los servicios ambulatorios
y los hospitalarios.
10. Gasto catastrco
Analizar el efecto entre la poblacin aliada al Seguro Popular sobre el porcentaje de
y de bolsillo
hogares con gasto catastrco en salud y el porcentaje de hogares con gastos de bolsillo
en salud.
11. Resultados en salud
Identicar tendencias y evaluar el efecto del SPS en la autopercepcin de las condiciones

de salud de los individuos.
Analizar el comportamiento de los marcados biolgicos vinculados con diabetes,
hipertensin y colesterol.
Los 11 temas incluidos

en la evaluacin del
ao 2007.
23
Sistema de evaluacin 2007
II. Objetivos y metodologas de la

evaluacin*
INTRODUCCIN
Para los nes del presente trabajo, el SPS se conceptualiz como un programa que cuenta con recursos
(humanos y nancieros), procesos, productos (como acceso, administracin y calidad) y efectos, enmarcados
dentro de un conjunto de condiciones sociales, culturales, econmicas, polticas y legales especcas7 que
caracterizan a la Repblica mexicana. Desde esta perspectiva, la evaluacin se enfoc en los componentes
nancieros (recursos), los procesos de aliacin, separacin de funciones, acceso y utilizacin y abasto de
insumos, as como en los efectos (cobertura efectiva, condiciones de salud, trato adecuado y proteccin
nanciera).8
En este captulo se describen las formas de evaluacin a partir de la utilizacin de diferentes perspectivas,
mtodos, niveles de anlisis y disciplinas, que guiaron las acciones emprendidas para la actual evaluacin.
Primero se listan los objetivos perseguidos, adems del mbito y tipo de evaluacin. Posteriormente se
describen las fuentes de informacin generadas y utilizadas, cualitativas y cuantitativas, los fundamentos
que guiaron el anlisis usado y, por ltimo, algunas acciones especcas realizadas en cada uno de los
componentes. De esta manera, la presente evaluacin incluy una amplia variedad de mtodos de investigacin, con aproximaciones cualitativas y cuantitativas, en los planos local, estatal y federal, e incorpora las
perspectivas de diversos y mltiples participantes en el sistema de salud. El estudio deriv en una evaluacin
sumamente compleja en trminos metodolgicos.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Objetivo general
Evaluar los procesos estratgicos estatales en el nanciamiento y operacin del SPS, as como los efectos
de su aplicacin en la transparencia de la asignacin nanciera, la calidad, la capacidad gerencial y la disponibilidad de los recursos para la salud.
Objetivos especcos
1. Evaluar el desarrollo de los FPGC y FPP en su estructura, nanciamiento y operacin, en relacin con la
normatividad y las expectativas de actores clave para el periodo 2004-2006 y su proyeccin al 2012.
2. Evaluar la estructura y operacin de los REPSS y su relacin con las secretaras estatales y distintos prestadores de servicios respecto de la acreditacin de unidades, aliacin y eciencia, como resultado de
la contratacin de proveedores.
* Elaborado por Javier Idrovo, Marta Caballero, Martha Mara Tllez-Rojo, Belem Trejo.
Se considerar a los funcionarios involucrados en la implementacin y el funcionamiento del Seguro Popular,
relacionados con los procesos administrativos y de gestin, sus formas de participacin, la forma en que han sido
afectados por la implementacin del SPS, as como las debilidades y fortalezas que dichos funcionarios detecten para su
adecuado desempeo.
23
24
3. Analizar los efectos del SPS, en el periodo 2000-2006, sobre la aliacin, patrones de gasto del hogar,
utilizacin de servicios, acceso a medicamentos y satisfaccin con la atencin.
MBITO DE LA EVALUACIN
La evaluacin se llev a cabo en las 32 entidades federativas y la CNPSS. Entre octubre y noviembre de 2007
se evaluaron 31 entidades y en marzo de 2008 se recab la informacin en el estado de Tabasco, que se
aplaz debido al desastre natural ocurrido en el periodo original de evaluacin.
TIPO DE EVALUACIN
La presente evaluacin se centr en procesos y resultados intermedios. Con base en la aproximacin
adoptada para este trabajo, descrita con anterioridad, esta evaluacin incluy los apartados que se encuentran ilustrados en la gura 2.1. Dada la complejidad inherente a este tipo de estudios, para facilitar
la comprensin se describen primero las fuentes de informacin usadas, tanto para el anlisis cualitativo
como para el cuantitativo. Ms adelante se pormenorizan los mtodos de anlisis utilizados para cada una
de las temticas incluidas.
Diseo general de
la evaluacin del
Social en Salud. Mxico, 2007.*
* Algunos temas de
evaluacin incluyen varios
elementos del modelo
de programa adoptado
para la evaluacin; en la
gura slo estn las partes
del elemento en las que
se describe con mayor
detalle.
Temas de evaluacin
Etapas
Metodologa
Cualitativa
Recursos
Procesos
Productos
Efectos
FIGURA 2.1
Recursos humanos
Plataforma tecnolgica
Fondo de Proteccin contra Gastos
Catastrcos
Medicamentos
Aliacin y composicin familiar
de asegurados
a beneciarios
Atencin
Satisfaccin
Calidad / trato adecuado
Utilizacin de servicios
Efectos en salud
Gasto de bolsillo
Gasto catastrco
Cuantitativa
25
FUNDAMENTOS DEL ANLISIS
Fundamentos del anlisis cualitativo

Dado que la nalidad era efectuar una evaluacin de los procesos del SPS y recuperar conceptos y experiencias, adems de signicados y percepciones tanto de los funcionarios participantes en la aplicacin y
el funcionamiento del SPS como de los usuarios del SPS, se consider que gran parte de la metodologa
usada deba ser cualitativa. Dicha evaluacin cualitativa se enfoc en obtener informacin de primera mano
sobre la forma en que se conducen los procesos administrativos y de gestin, los funcionarios participantes
en dichos procesos, sus formas de participacin, el modo en que la institucin del SPS ha afectado a los
funcionarios de la SS, el REPSS y las unidades de salud, adems de delinear las debilidades y fortalezas
detectadas para su adecuado desempeo. Es bien conocido que, en presencia de este tipo de objetivos de
evaluacin, los mtodos cualitativos juegan un papel fundamental.9
Como se ha sealado en la bibliografa especializada,9,10 el valor de la investigacin cualitativa no radica
en la comprensin estadstica de sus hallazgos, sino en la posibilidad de profundizar en la comprensin de los
procesos sociales estudiados que se llevan a cabo en instituciones pblicas. La evaluacin busc caracterizar
las variaciones en las ideas, vivencias, signicados y percepciones de los actores clave que intervienen en
los procesos del SPS, tanto como la lgica de tales variaciones.11
Fundamentos del anlisis cuantitativo

A diferencia del anlisis cualitativo, en el momento de realizar esta evaluacin exista informacin procedente
sobre todo de encuestas nacionales; esto permiti aproximarse al desempeo de algunos indicadores del
SPS, ms adelante listados. En este sentido, el anlisis mediante mtodos cuantitativos debe considerarse
como una actualizacin de algunos de los resultados analizados en la evaluacin previa que realizaron la
Universidad de Harvard y el INSP, y que haban mostrado algunas diferencias en un periodo de tiempo
relativamente corto entre la institucin del programa y la evaluacin de sus efectos.
Para determinar de manera objetiva los efectos del SPS en estos indicadores es necesario contar con
valores de referencia que permitan hacer comparaciones. Sin esta comparacin no es posible tener certeza de que los efectos se deban al SPS u otros determinantes desconocidos. En esta evaluacin se busc
comparar durante los anlisis el grupo que recibe los benecios del SPS con un grupo similar que no los
recibe, o bien usar valores de referencia o perles nacionales que permitieran efectuar comparaciones. En
este ltimo caso, los anlisis deben considerarse como aproximaciones a la problemtica, mientras que las
comparaciones entre grupos, con y sin el apoyo del SPS, deben verse como anlisis mejor estructurados
que buscan denir su efecto especco.
Puesto que las encuestas que permiten esta aproximacin al desempeo del SPS tienen diversos diseos
y diferentes niveles de calidad de informacin, fue necesario usar tcnicas estadsticas de estimacin y comparacin que hicieran posible aislar, en lo posible, el efecto del SPS de otras variables relacionadas. De esta
manera se incluy, cuando fue posible, el efecto del tipo de muestreo usado y se busc minimizar el efecto
de potenciales sesgos mediante diversos mtodos de ajuste. Estos aspectos metodolgicos se describirn
cuando se presenten los anlisis.
26
FUENTES DE INFORMACIN
Si se consideran los fundamentos del anlisis, el paso siguiente consisti en denir de forma detallada las
fuentes disponibles de informacin y los mtodos especcos de anlisis requeridos en cada caso particular. A
continuacin se describen las fuentes de informacin para los anlisis cualitativos y cuantitativos.
Levantamiento, procesamiento y anlisis de los datos cualitativos

La informacin cualitativa se centr en la obtencin de conceptos, experiencias, signicados y percepciones
de los funcionarios participantes en la aplicacin o funcionamiento del SPS. De igual manera, se recogieron
sugerencias para incrementar la eciencia de algunos de los procesos del SPS.
A partir de los hallazgos obtenidos en la evaluacin previa y las necesidades de conocimiento actuales de la
SS, se decidi utilizar dos tcnicas cualitativas distintas; por un lado, se realizaron entrevistas semiestructuradas
a los funcionarios del SPS; y por otro, se conformaron grupos focales con los usuarios. De esta forma, para
los funcionarios se aplic un cuestionario piloto cerrado con el objetivo de realizar comparaciones entre los
estados sobre la diversidad de temas requeridos en la evaluacin. Sin embargo, durante el estudio de prueba
en el estado de Morelos se evidenci que no era posible seguir esta conducta, dada la amplia variedad de
experiencias en los 32 estados de la Repblica. Por ello se decidi seguir una gua de entrevista semiestructurada, con una combinacin de preguntas cerradas y otras con opcin de ampliar la exploracin de acuerdo
con los resultados registrados, adems de la posibilidad de hablar en detalle con los informantes, entre otros
aspectos.
La segunda tcnica de recoleccin de informacin, aplicada slo a los usuarios de los servicios de salud,
la integraron los grupos focales. Esta medida se adopt por su carcter exploratorio y por el especial inters
vertido en identicar con cierto grado de profundidad tanto los conocimientos como las experiencias de
los usuarios en relacin con el SPS.
Para el anlisis de la informacin cualitativa recogida en el trabajo de campo se pidi a los investigadores
que, al nalizar una entrevista o un grupo focal con cada uno de los informantes, escribieran en una matriz
por informante y tema los aspectos ms relevantes, con el n de hacer los tiempos y los procesos de sistematizacin de informacin ms ecientes y generar datos concretos y analizarlos de manera casi simultnea
al levantamiento en el campo de la informacin. A partir de estas matrices de resumen se generaron otras
matrices de vaciado de la informacin de dos tipos: a) matrices por temas, es decir, se crearon siete matrices
de acuerdo con los siete temas de la evaluacin, dividida sta a su vez por estados; b) matrices por estado,
esto es, 31 matrices en las que se vertieron los datos por tema generados por los informantes de cada estado.
De esa manera, los analistas podan tener una informacin general pero estructurada procedente de cada
estado en relacin con el SPS y los siete temas de la evaluacin con sus respectivos informantes, y tambin
de cada tema en cada estado.
Concluido este proceso, se realiz una revisin de la informacin registrada con el propsito de dar
contexto y claridad a los testimonios que parecan ambiguos; a continuacin se delinearon las matrices y
se seleccionaron las ideas centrales y secundarias, las sugerencias o recomendaciones de los funcionarios y
aquellas que eran prescindibles para el anlisis. Adems de algunas respuestas cerradas o de opcin mltiple
de las guas de entrevistas, se extrajeron las respuestas y se conform una base de datos cuantitativa que
permiti obtener frecuencias simples de respuestas realizadas por los funcionarios la cual los investigadores
utilizaron para su anlisis.
27
Organizacin de los temas de la evaluacin

Los trminos de referencia identicaron siete temas para la evaluacin del SPS. A partir de ellos se inici el
proceso de obtencin de la informacin, el diseo y levantamiento de las entrevistas y los grupos focales. De
acuerdo con las especicaciones de los actores clave, su formacin y puesto de responsabilidad, el nfasis
se observaba ms en unos temas que en otros, con excepcin del director del REPSS, quien opin de todos
los temas porque as lo estableci el diseo de la gua de entrevista.
Seleccin de los informantes clave

Para determinar a los informantes clave se realiz en primer lugar una segmentacin de los niveles de gobierno
en que opera el SPS y las funciones que cada uno desempea. Se consideraron tres niveles. El primero fue el
federal, que ejerce la funcin de rectora y dene los lineamientos nacionales para la aplicacin del SPS. El segundo
es el estatal, el encargado de gestionar y operar el SPS en el mbito de cada estado. El tercero es el local, que
cumple las funciones de prestacin o entrega de servicios de salud, de acuerdo con el CAUSES y el FPGC.
Una vez determinados los tres planos de exploracin de la operacin del SPS, se seleccion a los informantes
clave. El criterio principal para denir al informante clave fue la posibilidad de encontrar respuestas (basadas en
experiencias) a las preguntas en uno o ms componentes o temas (anexo 1).
Instrumentos de recoleccin de la informacin: fuentes primarias

Para el plano nacional se elaboraron cinco instrumentos cuyo diseo correspondi a guas de entrevistas
semiestructuradas. La nalidad de estos instrumentos era recopilar informacin, opiniones y percepciones
de los funcionarios de alto nivel directivo acerca de diversos tpicos generales y particulares propios del
SPSS.
En lo que respecta al plano estatal, fueron siete los instrumentos construidos para aplicarse a 14 informantes por cada estado. Se incluy a todos los secretarios de salud de los estados, quienes expusieron las
opiniones generales sobre el funcionamiento del REPSS, sus principales problemas y retos, con nfasis en
temas referidos a la separacin de funciones, los deicomisos, el medicamento y los recursos humanos. Se
constituy una gua de entrevista como instrumento.
Otro instrumento fue el que se prepar de manera especial para el director del REPSS, que incluy preguntas abiertas y cerradas relacionadas con los siete componentes considerados en la evaluacin. Result
un instrumento extenso y fundamental para construir una visin general, sustentada y detallada de los
procesos operativos del REPSS en cada una de las entidades federativas.
En el mbito local se indag sobre atencin a beneciarios, nanciamiento, plataforma tecnolgica,
aliacin, recursos humanos y abasto de medicamentos. Para estos temas se elabor una gua para realizar
un grupo focal en cada estado con aliados al SPS.
Informe de los investigadores. Cada investigador elabor al nalizar el trabajo de campo un informe de
los hallazgos ms importantes en cada uno de los siete temas de investigacin. Esta informacin sirvi de
soporte a las entrevistas en cada uno de los estados (anexo 2).
28
Instrumentos de recoleccin de la informacin: fuentes secundarias

Para la evaluacin del SPS se consideraron tambin fuentes de informacin secundaria compuestas por todos
los documentos disponibles en el REPSS y la SS relacionados con los temas explorados en la evaluacin y que
son el soporte de lo referido en las encuestas y entrevistas respectivas (cuadro 2.1).
Validacin de los instrumentos

Para la validacin de los instrumentos se realiz una prueba piloto en la que los investigadores del INSP
entrevistaron, previo consentimiento del Secretario de Salud de Morelos, a funcionarios del REPSS, la
CUADRO 2.1
Informacin secundaria. Evaluacin del

Social en Salud. Mxico, 2007.
TEMA
Atencin a beneciarios
y gestin de servicios
Flujos nancieros
Financiamiento de infraestructura
Cobertura de gastos imprevistos
Fondo de garanta
FUENTE SECUNDARIA
Recursos humanos
Volumen de gasto de medicamentos
Mecanismos de compra
de medicamentos
Abasto y consumo
de medicamentos
Suciencia de recursos
humanos
Informes de vigilancia de la calidad de atencin a los beneciarios

Quejas y resolucin de estas
Casos cubiertos por el FPGC por padecimientos, 2004 al 2006
Informe de seguimiento al ejercicio del presupuesto, cuota social y aportacin federal, para 2004, 2005 y 2006
Documentos de recepcin de fondos por deicomiso en las unidades acreditadas para FPGC
Adquisicin de equipo y mejora de infraestructura con recursos del FPP, del 2004 al 2006
Documentos relacionados con gastos de imprevistos
Documentos relacionados con recepcin y utilizacin del fondo de garanta
Organigrama de la secretara estatal de salud
Organigrama del REPSS estatal
Ley estatal de salud
Decreto o acuerdo de creacin del REPSS estatal
Documento en el que se establece la naturaleza jurdica del REPSS y su tipo de organizacin
Normas operativas y procedimientos del REPSS
Ponencias e informes del sustento jurdico, legal y normativo, justicacin y objetivos
de creacin y funcionamiento del REPSS
Acuerdos de gestin y contratos con los prestadores de servicios de salud, pblicos y
privados, de la seguridad social por tipo
Acuerdos de coordinacin con otras entidades federativas para la prestacin de
servicios a usuarios del Seguro Popular
Red de prestadores que facturan los servicios.
Pago a los contratistas
Personal contratado por categora ocupacional con recursos del Seguro Popular
Nmero y tipos de cursos al personal contratado con recursos del Seguro Popular por categora ocupacional
Volumen de gasto en medicamentos en los aos 2004, 2005 y 2006
Compra consolidada o separada del SPSS y servicios estatales
Marco jurdico/normativo
Determinacin del volumen de compra
Seleccin de las claves que se compran
Licitaciones y mecanismos de pago
Red de distribucin de los medicamentos a travs de la contratacin de terceros
Determinacin del volumen de solicitud por parte de las unidades de salud y hospitales
Procesos de planeacin de demanda por parte de las unidades
Volumen de contratacin de personal por categora
Cantidad y tipo de personal que tom y termin cursos relacionados con la operacin
del SPS, entre ellos prctica clnica cotidiana, tecnologas en salud, normatividad
vigente, panorama epidemiolgico nacional y regional por lnea de vida, arbitraje
mdico, polticas de medicamentos, CAUSES, enfermedades y gastos catastrcos,
abasto, distribucin de medicamentos y equipos de salud
Rotacin de personal y calidad de los servicios
Volumen de contratacin de personal con recursos del SPS, segn categoras
ocupacionales (mdicos, enfermeras, administrativos, etc.)
Cambios en la dotacin de los recursos humanos en trminos de plantillas completas;
se compar el primer ao de operacin del SPS con los datos del ao ms reciente
disponible
Tendencias previsibles en la contratacin de personal de salud en los prximos aos
29
Secretara Estatal de Salud y algunas instituciones prestadoras de servicios de salud de ese estado. Estas
entrevistas se grabaron con el objetivo de analizar los ajustes y correcciones pertinentes a las preguntas,
antes de la aplicacin federal y estatal.
Una vez efectuada la prueba piloto se convoc a reuniones con los investigadores encargados del diseo
de instrumentos y en ellas se analizaron y discutieron los resultados obtenidos; a continuacin se modicaron las preguntas, se redisearon los cuestionarios, las guas de entrevista, las mscaras de captura, y se
redenieron las acciones y lineamientos, en trminos de logstica, para cada estado.
Seleccin de los investigadores de campo

Se consideraron perles y capacidades para la seleccin de los investigadores que recolectaran la informacin en campo; la nalidad era garantizar la objetividad del levantamiento. Los criterios para seleccionar a
los investigadores de campo fueron los siguientes:
Experiencia en investigacin en ciencias sociales, diseo e institucin de polticas pblicas

Conocimiento de la integracin del sistema de salud y el SPS
Capacidad de trabajo en equipo
Capacidad para sistematizar y analizar la informacin
Capacitacin de los equipos de trabajo de campo

Una vez probados y modicados los instrumentos, se realiz la programacin del trabajo de campo. Fue
necesaria una capacitacin previa para los investigadores y asistentes encargados de la recoleccin de la
informacin, la cual se dividi en tres secciones:
Primera. Se presentaron los aspectos ms relevantes del SPSS, el marco general de la evaluacin y un
apartado de preguntas y respuestas en torno a estos temas.
Segunda. Se realiz una breve exposicin de cada uno de los mdulos en los que se dividi la evaluacin y
se destacaron, una vez ms, los objetivos de la evaluacin, las razones por las cuales se consider evaluar
cada uno de los temas, las caractersticas principales a abordar, el tipo de instrumento para recolectar
la informacin y los informantes clave a quien aplicarlos.
Tercera. Se desarrollaron los temas especcos de logstica del trabajo de campo. Se les explicaron a los
investigadores los aspectos de la supervisin de campo que se realizara por parte del equipo coordinador
de la evaluacin y los funcionarios de la SS federal.
Organizacin de la recoleccin de la informacin por estado

Con la nalidad de organizar la informacin de manera sistemtica en cada uno de los estados se elaboraron tres manuales.
En el manual operativo de campo se puntualizaron las actividades mnimas a realizar previa visita a los
estados y las actividades centrales a realizar durante la semana que durara el trabajo en cada entidad. Se
incluy una serie de recomendaciones para actuar en situaciones imprevistas y se dieron indicaciones para
procesar y enviar la informacin recopilada a la coordinacin general de la evaluacin.
El segundo manual estaba dirigido al entrevistador. Se plante la necesidad de identicar y ubicar de
modo correcto a los informantes, la manera de iniciar el contacto, la importancia de la condencialidad
30
de la informacin y la forma de conducir las entrevistas. Tambin se explicitaron recomendaciones sobre el

perl de los participantes en los grupos focales y parte de la dinmica a seguir en ellos. Por ltimo, se seal
que en las entidades federativas los grupos focales se realizaran en centros de salud rurales y urbanos,
estuvieran o no acreditados.
En el tercer manual se detallaron las actividades de supervisin. Se plantearon los criterios que deban seguirse para denir los estados supervisados, as como las actividades esenciales a realizar. Se concedi especial
atencin a la revisin de la calidad y cantidad de la informacin recopilada por el equipo de evaluacin. De la
misma manera, la intencin fue acudir a las entidades que presentaran dicultades y en las cuales se tuvieran
problemas para el cumplimiento de los objetivos del trabajo de campo (anexo 3).
FUENTES DE INFORMACIN CUANTITATIVA

A partir del ao 2000 se han levantado diferentes tipos de encuestas que incluyen preguntas relacionadas
con el SPS (gura 2.2). En esta evaluacin se incluyeron todas las encuestas existentes con informacin
relevante y, en consecuencia, sus resultados permiten obtener la visin ms conable disponible sobre el
desempeo del SPS. Sin embargo, slo hasta 2002 comenz a operar el SPS en 14 entidades (cinco de las
cuales formaron parte del estudio de prueba del ao 2001). De esta manera, el estado basal de la poblacin
antes de la aplicacin del SPS puede caracterizarse a partir de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000
y la Encuesta Nacional de Evaluacin del Desempeo (ENED) 2002.
En el ao 2006 se realizaron dos grandes encuestas nacionales que capturaron informacin del SPS de
manera complementaria a sus objetivos especcos; estas son la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
FIGURA 2.2
Despus
del SPS
2004
Ao
2005-2006
ENSANUT
Antes
del SPS
2002
2005
ENSATA
ENED
2002-2003
ENSA 2000
2000
ENIGH 2006
Inicio SPS
Cronologa de las
encuestas usadas
en la evaluacin del
Social en Salud (SPS).
Mxico, 2007.
PANEL SP
2006
31
(ENSANUT) y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de Hogares (ENIGH), con las cuales se puede caracterizar y analizar la experiencia y posibles cambios en los aspectos propios del SPS de la poblacin aliada y
la no aliada. De manera adicional se incluy la encuesta de evaluacin externa del SPS, realizada en 2005
y 2006, llamada Panel de Evaluacin de Impacto del SP, que tena el objetivo expreso de evaluar el programa
en sus componentes de nanciamiento, procesos y efectos. En el anexo 4 se describen brevemente cada
una de las encuestas utilizadas en esta evaluacin.
COMPONENTES E INDICADORES* INCLUIDOS EN LA EVALUACIN

A continuacin se listan los principales indicadores evaluados para cada uno de los componentes de la
evaluacin:
1. Evaluacin de recursos.
a. Contratacin de personal.
b. Suciencia del personal para cubrir la demanda de servicios.
c. Capacitacin suministrada a los prestadores de servicios.
d. Salarios por categora ocupacional.
e. Recursos nancieros destinados a la contratacin de personal.
f. Plataforma tecnolgica.
2. Evaluacin de procesos.
a. Mecanismos usados para instituir el SPS (aliacin y realiacin).
b. Procesos de la implementacin del SPS (acreditacin de unidades).
c. Acceso y utilizacin de servicios.
d. Trato recibido en las unidades.
e. Separacin de funciones.
i. Acuerdos de gestin.
ii. Formas jurdicas del REPSS.
iii. Formas de pago a los prestadores de servicios mdicos.
iv. Organigramas.
f. Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos.
i. Nmero de casos beneciados del FPGC.
ii. Procesos administrativos que dan vitalidad al FPGC.
iii. Cobertura del FPGC en relacin con los egresos hospitalarios.
iv. Recursos nancieros empleados en el FPGC.
g. Medicamentos.
i. Mecanismos de compra.
ii. Mecanismos de abasto.
iii. Volumen de gasto.
iv. Satisfaccin de los usuarios.
3. Evaluacin de productos.
a. Satisfaccin de los usuarios con la atencin.
b. Calidad de la atencin.
* No se hace aqu una descripcin exhaustiva de los indicadores; stos se encuentran explcitos en cada uno de los
captulos correspondientes.
32
c. Trato adecuado durante la atencin.

d. Utilizacin de servicios por enfermedades especcas.
4. Evaluacin de efectos.
a. Efecto en salud.
i. Autopercepcin del estado de salud.
ii. Tratamientos mdicos para algunas enfermedades.
iii. Medicin de hemoglobina glucosilada, presin arterial y niveles sanguneos de colesterol.
FORMAS DE PRIORIZACIN
Con base en las necesidades de la SS, se consider que los resultados obtenidos durante la evaluacin tenan
diferentes efectos sobre el funcionamiento y los resultados esperados con el SPS, por lo que deban seguir
los siguientes criterios de priorizacin: a) proceso gerencial mayor que determina la ejecucin adecuada
de otros procesos gerenciales (separacin de funciones), b) operacin nanciera del FPGC para identicar
aspectos de la interaccin entre los niveles federal y estatal, c) compra de medicamentos y contratacin de
personal con el n de identicar los distintos mecanismos gerenciales y los efectos en el abasto y disponibilidad de recursos y d) efectos intermedios a n de medir desde la perspectiva poblacional los cambios
generados por el SPS en la bsqueda por cumplir sus objetivos.
LIMITACIONES DE LA EVALUACIN
Si bien esta evaluacin del SPS es compleja debido a la combinacin de perspectivas y mtodos de evaluacin, todos los temas estudiados tuvieron limitaciones. La mayora de stas se vincul con tres factores:
el tiempo, los recursos disponibles y la ayuda brindada por los funcionarios estatales. Dado que todo el
proyecto de evaluacin se realiz en un periodo menor a seis meses desde su planeacin hasta la entrega
de los resultados nales, slo se tuvo la posibilidad de estar en cada entidad federativa durante un promedio
de cinco das hbiles.
De esta manera, slo se tuvo acceso a la informacin que estuviera disponible en medio fsico o electrnico,
adems de la suministrada por los funcionarios presentes en los das en que el equipo de investigadores recolect
la informacin. En este sentido, la evaluacin debe considerarse como transversal en el tiempo y es posible que
no se recabaran algunas caractersticas y procesos especcos en algunos de los estados visitados.
En varias ocasiones no fue posible obtener informacin, tal y como la requeran los investigadores; esto
fue ms frecuente en aquellos casos en que se necesitaba informacin detallada includo el manejo de los
recursos nancieros. Estos casos se ponen de maniesto de modo explcito en el captulo correspondiente
a cada uno de los componentes.
33
III. Operacin de deicomisos*

INTRODUCCIN
El Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos (FPGC) est dirigido a cubrir enfermedades que, por la
complejidad requerida para su atencin, representan un alto costo. Su creacin tuvo como objetivo apoyar
a las entidades federativas para nanciar el tratamiento de padecimientos que representan un riesgo asegurable y que, por lo tanto, constituyen un riesgo nanciero para el sistema en su conjunto. Particularmente,
a travs de este fondo se pretende proteger a las familias de gastos excesivos que podran generarse ante
la ocurrencia de este tipo de sucesos.1 El FPGC es el ms grande de los fondos incluidos en el esquema
nanciero de la reforma, segn el Art. 77 Bis 29 de la Ley General de Salud, y se pretende se convierta en
un fondo de reserva sin lmites de anualidad presupuestal. El fondo equivale a 8% de la suma de la cuota
social (CS), la aportacin solidaria federal (ASF) y la aportacin solidaria estatal (ASE). Su operacin inici
en 2004, con cobertura de cinco intervenciones, y ya para 2006 otras 11 intervenciones se cubran con
recursos del fondo.
Como requisito para acceder a los recursos del fondo, las entidades federativas deben seguir una serie
de procesos interconectados, que de manera sinptica se mencionan a continuacin: a) acreditacin de
unidades de salud, b) noticacin y validacin de casos, c) aprobacin de los fondos por parte del Comit
Tcnico del Fideicomiso, d) envo, por parte del deicomiso, de los fondos a los estados y e) reembolso
de fondos a las unidades que atendieron los casos. En el presente informe se pretende mostrar una visin
panormica del desempeo del FPGC que permita identicar las principales barreras y posibilidades de
mejoramiento, as como los casos que se cubrieron y la ejecucin realizada durante el periodo estudiado.
Es importante destacar que esta es la primera evaluacin que incorpora estos aspectos del FPGC.
El propsito principal de este captulo es describir la operacin y noticar los resultados de la evaluacin
sobre los procesos de solicitud, autorizacin, asignacin, operacin y rendicin de cuentas del fondo. Sus
objetivos especcos son: a) describir los procesos de operacin y gestin del FPGC, con nfasis en la oportunidad, transparencia y sencillez de dichos procesos; b) analizar la cobertura y potencial relacin con el
perl epidemiolgico de cada entidad federativa; c) contabilizar los montos de recursos transferidos a las
entidades federativas por tipo de intervencin; y d) analizar elementos de la satisfaccin de los beneciarios.
Por ltimo, se indican algunas recomendaciones dirigidas a mejorar el desempeo del FPGC.
DESCRIPCIN DE LA CASUSTICA DE BENEFICIARIOS DEL FPGC

Segn el registro de la CNPSS, entre enero de 2005 y julio de 2007, 22 608 personas se beneciaron con
recursos del FPGC. De estas, el mayor nmero de casos (45%) correspondi a cataratas, seguido por cncer
cervicouterino y los padecimientos neonatales con 22.7 y 17.6%, respectivamente. Otras enfermedades
cubiertas fueron algunas neoplasias de baja frecuencia, entre las que sobresale la leucemia linfoblstica
aguda. Al revisar su distribucin por ao y entidad federativa, se observa que los estados que ms benecios
han recibido son Veracruz, Distrito Federal, Estado de Mxico, Jalisco, Guanajuato y Puebla. En contraste,
las entidades federativas que registraron la menor proporcin de casos cubiertos fueron Baja California Sur,
Coahuila, Tlaxcala, Morelos, Campeche y Quintana Roo. Esto se observa en el cuadro 3.1.
* Elaborado por Belkis Aracena, Cristina Herrera, Javier Idrovo, Leticia Avila, Gustavo Nigenda.
33
34
CUADRO 3.1
Distribucin de los
casos beneciados
por el Fondo de
Proteccin contra
Gastos Catastrcos,
de acuerdo con el
lugar de procedencia
de los casos y el ao.
Mxico, 2005-2007.
ENTIDAD FEDERATIVA
2006
2007
TOTAL
Aguascalientes
24
5.87
304
74.33
81
19.80
409
Baja California
---
282
87.58
40
12.42
322
Baja California sur
---
14
51.85
13
48.15
27
Campeche
---
131
84.52
24
15.48
155
Chiapas
1.06
167
44.30
206
54.64
377
Chihuahua
0.25
615
78.34
168
21.40
785
Coahuila
Fuente: elaboracin propia
con datos proporcionados
por la CNPSS, 2007
2005
3.28
41
67.21
18
29.51
61
Colima
109
19.22
402
70.90
56
9.88
567
Distrito Federal
104
5.44
971
50.81
836
43.75
1 911
Durango
11
5.24
143
68.10
56
26.67
210
Guanajuato
0.47
937
72.98
341
26.56
1 284
Guerrero
15
1.88
435
54.38
350
43.75
800
Hidalgo
14
1.80
457
58.74
307
39.46
778
Jalisco
61
4.31
971
68.62
383
27.07
1 415
Estado de Mxico
145
8.84
1 025
62.50
479
28.66
1 640
Michoacn
39
5.80
460
68.45
173
25.74
672
Morelos
3.29
98
64.47
49
32.24
152
Nayarit
0.90
516
77.83
141
21.27
663
Nuevo Len
238
28.33
357
42.50
245
29.17
840
Oaxaca
53
8.28
442
69.06
145
22.66
640
Puebla
30
2.46
826
67.76
363
29.78
1 219
Quertaro
0.24
258
60.71
166
39.06
425
Quintana Roo
0.55
115
63.19
66
36.26
182
San Luis Potos
107
14.10
543
71.54
109
14.36
759
Sinaloa
36
5.35
459
68.20
178
26.45
673
Sonora
---
376
84.12
71
15.88
447
Tabasco
---
360
49.86
362
50.14
722
Tamaulipas
15
2.90
317
61.32
185
35.78
517
Tlaxcala
3.17
33
52.38
28
44.44
63
Veracruz
105
4.89
1 439
66.99
604
28.12
2 148
Yucatn
32
5.53
304
52.50
243
41.97
579
Zacatecas
0.67
327
73.15
117
26.17
447
No denido
Total
---
719
100
---
719
1 170
5.18
14 844
65.66
6 594
29.17
22 608
La distribucin por sexo y edad muestra que el mayor nmero de casos se concentra en las edades
extremas; los menores de 20 aos constituyen 26.52% y los mayores de 65 aos representan cerca de
34.73%. Asimismo, antes de los 20 aos de edad existe una notable mayora de hombres beneciados
con el fondo; despus de esta edad las mujeres tienden a aumentar su presencia.
35
EXPLORACIN DE LA COBERTURA DEL FPGC EN RELACIN

CON EL PERFIL EPIDEMIOLGICO
Se realiz una exploracin de la relacin entre el nmero de casos de enfermedades cubiertas por el FPGC
y los casos noticados en los egresos hospitalarios de la SS; se observ que, en trminos generales, la
cobertura es moderada (alrededor de 24%). Sin embargo, tambin es claro que la mayor cobertura se
relacion con cataratas, cncer cervicouterino y malformaciones congnitas. Por el contrario, las enfermedades con menor cobertura son los linfomas, el tumor de Wilms, la leucemia linfoblstica aguda y los
sarcomas de partes blandas. Al examinar las enfermedades con mayor ocurrencia se pudo advertir que existe
una amplia variabilidad de cobertura entre los estados. Esto puede deberse, en particular, a que existe un
considerable nmero de pacientes con enfermedades catastrcas que se atienden en instituciones que
no proporcionan registros a la SS (p. ej., instituciones privadas), la atencin se ofrece a sujetos aliados a
otras instituciones aseguradoras o bien los beneciarios provienen de entidades federativas diferentes de
donde reciben atencin.
Evidencias de ello se obtuvieron en la encuesta realizada a 701 beneciarios del FPGC en 12 estados;
la mayora inform que recibe atencin (83.56%) en instituciones privadas y 4.69% reri una aliacin
a una institucin de seguridad social (casi siempre el IMSS). Se puede observar que 5.25% de casi 90%
que seal su liacin al SPS cuenta con seguridad social. La encuesta tambin permiti identicar que
18.33% de los casos tuvo que trasladarse fuera del municipio de origen para recibir atencin especializada.
Como era de esperarse, el Distrito Federal concentra el mayor nmero de pacientes atendidos en entidades
federativas diferentes a la de residencia, 72.69% del total. Siguen a considerable distancia Jalisco (5.89%),
Nuevo Len (2.63%) y Yucatn (2.26%), aunque estos ltimos tienden a recibir pacientes residentes en
entidades aledaas. En contraste, Campeche, Chiapas, Quintana Roo y Tlaxcala slo atienden a pacientes
procedentes de su estado y en ocasiones remiten a enfermos a otros estados.
FLUJO FINANCIERO
Ingresos del deicomiso

De acuerdo con el informe de la duciaria, en el periodo comprendido entre noviembre de 2004 y diciembre
de 2007, los recursos disponibles para el deicomiso ascendieron a 16 875.6 millones de pesos. De esa
cantidad, casi 72% provena del SPSS y 21% de la industria tabacalera; el porcentaje restante proceda de
intereses devengados, otras aportaciones y una partida denominada aportaciones pendientes de
identicar. Casi 75% de estos recursos ingresaron al sistema durante 2006 y 2007. Esta informacin se
presenta en el cuadro 3.2.
Egresos del deicomiso

Para la ejecucin de los fondos del deicomiso la duciaria emplea cinco subcuentas. La primera de ellas se
utiliza para transferir los recursos del fondo de proteccin contra gastos catastrcos, la segunda tambin se
usa para asignar recursos al FPGC, pero slo aquellos que provienen de la industria tabacalera (IT). A travs
de la tercera se desembolsan recursos para el fondo de previsin presupuestal (FPP); la cuarta se destina a
otros egresos, como son honorarios y comisiones; y mediante la quinta cuenta se pagan los intereses por
devolucin de recursos a la Tesorera de la Federacin (TESOFE).
Durante el periodo estudiado se transrieron 6 487.5 millones de pesos. De stos, 84.4% se destin a cubrir
los padecimientos objeto del FPGC y la compra de antirretrovirales y vacunas (70.7% provino del propio FPGC
36
CUADRO 3.2
Monto y fuente de los

recursos percibidos
por el deicomiso de
noviembre de 2004
a diciembre de 2007,
en miles de pesos.
por la CNPSS.
OTRAS
APORTACIONES
APORTACIONES
APORTACIONES
SPSS
TABACO
2004
125
513 546.6
199 962.8
2005
2 122 825.6
2006
3 916 114.1
AO
APORTACIONES
PENDIENTES DE
IDENTIFICAR
INTERESES
GENERADOS
TOTAL
PORCENTAJE
3 365.8
717 000.2
1 239 070
74.7
208 392.1
3 570 362.3
4.2
2 117 361.5
23 684.3
340 928.8
6 398 088.7
21.2
565 464.9
6 190 117.5
37.9
1 118 151.5 16 875 568.7
36.7
2007
5 562 758.8
14 824.9
47 068.9
Total
125
12 115 245.1
3 571 219.1
70 827.9
Porcentaje
0%
71.8%
21.2%
0.4%
6.6%
y 13.7% de la IT) y 15.6% correspondi a pagos del FPP. Fue 2007 el ao que registr la mayor ejecucin de
recursos; ms de 45% de los egresos del periodo se realiz en este ao (cuadro 3.3).
Tendencia del deicomiso

Como era previsible, el volumen de recursos transferidos de la Federacin a las entidades federativas a
travs del deicomiso experiment un incremento sostenido en el periodo de estudio. De 2005 a 2006, el
monto total transferido creci 133.7%. Si bien entre 2006 y 2007 tambin se observ un crecimiento de
la cantidad de recursos transferidos, la proporcin de este fue menor, hasta 13.6%. En promedio se calcul
un crecimiento anual de 73.7%.
El cuadro 3.4 presenta la tendencia del total de recursos transferidos por tipo de fondo. El FPGC experiment un incremento promedio de 119% durante el periodo. No obstante, resalta la disminucin del ritmo
de crecimiento de las transferencias de la industria tabacalera, que registr un decremento de 42.8% entre
2006 y 2007. Por su parte, las transferencias a travs del FPP crecieron 32% durante el periodo.
Destino de los recursos del deicomiso

A pesar de que la informacin proveniente de la duciaria se considera la ms conable,* su nivel de
agregacin limita el anlisis y lo restringe a lo presentado en los prrafos y cuadros previos; en consecuenCUADRO 3.3
Egresos de recursos del deicomiso,

por subcuenta, de
noviembre de 2004
a diciembre de 2007,
en miles de pesos.
por la CNPSS.
SUBCUENTA
AO
FPGC
FPGC/IT
FPP
OTROS EGRESOS
DEVOLUCIN
(HONORARIOS,
DE RECURSOS
COMISIONES)
A TESOFE
TOTAL
PORCENTAJE
2004
283.67
283.67
2005
541169.5929
231 737.42
252 691.46
1 387.54
1 026 986.02
15.8
2006
1827879.137
410 725.08
289 477.32
1 504.88
2 529 586.41
39
2007
2221879.006
243 839.77
463 024.80
1 530.61
363.40
2 930 637.58
45.2
Total
4590927.736
886 302.27
1 005 193.57
4 706.69
363.40
6 487 493.67
70.7%
13.7%
15.6%
0.07%
0.01%
Porcentaje
* Juicio emitido por la Subdireccin de administracin de fondos de la CNPSS.
37
TOTAL TRANSFERIDO POR AO
CUADRO 3.4
VARIACIN PORCENTUAL ANUAL
FONDO
2005*
2006*
2007
2005-2006
2006-2007
PORCENTAJE
FPGC
585 320.25
1 860 764.12
2 233 396.71
217.9
20
119
FPGC/IT
249 110.17
426 168.34
243 839.77
71.1
-42.8
14.1
FPP
272 805.70
300 361.66
463 024.80
10.1
54.2
32.1
1 107 236.11
2 587 294.12
2 940 261.28
133.7
13.6
73.7
Total
* Ajustado a precios de 2007
cia, para detallar la distribucin geogrca y por intervenciones se utiliz la base de datos elaborada por
la comisin, cuyo nivel de desagregacin es mayor. Sin embargo, de acuerdo con esta ltima, el total de
recursos transferido por el deicomiso durante el periodo estudiado fue de 6 459.4 millones de pesos; tal
cantidad, al sumar otros egresos y devolucin de recursos a TESOFE, muestra una diferencia de alrededor
de 23 millones de pesos en favor del informe de la duciaria.
Distribucin de los recursos del deicomiso por

intervenciones y tipo de fondo con el que se cubrieron
Las cinco reas de gasto ms importantes del deicomiso son: a) compra de antirretrovirales, b) inversin
en infraestructura, c) vacuna antiinuenza, d) vacuna antineumococo y e) tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda. Casi 37% de los recursos del deicomiso se dedic a la compra de antirretrovirales. Al
mejoramiento de la infraestructura hospitalaria se destin ms de 25% y 15.4% del total se emple en la
compra de vacunas. Esta informacin, as como el uso que se otorg al 23% restante, se presenta en la
gura 3.1.
Aunque existen diferencias en los montos absolutos, el informe de la comisin sobre la distribucin de
recursos entre los fondos mantiene las proporciones noticadas por la duciaria (cuadro 3.5). Casi 71%
del total de los recursos transferidos por el deicomiso, de acuerdo con el informe de la comisin, provino
del FPGC, 13.7% de la industria tabacalera y 15.6% del FPP.
En el cuadro 3.5 tambin se muestra la relacin entre las intervenciones cubiertas por el deicomiso con
el fondo a travs del cual se nancian. En cuanto a la distribucin del FPGC, se puede observar que el VIH,
que en su totalidad se cubri con este fondo, representa casi 52% de las transferencias realizadas a travs
de l. A la adquisicin de vacunas se destin 18.6% de los recursos del FPGC. La participacin del resto de
las intervenciones puede verse en el cuadro 3.5.
Vale la pena hacer notar la destacada participacin de la partida de infraestructura en los recursos asignados al FPGC procedentes de la industria tabacalera (FPGC/IT): 70.7% del total se destin a esa rea. El
segundo componente del gasto cubierto con estos recursos fue la compra de vacunas contra la inuenza,
esto es, 16.3% del total.
Los recursos transferidos a travs del FPP se utilizaron en su totalidad en las labores de mejoramiento
de la infraestructura sanitaria y representan, como se seal anteriormente, 15.6% del total de las transferencias del deicomiso durante el periodo. Esta asignacin se realiza de acuerdo con el Plan Maestro de
Infraestructura presentado por cada estado y aprobado por el comit del deicomiso.
El desglosamiento anual de las intervenciones priorizadas (gura 3.2) muestra que la compra de antirretrovirales para las personas con VIH fue ao con ao la categora a la que se asign la mayor cantidad
de recursos del deicomiso. La proporcin destinada a esta intervencin correspondi a 37% del total en
Comportamiento del
deicomiso de 2005
a 2007, a precios del
ao 2007 en miles de
pesos.
por la CNPSS.
38
FIGURA 3.1
0.6% Programa de prevencin de riesgos sanitarios
Distribucin de los
recursos transferidos
por el deicomiso
entre 2005 y 2007,
por tipo de
intervenciones.
4.5% Cncer cervicouterino

