Correspondncia
M. O. Pereira
Av. Engenheiro Richard 179,
apto. 203, Rio de Janeiro, RJ
20561-090, Brasil.
melissadeoliveira@gmail.com
Abstract
Resumo
This study analyzes the care provided to adolescents in crisis in a municipality in Greater
Metropolitan Rio de Janeiro, Brazil. The article
reports on a qualitative health study that used
Therapeutic Itinerary and Life Narratives as the
methodological resources. The principal theoretical reference was psychoanalyst Ren Kas.
Based on the adolescents own verbal accounts,
the study aimed to grasp the collective realities
that could potentially shed light on the different
types of logic and professional practices applied
to care for adolescents in psychosocial crisis situations. The underlying assumption was that an
approach to the dialectical nature of the crisis
required maintaining a framework that would
allow establishing a space for transition within
which to develop the necessary conditions for
disruptive and paradoxical elements to be elaborated. However, crisis care in the context studied
here proved to be hampered by infrastructure issues, institutional rigidity, and fragmentation of
activities, with little orientation towards intersector work.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00185113
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Introduo
H uma aposta da Reforma Psiquitrica Brasileira na ateno s pessoas em crise baseada
numa rede substitutiva ao modelo manicomial,
que compreende diversos servios, instituies e
recursos da comunidade. Espera-se que as aes
em sade mental sejam capazes de interao
permanente com a populao, conhecimento de
suas principais demandas e intervenes sintonizadas com as caractersticas socioculturais do
seu territrio 1,2,3,4.
Nos ltimos dez anos no Brasil, os principais
investimentos em equipamentos assistenciais
referem-se abertura de servios estratgicos
em sade mental, sendo o principal deles o
Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), e, para a
populao infantil e juvenil, o CAPSi (Centro de
Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil). H, ainda,
servios que oferecem leitos de suporte s vivncias da crise, como os CAPS que funcionam 24
horas por dia (CAPS III) e os Leitos de Ateno
Integral em Hospital Geral. Nesse cenrio, apesar
da importante discusso sobre a sade mental
infantil e juvenil 5,6,7,8, a temtica da ateno
crise de adolescentes, seja em textos acadmicos,
documentos oficiais ou relatrios tcnicos, raramente abordada 9.
Acredita-se que o CAPSi possa dar visibilidade inaugural ao sofrimento psquico infantil
e juvenil, desenvolvendo prticas de cuidado
inovadoras, sobretudo pelo esforo de criar parcerias com servios de urgncia, ateno bsica e
instituies diversas, que no esto diretamente
voltadas sade 5,9. Para oferecer ateno crise, alm da construo de redes, o servio ainda
precisa desenvolver trabalho intenso com familiares e com diversos recursos comunitrios,
tais como Conselho Tutelar, escola, centros de
convivncia, clubes, entre outros, de maneira
que a organizao do cuidado se d com base
na realidade local e das particularidades de cada
adolescente 1,2,3,4,5,9.
Este artigo se apoiou no psicanalista Ren
Kas 9,10,11 para um entendimento da noo de
crise e sua articulao com a adolescncia. Para
o autor, o prprio aparato psquico fundado e
enriquecido pela crise, pelas foras de desintegrao e criao, em um constante funcionamento
de transformao e criatividade. Ao ser tomada
em seu carter dialtico, a crise requer, porm,
a garantia de uma sustentao ao sujeito que a
sofre, de modo que possa gerar efeitos de enriquecimento subjetivo. Caso contrrio, ela pode
configurar-se como: experincia de ruptura que
questiona dolorosamente o sujeito na continuidade
de si mesmo, a organizao de suas identificaes
e ideais, o emprego dos mecanismos de defesa, a
Metodologia
Adotou-se como principal estratgia metodolgica a reconstruo de itinerrios teraputicos 12 de
adolescentes usurios de um CAPSi. As narrativas
de vida 13,14,15 foram o recurso central para o acesso a tais itinerrios, conferindo-lhes, assim, no
apenas um carter factual, mas essencialmente
de produo de sentido. O itinerrio teraputico 12 pretende desvelar a resolubilidade do processo de busca por cuidado, lanando luz sobre
as distintas lgicas assistenciais e prticas de
ateno e gesto.
