Medio de desempenho eo Balanced Scorecard na rea da sade

nfase em medidas financeiras de desempenho em resposta s presses de

custo pode ser um impedimento perigoso para a criao de valor econmico
futuro (Weber, 2001). Hospitais podem se beneficiar usando um balanced
scorecard (BSC) para medir o desempenho e produtividade. O BSC
constitudo por um conjunto integrado de medidas de desempenho que so
derivadas da estratgia de gesto do hospital. O BSC projetado para
traduzir a estratgia da administrao em medidas de desempenho que os
funcionrios possam compreender e aplicar. Usando um balanced scorecard
pode fornecer um hospital com os seguintes benefcios:

* Ela alinha o hospital em torno de uma estratgia mais paciente com foco,

* Facilita, monitora e avalia a implementao da estratgia global,

* Ele fornece um mecanismo de comunicao e colaborao,

* Ele atribui responsabilidade pelo desempenho a todos os nveis do

hospital, e

* Ele fornece feedback contnuo sobre a estratgia e promove ajustes s

mudanas do mercado e fatores regulatrios.

O BSC foi originalmente desenvolvido por Kaplan e Norton (1992; 1993), a

partir da noo de que a confiana nas medidas financeiras de desempenho
por si s insuficiente para o gerenciamento de organizaes complexas,
especialmente porque essas organizaes tornam-se mais focada no cliente
e quer tirar partido da sua humana baseada no conhecimento capital. O BSC
evoluiu para um sistema de gesto estratgica que utiliza uma estrutura e
princpios fundamentais para traduzir a misso ea estratgia de uma
organizao em um conjunto abrangente de medidas de desempenho
(Kaplan, 1996).

Kaplan e Norton sugerem medir o desempenho de uma organizao em

torno de quatro perspectivas: (1), (2) cliente financeira, (3) processos
internos, e (4) a aprendizagem e crescimento. Este quadro constitui um
equilbrio entre curto e longo prazo objetivos, medidas financeiras e no
financeiras, e indicadores de desempenho externos e internos. O scorecard
tambm equilibra os resultados que a organizao deseja alcanar
(tipicamente as perspectivas financeiras e clientes), com os drivers desses
resultados (normalmente os processos internos e as perspectivas de
aprendizado e crescimento) (Inamdar e Kaplan, 2002).

Zelman et al. (2003) estabelecer a relevncia do balanced scorecard aos

cuidados de sade, mas com modificaes para reconhecer caractersticas
nicas do setor e caractersticas organizacionais. Numerosos artigos
existentes sobre as balanced scorecard e sade. Uma rea de pesquisa
sobre este tema est preocupado com o processo interno de
desenvolvimento do balanced scorecard em um sentido genrico (ver
Voelker et al 2001;.. Rosa et al 2001; Inamdar e Kaplan 2002; Sioncke 2005).
Outro grupo est preocupado com as medidas de desenvolvimento em
organizaes especficas ou em populaes de pacientes definidos (ver
Kershaw e Kershaw 2001;. Gumbus et al 2002; Gumbus et al 2003;.
Sugarman e Watkins 2004; Woodward et al 2004;. Wells e Weiner 2005) .
Outros se concentram em dashboards em desenvolvimento (Weber 2001;
Wyatt 2004). Outros, ainda, discutir como gerenciar com scorecards (Pieper,
2005). Bilkhu-Thompson (2003) avaliaram um processo de balanced
scorecard em cuidados de sade.

Fundamentalmente, a medio do desempenho d prestadores de cuidados

de sade mais controle sobre os seus servios. As medidas de desempenho
so projetados para responder s seguintes perguntas;

* So os objectivos de servio adequado?

* So os servios que satisfazem os seus objectivos?

* Os servios que satisfaam os padres desejados em termos de qualidade,

eficcia, acesso e eficincia?