3.8% Cuidados intensivos neonatales
5.3% Leucemia linfoblstica aguda
25.3% Infraestructura
0.3% Trasplante de mdula sea

por la CNPSS.
2.8% Cncer de mama

0.9% Ciruga de cataratas
3.7% Cnceres infantiles
36.5% VIH
0.8% Insuciencia renal crnica

6.3% Vacuna antineumococo
9.1% Vacuna antiinuenza
CUADRO 3.5
Destino de los recursos

del deicomiso, por
tipo de intervencin
y fondo, de 2005 a
2007, en miles de
pesos.
FPGC
FPP
TOTAL
TOTAL
PORCENTAJE
291 377.9
6.4
291 378
4.5
247 189.8
5.4
247 189.9
3.8
302 521.3
6.6
343 638.1
5.3
2 358 187.2
51.6
2 358 187.7
36.5
Vacuna antiinuenza
443 659.5
9.7
588 051.9
9.1
Vacuna antineumococo
405 763.3
8.9
405 763.4
6.3
Insuciencia renal crnica
51 781.6
1.1
51 781.6
0.8
Cnceres infantiles
241 664.6
5.3
241 664.7
3.7
Operacin de cataratas
24 133.4
0.5
59 691.3
0.9
Cncer de mama
180 102.9
3.9
180 103
2.8
Trasplante de mdula sea
22 513.7
0.5
22 513.7
0.3
1 631 429.7
25.3
38 005.9
0.6
Cncer cervicouterino
Cuidados intensivos
neonatales
Leucemia linfoblstica

por la CNPSS.
FPGC/IT
INTERVENCIONES
aguda
VIH
Infraestructura
Programa de previsin de
riesgos sanitarios
Total
Porcentaje
41 116.7
144 392
35 557.8
4.6
16.3
4.0
626 235.4
70.7
38 005.9
4.3
1 005 193.6 100
4 568 895.4
885 307.9
1 005 193.6
70.7
13.7
15.6
6 459 398.9
2005, 34% en 2006 y 38.4% en 2007. El apoyo a la infraestructura hospitalaria tambin se prioriz durante
el periodo: 30.2% de los recursos de 2005 se destin a esta actividad, 25.8% en 2006 y 23.1% en 2007.
Aunque la compra de vacunas decreci en 2007, ya que represent slo 8.3% del total del deicomiso
(en 2005 y 2006 su participacin fue equivalente a 14.1 y 24.2% del total, respectivamente), no dej de
ocupar el tercer lugar en ninguno de los aos analizados.
39
FIGURA 3.2
Programa prevencin riesgos

sanitarios
Programa prevencin riesgos

sanitarios
100%
Ciruga de cataratas
Ciruga de cataratas
Ciruga de cataratas
80
Trasplante mdula sea

Cncer de mama
Infraestructura
Cnceres infantiles
Vacuna antiinuenza
Cnceres infantiles
Vacuna antiinuenza
Vacuna antiinuenza
60
VIH
40
VIH
VIH
20
Leucemia linfoblstica aguda
Composicin anual de
los recursos distribuidos a travs del deicomiso en el periodo
2005-2007, por tipo
de intervenciones.
2005

Cuidados intensivos

Cuidados intensivos
Cuidados intensivos
2006
2007
Distribucin geogrca de los recursos del deicomiso

Debido a que la comisin transere la totalidad de los recursos destinados a la compra de antirretrovirales
a CENSIDA, organismo encargado no slo de adquirir sino tambin de distribuir los medicamentos, en sus
informes las erogaciones para cubrir la atencin del VIH se reportan en el Distrito Federal, lo que imposibilita
conocer con certeza el monto asignado por entidad federativa. Para corregir este fenmeno se utilizaron los
datos de CENSIDA. Esta correccin permite tener una idea ms cercana a la realidad que el informe crudo que
consigna todo el consumo por VIH al DF. Debe sealarse que las erogaciones para la adquisicin de vacunas
contra neumococo, as como la de vacunas contra la inuenza en 2007, adems de las transferencias al
Programa de Previsin de Riesgos Sanitarios (PPRS), tambin se cargaron a esta entidad; infortunadamente,
no contamos con una fuente alternativa que permita redistribuir los montos asignados.
Antes de la correccin ya comentada, el porcentaje de recursos asignados al DF era de 65%. Con la
correccin, la participacin del DF en el total transferido por el deicomiso fue de 37%. Esta diferencia an
es notoria, si se considera que nueve estados no alcanzaron 1% y los que ocuparon el segundo y tercer
lugar (Veracruz y Jalisco) participaron con 6.0 y 5.8%, respectivamente (gura 3.3).
Distribucin de recursos del deicomiso por beneciario

Al calcular los recursos asignados por la poblacin aliada al SPSS se observa un crecimiento por beneciario de 67% entre 2005 y 2006. El promedio transferido por beneciario en 2005 fue de 127.8 pesos y en
2006 de 213.7. No se cont con informacin sobre la poblacin aliada en 2007, por lo que no fue posible
generar ese clculo. En el DF se registraron los niveles ms altos de transferencia por beneciario en estos
dos aos: 1 037 pesos en 2005 y 4 054 en 2006. Aguascalientes fue el estado con el promedio ms bajo
en 2005, al recibir slo 10 pesos por aliado, lugar que ocup Zacatecas en 2006 cuando percibi slo 15.6
pesos por beneciario. El desglose de la informacin por estado se presenta en el anexo 5.

por la CNPSS.
40
1.8%
1.7%
Yucatn
Zacatecas
1.2%
1.0%
3.7%
1.9%
0.6%
0.4%
2.3%
Puebla
3.3%
2.3%
Oaxaca
2.1%
0.9%
1.8%
0.8%
1.6%
0.7%
0.3%
2.2%
2.8%
1.8%
2.7%
1.0%
0.3%
0.7%
1.9%
Chihuahua
Chiapas
3.6%
0.8%
4.4%
5.8%
6.0%
Tlaxcala
Veracruz
Tamaulipas
Sonora
Tabasco
Sinaloa
Quintana Roo
San Lus Potos
Quertaro
Nuevo Len
Nayarit
Morelos
Jalisco
Michoacn
Hidalgo
Guerrero
Guanajuato
Estado de Mxico
Durango
Colima
Distrito Federal
Coahuila
Campeche
Baja California Sur
0
Baja California

por la CNPSS.
Aguascalientes
Distribucin de los
recursos transferidos
de 2005-2007 a travs
del deicomiso, por
entidad federativa.
36.9%
FIGURA 3.3
El Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos

Como se estableci con anterioridad, los recursos para la atencin de los padecimientos objeto del FPGC
provienen de dos fuentes, las asignaciones especcas del SPSS y las provenientes de la industria tabacalera.
Los datos de la comisin sealan que en el periodo 2005-2007, un total de 5 454.2 millones de pesos se
transrieron para cubrir los padecimientos que de acuerdo con la ley deben cubrirse del FPGC, la compra
de medicamentos antirretrovirales y las vacunas. En el periodo estudiado tambin se transrieron recursos
al PPRS y para el apoyo de la mejora de la infraestructura hospitalaria.
La gura 3.4 muestra la distribucin porcentual de los recursos transferidos a travs del FPGC de 2005
a 2007. En esta resalta la importante participacin del VIH en el total transferido.
En cuanto a la participacin porcentual del FPGC en el total de recursos transferidos por el SPSS, sin
considerar los ingresos por impuestos al tabaco, se encontr que de 2004 a 2006 hasta 7.5% de los recursos
del SPSS asignables al FPGC ( CS, ASF y ASE) se transri a este fondo. En 2004, aunque se contaba con
recursos, no hubo transferencias al fondo y para 2005 esta suma represent 5.3% y en 2006 10.6%. Al
momento de realizar este anlisis, no se dispona de informacin sobre el monto de recursos del SPSS para
el ao 2007 (cuadro 3.6).
Monto promedio transferido por caso

El cuadro 3.7 resume el monto promedio transferido por ao y caso para cada una de las intervenciones
cubiertas por el FPGC, con excepcin de las vacunas y las transferencias al COFEPRIS, ya que en este ltimo
no aplica la nomenclatura de caso y para las vacunas no se dispone del nmero de beneciarios. El promedio
gastado en la atencin de un caso de cncer cervicouterino, sin distinguir su etapa, fue de 45 828 pesos.
Por su parte, el cuidado intensivo de los recin nacidos requiri un gasto promedio de 36 626 pesos. Lo
gastado en promedio para atender cada caso de leucemia linfoblstica aguda fue una cifra mayor de 200
41
FIGURA 3.4
0.5% Trasplante de mdula osea

3.9% Cncer de mama
0.5% Ciruga de cataratas
5.3% Cnceres infantiles
1.1%Insuciencia renal crnica
Distribucin porcentual de los recursos

transferidos a travs
del FPGC, de 2005 a
2007.
6.4% Cncer cervicouterino

5.4% Cuidados intensivos
neonatales
6.6% Leucemia linfoblstica
aguda
8.9% Vacuna antineumococo

por la CNPSS.
9.7% Vacuna antiinuenza
VIH
51.6% VIH
PORCENTAJE
FUENTE DE LOS RECURSOS DEL SPSS

AO
CUOTA SOCIAL
APORTACIN
APORTACIN
TOTAL DE
SOLIDARIA FEDERAL SOLIDARIA ESTATAL

ACREDITABLE
RECURSOS DEL SPSS

LQUIDA
TOTAL
DE RECURSOS
TRANSFERIDO AL
DEL SPSS
FPGC
DESTINADA AL
FIDEICOMISO
2004
1 718 899.85
1 244 945.46
1 055 052.87
230 653.48
2005
4 206 369.78
2 803 265.49
2 344 528.47
795 535.77 10 149 699.51 541 169.59
5.3
2006
7 385 075.23
4 317 635.21
5 058 817.20
453 619.23 17 215 146.88 1 827 879.14
10.6
Total
13 310 344.86
8 365 846.16
8 458 398.54 1 479 808.49 31 614 398.05 2 369 048.73
7.5
4 249 551.66
mil pesos. En lo que respecta a la atencin de los cnceres de la infancia, el monto promedio transferido
para la atencin de un caso fue de 162 863 pesos. La atencin de la insuciencia renal crnica represent en promedio 128 181 pesos. Para la atencin del cncer de mama se destinaron en promedio por
caso cerca de 200 000 pesos. La entrega de medicamentos a las personas que viven con VIH super los
50 mil pesos por paciente atendido. Como era de esperarse, el trasplante de mdula sea requiri los
ms altos desembolsos por caso cubierto: cada caso signic un gasto promedio superior a los 500 mil
pesos. En cambio, las operaciones de cataratas fueron la intervencin con menor gasto por caso, 3 841
pesos en promedio (cuadro 3.7).
Gasto de bolsillo
El anlisis inicial de la informacin, obtenida de la encuesta a 884 usuarios de 16 estados sobre el gasto en
que incurren los beneciarios del FPGC, arroj que 56% de los beneciarios del fondo tuvo que realizar
algn gasto relacionado con su atencin. El promedio gastado por los 493 individuos que realizaron algn
tipo de desembolso para la atencin de algunos de los padecimientos cubiertos con el fondo fue de 8 903
pesos, con valores noticados desde 2 pesos hasta ms de 600 mil, y una mediana de 1 800 pesos. De las
CUADRO 3.6
Participacin del FPGC

en el total de recursos
del SPSS. En miles de
pesos
por la CNPSS.
42
CUADRO 3.7
Monto promedio
transferido por caso,
ao y tipo de intervencin, en pesos del
ao 2007.
por la CNPSS.
INTERVENCIONES
2005
2006
2007
TOTAL
45 198
50 955
41 329
45 827
Cuidados intensivos neonatales
37 247
35 253
37 378
36 626
181 757
234 088
230 112
215 319
Cnceres infantiles
141 923
183 801
162 862
105 156
151 205
128 181
199 670
199 670
Cncer de mama
VIH
41 505
52 014

Operacin de cataratas
3 639
56 919
50 146
500 305
500 305
4 042
3 841
439 personas que utilizaron servicios hospitalarios, 60% tuvo que hacer algn tipo de gasto durante su
estancia. Casi 80% de los que incurrieron en un gasto hospitalario lo hicieron para adquirir medicamentos.
Por este concepto, los beneciarios desembolsaron en promedio 4 587.25 pesos y la mitad de ellos consumi
900 pesos en frmacos durante su hospitalizacin; el comportamiento de esta mediana se relaciona con la
gran variabilidad de las respuestas, puesto que los lmites del gasto por este concepto oscilan entre 20 y 150
000 pesos. En cuanto a la atencin ambulatoria, 339 personas (38% de los entrevistados) hicieron uso de
este tipo de servicios para atender los padecimientos, por los cuales se vieron favorecidos con recursos del
FPGC. Hasta 74% de los que demandaron atencin ambulatoria tuvo que incurrir en algn tipo de gasto. En
promedio gastaron 4 100 pesos y la mediana de su gasto fue de 1 300 pesos. El 22% de los entrevistados
efectu algn desembolso para trasladarse desde o hacia el lugar donde recibi la atencin. El promedio
gastado por este concepto fue de 2 100 pesos y una mediana de 1 000 pesos (cuadro 3.8).
PROCESOS DE GESTIN DEL FPGC

La operacin uida del FPGC depende del funcionamiento adecuado de cinco procesos interconectados: la
acreditacin de unidades, la noticacin y validacin de casos, la solicitud de fondos al FPGC, la aprobacin
de los casos, el envo de los fondos a los estados y el reembolso de ellos a las unidades de salud. El sostenimiento a largo plazo del sistema, y por lo tanto el desempeo del fondo en cada estado, dependen de
que se cumpla el ciclo completo. Se espera que las unidades de salud, al beneciarse de este fondo, tengan
incentivo para noticar y enviar de forma adecuada sus solicitudes al FPGC a n de recibir el recurso y de
esta manera coadyuvar a mantener la calidad de atencin que la acreditacin exige. La gura 3.5 muestra
un ujograma que resume los pasos que deben seguir los diversos actores incluidos en la operacin del
FPGC desde el plano federal hasta el estatal y el local.
En el proceso de acreditacin las unidades de salud de tercer nivel son las que solicitan a la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) una visita de evaluacin previa autoevaluacin a n de
acreditarse para determinado padecimiento. Despus de esta visita, si es el caso, la unidad recibe la noticacin de su acreditacin. La duracin prevista de este proceso no aparece en los manuales de acreditacin
de la CNPSS, pero la registraron los informantes con un promedio de seis meses. Una vez acreditada, la
unidad est en condiciones de solicitar nanciamiento al FPGC a travs del Sistema Informatizado de Gestin
de Casos de Gastos Catastrcos (SIGGC) para los casos atendidos en la unidad. Los diagnsticos deben
conrmarse y los expedientes integrarse por un especialista de la unidad, quien se encarga de transferirlos
al sistema. Una persona elegida por el REPSS, si se trata de una unidad de la red de servicios de salud del
estado, o bien designada por el director de la unidad, si esta es un Organismo Pblico Descentralizado
43
TIPO DE SERVICIO
TIPO DE GASTO
DESVIACIN
MEDIANA
MEDIA
82
2 300
9 970.12
209
900
102
Otro gasto hospitalario
CUADRO 3.8
MIN
MX
38 304.18
16
300 000
4 587.25
16 221.51
20
150 001
585
3 154.37
12 304.64
120 000
84
800
9,954.49
65 516.26
36
600 000
Gasto total hospitalario
265
1 800
11 072.80
53 647.52
600 000
Gasto por consulta
108
300
951.70
2 234.70
20
20 000
129
800
3 477.82
11 576.64
30
120 000
68
850
2 446.99
5 331.78
100
40 000
Otro gasto ambulatorio
121
1 000
2 644.26
4 439.06
20
24 000
Gasto total ambulatorio
Gasto por hospitalizacin

Gasto en medicamentos durante
la hospitalizacin
Hospitalizacin
Gasto en estudios diagnsticos
(n=439)
y laboratorios durante la
ESTNDAR
hospitalizacin
Gasto por medicamentos

ambulatorios
Consultaron (339) Gasto por estudios diagnsticos
y laboratorios
252
1,300
4 118.15
10 357.55
20
120 000
Gasto de traslado
198
1 000
2 106.85
3 842.04
10
40 000
Gasto total
493
1 800
8 903.09
43 983.38
660 000
Flujograma
de los procesos
relacionados
con el FPGC.
1
VALIDACIN
SS FEDERAL
DGCES
Solicitud de casos
SS FEDERAL
SS ESTATAL
3
CNPSS
FPGC
3 meses-1 ao
Pago
es
es
-1
as
es
-1
15
ACREDITACIN
1. Validacin por parte de los REPSS de los casos

propuestos por las unidades estatales
2. Solicitud de pago por el nivel estatal a nivel
federal
3. Pago directo del FPGC a las unidades de salud
4. Pago del FPGC a nanzas estatales
5. Pago de nanzas estatales a las unidades de
atencin
Fuente: encuesta a
beneciarios del FPGC.
Evaluacin del Sistema de
Proteccin Social en Salud,
2007.
FIGURA 3.5
SS ESTATAL
U. 20 Y 30 nivel
Gasto de bolsillo por

beneciario durante el
proceso de atencin
cubierta por el FPGC
(pesos).
FINANZAS
ESTATAL
REPSS: Rgimen de Proteccin

Social en Salud
DGCES: Direccin General de
Calidad y Enseanza en Salud
FPGC: Fondo de Proteccin
contra Gastos Catastrcos
CNPSS: Comisin Nacional de
Proteccin Social en Salud
(OPD) (segunda fase del proceso de noticacin), valida entonces los casos. El proceso de validacin es el
ms variable entre los estados y dentro de una misma entidad, como se ver ms adelante. Una vez en el
sistema, la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud revisa los casos y autoriza el pago y ordena
la transferencia de los fondos a la Secretara de Hacienda del estado en cuestin, o bien a la Secretara de
44
Salud Estatal, segn sea la modalidad que adopte cada entidad. Esta instancia es la encargada de efectuar
el reembolso a las unidades de salud donde se atendieron los casos.
El caso de los Centros Regionales de Alta Especialidad (CRAE), que son OPD, es el que ms se acerca
a lo establecido en el manual de operaciones de noticacin de casos del FPGC. En cambio, los casos en
los que el CRAE es parte de la red de servicios de los SESA presentan dos variantes principales: despus
que el mdico especialista integra el expediente, un funcionario de los SESA revisa que est completo
y, si el caso est dentro del catlogo del FPGC, lo valida y lo traslada al SIGGC, o bien un funcionario
del REPSS realiza la validacin y lo devuelve al encargado de registrar los casos en el sistema, dentro del
CRAE. El procedimiento de transferir los casos al sistema es obligatorio, ya que sin ello no hay acceso a
los recursos. Sin embargo, algunos estados elaboran guas propias para complementar las normativas
federales, a n de regular el procedimiento de validacin de casos, en el cual se identica la mayor variacin entre estados, unidades y padecimientos. Para transferir los casos al SIGGC es necesario contar con
una clave de acceso y sta la poseen quienes en el manual de operaciones se denominan funcionarios
designados. No obstante, existe un amplio margen de accin para estas designaciones y, en virtud de
algunos arreglos entre los diversos funcionarios, otros actores pueden intervenir en el proceso. El espectro
de variaciones depende en buena medida del grado de separacin de funciones y las relaciones formales
e informales entre el REPSS y los SESA. La falta de tiempo o la escasa capacitacin de los especialistas
en los procedimientos del FPGC son casi siempre el factor que explica la multiplicacin de actores para
la noticacin de casos. Con respecto a la oportunidad de los procesos, el manual slo establece un
mximo de 15 das para la validacin de los casos. Los estados que notican problemas de oportunidad
en este proceso (52%) mencionaron un promedio de duracin de un mes. El reembolso de los fondos,
que debe realizarse dentro de los tres meses posteriores a la noticacin (aunque eso depende de los
padecimientos) tuvo una demora promedio de un ao por los estados que identicaron este problema
(82%). Sin embargo, como este lapso incluye todo el proceso desde que los pacientes se diagnostican
hasta que se reciben los fondos, es probable que la demora en el proceso de validacin y noticacin en
el plano estatal propicie la demora total, como varios de los informantes indicaron. Es necesario sealar
asimismo que si bien para algunos estados las demoras en el reembolso suscitaban menor preocupacin,
ya que las consideraban una especie de ahorro, para otros representaban un riesgo para el mismo
sostenimiento del fondo en el largo plazo. Estos estados eran los que informaron menor capacidad nanciera para afrontar los costos de los tratamientos sin obtener un reembolso inmediato, dado que esto
obstaculiza el proceso de inversin requerido para continuar la acreditacin de unidades o mantener los
estndares de calidad.
La aprobacin de casos por parte de la CNPSS y el envo de los fondos, aunque son indicadores del buen
desempeo de los estados, no son sucientes para evaluar el funcionamiento del FPGC en el mediano y
largo plazo. El cumplimiento del ciclo completo depende en buena medida de los procesos de gestin
adoptados. En los estados que proporcionaron informacin sobre este punto (28 en total) se identicaron
como principales problemas los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Falta de sencillez en el proceso de acreditacin de unidades (28.5%)

Insuciencia de recursos para acreditar unidades (53%)
Falta de sencillez en el proceso de solicitud de fondos (40%)
Falta de oportunidad en el proceso de noticacin y validacin de casos (52%)
Falta de oportunidad en la transferencia de recursos por parte de la CNPSS (84%)
La mayora de los actores estatales identic una mejora en la oportunidad del envo de fondos por
parte de la CNPSS en relacin con aos anteriores, que se vincul con la actual administracin. No obstante,
en algunos estados la oportunidad del reembolso o incluso su existencia misma se perciba de distinta
45
manera por los diversos actores. Se constat as que en ciertos casos el recurso llegaba al estado pero no a
las unidades de salud, por problemas de coordinacin o incluso de voluntad poltica. Esto se manifestaba
en discordancias de opinin entre los actores. La variabilidad de soluciones que los estados aplicaban
en la operacin del FPGC puede agruparse en tres grandes modelos de gestin, como se describe a
continuacin de manera resumida:
Modelo 1 sinergia:
En este modelo existe buena comunicacin y colaboracin entre actores, por lo que hay niveles satisfactorios
de sencillez, transparencia y oportunidad de los procesos. Aunque no exista una tarea formalmente asignada
al REPSS en la operacin del FPGC, ste se involucra en el proceso de operacin con el n de superar los
problemas que habitualmente se presentan. El REPSS ofrece un apoyo para la acreditacin de unidades que
puede ir desde infraestructura hasta recursos humanos y materiales o asesora, y a partir de que la unidad
obtuvo la acreditacin, ofrece apoyo tambin en el mecanismo principal para lograr su sostenimiento, es decir
la noticacin de casos de gastos catastrcos que le permitir obtener el benecio de este fondo. Funge como
intermediario entre instancias de los SESA y los encargados de niticar casos en las unidades, que muchas
veces desconocen los procedimientos. Un elemento clave en estos procesos es el mdico gestor.
Modelo 2 no injerencia:
En este modelo se respeta estrictamente una de las normas de la CNPSS, que establece que para la operacin
del FPGC son las unidades mdicas u OPD quienes deben directamente relacionarse con la Comisin a travs
del sistema electrnico, desconociendo otra de las normas, que aparece en el manual de opreraciones de
noticacin de casos, donde se establece que el REPSS debe designar al responsable de validar los casos del
FPGC en los centros que dependen de los SESA. Es esta ambigedad quizs la que da lugar a un margen de
accin para distintas soluciones. La operacin de este modelo es ms clara de acuerdo a diversos actores en
los estados donde el sistema de informacin funciona de manera relativamente aceptable. El proceso de
validacin de este modelo no pasa por el REPSS, quien no tiene siquiera acceso a la informacin de los casos
y funciona slo como supervisor, garante de los derechos de los aliados y/o como buzn de quejas. En este
modelo el mdico gestor no desempea una funcin importante en el FPGC, excepto cuando est encargado
de llevar reportes semanales al REPSS. Suelen producirse retrasos considerables en la validacin de casos cuando
provienen de una OPD que es una red de servicios, por sobrecarga de la persona que debe validarlos, y a veces
debe visitar las unidades para solicitar rmas e informacin que lleg incompleta, etc.
Modelo 3 descoordinacin:
Este modelo se carcteriza por la experiencia de elementos de confusin, recelo o desconanza entre los
Servicios Estatales de Salud y el REPSS. Los niveles de transparencia, oportunidad y sencillez de los procesos
son bajos. Esta situacin se reeja en acusaciones mutuas o incluso abiertas contradicciones entre un actor
y otro, por ejemplo, sobre la oportunidad o incluso la experiencia del reembolso. En casos como ste suele
suceder que los encargados de los hospitales culpen al Seguro Popular por la sobrecarga a que los somete
sin una contrapartida en apoyo nanciero o material, mientras que los funcionarios del REPSS a su vez culpan
a los prestadores de servicios de indolencia, falta de compromiso o inters en hacer que el dinero les llegue,
independientemente de que los casos hayan sido aprobados y nanciados. Los gestores mdicos en estos casos
por lo general tampoco se involucran en la operacin del FPGC.
Estos modelos se idearon a travs de un proceso inductivo en el cual los datos permitieron identicar
primero dos variables determinantes del funcionamiento del FPGC: la relacin que existe entre el REPSS y
los servicios estatales de salud y el grado de convencimiento de sus autoridades sobre los benecios del
CUADRO 3.9
Descripcin de modelos de gestin.

Fuente: elaboracin primaria recolectada durante el
trabajo de campo en las
entidades federativas para
efectos de la evaluacin
del SPSS 2007.
46
buen funcionamiento del Sistema de Proteccin Social en Salud. A continuacin se comprob la verosimilitud de esta construccin analtica tras constatar cmo esos modelos permitan clasicar a la totalidad
de los estados de acuerdo con su grado de acoplamiento a alguno de ellos. Cabe aclarar que los modelos
son construcciones analticas que permiten ordenar el universo de casos para poder compararlos, sin que
reejen exactamente la realidad de cada uno. Los estados fueron ubicados en algn modelo en virtud de sus
rasgos ms sobresalientes y es probable que tengan elementos de otros modelos, o que puedan moverse
entre uno y otro segn sea la coyuntura. En el cuadro 3.9 se muestran los estados no slo en relacin con
los modelos propuestos sino tambin con la cobertura del FPGC, basada en dos indicadores: los montos
transferidos y su efecto epidemiolgico por estado.
CUADRO 3.10
Clasicacin de los
estados de acuerdo
con su desempeo en
cobertura del FPGC
y sus modelos de
gestin.
Fuente: informacin primaria recolectada durante
el trabajo de campo en las
del SPSS 2007.
MODELOS DE GESTIN
COBERTURA
SINERGIA
REPSS-SESA
NO INJERENCIA
REPSS-SESA
NO COORDINADO NO ESPECIFICADO
D.F.
Durango
Campeche
Aguascalientes
Superior al
Cobertura segn
fondos aprobados promedio nacional
y efecto
epidemiolgico
Jalisco
Nuevo Len**
San Luis Potos
Sonora
Oaxaca
Edo. de Mx.
Yucatn
Veracruz
Coahuila
Colima
Sinaloa
Chihuahua
BC
Michoacn
Nayarit
Zacatecas***
Guanajuato
Morelos
Inferior al
promedio nacional
Quintana Roo
Tamaulipas
Tabasco
Hidalgo
BCS
Puebla
Chiapas
Guerrero
Tlaxcala*
Quertaro
Los no especicados no se clasicaron por insuciencia de datos al momento del anlisis
* An no operaba el FPGC al momento del estudio
** Ingres tres aos ms tarde al SPSS
*** Comenz en 2006
Si se analizan de modo conjunto estas dos variables se observa una aproximacin al desempeo de los
estados en la operacin del FPGC, que debe completarse con el estudio de otras variables (p. ej., tiempo
de operacin del FPGC, suciencia de unidades acreditadas en cada estado, etc.). Se advierte que la mayora de los estados (21) se encuentra por encima del promedio nacional en cuanto a cobertura de casos,
mientras que los 11 restantes se hallan por debajo de este promedio. Uno de ellos no operaba el fondo al
momento de esta evaluacin, por lo que el nmero de estados con menor cobertura del FPGC es de 10.
Tambin puede observarse que los estados que se acercan a los modelos de gestin menos ecientes son
slo cuatro y de ellos la mitad tiene una cobertura aceptable de casos. Es probable que en estos estados
el problema se encuentre en las etapas nales del ciclo de operacin del FPGC, es decir, el reembolso a las
unidades de salud, ms que en los procesos necesarios para garantizar la autorizacin de casos. En estos
estados deben analizarse con mayor detalle los problemas derivados de la separacin de funciones y las
relaciones polticas entre los actores.
47
El predominio de uno u otro de los modelos denominados sinergia y no injerencia, que se distinguen por el tipo y grado de inclusin en el REPSS en las operaciones del FPGC, no parece ser determinante
para lograr la aprobacin de casos, ya que el nmero de estados exitosos que se clasica en cada uno
de esos modelos es similar. No existen datos sucientes para saber con exactitud la eciencia que tienen
estos modelos en el cumplimiento del ciclo completo del FPGC, es decir, que el dinero llegue a las unidades
que atendieron los casos. Sin embargo, a partir del grado de satisfaccin de los actores entrevistados y la
concordancia de sus opiniones, se inere que en realidad se trata de soluciones ad hoc suministradas de
acuerdo con la realidad de cada estado que puede estar relacionada con el tiempo que lleva en operacin
el fondo, el grado de capacitacin e incentivo ofrecidos a los operadores, la cantidad de especialistas y
unidades acreditadas para cubrir la demanda, etc. y no con respuestas mejores o peores en trminos
abstractos.
La demora en el envo de los fondos por parte de la CNPSS, si bien se reduce cada vez ms, todava la
sealan todos como un problema. Los actores estatales noticaron una demora promedio de un ao para
recibir los recursos del fondo (el ms oportuno fue de tres meses y el menos de dos aos, lo cual tambin
vara entre un padecimiento y otro). Sin embargo, como este lapso incluye todo el proceso, desde que los
pacientes se diagnostican hasta que se reciben los fondos, es probable que, en los peores casos, la demora
en el proceso de validacin y noticacin estatal de casos tambin propicie la demora total, como varios
de los informantes dejaron entrever.
Existe un tiempo establecido por la CNPSS de 15 das (entre la recepcin del paciente y el registro de su
caso en el sistema informtico para la solicitud de fondos), pero en muchos estados este tiempo puede ser
mayor de un mes, sea por la falta de capacitacin de los especialistas y administradores del sistema para
cumplir con todos los requisitos o bien por fallas del propio sistema. Es importante sealar que aqu tambin
se reconocen diferencias entre diversos OPD dentro de un mismo estado. Mientras que algunos funcionaban
de manera autnoma y ecaz, otros incurran en demoras y requeran intervencin. Es en estos casos en
los que el REPSS, a travs del mdico gestor y otros funcionarios que apoyan en la validacin, cumple un
papel importante en la agilizacin del proceso, y esto es parte de una decisin de las autoridades ms que
del seguimiento de las normas generales.
METODOLOGA DE LA ENCUESTA A BENEFICIARIOS DEL FPGC

La informacin se obtuvo a travs de una encuesta a beneciarios del FPGC atendidos en el segundo semestre de 2007 y el primer trimestre de 2008 la cual fue realizada por el Centro de Evaluacin y Encuestas
del INSP. En el cuadro 3.11 se observan los diagnsticos cubiertos por el Fondo.
La encuesta inicialmente fue concebida como un censo de todos los beneciarios recientes (hasta un
ao previo) del FPGC, pero en la prctica debe considerarse como una muestra por conveniencia autorepresentada debido a los problemas existentes para localizar a los beneciarios.
La identicacin inici con el registro de beneciarios en poder de la CNPSS. Este registro slo contaba con
informacin de la unidad tratante pero no as de los domicilios de las personas. Con apoyo de la Direccin General de Evaluacin del Desempeo se localizaron en cada estado los casos atendidos as como sus domicilios.
Con esta informacin el equipo de encuestas levant la informacin en cada estado.
Del total de personas registradas en el listado de la CNPSS, 11 979, slo 26 estados ofrecieron informacin incluyendo el domicilio. De los estados que ofrecieron informacin, el 17.1% de personas de la lista
inicial de beneciarios fueron entrevistados, el resto de los beneciarios no se encontraba en el domicilio
registrado (ver gura 3.6). La encuesta permiti recolectar informacin sociodemogrca, caractersticas
de la vivienda y posesin de bienes, el diagnstico mdico, el tipo de aliacin a la seguridad social, la
trayectoria que recorri el beneciario buscando atencin, y algunas caractersticas de los servicios de salud
recibidos, haciendo nfasis en los tiempos transcurridos, el gasto de bolsillo y el trato adecuado. A todos los
48
sujetos se les solicit consentimiento informado. El anlisis estadstico aqu descrito incluy la descripcin
de las principales variables usando pruebas uni y bivariadas.
CUADRO 3.11
Diagnsticos cubiertos
por el FPGC.
DIAGNSTICOS CUBIERTOS
Prematurez
21
Onfalocele
Cncer del cuello uterino
22
Gastrosquisis
Fuente: encuesta a beneciarios del FPGC. Evalua-
23
Atresia/estenosis duodenal
Cataratas
24
Atresia intestinal
cin del SPSS, 2007
25
Atresia anal
Leucemia mieloblstica aguda
26
Hipoplasia/displasia renal
Retinoblastoma
27
Urter retrocado
Linfoma Hodking y no Hodking
28
Meatos ectpicos
Meduloblastoma
30
Estenosis uretral
10
Astrocitoma
31
Uretrocele
11
Osteosarcoma
32
Extroa vesical
12
Hernia diafragmtica
33
Hipospadias/epispadias
13
Sarcoma de partes blandas
34
Estenosis uretral
14
Tumor de Wilms
35
Estenosis del meato uretral
15
Neuroblastoma
36
Espina bda
16
Hidrocefalia
37
Cncer de mama
17
Hiperplasia suprarrenal
38
Atresia pulmonar
18
Artritis sptica
39
Rubola congnita
19
Malformaciones cardacas congnitas
40
Quiste ocular simple
20
Atresia de esfago
Registro de beneciarios
FIGURA 3.6
Encuesta nacional de
beneciarios FPGC.
Proceso de seleccin
de la muestra.
(n=11 979)
Beneciarios con
informacin de domicilio
Fuente: encuesta a beneciarios del FPGC. Evaluacin del SPSS, 2007
(n= 5 044)
Dato no disponible
Entrevistas en hogares
(n= 2 871)
Sociodemogrcos/diagnstico
Trayectoria de utilizacin de servicios
Indicadores de calidad
Gasto de bolsillo
Entrevistas con respuesta

(n= 2 047; 26 estados)
49
FIGURA 3.7
Tiempo esperado entre

informacin de necesidad
Menos de un mes
de ciruga y su realizacin
2 a 3 meses
(n= 1 051)
Le solucionaron su
problema de salud?
(n=1 882)
Indicadores de
calidad en la atencin
recibida por usuarios
del Fondo de
Proteccin contra
Gastos Catastrcos.
Mxico, 2007-2008.
56.52
25.88
Ms de 3 meses
17.03
No sabe / no responde
0.85
64.45
No
13.6
21.09
Parcialmente
Fuente: encuesta nacional

de beneciarios del FPGC.
0.85
Evaluacin del SPSS, 2007

El mdico le explic
el diagnstico?
(n=1 881)
S, detalladamente
No, parcialmente
No me explic
No quise explicaciones
87.88
7.12
3.77
0.27
0.58
0.37
No aplica
Trato adecuado por el

personal de enfermera
(n=1 880)
Nunca
2.98
A veces
6.44
La mayora de las veces
6.86
Siempre
83.3
Trato adecuado por el

personal mdico
(n=1 881)
0.43
Nunca
2.02
A veces
5.85
La mayora de las veces
7.12
84.69
Siempre
Satisfaccin con el
tiempo de espera para
consulta mdica
(n=1 875)
0.32
63.31
Satisfecho
21.55
Ms o menos satisfecho
13.23
Insatisfecho
1.92
Recomendara el
hospital donde lo
atendieron?
(n=1 871)
91.61
No
6.52
1.87
0
10
20
30
40
50
%
60
70
80
90
100
50
PERCEPCIN DE LOS PACIENTES BENEFICIARIOS DEL FPGC

De acuerdo con la encuesta realizada a 2 047 pacientes beneciarios, procedentes de 26 entidades federativas, la percepcin que se tiene de la atencin brindada es buena. Esto se puede resumir mediante algunos
indicadores seleccionados, tal y como se observa en la gura 3.7.
La mayor parte de los indicadores analizados muestran una aceptacin superior a 80%. Slo los que tienen
relacin con la solucin del problema de salud, los tiempos de espera para consulta mdica (entre 56 y 65%)
y la realizacin de una intervencin quirrgica muestran valores inferiores. Al observar a quienes recibieron
atencin en instituciones pblicas y privadas, as como la aliacin o no aliacin a la seguridad social, no se
identicaron diferencias de relevancia estadstica.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Como pudimos analizar, no hay una receta nica para lograr una operacin eciente, oportuna, sencilla y
transparente del FPGC en todos los estados, ni en todas las unidades y para todos los padecimientos. Por otra
parte, consideramos que an es prematuro hacer una evaluacin del proceso completo del FPGC -que como
mencionamos comprende un ciclo de varias etapas-, debido al escaso tiempo que lleva este fondo en operacin.
Hemos visto, sin embargo, que la mayora de los estados tiene un desempeo aceptable y en vas de mejora
en cuanto a cobertura del FPGC, aun considerando el relativamente escaso tiempo de operacin.
Ciertas limitaciones impiden derivar conclusiones ms denitivas. En primer lugar, la informacin
secundaria obtenida del nivel central no siempre era congruente con la obtenida a nivel estatal o con lo
que los informantes reportaron. Algunos de ellos, adems, carecan del conocimiento suciente por ser
funcionarios de reciente designacin. El anlisis tuvo que basarse entonces en una reconstruccin de casos
a partir de la confrontacin de las opiniones de diversos actores o incluso de todos los informantes en cada
estado. Poder cubrir a todos los actores involucrados, sin embargo, result prcticamente imposible, habida
cuenta de la gran diversidad de experiencias al interior de cada entidad, de las diferencias que se dan entre
instituciones y entre servicios los que dependen de la Secretara de Salud, los que estn descentralizados
y operan directamente con el nivel central, aquellos que los REPSS consideran propios porque el mismo
Seguro Popular es una dependencia de los SESA o aquellos que son considerados proveedores externos
del REPSS. Adems las diferencias que existen en la operacin del fondo segn los distintos padecimientos
contemplados. La operacin de FPGC debe entonces entenderse, en parte, en el marco de la separacin
de funciones que es abordada en otro captulo.
Podemos adelantar, sin embargo, que algn grado de descentralizacin en la operacin de los REPSS,
es benca. Esta puede garantizar un buen desempeo aun en ausencia de las variables que hemos identicado en el modelo de sinergia y que son altamente contingentes, ya que dependen de la voluntad y
compromiso de los funcionarios en turno. Un modelo ms claro de separacin de funciones asimismo debe
complementarse con una agilizacin en el ujo de todo el FPGC desde el nivel central hasta el estatal, as
como un sistema informtico ms eciente y capacitacin adecuada a sus operadores.
Los recursos del FPGC estn siendo utilizados para cubrir intervenciones que no concuerdan con la lgica
de nanciar un evento de atencin personalizada para atender un problema especco de salud, tal es el
caso de vacunas y las transferencias al Programa de Previsin de Riesgos Sanitarios.
La cantidad de recursos destinada al Fondo supera a lo estipulado por la reglamentacin vigente que
contempla el 8% de la suma de la cuota social (CS), aportacin solidaria federal (ASF) y aportacin solidaria
estatal (ASE).
51
La Comisin no cuenta con informacin detallada acerca del monto transferido a los estados de las dos
intervenciones que concentraron cerca del 80% del total de recursos transferidos a travs del FPGC. Esto
diculta saber qu entidades federativas, y en qu proporcin, fueron beneciadas con recursos para la
atencin de los pacientes con VIH/SIDA y para el programa de vacunas.
Tomando en consideracin los montos que les fueron transferidos, se inere que la compra de antirretrovirales y de vacunas fueron las intervenciones priorizadas por el FPGC, con lo que se castig a padecimientos
cuya atencin representa un alto costo tanto para los usuarios como para los servicios. Tal es el caso del
cncer cervicouterino, padecimiento en el que al comparar el nmero de casos cubiertos por el Fondo con
los egresos reportados por la SS, se observa una cobertura menor al 44%. Situacin similar experimentaron
la leucemia linfoblstica aguda con slo 7.2% de los casos cubiertos, la leucemia mieloblstica aguda con
11%, las condiciones neonatales con 9.5%, por citar algunos ejemplos. De lo anterior se desprende que
un nmero importante de familias no fueron beneciarias del FPGC y es de suponer que incurrieron en
gastos importantes para la atencin de aquellos problemas de salud que requirieron atencin especializada
o de alta complejidad.
La comisin no cuenta con registros del nmero de casos para los que los estados solicitan nanciamiento
y que, por no cumplir con los criterios establecidos, no son aprobados por el Fondo. Esta situacin impide
conocer la brecha entre la demanda real y la demanda satisfecha por estos fondos.
Existen importantes deciencias en el sistema de informacin del FPGC. La informacin sobre el nmero
de casos validados y pagados, por ejemplo, es inconsistente, esta situacin se observ tanto a nivel federal
como estatal.
Los beneciarios del Fondo estn incurriendo en gastos relacionados con la atencin de salud, de los
que una alta proporcin es destinada a la compra de medicamentos y el pago por los servicios utilizados.
Finalmente creemos que para poder obtener conclusiones ms denitivas es necesario evaluar el proceso
en un momento posterior, donde ya se tenga la suciente experiencia en el manejo de este fondo por parte
de los actores y se hayan hecho los ajustes necesarios entre ellos. Dicha evaluacin debera considerar, entre
otros aspectos, el tiempo de operacin del FPGC, la suciencia de unidades acreditadas y de especialistas
en cada estado.
Recomendaciones
Centrar el gasto del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos en la atencin a enfermedades y no
en la prevencin de las mismas a n de que cumpla con el objetivo para el cual fue constituido.
Buscar fuentes alternativas de nanciamiento para cubrir el costo de las vacunas.
Ajustar el sistema de informacin nanciera para poder desagregar y especicar los montos del FPGC
asignados a las entidades federativas de acuerdo con su programa de salud.
Monitorear la brecha entre los casos diagnosticados y los validados que deben ser cubiertos por el FPGC,
sobre la base de un sistema de informacin continua.
Establecer mecanismos que permitan ajustar el gasto del FPGC a las necesidades de proteccin contra gastos
catastrcos y, dentro de ellas, a las necesidades que tienen mayor peso en el panorama epidemiolgico.
Agilizar los trmites para la noticacin de casos al FPGC con base en la capacitacin de los responsables en
lo referente a la normatividad y el desarrollo de sistemas de informacin.
Disminuir la necesidad de transporte de los pacientes a ciudades alejadas, a travs del incremento en la oferta
de servicios de salud acreditados a nivel estatal, tanto pblicos como privados.
Reunir con mayor frecuencia al Comit Tcnico del FPGC para acelerar la aprobacin de casos, o bien delegar
algunas responsabilidades a funcionarios del SPS.
Reducir, en cualquier caso, los tiempos de reembolso a las unidades de salud que atienden los casos.
52
Evitar el pago de bolsillo por parte de los pacientes para rubros cubiertos por el FPGC, con base en mecanismos
que permitan reembolsar directamente al hospital y no al paciente.
Evaluar el proceso en una etapa posterior, una vez que los actores tengan la suciente experiencia en el
manejo de este fondo. Dicha evaluacin debera considerar, entre otros aspectos, el tiempo de operacin del
FPGC, as como la suciencia de unidades acreditadas y de especialistas por estado.
53
IV. Separacin de funciones*