A natureza metodolgica e operacional da
tcnica de narrativas de vida orientada para
produzir relatos orais mediante lembranas de
histrias pessoais e reflexes mais gerais sobre
o tema pesquisado, sendo uma perspectiva que
busca apreender o coletivo pelo individual 14,15.
Assim, por intermdio dela, os mbitos social e
singular coexistem, na medida em que o individual se inscreve num contexto social e histrico
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Com a alta, receberam um encaminhamento escrito para o CAPSi, onde teve a primeira consulta
na semana seguinte. Num perodo de trs anos
de acompanhamento nesse servio, Letcia participou de dois Grupos de Adolescentes e estabeleceu importante vnculo com uma psicloga.
As faltas da adolescente so fortemente destacadas em seu pronturio, j que por muito tempo ela comparecia apenas para as consultas psiquitricas. A psiquiatra lembra que a adolescente
estava bem, porm deslocada do grupo, o que
explicado pelo fato de ser mais normal que os
outros. Quando se encontrava h um ano e meio
em tratamento, a equipe decidiu encaminh-la
para o ambulatrio do CAA, onde participaria de
um Grupo de Adolescentes e realizaria atendimento psiquitrico. Tal deciso se deu em paralelo diminuio da medicao. No pronturio, a
psicloga relata que a garota pareceu no gostar
do encaminhamento. Ele se dera mediante uma
carta encaminhada ao CAA, contudo, no chegou a se efetivar, pois Letcia teve uma nova crise.
Letcia lembra que comeou a passar mal,
ligou para o pai, que ainda morava em outro estado, e pediu para dormir com sua me, mas quando ela se aproximou, agrediu-a. Levaram-na ao
Hospital Geral, onde fora medicada pelo clnico
geral. De volta a casa na mesma noite, Graa lembra que a filha acordou batendo o p, agredindo
a gente. A me realizou contato com o CAPSi no
dia seguinte e a orientao, segundo o pronturio, era de que Letcia deveria ser levada ao Hospital Geral frente a qualquer intercorrncia.
De volta ao Hospital Geral, Letcia foi atendida por uma psiquiatra e ficou internada por dez
dias, o que foi comunicado ao CAPSi por telefone, pela famlia. Ela e a me lembram que mais
uma vez a garota passou oito dias amarrada, sem
poder ir ao banheiro e fazendo uso de fraldas, j
que no era permitido andar pelo quarto. No
queria comer e precisou ficar no soro; recusava-se a tomar remdio, sendo necessrio fazer
uso de medicao injetvel, o que lembrado
como a pior parte.
Apesar de Graa e Letcia no citarem, no
pronturio h relato da visita de uma tcnica do
CAPSi. No pronturio, est registrado um adiamento da visita devido ausncia de carro no
CAPSi, bem como a dificuldade para realizao
de contatos telefnicos com o hospital, o que no
impediu que ocorressem algumas vezes. Nesse
perodo, no pronturio do CAPSi, a psiquiatra
afirma que se Letcia continuasse aceitando
medicao e se organizando poderia ter alta em
alguns dias.
Durante sua entrevista, realizada dois meses
depois dessa internao, a psiquiatra do CAPSi
no lembrava bem dessa internao. Conside-
O CAPSi
Atualmente, o CAPSi conta com 26 profissionais,
nmero considerado suficiente pela equipe. As
contrataes se do por concurso pblico, por
vinculao celetista com a prefeitura, ou com
empresas prestadoras de servios.
de 152 o nmero de usurios do servio,
cujo perfil definido pelos profissionais mediante diagnstico. Usurios que apresentam problemtica de uso e abuso de lcool e drogas so
encaminhados para o CAPSad e o CAA.
A recepo de novos casos realizada diariamente e pode ser agendada pelo prprio usurio
por telefone ou pela emergncia psiquitrica do
Hospital Geral. Apesar disso, todos os casos estudados na pesquisa esperaram uma semana para
serem recebidos, o que indica inflexibilidade da
Figura 1
Itinerrio teraputico de Letcia.
CAA: Centro de Ateno ao Adolescente; CAPSi: Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil; HG: Hospital Geral.
relatados, assim como no foi observada realizao de assembleias com usurios e familiares/
responsveis, o que pode colocar em questo a
existncia de formas de gesto participativas.
Grupos de Pais e Responsveis tambm no
eram mais realizados no momento da pesquisa.
Atendimentos individuais podem ser realizados pontualmente por todos os profissionais,
mas a maioria feita por psiclogos ou psiquiatras. Os ltimos exigem que o paciente esteja
acompanhado de seu familiar, e seguem o modelo ambulatorial.