As medidas so baseadas em insumos (por exemplo, pessoal, servios,

suprimentos, equipamentos e instalaes), sadas (servios prestados, por

exemplo, os servios de agudos e eletivos, conselho profissional, formao)

e resultados (resultados de entradas e sadas, por exemplo, o estado de
sade , deficincia, cuidados continuados). Exemplos de Servios
Hospitalares, sadas e os resultados so apresentados na Tabela I.

Medidas de eficincia so relaes entre entradas e sadas. Eficincia referese a realizao de objectivos especficos, por exemplo, o custo de um teste
de laboratrio, o nmero de horas de enfermagem por paciente submetido a
uma substituio da anca, ou o custo total mdio de uma substituio da
anca. A eficcia de um departamento uma medida de quo bem os
resultados esto a alcanar os resultados desejados, por exemplo, o nvel de
mobilidade de um ex-paciente ortopdico. A relao custo-eficcia de um
servio os recursos necessrios para alcanar o resultado, por exemplo, o
custo total para alcanar a mobilidade e / ou alvio da dor, seja por
substituio da anca ou alguma outra abordagem. A figura 1 ilustra as
relaes entre os termos importantes utilizados na medio de desempenho
/ produtividade.

A ELABORAO E INTERPRETAO CRITRIOS DE DESEMPENHO

H alguns princpios simples para seguir quando se utiliza uma abordagem

BSC para o estabelecimento de ndices de desempenho e monitorar o
desempenho em hospitais. Em primeiro lugar, devem ser estabelecidas as
principais metas de sade para o hospital. Em segundo lugar, essas metas
servir como um roteiro para os gestores dos principais segmentos da
organizao para estabelecer metas e objetivos relacionados de apoio de
servios. Em terceiro lugar, uma srie de medidas de indicadores devem ser
desenvolvidos para avaliar a prestao de servios e da eficcia, o
desempenho operacional, e resposta da organizao ao meio ambiente.
Todas as medidas de desempenho / produtividade so interpretados luz
das metas do hospital. Tabela II fornece uma viso de alto nvel do indicador
mede, como eles devem ligar com objetivos hospitalares, objetivos e
preocupaes ambientais. Os indicadores so consistentes com as
perspectivas delineadas para aplicao do Balanced Scorecard, ou seja, eles
podem ser de ordem financeira, orientada paciente focado, operacional e /
ou aprendizagem / crescimento.

Seguem-se breves descries e exemplos de medidas de desempenho para

um hospital pblico utilizando as perspectivas do BSC.

Perspectivas Financeiras

A perspectiva financeira acumula a maior quantidade de ateno quando o

controle de custos fundamental. No entanto, difcil para a maioria dos
gestores hospitalares para acompanhar os custos directos atravs da razo
geral e, em seguida, relacion-los com as atividades que gerem. As
organizaes de sade precisam ser capazes de acumular estas
informaes de uma forma concisa e compreensvel, muitas vezes atravs
do uso de "painis visuais" que organizar e categorizar dados financeiros
pelo Sistema nico de Sade Episcopal da Houston St. Luke (Wyatt 2004).
Inteligentemente e inteligente (2005) so um bom exemplo de como medir
a fora financeira global de uma organizao de sade. Categorias de
medidas financeiras podem incluir a sade financeira, capital, recursos
humanos, e eficincia.

Sade financeira.

Medidas como a percentagem pela qual as receitas excedam as despesas, o

retorno sobre os ativos, vai certamente ser usado medidas de liquidez (por
exemplo, ndice de liquidez corrente, relao capital de giro).

Capital.

Em uma era de tecnologia mdica sempre caro, a percentagem do total das

despesas representaram por bens de capital importante monitorar.

Recursos Humanos.