INTRODUCCIN
El presente captulo se centra en un aspecto fundamental de la operacin del sistema: la separacin de funciones. Las publicaciones recientes en materia de sistemas de salud indican que la separacin de funciones
(nanciamiento, prestacin de servicios y rectora) genera mejores posibilidades de conseguir los objetivos
del sistema: mejorar las condiciones de salud, responder a las expectativas no mdicas de las personas,
asegurar una contribucin nanciera justa e incrementar los niveles de eciencia, equidad y calidad.12-14
A partir de la implementacin del SPSS en el 2003 se promovi la separacin de funciones en los estados
a travs de la creacin de los REPSS, a los que les asignan dos funciones primordiales: la gestin y administracin de los recursos nancieros y la coordinacin de la prestacin de los servicios de atencin mdica15
para garantizar a los adscritos al Seguro Popular la atencin a la que tienen derecho.
Sin embargo, hasta la fecha no se conoce con certeza el tipo de relacin entre los REPSS y los SESA,
si poseen o no autoridad sobre los recursos asignados, su capacidad operativa y de gestin y el grado de
competencia para integrar y coordinar la red de prestadores de servicios de salud a travs de la formalizacin
de acuerdos de gestin y contratos con prestadores de servicios pblicos, privados y de la sociedad civil.
En este sentido, los principales aportes y benecios que se esperan del anlisis de este componente son:
a) proporcionar evidencia sobre el cumplimiento del marco jurdico que sustenta a los REPSS e identicar
aciertos y vacos normativos que alteren su operacin, b) documentar el avance de los REPSS en la separacin de funciones y, c) identicar fortalezas y debilidades de la separacin de funciones con el propsito
de aportar evidencias para los tomadores de decisiones que orienten el desarrollo de procesos de mejora
y marcos de regulacin y rectora que optimicen el funcionamiento del SPSS en el pas.
Este captulo presenta el siguiente contenido: marco normativo que sustenta la creacin y funcionamiento
de los REPSS, separacin de funciones entre autoridades de salud y agencias nancieras, distincin de funciones entre agencias nancieras o autoridades de salud y proveedores, principales fortalezas y debilidades
de la separacin de funciones y una discusin nal.
RESULTADOS DE LA EVALUACIN
El SPS ha promovido la separacin de funciones entre nanciamiento, prestacin de servicios y rectora
con el n de lograr una mayor eciencia y equidad. Para ello se ha promovido la creacin de los REPSS
como entidades que administran recursos nancieros y coordinan la prestacin de los servicios de atencin
mdica.
Para evaluar la separacin de funciones se tomaron en cuenta aspectos como el marco normativo que
sustenta la creacin y funcionamiento de los REPSS, su situacin jurdica, la capacidad operativa y de gestin independiente de los SESA, el grado de autoridad sobre los recursos, la formalizacin de acuerdos de
gestin y contratos con prestadores de servicios pblicos, privados y de la sociedad civil, la formalizacin
de acuerdos de coordinacin con otros estados para la prestacin de los servicios y la capacidad para supervisar y controlar el modelo. Estos elementos se describen y analizan en los siguientes apartados para
dar cuenta del nivel de separacin entre las autoridades de salud y las agencias nanciadoras y entre estas
y los proveedores de servicios.
* Elaborado por Luz Mara Gonzlez, Gustavo Nigenda, Miguel Angel Gonzlez Block, Marta Caballero, Patricia Gmez,
Mara Beatriz Duarte, Magali Cuadra
53
54
Marco normativo que sustenta la creacin

y funcionamiento del REPSS
La evaluacin identic la existencia de una amplia gama de instrumentos jurdicos (leyes, reglamentos,
decretos, acuerdos, minutas) que establecen, de manera general, las reglas de juego entre la Federacin
y el REPSS para la ejecucin y funcionamiento del SPSS. Este marco normativo establece las competencias y
responsabilidades de cada uno de los mbitos, el federal y el estatal, para el nanciamiento, funcionamiento,
vigilancia y evaluacin del SPSS (anexo 6).
La creacin de los REPSS se deriva de la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Proteccin Social en Salud y la rma de los Acuerdos de Coordinacin entre el ejecutivo federal
y los SESA. Hasta la fecha, todos los estados ya suscribieron dicho acuerdo y ello permite la ejecucin del
SPSS en el mbito estatal y la transferencia de los recursos del orden federal a las entidades federativas.
Un dato que resalta es la denicin explcita, en el marco normativo, del REPSS y de sus funciones. En este
sentido, se indica que los REPSS son las estructuras administrativas encargadas de garantizar las acciones de
proteccin social en salud, cuyas funciones se enfocan en lo siguiente: a) la promocin, aliacin y tutela
de los derechos de los aliados, b) la administracin y gestin de los recursos nancieros, c) la compra de
servicios a los prestadores y, d) la rendicin de cuentas.
Para tutelar los derechos de los aliados la normatividad establece con precisin cuatro aspectos fundamentales: a) el inicio de la vigencia de los derechos en el sistema para los beneciarios; b) la instancia encargada
de determinar la prdida de los derechos de los aliados; c) la obligatoriedad de canalizar y dar seguimiento
a las preguntas, quejas y sugerencias que los beneciarios presenten en relacin con la prestacin de servicios
y sus derechos; y d) la determinacin de que el REPSS procure que se integren organizaciones de beneciarios
que se constituyan como avales ciudadanos de los resultados de calidad. Hoy en da, algunos de los canales
utilizados para la tutela de los derechos de los aliados son las encuestas de satisfaccin de usuarios, los
buzones de quejas y sugerencias, Calidatel y la disponibilidad de gestores mdicos en las unidades de salud.
Aunque las organizaciones en las que se integran avales ciudadanos existen en casi todos los estados, no se
encontr evidencia de que el REPSS tuviera un papel activo en su constitucin.
En materia de nanciamiento, el marco normativo explicita con precisin la constitucin de los fondos
a travs de los cuales se nancia el SP y los requisitos necesarios para que las entidades federativas reciban
estos recursos, pero no establece cul es la dependencia estatal a la que se trasladan (casi siempre se depositan en el departamento de nanzas del gobierno), a quin deben transferirse (REPSS o SESA), quin debe
ejercer la autoridad sobre estos recursos (Secretario de Salud o director del REPSS) y el tiempo mximo en
el que deben distribuirse estos recursos (dentro del mbito estatal) para evitar un manejo poco transparente
de ellos.
En cuanto a la prestacin de servicios de salud, la ley especica que los REPSS se limitan a comprar
dichos servicios a travs de la suscripcin de acuerdos de gestin y contratos (con instituciones pblicas,
privadas o de la sociedad civil) y a coordinar la red para garantizarle a los usuarios la disponibilidad de los
servicios ofrecidos en el plan de benecios. Se establece con claridad que el REPSS no presta directamente
los servicios.
Rendicin de cuentas. Si bien el marco normativo precisa que se deben realizar acciones de supervisin,
vigilancia y evaluacin de los recursos nancieros del sistema y los de su propia operacin y resultados (cobertura, servicios ofrecidos, etc.), la problemtica actual radica en que los mecanismos existentes para tal
n son insucientes e incluso inadecuados para garantizar transparencia y rendicin de cuentas. Se identicaron vacos normativos en el sentido de que no se establecen requisitos precisos de informacin sobre el
destino de los recursos, ni se cuenta con referencias a sanciones por falta de transparencia o informacin.
Tampoco es posible denir con claridad la responsabilidad de cada orden de gobierno por mal desempeo,
55
debido a la concurrencia en atribuciones y la ambigedad de la denicin de funciones de cada orden de

gobierno.
Por su parte, la opinin manifestada por los informantes consultados (directores de REPSS, responsables
de normatividad y supervisin y directores de planeacin de los estados) respecto del cumplimiento del
marco jurdico federal y estatal que sustenta a los REPSS deja ver enfoques divergentes. Mientras algunos
consideran que los REPSS s lo cumplen, otros sealan que slo lo hacen de manera parcial. Los primeros
argumentan que se acogen a los lineamientos emanados del ejecutivo federal para operar los procesos
de aliacin, control de recursos nancieros, tutela de los derechos de la poblacin aliada, modelo de
atencin mdica (el SAMA utilizado como gua), entre otros procesos. Los segundos aducen que el marco
jurdico se aplica de forma parcial y sealan, por ejemplo, que algunos de los lineamientos federales son de
difcil aplicacin en los estados, algunas normas federales se contraponen con reglamentos estatales, no se
cumple con la autonoma administrativa, existen vacos en las normas y reglamentos e incluso se presentan
discrepancias de interpretacin.
SEPARACIN DE FUNCIONES ENTRE AUTORIDADES

DE SALUD Y AGENCIAS FINANCIERAS
Pese a que el marco regulador dene con claridad la naturaleza y las funciones de los REPSS, no existe un
lineamiento especco que establezca la forma jurdica y la estructura organizacional que deben tener, algo
que se delega al criterio de los estados.
La informacin obtenida permiti establecer tres tipos de organizacin jurdica de los REPSS:
1. Organismos descentralizados, con personalidad jurdica y patrimonio propio, que poseen autoridad,
capacidad de decisin, autonoma orgnica y tcnica respecto de los SESA.
2. Organismos desconcentrados del gobierno estatal con competencia exclusiva y autonoma tcnica y bajo
la jerarqua y dependencia jurdica de los SESA. Esta forma jurdica supone un mayor nivel de autonoma
para la administracin, gestin y evaluacin de los recursos distribuidos.
3. rganos estructurales de los SESA bajo el mando directo de los secretarios de salud. Esta gura implica
la presuncin de que los REPSS no cuentan con autonoma tcnica y operativa para la administracin,
gestin y evaluacin de los recursos (gura 4.1).
En el cuadro 4.1 se presenta la tipologa de los REPSS de acuerdo con su forma jurdica por entidad federativa. Los hallazgos sugieren que la independencia legal de los REPSS no siempre los exime de presiones
para la utilizacin discrecional de los recursos ni garantiza la contratacin de los mejores prestadores ni los
mejores precios. Esto se debe a que con la excepcin de Chihuahua, Tabasco y Veracruz su capacidad de
gestin de recursos es muy escasa y recurren al nal a la estructura y capacidad de decisin de las autoridades de los SESA.
Los estados pueden aglutinarse en tres grupos de acuerdo con el desarrollo de su capacidad gerencial
para administrar los recursos y coordinar la integracin de la red de prestadores de servicios.
En el primer grupo se encuentran los REPSS de Baja California, Baja California Sur, Michoacn y Chihuahua,
que si bien ostentan una forma jurdica descentralizada o desconcentrada (lo que supondra una mayor
capacidad de gestin) denotan una falta de denicin de responsabilidades entre el REPSS, los SESA y los
prestadores de la red pblica. En estos estados, entre el personal del REPSS, es notable el desconocimiento
de aspectos generales de la operacin del SPSS, tales como la compra de servicios y el seguimiento, vericacin y evaluacin de los acuerdos de gestin. El segundo grupo se integra con 10 entidades federativas
en las que el REPSS se constituye como un rgano de los SESA y en el que se observ una mayor capacidad
56
FIGURA 4.1
Descentralizados: 1(3%)
Formas jurdicas
de los REPSS de las
entidades federativas.
Fuente: informacin
primaria recolectada
durante el trabajo de
campo en las entidades
federtivas para efectos de
la evaluacin del SPSS,
2007.
CUADRO 4.1
Tipologa de los REPSS

de acuerdo con su denominacin y forma
jurdica, 2007.
del SPSS, 2007.
Desconcentrados: 7
(25%)
Integrados a la
Estructura de SESA: 24
(72%)
DENOMINACIN
ENTIDAD FEDERATIVA
Baja California
Rgimen Estatal de
FORMA JURDICA
Organismo Pblico Descentralizado
Baja California Sur, Chihuahua, Hidalgo, Michoacn,

Morelos, Oaxaca y Veracruz
rgano Desconcentrado
Aguascalientes, Nayarit, Quertaro, Quintana Roo, San

Luis Potos, Tlaxcala, Tabasco y Zacatecas.
Unidad Estatal del Sistema
Estado de Mxico (rea de staff de la Direccin General
de Proteccin Social en Salud
del Instituto de Salud)
Direccin del Rgimen

Estatal de Proteccin Social
en Salud
rganos dependientes de los SESA

Campeche, Chiapas, Coahuila, Colima, Durango,
Guanajuato, Jalisco, Nuevo Len, Puebla, Sonora y
Tamaulipas
Unidad Coordinadora del

Rgimen de Proteccin
Yucatn
Social en Salud
Direccin de Financiamiento
y Proteccin Social
Sinaloa
Direccin del rea del

Rgimen de Proteccin
Social en Salud
Coordinacin del Sistema de

Guerrero
Distrito Federal (no est constituido como REPSS, se

encuentra adscrito a la Direccin General de Planeacin
y Coordinacin Sectorial de los SESA)
rganos dependientes de los SESA
57
de gestin, pese a la estrecha dependencia con este organismo. Tal es el caso de Aguascalientes, Distrito
Federal, Durango, Quertaro, Jalisco, Nuevo Len, Tamaulipas, Tabasco, Yucatn y Zacatecas. En el tercer
grupo se encuentra el resto de las entidades federativas en las que no se observa con claridad el desarrollo
de las capacidades gerenciales de los REPSS.
Pese a los avances sealados, en muchas entidades federativas la administracin y gestin de los recursos
(nancieros, humanos, materiales y medicamentos) continan en manos de las diversas dependencias de
los SESA y bajo el control total de su titular, lo cual deja la responsabilidad, discrecionalidad y capacidad
tcnica en manos del secretario de salud as como el control transparente de estos recursos.
En cuanto a la estructura organizacional de los REPSS, el mbito federal propuso un modelo de estructura
para estas dependencias, con el objetivo de contar con estructuras homogneas que facilitaran la operacin
del sistema. La estructura propuesta tiene al menos tres niveles de funciones. En el nivel 1 aparecen las
reas que resultan esenciales para el REPSS por responder a sus responsabilidades primarias (aliacin y
operacin, promocin, administracin de bases de datos y atencin a beneciarios). El nivel 2 corresponde
a reas de responsabilidad intermedia (control nanciero y de crdito y gestin de servicios de salud). Por
ltimo, el nivel 3 refuerza el cumplimiento de las responsabilidades esenciales,15 (gura 4.2).
El anlisis documental de la informacin obtenida arroj como resultado general la existencia de tres
niveles de funciones, lo cual se apega al lineamiento establecido por el mbito federal. Sin embargo, se
identicaron diversos grados de desarrollo de las estructuras organizacionales de los REPSS en las entidades
federativas, desde un desarrollo con pocas dependencias (Aguascalientes, Durango, Estado de Mxico,
Puebla, Quertaro, Quintana Roo) hasta estructuras ms amplias (Chiapas, Chihuahua, Tamaulipas, Nayarit,
Tlaxcala, Tabasco y Veracruz). Asimismo, se encontr heterogeneidad en la denominacin de las diversas
dependencias.
Al vericar la existencia de correspondencia entre las funciones que desempean los funcionarios del
REPSS y lo establecido en el organigrama y los manuales operativos, en la mayora de las entrevistas se
seal que se apegan estrictamente a lo establecido.
FIGURA 4.2
Direccin de la Unidad
Estatal de Proteccin
Social en Salud
Subdireccin de Aliacin y
Operacin
Subdireccin de Gestin
de Servicios de Salud
Subdireccin de
Programacin y Presupuesto
Modelo de estructura
de la Unidad Estatal
de Proteccin Social
en Salud. Secretara
de Salud, 2004.
Fuente: Secretara de
Salud (2006).
Departamento de
Promocin y Aliacin
Departamento de Garanta
y Atencin a Beneciarios
Departamento de Control
Financiero y Crdito
Departamento de
Administracin de Bases
de Datos
Departamento de
Acreditacin de Servicios
Departamento de
Programacin y Presupuesto
Desarrollo esencial
Desarrollo intermedio
Desarrollo integral
58
SEPARACIN DE FUNCIONES ENTRE AGENCIAS FINANCIERAS

O AUTORIDADES DE SALUD Y PROVEEDORES
Aun sin la descentralizacin o desconcentracin del REPSS, la separacin de funciones para la operacin
del SPS puede llevarse a cabo de manera operativa. Esto se identica a partir de la capacidad de los REPSS
de desarrollar acuerdos de gestin entre autoridades y prestadores dentro de una misma institucin y entre
agencias nanciadoras y prestadores de servicios mdicos de diferentes instituciones con base en contratos
de prestacin de servicios. La capacidad gerencial para conformar la red de prestadores, suscribir acuerdos
y contratos, establecer las formas de pago y aplicar mecanismos de supervisin y control tambin son
elementos importantes en el avance de la capacidad de gestin de los REPSS.
Es notorio el avance en la separacin de funciones del SPS en cualquiera de las formas mencionadas.
En efecto, 20 (60%) de las entidades celebran acuerdos de gestin con proveedores pblicos y contratos
con prestadores privados, para ofrecer servicios de diagnstico (laboratorio clnico, imgenes diagnsticas)
y surtir medicamentos. Por otra parte, 11 (34%) de las entidades celebran acuerdos de gestin slo con
prestadores pblicos. Los acuerdos incluyen unidades en todos los niveles de atencin disponibles en la
entidad para la prestacin de servicios incluidos en el CAUSES. Slo en Michoacn no se identic una
tendencia hacia la separacin de funciones con los prestadores de servicios (gura 4.3).
Cabe mencionar aqu el avance que guarda el SPS en materia de portabilidad interestatal con base en la
celebracin de acuerdos entre los gobiernos de los estados. Pese a que no se observa todava una portabilidad
real, 11 entidades (Baja California Sur, Baja California, Durango, Sinaloa, Quintana Roo, Sonora, Chiapas,
Puebla, Tamaulipas, Veracruz y Yucatn) se encuentran en el proceso de formalizar los acuerdos necesarios
para permitir que los residentes de otras entidades puedan recibir atencin de manera temporal, as como
para que sus propios residentes se vean protegidos en otras entidades, mientras que dos estados, Chiapas
y Tabasco, ya formalizaron el acuerdo de coordinacin interestatal, como puede verse en el cuadro 4.2.
MECANISMOS DE COMPRA Y PAGO DE SERVICIOS

En cuanto a los mecanismos de compra y pago de servicios, tambin se observaron avances. En los REPSS
que han suscrito acuerdos de gestin o contratos se evidencia claridad en el procedimiento que debe
seguirse y conocimiento sobre las diversas formas de pago de los servicios. Ejemplo de ello es lo sealado
por uno de los informantes (director de REPSS), quien manifest que la rma de convenios de gestin con
FIGURA 4.3
Estados con acuerdos

de gestin. Evaluacin
del SPSS, 2007.
Fuente: informacin
primaria recolectada
federativas para efectos
de la evaluacin del SPSS,
2007.
ACUERDOS DE GESTIN
Sin
Acuerdos:
1 (3%)
Proveedores pblicos
Baja California, Baja California Sur,

Campeche, Chiapas, Coahuila, Guerrero,
Hidalgo, Oaxaca, Quertaro, Sinaloa y
Zacatecas
Proveedores pblicos
y privados
Aguascalientes, Chihuahua, Colima, Distrito

Federal, Durango, Estado de Mxico,
Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nayarit, Nuevo
Len, Quintana Roo, Puebla, San Luis Potos,
Sonora, Tamaulipas, Tlaxcala, Tabasco,
Yucatn y Veracruz
Sin acuerdos
Michoacn
Pblicos:
11 (34%)
Pblico /
privados: 20
(60%)
ESTADOS
59
ESTADO
INICIARON CONTACTO
Baja California Sur
Baja California, Chihuahua, Sonora, Sinaloa y Durango
Baja California
Baja California Sur, Chihuahua, Sonora, Sinaloa y Durango
Durango
Chihuahua, Sonora, Sinaloa, Baja California, Baja California Sur y Durango
Quintana Roo
Yucatn
Sinaloa
Chihuahua, Sonora, Baja California, Baja California Sur y Durango
Tamaulipas
Veracruz, Jalisco e Hidalgo
Veracruz
Tabasco
Puebla
Hidalgo, Tamaulipas, Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Estado de Mxico y Tlaxcala
Sonora
Chihuahua, Sinaloa, Baja California, Baja California Sur y Durango
Yucatn
Campeche y Quintana Roo
Chiapas
Tabasco
unidades de salud pblicas de primer nivel de atencin se realiza a travs de capitacin, mientras que para
los hospitales se recurre a dos vas: a) pago por servicio o b) asignacin de un presupuesto basado en el
clculo de la poblacin de referencia y las atenciones otorgadas. Uno de los entrevistados indic que los
REPSS deben conformar la red de prestadores de servicios, de preferencia con unidades de salud de la red
pblica (en todos los niveles de atencin), y comprar a proveedores privados slo lo que los SESA no estn
en capacidad de ofrecer.
A continuacin se muestra un listado de los procedimientos que llevan a cabo los REPSS para comprar
los servicios de salud (sea a la red pblica, a los prestadores privados o a organizaciones de la sociedad
civil), que en trminos generales se efectan en la mayora de los estados:
1. Identicacin de la necesidad del servicio (ligado con el padrn de aliacin).
2. Solicitud de oferta a los SESA (red pblica).
3. Anlisis de la oferta de los proveedores que pueden brindar el servicio (red pblica, prestadores privados).
4. Realizacin de la acreditacin de la unidad de salud (para garantizar que ese proveedor cumpla con todo
lo que la normatividad establece).
5. Envo del acuerdo de gestin al proveedor para su estudio.
6. Aceptacin de las clusulas y tarifas; cuando esto no sucede se establecen cambios y ajustes, segn sea
el caso. Cada una de las partes puede establecer alguna condicin.
7. Solicitud al proveedor de una serie de documentos necesarios para formalizar la contratacin (cartas
constitutivas como OPD, sociedad annima, etc., comprobante de identicacin de la institucin, cdula
de identicacin scal (RFC), comprobante de domicilio, aviso de funcionamiento, aviso de responsable
sanitario, entre otros).
8. Firma del acuerdo de gestin o contrato.
Los mecanismos de pago de la atencin mdica, hospitalaria y de medicamentos, tanto en el sector
pblico como en el privado utilizado por el REPSS, se resumen en el cuadro 4.3.
En todas las modalidades antes descritas tambin se combina el pago en especie (equipo, materiales,
insumos, etc.), el cual depende de las necesidades de recursos humanos e insumos requeridos por las
CUADRO 4.2
Convenios de
coordinacin
interestatal. SPSS,
2007.
Fuente: informacin
primaria y secundaria
recolectada durante el
trabajo de campo en las
del SPSS, 2007.
60
unidades de atencin de la red pblica. Una problemtica recurrente en todos los estados es la demora
del pago a los prestadores por parte del REPSS, lo que afecta el funcionamiento y disponibilidad oportuna
de insumos en las unidades bsicas y los hospitales. Uno ms de los problemas encontrados es la lentitud,
rigidez y burocracia en los procesos de licitacin y contratacin, que suponen la demora de la rma de los
acuerdos y provocan la desercin e incumplimiento por parte de los proveedores.
MECANISMOS DE SUPERVISIN Y CONTROL

Por otra parte, son mltiples los mecanismos de supervisin y control que aplican los REPSS a la red de
prestadores de servicios de salud. Algunos se ejecutan de manera directa, mientras que otros son externos
a la propia estructura del REPSS; empero, en todos los casos la informacin generada se utiliza con nes de
seguimiento y control. Un resumen de los principales hallazgos encontrados se muestra en el cuadro 4.4.
La mayora de los estados utiliza todos los mecanismos arriba identicados y seala que para su cumplimiento se apega a los lineamientos y especicaciones emanadas de los mbitos federal y estatal.
CUADRO 4.3
Mecanismos de pago,
tipo de servicios y
formas de pago.
Fuente: informacin
secundaria recolectada
federativas para efectos
de la evaluacin del SPSS,
2007.
PROVEEDOR
Externos (servicios
Medicamentos, estudios
subrogados)
de laboratorio y gabinete
Unidades de salud
dependientes de la
jurisdiccin sanitaria

del SPSS, 2007.
MECANISMO
Contrato
Requerimiento
de atencin
histrico
Acciones de segundo
pblica
y tercer nivel
FORMA DE PAGO
Directa y por evento
Actividades de primer nivel
Hospitales de la red
CUADRO 4.4
Mecanismos de supervisin de los servicios

de salud suministrados
a las personas aliadas
al Seguro Popular
y utilizados por los
REPSS. Mxico, 2007.
TIPO DE SERVICIO
Transferencia presupuestal
Pago por caso o por evento

Acuerdos de gestin
y en algunos casos por

presupuesto
MECANISMOS INDIRECTOS
MECANISMOS DIRECTOS
Informes de los gestores mdicos
Quejas de usuarios o sus familiares directamente a las
Visitas de supervisin a las unidades de salud
ocinas del REPSS o a los gestores mdicos
Designacin de coordinadores de zona

Visitas a los aliados en los hospitales y a sus domicilios
Auditoria de expedientes clnicos y registros estadsticos.
Informe de actividades del CAUSES noticado por las

jurisdicciones
Seguimiento a protocolos y guas de atencin
Relacionadas con las actividades de la Cruzada Nacional
determinadas por el nivel federal
por la Calidad:
Reuniones peridicas con los directores de unidades de

atencin
Participacin en la acreditacin de las unidades

de salud
Encuestas de satisfaccin de usuarios
Sistema de seguimiento en lnea para los casos del

FPCGC
Buzones de quejas y sugerencias
Nmero 01 800 SEGURO POPULAR
Calidatel
61
Dos de los principales mecanismos de supervisin y control utilizados por los REPSS son los informes
de los gestores mdicos y el sistema en lnea de gastos catastrcos. En el primer caso, los gestores se
encuentran en la mayora de los hospitales pblicos que atienden a aliados al SPS y en algunos centros
de salud con alto nmero de poblacin aliada. El nmero de gestores por unidad de atencin depende
del volumen de usuarios del SPS. As, si son pocos, no se encuentra de manera permanente en la unidad
de salud sino que realiza visitas peridicas, por ejemplo en el Hospital Peditrico de Culiacn o el Centro
Oncolgico de Durango.
El sistema en lnea se utiliza en particular para el seguimiento de pacientes atendidos por hospitales que
son OPD y que, por esa misma razn, sus casos no pasan por el REPSS para la validacin. Si no existe una
buena comunicacin entre el REPSS y los hospitales descentralizados, esta situacin limita la disponibilidad
de informacin sobre casos diagnosticados, validados, autorizados y pagados por el FPGC en el REPSS. En
relacin con lo anterior, la auditora de expedientes clnicos se utiliza sobre todo para la validacin de los
casos ante el FPGC. El procedimiento incluye la revisin detallada del expediente para vericar que contiene la informacin completa prevista en los lineamientos establecidos por la Comisin Nacional para el
reconocimiento y pago del caso.
La supervisin no slo se efecta sobre la calidad de la atencin, sino sobre el cumplimento de las clusulas
administrativas de los acuerdos, convenios y contratos, as como sobre la formulacin de medicamentos e
insumos y el cobro indebido.
Los directores del REPSS calicaron en una escala de 0 a 10 la capacidad de supervisar a los prestadores
de servicios. La menor calicacin recibida fue de 3 (Baja California Sur) y la ms alta 10 (Colima y Veracruz).
Al tomar como base la informacin obtenida, los REPSS se pueden agrupar de la siguiente manera:
CUADRO 4.5
CAPACIDAD DE SUPERVISIN
BUENA
CALIFICADA CON UNA PUNTUACIN DE 8 O MS
Chihuahua, Guerrero, Michoacn, Nuevo Len,

Oaxaca, Yucatn, Campeche, Colima, Jalisco,
Morelos, Nayarit, Puebla, Tlaxcala, Tabasco,
Veracruz y Zacatecas
DEFICIENTE
CALIFICADA CON UNA PUNTUACIN
MENOR A 8
SIN INFORMACIN
Aguascalientes, Baja California, Baja

California Sur, Coahuila, Chiapas,
Durango, Guanajuato, Hidalgo, Edo. de
Mxico, Quertaro, Sonora, Sinaloa, San
Distrito Federal y
Percepcin de los
directores del REPSS
acerca de la capacidad
de esta dependencia
para supervisar a la
red de prestadores de
servicios de salud.
Quintana Roo
Luis Potos, Tamaulipas
El hecho de que 14 de 29 directivos (48.7%) calicaran con menos de 8 la capacidad de supervisin del
REPSS supone que su coordinacin y evaluacin de la red de prestadores son decientes. Algunos problemas
identicados por los informantes para la aplicacin de los mecanismos de supervisin se presentan en el
cuadro 4.6.
En cuanto a la periodicidad de aplicacin de los mecanismos de supervisin y control, las respuestas fueron
muy heterogneas. Los datos revelan ms uniformidad en la frecuencia de los reportes de los gestores mdicos (semanal y mensual) que en el resto de los mecanismos. Estos se emiten con periodicidades mensuales,
bimestrales, trimestrales, semestrales o incluso anuales, de acuerdo con diversos factores como el propio
mecanismo de evaluacin, la localizacin y tamao de la unidad, la cantidad de aliados atendidos, el tipo
de patologa y el calendario establecido por cada estado y la federacin para el informe de casos al FPGC.

del SPSS, 2007.
62
CUADRO 4.6
Problemas identicados para la aplicacin

de los mecanismos de
supervisin utilizados
por los REPSS. Mxico,
2007.
del SPSS, 2007.
DE RECURSOS Y ACCESO
GERENCIALES
En algunos hospitales y centros de salud no aceptan

Insuciencia de gestores mdicos
las observaciones realizadas por los gestores mdicos

producto de la supervisin de la atencin de sus
aliados
La falta de separacin de funciones del REPSS respecto
Insuciente personal capacitado y dedicado
a los SESA limita la capacidad del primero de exigir
a la supervisin
el cumplimiento de los acuerdos y compromisos a las

unidades de salud de la red pblica
Problemas de acceso y distancia de algunas unidades
En algunos lugares el gestor mdico se considera como
de salud en las reas rurales
una gura scalizadora y no como un asesor.
Falta de recursos nancieros para transporte y viticos

para el personal que realiza las supervisiones en las
unidades de salud rurales
En resumen, los principales factores relacionados con la capacidad de supervisin identicados en la

evaluacin fueron los siguientes:
La cantidad y la calicacin del recurso humano para realizar las funciones de supervisin y control, sea
en el REPSS o en las unidades de salud
La disponibilidad de recursos materiales, transporte, viticos y herramientas metodolgicas
La distancia a las unidades
Las formas de comunicacin con las unidades
Algunos factores que favorecen la capacidad de supervisin de manera indirecta son:
La promocin de la participacin de la comunidad a travs del aval ciudadano y las quejas de la poblacin
usuaria
La relacin estrecha con la Cruzada por la Calidad
Un anlisis ms detallado de la informacin permiti agrupar el comportamiento y la relacin por entidad
federativa en cuatro variables: situacin jurdica, capacidad de supervisin, formalizacin de acuerdos y grado
de satisfaccin entre los usuarios (cuadro 4.7).* La situacin jurdica de las entidades es el eje de relacin
y anlisis entre las tres variables restantes. En el cuadro 4.7 se observa que 24 entidades son dependientes
de la SESA (incluido el DF, que aparece como direccin adscrita), una entidad es descentralizada y siete
entidades son desconcentradas.
De las 24 entidades dependientes de los SESA, 20 formalizan acuerdos de gestin con prestadores
pblicos y privados; de estos, 11 manifestaron tener capacidad de supervisin adecuada, aunque slo en
dos de estos (Jalisco y Tabasco) la poblacin manifest estar satisfecha con el abasto de medicamentos.
Del nico estado descentralizado se observa que, a pesar de su situacin jurdica (lo que en teora implica mayor autonoma), slo formaliza acuerdos con el sector pblico, la satisfaccin de los usuarios con
el abasto de medicamentos es baja y su capacidad de supervisin (autoevaluada) fue inadecuada.
* Fuentes de informacin primaria (entrevistas) y secundaria (organigramas, manuales operativos y de funciones,

acuerdos, contratos).
Sin informacin
Bajo
Medio
Alto
de medicamentos
los usuarios sobre abasto
Grado de satisfaccin de
No hay acuerdos
Privado
Pblico
contratos
acuerdos de gestin o
Formalizacin de
Sin informacin
Inadecuada
Adecuada
autoevaluada
Capacidad de supervisin
Adscrito a una direccin
Dependiente de la SESA
Desconcentrado
Descentralizado
Situacin jurdica
VARIABLES
Anlisis de la capacidad de gestin de los REPSS.
CUADRO 4.7
ENTIDADES FEDERATIVAS
63
ZAC
YUC
VER
TLAX
TAM
TAB
SON
SIN
SLP
QROO
QRO
PUE
OAX
NL
NAY
MOR
MICH
JAL
HGO
GRO
GTO
EDO MEX
DGO
DF
COL
COAH
CHI
CHIA
CAM
BC
BCS
AGS
64
Cinco de los siete estados desconcentrados (Chihuahua, Michoacn, Morelos, Oaxaca y Veracruz) informan
capacidad de supervisin adecuada, tres de siete (Chihuahua, Morelos y Veracruz) formalizan acuerdos con
prestadores pblicos y privados y uno (Michoacn) no ha formalizado ningn acuerdo de gestin. En cuanto
al grado de satisfaccin de los usuarios con el abasto de medicamentos, dos de las entidades (Hidalgo y
Oaxaca) estn satisfechas, pero el resto seal lo contrario.
A partir de esta informacin se puede concluir que la situacin jurdica de los REPSS no es factor determinante para garantizar una adecuada gestin en trminos de capacidad para conformar redes de prestadores pblicos y privados, supervisarlas de manera apropiada y lograr un alto grado de satisfaccin de los
usuarios con el abasto de medicamentos. Asimismo, contar con una adecuada capacidad de supervisin
no garantiza que exista en la poblacin un alto grado de satisfaccin con el abasto de medicamentos.
A pesar de lo anterior es importante destacar el avance que han alcanzado diversos estados en diferentes
procesos, en particular los estados de Jalisco y Tabasco, que pese a la dependencia de su estructura de los
SESA cuentan con una red mixta de prestadores de servicios, adecuada capacidad de supervisn y un alto
grado de satisfaccin de abasto de medicamentos entre los usuarios.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA SEPARACIN DE FUNCIONES

Derivado del anlisis de los diversos componentes del captulo, se presentan de manera sinptica las principales fortalezas y debilidades de la separacin de funciones de los REPSS en el cuadro 4.8.
CUADRO 4.8
Fortalezas y
debilidades de la
separacin de
funciones de los
REPSS.
del SPSS, 2007.
Marco
normativo y
estructura de los
REPSS
FORTALEZAS
DEBILIDADES
Existencia de una amplia gama de

instrumentos jurdicos (leyes, reglamentos,
decretos, acuerdos, minutas) que
establecen los lineamientos generales para
la ejecucin y funcionamiento del SPSS.
Se establecen las competencias y
responsabilidades de cada uno de los
mbitos, el federal y el estatal, para el
nanciamiento, funcionamiento, vigilancia
y evaluacin del SPSS en las entidades
federativas.
Se denen explcitamente las funciones
que deben cumplir los REPSS, as como los
mecanismos de nanciamiento, aliacin,
tutela de derechos, calidad de la atencin,
suministro de medicamentos, evaluacin y
supervisin.
La existencia de modelos de minuta
para la suscripcin de los acuerdos de
gestin permite homogeneizar criterios
contractuales en la conformacin de la
red de prestadores ya que se establece lo
que deben contener dichos documentos
para garantizar la prestacin de servicios
mdicos, hospitalarios, suministro de
medicamentos e insumos para la salud
a la poblacin aliada bajo criterios de
calidad.
Desconocimiento del marco regulatorio

y normativo del SPSS por parte de un
considerable nmero de funcionarios de los
REPSS y los SESA.
Contraposicin de algunas disposiciones
federales con la normativa estatal lo cual
genera incertidumbre en el funcionamiento del
REPSS.
Discrepancias en la interpretacin de las normas
tanto entre autoridades del mismo estado
(REPSS/SESA) como entre entidades federativas.
Vacos normativos, sobre todo en
reglamentacin. Por ejemplo:
Falta de denicin de la instancia y plazos
en los cuales deben entregarse los recursos
nancieros entre dependencias estatales
(nazas del gobierno a SESA o REPSS). Esto
genera, en algunas entidades federativas,
demoras en la disponiblidad del dinero
con las consecuencias que esto acarrea
para la operacin adecuada del REPSS
(pago oportuno de proveedores, recursos
humanos, etc).
No se establecen requisitos precisos de
informacin sobre el destino de los recursos.
No se cuenta con referencia a sanciones
por falta de transparencia o informacin.
65
Separacin de
funciones entre
autoridades de
salud y agencias
nancieras
Separacin
de funciones
entre agencias
nancieras o
autoridades
de salud y
proveedores
Compra de
servicios
FORTALEZAS
DEBILIDADES
En casi 30% de los estados se evidencian

avances signicativos en la capacidad
gerencial para gestionar y coordinar los
recursos necesarios para garantizarle a los
aliados al Seguro Popular la prestacin
de los servicios incluidos en el plan de
benecios.
En la mayora de los estados se presenta
una buena relacin y coordinacin entre las
autoridades e instancias del REPSS y las de
los SESA.
Adecuado nivel de correspondencia
entre las funciones que desempean los
funcionarios del REPSS y lo establecido
en el organigrama y en los manuales
operativos.
El trnsito de los recursos nancieros del SPSS

por diversas dependencias gubernamentales
(nanzas del estado, SESA) antes de llegar
a su destino nal (REPSS), puede ocasionar
retrasos notorios que dicultan la adecuada
operacin del sistema.
Control total del titular de los SESA sobre
los recursos del REPSS, lo cual deja bajo la
responsabilidad, discrecionalidad y capacidad
tcnica del Secretario de Salud el manejo y
control transparente de estos recursos.
94% de las entidades federativas ha

dado pasos rmes en la separacin de las
funciones de nanciamiento y prestacin
de servicios a travs de la celebracin de
acuerdos de gestin con proveedores
pblicos o contratos con prestadores
privados.
Tambin se evidencia avance en materia
de portabilidad interestatal. Si bien no se
ha formalizado ningn acuerdo entre los
gobiernos de los estados, 11 (35.5%) de
las entidades federativas ya iniciaron el
proceso.
Demora del pago a los prestadores con

alteracin del funcionamiento y disponibilidad
oportuna de insumos en las unidades bsicas y
los hospitales.
Lentitud, rigidez y burocracia en los procesos
de licitacin y contratacin, que implican
demora en la rma de los acuerdos y provocan
la desercin e incumplimiento por parte de los
proveedores.
Insuciente personal calicado para realizar
las funciones de supervisn y control, en
el mbito central del REPSS como en las
unidades de salud.
Limitada disponibilidad de recursos para
realizar las labores de supervisin y control de
la red de prestadores de servicios por parte de
los REPSS.
La compra de servicios con proveedores

externos garantiza el abastecimiento de
insumos de forma ecaz y oportuna.
La renta de almacenes y los distribuidores
privados para la compra de medicamentos
han trado consigo el ahorro de recursos,
la apertura de nuevas rutas de distribucin
y la disminucin en la presencia de
medicamentos caducos.
Existencia de modelos de minuta para la
suscripcin de los acuerdos de gestin y/o
contratos con prestadores de servicios de
salud.
Lentitud, rigidez y burocracia en los procesos

de licitacin, que implican demora en la
rma del contrato y provocan la desercin e
incumplimiento por parte de los proveedores.
Demora de los recursos. Esto afecta el
funcionamiento y disponibilidad oportuna de
insumos para la salud en todas las unidades
bsicas y hospitalarias.
Escasa oferta de proveedores y altos costos
en la prestacin de servicios de salud, en
regiones de difcil acceso por sus condiciones
geogrcas, como en el caso de Guerrero y
Baja California Sur.
El reducido nmero de proveedores trae
consigo prcticas en las que se identican
mercados monoplicos (en particular en el
mercado de medicamentos) que impide una
sana competencia con precios bajos.
66
FORTALEZAS
Pago de
servicios
Mecanismos de
supervisin y
control
DEBILIDADES
Variedad de esquemas de pago, lo que

minimiza los incentivos adversos que
genera la existencia de un slo mecanismo
de pago.
Demora de los recursos. Retrasa el pago

oportuno a los proveedores.
El pago por demanda histrica no permite
la compra con base en los requerimientos
reales de las unidades y de sus usuarios.
Esto es resultante de una inadecuada
planeacin conforme al techo y calendario
presupuestal.
Aplicacin de mltiples mecanismos de

supervisin y control por parte de los REPSS
a la red de prestadores de servicios de
salud.
La supervisin se realiza sobre la
calidad de la atencin como de diversos
procesos administrativos (cumplimento
de los acuerdos, convenios y contratos,
formulacin de medicamentos, compra de
insumos y cobro indebido).
Factores que favorecen la capacidad de
supervisin:
La promocin de la participacin de la
comunidad a travs del aval ciudadano
y de las quejas de la poblacin usuaria.
La relacin estrecha con la Cruzada por
la Calidad
Insuciente personal capacitado y dedicado a

la supervisin.
Problemas de acceso y distancia de algunas
unidades de salud en las reas rurales.
Falta de recursos nancieros para transporte
y viticos para el personal que realiza las
supervisiones en las unidades de salud rurales.
Falta de capacidad del REPSS para exigir el
cumplimiento de los acuerdos y compromisos
a las unidades de salud de la red pblica.
PLATAFORMA TECNOLGICA
Como parte de la evaluacin de los procesos operativos de control, evaluacin y transparencia del SPSS,
se incorpor el componente relacionado con la implementacin y funciones de la plataforma tecnolgica
integral, en particular el expediente clnico electrnico y la tarjeta inteligente TUSALUD; tecnologa pensada
para depurar y agilizar trmites administrativos, as como para mejorar la prctica mdica y la satisfaccin
de los usuarios.
1. Situacin de la aplicacin y funcionamiento del expediente electrnico
Del expediente electrnico se observaron distintos grados de avance en 25 entidades. Las excepciones fueron Chiapas, Distrito Federal, Hidalgo, Michoacn, Oaxaca, Quintana Roo y Tamaulipas. Se pudo constatar
que tanto los funcionarios como los prestadores de servicios de salud de todos los estados reconocieron
ventajas en el expediente clnico electrnico para el quehacer profesional. Por ejemplo, se agiliza la atencin a los pacientes; es un facilitador de informes; hace posible llevar un mejor control de los expedientes,
tratamientos y suministro de medicamentos; puede ser un facilitador de referencias y contrarreferencias;
representa tambin un ahorro de tiempo (cuestin que sealan de modo enftico tambin los usuarios); y,
en denitiva, es un instrumento para mejorar la calidad de la atencin. Sin embargo, tambin se identicaron
limitaciones para su aplicacin, en especial la falta de recursos para completar las plataformas y adquirir,
operar y mantener el equipo, as como resistencias para la aceptacin y la capacitacin.
67
2. Situacin de la aplicacin de la tarjeta TUSALUD