De maneira geral, a atuao dos profissionais no envolve aes de intersetorialidade e
trabalho no territrio dos usurios. O contato
com outros servios se d basicamente por encaminhamentos escritos e levados pelos usurios,
no havendo trabalho de apoio matricial, por
exemplo. No esto previstos, ainda, encontros
com escolas, Conselho Tutelar ou outras instncias formais ou informais ligadas ao pblico
infanto-juvenil.
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Destacando problemas de infraestrutura, a coordenadora explica que conta com apenas duas
salas pequenas, o que prejudica a realizao de
atividades grupais. O fato de hoje existir uma fila
de espera para os primeiros atendimentos tambm atribudo falta de espao fsico. No h
ainda adaptao do prdio para uso de pessoas
com necessidades especiais e, tampouco a disponibilidade de automvel.
tirar a roupa. A gente colocava a roupa e ela tirava todinha, calcinha, ai amarravam de novo. Ai
quando amarravam ela comeava a bater o p
na cama e ai tinha que amarrar o p. (...) Ai eu
ia fazer o qu? Ai um dia eu desamarrei, porque
ficava muito mal de ver ela assim. Ai quando a
enfermeira viu que eu desamarrei ela disse: Agora
que desamarrou, se vira. Elas ficavam com raiva
porque desamarrou....
O Hospital Geral
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Consideraes finais
possvel que a realidade aqui apresentada represente o cotidiano de outros servios de ateno psicossocial a adolescentes, to marcados
por precariedades no trabalho e ausncia de
espaos de elaborao do sofrimento institucional. Embora a Poltica Nacional de Sade Mental
preveja um cuidado pautado numa rede de servios diversificados, sendo o CAPSi seu ordenador
5,6,7,8, foram verificadas dificuldades na imple-
mentao e fiscalizao dos servios substitutivos, uma vez que se deparou com ofertas limitadas e baixa capacidade de interlocuo entre as
poucas organizaes existentes. Tais fragilidades
acabam por direcionar o cuidado crise para o
Hospital Geral (geralmente dissociado da rede),
ficando a cargo dos CAPSi o cuidado em horrio
e condies restritas.
Aponta-se, desse modo, para a necessidade
de que o Ministrio da Sade e os governos estaduais e municipais viabilizem recursos para que
o atual projeto de sade mental se sustente, o que
inclui garantia de condies dignas de trabalho e
de ofertas de apoio aos profissionais. Entre elas,
cita-se a superviso clnico-institucional que,
embora formalmente financiada pelo Ministrio
da Sade, ainda no se encontra implementada
em todos os CAPS. Lembra-se, ainda, dos espaos de educao permanente, discusso intersetorial, dentre outros que auxiliem os trabalhadores na rdua tarefa de reconhecer, compartilhar,
significar e elaborar os restos do trabalho, representados pelo mal-estar, agressividade, pavor, impotncia, e outras questes e afetos. Estss,
quando no podem ser tratados, acabam por ser
expulsos junto com aquilo que a eles se associa,
como as situaes de crise psicossocial 2,9,10,11,16.
Consequentemente, ao contar com condies de
elaborao e compartilhamento do prprio trabalho, os profissionais devem proporcionar formas de cuidado crise mais acolhedoras e permeveis participao ativa dos adolescentes e
seus familiares.
Reconhece-se, entretanto, que os itinerrios
construdos, bem como o referencial terico
adotado, probem qualquer idealizao da crise: ela marcada pela ruptura, pelo caos, pela
violncia e por vrios outros aspectos ligados ao
intenso sofrimento. Cabe insistir na potncia de
uma rede de servios, sua capacidade de propiciar condies para que os sujeitos construam
significaes sobre os momentos de crise, aproveitando tambm seu potencial criador e podendo construir novas possibilidades para o viver.
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Resumen
Referncias
Colaboradores
M. O. Pereira foi responsvel pela idealizao, escrita e
redao final do artigo, pesquisa, coleta de dados, metodologia e elaborao das figuras. M. C. S e L. Miranda
foram responsveis pela idealizao do artigo, metodologia, elaborao das figuras e superviso da redao.
Recebido em 28/Out/2013
Verso final reapresentada em 27/Fev/2014
Aprovado em 18/Mar/2014