As despesas com pessoal de atendimento direto so outro importante e

crescente, componente do custo dos cuidados de sade. Enfermeiros, por
exemplo, esto em falta e hospitais lance regularmente os custos para os
seus servios. Medidas como "horas de cuidados de enfermagem como uma
porcentagem do total de horas de enfermagem em regime de
internamento / ambulatrio" indicam a porcentagem de todas as horas de
enfermagem em regime de internamento / ambulatrio para o pessoal que
esto disponveis para realizar as atividades que contribuem diretamente
para cuidar de in / ambulatoriais.

Eficincia.

A medida de desempenho de custo unitrio a percentagem pela qual

planejado custo por caso ponderada difere da real. Os hospitais devem
monitorar o custo dos servios administrativos como uma percentagem do
total das despesas. Dias em inventrio uma medida til da eficincia do
uso de estoques.

Perspectiva do Cliente

Servio paciente deve incluir o desenvolvimento de uma percepo positiva

da prestao de cuidados e uma habilidade pela organizao para corrigir
rapidamente os problemas de atendimento (Kershaw e Kershaw 2001;.
Gumbus et al 2003). Vrias categorias de cliente / paciente medidas podem
ser importantes. Estas incluem medidas de satisfao do paciente, o
envolvimento do paciente e tempo de espera. A satisfao do paciente.

O nmero de reclamaes fornece uma indicao de satisfao. Os

resultados devem ser interpretados luz do nmero de defensores dos
pacientes, como tambm a sua presena divulgado, e se um sistema de
reclamaes centralizado existe. O padro de reclamaes devem ser
monitorados. Paciente inquritos devem ser conduzidos.

O envolvimento do paciente.

Indicadores para o envolvimento do paciente em opes de tratamento

incluem o nmero de fontes de informao que o tratamento est
disponvel, a proporo de servios de tratamento para os quais existem
protocolos, e a proporo de consumidores oferecidas opes de
tratamento. Monitoramento da participao dos consumidores no processo
mais vasto de tomada de deciso difcil, com uma medida possvel o
nmero de consumidores em grupos de desenvolvimento de servios.

As listas de espera.

As listas de espera para os servios devem ser monitoradas separadamente.

Se os dias nocionais necessrios para limpar qualquer uma destas listas de
espera alta, a variao percentual em pacientes na lista deve ser
examinada. Alm disso, a durao mdia de tempo que os pacientes tm de
esperar por especialistas devem ser vistoriados porque isso pode ter
impacto sobre a demanda por servios hospitalares pblicos.

Processos Internos Perspectiva

Os hospitais precisam identificar os processos internos (desenvolvimento de

servios, prestao de servios, avaliao de servios), que tm o maior
impacto sobre o que os pacientes (clientes) de valor. Excelncia nessas
reas determinada pelas medidas que o tempo de captura para o
mercado, o tempo de entrega, custo e qualidade do processo (Kershaw e
Kershaw 2001). Em ltima anlise, as medidas do Balanced Scorecard como
a satisfao do paciente (a partir de inquritos), reteno e segurana,
elaborao de programas de cirurgia minimamente invasiva,
credenciamento, e as taxas de referncia de pacientes ir determinar o
resultado das iniciativas de processos internos. O fluxo do paciente
(descarga atempada dos pacientes) sugere uma outra rea importante de
medir. A seguir esto algumas reas de preocupao para os processos
internos que podem levar a processos que funcionem bem.

Staffing.

A proporo de pessoal para a populao da rea e da carga de trabalho do

pessoal devem ser monitorados de forma agregada e para os grupos de
trabalho especficos, como mdicos e enfermeiros. O custo mdio por
equivalente a tempo inteiro poderia ser usado como um proxy para a
antiguidade juntamente com durao mdia de servios. Uma indicao do
compromisso do hospital para a igualdade de oportunidades de emprego
(OEE) pode ser medido atravs do exame da fora de trabalho por etnia e
mix de gnero.

Eficincia.