La tarjeta TUSALUD inici su operacin en 15 estados a partir de la expedicin de la tarjeta y la capacitacin
del personal (Aguascalientes, Baja California Sur, Chiapas, Chihuahua, Colima, Durango, Guanajuato, Guerrero, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tlaxcala, Sinaloa). En siete estados se veric que
llegaran las terminales, pero todos noticaron problemas para la conexin o mantenimiento (Baja California
Sur, Chihuahua, Durango, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla). No obstante, en ningn estado se observ
la utilizacin efectiva de la tarjeta TUSALUD, dado que el programa de aplicacin se interrumpi en el plano
federal. En los estados de Durango y Guerrero se encontr que la aplicacin estaba ms avanzada, razn
por la cual los funcionarios y los prestadores de servicios de salud conocan los mecanismos para asegurar
que la tarjeta pertenece al portador, reponer una tarjeta extraviada y evitar su duplicacin.
Las opiniones sobre las ventajas de la tarjeta TUSALUD fueron escasas en virtud de la suspensin de su
operacin. A pesar de ello, se identic un amplio apoyo de esta tecnologa para agilizar los procesos de
identicacin y consulta mdica. Algunas de las desventajas sealadas son la expedicin de la tarjeta para
la familia (y no slo para el individuo); la falta de fotografa, lo que limita su uso como identicacin; su
carcter imprctico, ya que exige mltiples inserciones en el aparato lector, segn sea la funcin para la
que se utilice; la imposibilidad de identicar el estatus de contribucin de la familia; y la incompatibilidad
de las terminales de lectura y las del expediente clnico electrnico, la otra herramienta programada para
introducirse, promovidas ambas en los estados por la DGIS de la SS federal.
En general, no se detectaron proyectos estatales de aplicacin de la tarjeta TUSALUD, con excepcin de
Jalisco. All opera una tarjeta alterna y limitada a los datos nominales, foto y cdigo de barras. En Durango
se inici pero se vi interrumpido un proyecto tambin alterno de credencial con foto y huella dactilar,
una medida ideada para lograr la identicacin universal en el estado en convenio con la CNPSS. En otras
entidades se explic la falta de proyectos tras aducir que era una iniciativa federal. No obstante, se sugiri
tambin que dicha aplicacin no era una gran prioridad estatal o necesidad esencial.
DISCUSIN
En la ltima dcada, varios pases de Amrica Latina y el Caribe han promovido la separacin de funciones
en los sistemas de salud. Tal es el caso de Colombia, Guatemala, Bolivia, Chile, Mxico, Costa Rica, Repblica Dominicana y Trinidad y Tobago. Los cinco primeros han impulsado, adems, el establecimiento de
paquetes bsicos de prestaciones de salud para los sectores ms pobres de la poblacin. En cada caso, la
separacin de funciones adquiere caractersticas acordes con las singularidades de los sistemas de salud,
sus formas de nanciamiento y articulaciones con los sistemas polticos.13,14,16
En Mxico, la creacin del SPSS en 2004 ha promovido la separacin interna de las funciones de nanciamiento y provisin de servicios. La relacin entre estas dos funciones se concibe de forma contractual:
la entidad nanciadora en este caso los REPSS compra servicios de salud a la red de prestadores pblicos
a travs de la rma de acuerdos de gestin y la red de proveedores privados con base en contratos de
prestacin de servicios. La suscripcin de estas minutas se convierte en el instrumento clave para asignar y
transferir recursos en funcin del nmero de aliados y la cantidad y tipo de servicios prestados en los tres
niveles de atencin acorde con el plan de benecios ofrecido. Una proporcin considerable de entidades
federativas poco ms de 90% ha celebrado acuerdos de gestin o contratos con diversos prestadores
de servicios de salud, lo cual constituye un claro avance en esta materia.
Otro avance importante es el desarrollo inicial de la portabilidad interestatal del aseguramiento, ya que
esto permite que usuarios de otras entidades federativas permanezcan protegidos y puedan recibir atencin
de manera temporal en otro estado, con base en la celebracin de acuerdos entre los gobiernos de las
entidades.
68
La aplicacin de mecanismos de supervisin y control por parte de los REPSS es otro avance importante
en la capacidad de gestin. La bibliografa en el mbito de la administracin y la gerencia seala que la
supervisin, la vigilancia y el control son acciones dirigidas a mejorar la productividad, el uso ptimo de los
recursos y obtener los mejores resultados de cada una de las actividades realizadas. Asimismo, contribuye
al desarrollo de los recursos humanos y a mejorar las condiciones laborales.17-19 Aunque la mayora de los
estados aplica uno o varios mecanismos de supervisin y control, casi 50% de los directivos consultados
manifest que el proceso es deciente; se adujo para ello, entre las razones ms importantes, la insuciencia de personal capacitado y dedicado a la supervisin y la limitada capacidad del REPSS de exigir el
cumplimiento de los acuerdos y compromisos a las unidades de salud de la red pblica.
Por otra parte, que los REPSS utilicen diversas formas de pago con los prestadores de servicios de salud
resulta ventajoso por lo siguiente: a) por razones administrativas prcticas: puede resultar ms conveniente
y menos costoso pagarle de una manera a un mdico de atencin primaria y de otra forma a un laboratorio clnico; b) es posible minimizar los incentivos adversos que surgen a raz de la existencia de un solo
mecanismo de pago.
Algunos resultados de la evaluacin del SPSS 2007 son consistentes con lo sealado en otras publicaciones en materia de separacin de funciones:13,16,20
1. Se crea una funcin de compra con sentido estratgico, ya que implica tres tipos de decisiones en torno
del nanciamiento: las intervenciones a comprar, la forma de adquirirlas y los proveedores.
2. Se mejoran los indicadores de cobertura y calidad de los servicios de salud para la poblacin ms pobre.
3. Se conere a la entidad nanciadora (REPSS) autonoma tcnica y operativa para la administracin,
gestin y evaluacin de los recursos del SPSS con objeto de lograr una mayor eciencia y equidad.
Para alcanzar estos propsitos se requiere lo siguiente:21
Adaptacin institucional. Los cambios organizacionales ocurridos a raz de la creacin y operacin de los
REPSS afectan en algn grado las relaciones de poder, niveles de responsabilidad, estabilidad de cargos
y satisfaccin individual dentro de los SESA. Esto exige una elevada capacidad de adaptacin del recurso
humano y los procesos administrativos de la institucin.
Desarrollo de nuevos procesos y estilos de trabajo. Como consecuencia de los cambios en el nanciamiento, aseguramiento y prestacin de servicios a la poblacin de SP resulta necesario buscar nuevas
formas de realizar las diversas actividades bajo un mismo objetivo: enfoque en el usuario, la calidad, la
eciencia y la efectividad.
Adaptacin normativa. Armonizacin de normas federales y estatales y establecimiento de competencias
y responsabilidades de cada uno de los mbitos, federal y estatal, para el nanciamiento, funcionamiento,
vigilancia y evaluacin del SPSS en las entidades federativas.
Capacitacin y actualizacin de los proveedores en las nuevas tareas e instrumentos. De ese modo se
hace ms oportuna y eciente la prestacin de servicios a los usuarios y por otra parte se agilizan los
trmites administrativos de contratacin, pago por servicios y transferencia de informacin.
Diseo de instrumentos: contratos, sistemas de pago, sistemas de informacin en lnea, etc.
Adaptacin y desarrollo de sistemas de informacin. Es necesario instituir sistemas de informacin gerencial
que permitan una vigilancia ms prctica, automatizada y homognea de los indicadores nancieros,
gestin, padrn de beneciarios y servicios ofrecidos en todas las entidades federativas.
Refuerzo de mbitos funcionales: denicin de funciones y competencias entre las diversas dependencias
de los SESA y el REPSS en las entidades federativas, con especial nfasis en los mbitos de planeacin,
compra de servicios y aplicacin de mecanismos de supervisin.
69
Los resultados del estudio evidencian que, pese al avance en la separacin de funciones de los REPSS,
el grado de desarrollo se encuentra en estadios diferentes entre las diversas entidades federativas, segn
sean las condiciones especcas de cada estado, as como la tecnocracia presente, la capacidad gerencial
y tcnica de los funcionarios de alta direccin en turno de los REPSS y los SESA y los recursos nancieros y
humanos disponibles. En relacin a la plataforma tecnolgica se detectaron avances incipientes en algunos
estados y diversos problemas de tipo tecnolgico en la implementacin tanto de la tarjeta TUSALUD como
del expediente electrnico.
71
Medicamentos
V. Medicamentos*
INTRODUCCIN
El acceso a los medicamentos requeridos para la atencin de los padecimientos, y por tanto para la recuperacin de la salud, ha representado un importante problema en Mxico. Debido a sus precios, casi siempre
elevados, y a la falta de un suministro suciente y oportuno, el gasto en frmacos representa una parte
importante del gasto catastrco en el que incurren los hogares, en particular los ms pobres. De acuerdo
con Nigenda y colaboradores, el gasto en medicamentos ha constituido una onerosa carga nanciera para
los usuarios de servicios de salud, sobre todo para los no derechohabientes,22 lo cual afecta sobre todo a los
ms pobres: 59.3% de los hogares encuestados en la ENIGH 2000 que gastaron en medicinas se ubicaba
en el primer decil de ingreso.1
Los hallazgos de Sesma y col.23 muestran que ms de 60% de los hogares que sufrieron gastos catastrcos lo hizo por la compra de frmacos, el pago de la consulta o ambas cosas. De esta proporcin, 18.7
puntos porcentuales correspondieron de manera exclusiva a medicamentos. Es en particular preocupante
que ms de 70% del gasto en salud en que incurri 10% de los hogares ms pobres del pas correspondi
a la compra de medicinas. Prez-Rico y colaboradores publicaron resultados similares.24 Estos autores encontraron que alrededor de 20% del gasto catastrco por motivos de salud es atribuible a la compra de
frmacos. Esta situacin afecta ms a los hogares no asegurados que a los asegurados. Con anterioridad,
en 1998, Leyva y col. sealaron que 48% de los individuos con una receta tuvo que pagar para surtirla. De
los usuarios de servicios de la Secretara de Salud (casi siempre sin derecho a servicios y pertenecientes a
los estratos ms pobres), 54% no tuvo acceso gratuito a los medicamentos prescritos.25
Bajo esta evidencia y dado que el objetivo del SPSS es asegurar el acceso a los medicamentos para proporcionar servicios de prevencin y atencin de salud y evitar que las familias incurran en gastos catastrcos,
se consider importante analizar el componente de medicamentos en el funcionamiento del SPSS.
Los objetivos de este captulo son los siguientes:
1. Describir las fortalezas y debilidades de los procesos de compra y abasto de medicamentos de los estados
para satisfacer su demanda en el SPSS.
2. Conocer el monto gastado en frmacos y su proporcin en relacin con el presupuesto ejercido en los
mbitos nacional y estatal. Se incluye la identicacin de los frmacos causantes de mayores erogaciones,
o de un mayor volumen de compra, los medicamentos ms costosos y las variaciones de los precios por
estado.
3. Conocer el surtimiento de recetas para los beneciarios, su gasto de bolsillo en medicamentos y su
satisfaccin con el acceso a ellos.
Formas de anlisis
Debido a los diferentes aspectos a evaluar en este componente fue necesario utilizar diferentes fuentes
de informacin y distintas metodologas. Se realizaron entrevistas con funcionarios y usuarios del sistema
* Elaborado por Leticia vila, Veronika Wirtz, Lucero Cahuana, Giuliano Russo.
71
72
de salud en las entidades federativas para obtener sus percepciones y opiniones sobre las fortalezas y
debilidades de los procesos de compra y abasto de medicamentos. La informacin adquirida se analiz
de forma cualitativa y por frecuencia de respuesta (vase el captulo sobre formas de evaluacin). Donde
los datos lo permitieron, se identicaron tipologas y modelos de los procesos de compra y abasto con
el n de resumir la situacin de las entidades de la Repblica. Cuando fue posible, las declaraciones de
los entrevistados se triangularon con las respuestas de los cuestionarios y se compararon con la evidencia
obtenida de documentos ociales. Aunque el sector privado juega un papel importante para satisfacer la
demanda de frmacos, esta descripcin se enfoca slo en el anlisis de las percepciones y opiniones de los
funcionarios del SPSS.
En relacin con el gasto global estatal en medicamentos, el anlisis se realiz a partir de informacin
proporcionada por la Direccin General de Financiamiento del SPSS. Dicha informacin contena datos sobre
el gasto en medicinas de 28 estados en 2004 y 29 para 2005 y 2006. Asimismo, se obtuvo informacin
sobre el monto total transferido por el SPSS a los Servicios Estatales de Salud26 para el mismo periodo.
Para hacer comparaciones del gasto de diferentes aos se estableci 2006 como ao base. Las cantidades
correspondientes a 2004 se ajustaron a pesos del ao 2006 mediante la tasa de inacin acumulada en
el periodo de diciembre de 2004 a diciembre de 2006 publicada por el Banco de Mxico (7.52%). Los
montos correspondientes a 2005 se ajustaron con base en la misma tasa.27 Se emple para ello la siguiente
frmula:
Gasto 2004 en pesos 2006 = gasto 2004 * (1+inacin acumulada) = gasto 2004 *(1+0.0752)
dic 2004dic 2006
Gasto 2005 en pesos 2006 = gasto 2005 * (1+inacin acumulada) = gasto 2005*(1+0.0405)
dic 2005dic 2006
De igual modo, se calcul el incremento anual del gasto en trminos porcentuales a partir de la siguiente
frmula:
% de incremento =
monto gastado en el ao presente - monto gastado en el ao previo

monto gastado en el ao previo
* 100
Otro indicador utilizado fue el gasto en medicamentos como proporcin de las transferencias que el SPSS
hizo al estado en el periodo estudiado. Tambin se calcul el gasto en frmacos por individuo aliado, que
se us para comparar los datos entre los estados y los diferentes aos. Este indicador se obtuvo mediante
el cociente del gasto en medicamentos por estado y la poblacin beneciaria del SPS para los aos 2004,28
200529 y 2006.30 Asimismo, se realizaron correlaciones de Spearman para conocer el nexo entre el gasto
en medicinas y el avance de la poblacin aliada.
Para analizar el gasto por tipo de medicamento del SPSS* se obtuvo informacin estatal. Sin embargo,
es pertinente sealar que slo se obtuvieron datos detallados de 20 estados y que dicha informacin no fue
similar para todos los aos. De este modo, en 2004 se registr informacin completa slo de dos estados, en
2005 de cinco, en 2006 de 15 y en 2007 de 8, si bien los datos de 2007 fueron parciales en todos los casos.
Por ello se analiza tan slo la informacin de 2006. Estos datos detallaban las cantidades compradas por clave
del medicamento de acuerdo con el Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos 2006,31 el precio unitario y la
forma de compra (es decir, compra por licitacin o compra directa) y, por ltimo, si el medicamento comprado
era genrico o de patente. Este gasto se agrup con los siguientes criterios:
* La informacin de gasto en medicamentos no incluye lo gastado en este rubro por el FPGC debido a que en este fondo
se paga por tipo de caso, lo cual no permite detallar cunto del gasto por caso es para medicamentos
73
Medicamentos
Gasto por clave de medicamento

Gasto por grupo teraputico
Gasto por tipo de medicamento: patente o genrico
Gasto en medicamentos incluidos o no en el CAUSES
Tipo de compra (licitacin pblica o compra directa) y su relacin con los precios
Identicacin de los 10 medicamentos con mayor variacin de precio unitario
Identicacin de los 10 medicamentos con mayor volumen de compra
Identicacin de los 10 medicamentos de mayor gasto
Para analizar el efecto del SPSS sobre el rea de medicamentos, las tres vertientes que se tomaron en
cuenta fueron: surtimiento de recetas, gasto de bolsillo de los usuarios en medicinas y su satisfaccin con
la entrega de los frmacos. Con el objetivo de medir el efecto de la introduccin del SPSS en los aspectos mencionados se utiliz la informacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT
2006-Utilizacin de los Servicios de Salud y ENSANUT 2006-Hogares, Instituto Nacional de Salud Pblica /
Secretara de Salud, 2006).32
RESULTADOS
Compra y abasto de medicamentos

El cuadro 5.1 muestra la amplia variedad de respuestas entre los entrevistados e identica los diferentes
obstculos en el proceso de compra de los frmacos. La mayora de los entrevistados reri la rigidez administrativa (19%), la demora en los procesos de licitacin (17%) y los excesos de burocracia (17%). Otros
temas importantes tambin mencionados fueron, por un lado, el sector privado, el mercado de proveedores
de medicamentos, e incluso la situacin monoplica y la falta de oferta de ciertas claves de medicinas. Por
otro lado, los entrevistados aludieron a la lentitud del proceso de planeacin y a la falta de transparencia
en el proceso (cuadro 5.1).
LOS PRINCIPALES OBSTCULOS PERCIBIDOS
Rigidez normativa
19
Demora en el proceso de licitacin
17
Exceso de burocracia
17
No hay problemas
Falta de transparencia
No sabe
Monopolio de los proveedores
El sector privado
Falta de claves en los proveedores
Planicacin histrica
Otros
14
CUADRO 5.1
Percepcin de los
principales obstculos
que entorpecen el
proceso de
adquisicin y compra
de medicamentos.
Fuente: Evaluacin del
Social en Salud, Mxico,
2007.
74
Los obstculos que identican el proceso de compra pueden resumirse de forma general en tres grandes
reas relacionadas con a) el clculo y la planicacin de las necesidades de medicamentos, b) las reglas del
proceso de licitacin y c) el mercado de proveedores de medicamentos. La mayora de los entrevistados
declar que la planeacin de las necesidades de medicamentos se basa casi siempre en criterios histricos,
esto es, se utilizan los datos sobre el consumo de frmacos de los aos previos para calcular la demanda en
el futuro. Para algunos informantes, sujetarse a la demanda histrica y la obligacin de apegarse a la lista
CAUSES hacen muy rgido el proceso de planeacin, lo cual podra resultar en la incapacidad de satisfacer
las necesidades reales de medicamentos de la poblacin.
Qued claro en las entrevistas que el proceso de licitacin* para la compra de medicamentos est
regulado por leyes federales o estatales. A pesar de que los entrevistados tuvieron conocimientos de las
fuentes normativas del proceso, cierta incertidumbre emergi sobre la frecuencia de las licitaciones para
comprar frmacos en cada estado; ms an, algunos informantes del mismo estado declararon que los
procesos tienen lugar de forma anual, semestral y bimestral.
La informacin documental y los resultados de entrevistas sealan que las licitaciones de compra en
cada estado deben tener periodicidad denida (anual o semestral), con el objetivo de aprovechar las economas de escala de los grandes volmenes de compra. Sin embargo, la falta de planeacin correcta, las
demandas extraordinarias, adems de la falta de participacin de los proveedores en algunos concursos
trmino a menudo referido como los concursos quedan desiertos resultaron con frecuencia en una
situacin en la que los estados tienen que convocar a varias licitaciones por ao para conseguir los mismos
medicamentos.
En las entrevistas se apunt que el proceso de licitacin para medicamentos puede tardar entre uno y
tres meses. En caso de que los concursos queden desiertos, la compra puede tardar mucho ms. Por esta
razn, las licitaciones o, dicho de mejor forma, las demoras en el proceso de licitacin se identicaron
como una de las debilidades del mecanismo de compra. En varios estados, los entrevistados subrayaron
la escasez y falta de competencia en el mercado privado, que en algunas situaciones puede llevar a lo
siguiente: a) falta de competencia para concursos de licitacin y el fenmeno llamado de acaparamiento
del mercado; b) falta de oferta de medicamentos de alta especializacin y, por ltimo, c) precios elevados
e ineciencias.
En cuanto a los mecanismos de distribucin y abasto de frmacos, la mayora de los funcionarios admiti
el problema del desabasto en las unidades del primero y segundo nivel de atencin. Algunos indicaron que
en el segundo nivel el problema es ms grave que en el primero porque no existen mecanismos claros de
surtimiento (administrador de centro estatal de segundo nivel). Tambin se mencion que el abasto vara
de un mes a otro. La percepcin de los funcionarios coincide con la de los usuarios. La mayor parte de los
aliados que asistieron a los grupos focales seal que el problema del desabasto es un hecho comn.
De acuerdo con los funcionarios de varios estados, una de las principales dicultades del proceso de
distribucin de medicamentos es el acceso a las unidades (anexo 7). Esto implica que la cercana de algunas
unidades al almacn puede favorecer su rpido surtimiento en relacin con otras unidades ms lejanas. Otros
problemas que se mencionaron fueron la ausencia de espacio para el almacenaje de medicamentos en los
centros de salud y la falta de transporte para la distribucin de los frmacos. El dcit en la organizacin
de los procesos de planeacin, vigilancia, trmites burocrticos y carencia de transparencia fueron otros
problemas identicados.
El sistema de vigilancia del abasto de medicamentos presenta diferencias notorias por estado: mientras
algunos estados tienen un sistema electrnico para el procesamiento de solicitudes, otros operan un sistema
* El trmino licitacin se reere a los concursos convocados por una entidad pblica para la adquisicin de bienes y
servicios de proveedores privados.
75
Medicamentos
manual. Slo en un estado la responsabilidad de solicitud de medicamentos por las unidades se halla en
manos de un tercero contratado. Aunque los usuarios aliados al SPSS tienen el derecho de reembolso de
medicamentos si no se consiguen en el lugar de atencin, la verdad es que resulta muy difcil que el usuario
obtenga el reembolso. Otro problema con el reembolso es que los aliados al SPSS no saben que tienen
este derecho y por lo tanto no lo reclaman.
Contratacin de privados
A los servicios estatales de salud se les permite contratar al sector privado para servicios de compra o distribucin de medicamentos (la llamada tercerizacin). Con la introduccin del SPS, tambin se desarroll
la posibilidad de subrogar a farmacias privadas el surtimiento de recetas para pacientes aliados en caso de
desabasto del sector pblico33 (CNPSS, 2006: modelo de suministro de medicamentos a beneciarios del
SPS). El objetivo de incluir al sector privado es aumentar la eciencia de compra y abasto de los frmacos.
Dado que no existe una obligacin comn a todo el sector, y como las capacidades de gestin del proceso
de tercerizacin resultan bastante diferentes entre los estados de la Repblica, el uso de los servicios privados
se ha desarrollado de una manera muy heterognea en el pas.
De acuerdo con la informacin de los entrevistados, se identicaron tres categoras de utilizacin
de servicios privados en los estados: a) compra de medicamentos a proveedores privados y distribucin
a travs de las estructuras pblicas, b) convenios con los proveedores de medicamentos y distribucin
a las unidades de atencin (tercerizacin) y c) convenios con farmacias privadas para el suministro de
recetas de los beneciarios del SPSS para los medicamentos escasos en el sector pblico. En el caso de
seis estados, la informacin disponible sobre la relacin con el sector privado result insuciente para
permitir su clasicacin, como se muestra en el cuadro 5.2.
La percepcin de los entrevistados de la utilizacin del sector privado result bastante positiva. En la
mayora de los estados donde se aplican la tercerizacin y la subrogacin, los entrevistados sealaron que
los privados son ms ecientes y rpidos en la entrega, que se ahorran costos de almacenamiento y que
las farmacias privadas consiguen garantizar el surtimiento completo de recetas.
CUADRO 5.2
ESTADOS CON CONVENIOS
SIN INFORMACIN
SUFICIENTE PARA
ESTADOS SIN CONVENIOS DE
CLASIFICAR AL
SERVICIOS CON PRIVADOS
ESTADO
DE SERVICIOS CON EL
SECTOR PRIVADO PARA LA
COMPRA O DISTRIBUCIN DE
MEDICAMENTOS
ACUERDOS CON FARMACIAS

PRIVADAS SUBROGADAS
PARA ABASTO DE SEGURO
POPULAR
Baja California,
Campeche,
Aguascalientes,
Baja California Sur,
Coahuila,
Michoacn,
Baja California Sur,
Guanajuato,
Estado de Mxico,
Puebla, Quertaro, San Luis
Chiapas, Chihuahua, Colima
Guerrero, Jalisco, Morelos,
Nuevo Len,
Potos, Zacatecas
Distrito Federal (desde 2008)
Quintana Roo
Sonora,
Durango, Guanajuato, Guerrero,
Tamaulipas
Jalisco, Hidalgo, Morelos,

Nayarit, Oaxaca, Quintana Roo,
Sinaloa , Tlaxcala, Veracruz,
Yucatn
Clasicacin de los estados de acuerdo con

la relacin mantenida
con el sector privado,
segn la informacin
de los entrevistados.
Fuente: Evaluacin del Sistema de Proteccin Social
en Salud, Mxico, 2007.
76
Gasto global en medicamentos durante el periodo 2005-2006*

El gasto total en medicamentos para el periodo 2004-2006 fue de 2 954 millones, a pesos de 2006, una
cantidad equivalente a 13.3% del total del gasto del Seguro Popular para ese periodo. Este porcentaje fue
mucho mayor a 4% que destina la SS y los SESA en esta misma categora. El gasto en frmacos tuvo un
incremento de 80% durante el periodo, crecimiento que fue menor al gasto total del SPS (200%), como
se observa en la gura 5.1.
En el cuadro 5.3 puede observarse que 22% de los estados registr una disminucin del monto destinado a la compra de medicamentos durante el periodo 2004-2006. Los estados que noticaron las mayores
cadas en el gasto fueron Tlaxcala, Estado de Mxico, Sinaloa, Zacatecas, con disminuciones de 97, 78, 58
y 44%, respectivamente. Por el contrario, 19 estados (59%) registraron incrementos en su gasto en medicinas. En 13 de estos, el incremento fue mayor de 100%. Quertaro, Tabasco, Jalisco y Coahuila noticaron
aumentos extremos en porcentajes que rebasan los miles por ciento en el gasto en medicamentos durante
el periodo 2004 a 2006.
El gasto en medicamentos como proporcin del gasto ejercido por el Seguro Popular en el plano nacional fue de 22.7% para 2004, 12.7% en 2005 y 11.4% en 2006. El gasto en frmacos se relacion con el
nmero de personas aliadas. Sin embargo, el vnculo vari por ao. Hasta 38% de la variacin del gasto
en 2004 se relacion con el nmero de personas aliadas al SPSS (Spearman, p=0.048). No obstante, en
2005 el nexo entre gasto de medicamentos y personas aliadas fue de 80% (Spearman, p=0), mientras
que en el 2006 fue de 67%.
El monto promedio gastado por aliado fue de 137 pesos en 2004, 80.7 pesos en 2005 y 84.7 en
2006. Empero, se observaron grandes variaciones interestatales. En 2004, el gasto por aliado ms bajo se
inform en Quintana Roo (0.04 pesos) y el ms alto en el Estado de Mxico (987 pesos). En 2005, el estado
14,000
FIGURA 5.1
Gasto total de los

REPSS y gasto nacional en medicamentos
en 2004-2006 (en
millones de pesos).
Mxico, 2006.
12,000
10,000
Millones de pesos
6,000
SPSS, Mxico, 2007.
60.5%
8,000
128.9%
4,000
Gasto total
2,000
0
2004
Gasto en
medicamentos
41.0%
27.5%
2005
2006
REPSS: Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud

*Tasa de inacin diciembre 2004-diciembre 2006 de 7.52. Tasa de inacin diciembre 2005-2006: 4.05
Banco de Mxico Calculadora de inacin.
* La informacin utilizada para el anlisis de esta seccin provino de la Direccin General de Financiamiento. Comisin
Nacional de Proteccin Social en Salud.
Clculo obtenido a partir de informacin proporcionada por el SICUENTAS.
77
Medicamentos
ESTADOS
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Total
GASTO 2004*
GASTO 2005*
GASTO 2006
3 380
ND
6 768
7 051
135
729
16 168
ND
ND
ND
18 231
6 793
17 859
605
303 405
1 695
ND
7 212
8 536
25 730
8 005
2
7 684
22 370
76 168
16 962
802
94 585
40 627
18 599
1 630
13 489
725 221
14 846
ND
4 915
11 342
5 554
22 896
41 192
ND
6 200
11 879
90 298
8 095
30 535
ND
106 078
3 431
10 782
14 261
16 047
89 685
53 774
12 905
3 235
10 910
63 154
9 598
167 002
49 053
3 040
17 404
14 212
32 654
924 978
34 526
ND
7 411
5 258
8 536
36 587
13 916
ND
78
21 002
ND
4 253
50 829
42 474
68 137
10 446
28 580
27 656
13 106
101 112
53 189
12 078
13 782
30 024
31 736
19 968
305 791
57 777
1 150
266 181
30 643
7 582
1 303 808
VARIACIN
MEDIA
922
9
-25
6 216
4 918
-14
-37
185
6 915
-78
516
283
54
293
564
593 645
79
34
-58
18
38 009
-39
-97
1 331
1 780
-44
80
con menor gasto fue Veracruz (23 pesos) y el mayor fue Oaxaca (270 pesos). En 2006, el menor gasto lo
registr el Distrito Federal (0.25 pesos) y el mayor se observ en Tabasco (290 pesos). El estado que seal
mayor variacin en el gasto por aliado fue Quertaro, con un incremento de 1007% y le siguieron en
importancia Tabasco, Colima y Veracruz. Se identicaron estados con variaciones negativas, como Tlaxcala,
Guerrero y el Estado de Mxico, debido a un incremento de la poblacin aliada mayor al del gasto, as
como la disminucin en trminos reales del gasto noticado (gura 5.2).
Gasto por tipo de medicamentos

Antes de presentar los resultados del anlisis de la informacin proveniente de los SESA* es pertinente
mencionar que la caracterstica de esta informacin fue su gran heterogeneidad, ya que slo se obtuvo
informacin de 16 estados y no para el mismo periodo, como ya se ha mencionado. Asimismo, no todos
los estados tuvieron informacin para la misma cantidad de variables (anexo 8). Estados como Hidalgo slo
pudieron suministrar informacin sobre precio unitario y volumen comprado, mientras que otros, como
Aguascalientes, Guanajuato y Zacatecas, presentaron toda la informacin solicitada, lo que permiti deter* La informacin utilizada en esta seccin provino de los responsables del rea de adquisiciones o bien, de los responsables
del almacn central estatal, de los Servicios Estatales de Salud.
CUADRO 5.3
Gasto en medicamentos en el SPSS,

2004-2006.
SPSS, Mxico, 2007.
78
FIGURA 5.2
Variacin porcentual
promedio en el gasto
en medicamentos por
aliado, SPSS, 20042006.*
por la CNPSS.
1,007.9
57.1
15.1
Qro
Tab
Col
Coa
Ver
Ags
Pue
Yuc
QR
Nay
SLP
Mic
Oax
Hgo
Gto
NL
Son
Ta
BCS
Ca
Chis
Sin
Zac
Mex
Gro
Tla
-2
7.5
4.7
1.8
1.3
0.6
0.5
0.5
0.4
0.1
0.1
0
-0.2
-0.2
-0.3
-0.3
-0.3
-0.4
-0.4
-0.5
-0.5
-0.7
-0.8
-0.8
10
12
minar el monto gastado por clave de medicamento, precio unitario, volumen comprado y tipo de compra,
y fue posible distinguir si los medicamentos eran genricos o de patente (anexo 7).
El gasto en medicamentos informado por los SESA casi nunca coincidi con los montos controlados por
la CNPSS. As lo muestran los datos presentados en el cuadro 5.3. Con excepcin de Hidalgo, Morelos, Tamaulipas y Aguascalientes, existe una diferencia mayor de 10% entre ambas cifras. Se observa sobreregistro
y subregistro del gasto en la informacin de los SESA. Para los estados de Chiapas, Zacatecas, Quertaro y
Baja California Sur se advierte que el gasto noticado por los SESA es de 2.33, 2.21, 1.76 y 1.69 veces ms
el monto registrado por la CNPSS, respectivamente. En el caso contrario, el gasto calculado para Tabasco,
Durango y Jalisco slo fue 46.8, 44.3 y 15% menor respecto de la cantidad de la CNPSS (cuadro 5.4). Una
posible explicacin de estas divergencias es la dicultad que tienen los SESA para establecer con claridad
qu entradas de medicamentos al almacn se relacionaron con el SPS y cules se efectuaron en verdad para
atender a pacientes asegurados.
El gasto de medicamentos por parte de los SESA no se dirigi de forma exclusiva a la compra de frmacos incluidos en el listado de medicamentos del CAUSES (cuadro 5.5). Los estados de Tamaulipas (93.7%),
Aguascalientes (89.8%), Zacatecas (87.4%), Hidalgo (86.2%) y Guanajuato (82.5%) presentaron gastos
superiores a 80% en medicamentos del listado. En algunos casos, como Chiapas, Quertaro y Colima, el
monto gastado en medicinas no incluidas en este listado fue mayor al gasto en medicamentos incluidos.
Cabe mencionar que no hay lineamientos claros establecidos acerca de la proporcin del gasto que puede
ejercerse en la compra de frmacos no incluidos en el listado. Entre estos ltimos se encuentran el propofol,
la vacuna antineumoccica y la levooxacina, entre otros.
Por lo menos 85% del gasto ejercido en medicamentos se destin a adquirir frmacos genricos, en los
estados que noticaron esta informacin. La compra de medicamentos de patente represent 14.3% del
gasto de Guanajuato; 2.26% del gasto en Aguascalientes; y 0.5% del gasto en Zacatecas (cuadro 5.6).
La compra de medicamentos debe relacionarse con las necesidades de salud de la poblacin. En consecuencia, sera esperable que los frmacos con mayor volumen de compra fueran los empleados en el
tratamiento de los padecimientos ms frecuentes. En el grupo de entidades federativas analizadas, los medi-
79
Medicamentos
ESTADOS
CNPSS*
SESA**
VARIACIN PORCENTUAL
Aguascalientes
34 526 008
36 584 107
6.0%
Baja California Sur
7 410 806
19 969 124
169.5%
5 258 376
36 586 811
13 915 549
21 002 098
50 828 578
42 473 784
28 580 326
12 078 051
305 791 222
57 777 210
30 642 660
7 581 575
6 515 560
46 854 890
46 299 631
11 707 289
129 565 748
50 339 876
36 097 163
29 261 196
33 353 413
162 556 908
59 614 320
49 746 285
24 304 149
23.9%
28.1%
232.7%
-44.3%
n.a.
-1%
-15%
2.4%
176.1%
-46.8%
3.2%
62.3%
220.6%
Campeche
Colima
Chiapas
Durango
Guanajuato
Hidalgo
Jalisco
Morelos
Quertaro
Tabasco
Tamaulipas
Yucatn
Zacatecas
CUADRO 5.4
Gasto en medicamentos, segn los

informes federales y
estatales.
Fuentes: reporte de la
CPSS e informes estatales
de gasto en medicamentos. Elaboracin propia.
Social en Salud, 2006.
Pesos corrientes.
* CNPSS: Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud ** SESA: Servicios Estatales de Salud.
ESTADOS
Aguascalientes
%
Baja California Sur
%
Campeche
%
Colima
%
Chiapas
%
Durango
%
Guanajuato
%
Hidalgo
%
Jalisco
%
Morelos
%
Quertaro
%
Tabasco
%
Tamaulipas
%
Yucatn
%
Zacatecas
%
INCLUIDOS EN EL LISTADO DE MEDICAMENTOS DEL CAUSES

SI
NO
32 858 371
89.82
10 808 763
54.13
5 353 324
82.16
20 739 580
44.26
21 994 658
47.51
8 016 119
68.47
106 827 655
82.45
43 398 583
86.21
26 069 961
72.22
14 844 765
50.73
16 055 250
48.14
102 681 644
63.17
55 839 595
93.67
27 266 878
54.81
21 248 440
87.43
3 725 736
10.18
9 160 361
45.87
1 162 236
17.84
26 115 310
55.74
24 304 972
52.49
3 691 170
31.53
22 738 093
17.55
6 941 293
13.79
10 027 202
27.78
14 416 431
49.27
17 298 163
51.86
59 875 264
36.83
3 774 725
6.33
22 479 408
45.19
3 055 710
12.57
CUADRO 5.5
TOTAL
36 584 107
19 969 124
6 515 560
46 854 890
46 299 631
11 707 289
129 565 748
50 339 876
36 097 163
29 261 196
33 353 413
162 556 908
59 614 320
49 746 285
24 304 149
Gasto en frmacos
incluidos en el listado
de medicamentos del
CAUSES, segn el
informe estatal.
Fuentes: reportes estatales
80
camentos comprados en mayor volumen fueron los siguientes: un agente suministrado para las infecciones
parasitarias (albendazol en dos de sus presentaciones); electrlitos orales; frmacos para el tratamiento de
la diabetes mellitus tipo II (glibenclamida y metformina); un antihipertensivo (captoprilo); paracetamol, en
gotas y tabletas; y ranitidina (cuadro 5.7).
Otra forma de aproximar la relacin compra-necesidades de salud consisti en analizar el gasto ejercido
para la adquisicin de medicamentos por grupo teraputico. Se observ que los grupos teraputicos con
mayor gasto entre los estados estudiados fueron enfermedades infecciosas y parasitarias, soluciones
electrolticas y sustitutos del plasma, endocrinologa y cardiologa (cuadro 5.8). Sin embargo, los
grupos con mayor gasto variaron por entidad federativa (anexo 8). Por ejemplo, en Aguascalientes el grupo
enfermedades infecciosas y parasitarias (15.9%) fue el que reuni el mayor gasto. En Baja California
el grupo con mayor gasto fue soluciones electrolticas y sustitutos del plasma (12.8%), tal y como se
observ en Chiapas (24.4%). Cabe mencionar que en este ltimo estado 20.6% del gasto total no pudo
clasicarse en relacin con un grupo teraputico. El grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias
reuni casi la tercera parte del gasto de Campeche (31.3%) y fue el grupo teraputico de mayor gasto en
Hidalgo (28%), Tamaulipas (27.3%), Guanajuato (23.7%), Quertaro (23.2%) y Jalisco (19.3%). En Durango
el grupo de mayor gasto fue cardiologa (27.8%). El grupo de soluciones electrolticas y sustitutos del
plasma, junto con el de neumologa, reunieron casi la mitad del gasto en Morelos. En Zacatecas, el
grupo con mayor gasto fue el de cardiologa (24.3%).
Por ltimo, se observ una notoria variacin de precios unitarios en la compra de medicamentos, como
vitamina A, C y D, espirinolactona, diazepam, mebendazol, entre otros; vase el cuadro 5.9. Los precios
ms bajos se registraron con mayor frecuencia en Guanajuato, Campeche y Durango y los ms altos en
Hidalgo.
Los precios, segn lo consultado con los funcionarios que consignan esta informacin, reejan las caractersticas propias de los procesos de compra en cada estado. En Hidalgo, por ejemplo, se mencion que
las licitaciones pblicas slo contaron con dos o tres participantes, que pudieron ofertar los medicamentos
a precios altos en ausencia de competencia. En los estados con precios ms bajos, en cambio, los procesos
CUADRO 5.6
Gasto en medicamentos genricos y

de patente, segn el
informe estatal.
ESTADO
Aguascalientes
GENRICO
PATENTE
TOTAL GENERAL
35 756 102.1
97.74
828 004.4
2.26
36 584 106.5
Baja California Sur
Informacin no disponible
19 969 123.7
Campeche
6 515 559.5
Colima
46 854 889.8
Chiapas
46 299 630.6
Durango
11 707 289.0
Guanajuato
111 034 479.9
85.70
18 531 267.8
14.30
129 565 747.7
Hidalgo
50 339 876.2
Jalisco
36 097 163.1
Morelos
29 261 195.5
Quertaro
33 353 413.3
Tabasco
162 556 908.9
Tamaulipas
59 614 320.0
Yucatn
49 746 285.2
Zacatecas
24 181 416.9
99.50
122 732.5
0.50
24 304 149.4
81
Medicamentos
CLAVE
1345
VOLUMEN
% DEL GASTO
COMPRADO
TOTAL*
Enfermedades Infecciosas y parasitarias
1 709 692
0.6
DESCRIPCIN
Albendazol
(envase 20 ml)
GRUPO TERAPUTICO
3623
Electrolitos orales
Soluciones electrolticas y sustitutos del plasma
1 708 289
0.5
5165
Metformina
Endocrinologa
1 416 057
1.3
574
Captoprilo
Cardiologa
1 348 800
0.7
1042
Glibenclamida
Endocrinologa
1 293 668
0.9
Analgesia
1 244 916
0.7
Analgesia
1 077 308
0.6
667 204
0.2
106
104
1344
Paracetamol
(gotas)
Paracetamol
(tabletas)
Albendazol
(tabletas)
Enfermedades Infecciosas y parasitarias
3407
Naproxeno
Reumatologa
1 709 692
1.6
1233
Ranitidina
Gastroenterologa
1 708 289
0.7
CUADRO 5.7
Medicamentos comprados en mayor volumen, segn el informe

estatal del Sistema de
Proteccin Social en
Salud, 2006.
Fuentes: reportes estatales del gasto en medicamentos. Elaboracin
propia.
* Gasto total para las 15 entidades federativas que informaron el gasto detallado en medicamentos realizado en el 2006.
GRUPO TERAPUTICO
Enfermedades infecciosas y parasitarias

Soluciones electrolticas y sustitutos de plasma
Endocrinologa
GASTO TOTAL*
198.5
26.7
65.4
8.8
51
6.9
Cardiologa
40.4
5.4
Grupo teraputico no denido
38.2
5.1
Gastroenterologa
34.9
4.7
Neumologa
31.5
4.2
Anestesia
28.2
3.8
Reumatologa
24.3
3.3
Oftalmologa
24.2
3.3
Otros
206.2
27.8
Total
742.8
* Gasto total para las 15 entidades federativas que informaron el gasto detallado en medicamentos realizado en el 2006.
de licitacin tuvieron ms participantes y pudo negociarse con los distribuidores un precio ms conveniente
para el gobierno estatal, en el caso de las compras directas.
Surtimiento de recetas y gastos del usuario por medicamentos

Se dene como surtimiento de recetas el suministro de medicamentos prescritos en la receta mdica. En
esta seccin se analizan los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT 2006) en
CUADRO 5.8
Grupos teraputicos
con mayor gasto, segn el informe estatal
del Sistema de Proteccin Social en Salud,
2006, en millones de
pesos.
del gasto en medicamentos. Elaboracin propia.
82
CUADRO 5.9
Medicamentos con
mayor variacin de
precios unitarios,
segn el informe
estatal del Sistema de
Proteccin Social en
Salud, 2006.
del gasto en medicamentos. Elaboracin propia.
PRECIO
CLAVE
MEDIANA
MNIMO
MXIMO
VARIACIN
1098
Vitamina A, C y D
14.50
6.29
1 260.00
19 932%
Campeche
Durango
2304
Espirinolactona
8.84
3215
2136
1096
DESCRIPCIN
Diazepam
Mebendazol
Bromocriptina
3.30
5.65
8
3111
Difenidol
6.20
3461
Azatioprina
34.08
1708
Hidroxocobalamina
3.9
463
Ketotifeno
5.79
3251
Haloperidol
5.40
6.50
817.48
Guanajuato
Hidalgo
0.23
20
Baja California Sur
Hidalgo
1.84
109.8
Campeche
Hidalgo
403.44
Guanajuato
Hidalgo
3.50
201.50
Quertaro
Hidalgo
32.10
1 839.40
Durango
Hidalgo
2.15
86.70
Chiapas
Hidalgo
3.50
138.55
Durango
Hidalgo
3.96
132.80
Guanajuato
Baja California Sur
12 477%
8 596%
5 869%
5 663%
5 657%
5 630%
3 933%
3 859%
3 254%
relacin con la entrega de medicamentos a usuarios de los servicios de salud, las razones aducidas para la
falta de entrega y las acciones tomadas por los pacientes para enfrentar la falta de medicamentos. Adems,
se presentan datos sobre el pago de medicamentos por aliacin del usuario y su satisfaccin.
La gura 5.3 presenta los resultados de la ENSANUT 2006 en trminos del surtimiento de recetas en el
lugar de atencin por institucin. De acuerdo con los usuarios de los servicios en las ltimas dos semanas,
68.1% de los aliados al SPSS consigui los medicamentos en el lugar de atencin. Aunque esta cifra es
inferior a los porcentajes de las instituciones de seguro social (IMSS con 87.8% e ISSSTE con 78.5%), se
ubica por arriba del 60.2% correspondiente a los usuarios de la Secretara de Salud. Estas diferencias en el
surtimiento de recetas entre las instituciones poseen relevancia estadstica.
En relacin con la situacin de los medicamentos en cada estado de la Repblica, la muestra de ENSANUT
no tuvo dimensiones sucientes para arrojar resultados de relevancia estadstica desagregados en trminos
geogrcos. Sin embargo, el anlisis de los resultados parece mostrar variabilidad y diferencias notorias
entre un estado y otro en relacin con el surtimiento de medicamentos.
Los resultados de la ENSANUT 2006 Utilizacin de los servicios de salud concuerdan con los de la
ENSANUT 2006 Hogares, en la cual 67.6% de los hogares aliados al SPSS consiguieron todos o casi
todos los medicamentos, segn esta encuesta (gura 5.4).
De acuerdo con la encuesta, 45.5% de los aliados al SPSS que no pudieron conseguir los medicamentos
en el lugar de atencin seal que stos no estaban disponibles en la farmacia en el lugar de atencin,
mientras que 23% no los recibi porque los frmacos no estaban incluidos en el SPSS (anexo 8). De los
aliados al SPSS que no recibieron todos los medicamentos en el lugar de atencin, 82.4% compr los
medicamentos (cuadro 5.10).
83
Medicamentos
100%
FIGURA 5.3
80
Surtimiento de recetas
por institucin: consigui los medicamentos en el lugar de
consulta?
87.8%
90
80.0%
78.5%
70
68.1%
60.2%
60

de Salud y Nutricin.
Utilizacin de Servicios de
Salud Mxico, 2006.
49.7%
50
40
30
20
10
0
ISSSTE
Seguro
Popular
(SSA)
SSA
IMSS
IMSS
Oportunidades
Todas
las otras
instituciones
FIGURA 5.4
Surtimiento de recetas
a individuos aliados
al SPSS: le dieron
todos los medicamentos en el lugar en que
lo atendieron?
10.6%
Le dieron todos los
medicamentos en el lugar
donde lo atendieron?
3.0%
Todos
18.7%
Casi todos
50.7%

de Salud y Nutricin. Hogares. Mxico, 2006.
Algunos
Muy pocos
16.9%
RESPUESTA
Ninguno
Regres otro da por los medicamentos
43
2.3
Tuvo que ir a otro lugar (farmacia) de la misma institucin
111
1 514
82.4
Se los regal un amigo o familiar
36
No consigui los medicamentos
84
4.6
No le dieron los medicamentos
14
0.8
Otro
36
Total
1 838
100
Los compr
CUADRO 5.10
Qu hizo para
conseguir los medicamentos?
de Salud y Nutricin. Hogares. Mxico, 2006.
84
El hecho de que no todos los aliados al SPSS consiguieron los frmacos en el lugar de atencin signica que tienen que comprarlos e incurrir en gastos de bolsillo. En la ENSANUT 2006 Utilizacin, 22%
de los usuarios de los servicios de salud que estaban aliados al SPSS seal que debi pagar sus propios
medicamentos. En comparacin, casi el doble (42.2%) de los usuarios de la Secretara de Salud inform
que tuvo que costearlos (cuadro 5.11).
Con base en la mediana de pagos por medicamentos, no existen diferencias estadsticamente signicativas de este indicador entre la poblacin cubierta por el SPS y la no cubierta (gura 5.5).
Satisfaccin de los usuarios con la entrega de medicamentos

La gran mayora (93.7%) de los entrevistados en el hogar aliados al SPSS respondi que volvera a inscribirse al SPSS. La tercera razn ms mencionada fue le dan medicamentos, como se muestra en el cuadro
5.12. Por el contrario, 6.5% de los usuarios insatisfechos con el SPSS se quej por la falta de frmacos en
las instituciones de salud visitadas. Este porcentaje es bajo an entre los pacientes hospitalizados.
CUADRO 5.11
Pag por los medicamentos?

