Anda di halaman 1dari 1

57.

IZIN RUMAH SAKIT UMUM (TIPE C DAN TIPE D)

DASAR HUKUM
1
UU NO 36 TH 2009
TENTANG
KESEHATAN
UU NO 44 TH 2009
TENTANG RUMAH
SAKIT
PERMENKES NO
147/MENKES/PER/
1/2010 TENTANG
PERIZINAN RUMAH
SAKIT
PERDA
KAB.SUMBAWA
NOMOR 3 TAHUN
2012
TENTANG
RETRIBUSI
PERIZINAN
TERTENTU

PERSYARATAN

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

PERBUP NO. 1321


TAHUN 2013
TENTANG IZIN
OPERASIONAL
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SUMBAWA

9.

PERBUP
SUMBAWA NOMOR
5 TAHUN 2014 TTG
PELIMPAHAN
SEBAGIAN
KEWENANGAN DI
BIDANG PERIZINAN
KEPADA KEPALA
KPPT

12.

10.
11.

13.
14.
15.

2
SURAT PERMOHONAN
FOTO COPY KTP
SKET LOKASI
IDENTITAS/AKTA
PENDIRIAN
YANG BERBADAN HUKUM
FOTO
COPY
BUKTI
KEPEMILIKAN
TANAH
(SERTIFIKAT
/
SPORADIK).
DALAM HAL PEMOHON YANG
BERBEDA DENGAN PEMILIK
MAKA
WAJIB
DILENGKAPI
DENGAN
DOKUMEN
PENDUKUNG YANG SAH.
RENCANA JENIS PELAYANAN
SURAT
PERNYATAAN
KESANGGUPAN
MENTAATI
PERATURAN
PERUNDANGUNDANGAN YANG BERLAKU
BERMATERAI Rp. 6.000
STRUKTUR
ORGANISASI/DAFTAR
KETENAGAAN DAN URAIAN
TUGAS
SURAT KETERANGAN TIDAK
KEBERATAN TETANGGA DARI
DESA/LURAH
MENGETAHUI
CAMAT DISERTAI FOTO COPY
KTP
NAMA RUMAH SAKIT
FOTO COPY IZIN PERUNTUKAN
PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
IZIN
LINGKUNGAN
(AMDAL/UKL-UPL/SPPL)
FOTO COPY IMB
FOTO COPY IZIN GANGGUAN
(HO)
REKOMENDASI DARI KEPALA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SUMBAWA

SISTEM MEKANISME PELAYANAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

3
PEMOHON
MENGISI
SURAT
PERMOHONAN
IZIN
SESUAI
FORMAT YANG TELAH DISIAPKAN
OLEH KPPT
PERMOHONAN IZIN DISAMPAIKAN
KEPADA
BUPATI
SUMBAWA
MELALUI KEPALA KPPT
PETUGAS
PELAYANAN
MELAKUKAN VERIFIKASI BERKAS
PERMOHONAN IZIN
BERKAS PERMOHONAN IZIN YANG
TIDAK LENGKAP DIKEMBALIKAN
KE PEMOHON PADA SAAT ITU JUGA
BERKAS
YANG
LENGKAP
(PERSYARATAN 1-14) DILAKUKAN
VERIFIKASI LAPANGAN OLEH TIM
TEKNIS
SESUAI
HASIL
VERIFIKASI
LAPANGAN,
TIM
TEKNIS
MENYAMPAIKAN REKOMENDASI
KEPADA KEPALA KPPT, SEBAGAI
SALAH
SATU
BAHAN
PERTIMBANGAN
UNTUK
MENERBITKAN
ATAU
TIDAK
MENERBITKAN IZIN
DALAM HAL PERMOHONAN IZIN
DITOLAK,
KEPALA
KPPT
MENYAMPAIKAN
JAWABAN
SECARA
TERTULIS
KEPADA
PEMOHON
IZIN
YANG
TELAH
DITANDATANGANI DISAMPAIKAN
KEPADA PEMOHON OLEH PETUGAS
PELAYANAN

WAKTU
(HARI
KERJA)
4

BIAYA
BEBAN
PEMOHON
(Rp)
5
-

PRODUK
PELAYANAN
6
KEPUTUSAN
KEPALA
KPPT
TENTANG
IZIN RUMAH
SAKIT UMUM

SARANA/
PRASARANA
ATAU
FASILITAS
7
KENDA RAAN
RODA 4 & RODA
2
KOMPUTER
DAN PERANG
KATNYA
PRINTER 3 IN 1
DENGAN MESIN
FOTO COPY &
SCANNER
BUKU
REGISTER
ATK
FORMULIR
PERMOHONAN
IZIN

KONPETENSI
PELAKSANA

PENGAWASAN
INTERNAL

8
PELAKSANA
DIWAJIBKAN
MEMA HAMI
ATURAN,
MEMILI KI
KEMAMPUAN
DAN
KECAKAPAN,
TRAMPIL,
JUJUR,
DISIPLIN
DAN
BERTANGGUN
G JAWAB

KASI
PELAYANAN
KASI
PELAYANAN
KASI
VERIFIKASI
DAN
PENGADUAN
MASYARAKAT

PENANGA NAN
PENGADUAN
10
- MENYIAPKAN
SARANA
PENGADUAN
- MATERI
PENGADUAN
DIBAHAS
OLEH
TIM
TEKNIS
- MENEMUKAN
SOLUSI
- KOMITMEN
BERSAMA

JUMLAH
PELAKSANA
(ORG)
11

1
1

2
KEPALA KPPT
KEPALA KPPT

KASI
PELAYANAN

CATATAN : BERKAS PERMOHONAN


HARUS LENGKAP DAN BENAR
DIBUAT RANGKAP 3 (TIGA) DAN
DIMASUKKAN
DALAM
MAP
KANCING KERTAS (SNELHETTER)
BERWARNA MERAH
WAKTU MAKSIMAL

10

JUMLAH PELAKSANA

JAMINAN
PELAKSANA

JAMINAN
KEAMANAN

12
CEPAT,
TEPAT
MUDAH,
TRANSPA
RAN DAN
BERTANGGU
NG JAWAB

13
KEPASTIAN
HUKUM,
TATA
TERTIB,
AKUNTABILI
TAS,KETER
BUKAAN,
ADA
PERLAKUAN
YANG
SAMA,EFISIE
N,
BERKEADILA
N

EVALUASI
KINERJA
PELAKSANA
14
DILAKUKAN
RAPAT
EVALUASI
INTERN SKPD
MINIMAL
SEKALI
SEBULAN