Se o custo mdio por paciente internado ou caso ambulatorial por

tratamento alta, ento os principais determinantes de custos, ou seja,
mdia durao da estadia e as despesas com pessoal devem ser

examinadas. As despesas com pessoal devem ser analisadas para

identificar se os custos so elevados devido ao custo base da equipe, o
membro da carga de trabalho individual, ou por causa dos altos custos de
horas extras. Alm disso, "as taxas de utilizao", tais como taxas de
ocupao, taxas de transferncia e tempo de ambulatrio utilizados devem
ser examinados para avaliar a eficincia com que os servios so prestados.

Facilidade de utilizao.

A proporo total de instalaes de tratamento especializados (por exemplo,

salas de cirurgia (OR)) ou tempo de equipamentos (por exemplo,
ressonncia magntica ou de scanner CT) atribudos a um servio mdico
deve ser monitorado, bem como desta vez em relao ao tratamento camas
especialidade e populao de pacientes em o hospital. Tambm
importante analisar como instalaes ou equipamentos tempo usado, ou
seja, qual a proporo "tempo de inatividade," o que a relao entre
aguda ao trabalho eletivo, e quantas vezes so procedimentos eletivos
atrasado ou adiado para acomodar procedimentos agudas.

A equidade de acesso.

O equilbrio entre a utilizao de internao, ambulatorial e servios

comunitrios devem ser monitorados, bem como o equilbrio entre a
prestao de servios nas instalaes pblicas e privadas. Outros fatores
que afetam o acesso que deve ser monitorado incluem os nveis de pessoal,
tempo mdio de viagem, bem como a disponibilidade de instalaes para
acomodar famlias. As taxas de actividade devem ser monitorados de forma
agregada e por idade, sexo, etnia e domiclio.

As taxas de mortalidade.

Taxas de mortalidade globais de procedimentos devem ser examinados e

relacionadas com os ndices de morbidade includas na equidade de acesso.

Perspectiva de Aprendizado e Crescimento

Medidas de aprendizagem e perspectiva de crescimento tentativa de

identificar as habilidades e ferramentas necessrias para melhorar os
processos internos importantes. As principais reas de preocupao incluem
os nveis de qualificao dos funcionrios, disponibilidade de treinamento e
satisfao dos colaboradores. Cargas de doentes e horas de treinamento por
cuidador so medidas importantes BSC. Outras preocupaes e medidas
nesta rea incluem:

A educao profissional continuada, treinamento e satisfao do

empregado.

A maioria dos mdicos esto sujeitos a requisitos de educao continuada

profissional. As medidas que incentivam os trabalhadores a permanecer
atual em seus campos e melhorar suas credenciais devem ser parte de um
sistema de balanced scorecard. Medidas de exemplo pode incluir valores
orados e gastos em educao e formao, o tempo gasto na CPE e inhouse programas de formao, as medidas de nveis de qualificao dos
funcionrios. Alm disso, as medidas de aprendizado e crescimento deve
estar presente para incentivar a inovao na prestao de servios mdicos.
Exemplos de medidas incluem oramentos e despesas para suportar o corte
procedimentos de ponta, o nmero de tratamentos experimentais tentada,
e o nmero de projetos financiados teste para melhorar a prestao de
servios.
Anlise Ambiental.

Parte do aprendizado e crescimento a conscincia do ambiente externo.

Por exemplo, a administrao do hospital e os mdicos precisam estar
cientes de que a "concorrncia" est a fazer (por exemplo, aquisio de
equipamentos, oferecendo novos servios ao pblico, participao em
estudos de novos medicamentos e tcnicas, etc.). Alm disso, deve haver
uma conscincia de mudana demogrfica mercado que possa ter impacto
nas demandas por servios existentes ou sugerir a adio de novos
servios.

Tabela III apresenta exemplos de medidas de desempenho para trs

categorias de servios hospitalares. Tabela IV fornece exemplos mais
detalhados, vinculados s metas do hospital, de medidas de desempenho
para cirurgia geral e fatores ambientais que afetam este servio.