Salud. Mxico, 2006.
TIPO DE INSTITUCIN
SSA
912
42.2
SPSS (Seguro Popular)
201
22.6
IMSS
151
6.2
IMSS Oportunidades
22
16.8
ISSSTE
23
9.5
Otras instituciones
3 348
80.5
Total
4 657
100
2500
FIGURA 5.5
Media del pago de

bolsillo para medicamentos e instituciones
(en pesos).
Pesos mexicanos

Salud. Mxico, 2006.
2000
1500
1000
500
Todas las otras

instituciones
IMSS
Oportunidades
IMSS
SSA
Seguro Popular
(SSA)
ISSSTE
85
Medicamentos
RESPUESTA
Porque no cuentan con otro tipo de seguro mdico
2 408
39.3
No tiene que pagar al momento por la atencin
1 186
19.3
Le dan los medicamentos
629
10.3
Ahora gastan menos por atender su salud
433
7.1
Es buena opcin para prever gastos en salud
408
6.7
Lo atienden bien
284
4.6
Puede atender emergencias
248
El personal est bien preparado
117
1.9
La unidad mdica est cerca de su casa
115
1.9
Las clnicas/hospitales estn bien equipados
36
0.6
Alguien en el hogar est enfermo o necesita ciruga
38
0.6
Lo atienden rpido
38
0.6
Una mujer del hogar est embarazada
15
0.2
Otra
179
2.9
Total
6 134
100
Limitaciones de los resultados presentados

En este captulo se analizaron los datos disponibles sobre compra, abasto y gastos en medicamentos, as
como los indicadores del efecto del SPSS sobre el surtimiento de recetas, gastos de bolsillo por medicinas
y satisfaccin de los usuarios de los servicios de salud.
Antes de comentar los resultados presentados con anterioridad es importante destacar algunas limitaciones de los datos recogidos. En primer lugar, con respecto a los datos cualitativos sobre compra y abasto
de medicamentos, as como sobre la contratacin de privados, hay que tomar en cuenta que los hallazgos
se basan en las declaraciones de los entrevistados, lo cual no corresponde en todos los casos a los hechos
comprobados (vase el captulo sobre metodologa). Donde fue posible, se intent triangular las aseveraciones
de los distintos informantes entre s y tambin con la evidencia documental; empero, queda claro que los
resultados presentados reejan en esencia los conocimientos y las interpretaciones de los entrevistados. En
segundo lugar, en la evaluacin del gasto de los frmacos las variaciones entre estados son tan notables que
obligan a cuestionar la calidad de la informacin, que podra invalidar las conclusiones sobre la tendencia del
gasto en medicamentos, o bien sobre la proporcin que se destina a esta rea en los REPSS y en el mbito
nacional para el SPSS. Esta falta de consistencia en la informacin es notable al comparar el informe que
las reas de adquisicin a almacenes centrales de los SESA detallan sobre el gasto en medicamentos y el
gasto que las reas nancieras de los mismos SESA notican a los REPSS, desde una perspectiva central.
Estos problemas de informacin se deben a mltiples factores, entre ellos los siguientes:
1. Algunos servicios estatales de salud, como el caso de Quertaro, hacen una bolsa con fondos que provienen del Seguro Popular, Programa Oportunidades, Ramo 33 y aportaciones estatales para comprar
medicinas. Como resultado de ello, no es posible identicar la proporcin del presupuesto transferida
CUADRO 5.12
Razones para aliarse al SPSS: por qu

motivo piensa volver
a inscribirse al Seguro
Popular?
Fuente: SSA-INSP, Encuesta Nacional de Salud
y Nutricin. Hogares.
Mxico, 2006.
86
por va del Seguro Popular.

2. Las cantidades adquiridas y los montos que pagan los departamentos de compras o adquisiciones de
los servicios estatales de salud no siempre corresponden a lo ejercido en verdad, ya que al momento de
pagar las facturas, las reas contables hacen uso de los fondos o partidas que cuentan con recursos.
Por ello, aunque las reas de compras registren montos de medicamentos en apariencia costeados con
recursos provenientes del SPSS, en realidad stos pudieron sufragarse con recursos tomados de otras
partidas o viceversa.*
3. Algunos servicios estatales de salud no pueden identicar de forma adecuada los montos ejercidos para la
categora de medicinas, ya que sus sistemas de informacin no cuentan con ese apartado o bien no han
enviado sus cmputos a la federacin. Por consiguiente, los datos de Chiapas, Guanajuato y Michoacn
son parciales y por esa razn no puede realizarse el anlisis.
Es evidente que debe mejorarse la informacin correspondiente al ramo de medicamentos, de forma
tal que puedan identicarse de manera adecuada las cantidades gastadas por estados. Por otra parte, un
mayor gasto no implica en todos los casos un mayor volumen de medicinas o un mejor abasto de ellas; en
realidad, puede disfrazar problemas de ineciencia en la compra.
Asimismo, disponer de informacin ms conable hace posible evaluar mejor los cambios en los patrones
de gasto en esta rea de un ao a otro. Es sorprendente observar incrementos superiores a 100% del gasto
entre un ao y otro, como los casos de Quertaro, Tabasco, Nayarit, Michoacn, Jalisco e Hidalgo. Por el
contrario, se registran reducciones en ms de una cuarta parte del gasto en este ramo de un ao a otro,
como ocurre en Tlaxcala, Estado de Mxico, Sinaloa, Zacatecas, Campeche y Guerrero. Es difcil precisar si
estos cambios son reales o simples cambios en los sistemas de informacin.
La necesidad y utilidad del sistema de informacin que documente la compra de medicamentos, y por
lo tanto el gasto en esta categora, quedan de maniesto a partir de la escasa informacin recopilada en
algunas entidades.
Compra y abasto de medicamentos

Los resultados presentados sobre los procesos de compra y abasto de medicamentos muestran que el proceso
de la introduccin del Seguro Popular se encuentra en diferentes fases en los estados de la Repblica, de
acuerdo con las condiciones especcas de cada estado, as como los recursos nancieros y humanos disponibles. Eso implica que los cambios producidos en los mecanismos de compra y abasto de medicamentos
son muy heterogneos y desiguales en el pas. Este anlisis mostr que en algunos estados la tercerizacin
de servicios o la subrogacin de farmacias privadas se encuentran ya bien desarrolladas, mientras que en
otras partes del pas no se utilizan servicios privados. Los datos disponibles no permitieron conducir un
anlisis profundo de las implicaciones de la tercerizacin; es necesario analizar en el futuro su efecto en
el gasto, el surtimiento de recetas y la satisfaccin del paciente. Como consecuencia de esta situacin, las
polticas de salud, y en particular la poltica farmacutica, deben tener en cuenta estas diferencias y formular
recomendaciones de acuerdo con los distintos modelos de contratacin del sector privado.
Result claro tambin que, en la mayora de los casos, la planeacin de necesidades y compras de medi-
* En entrevistas realizadas a funcionarios con mandos medios en los Servicios Estatales de Salud estos se quejaron de que
los recursos del SPSS frecuentemente llegaron atrasados, y que se tuvieron que utilizar fondos de otros programas para
de alguna manera suplementar los pagos a los proveedores. Evaluacin del Sistema de Proteccin Social en Salud 2007.
Mecanismos de compra y abasto de medicamentos. Informe, diciembre 2007.
Medicamentos
87
camentos todava se basa en criterios del consumo histrico. Muchos entrevistados consideraron que este
mtodo es inadecuado para responder a las exigencias de la poblacin. Por un lado, debe considerarse que
uno de los objetivos de la descentralizacin de los procesos de compra de medicinas fue exibilizarlos y dejar
las decisiones de compra ms cerca de los usuarios del sistema, algo que hara ms eciente el proceso. Sin
embargo, al parecer no todos los estados aprovecharon esta exibilidad debido a los lineamientos jurdicos
y los procesos burocrticos.
Por otro lado, hay que reconocer que el criterio histrico es quiz el mtodo ms sencillo de planeacin
y que, si las necesidades se denen con claridad, permite atender las exigencias del sistema. Es preciso
evaluar si los benecios aportados por un nuevo sistema de planeacin ms compleja pueden justicarse
frente a los costos elevados que implicara su introduccin.
A pesar de mencionar algunas dudas ligadas a la eciencia de algunos operadores, los entrevistados
parecen estar en favor de la utilizacin del sector privado. Sin embargo, hay que considerar los riesgos de
este proceso en trminos de corrupcin, as como las condiciones especcas del mercado. En virtud de los
elevados costos de entrada e inversin, muchas veces el mercado farmacutico se puede convertir en un
monopolio. Esto no supone siempre ineciencias de distribucin y precios ms elevados de las medicinas,
ya que un gran proveedor puede aprovechar las economas de escala en las compras y los mecanismos
consolidados en la distribucin. No obstante, antes de desarrollar una poltica nacional de tercerizacin que
cuente con la participacin del sector privado, hay que entender las condiciones especcas del mercado
farmacutico en cada estado y ponderar los riesgos y benecios de entregar funciones vitales a un mercado
poco competitivo.
Gasto en medicamentos
A partir del anlisis de la informacin sobre gastos en medicamentos en 16 estados durante el ao 2006
se pueden documentar algunas consideraciones:
1. El gasto de medicamentos no se enfoc de manera exclusiva en la compra de medicamentos incluidos
en el listado de medicamentos del CAUSES. Sobre este aspecto es necesario sealar lo siguiente:
Es preciso que el CNPSS especique la conveniencia de comprar o no frmacos no incluidos en el
CAUSES por parte los SESA.
De forma adicional, es necesario considerar si la relacin de medicamentos del CAUSES reeja o no
las realidades locales para dar respuesta a los requerimientos de salud. En consecuencia, debe tomarse
en cuenta la existencia de mecanismos que permitan que el listado de medicamentos del CAUSES
se ajuste tambin a las realidades locales.
Se deben destacar los problemas de la informacin, ya que es posible que si bien se registran pagos
de medicamentos fuera del CAUSES con recursos del SPSS, en realidad stos se sufragaron con fondos
provenientes de otras fuentes.
Una notable proporcin del gasto en medicinas se destin a la adquisicin de frmacos genricos. Los medicamentos comprados en mayor volumen fueron albendazol, electrlitos orales, glibenclamida, metformina,
captoprilo y paracetamol. Los grupos teraputicos con mayor gasto fueron los relacionados con enfermedades
infecciosas y parasitarias, soluciones electrolticas y sustitutos del plasma, y trastornos endocrinolgicos y
cardiovasculares. Sin embargo, los grupos con mayor gasto varan por entidad federativa. Es indispensable
efectuar un anlisis ms profundo de los medicamentos con mayor gasto por grupo teraputico y su relacin
con las necesidades de salud en el plano estatal para resolver ineciencias de la compra.
Por lo tanto, se ha observado que en algunos estados se preere la compra de medicamentos de segunda
88
eleccin para el tratamiento de algunas enfermedades, cuando era de esperarse que se priorizara la compra
de las de primera. Por ejemplo, de los medicamentos para el tratamiento de la hipertensin se adquiere en
mayor volumen el captoprilo, aunque los agentes de primera eleccin son los diurticos.34
Existe una notoria variacin estatal en los precios unitarios de adquisicin de algunos medicamentos.
Esto puede explicarse en parte por las diferencias en los mecanismos de compra: los precios son ms altos
en los estados en donde por falta de competencia las licitaciones slo contaron con dos o tres participantes. Se pueden obtener mejores precios en los estados con una mayor supervisin de los procesos de
compra y una mejor denicin de lineamientos en las bases de la licitacin. Esto sugiere que es preciso idear
lineamientos claros para los procesos de licitacin estatales y aumentar la posibilidad de negociacin sobre
precios de los SESA con los distribuidores de medicamentos; de esa manera es posible establecer precios
tope o sugerir la oferta de servicios complementarios, como los servicios de distribucin de medicinas o
almacenamiento.
Es indispensable la existencia de un sistema de registro ms conable en reas de gasto tan importantes
como esta para conocer el monto real gastado cada ao en un estado, delinear una tendencia del gasto
estatal, interestatal y nacional, adems de documentar la posible existencia de problemas de eciencia
en el gasto y su magnitud. Es esencial identicar el tipo de informacin que debe recabar este sistema y
considerar que este debe cuando menos contener datos sobre lo siguiente:
Volumen comprado por clave de medicamentos

Precio unitario por clave de medicamentos
Tipo de medicamento (genrico o de patente)
Clave del medicamento y mecanismo de compra (pblica o directa)
Debe considerarse que la aplicacin de este sistema debe ser nacional y que es necesario asegurar su
funcionamiento, la existencia de incentivos para cumplir con los requerimientos de sus informes y establecer
sanciones en caso de retrasos o incumplimiento de stos.
Por otra parte, contar con informacin estatal sobre el volumen y los precios es un elemento indispensable
para delinear una poltica nacional de compras. Es decir, hay que jar las condiciones ms competitivas de
compra para los estados, por ejemplo determinar precios mximos nacionales para cada clave o solicitar la
provisin de servicios adicionales, como la distribucin de medicamentos y su almacenamiento.
Otra limitante de importancia es que, como un hallazgo del estudio, no siempre fue posible identicar la
fuente del nanciamiento. Es decir, en ocasiones no es posible asegurar con certeza si los pagos se hicieron
en verdad con las transferencias federales a los REPSS, o bien con dinero de otros programas, como Oportunidades, o aportaciones estatales o incluso de cuotas de recuperacin. Por consiguiente, este sistema de
informacin debe alimentarse o validarse con la informacin proveniente del rea contable de los SESA;
son stos los que conocen la fuente real con la que se costean las compras de frmacos. Este sistema de
informacin es en particular necesario a la luz de los cambios de la poltica de gastos, como la reciente
introduccin de topes que jan el gasto de medicamentos en 20%, toda vez que la falta de informacin
conable imposibilita el seguimiento de estas disposiciones.
Surtimiento de medicamentos, gasto de bolsillo

y satisfaccin de usuarios
Los datos de la ENSANUT 2006 muestran que, en el plano nacional, un porcentaje mayor de los aliados
al SPSS pudo conseguir todos los medicamentos prescritos en el lugar de atencin, en comparacin con
los usuarios de la Secretara de Salud. Asimismo, en trminos del porcentaje de los usuarios que debieron
Medicamentos
89
pagar por los medicamentos, los aliados al SPSS fueron menos que los usuarios de la Secretara de Salud. Estos resultados indican que el SPSS logr mejorar el acceso a las medicinas en comparacin con los
usuarios sin aliacin.
Sin embargo, es importante destacar que el SPSS todava no logra niveles de surtimiento de recetas
de las instituciones de seguridad social, como IMSS o ISSSTE. La posibilidad de recibir los medicamentos
pareci contribuir a la satisfaccin de los aliados del SPSS dado que las medicinas se mencionaron en el
tercer lugar de las razones para renovar la aliacin. No obstante, una proporcin notoria (23%) de ellos
an incurre en gastos de bolsillo por causa de la falta de frmacos en las unidades que prestan servicios a
los beneciarios. De hecho, no existen diferencias estadsticamente signicativas entre el gasto de aliados
y no aliados. Se espera que con el avance del programa la poblacin aliada reduzca su gasto de bolsillo
en medicamentos.
Los resultados presentados en este captulo tienen enorme relevancia para la poltica farmacutica del
SPSS. Los crecientes gastos en medicamentos destacan la relevancia de contar con mecanismos de vigilancia de los precios y procesos de compra por estado para asegurar la sustentabilidad y eciencia del SPSS.
De igual modo, para la evaluacin del programa de SPS con respecto a los frmacos es importante incluir
las percepciones y opiniones de los grupos de inters distintos del SPSS, en particular el sector privado e
incluidos la industria farmacutica y los distribuidores. Un anlisis del mercado de medicamentos puede
proveer datos esenciales para disear procesos de compra de medicinas ms ecientes. Dadas las diferencias
en el volumen de compra por grupo teraputico entre los estados, surge la necesidad de investigar si esto
corresponde a la prevalencia divergente de los problemas de salud relacionados con estos medicamentos
o a su uso inadecuado e ineciente. Por lo tanto, es preciso analizar la calidad de la prescripcin.
Hasta hoy, la evaluacin del SPSS en relacin con los medicamentos se ha enfocado en cuanticar el
surtimiento completo de las recetas. Sin embargo, el suministro total de estas slo es deseable, si signica
una prescripcin racional y no una indicacin adaptada a la disponibilidad de los medicamentos en el almacn o la farmacia del lugar de atencin. Hasta 23% de quienes no recibieron medicinas adujo que los
medicamentos no estaban incluidos en el SPSS. Es importante discutir la necesidad de ampliar el CAUSES, por
ejemplo para reconocer algunas afecciones que tienen gran prevalencia en los usuarios del SPSS. Adems,
el anlisis del tipo de frmacos prescritos en relacin con la necesidad clnica del paciente es importante,
junto con el desarrollo de indicadores, para vigilar la calidad de la prescripcin en el SPSS a considerar en
su poltica de medicamentos.
91
Recursos Humanos
VI. Recursos Humanos*

INTRODUCCIN
El Seguro Popular ha signicado un importante estmulo a la demanda de servicios de salud por parte de
las familias aliadas y la necesidad de fortalecer la oferta a travs de recursos humanos mejor calicados.
Durante la ltima dcada, la nica modalidad bajo la cual se incorpor nuevo personal a los Servicios Estatales de Salud fue prcticamente la contratacin temporal por honorarios. Este ha sido uno de los efectos
consecutivos a las restricciones presupuestales en el sector pblico. De acuerdo con la visin de los estados,
se ha generado un gran dcit de trabajadores de la salud, que en algunos casos se ha subsanando con
recursos econmicos frescos provenientes del SPS, entre otras fuentes.
Los volmenes y el tipo de categoras ocupacionales contratados han sido muy variados entre las distintas entidades federativas. Durante los primeros aos de operacin del Seguro Popular no se establecieron
normas federales explcitas sobre la cantidad de recursos humanos que podan contratarse con fondos del
SPS. Por lo tanto, algunos estados como Aguascalientes y Chiapas, en el ao 2006, destinaron 70% del
presupuesto del Seguro Popular para ese n, mientras que Yucatn emple slo 4.6%, pese a que en el ao
2007 la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud recomend a travs de los Acuerdos de Coordinacin consumir 25% del presupuesto para el pago del personal (anexo IV). De manera adicional, en este
mismo documento se solicit que otro 15% se invirtiera en el proceso de regularizacin de los empleados
sin plaza que participan en la operacin del Seguro Popular, lo cual deban llevar a cabo las subcomisiones
estatales para la Regularizacin de los Trabajadores en Situacin Precaria.
En la evaluacin se indag sobre la suciencia del personal para la operacin del Seguro Popular, el
volumen de nuevas contrataciones, las modalidades de contratacin, la evolucin en el tipo de categoras
ocupacionales contratadas, la rotacin del personal del SPS y la capacitacin impartida.
Para la construccin de los ltimos cuatro apartados se consult la informacin generada a partir de los
cuestionarios y el audio de las entrevistas realizadas a informantes clave de 32 entidades federativas, en
particular a los responsables del rea de recursos humanos de los SESA y los directores o coordinadores del
REPSS, como se muestra en el cuadro 6.1.
Para el anlisis del volumen de contratacin con recursos del SPSS, adems de consultar las fuentes ya
mencionadas, se utiliz informacin documental entregada por los REPSS o SESA de 27 entidades federativas
al equipo de investigacin en dos momentos diferentes. El primero tuvo lugar durante el trabajo de campo
(octubre-noviembre, 2007), mientras que en el segundo la informacin solicitada se remiti en formato
electrnico al INSP (febrero-marzo, 2008). No fue posible obtener la informacin en tiempo y forma de los
estados no incluidos en el anlisis.
* Elaborado por Gustavo Nigenda, Elizabeth Aguilar, Jos Arturo Ruiz, Rosa Bejarano.
Es importante destacar que en uno de los 27 estados que pudieron ser evaluados, la informacin entregada corresponde
nicamente al personal que labora en los SESA como prestadores de servicios, pues de acuerdo a informantes de los
SESA y del REPSS, es imposible identicar especcamente el nmero y el tipo de personal contratado con fondos del
Seguro Popular debido a que los recursos obtenidos a travs del Sistema de Proteccin Social en Salud y el resto de sus
fuentes de nanciamiento conforman una gran bolsa con la cual se realizan las contrataciones del personal necesario
para atender tanto a los usuarios generales de los SESA como a los aliados del SP.
91
92
CUADRO 6.1
Nmero de directivos, mandos medios

y personal operativo
entrevistados por
estado en relacin
con el componente de
recursos humanos.
del SPSS.
DIRECTIVOS
ENTIDADES
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Estado de Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tamaulipas
Tabasco
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Total nacional
MANDOS MEDIOS
PERSONAL OPERATIVO
REPSS
SESA
SESA
SESA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
32
3
2
3
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
3
1
2
3
2
62
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
30
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
3
2
3
2
2
1
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
66
TOTAL ESTATAL
7
6
6
7
4
5
6
5
7
6
6
8
7
7
6
5
4
7
6
5
5
6
6
6
6
6
6
6
4
5
8
6
190
VOLUMEN DE CONTRATACIN
De acuerdo con las opiniones de los informantes clave de los 32 estados visitados, slo 10 entidades declararon que su personal haba aumentado en menos de 10% en relacin con la plantilla total de los SESA, en
tanto que 12 noticaron un incremento de 10 a 30% y en otras seis entidades se reconoci un crecimiento
de personal mayor de 30%. El resto de las entidades no contest o desconoca el porcentaje.
En cuanto a la suciencia de los recursos humanos para atender la demanda generada a partir de la
aplicacin del Seguro Popular, 28 estados reconocieron la necesidad de contratar an ms personal (sobre
todo mdicos generales) y tres entidades (Baja California, Baja California Sur y Sinaloa) consideraron que
sus recursos humanos eran sucientes.
En general, no fue posible encontrar algn lineamiento nacional que determinara el volumen o el tipo de
personal contratado en los estados con los recursos del Seguro Popular. La realidad es que estos procesos
se vinculan de manera directa con la cantidad de recursos del Seguro Popular que cada entidad destina al
93
Recursos Humanos
pago del personal. Entre las entidades federativas hay grandes diferencias en relacin con el monto total
destinado al pago de personal con estos recursos. La distribucin del presupuesto en el ao 2006 es un
buen ejemplo. Del total de recursos asignados a travs del SPS, Aguascalientes dedic al pago de nmina
70.3% y Yucatn 4.6% (gura 6.1).
La polarizacin no es tan marcada en el resto de los estados, pero las diferencias son notables. Por
ejemplo, Tabasco, Nayarit y Colima destinaron alrededor de 50%, mientras que Baja California Sur, San Luis
Potos y Zacatecas utilizaron de 11 a 16%. El promedio nacional fue de 29.5%; 16 entidades se hallaron
por arriba de l y otras tres se aproximaron a dicho promedio (Jalisco, Nuevo Len y Michoacn).
Una posible explicacin de las diferencias sealadas entre los estados es que, al no existir una reglamentacin o control real por parte de la federacin respecto de la utilizacin de los recursos transferidos por
concepto del Seguro Popular, cada uno de ellos ha tenido libertad para denir prioridades en la asignacin
de gasto. Por consiguiente, algunos prerieron reforzar la infraestructura, otros el abasto de medicamentos
y otros ms la contratacin de recursos humanos. Los que se inclinaron por esta ltima opcin esgrimieron
como argumento las dicultades y obstculos normativos federales que, durante ms de una dcada, les
impidieron contratar personal. Los casos de Aguascalientes y Chiapas se pueden explicar con esa argumentacin, pero no Tabasco, que no tena esa grave carencia y que histricamente ha representado el porcentaje
ms alto de inversin estatal de todas las entidades respecto del gasto pblico en salud.
Otra posible explicacin sobre la contratacin de personal con recursos del Seguro Popular puede relacionarse con el hecho de que la creacin de plazas en los SESA estaba casi por completo suspendida aos
antes de que iniciara la operacin del Seguro Popular.* Se ha tratado de resolver la mayor demanda de
servicios que signic el SPS con base en nuevas contrataciones y los fondos del programa.
Por lo tanto, las decisiones pueden depender de los siguientes criterios para determinar el volumen de
contratacin de personal con recursos del Seguro Popular: a) realizar un diagnstico inicial sobre la situacin
de sus recursos humanos, calcular su dcit o suciencia en funcin de la poblacin sin seguridad social y
con base en esa disposicin iniciar el proceso de contratacin; o b) contratar personal a partir del nmero
de aliados al Seguro Popular.
100
60
40
20
0
70.3
70.2
Ags
Chis
51.1
Tab
Nay
50.4
Col
49.9
Sin
44.3
38.6
Hgo
Mex
37.8
37.6
Camp
37.3
QRoo
37.2
Gto
37.0
Ver
35.0
DF
32.4
Pue
32.0
Gro
31.3
Mich
29.5
Jal
28.3
NL
24.3
Qro
24.3
Mor
21.2
Dgo
20.2
Tamps
18.5
Son
18.0
Oax
17.3
Tlax
15.7
BCS
12.2
SLP
11.7
Zac
5.3
Coah
4.6
Yuc
Chih 0.0
BC 0.0
80
FIGURA 6.1
* El proceso de descentralizacin del sistema de salud mexicano implic nuevas modalidades de contratacin y gestin de
recursos humanos (la externalizacin o contratacin de terceros, compra de servicios, autonoma de servicios, etc). (Brito
P, 2001).
Porcentaje del presupuesto total del SPSS

destinado a la contratacin de recursos
humanos por entidad
federativa, 2006.
Fuente: informacin proporcionada por la CNPSS,
2007.
94
2.8
3.0
2.9
3.3
3.2
3.3
3.3
3.6
3.5
3.8
3.7
4.1
3.9
4.1
4.6
5.0
5.5
5.2
4.8
4.3
6.6
6.9
7.3
7.0
6.8
6.3
6.0
8.0
7.9
Tasa nacional
4.2
5.9
Fuentes: SS, Boletn de

Informacin Estadstica,
2006; informacin secundaria proporcionada por la
CNPSS.
10
9.4
Personal de base por

cada 1 000 personas
sin seguridad social,
2006.
12
2
0
Ags
BCS
Col
Coah
Camp
Tamps
Son
Sin
NL
Dgo
Tab
Nay
DF
Yuc
Hgo
Jal
Qro
Tlax
Mor
SLP
Ver
Gro
QRoo
Chih
Zac
Oax
Gto
BC
Mich
Pue
Mex
Chis
FIGURA 6.2
10.7
Si la contratacin de personal con recursos del Seguro Popular resolviera el rezago histrico de personal, se
esperara que los estados determinaran los volmenes a partir de la diferencia que existiera entre el nmero
de personas que garantice la suciencia de los recursos humanos en las instituciones de salud y el nmero
de trabajadores disponible. Sin embargo, debido a que en la actualidad ese indicador de suciencia no se
ha construido, para el presente anlisis se toma como referencia la tasa estatal ms alta de trabajadores
con plaza por mil personas sin seguridad social.
Al calcular este dato en las 32 entidades federativas, la tasa ms alta fue la de Aguascalientes, con 10.7
trabajadores por mil personas (gura 6.2).
Si se asume que 10.7 es la tasa ideal de trabajadores que garantiza la suciencia en recursos humanos,
el resto de los estados tendra que igualarla a partir de las contrataciones de personal eventual con recursos
del Seguro Popular, as que se comput tambin esta tasa, lo cual slo fue posible con los datos proporcionados por 27 entidades, como se observa en la gura 6.3.
Sin embargo, al conjuntar ambas tasas (gura 6.4), slo Colima y Baja California Sur se acercaron al 10.7
de Aguascalientes; el resto se ubic muy por debajo. Tambin llama la atencin que algunos de los estados
que registraron las tasas de personal de base ms altas fueron los que ms personal eventual contrataron
(Aguascalientes, Colima y Tabasco). En contraparte, las entidades que en verdad justicaban una mayor
proporcin de contrataciones, no slo mantuvieron su rezago en relacin con la tasa ideal, sino que aun con
sus nuevas contrataciones no alcanzaron siquiera la tasa nacional (Puebla, Michoacn, Oaxaca, Zacatecas,
Quintana Roo y Guerrero).
Por lo tanto, no es posible armar que las contrataciones se realizaran en los estados con el propsito
de aliviar los dcit y rezagos que en materia de recursos humanos acusan los SESA.
Por otra parte, al comparar los volmenes totales de personal por contrato con el de personas aliadas y
calcular la relacin entre ambas variables para 2006 en 27 estados, se encontr una ro de Spearman de 0.78
(p<0.000), lo cual indica que existe una slida correlacin positiva. Esto implica que el volumen de aliacin
individual determin en casi 80% el aumento de la contratacin del personal. Sin embargo, nueve estados
se apartan de esta frecuencia, como se puede ver en la gura 6.5. En los casos de Puebla, Oaxaca, Guerrero,
Yucatn y San Luis Potos se advierte que se atiende a un mayor nmero de familias con una reducida cantidad
de personal en comparacin con el resto de los estados. Por su parte, Veracruz registra una situacin contraria,
ya que asigna un volumen de personal ms alto para la atencin de sus familias aliadas.
95
Recursos Humanos
3
2.5
FIGURA 6.3
0.1
0.1
Coah
Yuc
0.2
0.1
0.2
Tlax
Dgo
0.2
DF
Mich
0.3
BCS
0.2
0.3
QRoo
0.5
0.3

CNPSS y los SESA, 2007.
Oax
0.5
Jal
Pue
0.6
0.5
Zac
SLP
0.7
0.6
Mor
1.0
0.8
Tamps
1.1
1.0
Nay
1.4
1.2
1.4
Sin
Chih
1.7
Tasa Promedio de contratacin

en 27 estados = 0.8
1.5
1.8
Personal de contrato por cada 1 000

personas sin seguridad
social en 27 estados,
2006.
Gro
Ver
Son
Camp
Gto
Tab
Qro
Col
Ags
14
1.8
FIGURA 6.4
1.0
1.7
1.4
3.0
Pue
0.5
3.2
0.2
3.3
Gto
Mich
3.3
Zac
Oax
0.3
1.2
1.4
3.6
3.3
Chih
0.5
0.3
3.7
QRoo
0.7
0.2
3.9
3.8
4.1
SLP
Ver
0.6
Mor
Gro
0.2
4.3
4.1
Tlax
0.6
1.5
Tasa nacional= 4.2
0.5
4.8
4.6
Jal
Qro
0.1
0.2
5.5
5.2
Yuc
6.0
5.9
6.8
6.3
6.9
0.1
0.8
1.0
7.0
Tamps
7.0
7.3
Camp
8.0
1.1
0.1
0.3
9.4
10.7
10
8
Personal de base y
de contrato por cada
1 000 personas sin
seguridad social en 27
estados, 2006.
2.5
12
DF
Tab
Nay
Sin
Dgo
Son
Coah
Col
Ags
BCS
Tasa de personal de base por poblacin no asegurada
Tasa de personal de contrato por poblacin no asegurada
Al vincular la aliacin y el tipo de personal contratado por entidad federativa se encontr una relacin
muy estrecha con el nmero del personal tcnico y profesional en contacto con los pacientes. En la gura
6.6 se observan 18 estados dentro de los lmites de correlacin (ro de Spearman = 0.77, p<0.000). De
las nueve entidades restantes, cuatro (Veracruz, Sinaloa, Chihuahua y Quertaro) se sitan por encima de
dicho lmite, lo que indica que su nmero de tcnicos y profesionales de la salud es alto en relacin con su
aliacin, mientras que las otras cinco (Tabasco, Oaxaca, Tamaulipas, Guerrero y Yucatn) se encuentran
en la situacin opuesta.

CNPSS y los SESA, 2007.
96
3,000
Tab
2,000
1,000
0
Fuente: informacin
secundaria proporcionada
por los SESA y la CNPSS,
2007.
Gto
Ver
Personal por contrato
Relacin entre el
total de aliados y
el personal contratado con recursos del
Seguro Popular en 27
estados, 2006.
4,000
FIGURA 6.5
Chih
Qro
DF
Ags
Camp
Mor
Col
Nay
Son
Dgo
Mich
QRoo
Zac
BCS Tlax
Jal
Sin
Pue
Tamps
Oax
SLP
Gro
Yuc
Coah
500,000
1,000,000
1,500,000
Aliados
Gto
3,000
2,000
Sin
1,000
Nay
Qro
Tlax
QRoo
Fuente: informacin
2007.
Ver
Profesionales y tcnicos
Relacin entre el
total de aliados y el
personal profesional
y tcnico contratado con recursos del
Seguro Popular en 27
estados, 2006.
4,000
FIGURA 6.6
BCS
Chih
Pue
Jal
Tab
DF
Ags
Camp
Tamps
Dgo
SLP
Mor
Zac
Col
Coah
Yuc
Son
Gro
Oax
Mich
500,000
500,000
1,500,000
Aliados
Sin embargo, en el caso del personal administrativo se observ una relacin muy diferente a las anteriores. Como puede verse en la gura 6.7, en trminos generales no existe una correspondencia entre la
contratacin de personal administrativo y la aliacin de personas al Seguro Popular (ro de Spearman = 0.46,
p<0.013); slo 13 estados de 27 se hallan dentro de la zona sombreada, lo cual indica que esas variables
conservan lmites aceptables de correlacin; en los 14 estados restantes no se encontr relacin alguna entre
la cantidad de administrativos y el nmero total de aliados al Seguro Popular. Tabasco es la entidad que
alcanz la contratacin ms alta de este tipo de personal, en el cual los administrativos representaron 36.4%
del total. En contraparte, Campeche, sin ser la entidad que contrat el menor nmero de administrativos,
es el estado en el que se identic una mayor relacin entre esta cifra y la de aliacin individual.
Con base en los hallazgos anteriores, se puede inferir que la contratacin de recursos humanos en los
estados no responde al dcit de trabajadores de la salud en los estados, sino al aumento de la poblacin
aliada al Seguro Popular, lo cual no siempre es un criterio que benecie a la operacin del programa, ya
que adems de solventar el incremento de la demanda de los servicios, es importante conocer cules son
97
Recursos Humanos
Tab
800
FIGURA 6.7
400
Chih
Jal
Qro
Camp
Tamps
Oax
Gto
Nay
200
Administrativos
600
Relacin entre el total

de aliados y el personal administrativo
contratado con recursos del Seguro Popular
en 27 estados, 2006.
Col
QRoo Tlax
BCS
Dgo
Coah
Zac Mor
Son
Mich
Ags
Yuc
DF
SLP
Ver
Sin
Gro
500,000
Pue
500,000
1,500,000
Aliados
los servicios ofrecidos por el Seguro Popular que ms se demandan entre los aliados y que mayores dicultades (relacionadas con la insuciencia de recursos humanos) oponen en su prestacin.
Si se toma la informacin sobre las principales causas de mortalidad en las distintas entidades federativas
se podra obtener un indicador sobre ciertas necesidades de prevencin o atencin a la salud (gura 6.8).
Por ejemplo, en el caso de Zacatecas, las enfermedades crnicas degenerativas ocupan el primer lugar
(60.1%) entre las principales causas de mortalidad, mientras que Tlaxcala tiene como segunda causa las
maternas, afecciones originadas en el periodo perinatal y deciencias de la nutricin (25.4%). Se puede
deducir que en Zacatecas es necesario contratar recursos humanos especializados en enfermedades crnicas
degenerativas y que en Tlaxcala sera necesario reforzar la plantilla para abatir la mortalidad materna.
MODALIDADES EN LA CONTRATACIN DE PERSONAL

La contratacin de personal adicional con recursos del Seguro Popular se realiza invariablemente en la
modalidad de honorarios profesionales. Los contratos se plantean por obra determinada y tiempo limitado,
rmados siempre de manera individual (y no colectiva como sucede con el personal sindicalizado). En las
32 entidades, todos los informantes coincidieron en que la Secretara de Hacienda federal es la instancia
que determina la modalidad de las contrataciones.
En cuanto a las prestaciones econmicas y laborales existen diversas disposiciones en los estados. En 16
de ellos se le otorgan vacaciones pagadas al personal contratado con recursos del SPS; en 25 se les paga
una compensacin anual (algo similar al aguinaldo). Slo en cinco tienen acceso a algn servicio de salud y
en dos se les proporcionan vales por productividad. En sntesis, en ninguna entidad los trabajadores contratados con fondos del Seguro Popular reciben las prestaciones que se le otorgan al personal sindicalizado.
Para la mayora de los estados, esta modalidad de contratacin no ha representado grandes dicultades,
con excepcin de nueve entidades en las que s propicia una frecuente rotacin de personal y un estado
ms donde esta situacin afecta de manera negativa la productividad.
En cuanto a la intervencin del sindicato en las propuestas del personal para incorporarlo a los servicios
de salud, en 19 entidades federativas se seal que la mitad de los individuos contratados acude con re-
Fuente: informacin
2007.
98
FIGURA 6.8
Principales causas
de mortalidad por
grandes grupos de
enfermedades, 2006.
Fuente: SS, Boletn de
2006.
Zac
60.1
Dgo
53.9
Tamps
52.2
Yuc
51.2
NL
50.9
Hgo
50.4
Ags
50.3
Coah
49.9
Camp
49.7
Col
48.5
Pue
Jal
48.3
Mor
46.4
Tlax
46.0
DF
45.7
SLP
45.6
Ver
45.5
Sin
45.2
8.6
Nay
44.9
44.6
EdoMex
44.5
BCS
44.4
Chih
44.1
Gto
43.9
Qro
Gro
43.1
BC
Son
39.9
38.9
Oax
38.3
Chis
36.1
QRoo
36.0
34.8
Tab
10
20
13.1
17.8
20.2
25.4
9.8
14.0
10.0
11.5
16.2
11.7
11.4
22.1
16.9
21.4
40
21.6
13.8
13.9
50
60
70
7.9
7.1
8.2
7.6
14.5
8.7
14.2
19.5
15.0
8.6
14.9
19.5
25.1
2.9
6.4
12.9
9.4
8.0
6.2
80
Enf CronDeg/1
Maternas, perinatales
nutricionales/2
Enf Transm/3
Otras/4
Tumores
Lesiones/5
7.0
10.1
11.1
10.0
8.8
10.1
4.8
3.5
8.1
10.2
2.9
8.1
13.7
90
Incluye diabetes mellitus, enfermedades de los rganos de los sentidos, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, del
sistema genitourinario y msculo esqueltico.
2/
Incluye causas maternas, afecciones originadas en el perodo perinatal y deciencias de la nutricin.
3/
Incluye enfermedades infecciosas y parasitarias e infecciones respiratorias.
4/
Incluye enfermedades endocrinas, metablicas, hematolgicas e inmunolgicas (excepto diabetes mellitus), trastornos
mentales y enfermedades del sistema nervioso, enfermedades de la piel, anomalas congnitas, enfermedades de la boca,
causas mal denidas.
5/
Incluye accidentes, lesiones intencionales, eventos (lesiones) de intencin no determinada.
1/
3.5
11.7
10.7
10.3
24.4
7.5
1.6
7.7
10.0
17.0
8.0
7.1
15.4
10.0
21.3
7.3
9.6
10.7
8.8
13.8
14.9
11.0
7.7
10.5
12.3
6.2
8.1
6.1
13.2
24.6
2.5 5.2
13.5
8.8
18.9
18.9
0.9
8.5
10.8
11.7
14.9
11.3
8.0
11.2
7.6
15.3
6.0
4.3
9.8
14.0
13.4
30
10.9
15.7
3.7
6.3
7.8
9.1
11.9
6.5
8.7
8.2
19.4
20.8
2.4
5.1
6.5
11.0
17.0
6.3
8.5
10.3
0.6
8.8
11.6
8.8
13.2
14.8
5.7
3.9
11.5
11.4
15.2
6.5
12.9
9.5
8.0
18.9
4.8
9.9
12.4
12.4
7.0
7.8
7.8
16.8
6.4
9.4
8.5
12.7
15.1
7.5
8.8
10.0
12.8
11.8
40.0
9.4
8.7
14.0
46.9
Mich
6.8
11.1
100
Recursos Humanos
99
comendacin sindical, mientras que a los SESA les corresponde el porcentaje restante. Slo en dos estados
se asegur que la Secretara dispone de ms de 50% de los lugares. Las dems entidades no hicieron
referencia a ninguno de los anteriores.
Por otra parte, existe la instruccin federal (por parte del rea de recursos humanos de la SS) de crear
subcomisiones estatales para la regularizacin del personal en condicin precaria, que tiene entre sus objetivos mejorar la situacin laboral de todos los empleados que han renovado los contratos de honorarios
por mucho tiempo, sin limitarse al personal contratado con recursos del Seguro Popular. Varios casos de
trabajadores se encuentran en esa condicin desde hace ms de 10 aos. De manera concreta, para el
caso del SPS hay personal por honorarios que proviene de otras reas de los SESA, pero ahora se les paga
con recursos del Seguro Popular y realizan tareas para su operacin.
En el marco de las subcomisiones, se planea otorgar a estos trabajadores una plaza eventual, que implica
facilitar su aliacin al sindicato y obtener slo algunas prestaciones econmicas y sociales similares a las
del personal sindicalizado. Al respecto se han expresado posiciones discordantes entre los responsables del
rea de recursos humanos en los estados; algunos consideran que esta poltica es una amenaza al funcionamiento del SPS, ya que se presume que el personal reducira su productividad al sindicalizarse. Por otra
parte, opiniones en favor de dicha disposicin arman que los estados deben cumplir cabalmente con las
leyes laborales y que no existen formas legales para evitar que un trabajador acuda a las instancias jurdicas
correspondientes en busca de regularizar su situacin laboral.
Hay que tomar en cuenta otro elemento para tener un panorama ms amplio sobre los recursos humanos.
Al rmar los acuerdos de coordinacin con la federacin, los estados se comprometen a cumplir lo expuesto
en el anexo IV (conceptos de gasto), que establece el porcentaje de recursos nancieros destinado a los
recursos humanos. Como se haba mencionado antes, 15% del gasto debe ejercerse en la regularizacin
del personal, con prioridad en mdicos y enfermeras por recomendacin central.
El funcionamiento de las subcomisiones en las diferentes entidades federativas y la concrecin de sus
objetivos, ms la obligacin de cumplir con el mencionado anexo IV por parte de los estados, pueden
generar diversos escenarios conictivos en ms de una entidad, en especial donde el nmero de las contrataciones no guarda relacin alguna con la demanda epidemiolgica, ni con el porcentaje de aliacin
de la poblacin objetivo del SPS ni, en algunos casos, con el contenido del CAUSES.
Cualesquiera que sean las ventajas o desventajas que signica el proceso de regularizacin, el Sistema
de Proteccin Social en Salud no debe destinar recursos propios para este propsito. Es importante que su
participacin se limite al fomento de la productividad, la eciencia y la calidad en la prestacin de servicios
a los aliados.
CAMBIOS EN LA DOTACIN
Otra cuestin detectada en los estados es la existencia de diversos criterios para denir las categoras del
personal que se requiere contratar. En general, stos no parecen responder a necesidades epidemiolgicas
ni a ejercicios de planeacin estratgica. Existe una divergencia que se reeja en algunos estados con baja
cobertura y un elevado nmero de personal administrativo, por ejemplo.
La informacin cualitativa recabada en la evaluacin revela una gran dependencia en recursos del Seguro Popular para la contratacin de recursos humanos; en realidad, es la nica fuente utilizada para ello.
Se constat una mayor demanda actual de mdicos generales y especialistas, de acuerdo con opiniones
de funcionarios y usuarios. Aun cuando en los estados se aspira a contratar mdicos especialistas, hay un
conjunto de barreras para la contratacin de este tipo de personal, como su escasez en el mercado y los
elevados ingresos que exigen.
100
En 27 entidades federativas fue posible comparar en dos aos los cambios en el tipo de recursos humanos contratados. De 2006 a 2007, el total de personal en dichos estados pas de 27 219 a 34 868,
respectivamente, lo que signic un incremento porcentual de 28.31%. Una cuestin particular es que no
cambia la proporcin entre las distintas categoras ocupacionales. El porcentaje de mdicos generales en
el primer ao fue de 15.5% y en el ao 2007 de 15.8%, mientras que los nutrilogos pasaron de 0.5 a
0.7% (gura 6.9).
Al revisar la informacin correspondiente a cada uno de los 27 estados, se puede advertir cmo algunos
han priorizado con claridad ciertas categoras; tal es el caso de Baja California Sur, ya que del total contratado
en el ao 2006 hasta 54.3% correspondi a mdicos generales (cuadro 6.2).
FIGURA 6.9
Porcentajes de categoras contratadas para

el Seguro Popular en
27 estados, 20062007.
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
23.1
22.7
Enfermeras generales
21.7
Otros
22.9
15.8
15.5
Mdicos generales
14.9
14.2
P Admvo
2006
10.6
11.1
Mdicos especialistas
2007
9.9
10.0
Enfermeras auxiliares
2.8
2.5
Odontlogos
Nutrilogos
0.7
0.5
Otras enfermeras
0.5
0.6
10
15
20
25
ROTACIN DE PERSONAL
Los recursos humanos son parte fundamental para alcanzar los objetivos en toda organizacin; empero, para
lograrlo es necesario que el trabajador se sienta motivado con las actividades que realiza y las condiciones
laborales que sta le ofrece.35 Cuando la organizacin no proporciona a sus empleados una situacin de
trabajo favorable (p. ej., salario adecuado a sus funciones, prestaciones de ley, oportunidades de crecimiento
profesional y promociones), puede generarse entre ellos una sensacin de insatisfaccin,*,36 falta de identidad
con la institucin y, en consecuencia, el abandono del trabajo que da lugar a la rotacin del personal.
En general, la rotacin del recurso humano ocasiona perjuicios a las instituciones empleadoras, desde
los elevados costos de reclutamiento, seleccin y capacitacin para contratar al personal sustituto hasta la
prdida de la experiencia tcnica y el acervo de conocimientos que el antiguo trabajador haba adquirido
al desarrollar su actividad. En el sector salud hay que sumar a estas consecuencias la prdida de la relacin
mdico-paciente, puesto que la constante uctuacin de recursos humanos entre el personal operativo no
permite establecer dicha relacin de manera apropiada.
* De acuerdo con Stephen Robbins la satisfaccin es la diferencia entre la cantidad de recompensas que reciben los
trabajadores y la cantidad que piensan deban recibir.
MDICOS
GENERALES
17
54.3
28.4
12.2
25
12.6
0
39.4
11.4
17.8
18.7
24.2
11.8
20.9
9.2
23.5
13.2
12.5
13.7
14.4
21.4
14.3
8.8
32
18.8
13.6
24.4
ESTADOS
Aguascalientes
BCS
Campeche
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
SLP
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
19.2
28.3
0
3.5
0
11.7
25.4
30.9
8.7
5.7
10.6
8.9
12.3
10.5
6.8
13
12.6
15
5.8
18.1
14.9
8.9
11
4.9
12.6
3.7
13.4
MDICOS
ESPECIALISTAS
35.2
0
0
9.1
0
26.2
35.4
29.8
16.0
29.3
12
1.1
19.8
16.7
3.7
47.4
14
2.5
45.6
44.1
42
22.7
8.3
25.2
24.5
25.9
15.9
ENFERMERAS
GENERALES
0
0
38
12.5
75
0
0
0
0
14.4
17.7
0
19.1
11.6
30.6
0
17.7
50
0
0
0
0
23.9
0
22.6
0
10.4
ENFERMERAS
AUXILIARES
7.1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0.3
0
0
0
0.5
0
0
0.3
0
0
0.3
18.4
1.2
0
0
OTRAS
ENFERMERAS
0
0
2.3
1.1
0
0
0
0
2.8
2
3.7
7.2
2.4
3.2
1.3
0
1.5
2.5
4.6
4.6
0
0.2
2.9
5.8
4.8
0
5.5
ODONTLOGOS
0.1
0
0.2
0.5
0
0
0
0
1.6
0.2
0
0.2
0
0.3
0.2
0
0.9
0
0.1
0.9
0
0
0.9
0
0.1
9.9
0
NUTRILOGOS
OTROS
18.4
17.4
14.5
36.8
0
24.9
39.2
0
48.5
28.3
17
49.3
12.3
32.2
15.2
16.1
13.8
12.5
19.5
14.1
0.1
17.5
18.1
0
12.7
46.9
14.8
ADMVO
3
0
16.6
24.2
0
24.7
0
0
9.9
2.2
20.4
9.1
22
4.6
32.9
0
25.8
5
10.8
3.6
21.6
36.4
25.7
13.6
2.8
0
15.6
Recursos Humanos
101
CUADRO 6.2
Porcentaje de categoras ocupacionales

de acuerdo al total de
personal contratado
en 27 estados, 2006.
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
102
Tambin hay que considerar que la modalidad de contratacin de estos trabajadores por honorarios
implica no contar con las prestaciones y benecios laborales del personal con plaza. Ante este panorama,
se incrementa la probabilidad de que se acente la rotacin del personal.
A partir de la revisin de las entrevistas realizadas a tres informantes del nivel directivo en cada uno de
los 32 estados evaluados, y tras consultar las matrices de informacin cualitativa, se formaron tres grandes
grupos: a) los estados donde no se percibe o se niega que la rotacin del personal sea un tema relevante
relacionado con los recursos humanos; b) los estados en los que se reconoce por completo la rotacin
del personal y se la considera un problema; y c) las entidades en las que al menos uno de los informantes
difera de las opiniones del resto de los entrevistados (cuadro 6.3).
De acuerdo con la informacin recopilada, es importante destacar que en tres de los nueve estados
donde las opiniones de los informantes no coincidieron, el nico informante que consider los constantes
cambios en la plantilla como un problema importante fue el encargado directo de los recursos humanos
en el estado, cuya opinin puede ser de mayor relevancia frente al resto de los informantes por tratarse
del responsable del rea (gura 6.10).
CUADRO 6.3
Opinin sobre la rotacin del personal por

entidad federativa,
2007.
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
ENTIDAD
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Estado de Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
NO HAY / NO SE CONSIDERA
S EXISTE ROTACIN / SE LE
FALTA DE ACUERDO
UN PROBLEMA
CONSIDERA UN PROBLEMA
ENTRE INFORMANTES
103
Recursos Humanos
FIGURA 6.10
28.1%
No hay / No se considera un
problema
56.3%
S existe rotacin y se le
considera un problema
Contradicciones entre
informantes
15.6%
CAPACITACIN
Sobre los programas