Aps amplas metas para o hospital e cada funo de servio so

estabelecidos, critrios de desempenho relacionadas com as metas e
objetivos de cada departamento deve ser identificada. O objetivo de medir o
desempenho ajudar os gerentes estabelecer se eles so: 1) fazendo a
coisa (s) direito (so objectivos de servio atingir metas estabelecidas) e 2)
fazer as coisas direito (objetivos da reunio de forma eficiente).

Um departamento de servio deve estabelecer os seus prprios padres de

desempenho. No particularmente til para monitorar os nveis de
atividade, as taxas de incidncia, etc., se no existe um padro ou o
oramento para a comparao. Por exemplo, o rendimento esperado para
servios cirrgicos devem ser especificados na comparao ms a ms, e
um padro deve ser definido para as taxas de infeco ps-operatria (pode
ser apropriado para definir um nvel de destino, juntamente com um padro
aceitvel ou mnimo) . O desvio relativamente a essas normas a
informao de gerenciamento de chave que deve ser monitorado.

A informao comparativa deve ser usado com cuidado. Alm de medir a

diferena de desempenho real do planejado, muitas vezes til para
comparar o desempenho atual com os departamentos histricos e similares
em outras organizaes. Ao comparar o desempenho com os servios
externos ou normas, as diferenas de objetivos e normas, prticas de
medio, sistemas de informao, fatores ambientais, e restries de
recursos deve ser considerada. O estudo cuidadoso e comparaes de
critrios e normas de outras organizaes deve ser realizada (por exemplo,
as taxas de internao, tempo de permanncia, as normas ambientais).
Apesar destas dificuldades, h muitos exemplos em que o uso cuidadoso de
informaes comparativas simples ajudou a melhorar a qualidade e
produtividade dos servios prestados.

Use vrios ndices para fornecer um quadro completo da performance.

Produtividade por si s no um objetivo e nem qualidade ou adequao.
Grupos de ndices precisam ser consideradas em conjunto. Por exemplo, a
alta dos pacientes psiquitricos crnicos podem ser impedida pela falta de
moradia na comunidade. Portanto, importante analisar em conjunto o
tempo mdio de permanncia dos pacientes crnicos, nmero mdio de
pacientes prontos para a alta, e tempo mdio de espera para habitao
(como um ndice de disponibilidade de habitao). Como o tempo de
internao diminui, a carga de trabalho, tanto para comunidade e
funcionrios do hospital pode aumentar em proporo ao nmero de
pacientes. Seria, portanto, necessrio relacionar a carga de trabalho para a
atividade do paciente ou analisar em conjunto a proporo de pessoal para
os pacientes, o nmero de pacientes no hospital (de preferncia,

categorizados por nvel de dependncia), o nmero de pacientes na

comunidade (tambm classificado) e durao da estadia. Como tempo
mdio de permanncia diminui, razovel esperar um aumento de pessoal
para os rcios de pacientes, bem como uma mudana no mix de pessoal.

PRODUTIVIDADE: um tipo particularmente til de medida operacional e

organizacional

Cada vez mais, as tcnicas emprestadas de organizaes de produo esto

sendo utilizados para medir a produtividade e desempenho e equilibrar os
recursos humanos de uma maior flexibilidade para atender demanda do
paciente. Medidas de produtividade so muito teis nos hospitais, se eles
so construdos com um objetivo claro em mente e com o apoio de
funcionrios. Medidas de produtividade so usados para duas finalidades.
Em primeiro lugar, eles relatam informaes no anteriormente conhecido
por fazer as perguntas;

* uma atividade do cronograma?

* Qual o custo de uma atividade ou servio?

* Quo produtivo um departamento?

Em segundo lugar, eles so usados para controlar actividades que precisam

de ser monitorizados ou limitado de alguma forma. Para ter sucesso,
medidas de produtividade deve afetar o comportamento dos funcionrios
atravs de uma mudana na relao entre desempenho e recompensas e
gerar engajamento dos participantes para a melhoria da produtividade.