La correcta implementacin del Seguro Popular depende en buena medida del conocimiento y la experiencia
que el personal de salud de los diferentes niveles y reas posee sobre la ejecucin del programa. Su capacitacin y actualizacin son tareas primordiales de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. El
reglamento interno de la CNPSS seala que una de sus atribuciones consiste en determinar los elementos
que deber contener la metodologa y los materiales de capacitacin que se requieran para la operacin del
Sistema,37 e incluso se encuentra prevista en la programacin del gasto estatal de los recursos del SPSS38
como parte de las remuneraciones del personal que suministra directamente servicios de atencin mdica
a los aliados del Seguro Popular.
En 2006, el Instituto Nacional de Salud Pblica, a travs del Ncleo de Liderazgo en Salud, dise el
programa titulado Modelo y mtodos de atencin en el Sistema de Proteccin Social en Salud a peticin
expresa de la CNPSS. La duracin del curso fue de 21 das y se dividi en cinco mdulos distribuidos en
dos modalidades, presencial (20 horas) y remoto (30 horas). Los temas discutidos fueron la atencin segn
la lnea de vida y la operacin de redes, la normatividad del SPSS, el uso de la plataforma tecnolgica, el
CAUSES, la prctica clnica cotidiana, el arbitraje mdico, la distribucin de medicamentos y las habilidades
gerenciales para la gestin de los servicios. Para la etapa presencial se establecieron cinco sedes con el
propsito de facilitar el acceso de los participantes provenientes de las diferentes regiones del pas, mientras
que para la enseanza a distancia se utiliz la plataforma Blackboard* que proporcion el INSP. Al nal se
capacit a 1 500 trabajadores de 31 estados, con una eciencia terminal mayor de 74%.
A mediados del ao 2007, el INSP fue de nueva cuenta el encargado de capacitar al personal de salud
con el curso Seguro Popular: Capacitacin para la Operacin y Atencin Mdica, que se dividi en cuatro mdulos expuestos en tres semanas y media. Se retom la mayora de los temas del curso anterior y
se aadieron otros temas, entre ellos el panorama epidemiolgico nacional, la poltica en medicamentos,
la prevencin y promocin de la salud segn la lnea de vida, el catlogo de padecimientos generadores
de gastos catastrcos, el Seguro Mdico para una Nueva Generacin, as como otras polticas federales
* Blackboard es una plataforma tecnolgica basada en Web, que ayuda al manejo de cursos en lnea. Esta plataforma es
capaz de manejar diferentes cursos al mismo tiempo y en tiempo real teniendo accesos diferentes para cada usuario de
la misma.
Distribucin porcentual de los estados

de acuerdo con la
opinin de los informantes entrevistados
sobre la rotacin del
personal, 2007.
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
104
dirigidas a la salud (Caravanas por la Salud y el Sistema Integral de Calidad). En esta ocasin se eligieron 25
sedes y la imparticin de los cursos se program de manera mensual, por lo que el ltimo curso se realizar
a mediados del ao 2009.
Sin embargo, sta no es la nica opcin de aprendizaje disponible para los trabajadores de la salud; estos
tambin cuentan con el apoyo del rea de capacitacin y enseanza mdica de los SESA, que tienen entre
sus funciones el diseo y la puesta en prctica de programas de adiestramiento para el personal sobre los
diversos programas y polticas de salud con el propsito de apoyar su implementacin.
Situacin de la capacitacin en los estados

Durante el trabajo de campo realizado en las 32 entidades federativas se les pregunt a los informantes
su opinin acerca de la cobertura de la capacitacin a las distintas categoras de personal durante 2007:
mdicos,* enfermeras, personal paramdico y personal administrativo (gura 6.11).
Las entidades que impartieron capacitacin sobre el Seguro Popular a todas las categoras del personal
fueron Aguascalientes, Coahuila, Distrito Federal, Durango, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Tabasco
y Sinaloa, que representan 31.2% del total. La nica categora que recibe capacitacin en todos los estados
es la de los mdicos. En el caso de las enfermeras, slo se encontraron seis estados (Baja California Sur,
Campeche, Estado de Mxico, Quertaro, Quintana Roo y Tlaxcala) que no las incluyen en el programa de
entrenamiento, en tanto que el personal paramdico y el administrativo no se consideran para el adiestramiento en 15 entidades. En siete se capacita slo al personal que participa de forma directa en la atencin
a la salud. En cinco estados (Baja California, Michoacn, Oaxaca, San Luis Potos y Sonora) se incluye slo
a mdicos y enfermeras, mientras que en tres la capacitacin se restringe a los mdicos.
En cuanto a los temas del Seguro Popular en los que el personal de los estados recibe capacitacin,
se indag la frecuencia con la cual los describen las entidades y cul es su cobertura.# Se cuestion a los
informantes acerca de ocho temas especcos, que se tomaron de los programas de capacitacin que
imparte el INSP. De ellos, el que se expone en la mayor parte de los estados se enfoca en el mejoramiento
del conocimiento y utilizacin del CAUSES; slo Veracruz y Colima no lo ofrecen a su personal.
En contraparte, el tema del arbitraje mdico se imparti slo en siete entidades (gura 6.12). Entre los
tpicos menos atendidos en los estados guran, con una sola mencin, los siguientes: operacin del SPS,
aliacin y operacin, modelos de atencin, ujo de recursos, calidad en la atencin, Seguro Mdico para
una Nueva Generacin (SMNG) y sistema de referencia y contrarreferencia. De estos dos ltimos temas
llama la atencin la escasa frecuencia con la que se les mencion durante el levantamiento en campo: se
esperaba que ms estados abordaran el tema en sus capacitaciones ya que el SMNG fue una de las principales inclusiones al Seguro Popular en 2007. Por su parte, el funcionamiento del sistema de referencia y
contrarreferencia an presenta diversos problemas, razn por la cual tambin era de esperarse un mayor
nfasis en su capacitacin. Respecto de la gama de tpicos cubiertos por entidad, en tres de ellas se analizaron los ocho temas, en tanto que en tres slo se describi uno de ellos. No deja de llamar la atencin
que, entre estas ltimas entidades, se encuentran de nueva cuenta Colima y Veracruz.
An cuando la evaluacin analiz el nmero total del personal participante en los programas de entrenamiento, y el grado de fortalecimiento de su capacidad entre categoras clave de personal, no fue posible
Incluye mdicos generales y especialistas.

Se agrupan odontlogos, psiclogos, trabajadores sociales y personal tcnico en contacto con el paciente.
Se considera a mdicos, enfermeras y personal paramdico.
En esta gama se incluyeron las temticas contenidas en los dos programas de capacitacin diseados por el INSP, por ser
los autorizados por la CNPSS.
105
Recursos Humanos
Tlax
FIGURA 6.11
Qro
Tipo de personal capacitado por entidad

federativa, 2007.
Camp
Q Roo
EdoMex
BCS
Son
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
SLP
Oax
Mich
BC
Zac
Yuc
Col
Nay
Ver
Tamp
Pue
NL
Hgo
Chih
Chis
Tab
Sin
Mor
Jal
Gro
Gto
Dgo
DF
Coah
Ags
Mdicos
Enfermeras
Personal paramdico
Personal Administrativo
recabar esta informacin debido a que la mayora de los estados no lleva un registro de esta. Sin embargo,
de las entrevistas realizadas a diferentes informantes se puede inferir que la ecacia de los programas de
capacitacin no es la ptima, ya que se encontr un alto grado de desconocimiento del CAUSES, que es
el nico tema impartido en todos los estados.
Por otra parte, se pregunt a los informantes sobre el tipo de instancia encargada de impartir la capacitacin, pero se recibi informacin contradictoria ya que mientras algunos sealaban a los SESA como la
instancia capacitadora otros mencionaban al REPSS y algunos ms al INSP.
La divergencia de opiniones tambin se present al preguntar si los temas de la capacitacin ofrecida
al personal de salud se denan a partir de la situacin especca de su estado o si eran producto de las
recomendaciones del mbito federal; incluso se encontr que muchos de los actores desconocan esta
informacin.
106
FIGURA 6.12
Nmero y temas de
los cursos ofrecidos
por las entidades federativas a su personal
de salud, 2007.
Mich
Gro
Gto
Oax
Tamp
Yuc
Causes
Mor
Fuente: informacin
por los SESA, 2007.
Son
Panorama epidemiolgico
y reg por lnea de vida
Dgo
Tlax
Zac
Enfermedades y gastos
catastrcos
Qro
Pue
Prctica clnica cotidiana
Jal
Tab
Tecnologas de salud en
normatividad vigente
DF
Coah
EdoMex
Poltica de medicamentos
QRoo
Abasto y distribucin de
medicamentos
NL
Hgo
BCS
Arbitraje mdico
BC
Ags
Sin
SLP
Nay
Chih
Chis
Camp
Ver
Col
0
Sobresale entonces la heterogeneidad con la que se realizan estas actividades en los estados y la falta de
informacin sobre este tema por parte de los funcionarios estatales. El esfuerzo de capacitacin que la CNPSS
y el INSP han llevado a cabo desde 2006 ha tenido buenos resultados, pero el nmero de individuos y estados
participantes hasta el momento es muy reducido. Debido a ello es indispensable encontrar los mecanismos
para incrementar la cobertura de la capacitacin nacional, aunque an hay que esperar los resultados del
curso que se desarrolla en la actualidad, ya que probablemente el aumento del nmero de estados sede de
5 a 25 logre alcanzar este resultado.
Sin duda es importante favorecer la autonoma estatal y la rectora federal, dado que si bien es importante que cada entidad tenga la posibilidad de decidir el nmero y el tipo de capacitacin que ofrece a sus
trabajadores, con base en las necesidades y caractersticas propias, tambin resulta fundamental acatar
ciertas indicaciones federales para lograr un grado de homogeneidad nacional, en particular en cuanto a los
lineamientos generales que especiquen el contenido y temas mnimos a impartir, as como los mecanismos
para su evaluacin.
Recursos Humanos
107
Conclusiones
No existen criterios federales que controlen el volumen y el tipo de personal que se contrata en los estados con recursos del Seguro Popular, lo cual propicia que cada uno de ellos establezca sus prioridades
de manera discrecional.
Los volmenes de contratacin de personal con recursos del Seguro Popular en los estados son muy variados pero en general buscan relacionarse con el aumento de la poblacin aliada al Seguro Popular.
Las categoras ocupacionales ms comunes en la contratacin son las de mdicos generales, especialistas
y enfermeras. Por lo regular, los nutrilogos y los odontlogos son las categoras menos contratadas,
pese a que se trata de un personal que participa de manera directa en las intervenciones previstas en el
CAUSES.
El personal del Seguro Popular se contrata por honorarios, tiempo determinado (rma nuevos contratos
de manera peridica). Entre los estados existen diversas prestaciones otorgadas, pero en ninguno son
iguales a las del personal sindicalizado.
En el momento de la evaluacin (octubre-noviembre 2007) no funcionaban en la mayora de los estados
las subcomisiones estatales para la Regularizacin del Personal en Condiciones Precarias, que debern
atender la situacin laboral del personal del SPS. Sin embargo, algunas opiniones se expresaron en contra
de dichas subcomisiones, toda vez que se las considera una va para la sindicalizacin del personal, lo
cual afectara el desempeo mostrado en aos anteriores.
No existen cambios notables en la dotacin de personal; las proporciones en la contratacin de determinadas categoras no varan.
En 50% de los estados no se reconoce la rotacin de personal como un problema que genere efectos
negativos. Es probable que las acciones de las subcomisiones estatales para la reglamentacin de la
contratacin de recursos humanos en situacin precaria ayuden a atenuar la rotacin de personal.
Existe una gran diversidad entre los programas de capacitacin sobre la operacin del Seguro Popular
ofrecidos en los estados, as como las instancias encargadas de impartirlos.
En la capacitacin no participa todo el personal que interviene en la operacin del Seguro Popular.
No existen lineamientos generales que indiquen el contenido mnimo de los aspectos del Seguro Popular
en los que debe capacitarse el personal ni el tipo de personal que debe participar.
Recomendaciones
Si bien es conveniente que los estados tengan la libertad para determinar la contratacin de su propio
personal y no crear un mismo patrn para todos, funcional o no para las diferentes entidades, es necesario disear lineamientos generales y evaluaciones especcas que garanticen que dichas contrataciones
coadyuven en verdad a mejorar las condiciones en la prestacin de los servicios a los aliados del Seguro
Popular.
Las contrataciones deben sustentarse en las necesidades previas no satisfechas; el nmero de aliados
al Seguro Popular; la demanda real de servicios previstos en el CAUSES; y las categoras ocupacionales
necesarias para la atencin de esa demanda.
Buscar una proporcin equlibrada entre el personal que realiza actividades sustantivas y el personal
administrativo, de tal modo que se evite el elevado volumen de estos ltimos, como sucede hoy da en
varios estados.
108
Buscar mecanismos para prevenir las causas que acenten el problema de la rotacin de trabajadores y
mejorar su motivacin.
En este aspecto es importante vigilar que los candidatos a obtener las plazas de carcter eventual sean
trabajadores comprometidos con la operacin adecuada del programa y la atencin de calidad de los
usuarios para evitar la politizacin de la medida o el benecio indirecto de terceros.
La potencial regularizacin del personal de salud que se promueve desde el nivel federal no debe implicar
el uso de recursos nancieros por parte del Seguro Popular, ya que esto atentara contra la lgica de
asignacin presupuestal basada en metas de eciencia y calidad.
Reforzar la capacitacin en todos los niveles y las categoras profesionales sobre los contenidos tcnicos
y gerenciales del Seguro Popular.
Mejorar la coordinacin entre programas de capacitacin de las secretaras estatales y del REPSS.
Crear un sistema de evaluacin de resultados que permita medir la efectividad, la validez y la eciencia
del programa de capacitacin en relacin con el desarrollo de conocimientos y cambios en el comportamiento de los participantes, as como identicar en qu medida propician un mejor desempeo del
sistema de salud.
Promover una mayor coordinacin entre la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, las Secretaras de Salud Estatales y los REPSS, con el propsito de homogenizar sus polticas relacionadas con la
seleccin del personal y la puesta en marcha de un esquema bsico de incentivos al desempeo.
Planear la contratacin del personal de salud de acuerdo con la situacin actual y la tendencia epidemiolgica de cada regin y entidad.
Vigilar que la contratacin de personal, en su nmero y combinacin de perles profesionales, atienda
la necesidades del Seguro Popular y sus aliados
Resulta imperante desarrollar nuevas e innovadoras formas de capacitacin (didcticas y tecnolgicas)
en los planos jurisdiccional, estatal, regional y nacional. Adems, la respuesta a las necesidades de los
distintos niveles debe ser una accin permanente y actualizada.
109
Efectos Intermedios
VII. Efectos Intermedios*
e acuerdo con las evaluaciones anteriores del SPS, se han observado efectos en la capacidad resolutiva
de los servicios pero sin probar todava que estos efectos sean consistentes. En consecuencia, parece
natural llevar a cabo procesos analticos y sistemticos que permitan garantizar la correcta aplicacin de los
fondos pblicos asignados al SPS e identicar debilidades y formas de mejorar su funcionamiento. Este tipo
de procesos promueve la realizacin de ejercicios de evaluacin para medir la eciencia con la que se alcanzan
los objetivos del SPS.
La evaluacin completa del SPSS se debe efectuar en tres tiempos diferentes: antes de comenzar el programa (la denominada evaluacin basal), a lo largo del programa (la evaluacin de seguimiento para cuanticar
los resultados intermedios) y despus de aplicarlo en la totalidad de la poblacin objetivo (se evalan los
resultados del programa). Una evaluacin de seguimiento o intermedia no permite establecer indicadores
completos de efectos o relaciones de causalidad, ya que se basa en comparaciones de los resultados de las
primeras intervenciones con los resultados basales. No obstante, estas comparaciones son tiles porque
generan informacin que contribuye a mejorar o modicar el programa. El sustento de los resultados de
una evaluacin depende del rigor de los instrumentos de medicin y la calidad de la informacin, adems
de la aplicacin y uso de la metodologa apropiada.
Este captulo muestra los resultados de un ejercicio de evaluacin intermedia del ao 2006. Dicho ejercicio se basa en un enfoque de tipo cuantitativo de algunos aspectos relevantes del programa: proteccin
nanciera, utilizacin de servicios de salud, calidad y trato adecuado y resultados en salud. En el captulo 2
se puede revisar una breve descripcin de las fuentes de informacin usadas y sus instrumentos de medicin,
adems de un anlisis de la metodologa cuantitativa utilizada en este captulo.
AFILIACIN Y COMPOSICIN FAMILIAR DE AFILIADOS AL SPSS
Introduccin
La cobertura de aliacin es el criterio ms importante para la asignacin de recursos del SPS a cada
entidad. La cantidad de recursos del SPS que se asigna a cada estado depende, en buena medida, del
cumplimiento de las metas de aliacin. En este apartado se evalan los avances de cobertura de aliacin
estatal mediante dos indicadores: la proporcin de familias aliadas con respecto a las familias sujetas a
aliacin en cada entidad federativa hasta el 2007 y la proporcin de individuos aliados en relacin con
el total de poblacin sin seguridad social hasta 2007. La diferencia entre ambos indicadores radica en que
el indicador de cobertura de aliacin familiar puede modicarse por la fragmentacin en la aliacin de
familias, en especial por la aliacin de familias unipersonales, hecho que podra ser la causa de que en
algunas entidades exista una cobertura mayor de 100%. En contraste, la cobertura individual reeja con
mayor certeza la poblacin sin seguridad social y que an resta por cubrir en el estado.
* Elaborado por Sandra G. Sosa-Rub, Diana vila, Martha Mara Tllez-Rojo, Gustavo Nigenda, Omar Galrraga, Aarn
Salinas, Sergio Sesma, Hellen Wermandere, Laura Mendoza, Jos Urquieta, Belem Trejo.
109
110
En la primera parte de este documento se muestra la cobertura de las metas de aliacin por entidad
federativa y se describe de manera detallada la posicin relativa de los estados hasta el ao 2007. En la
segunda parte, el indicador de cobertura individual se correlaciona con otros indicadores de desempeo
del SPS, como la proporcin de unidades de salud acreditadas respecto del total de unidades en el estado,
as como con indicadores socioeconmicos y de salud estatales, como el ndice de marginacin y la tasa de
mortalidad infantil. La evaluacin se complementa con informacin general sobre el nmero de familias
de condicin indgena con acceso a SPS, el nmero de familias de Oportunidades con acceso al SPS y la
comparacin de familias rurales y urbanas aliadas al SPS. En la tercera parte se analiza la distribucin
nacional y estatal de las familias aliadas al Seguro Popular por deciles de ingreso. En la cuarta y ltima
parte se analiza la composicin de las familias aliadas al Seguro Popular y la distribucin de las familias
unipersonales entre aliados y no aliados al Seguro Popular por entidad federativa.
Avances en la cobertura de aliacin al SPS

por entidad federativa en el ao 2007
El avance de la cobertura de aliacin depende en grado considerable de los objetivos especcos de aliacin en cada estado. Las metas de aliacin familiar, es decir, el nmero de familias sujetas a aliacin
en las entidades, se establecen con base en el nmero de familias sin seguridad social. Esto implica que los
estados con mayor responsabilidad, en trminos de poblacin a aliar, son aquellos con la proporcin ms
elevada de familias sin acceso a un seguro de salud. Sin embargo, el uso de este indicador puede llevar a
sobreestimar la cobertura del Seguro Popular en los estados, debido que el reporte del nmero de familias
aliadas puede estar magnicado por el nmero de personas inscritas individualmente al seguro popular,
las cuales cuentan como una familia unipersonal al momento de su aliacin. Si se toma en cuenta esta
situacin, en el anlisis de cobertura se consider el nmero estatal de individuos aliados respecto del
nmero de personas sin derecho a seguridad social. La ventaja de este indicador subyace en que no slo
elimina el efecto de la aliacin de familias unipersonales en los objetivos de aliacin, sino que tambin
permite considerar las responsabilidades diferenciadas de aliacin en cada entidad de acuerdo con el
nmero de personas sin seguridad social existentes en el estado. De modo especco, para evaluar los
avances en la aliacin se correlacion la cobertura de aliacin individual con el porcentaje de personas
sujeto a aliacin.
Coberturas familiar e individual

Hasta el segundo trimestre de 2007, el Seguro Popular haba aliado a 5.4 millones de familias, que representan 33% del total de las familias sin seguridad social en el pas. La institucin del SPSS es un proceso
gradual para el cual se espera alcanzar la totalidad de aliacin entre la poblacin sin seguridad social en
el ao 2010 (CNPSS, 2007).
Si se considera la cobertura de aliacin de las familias para el ao 2007, cuatro estados han rebasado
la totalidad de sus metas de aliacin: Coahuila, Colima, Aguascalientes y Tabasco. Sin embargo, al tomar
en cuenta como indicador de cobertura el total estatal de individuos aliados en relacin con el nmero de
personas sin seguridad social, los objetivos de cobertura y la posicin de algunos de los estados cambian.*
* Cabe destacar que el indicador de cobertura de aliacin familiar puede estar afectado por la fragmentacin en la
aliacin de familias, debido a la aliacin de familias unipersonales, lo que en alguna medida puede estar explicando la
existencia de estados con una cobertura de ms del 100%.
Efectos Intermedios
111
Las entidades que modican de forma considerable su posicin a la luz de este ltimo indicador son Colima
y Coahuila, que de una cobertura familiar mayor de 100% pasan a tener una cobertura individual de 27
y 34%, respectivamente. En contraste, el estado de Chihuahua pasa de una cobertura familiar de 29% a
una cobertura individual de 74.6%. Con excepcin de estos estados, la posicin relativa del resto de las
entidades con base en el logro de sus objetivos, tanto en la cobertura familiar como en la individual, es
en esencia la misma, aunque en todos los casos la cobertura individual disminuye respecto de la familiar
(guras 7.1* y 7.2).
Objetivos de la aliacin estatal

La correlacin entre la cobertura de aliacin individual y el porcentaje de personas sujetas a aliacin es al
parecer inversa, esto es, los estados con mayores porcentajes de poblacin por aliar presentan una menor
cobertura de aliacin individual hasta el ao 2007 (gura 7.1). Las entidades que tienen una cobertura
mayor de 80% pero menor de 100% son slo tres: Aguascalientes, Chihuahua y Tabasco. Cabe destacar, sin
embargo, que la proporcin de individuos sujetos a aliacin en estados como Aguascalientes y Chihuahua
es menor, lo que en parte explica su buen desempeo en el proceso de aliacin. De manera adicional, slo
tres estados han cubierto entre 50 y 60% del total de la poblacin sin seguro social: Baja California Sur,
Campeche y Tamaulipas; sin embargo, dada la baja proporcin de poblacin susceptible de aliacin, se
espera que estos estados cumplan con sus metas en el ao 2010. El total de las entidades con un porcentaje
de cobertura mayor de 40% pero menor de 50% son cinco: Guerrero, Sonora, Sinaloa, Baja California y
Nayarit. El bajo cumplimiento de las metas de aliacin (menos de 30%), adems de las condiciones geogrcas, orogrcas y socioeconmicas, desfavorecen las actividades de aliacin y el cumplimiento ntegro
de los objetivos para el ao 2010 de seis estados de la Repblica: Michoacn, Veracruz, Oaxaca, Hidalgo,
Puebla y Chiapas. Por ltimo, destacan los casos del Distrito Federal, Jalisco y Quertaro, que sin presentar
condiciones desfavorables para el cumplimiento de sus metas, no mostraron avances considerables en sus
objetivos de aliacin entre 2006 y 2007.
En Coahuila, Oaxaca, Hidalgo, Estado de Mxico, Guanajuato, Chiapas, Veracruz, Quertaro y Yucatn
todos ellos con aliacin menor de 40% se encuentra tambin un bajo porcentaje de unidades de salud
acreditadas (menos de 30%), lo que en alguna medida reeja la ausencia de capacidad para cubrir a la
poblacin sin seguro y podra poner en riesgo el cumplimiento de sus objetivos de aliacin. Finalmente,
cabe destacar el caso del estado de Guerrero, que entre 2006 y 2007 increment de forma considerable
su cobertura de aliacin hasta alcanzar casi 50% de cobertura individual (casi la totalidad de la cobertura
familiar).
Entre las entidades que empezaron tarde el proceso de aliacin y que muestran una baja cobertura guran
el Distrito Federal y Durango. En el primer caso, dadas las condiciones favorables de infraestructura y recursos
humanos, se espera alcanzar sus metas de aliacin en el ao 2010. En el segundo caso, el bajo porcentaje
de poblacin sujeta a aliacin podra revertirse tambin en el ao 2010. En contraste, se encuentra el caso
de Jalisco, que fue uno de los primeros estados en incorporarse al proceso de aliacin pero que en el 2007
presenta una baja cobertura de aliacin, lo que pone en riesgo sus posibilidades de cumplimiento de objetivos.
Por ltimo, en los estados de Oaxaca, Chiapas y Michoacn con condiciones geogrcas desfavorables es
improbable el cumplimiento de las metas de aliacin para el 2010 (gura 7.2).
* En la gura 7.1 que se reere a la cobertura familiar vs. la proporcin de familias sujetas a aliacin en 2007 no se
grac la cobertura del estado de Coahuila que alcanza 335%, con el propsito de visualizar mejor la posicin del resto
de los estados en trminos de su cobertura.
112
CNPSS.
150
CL
AG
100
TB
SO
BS
GR
BC
CM
TM
SI
NA
SL
YU
MO
HG
QRO TL ZA
MI
DG
CH
50
Fuente: informacin del
Cobertura de aliacin familiar
Correlacin entre la
cobertura de aliacin
familiar y el porcentaje
de familias sujetas a
aliacin por entidad
federativa, 2007.
200
FIGURA 7.1
GT
OA
MI
VE
ME
DF
CS
0
0
PU
JA
5
10
Porcentaje de familias sujetas a aliacin
15
Nota: cobertura de aliacin=(nmero de familias aliadas/nmero de familias sujetas a aliacin)*100
60
BS
CM
SO
40
NA
TM
GR
SI
BC
SL
YU
MO
JA
ZA
CS
CL
QT
QR DG ML
TL
20
CNPSS.
TB
CO
HG
PU
OA
VE
ME
GT
MI
DF
AG
CH
Cobertura de aliacin individual
Correlacin entre la
individual y el porcentaje de individuos sin
seguridad social por
entidad federativa,
2007.
80
FIGURA 7.2
5
10
Porcentaje de individuos sujetos a aliacin
15
Nota: cobertura de aliacin individual=(nmero de individuos aliados/nmero de individuos sin seguridad social)*100
113
Efectos Intermedios
Avances en la cobertura de aliacin al SPS

e indicadores de desempeo
La cobertura de aliacin se relaciona con las caractersticas sociodemogrcas, geogrcas, polticas y
culturales del estado, adems de las caractersticas de operacin del SPS en cada entidad, como la capacidad
de operacin y gestin de las entidades, los objetivos de aliacin especcos de cada entidad, la antigedad
que tiene cada entidad en el SPS y la forma legal del REPSS.
Esta seccin se divide en dos partes. La primera muestra la relacin de la cobertura de aliacin individual
con los indicadores de operacin, como el porcentaje de unidades de salud aliadas al SPSS. La segunda
parte describe la correlacin de la cobertura de aliacin y los indicadores sociodemogrcos y de salud,
por ejemplo el ndice de marginacin estatal y la tasa de mortalidad infantil.
Acreditacin de unidades
Un factor relevante que contribuye a la cobertura de aliacin es la capacidad de los estados para acreditar unidades de salud (centros de salud y hospitales), ya que este es un indicador de la capacidad de
infraestructura que las entidades tienen para ofertar servicios de salud del SPS. La aliacin de individuos
o familias al SPS debe en principio corresponder a la disponibilidad de unidades de salud con capacidad de
proveer los servicios previstos en el Catlogo Universal de Salud. La acreditacin de unidades de salud es un
indicador de la capacidad de las entidades para cubrir de modo adecuado los servicios de salud ofrecidos
en este catlogo.
De acuerdo con la gura 7.3, la correlacin entre el porcentaje de unidades acreditadas en el ao 2007
y la cobertura de aliacin individual es positiva, lo cual signica que los estados con mayor capacidad de
infraestructura para ofrecer servicios de salud tienen tambin una mayor capacidad de cobertura de aliacin.
Las entidades que poseen la mayor proporcin de unidades de salud acreditadas y adems altos porcentajes
de cobertura de aliacin son Aguascalientes, Tabasco y Chihuahua. Le siguen Baja California Sur, Tamaulipas, Sinaloa y San Luis Potos. Este segundo grupo de estados presenta en realidad condiciones favorables
80
FIGURA 7.3
AG
60
BS
CM
40
BC
SI
OA
ME
GT
CS
SL
ZA
JA
OP
VE
QT
TL DG

CNPSS.
MO
CL
PU
ML
MI
DF
20
Correlacin entre la
individual y el porcentaje de unidades acreditadas por entidad
federativa, 2007.
NA
YU
CO
HG
TM
GR
SO
20
TB
CH
40
60
80
100
Porcentaje de unidades acreditadas al SPSS

Nota: porcentaje de unidades acreditadas = (nmero de unidades acreditadas/total de unidades de salud en el estado de la
SS)
114
para cumplir con sus metas de aliacin en el ao 2010. Un grupo mayor de entidades, con una cobertura
de aliacin individual que ucta entre 20 y 55%, presenta un porcentaje de acreditacin de unidades de
salud de 40 a 60: Campeche, Guerrero, Nayarit, Zacatecas, Morelos, Colima, Puebla, Quertaro, Nuevo Len
y Durango. Entidades como Chiapas, Quertaro, Veracruz y Jalisco poseen niveles de cobertura de aliacin
y acreditacin de unidades mayores de 20% pero menores de 40%. Por ltimo, existe un grupo menor de
entidades con muy bajos niveles de aliacin (menos de 25%) y bajos niveles de acreditacin de unidades de
salud (menos de 20%), cuyo cumplimiento de objetivos al ao 2010 se ve comprometido: Hidalgo, Oaxaca,
Estado de Mxico y Guanajuato. En el caso de Sonora, Baja California y Yucatn, si bien tienen porcentajes de
cobertura de aliacin cercanos a 40%, muestran un porcentaje de unidades de salud acreditadas menor de
40%, lo que reeja la ausencia de sincronizacin entre el cumplimiento de las metas de aliacin y el proceso
de acreditacin de las unidades. Esta situacin puede llevar a la saturacin de las unidades de salud acreditadas
y ello puede afectar de manera negativa la oferta adecuada de servicios para la poblacin aliada.
Con base en los resultados que arrojan las entrevistas realizadas en las unidades locales de aliacin de
proteccin social en salud de algunas entidades, existe cierta preocupacin por la falta de capacidad de
infraestructura de salud para responder a las demandas de los aliados. En realidad, en algunas entidades
dicha preocupacin los ha llevado a reducir los ritmos de aliacin.
ndice de marginacin estatal

Aunque no se encontr una clara tendencia en la correlacin entre la cobertura de aliacin y el ndice de
marginacin, resaltan los casos de los estados con elevados y bajos ndices de marginacin. En general,
estados con altos ndices de marginacin, como Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Hidalgo, Puebla y Michoacn,
tienen una cobertura individual por abajo de 30%, lo que se explica en gran medida por las dicultades
de aliacin que estos estados presentan debido a la orografa, la dispersin de la poblacin y la presencia de poblaciones rurales e indgenas. En contraste, se observa un grupo de estados con bajos niveles
de marginacin y bajos niveles de cobertura individual, entre los que guran el Distrito Federal, Jalisco,
Estado de Mxico, Morelos, Nuevo Len, Coahuila, Colima y Quertaro. La falta de una clara tendencia
en la correlacin de la cobertura y el ndice de marginacin es un indicador de que el desempeo de los
estados en el proceso de aliacin no depende tan slo de sus condiciones socioeconmicas, salvo el caso
de los estados con mayores desventajas debido a sus condiciones geogrcas y la proporcin de grupos de
poblacin vulnerable y de difcil acceso (poblacin rural e indgena); gura 7.4.
Tasa de mortalidad infantil

La falta de correlacin entre la cobertura de aliacin individual y la tasa de mortalidad infantil muestra la
misma tendencia que el ndice de marginacin. La ausencia de una tendencia clara en esta correlacin corrobora el hecho de que ni la situacin socioeconmica de los estados ni sus rezagos en trminos de indicadores
de salud clave determinan las diferencias en el avance del proceso de aliacin de las entidades federativas.
Slo estados cuyos niveles de mortalidad infantil son muy altos, como Chiapas, Oaxaca, Veracruz, Puebla,
Michoacn e Hidalgo, muestran un claro rezago en el proceso de aliacin. Cabe sealar que, tomando en
cuenta las condiciones desfavorables de estos estados, debe plantearse un esquema especco de aliacin
en estas entidades, sobre todo si se considera que acusan retrasos no slo en la cobertura de aliacin, sino
tambin en su capacidad de respuesta para satisfacer a su poblacin no asegurada. La desventaja adicional
de estos estados en cuanto a las actividades de aliacin es que los grupos de poblacin ms vulnerables,
sin ningn derecho a la seguridad social, son aquellos localizados en zonas de difcil acceso, lo que diculta
el cumplimiento de sus objetivos de aliacin (gura 7.5).
115
Efectos Intermedios
60
CH
TB
BS
CM
TM
SO
GR
40
NA
CO
MO
JA
CL
ML
QR
YU

CNPSS.
SL
ZA
QT
ME
Correlacin entre la
individual y el ndice
de marginacin por
entidad federativa.
SI
BC
20
80
FIGURA 7.4
AG
HG
PU
DG
TL
GT
CS
OA
VE
MI
DF
-2
-1
ndice de marginacin
Nota: cobertura de aliacin individual=nmero de individuos aliados/nmero de individuos sin seguridad social
60
TB
BS
CM
TM
SO
BC
Fuente: SS e Informacin
SL
YU
del CNPSS.
ZA
CL
QT
QR
ME
PU
HG
TL
OA
CS
VE
DG
GT
MI
DF
10
15
Correlacin entre la
individual y la tasa de
mortalidad infantil por
entidad federativa,
2007.
NA
MO
JA
ML
GR
SI
40
CO
20
80
FIGURA 7.5
AG
CH
20
25
Porcentaje de individuos sujetos a aliacin

Nota: Cobertura de aliacin individual=(nmero de individuos aliados/nmero de individuos sin seguridad social)*100
116
Avances en la cobertura de aliacin en poblaciones vulnerables

En esta seccin se presenta la cobertura del SPS entre los grupos de poblacin ms vulnerables: poblaciones
rurales, poblaciones de Oportunidades y poblaciones indgenas.
De acuerdo con los datos de la Encuesta de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006), 29.2% de las familias
rurales estn aliadas al Seguro Popular, mientras que slo lo estn 8% de las familias urbanas (gura
7.6). Cabe sealar que la suma de las barras de las familias sin Seguro Popular y aquellas que lo tienen no
totaliza 100%, debido a que la diferencia se reere a las familias que se benecian de algn otro esquema
de aseguramiento pblico.
Aunque dentro del padrn de aliados se informa que se han aliado alrededor de 50% de las familias con benecios de Oportunidades en varias entidades, segn los datos de la ENSANUT slo 27% de
las familias de Oportunidades se hallan aliadas al SPS. Esta diferencia entre el padrn y lo que sealan
las familias en la ENSANUT puede relacionarse con el hecho de que las familias de Oportunidades se han
incorporado al padrn de aliacin del Seguro Popular, sin conocer su estatus de beneciarias del SPS y
los derechos que tienen al estar incorporadas al SPS (gura 7.7). De acuerdo con el anlisis cualitativo que
llev a cabo la evaluacin, algunos estados han presentado problemas para aliar y realiar a las familias
de Oportunidades, toda vez que las familias temen perder sus benecios al aliarse al Seguro Popular. La
informacin precisa de los benecios adicionales que las familias de Oportunidades tienen al aliarse al
Seguro Popular debe enfatizarse en este grupo de familias.
Por ltimo, del total de familias de condicin indgena apenas 14.6% pertenece al SPSS (gura 7.8), un
porcentaje cercano al encontrado en la muestra del II Conteo de Poblacin y Vivienda, 2005, en el cual el
porcentaje de familias indgenas aliadas al SPS es de 12.56%.
De acuerdo con los resultados de las entrevistas en las distintas entidades, la aliacin de poblaciones
vulnerables de zonas rurales, indgenas y de programas de Oportunidades ha representado en general un
reto para los estados con mayor proporcin de este tipo de poblaciones. Las condiciones de acceso a dichas
poblaciones debido a la orografa de los estados como Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Michoacn, etc., han
provocado el retraso en el cumplimiento de las metas de aliacin en estas entidades. Otro aspecto adicional
que se menciona como obstculo para la aliacin o realiacin de las familias en poblaciones vulnerables
FIGURA 7.6
60
Porcentaje de las familias rurales y urbanas

segn la condicin de
aseguramiento.
50
50
Urbanas
40
Porcentaje
40
Porcentaje
Fuente: ENSANUT 2006.
Rurales
30
30
20
20
10
10
0
Sin Seguro
Con Seguro Popular
117
Efectos Intermedios
60
FIGURA 7.7
50
Porcentaje de las familias de Oportunidades

segn condicin de
aseguramiento.
40
Porcentaje
Fuente: ENSANUT.
30
20
10
0
Sin Seguro
Con Seguro Popular
60
FIGURA 7.8
50
Porcentaje de las
familias indgenas
segn condicin de
aseguramiento.
Porcentaje
40
Fuente: II Conteo de
Poblacin y Vivienda 2005.
30
20
10
0
Sin Seguro
Con Seguro Popular
es la falta de comprensin de los benecios del Seguro Popular. En realidad, este problema lo conrman
los datos de la ENSANUT, en la cual se encontr que 27% de los aliados al SPS no recibi informacin
suciente acerca de sus derechos y obligaciones. En particular en las zonas rurales se menciona tambin
que el constante movimiento o la migracin de poblaciones localizadas en estas zonas han ocasionado
dicultades en la realiacin de familias dedicadas al cultivo temporal.
118
Cobertura de aliacin por deciles de ingreso

Para identicar el perl de los aliados al SPS de acuerdo con su ingreso, se separaron las percepciones
mensuales familiares en deciles. El clculo de los deciles se realiz para el ingreso noticado en la ENSANUT
2006 y el ingreso y gasto de la Encuesta de Ingreso y Gasto en Hogares (ENIGH 2006). En primer lugar, se
compar la distribucin de los deciles de ingreso de las familias aliadas al SPS en las dos encuestas para
vericar la consistencia de la distribucin del ingreso de ambas fuentes. Se encontr que la distribucin
general del ingreso y gasto entre los aliados al SPS es similar en ambas.
Uno de los objetivos del Seguro Popular es la aliacin de familias sin derecho a seguro social y con
ingresos no mayores de los dos primeros deciles. Es decir, familias con bajos niveles de ingreso cuya posibilidad de enfrentar gastos en salud por alguna enfermedad sean menores. Al comparar la distribucin
de los deciles de ingreso entre los aliados al Seguro Popular con informacin de la ENSANUT y los deciles
de gasto entre los aliados al Seguro Popular de la ENIGH se identic una distribucin similar. En ambos
casos, la cobertura del Seguro Popular es descendente, del primero al dcimo deciles de ingreso, lo que
conrma de alguna forma que la poblacin objetivo ubicada en los dos primeros deciles de ingreso est
cubierta de manera prioritaria (guras 7.9 y 7.10). Sin embargo, al comparar la distribucin de los deciles
de ingreso entre los aliados al Seguro Popular y la poblacin no asegurada es evidente que an persiste
una proporcin notoria de poblacin ubicada en los dos primeros deciles de ingreso que todava no goza
del Seguro Popular (gura 7.9).
La comparacin de la cobertura del Seguro Popular en reas rurales y urbanas por deciles de gasto
muestra una tendencia similar: una cobertura descendente a lo largo de los deciles de gasto, con inicio en
el primer decil y mayor cobertura en los primeros dos deciles de ingreso (gura 7.10).
20
FIGURA 7.9
Distribucin de los deciles de ingreso entre

los aliados al Seguro
Popular y la poblacin
no asegurada, 2006.
Cada categora suma
15
Porcentaje
Deciles de ingreso
aliados y no aliados al SP
10
100%.
5
3 4 5 6 7 8
Con Seguro Popular
9 10
3 4 5 6 7 8 9 10
Poblacin no asegurada
119
Efectos Intermedios
reas rurales
reas urbanas
20
20
15
15
FIGURA 7.10
Deciles de gasto de
los aliados al Seguro
Popular por tipo de
rea.
Porcentaje
Fuente: ENIGH 2006.

10
10
9 10
9 10
La cobertura del Seguro Popular por deciles de ingreso por entidad federativa muestra resultados relevantes. Aunque en Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Zacatecas una parte considerable de la poblacin cubierta
por el Seguro Popular se ubica en el primer decil de ingreso, an existe una proporcin notable de familias
situadas en el primer decil de ingreso todava sin Seguro Popular. De esta manera, entidades como Aguascalientes, Guerrero, Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Distrito Federal, Estado de
Mxico, Jalisco, Quintana Roo, Sinaloa, Sonora, Tabasco y Yucatn presentan un porcentaje de familias
aliadas concentradas en los deciles 2 y 3 que rebasa a la proporcin de familias cubiertas en estas entidades
situadas en el decil 1. Para el caso especco de Baja California, Baja California Sur y Distrito Federal, esta
circunstancia no es relevante dado que el porcentaje de familias ubicadas en el primer decil de ingreso, y
an no cubiertas por el Seguro Popular, no es todava importante. Esto es ms evidente cuando se observa
la distribucin de los deciles de ingreso en la poblacin no asegurada de estas entidades. La proporcin de
poblacin no asegurada, a diferencia de otras entidades, se concentra en los grupos de poblacin que se
hallan en los deciles de ingreso ms alto, lo que de alguna forma muestra que esa poblacin no requiere
en realidad el Seguro Popular.
Composicin de la familia entre aliados al Seguro Popular

Una de las dicultades al analizar la aliacin de las familias al Sistema de Proteccin Social en Salud, a
travs de censos y encuestas nacionales, se deriva de la diferencia en la denicin de familia bajo la cual
operan las fuentes de informacin.
Los censos y encuestas nacionales registran la familia con base en la denicin de hogar. Este se entiende
como la unidad de consumo, produccin y reproduccin conformada por un grupo de personas vinculado
por relaciones de parentesco (ya sea derivadas de la consanguineidad, el matrimonio, la anidad, la adopcin, entre otras) y cuyo inters comn es la satisfaccin de sus necesidades cotidianas. De esta manera,
desde el punto de vista operativo, los hogares son grupos de individuos que comparten un espacio comn
y los gastos de manutencin, sobre todo los destinados a los alimentos.39
Por otro lado, el SPSS registra las familias con un mayor peso concedido a la dependencia econmica.40
La ley establece que el ncleo familiar est integrado por el titular, su cnyuge o concubina, padre o madre
120
no unidos en vnculo matrimonial o concubinato, los hijos y adoptados menores de 18 aos, los menores
de dicha edad que formen parte del hogar y tengan parentesco de consanguineidad, los hijos solteros de
18 a 25 aos que cursen la educacin media o superior, los hijos solteros discapacitados dependientes y
sus ascendientes directos mayores de 64 aos, dependientes econmicos que vivan en el mismo hogar.
La fuente de informacin elegida para este ejercicio es el II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005 (Conteo
2005). Esta fuente de informacin, adems de ser reciente, tiene la ventaja de que su tamao es suciente
para obtener el desglose estatal y por tipo de hogar, variables indispensables para llevar a cabo la evaluacin.
A partir de la muestra de dicha fuente de informacin se identicaron los ncleos familiares del SPSS que
se derivan de cada hogar captado por el Conteo 2005.
Para subsanar la discrepancia entre las deniciones operativas del SPSS y el registro del II Conteo de
Poblacin y Vivienda (Conteo 2005), se consider a todos los individuos que declararon durante el levantamiento del II Conteo y a travs de las relaciones de parentesco establecidas con el jefe del hogar, se tom
en cuenta el sexo, la edad, el nmero de hijos nacidos vivos y el nmero de hijos sobrevivientes, se aplicaron
los criterios de conformacin de familias bajo los cuales opera el SPSS y se identicaron los grupos familiares
en cada uno de los hogares captados por el Conteo 2005.
La aplicacin de dichos criterios descansa en las siguientes presuposiciones:
El jefe del hogar en el Conteo 2005 es el titular del SPSS.
Debido a que en el Conteo 2005 no se capta el estado civil, se asume que todos los hijos de 18 a 25
aos de edad escolarizados son solteros.
Todos los ascendientes mayores de 64 aos que viven en el hogar son dependientes econmicos.
En consecuencia, se identicaron los ncleos familiares en cada uno de los hogares captados en el Conteo
2005 para minimizar las discrepancias resultantes de las deniciones operativas de familia en dicha fuente
y en la aliacin del SPSS (gura 7.11).
Segn el Conteo 2005, 68.54% de los hogares mexicanos corresponde al tipo nuclear, aun cuando
estos hogares estn conformados por el jefe del hogar, su cnyuge o los hijos. En algunos casos, los hijos ya
sobrepasan los 25 aos de edad, edad establecida por el SPSS para considerarlos dentro del mismo ncleo
familiar que sus padres, o bien son jvenes que, aunque tienen 18 a 25 aos, ya no son estudiantes y por
lo tanto no dependientes del jefe del hogar. Esto da lugar a que, en caso de tener inters por aliarse al
SPSS, lo hagan de manera individual. Otra situacin comn en este tipo de hogar es la presencia del servicio
domstico, que tambin es susceptible de aliacin individual al SPSS.*
De esta manera, en 25.2% de los hogares nucleares hay al menos un hijo que queda fuera del ncleo
familiar y pasa a formar parte de las familias unipersonales para el SPSS. En consecuencia, los hogares
nucleares mexicanos se fragmentan en promedio en 1.4 familias o ncleos familiares para el SPSS.
Los hogares ampliados presentan en mayor medida esta atomizacin en ncleos familiares, ya que las
ms de las veces se identica en ellos algn hijo casado con su respectiva pareja e hijos o bien hijas que
son madres solteras y que, bajo los criterios de aliacin aplicados por el SPSS, pasan a formar otra familia
asegurable.
Los hogares ampliados representan 22.62% de los hogares mexicanos. En 81.8% de ellos se reconoce por
lo menos un grupo familiar, adems del encabezado por el jefe del hogar. Dicho de otra forma, 92.7% de
los mexicanos que forma parte de un hogar ampliado, lo hace junto con su propio ncleo familiar (parejas o
* La presencia de servicio domstico en los hogares nucleares es muy bajo: en 0.6 por ciento de los hogares de este tipo
existe servicio domstico. Por ello en lo sucesivo no se har referencia a ste de manera detallada.
Se consideran como ampliados aquellos hogares en que adems del jefe, el cnyuge y/o los hijos, est presente algn
otro pariente como puede ser una nuera/yerno, un nieto, los padres o suegros, un hermano, etc.
121
Efectos Intermedios
Nacin
SPSS
Tipo de familia
Tipo de familia
Ampliada
22.6%
Nuclear
68.5%
Unipersonal
8.0%
Compuesta
0.7%
5
Miembros por familia
Miembros por familia
3
2
1
Poblacin y Vivienda 2005.
Tamao medio
4
3
2
1
0
Total
Nuclear
Ampliada Compuesta Corresidentes
Total
Nuclear
Ampliada
hijos). Esto propicia que, bajo los criterios de aliacin aplicados por el SPSS, los casi 5.8 millones de familias
ampliadas por el Conteo 2005 se traduzcan en casi 14.5 millones de familias asegurables por el SPSS; es decir,
las familias ampliadas mexicanas se fragmentan en promedio en 2.5 ncleos familiares para el SPSS.
Otro tipo de hogar familiar lo conforman los denominados hogares compuestos. Estos se denen como
un hogar nuclear o ampliado en el cual comparte adems residencia algn individuo que no tiene relacin
de parentesco con el jefe del hogar. Los hogares compuestos representan apenas 0.71% de los hogares
mexicanos, segn los datos arrojados por el Conteo 2005. Se encontr que en cada hogar compuesto
mexicano hay 2.4 ncleos familiares aliables al SPSS.
Por ltimo, los hogares no familiares representan el restante 8.12% de los hogares.* Este tipo de hogares
se integra con individuos que no guardan ningn tipo de parentesco con el jefe del hogar (corresidentes)
o personas que viven solas (unipersonales). Los hogares de corresidentes son el tipo de hogar con la mayor
divisin al aplicar los criterios de aliacin del SPSS, y se identican en promedio 2.6 familias para el SPSS;
estos hogares tienen la peculiaridad de que el jefe del hogar queda aliado de forma individual al SPSS, ya
que no est presente ningn familiar que pueda aliarse en el mismo ncleo que l.
As, las personas aliadas al SPSS se agrupan en familias mucho ms pequeas respecto del promedio
nacional (2.9 en el SPSS contra 4 del mbito nacional). En su mayora se trata de familias nucleares: 56.74%,
y tienen en promedio 3.8 miembros. Las personas solas son el segundo tipo de familia ms importante den-
* 0.16 por ciento de corresidentes y 7.96 por ciento de personas que viven solas.
Composicin y tamao de las familias

(globales y aliadas al
SPSS).
Fuente: II Conteo de
Unipersonal
33.2%
Tamao medio
Ampliada
10.1%
Nuclear
56.7%
Corresidente
0.2%
FIGURA 7.11
122
tro de los aliados al SPSS y representan 33.18% de las familias aliadas, segn la informacin del Conteo
2005. Por ltimo, las familias ampliadas son el otro tipo de familia que aparece dentro de los aliados al
SPSS y representan el 10.08% restante de las familias aliadas y su tamao promedio es apenas mayor que
las familias nucleares: 3.9 miembros por familia.
En contraste, los hogares nucleares son en el plano nacional los ms numerosos (68.54%), seguidos
por los hogares ampliados (22.62%), los unipersonales (7.96%), los compuestos (0.71%) y, por ltimo, los
hogares de corresidentes (0.16%).
Familias unipersonales
De acuerdo con los criterios de aliacin del Seguro Popular, las familias unipersonales se denen como
aquellos individuos mayores de 18 aos; no se incluye al padre o la madre del jefe y jefa de familia mayores
de 64 aos, quienes pueden aliarse con la misma cobertura de la familia nuclear, siempre y cuando habiten
en la misma vivienda de la familia nuclear. La importancia de identicar a las familias unipersonales radica
en poder evaluar si el padrn de aliacin al Seguro Popular se expande a travs de la fragmentacin de
hogares. En muchos casos, el propsito de la fragmentacin de familias puede relacionarse con el incremento del nmero de aliados a travs del aumento de la aliacin de familias unipersonales. El crecimiento
desmedido de las familias unipersonales puede corroborarse a travs de varias formas: a) la vericacin del
tamao promedio de las familias aliadas al Seguro Popular comparada con el tamao promedio de las
familias en la Repblica mexicana, b) la identicacin de la proporcin de familias unipersonales entre la
poblacin beneciaria del Seguro Popular en comparacin con la poblacin no asegurada; y c) la vericacin
del nmero de contratos con el Seguro Popular por cada domicilio y el anlisis de la proporcin de familias
nucleares y familias unipersonales por hogar. En esta seccin se analizan los primeros dos puntos.
Segn la informacin del tamao promedio de las familias del registro del SPSS, el tamao promedio de
las familias aliadas al SPSS es de 3.2 integrantes. El tamao medio de las familias del Seguro Popular se
calcula a partir de informacin del nmero de familias e individuos aliados en la localidad proporcionados
por el IFAI. El tamao estatal promedio de las familias, junto con sus respectivas variaciones estndar, se
muestra en la gura 7.12.
El tamao nacional promedio de las familias es de 3.8 integrantes (INEGI, 2005), mientras que el tamao
promedio de las familias con Seguro Popular, de acuerdo con el registro del SPS, es de 3.2 integrantes. Por
entidad federativa, el tamao promedio se aproxima a tres integrantes, salvo en los estados de Baja California, Chiapas, Colima, Nayarit, San Luis Potos y Tamaulipas, que tienen un promedio un poco menor de
tres integrantes, y los casos de Oaxaca y Sonora, que tienen un promedio muy cercano a dos integrantes
(gura 7.12). Aunque el tamao promedio de las familias con Seguro Popular es al parecer menor que el
tamao nacional promedio de las familias, lo que podra ser un indicativo de una posible fragmentacin de
los hogares debido a la aliacin de familias unipersonales, no puede concluirse que existen incentivos para
la fragmentacin de las familias con objeto de conseguir las metas de aliacin sin un anlisis ms preciso
y detallado del padrn de aliacin. De acuerdo con los resultados del estudio cualitativo, la aliacin de
las familias unipersonales en todas las entidades se realiza conforme a las normas de aliacin del SPS:
mayores de 18 aos sin certicado de estudios y mayores de 64 aos.
Por otra parte, se recurri a la informacin de la ENSANUT 2006 para obtener la proporcin de familias
unipersonales del Seguro Popular en cada entidad federativa, calculada como el cociente del nmero de
familias unipersonales aliadas al Seguro Popular sobre el total de familias beneciadas por el Seguro Popular
por entidad federativa.
Segn la proporcin de familias unipersonales entre familias con Seguro Popular, que se calcul con
la ENSANUT 2006, los estados de Baja California, Distrito Federal, Michoacn y Quintana Roo tienen un
porcentaje de familias unipersonales cercano a 15% (gura 7.13). Esto es consistente con los resultados del
123
Efectos Intermedios
FIGURA 7.12
Aguascalientes
Tamao medio de las

familias con Seguro
Popular.
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Fuente: IFAI, 2006.
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Estado de Mxico
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Aguascalientes
FIGURA 7.13
Baja California
Porcentaje de familias
unipersonales del SPS.
Baja California Sur

Campeche
Chiapas
Chihuahua
Fuente: ENSANUT, 2006.
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Estado de Mxico
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
10
15
124
anlisis cualitativo, ya que en varios de los estados se registra un porcentaje de familias unipersonales no
mayor de 20%. El anlisis ms preciso y riguroso de la estructura familiar de los beneciarios del SPS por
entidad federativa requiere informacin especca, que slo el padrn de aliados al SPS puede proporcionar, por ejemplo el tamao de las familias aliadas al Seguro Popular, los integrantes de las familias, las
edades de los integrantes de las familias, los vnculos de parentesco, el nmero de contratos con el Seguro
Popular por familia, el nmero de estudiantes entre 18 y 25 aos dentro de la familia, etctera.
Si bien con la informacin aqu presentada no es claro si la fragmentacin de los hogares en el proceso
de aliacin se lleva a cabo con el propsito de obtener ms nanciamiento por la acumulacin de familias
aliadas, es evidente que las reglas de aliacin llevan de forma natural a la fragmentacin de los hogares.
Esto explica en parte que el tamao medio de las familias del Seguro Popular sea menor al tamao promedio
nacional.
Conclusiones y recomendaciones del anlisis de aliacin

1. Existen an fallas en la aliacin de los grupos ms vulnerables (zonas rurales pobres, poblacin de
Oportunidades, indgenas, etc.), ubicados en los estados (Guerrero, Oaxaca, Chiapas, etc.) con atrasos
histricos; pueden mencionarse el rezago en los indicadores de salud, los mayores ndices de marginacin o el atraso en la disponibilidad de infraestructura en salud. A esto se agrega que dichas entidades
tienen obstculos naturales, como su orografa y geografa, lo que supone dicultades adicionales para
cumplir con los objetivos de aliacin, sobre todo de poblaciones ms vulnerables. Con base en estos
resultados, es preciso redenir los esquemas de evaluacin de la aliacin en estos estados, de tal forma
que se incentive y apoye de manera diferenciada a aquellos estados que logren aliar a los grupos de
poblacin ms vulnerables, y que adems se consideren las condiciones especcas en las que estos
estados deben cumplir sus metas.
2. Dado que existe en general un problema grave de correspondencia entre la aliacin y la acreditacin
de unidades de salud en los estados, se recomienda redoblar esfuerzos para apoyar la acreditacin de
unidades de salud, lo que implica una mayor inversin de recursos en infraestructura, equipo y recursos
humanos. Estos esfuerzos pueden complementarse con la contratacin de servicios de salud externos
(ya sea IMSS o cuidados privados) para fortalecer la oferta de servicios ofrecidos a travs de la Secretara
de Salud. Si no se toman medidas para diversicar el proceso de acreditacin de unidades de salud, un
escenario que se vislumbra en el corto plazo es la saturacin de los servicios de salud del Seguro Popular,
lo que puede deteriorar la calidad de los servicios suministrados a sus aliados.
3. Las propias reglas de aliacin, aunque tal vez no sean la nica causa, pueden propiciar la fragmentacin
de los hogares en el proceso de aliacin. Para corroborar esta posibilidad es necesario hacer un anlisis
de la composicin y caractersticas de las familias del padrn de aliacin, as como de los sucesos ms
comunes que llevan a aliar a los individuos de una familia; el propsito es vericar que las causas de
la fragmentacin no se deben a otros motivos: fragmentacin de familias inducida por los responsables
de la aliacin en las entidades para incrementar sus ndices de aliacin; obstculos administrativos
en la aliacin de todos los miembros de una familia para aliar slo a unos cuantos, etc. En cualquier
caso, es claro que los esquemas e incentivos de aliacin deben reestructurarse.
EL SEGURO POPULAR COMO UN PROGRAMA

DE PROTECCIN FINANCIERA
La proteccin nanciera contra gastos excesivos en salud fue una de las principales razones que llevaron a
crear el Seguro Popular. Esta seccin analiza el efecto del SPS en dos indicadores de proteccin nanciera:
Efectos Intermedios
125
el porcentaje de hogares con gasto catastrco en salud (GCS) y el porcentaje de hogares con gasto de
bolsillo en salud (GBS).
Las variables dependientes son dicotmicas (con valores de cero o uno):
El gasto catastrco en un hogar es igual a uno si el gasto en salud en que incurre el hogar es mayor
de 30% de la capacidad de pago en el ltimo trimestre; capacidad de pago es el remanente del gasto
total del hogar una vez descontadas las necesidades bsicas de subsistencia.
El gasto de bolsillo en salud es igual a cero si el gasto de bolsillo del hogar en salud (gasto ambulatorio,
hospitalario, medicamentos y seguros) fue menor a 31% en el ltimo trimestre.
El grupo de intervencin se integr con los hogares en los que todos los miembros estn aliados al
SPS, mientras que el grupo control lo constituyen aquellos hogares en los cuales ninguno de sus miembros
tiene algn tipo de seguridad social.
La evaluacin del efecto del SPS sobre la proteccin nanciera en salud de los hogares se llev a cabo,
primero, mediante el uso de la Encuesta de Evaluacin de Impacto del SPS (2005-2006), que se ide a
partir de un estudio diseado ex profeso para cuanticar el efecto del SPS. El estudio tiene la caracterstica de asignar tratamiento en forma aleatoria y pareada en la comunidad. Estas dos caractersticas se
incorporan en el anlisis de la evaluacin de los efectos. Se utilizaron dos tipos de anlisis: a) intencin
de tratar (ITT), para el que se calcul el efecto promedio del tratamiento al comparar los hogares que
residan en los conglomerados de intervencin con los hogares de los conglomerados control; y b) anlisis
por protocolo (PP) mediante el uso del calculador del efecto causal promedio en quienes cumplieron con
el protocolo de intervencin (CACE) (se describe slo el CACE; el ITT es similar). Se utilizaron modelos
de regresin probit con incorporacin de las covariables: caractersticas del jefe(a) del hogar (sexo, edad,
aos de educacin formal), el hogar (presencia o ausencia de nios menores de siete aos, nios menores de un ao, adultos mayores de 65 aos, nmero de integrantes) y la localidad (ruralidad e ndice de
marginacin).
Las encuestas transversales, ENIGH y ENSANUT (ambas del 2006), son de tipo observacional y por
tanto propensas al sesgo de autoseleccin, el cual puede propiciar que los clculos de los efectos del SPS
estn arbitrariamente sesgados. Por lo tanto, para ambas encuestas se ajustaron modelos de regresin
lineal ordinarios y de mnimos cuadrados en dos etapas (MC2E), adems de modelos probit bivariados
con variables instrumentales para corregir por el sesgo de autoseleccin (se muestran slo resultados
del probit bivariado; el MC2E es similar). Las variables instrumentales explotaron la variacin (temporal
y geogrca) en el inicio del programa, as como la variacin en la cobertura estatal y temporal para
identicar el efecto del SPS.
Para la ENSANUT se utilizaron como covariables las caractersticas del jefe(a) del hogar (sexo, edad,
autoidentidad indgena, uso de lengua indgena, aos de educacin formal), el hogar (ingreso en el ltimo
trimestre, presencia de nios menores de siete aos, nios menores de un ao, adultos mayores de 65
aos, personas con diabetes, hipertensin o gastritis, nmero de integrantes) y la localidad (pertenencia al
programa Oportunidades, ruralidad ndice de marginacin). En el caso de la ENIGH 2006 se tomaron en
cuenta las siguientes covariables: caractersticas del jefe del hogar (sexo, edad, aos de educacin formal),
caractersticas del hogar (ingreso en el ltimo trimestre, presencia de nios menores de un ao, nios
menores de siete aos y adultos mayores de 65 aos, as como tamao del hogar) y caractersticas de la
localidad o municipalidad (presencia del programa Oportunidades, ruralidad e ndice de marginacin). No
se utilizaron exactamente las mismas covariables por cuestiones de disponibilidad en la encuesta.
126
Gastos catastrcos en salud

Los datos de la Encuesta de Impacto del SPS (gura 7.14, izquierda) muestran que el programa tuvo un
efecto signicativo: el porcentaje de hogares en poblacin no asegurada (sin SPS) que incurre en gastos
catastrcos en salud es de 8.96% (7.99-9.93%), mientras que en hogares con SPS es de 6.76% (5.987.54%). Es decir, el Seguro Popular reduce el nmero de hogares con GCS en 2.2 puntos porcentuales (en
trminos absolutos) o en 26% (en trminos relativos).
De acuerdo con la ENSANUT (gura 7.14, centro), el porcentaje de hogares en poblacin no asegurada
(sin SPS) es de 6.5% (6.05-7.12%), en tanto que en hogares con SPS es de 3.35% (2.67-4.16%). Los datos
indican que el Seguro Popular reduce el nmero de hogares con GCS en 3.15 puntos porcentuales (en
trminos absolutos) o en 48% (en trminos relativos).
La gura 7.14 (derecha) muestra que el efecto del SPS en el gasto catastrco no es signicativo cuando se
analizan los datos de la ENIGH. Los intervalos de conanza en las poblaciones con y sin SPS se superponen.
Gasto de bolsillo en salud

En el anlisis de la Encuesta de Impacto (gura 7.15, izquierda), el SPS no tuvo un efecto signicativo sobre el
gasto de bolsillo en salud: el porcentaje en poblacin no asegurada (sin SPS) es de 66.48% (63.40-69.57%)
y para los hogares con SPS de 63.03% (59.21-66.85%).
Al centro de la gura 7.15 puede verse que en la ENSANUT el porcentaje de hogares en poblacin no asegurada (sin SPS) con GBS es de 54.88% (53.93-55.83%) y en hogares con SPS de 44.73% (42.2347.30%).
Estos datos indican que el Seguro Popular tiene un efecto en la reduccin del nmero de hogares con GBS
en 10.2 puntos porcentuales (en trminos absolutos) o en 18% (en trminos relativos).
La gura 7.15,muestra que en la ENIGH el porcentaje de hogares en poblacin no asegurada (sin SPS)
es de 68.21% (66.76-69.66%), en tanto que en hogares con SPS es de 56.34% (50.46-62.21%). Estos
datos sugieren que el Seguro Popular tiende a reducir el nmero de hogares con GBS en casi 12 puntos
porcentuales (en trminos absolutos) o en 17% (en trminos relativos).
FIGURA 7.14
12
Efecto del Seguro Popular (SPS) en el gasto

catastrco.
10
Fuentes: Encuesta de Impacto del Seguro Popular

2005-2006, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
2006, Encuesta Nacional
Hogares 2006.
Con SP
Sin SP
8
6
4
2
0
Impacto, SP
ENSANut
ENIGH
127
Efectos Intermedios
100
Con SP
90
Sin SP
80
FIGURA 7.15
Efecto del Seguro Popular (SPS) en el gasto

de bolsillo.
70
Fuentes: Encuesta de Impacto del Seguro Popular
2005-2006, Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
2006, Encuesta Nacional
Hogares 2006.
60
50
40
30
20
10
0
Impacto, SP
ENSANut
ENIGH
Conclusiones y recomendaciones del anlisis de gasto

El anlisis de diferentes encuestas sugiere que el Seguro Popular ha reducido la probabilidad de que hogares
mexicanos incurran en gastos catastrcos en salud y gasto de bolsillo en salud.
Sin embargo, el signicado y la magnitud del efecto encontrado depende del tipo de encuesta utilizado
y los mtodos para medir la relacin causal. La ENIGH tiene la ventaja de permanecer ms tiempo en los
hogares (varios das) y por tanto puede medir con ms precisin los gastos e ingresos; no obstante, los
aspectos de salud no se registran en forma detallada. En cambio, la ENSANUT notica con detalle las cuestiones de salud y se pueden utilizar ms covariables relacionadas con el estado de salud de los miembros
del hogar, pero la medicin de ingreso y gasto tiene ciertas limitaciones.
Por otro lado, la Encuesta de Evaluacin de Impacto del SPS registra datos similares a los de la ENSANUT.
El diseo experimental utilizado y la tcnica de pareo aseguran la validez interna, pero el corto tiempo de
exposicin al programa y el bajo nmero de estados participantes hacen que la generalizacin sea limitada.
Es importante entender mejor qu proporcin de las diferencias halladas para cuanticar el efecto del
SPS sobre proteccin nanciera se puede atribuir a divergencias de la metodologa para recolectar datos y
qu proporcin a las diferencias metodolgicas en el clculo del efecto promedio de tratamiento.
A pesar de las diferencias metodolgicas, se reconoce un efecto protector importante del Seguro Popular
en el GCS y el GBS. Por lo tanto, a n de consolidar este efecto, se recomienda expandir el programa a
deciles de ingreso relativamente ms altos (que todava no estn cubiertos por el sistema de seguridad social)
y tambin hacer ms esfuerzos para incrementar las tasas de aliacin de las poblaciones ms pobres, que
son las ms afectadas por GCS y GBS.
UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS

En la primera parte de esta seccin se describen los principales motivos de demanda de los servicios de
salud entre los aliados al Seguro Popular y la poblacin no asegurada; en la segunda parte se realiza el
anlisis del efecto del Seguro Popular en la utilizacin de algunas intervenciones de salud incluidas en el
CAUSES (atencin obsttrica, diabetes, hipertensin, asma, artritis y atencin bucodental). Para el anlisis
de la repercusin del Seguro Popular se emplearon la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT
2006) y la Encuesta de Evaluacin del Seguro Popular (2006). En el anlisis emprico se aplicaron modelos
128
estadsticos que permitieran controlar el posible sesgo de autoseleccin en la utilizacin de servicios de

salud proveniente de la aliacin al Seguro Popular. Para aquellas intervenciones de salud cuya fuente de
informacin fue la encuesta de corte transversal ENSANUT (p. ej., atencin obsttrica, hipertensin y diabetes) las tcnicas estadsticas que se aplicaron fueron las variables instrumentales y el pareo por ndices de
propensin. Para las intervenciones de salud en las que se recurri a la encuesta de evaluacin del Seguro
Popular (asma, artritis y atencin bucodental), la cual cuenta con una encuesta basal y una encuesta de
seguimiento anual, se aplic el anlisis de dobles diferencias. Cabe mencionar que de la encuesta de evaluacin se analiz el efecto del Seguro Popular en intervenciones de salud tanto preventivas (planicacin
familiar, atencin prenatal y vacunacin), como en intervenciones de salud para la atencin de padecimientos
crnicos (diabetes, hipertensin, artritis), sin embargo no se encontr un efecto de relevancia estadstica
en el primer grupo.
Resultados
En general, no se reconocieron diferencias en las razones de utilizacin de servicios entre aliados al Seguro
Popular y la poblacin no asegurada con base en la informacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT 2006). Para ambos tipos de poblaciones, los principales motivos de uso de servicios de salud en
las dos ltimas semanas (hospitales o centros de salud) son las infecciones respiratorias, tos, catarro y dolor
de garganta; le siguen diabetes; hipertensin arterial y diarrea; y, por ltimo, dolor de cabeza, gastritis y
enfermedades del corazn.
Las principales razones de hospitalizacin en el ltimo ao noticadas en la ENSANUT 2006 entre aliados al Seguro Popular y la poblacin no asegurada presentan tambin una distribucin similar. En orden
descendente son: enfermedad, parto, operaciones, complicaciones del embarazo y lesiones por accidente
(guras 7.16 y 7.17).
Al contrastar esta informacin con la de la Secretara de Salud en el 2005,41 las principales causas de utilizacin de servicios para la poblacin aliada al Seguro Popular y la poblacin no asegurada son en esencia las
mismas. Las principales causas de egresos hospitalarios en 2005 de acuerdo con los datos de la SS, tanto para
40
FIGURA 7.16
Demanda de servicios
de hospitalizacin.
Poblacin no
asegurada (SS).
30
25.4
19.1
20
11.9
10
5.4
ro
Ot
rto
Pa
n
si
ed
rm
Le
ad
a
fe
ru
g
En
.7
Co
m
em pl.
b.
Re
ge visi
ne n
ra
l
1.8
0
Ci
Porcentaje
35.4
129
Efectos Intermedios
40
FIGURA 7.17
de hospitalizacin.
Poblacin asegurada
(SS).
34.2
30
Porcentaje
25.5
24.6

20
10
6.5
5.3
2.9
ro
Ot
rto
Pa
n
si
ed
rm
fe
En
Le
ad
a
g
ru
Ci
Co
m
em pl.
b.
Re
ge visi
ne n
ra
l
.7
aliados al Seguro Popular como para poblacin no asegurada, son: atencin del parto, aborto, colelitiasis,
enfermedades infecciosas, nefritis, diabetes, apendicitis, complicaciones del embarazo y parto, neumona,
enfermedades respiratorias, asma y accidentes. El cruce de informacin de la ENSANUT y el informe de la SS
conrman que las principales causas de demanda de servicios de salud entre aliados al Seguro Popular y
poblacin no asegurada son anes, adems de que la distribucin de las causas de uso de servicios de salud
en ambas poblaciones no ha cambiado sustancialmente al menos entre 2005 y 2006.
Al sustraer la informacin de los egresos hospitalarios por sexo se identicaron diferencias en la demanda
de servicios por motivo de atencin entre los hombres con seguro popular y la poblacin no asegurada;
estas discrepancias no son tan evidentes cuando se comparan los motivos de egresos hospitalarios entre
mujeres, con y sin seguro popular. Los hombres con seguro popular exigen ms operaciones programadas
que los hombres de la poblacin no asegurada. Del mismo modo, el porcentaje de los hombres sin ningn
seguro de salud que demandan servicios hospitalarios para atenderse lesiones es mayor al de los hombres
asegurados por SP (guras 7.18 y 7.19). Para el resto de las razones de uso no se encontraron diferencias
signicativas entre hombres asegurados y no asegurados por el Seguro Popular.
Cabe mencionar que cuando se efectu este mismo anlisis por deciles de ingreso no se encontraron
diferencias signicativas en la utilizacin de hospitales entre asegurados y no asegurados al SPSS, de acuerdo
con las razones de uso hospitalario de mayor peso, como enfermedad, lesin y operaciones.
El tipo de demanda entre la poblacin aliada al SPS se concentra en la demanda de consulta externa
(50%) y servicios preventivos (27%), seguido de la consulta externa en hospitales (10%) y en ltimo lugar
de servicios de urgencias (7%) y hospitalizaciones (6%); vase la gura 7.20.
En esta primera descripcin de la distribucin del uso de los servicios por tipo de demanda resulta evidente
que no existe una clara diferencia en la distribucin de la demanda de servicios entre aliados al Seguro
Popular y la poblacin no asegurada, lo que podra reejar dos aspectos. El primero es la posibilidad de que
la mayor parte de los aliados al Seguro Popular corresponda a usuarios regulares de los servicios de salud
ofrecidos por la SS, que se aliaron al Seguro Popular por simple aversin al riesgo y que an demandan el
mismo tipo de servicios. El segundo es el hecho de que los aliados al Seguro Popular no tengan claros los
benecios adicionales que les ofrece dicho seguro (acceso a medicamentos, atencin hospitalaria, etc.) y,
130
50
FIGURA 7.18
de hospitalizacin entre
hombres con SPS.
44.5
40
33.1
Porcentaje

30
20
14.7
10
5.1
2.3
50
FIGURA 7.19
de hospitalizacin entre
hombres de la poblacin
no asegurada.
ro
Ot
47.0
40
Porcentaje
Re
ge visi
ne n
ra
l
n
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Ci
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30
25.7
21.3
20
10
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ro
Ot
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ad
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a
ru
Ci
Re
ge visi
ne n
ra
l
.5
por ende, no modican su patrn de utilizacin de servicios. La verdad es que en ambos casos (aliados al
Seguro Popular y poblacin no asegurada), la demanda de servicios hospitalarios se concentra en la atencin
de enfermedad, operaciones y parto y, en menor medida, en la demanda de consultas hospitalarias para
revisin general.
En el anlisis del efecto del Seguro Popular en la utilizacin de algunos servicios de salud incluidos en
el CAUSES no se identic ningn efecto de importancia estadstica en intervenciones de carcter preventivo, como planicacin familiar, atencin prenatal y vacunacin. En contraste, se hall que la aliacin al
131
Efectos Intermedios
60
FIGURA 7.20
de salud entre aliados al SPS.
50.0
50
Porcentaje
40
30

26.9
20
10
10.2
7.1
5.6
ias
nc
ge
Ur
Pr Se
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Co ven icio
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ta
ex
ho ter
sp na,
ita
Ho
l
sp
ita
liz
ac
i
n
Seguro Popular tuvo un efecto estadsticamente signicativo en el empleo de servicios para la atencin del
parto; atencin y control de diabetes; atencin de asma; atencin de artritis; diagnstico y tratamiento de
hipertensin y servicios dentales. De manera especca, los efectos del Seguro Popular en la utilizacin se
centraron en lo siguiente:
Las mujeres embarazadas, aliadas al SPS, tienen mayor probabilidad de usar servicios obsttricos en
una unidad mdica que aqullas sin Seguro Popular.42
Los adultos con diabetes aliados al SPS tienen un mayor nmero de visitas al mdico, mayor nmero
de exmenes de control y ms acceso a medicamentos que los pacientes diabticos de la poblacin no
asegurada.
Los adultos diagnosticados con hipertensin tienen mayor probabilidad de recibir tratamiento de hipertensin y control si estn aliados al SPS que si pertenecen a la poblacin no asegurada.43
La probabilidad de recibir alguna consulta externa y la intensidad de la utilizacin de consultas externas
entre pacientes asmticos con Seguro Popular son mayores respecto de los pacientes sin este seguro.
La probabilidad de tener alguna consulta externa y el nmero de consultas externas entre pacientes con
artritis es mayor entre beneciarios del Seguro Popular en relacin con los no beneciarios.
La posibilidad de demanda de consultas y el nmero de consultas externas para atencin dental son
mayores entre aliados al SPS que entre los no aliados.
Con base en estos primeros resultados puede inferirse que la aliacin al SPS ha inuido en mayor medida en la demanda de intervenciones mdicas ms intensivas en el uso de infraestructura, medicamentos
e insumos. Por otro lado, en cuanto a la prevencin y deteccin del cncer cervicouterino y mamario, se
hall que en 2005 alrededor de 28% de las mujeres de 18 a 69 aos de edad nunca se haba sometido
a un examen cervical. Pese a que el SPS no tuvo un efecto signicativo sobre este indicador, se advierte
que el SPS parece mejorar la remisin de mujeres a una clnica de displasias cuando sus resultados fueron
positivos en Papanicolaou. Por otro lado, se encontr una muy alta proporcin (80%) de mujeres mayores
132
de 40 aos que nunca haba sido objeto de una mamografa. Este resultado es de llamar la atencin si se
considera que entre las mujeres mexicanas el cncer de mama es la segunda causa de muerte despus del
cncer de crvix y que la tendencia de la tasa de mortalidad por esta causa va en aumento.
Un indicador en el que se esperara un efecto importante y de corto plazo del SPS es la atencin calicada
al nacimiento (parto atendido en alguna unidad mdica o con intervencin de un mdico o enfermera). Se
encontr en 2006 una elevada proporcin (~90%) de partos con atencin calicada y tal proporcin es mayor
en las reas donde se ofreci el SPS que en las de control. Esta tendencia se corrobora con la informacin
sobre el lugar de atencin del parto; se hall que en las reas de intervencin hubo un aumento, en el ao
2006, de casi seis puntos porcentuales en los partos atendidos en unidades de la SSA y menos en la casa u
otro centro asistencial. Respecto de la vacuna contra la inuenza en adultos de 65 aos o ms, se identic
un aumento notorio de 14 puntos porcentuales, de 2005 a 2006, en la cobertura de vacunacin.
Conclusiones y recomendaciones del anlisis de utilizacin de servicios

Aunque en el anlisis descriptivo no se encontr una clara diferencia en la distribucin de la demanda de
servicios entre aliados al Seguro Popular y la poblacin no asegurada, en el anlisis causal se hallaron efectos
de relevancia estadstica de la aliacin al Seguro Popular en la utilizacin de intervenciones mdicas ms
intensivas en el uso de infraestructura, medicamentos e insumos de salud. Se encontr que la probabilidad
e intensidad de uso de los servicios de salud para los que el paciente requiere el acceso a mayor cantidad de
insumos de salud, exmenes de laboratorio e infraestructura es mayor entre los aliados al Seguro Popular
que entre los usuarios de la poblacin no asegurada.
Esto ha llevado a proponer que, para garantizar la provisin adecuada de las intervenciones mdicas
incluidas en la lista de intervenciones bsicas del Seguro Popular (CAUSES), debe fortalecerse la disponibilidad de insumos y medicamentos de las intervenciones de salud que cubren los principales problemas de
salud referidos por los usuarios y la SS.
Si se toma en cuenta que la utilizacin de servicios entre los aliados al Seguro Popular se concentra en
el consumo de medicamentos, insumos e infraestructura (diabetes, asma, artritis, salud bucal, hipertensin, etc.) sera conveniente fortalecer las actividades de prevencin entre los aliados al Seguro Popular,
en particular en los problemas de salud prevenibles en el largo plazo; con el propsito de reducir la carga
nanciera que implica la atencin de estos padecimientos.
CALIDAD Y TRATO ADECUADO
Introduccin
La calidad de la atencin se evala en funcin del trato adecuado, concepto que debe diferenciarse del
de satisfaccin del paciente. Este ltimo incluye las interacciones clnicas y los aspectos no mdicos.44-46
El trato adecuado, en cambio, alude a la forma en que los proveedores de salud tratan a los individuos y
algunos aspectos del lugar de la atencin.
La Organizacin Mundial de la Salud identic ocho dominios sobre calidad y trato adecuado, que son
relevantes en todo tipo de atencin. Estos dominios pueden agruparse de acuerdo con su vinculacin con
el respeto a las personas o la orientacin del usuario. Ambos abarcan aspectos de la interaccin de las
personas con el sistema de salud; los dominios que integran el primero son dignidad, autonoma personal,
comunicacin y condencialidad. El segundo incluye la atencin pronta, comodidades bsicas, acceso a
redes de apoyo social y eleccin de la persona que dispensa la atencin. Estos dominios dan cuenta del
133
Efectos Intermedios
trato apropiado en la atencin ambulatoria y hospitalaria, con excepcin del acceso a redes de apoyo social
que se mide de forma exclusiva en la atencin hospitalaria.47,48
Para la evaluacin del trato adecuado se us la Encuesta Continua de Salud en Mxico (ENCOS 20032004), que tiene un diseo de corte transversal, y la Evaluacin de Impacto del Seguro Popular de Salud
2005-2006, un estudio cuasiexperimental que cuenta con una medicin basal y un seguimiento anual. El
anlisis en la ENCOS trat de identicar diferencias en la percepcin de la calidad del trato adecuado entre
los usuarios de servicios de salud de la SS y los del SPS y distingui entre los servicios ambulatorios y los
hospitalarios. La relacin se evalo a travs de la prueba estadstica de la ji cuadrada. En la encuesta de
Evaluacin de Impacto del Seguro Popular de Salud 2005-2006, el mtodo de anlisis empleado fue el de
dobles diferencias y se consider el pareamiento de los conglomerados de salud.
Resultados
Los resultados expresan la proporcin de poblacin que calic el trato adecuado en trminos de muy
bueno o bueno; en este sentido, la Evaluacin de Impacto del Seguro Popular de Salud 2005 encontr
acerca de la atencin ambulatoria lo siguiente:
Un efecto positivo en el dominio de dignidad, que alude a la privacidad durante las exploraciones y
al trato recibido por el personal de salud, y el dominio de condencialidad, que evala las facilidades
percibidas por el usuario para hablar en privado con el personal de salud.
Los dominios de pronta atencin, comunicacin, autonoma, eleccin del mdico y condicin de las
instalaciones muestran una diferencia porcentual positiva; empero, carecen de relevancia estadstica, lo
cual puede atribuirse al poco tiempo de aplicacin del SPS.
La informacin revela que los dominios peor evaluados por los controles y el grupo de intervencin
fueron la pronta atencin y la autonoma. En tanto, la condencialidad fue el dominio mejor calicado,
como se observa en la gura 7.21.
100
FIGURA 7.21
* 88.2
83.3
90
81.7
** 90.8
87.1
84.6
80
70
70.2
80.380.6
79.9
76.8
77.678.7
72.3
Intervencin SP
Fuente: Encuesta de
Evaluacin de Impacto del
Seguro Popular 20052006.
60
50
40
30
20
od
b idad
sic es
as
Co
cc
m in
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de
n
Co
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m
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un
m
Co
*p<0.01; ** p<0.001
n
ci
ad
id
gn
Di
at Pr
en on
ci ta
n
10
0
Control
Atencin ambulatoria:
indicadores de trato.
134
Por su parte, los resultados de la ENCOS 2003-2004 sealan que las esferas del trato adecuado que
muestran una diferencia signicativa en favor del Seguro Popular son la condencialidad (88.7%, SPS;
81.6%, SS) y la comunicacin (81.4%, SPS; 73.8%, SS). Por el contrario, la pronta atencin mensurada
a travs del tiempo de espera en recibir la atencin fue inferior en el SPS (51.8%) que en la SS (57.9%);
vase la gura 7.22.
La atencin hospitalaria otorgada por el SPS muestra un mejor desempeo de los dominios del trato
adecuado, pero las diferencias entre los grupos no son signicativas en su mayora. La evaluacin del dominio
de condicin de las instalaciones result ms favorable en los usuarios del Seguro Popular y los porcentajes
maniestan una diferencia de 13 puntos, como se advierte en el cuadro 7.1.
100
FIGURA 7.22
Atencin ambulatoria:
indicadores de trato.
88.7
**
81.6
90
81.4
79.378.4
80
73.8
60
71.271.7
69.370.9
70
Fuente: Encuesta Continua

de Salud en Mxico 20032004.
SSA
71.5
73.5
SPS
*
57.9
51.8
50
40
30
20
10
Fuente: Encuesta Continua

de Salud en Mxico 20032004.
od
b idad
sic es
as
Co
cc
m in
d d
ico e
ial
nc
de
n
Co
Ele
id
m
no
to
Au
ica
un
m
Co
CUADRO 7.1
Calicacin para los

ocho dominios del
trato adecuado.
Atencin hospitalaria.
ad
n
ci
ad
id
gn
Di
at Pr
en on
ci ta
n
SERVICIOS HOSPITALARIOS
DOMINIOS DEL TRATO ADECUADO
SSA (N=146)
SPS (N=44)
Pronta atencin
59.6
72.7
Trato digno
76.7
79.5
Comunicacin
82.4
81.8
Autonoma
71.9
75
Condencialidad
84.9
81.8
Eleccin del mdico
78.8
86.4
Condicin de las instalaciones*
80.8
93.2
Apoyo social
67.8
70.5
*p0.03
Efectos Intermedios
135
Conclusiones y recomendaciones del anlisis

de calidad y trato adecuado
Adems de proporcionar atencin mdica efectiva, los servicios de salud deben esforzarse por tratar a sus
pacientes de manera cordial y respetuosa, promover la participacin de estos en las decisiones relacionadas
con su salud, permitir la eleccin de sus mdicos y las unidades donde desean tratarse y ofrecerles servicios
y comodidades bsicas de adecuada calidad.
En la encuesta de Evaluacin de Impacto se han identicado algunos efectos del programa (trato digno
y condencialidad), pero an debe evaluarse este efecto a travs de tiempo para conrmar que el resultado
es independiente de la no muy lejana promocin del programa en el grupo de intervencin. Es decir, el
resultado positivo del programa sobre estos elementos de trato adecuado puede deberse a la percepcin
positiva del programa como consecuencia de su reciente promocin y no a las caractersticas propias del
programa. Adems, se desconoce el tiempo promedio en que se esperara un efecto del programa en estas
reas, por lo que es recomendable continuar la evaluacin de este proceso. La ENCOS sugiere que el SPS
tiene un mejor desempeo en los dominios de condencialidad y comunicacin, en comparacin con los
informes de quienes se atendieron en la SS. Destaca que los tiempos de espera largos constituyen uno de
los principales motivos de queja de los servicios pblicos. Es tambin importante sealar que la evaluacin
del trato no considera las expectativas de la poblacin en relacin con la atencin mdica y que dichas
expectativas inuyen de forma notoria en la valoracin del trato en salud.
El sistema de salud podra mejorar en el corto plazo los dominios del trato adecuado que no requieren
gran inversin. Por ejemplo, capacitar al personal de salud para promover una atencin respetuosa y digna
slo exige un desembolso menor; por lo tanto, el trato respetuoso a los usuarios contribuye a su bienestar,
alienta la bsqueda de atencin mdica y favorece la observancia de los tratamientos propuestos. Sin embargo, es claro que algunos aspectos de la orientacin, como la eleccin del mdico o la pronta atencin,
pueden requerir la asignacin de recursos adicionales a mediano y largo plazos.
RESULTADOS EN SALUD
La cobertura de aliacin y la presencia del SPS en las entidades del pas han crecido de manera notable
desde sus inicios en 2001. El Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) incluye intervenciones de
atencin mdica para gran parte de las enfermedades y padecimientos de la poblacin. Uno de los objetivos
es proteger a las familias de gastos onerosos por motivos de salud, pero es de esperar que a travs de sus
intervenciones mejoren las condiciones de salud de los aliados. En este sentido, se prev algn efecto a
corto plazo del SPS en algunos indicadores relacionados en especial con el tratamiento mdico, que adems
sugiere efectos positivos en la salud de la poblacin en un plazo ms largo.
El objeto de esta seccin fue identicar tendencias y evaluar el efecto del SPS en la autopercepcin de las
condiciones de salud de los individuos y en el comportamiento de los marcados biolgicos vinculados con
diabetes, hipertensin y colesterol. Se us la informacin del Panel de Evaluacin de Impacto 2005-2006.
Procedimiento para el anlisis

Antes de la cuanticacin de los efectos se efectu un anlisis de la prdida de muestra con el n de
vericar si dicha prdida poda introducir algn tipo de sesgo en los resultados. Para el anlisis de efectos
se calcul el efecto promedio de intencin al tratamiento (ITT) y, mediante el mtodo de propensity score
matching, el efecto promedio del SPS sobre los aliados (PP). Este procedimiento identic dos grupos
de comparacin, uno interno y otro externo. El grupo de comparacin interno se conform con todas las
136
familias no aliadas residentes en las reas de intervencin. El grupo de comparacin externo se integr
con aquellas familias con mayor probabilidad de aliarse al SPS, si se le hubiera ofrecido, y que podan
parearse adems con el grupo de aliados.
La informacin de las mediciones biolgicas se analiz tras denir las siguientes variables de respuesta: el
cambio observado en la hemoglobina glucosilada HbA1c = HbA1c2005 HbA1c2006; el porcentaje de individuos
clasicados como hipertensos (presin diastlica 160 o presin sistlica 90); y el porcentaje de sujetos
clasicados en lmites altos de colesterol y con alto colesterol. De forma adicional, en el caso de la diabetes,
se formaron grupos de personas a partir de lmites de valores de referencia de Hb1Ac y con diagnstico previo
de diabetes.
Resultados
La exploracin descriptiva de la informacin no identic diferencias basales entre los grupos de intervencin
y los controles. Sin embargo, las familias que decidieron aliarse al SPS en las zonas de intervencin fueron
notoriamente distintas respecto de las no aliadas, lo que sugiere la existencia de un proceso sistemtico
de autoseleccin al SPS. Las familias aliadas tenan condiciones sociodemogrcas menos favorables que
las no aliadas. Por otro lado, el anlisis de prdida de muestra, que fue de 8%, revel que la prdida no
fue selectiva, lo que permite asumir que las propiedades del experimento se mantuvieron inclumes de
un ao a otro.
Autopercepcin de salud
Se encontr que alrededor de 57% de las personas calic como bueno o muy bueno su estado de salud,
con una ligera mejora en 2006 en el grupo de intervencin. La tendencia fue similar para quienes sealaron
tener una regular, mala o muy mala salud. Se encontr que casi la mitad de los entrevistados tuvo algn
grado de dolor o malestar fsico en los ltimos 30 das anteriores a la encuesta; no obstante, se reconoce
una ligera mejora entre el grupo de aliados en la proporcin de personas que sufrieron dolor fsico intenso
o moderado. Pese a que se identic una cierta tendencia en favor del SPS, la evaluacin de los efectos de
ITT y PP revela que el SPS no tuvo un efecto de relevancia estadstica en las variables relacionadas con la
autopercepcin de salud (cuadro 7.2).
CUADRO 7.2
Percepcin del estado

de salud de acuerdo
con el rea de intervencin.*
*Corresponde a personas
mayores de 18 aos seleccionadas.
Fuente: Encuesta para la
Evaluacin de Efectos del
Seguro Popular 20052006.
2005 (BASAL)
PERCEPCIN EN GENERAL (%)
INTERVENCIN
2006 (SEGUIMIENTO)
CONTROL
INTERVENCIN
CONTROL
Mala, muy mala
5.27
5.81
5.23
5.61
Regular
36.86
38.84
35.27
38.36
Buena, muy buena
57.87
55.35
59.50
56.03
Ninguno
52.59
51.85
52.24
48.50
Leve
27.85
27.62
29.55
30.53
Moderado
13.62
13.94
12.91
14.30
Severo
5.93
6.59
5.30
6.67
Molestia o dolor fsico en los

ltimos 30 das (%)
137
Efectos Intermedios
Otros resultados de salud

Por lo que respecta a las variables relacionadas con enfermedades crnicas, se encontr que en 2005
haba 6.4% de personas con diagnstico de diabetes; de ellas, alrededor de 77% tomaba, al momento
de la entrevista, medicina o consuma insulina para el control de la glucemia. En cuanto al diagnstico de
hipertensin, 14.8% de las personas padeca este trastorno y la mitad de ellas ingera al momento de la
entrevista algn medicamento para controlarla. Llama la atencin este bajo porcentaje de individuos con
tratamiento mdico para la hipertensin, dada la importancia que tiene como factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedades del corazn o accidentes vasculares cerebrales. Si bien el diagnstico de estas
afecciones mostr una ligera mejora en el ao 2006, la evaluacin de efectos no revel evidencia alguna
de que el SPS ejerciera algn efecto signicativo (cuadro 7.3).
En cuanto a los marcadores biolgicos, la distribucin del nmero total de mediciones disponibles por
ao y tipo de rea fue la siguiente:
La distribucin de frecuencias de Hb1Ac basal no mostr diferencias signicativas por tipo de rea (intervencin y control). Esta distribucin se sesg a la derecha y slo 10% de los individuos registr valores
en los lmites esperados para adultos sanos. La mediana fue de 5.8 y el tercer cuartil de 6.3; hasta 94%
de los sujetos tuvo valores menores o iguales a 8 (lmite superior de referencia para diabticos con control
adecuado). Se encontr una proporcin de 25.3% de personas sin diagnstico previo de diabetes y con
niveles de HbA1c mayores de 6 (lmite superior de referencia para diabticos con un buen control). Slo
2.3% de los diabticos mostr niveles que reejan un buen control. La proporcin de individuos hipertensos
identicados en 2005 fue de 11.7% en la reas de intervencin y 13.4% en las de control, sin cambios
reconocidos en 2006. La informacin basal muestra proporciones de 81.7, 14.7 y 3.5% de las categoras
nivel deseable, niveles altos y colesterol alto, respectivamente, que se modican un poco al trmino
del seguimiento.
La evaluacin de los efectos sobre estos marcadores se llev a cabo mediante modelos ajustados por
edad, sexo, dieta y tratamiento para el padecimiento. Los resultados mostraron, en general, una tendencia
poco favorable al SPS en cuanto al control diabtico. Sin embargo, se identic a grupos de personas
con ciertas caractersticas que lograron abatir sus niveles de hemoglobina glucosilada respecto de su nivel
basal. Asimismo, se reconoci una tendencia favorable en individuos que en 2005 no tenan diagnstico
de diabetes, y cuya cifra de Hb1Ac fue superior a 8, pero que en 2006 ya se encontraban bajo tratamiento
diabtico y seguan una dieta adecuada.
No se encontr un efecto signicativo del SPS en la proporcin de individuos hipertensos. Pese a ello, de
manera marginal se obtuvo un efecto positivo de SPS en los sujetos de reas de intervencin que se identicaron como hipertensos en la medicin basal, y que adems seguan un tratamiento para la hipertensin.
En cuanto a los niveles de colesterol, no se reconocieron efectos signicativos globales ni marginales para
algn subgrupo de personas.
CONTROL
MARCADOR BIOLGICO
CUADRO 7.3
INTERVENCIN
2005 (N)
2006 (N)
TOTAL
2005 (N)
2006 (N)
TOTAL
Hemoglobina glicosilada
7 352
5 955
13 307
7 649
6 113
13 762
Presin arterial
15 807
13 896
29 703
15 745
13 937
29 682
Colesterol
12 982
11 586
24 568
13 094
11 038
24 132
Distribucin nal del

total de muestras
biolgicas.
138
Conclusiones y recomendaciones del anlisis de resultados en salud

En resumen, la evaluacin de efectos, mediante la estimacin de intencin del tratamiento y el efecto promedio sobre los aliados, revel que tras 10 meses de exposicin, slo se mostr una cierta tendencia en
favor del SPS, aunque no de manera signicativa. Parte de la explicacin puede deberse a factores ajenos
al SPS, como el hecho de que la informacin procedi de autorreportes, o por el supuesto implcito en los
anlisis de que la aliacin se ejerci en forma masiva, completa y homognea. En este sentido, se espera
que los benecios en salud del SPS se maniesten de manera gradual a medida que se completen las metas
de aliacin total (previstas para 2010) y se fortalezca una cultura de prevencin y apego a los tratamientos
mdicos, oportunos y adecuados.
De cualquier forma, es recomendable no perder el seguimiento de esta poblacin y generar informacin
complementaria que abra la posibilidad de evaluar los efectos del SPS en indicadores especcos de salud,
ms all de las meras tendencias.
Nota: las secciones de este captulo fueron elaboradas por diferentes grupos de investigacin:
El Seguro Popular como un programa de proteccin nanciera: Omar Galrraga, Aarn Salinas, Sergio Sesma,
Sandra G Sosa-Rub.
Utilizacin de los servicios: Sandra G Sosa-Rub, Omar Galrraga, Hellen Wermandere, Martha Ma. Tllez-Rojo.
Calidad y trato adecuado: Laura Mendoza, Aarn Salinas, Martha Ma. Tllez-Rojo.
Resultados en salud: Jos Urquieta, Belem Trejo, Martha Ma. Tllez-Rojo.
Efectos Intermedios
139
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Ginebra:OMS, 2003
Anexos
143
Anexos captulo II
Anexo 1
Informantes del nivel federal
1. Atencin a beneciarios
gestin de servicios
4. Recursos humanos
4.1 Suciencia de RH
5. Plataforma tecnolgica de
aliacin
6. Volumen de gasto de
medicamentos
6.1 Mecanismos de compra de
medicamentos
6.2 Abasto y consumo de

medicamentos
7. Aliacin
GERENTE DE FIDEICOMISO
SERVICIOS MDICOS
DIRECTOR GENERAL DE
AFILIACIN
DIRECTOR GENERAL DE
FINANZAS
DIRECTOR GENERAL DE
MDULO
COMISIONADO
INFORMANTES
144
ASESOR MDICO
SESA
DIRECTOR
RECURSOS HUMANOS
DE LOS SESA
DIRECTOR PLANEACIN
REPSS
SUPERVISIN DEL
SUBDIR.
NORMATIVIDAD Y
4. Recursos humanos
Y PROYECTOS
SUBDIR. COSTOS
SUBDIR.
FINANCIAMIENTO
Y OPERACIN
gestin de servicios
SUBDIR. AFILIACIN
1. Atencin a beneciarios y
SUBDIR. GESTIN DE
DIR. REPSS
MDULO
SERVICIOS DE SALUD
SECRETARIO DE SALUD
INFORMANTES
medicamentos
medicamentos
6.2 Abasto y consumo de
medicamentos
7 Aliacin
145
Anexos captulo II
Informantes locales
(en unidades de salud)
1. Atencin a beneciarios gestin de

servicios
4. Recursos humanos
4.1 Suciencia de recursos humanos
5. Plataforma tecnolgica aliacin
USUARIOS
GENERALES**
USUARIOS FPGC*
1ER NIVEL
ENCARGADO UNIDAD
2DO Y 3ER NIVEL
MDULO
ENCARGADO UNIDAD
INFORMANTES
medicamentos
medicamentos
6.2 Abasto y consumo de medicamentos
7 Aliacin
146
Anexo 2
Registro de informacin cualitativa relevante
l concluir entrevistas del da, favor de hacer sus notas sobre la informacin cualitativa recopilada por
informante. Con el apoyo de las notas a mano o escuchando la grabacin de las entrevistas, registrar
lo que se considere relevante para el componente que corresponda. Adems de su sntesis, si se considera
necesario, incluir frases textuales del informante entre comillas.
Estado ________________________
Evaluadores ____________________
Semana ________________________
COMPONENTE
1. Atencin a beneciarios gestin de servicios

2. Operacin de deicomisos nazas
4. Recursos humanos
4.1 Suciencia de RH
6. Volumen de gasto de medicamentos
6.1. Mecanismo de compra de medicamentos
6.2. Abasto y consumo de medicamentos
7. Aliacin
CARGO DEL INFORMANTE
INFORMACIN RELEVANTE
ASPECTOS A DESTACAR
Anexos captulo II
147
Anexo 3
Evaluacin del Sistema de Proteccin Social en Salud
LINEAMIENTOS PARA LA SUPERVISIN
Se conformaron 11 equipos de evaluadores para cubrir las 32 entidades federativas. Se conjuntaron los
estados para posibilitar traslados cortos dentro de una misma regin. Los equipos cubrieron dos a cuatro
estados, de acuerdo con los tiempos de desplazamiento.
Dos personas dedicaron tiempo completo a la supervisn del trabajo de campo durante el periodo que
dur esa actividad. Intervinieron en todas las etapas de la evaluacin, desde su diseo inicial, la elaboracin
de instrumentos y la capacitacin de los equipos para la recoleccin en fuentes primarias y secundarias de
informacin; adems, tenan amplia experiencia en trabajo de campo y evaluacin de programas nacionales
de salud. Por su parte, el Coordinador Operativo de la evaluacin realiz visitas aleatorias a los estados.
Las visitas de supervisin quedaron abiertas a cualquiera de las entidades. Los criterios para decidir qu
estados se supervisaran fueron los siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)
Los que presentaran problemas para acceder a la informacin documental o informantes clave.
Algunos seleccionados al azar, sin previo aviso al equipo evaluador.
Identicacin de un equipo evaluador que enviaba informacin confusa e incompleta.
Reconocimiento de conictos entre los miembros del equipo de evaluacin.
Necesidad de reforzar algn equipo que, por cuestiones ajenas, presentara retrasos en las actividades
programadas.
f) Desercin de integrantes del equipo para la capacitacin de personal complementario.
Durante las visitas de supervisin, en general, las actividades mnimas que se realizaron fueron las siguientes:
Reunin con el equipo evaluador para conocer la informacin del trabajo de campo y realizar un balance
del trabajo realizado.
Revisar instrumentos para despejar dudas y garantizar una recopilacin de informacin homognea.
Identicar con claridad los problemas y acordar soluciones.
Revisar los datos (cuantitativos y cualitativos) recopilados.
Intercambiar opiniones sobre la cantidad y calidad de la informacin recopilada.
Entrevista con el responsable del Rgimen Estatal de Proteccin Social de Salud para resolver problemas
del equipo de trabajo.
Reuniones para intercambiar opiniones y hacer patente el inters y el acto mismo de la supervisn por
parte del INSP y la coordinacin de la evaluacin.
Formular recomendaciones por escrito a los integrantes del equipo.
LINEAMIENTOS PARA LA ENTREVISTA
Sobre las entrevistas

Los informantes clave fueron perfectamente identicados, as como los componentes sobre los cuales
se los entrevist. Se dividieron en los planos estatal y local (vanse los cuadros adjuntos).
148
Todos los entrevistadores contaron con guas impresas organizadas por tipo de informante y mdulos
(componentes).
Las entrevistas abiertas y las cerradas se grabaron previa lectura de carta de consentimiento informado (tambin grabada) y la autorizacin del informante. Tras conseguir la autorizacin se entreg una
tarjeta informativa con los datos del instituto, el responsable del proyecto y la Comisin de tica a los
entrevistados.
Con todos los informantes se enfatiz el carcter condencial de la informacin recopilada.
Se garantiz a los informantes que no se transmitiran los datos suministrados a nadie ajeno al equipo
de investigacin, cualquiera que fuera su jerarqua dentro o fuera de las secretaras de salud.
LINEAMIENTOS PARA LA EJECUCIN DE GRUPOS FOCALES

Se pidi al responsable de los centros de salud apoyo para realizar la convocatoria a usuarios, por lo menos
con un da de anticipacin.
Se llev a cabo la reunin con el grupo focal de usuarios de los servicios de salud con base en los siguientes criterios de seleccin:
No ms de 10 participantes ni menos de siete.

Estar aliados al Seguro Popular
Participacin en grupos mixtos (hombres y mujeres)
Tener ms de 18 y menos de 60 aos de edad
El desarrollo de la sesin grupal

Se realiz en espacios cerrados, lo ms cmodos posibles y alejados de ruidos que afectaran la grabacin.
No se permiti la presencia de ninguna persona de la Secretara ni del Centro de Salud. Se les pidi con amabilidad dejar solos a los participantes con los usuarios y se enfatiz que la informacin sera condencial.
Se ley con ritmo pausado y mucha claridad la carta de consentimiento informado.
Se advirti sobre la grabacin de la sesin y la condencialidad.
Slo una de las dos personas del grupo fungi como facilitadora; la otra slo fue observadora y cuid
que la sesin no fuera interrumpida.
Se busc la mayor participacin de todos los integrantes del grupo y se motiv con preguntas directas
a las personas que se mostraron pasivas.
La duracin de la sesin no excedi los 90 minutos.
Tipos de centros de salud

Los grupos focales se realizaron en centros de salud urbanos acreditados (primer nivel de atencin),
excepto en los estados de:
Chiapas, Hidalgo, Guerrero, Oaxaca, Puebla, Tlaxcala y Veracruz.
En estas entidades se seleccionaron centros de salud rurales que no en todos los casos estaban acreditados.
Anexos captulo II
149
Anexo 4
Descripcin de las encuestas incluidas en los
anlisis cuantitativos
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD (ENSA) 2000
La ENSA 2000 recolect informacin entre septiembre de 1999 y marzo de 2000. Sus objetivos fueron
obtener informacin acerca de las caractersticas sociodemogrcas, la frecuencia y tipo de utilizacin de
los servicios de salud, las condiciones de salud y la discapacidad; tambin recogi informacin para evaluar
algunos programas de salud a nivel poblacional. Dado que es una encuesta generada a partir de un diseo
probabilstico, tiene representatividad nacional y estatal. En total se incluyeron datos de 45 726 viviendas
y 190 214 personas.
La mayor parte de la informacin se obtuvo a partir de cinco cuestionarios diferentes: uno de hogar, uno
de utilizacin de servicios de salud (aplicado a cada residente que fuera usuario de algn servicio de salud,
preventivo o curativo, en los 12 meses anteriores a la entrevista), uno para menores de nueve aos de edad,
uno para adolescentes (10 a 19 aos) y uno para adultos (20 aos de edad o ms). De forma adicional, a
una submuestra de individuos seleccionados en los hogares se le realizaron mediciones corporales, muestras
qumicas ambientales y muestras biolgicas corporales para determinar glucosa en sangre, prevalencia del
virus de inmunodeciencia adquirida y cobertura de proteccin inmunolgica por vacunacin.
ENCUESTA NACIONAL DE EVALUACIN DEL DESEMPEO (ENED) 2002

La ENED 2002 recolect informacin entre noviembre de 2002 y abril de 2003. Su objetivo fue obtener
informacin sobre percepciones y condiciones de salud, factores de riesgo, aseguramiento, gasto en
salud, utilizacin de servicios y expectativas frente a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud;
de esta manera, incluy ocho dominios ligados a la temtica de trato adecuado. El levantamiento de esta
encuesta tuvo un diseo probabilstico y una representatividad nacional y estatal. En total se incluyeron
datos de 38 746 hogares y se entrevist al mismo nmero de individuos.
La informacin se captur en dos cuestionarios. El primero recolect informacin del hogar y datos
generales de todos sus miembros; all se indag por la condicin de aseguramiento en salud, cuando se
dispona por primera vez de la opcin del SPS. El segundo cuestionario recolect informacin individual (uno
por hogar, mayor de edad, seleccionado al azar); incluye, por tanto, datos sociodemogrcos, percepcin
y valoracin de las condiciones de salud, prevalencia de algunos padecimientos, aspectos relacionados con
la cobertura, uso de servicios de salud, y la experiencia del trato recibido durante la utilizacin del servicio.
A pesar de que al momento de efectuar esta encuesta ya se hacan pruebas del SPS en cinco estados, se
puede considerar la informacin de esta encuesta como informacin basal, ya que slo 0.8% de los hogares
estaba aliado al SPS en ese momento.
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN (ENSANUT) 2006

La ENSANUT 2006 tiene como objetivo general conocer informacin sobre el estado nutricio de los menores
de edad y adultos en Mxico, as como el estado de salud de la poblacin. Tiene un diseo muestral proba-
150
bilstico, con representatividad nacional y estatal para los estratos rural y urbano. Se realizaron entrevistas
en 48 304 sitios, en los que residan 206 700 personas; de estas, 24 098 tenan menos de 10 aos de edad,
25 166 entre 10 y 19 aos y 45 446 eran mayores de 20 aos de edad. Las temticas abordadas fueron las
siguientes: prevalencia de algunos padecimientos crnicos e infecciosos, percepcin de la poblacin sobre
la calidad y la respuesta de los sistemas de salud, gasto en salud y caractersticas sociodemogrcas de
hogares que incurren en gasto catastrco como consecuencia de afectaciones de salud de sus miembros,
adems del efecto de los programas que inciden en la salud poblacional (Oportunidades y SPS).
Esta encuesta consta de dos tipos de instrumentos. El primero es un conjunto de cinco cuestionarios y
el segundo una serie de determinaciones en muestras biolgicas y mediciones antropomtricas. El primer
cuestionario capt datos generales de la vivienda, constitucin del hogar e informacin sociodemogrca
de los miembros; de manera adicional, recolect informacin sobre gasto del hogar en salud, situacin de
salud y empleo de servicios de salud de los miembros del hogar, en particular el uso del SPS. El segundo
cuestionario se aplic a utilizadores de servicios de salud ambulatorios (curativos y preventivos) y recogi
informacin de accesibilidad y percepcin de la calidad de la respuesta de los proveedores ante la demanda
de dichos servicios. El tercer cuestionario se aplic a mayores de 20 aos de edad e incluy preguntas sobre
uso de programas preventivos, presencia y estado de enfermedades diversas, identicacin de problemas
de obesidad, diabetes, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular y renal, tabaquismo y alcoholismo.
Para las mujeres, adems, se indag sobre salud reproductiva y para los mayores de 60 aos de edad la
percepcin del estado de salud y cobertura de vacunacin contra inuenza. El cuarto cuestionario fue
especco para adolescentes (10 a 19 aos de edad) y permiti obtener informacin sobre tabaquismo y
alcoholismo, infecciones de transmisin sexual, salud reproductiva, accidentes, agresin y violencia. El ltimo cuestionario se enfoc en menores de 10 aos de edad y obtuvo informacin sobre factores de riesgo
(menores de un ao de edad), cobertura de esquemas de vacunacin y enfermedad diarreica (menores de
cinco aos de edad), infecciones respiratorias agudas, asma y accidentes; tambin se enfoc en la lactancia
materna. Asimismo, se tomaron muestras biolgicas en individuos seleccionados para determinar los niveles
de hemoglobina y colesterol sanguneos, adems de medidas antropomtricas.
ENCUESTA NACIONAL DE INGRESOS Y GASTOS DE LOS HOGARES (ENIGH)

2006
La ENIGH 2006 es parte de una serie de encuestas que realiza el INEGI desde 1984; su objetivo es proporcionar informacin sobre el ingreso y el gasto de los hogares (monto, procedencia y distribucin). En particular,
permite generar informacin sobre la estructura del ingreso corriente, el gasto corriente en la adquisicin
de bienes y las erogaciones y percepciones nancieras y monetarias. sta es la primera encuesta de la serie
que incluye informacin sobre el SPS. La encuesta recolect informacin durante el tercer trimestre del ao
y permite hacer inferencias nacionales y por estratos rural y urbano, en virtud de su diseo muestral. En
total se visitaron 25 443 viviendas (18 490 en reas urbanas y 6 953 en zonas rurales).
Incluy dos instrumentos. El primero permiti recolectar informacin general de la vivienda y equipamiento del hogar, adems de datos sobre los integrantes mayores de 12 aos de edad, entre los que se
encuentra su estado de aliacin al SP y las principales caractersticas ocupacionales. Adems, indaga sobre
gastos para el cuidado de la salud, embarazo, servicios mdicos, medicamentos y atencin hospitalaria. El
segundo instrumento sirvi para recolectar informacin sobre el patrn de gastos totales desglosado por
periodos de tiempo y conceptos.
Anexos captulo II
151
PANEL DE EVALUACIN DE IMPACTO DEL SEGURO POPULAR 2005-2006

Esta encuesta se dise para hacer una evaluacin del efecto a corto plazo del SPS. Tuvo dos objetivos
principales; primero, medir en qu grado el SPS logra sus metas con respecto a la carga nanciera de los
hogares en trminos de los gastos en salud y, segundo, evaluar el SPS desde el punto de vista de sus efectos
sobre el estado de salud de la poblacin mexicana beneciaria. Se us un diseo cuasiexperimental de panel
con dos mediciones, la primera en junio de 2005 y la segunda en julio 2006; para facilitar la evaluacin
se realiz un proceso de pareamiento por conglomerados y asignacin aleatoria de la intervencin. Se
incluyeron 50 pares de conglomerados, en siete estados, con poblacin mayoritariamente rural; en total
participaron 38 000 hogares.
La encuesta de 2005 correspondi a la medicin basal para la encuesta de seguimiento durante el ao
2006. El instrumento para recoger la informacin tuvo una seccin sobre datos generales del hogar y de un
miembro seleccionado de manera aleatoria. Tambin incluy mediciones de presin arterial antes y despus
de la entrevista, nivel de colesterol y glucosa en sangre; a la mitad de los individuos, adems, se les midi
hemoglobina glucosilada, incluidos en este grupo los individuos con diagnstico previo de diabetes.
ENCUESTA CONTINUA DE SALUD EN MXICO (ENCOS) 2003-2004

El objetivo de la ENCOS 2003-2004 fue generar informacin sobre indicadores bsicos de salud. Desde
nales del ao 2003 y hasta principios del 2004 se visitaron 720 viviendas de 14 entidades del pas (Aguascalientes, Baja California Sur, Campeche, Colima, Chiapas, Durango, Jalisco, Nuevo Len, Oaxaca, Puebla,
Sinaloa, Tabasco, Tamaulipas y Veracruz). La seleccin de las viviendas tuvo un muestreo probabilstico,
polietpico y estraticado.
La encuesta incluy dos cuestionarios; uno recopil las caractersticas demogrcas, econmicas y de
gasto en salud en el hogar y otro recogi datos ms especcos de un mayor de 18 aos de edad seleccionado al azar en cada hogar de la muestra. A esta persona se le pregunt acerca de su estado de salud,
violencia de pareja contra la mujer, enfermedades crnicas, factores de riesgo, cncer cervicouterino y de
seno, salud reproductiva e infantil, y una seccin sobre utilizacin de servicios de salud que comprendi la
medicin de los ocho dominios del trato adecuado. En relacin con este ltimo, a los participantes se les
pidi que calicaran en una escala ordinal (de muy bueno a muy malo) los siguientes ocho dominios: pronta
atencin, trato digno, comunicacin, autonoma, condencialidad, eleccin, condicin de las instalaciones
y apoyo social.
152
Anexo 5
Beneciarios del Seguro Popular en los aos
2005 y 2006 por entidad federativa
ESTADO
BENEFICIARIOS 2005
BENEFICIARIOS 2006
Aguascalientes
10
49.2
Baja California
101.1
145.5
Baja California Sur
16
91.5
Campeche
121.5
114.4
Chiapas
13.9
82.4
Chihuahua
63.4
103.6
Coahuila
23.3
34.9
Colima
18.6
101.4
1 036.6
4 054.3
591.7
158.3
44
57.1
Guanajuato
13.3
29.3
Guerrero
120.1
85.8
Hidalgo
30.4
36.3
Jalisco
67.2
197.3
Michoacn
152.7
95.2
Morelos
35.3
61.4
Nayarit
17.7
208.7
Nuevo Len
251.6
182.6
Oaxaca
96.2
64.1
Puebla
40.3
41.9
Quertaro
31.8
67.3
Distrito Federal
Durango
Estado de Mxico
Quintana Roo
35
52.8
San Luis Potos
204.1
169.2
Sinaloa
41.5
65
Sonora
18.5
51.8
Tabasco
11.6
36.2
Tamaulipas
12.5
43.8
Tlaxcala
222.7
130.2
Veracruz
73.3
109.1
Yucatn
125.1
157.5
Zacatecas
480.4
15.6
Promedio
127.6
213.7
Total
89.9
159.1
153
Anexos captulo IV
Anexo 6
Marco normativo federal que sustenta los REPSS
SUSTENTO JURDICO FEDERAL DEL RGIMEN ESTATAL DE PROTECCIN EN SALUD

MARCO LEGAL
Constitucin Poltica
PUBLICACIN
ARTCULOS
Diario Ocial de la
de los Estados Unidos Federacin, 3 de

Mexicanos
febrero de 1983
Decreto por el
Diario Ocial
que se aprueba el
de la federacin,
Plan Nacional de
31 mayo del 2007
Desarrollo 2007-2012
Artculo 4
Apartado sobre
desarrollo integral
en el objetivo 7
Artculo 77 Bis 2
Artculo 77 Bis 5 en
el inciso A, nmeros
I, IV, V, VIII, XII, XVII
Artculo 77 Bis 5
en el inciso B,
nmeros II, V, VI, IX
Decreto por el que se
reforma y adiciona la
Ley General de Salud
para crear el Sistema
de Proteccin Social
DESCRIPCIN
Establece el derecho de toda persona a la

proteccin social en salud.
Incluye los compromisos de los sistemas de salud

en coordinacin con los estados para la cobertura
de los servicios de salud de calidad a toda la
poblacin.
Dene el Rgimen de Proteccin Social en Salud

(REPSS).
Establece las competencias del Ejecutivo Federal
frente a los REPSS.
Dene las competencias de los gobiernos

estatales frente a los REPSS.
Establece la celebracin de acuerdos de

Diario Ocial de la
Artculo 77 Bis 6
Federacin, 15 de
coordinacin entre el Ejecutivo federal y los

estados para la ejecucin del SPSS.
mayo del 2003
en Salud
Artculo 77 Bis 10
Regula la gestin de los recursos de la cuota
Bis 23, Bis 24,
social y las aportaciones federal y estatal, as
Bis 30 y Bis 31
como la informacin nanciera.
Artculo 77 Bis 36 y
Determina los principios y fundamentos de la
Bis 37 en el nmero
calidad en la prestacin de servicios mdicos a los
XIV
aliados al SP.
154

MARCO LEGAL
PUBLICACIN
Reglamento de la Ley
Diario Ocial de la
General de Salud en
Federacin,
ARTCULOS
Artculo 3
Concepto, estructura y funciones de los REPSS

en el SPSS.
Gestin, nanciamiento y evaluacin de
materia de proteccin 5 de abril del 2004

social en salud
DESCRIPCIN
Artculos 10, 13, 14,

15,16 y 18-22
la prestacin de servicios mediante la

suscripcin de convenios de colaboracin con
otras entidades o instituciones conforme el
CAUSES.
Reglamento de la Ley
Diario Ocial de la
General de Salud en
Federacin,
materia de proteccin 5 de abril del 2004

social en salud
Promocin, aliacin e incorporacin

Artculos 41-43, 49 y
53-58
de beneciarios al SPSS; supervisin y

seguimiento de los derechos y obligaciones
de los asegurados, as como elaboracin del
padrn de aliados conforme a la CNPSS.
Integracin de organizaciones de beneciarios
que se constituirn como avales ciudadanos
Artculo 63
de los resultados de calidad en lo referente

al trato digno que debe proporcionarse en
los centros de atencin del rea geogrca
correspondiente.
Artculos 64,65, 74,
Vigilancia y evaluacin de las formas de
75 y 17 transitorio
operacin del sistema.
Artculos 76, 77, 127,
social y las aportaciones federal y estatal en
129, 130, 132, 133,
lo referente al universo, cobertura y servicios
134, 135, 137, 138,
ofrecidos, as como la informacin nanciera
Administracin de los recursos de la cuota
139, 2 y 6 transitorios. que ser presentada al Congreso de la Unin

por la Secretara.
Establece que la totalidad de directores
mdicos y administrativos de los
Artculo 6 transitorio
establecimientos para la atencin mdica del

SPSS deben contar con estudios de formacin
directiva, por lo menos a nivel de diplomado
o equivalente.
155
Anexos captulo IV

MARCO LEGAL
Reglamento interno
de la Comisin
Nacional de
Proteccin Social en
PUBLICACIN
ARTCULOS
DESCRIPCIN
Artculo 4, nmeros II,
Atribuciones de la CNPSS respecto del
III, VII, X, XII
funcionamiento y supervisin de los REPSS.
Artculo 8, nmeros VIII

Diario Ocial de la
y XIII
Federacin, 27 de
febrero de 2004
Artculo 9, nmero XIV
Salud
Artculo 10, nmeros
XIV y XV
Artculo 4, nmeros XII

Decreto que reforma,
y XXXVI Bis 10
adiciona y deroga
diversas disposiciones Diario Ocial de la
del reglamento
Artculo 10, nmero XV
Federacin, 28 de
interno de la Comisin noviembre de 2006
Artculo 10 Bis 2,
Nacional de Proteccin
nmero IV, VIII-XI
Social en Salud
Atribuciones de la Direccin General de

Aliacin y Operacin de la Comisin con el
REPSS.
Financiamiento de la Comisin con el REPSS.
Gestin de Servicios de Salud de la Comisin
con el REPSS.
Polticas en materia de medicamentos
y estrategias de difusin para mejorar los
procesos de aliacin.
Supervisin de las acciones nancieras del
REPSS.
Actividades de la Direccin General de
Coordinacin con Entidades Federativas
frente al REPSS.
Artculo 10 Bis 4,
Actividades de la Direccin General de
nmero IV
Procesos y Tecnologa con el REPSS
Acuerdo por el
cual se establecen
las disposiciones
relativas a la vigencia
de los derechos
de las familias con
al menos un nio
nacido en territorio
Diario Ocial de la
Federacin, 21 de
febrero de 2007
Esfuerzos conjuntos entre los SESA y el REPSS

Incluye todos los
para garantizar que los beneciarios del
artculos
sistema tengan acceso efectivo, oportuno y

de calidad a los servicios.
nacional a partir del

1 de diciembre del
2006, para que sean
incorporados al SPSS
Acuerdo por el que
se dan a conocer las
disposiciones generales
para el establecimiento Diario Ocial de la
del programa de
Federacin, 16 de
simplicacin del
noviembre de 2006
surtimiento de
medicamentos a
beneciarios del SPSS
Acuerdo segundo y
Funciones del REPSS en el surtimiento de
octavo
medicamentos a beneciarios del SPSS.
156

MARCO LEGAL
PUBLICACIN
ARTCULOS
Captulo II, nmeros 1,

5-7, 9, 17
Captulo VIII, nmero 1
DESCRIPCIN
Funciones de promocin del REPSS para la

aliacin de familias al sistema.
Captulo III, nmeros

5, 9, 11-13, 15-16,
Lineamientos para la
18, 20
Requerimientos y operacin del REPSS para la
aliacin, operacin,
Captulo IV, nmeros
aliacin de familias al SPSS.
integracin del
3 y 8.
padrn nacional
de beneciarios y
determinacin de la
Diario Ocial de la
Federacin, 15 de
abril de 2005
2, 3, 4 y 6 transitorios
Captulo V, nmeros 7,
cuota familiar del
12 y 14
Informacin sobre la administracin y destino
Captulo VI, nmeros
de las cuotas familiares.
Social en Salud
1-2 y 4
Captulo VII, nmeros
1-6, 8-10, 12, 14-16,
Gestin del padrn de beneciarios del SPSS.
18
Adiciones a los
lineamientos para la
aliacin, operacin,
integracin del
padrn nacional
de beneciarios y
Diario Ocial de la
Federacin, 24 de
octubre de 2005
nico artculo sobre la

credencializacin en
Lineamientos para la expedicin de la
el nmero 28, 2 y 3
credencial TU SALUD.
transitorios
determinacin de la
cuota familiar
Compromisos para la prestacin de servicios
Modelo del acuerdo de

gestin que celebra la FRP-GS-29.01 SC
SSA con los REPSS
Modelo del acuerdo
de coordinacin que
celebra el ejecutivo
federal con los estados
Incluye todos los
hospitalarios, suministro de medicamentos
apartados
e insumos para la salud por parte de las

unidades mdicas suscritas al SPSS.
(Ver anexos: modelo

del acuerdo de
coordinacin)
Incluye todos los

apartados
Compromisos de la entidad y el ejecutivo

federal para la ejecucin del Programa de
Calidad, Equidad y Desarrollo en Salud.
157
Anexos captulo IV

MARCO LEGAL
PUBLICACIN
ARTCULOS
DESCRIPCIN
Tiene como objetivo principal reglamentar

y garantizar que los prestadores de servicios
mdicos cumplan los compromisos adquiridos
por el SPSS con los afiliados. Establece los
Documento de apoyo
Sistema de Atencin
para la gestin de
Mdica para el
los servicios de salud
Asegurado (SAMA)
del SPSS con las

entidades federativas
criterios de acceso a los servicios, impulsa la

Incluye todos
los apartados
optimizacin de la capacidad resolutiva de los

servicios de salud, propicia la oportunidad en la
atencin mdica, establece los mecanismos de
referencia y contrarreferencia de pacientes
y contribuye con el sistema de informacin
gerencial para dar seguimiento al desempeo
del Seguro Popular de Salud, que es el brazo
operativo del SPSS.
Oaxaca
Zacatecas
Veracruz
Yucatn
Tlaxcala
Tamaulipas
Tabasco
Quertaro
Morelos
Jalisco
Hidalgo
Michoacn
Guanajuato
Durango
2007
Distrito Federal
Colima
Chiapas
Campeche
Aguascalientes
Baja California Sur
2006
AOS
CLAVE
MEDICAMENTO
VOLUMEN
COMPRADO
PRECIO
UNITARIO
TIPO DE
COMPRA*
MEDICAMENTO**
TIPO DE
Evaluacin externa
del Seguro Popular 2007
2005
Fondo u origen de recursos
Marca
Proveedor
Fuente de nanciamiento
de contrato slo disponible para 2005 y 2007
Fuente de nanciamiento. Informacin de tipo
Informacin de gasto total por mes
Informacin detallada por hospital y jurisdiccin
Proveedor
total de compra
tipos de contratos y se proporciona un monto
Se menciona que se compraron con diferentes
Empresa contratada, nivel de atencin
Proveedor
OTRA INFORMACIN
Anexo 7
Caractersticas
de la informacin
recabada sobre compra
de medicamentos.
Regmenes Estatales
de Proteccin Social
en Salud.
2004
158
159
Anexos captulo V
Anexo 8
Gasto en medicamentos por entidad federativa,
en miles de pesos
ENTIDAD FEDERATIVA
GASTO TOTAL EN MEDICAMENTOS
Aguascalientes
36,584,106.5
Baja California Sur
19,969,123.8
Campeche
6,515,559.5
Colima
46,854,889.8
Chiapas
46,299,630.6
Durango
11,707,289
Guanajuato
129,565,747.7
Hidalgo
50,339,876.2
Jalisco
36,097,163.1
Morelos
29,261,195.5
Quertaro
33,353,413.3
Tabasco
162,556,907.9
Tamaulipas
Yucatn
59,614,320
49,746,285.2
Zacatecas
24,304,149.4
Evaluacin de Procesos Administrativos

Se termin de imprimir en septiembre de 2008.
La edicin consta de 1 000 ejemplares
y estuvo al cuidado de la Subdireccin
de Comunicacin Cientca y Publicaciones
del Instituto Nacional de Salud Pblica

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Sistema de

Sistema de Proteccin Social en Salud

Evaluacin de Procesos Administrativos

Catlogo Universal de Servicios de Salud

II. Objetivos y metodologas de la evaluacin

Mecanismos de supervisin y control

VI. Recursos humanos

VII. Efectos intermedios

EL SISTEMA MEXICANO DE SALUD

Sistema de Proteccin Social en Salud

seguridad social para

los Trabajadores del

Creacin del Sistema

El nanciamiento del sector salud

Se transeren recursos federales a la Secretara de Salud y de esta a los servicios estatales de

directamente de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico a las Secretaras de Finanzas

Total del gasto pblico

* Inacin diciembre 2001-diciembre 2005: 19.46%

RAZONES PARA INSTITUIR EL SISTEMA DE PROTECCIN

Distribucin del gasto

Sistema de Proteccin Social en Salud

950 mil hogares

590 mil hogares

Fuente: Encuesta Nacional

5.9 millones de hogares

Seguro de enfermedades y maternidad

Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud.

Sistema de Proteccin Social en Salud

EVOLUCIN DEL PROGRAMA

Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud.

Sistema de Proteccin Social en Salud

ANTECEDENTES DE LA EVALUACIN DEL

* Desde 2003 se practicaron evaluaciones al Seguro Popular sin carcter formal.

Garantizar un control eciente de la administracin del programa.

En 2005 y 2006, el diseo de la evaluacin estuvo a cargo de la Universidad de Harvard, la Direccin

Los 11 temas incluidos

Sistema de Proteccin Social en Salud

Identicar percepciones y estimaciones de los beneciarios del Fondo de Proteccin

Conocer la forma en la que los estados realizan los procesos de construccin de

2.1 Flujos nancieros

Identicar los movimientos nancieros del FPGC entre 2004 y 2007 a n de

Explorar las modalidades de contratacin y la importancia de la rotacin de trabajadores

4.1. Suciencia de recursos

para identicar la suciencia de los recursos humanos y las tendencias en el tipo de

Conocer el avance en la aplicacin del expediente electrnico y la tarjeta inteligente

Describir las fortalezas y debilidades de los procesos de compra y abasto de

medicamentos por entidad federativa, con objeto de conocer la satisfaccin de la

6.1. Mecanismos de compra

Analizar el gasto en medicamentos y su proporcin en relacin con el presupuesto

ejercido por el nivel estatal.

6.2. Abasto y consumo

Indagar sobre el suministro de recetas entre los beneciarios, su gasto de bolsillo en

medicinas y su satisfaccin con el acceso a ellas.

Conocer y medir los avances en la cobertura de aliacin por entidad federativa y

9. Calidad y trato adecuado

Identicar diferencias en la percepcin de la calidad del trato adecuado entre usuarios de

10. Gasto catastrco

Analizar el efecto entre la poblacin aliada al Seguro Popular sobre el porcentaje de

11. Resultados en salud

Identicar tendencias y evaluar el efecto del SPS en la autopercepcin de las condiciones

Los 11 temas incluidos

Sistema de evaluacin 2007

II. Objetivos y metodologas de la