Staffs departamento Hospital esto sendo solicitados a fazer mais com

menos. Onde departamentos do hospital, historicamente composta de
acordo com cargas de pico, eles agora pessoal para atender a carga mdia.
Isso exige uma flexibilidade muito maior em recursos humanos, o maior
desafio da produtividade aos hospitais por causa das flutuaes enormes na
demanda por servios hospitalares. No entanto, os efectivos impactos de
flexibilidade sobre a qualidade do servio nos perodos em que o pessoal
baixa e demanda de servio alta. Como resultado, os esforos para
melhorar a produtividade precisa ser equilibrada com a qualidade do

atendimento, eficcia e equidade social. Produtividade mais fcil de medir

do que estes outros fatores para que haja uma tendncia de se concentrar
em medidas de produtividade, em detrimento de outros fatores importantes
na rea da sade, embora a melhoria da produtividade pode ajudar a
melhorar o rendimento, a acessibilidade aos servios e qualidade dos
servios.

Algumas orientaes simples so teis para a construo e manuteno de

um bom sistema de medio da produtividade. As medidas devem ser
desenvolvidas participativamente. A abordagem participativa diminui a
resistncia medio e tem benefcios motivacionais. As medidas devem
refletir onde o hospital quer ser. Se as mudanas estratgicas de direo,
ento que se as medidas. A produtividade um processo de longo prazo. A
pacincia necessria relativa aos resultados esperados.

Quanto s medidas especficas utilizadas, escolha um conjunto de medidas

individuais e de grupo de desempenho. Claramente, o desempenho de um
hospital depende de uma combinao de esforos individuais e da equipa.
Funcionrios clnicos muitas vezes ver o seu trabalho como um conjunto de
atividades tcnicas que realizam de forma independente. Eles no
conseguem conectar o seu trabalho ao de indivduos e departamentos que
antecedem e sucedem-los. Desenvolver medidas que considerar o ponto de
vista do cliente. Frequentemente produtividade medidas deixar de
considerar que um hospital sai para satisfazer as necessidades do paciente.

Desenvolver uma famlia de medidas para cada departamento que engloba

a produtividade, desempenho, qualidade e outras medidas relevantes.
Raramente uma nica medida descrever adequadamente o desempenho.
ndices Gerais, tais como horas de enfermagem pago por internao no
so susceptveis de ser til para identificar os fatores por trs do ndice de
desempenho ou ajudando os gestores decidir que medidas devem ser
tomadas. Medidas especficas podem ser desenvolvidas atravs da anlise
da cadeia de fatores entre a deciso inicial de tratar um paciente e as
despesas efectivamente incorridas. A figura 2 ilustra a cadeia, desde a
populao de uma comunidade atravs de horas de enfermagem pagos.
Vrios outros factores de custo pode ser considerado de um modo
semelhante. Ao olhar para cada elo da cadeia, possvel identificar os
fatores que geram custos de enfermagem. Tambm possvel considerar a
inter-relao entre essas medidas. Por exemplo, um ndice relativamente
alto para internaes / populao pode estar ligado com baixa atividade
mdia dos pacientes.
NVEIS DE VIGILNCIA E COMUNICAO

Os indivduos em toda a organizao estar interessado em diferentes

nveis de rendimento de desempenho. Por exemplo, o gerente de servios
cirrgicos para uma instalao multi-localizao pode estar preocupado com
o rendimento total em cada especialidade cirrgica (dividida em aguda e
eletiva), qualidade medida pelo morbidade ps-operatria, o custo medida
pela variao do oramento, e acessibilidade como medido pelo tempo
mdio de espera. O gerente de servios cirrgicos em um local podem estar
preocupados com muito mais detalhes. Itens como o rendimento pela DRG
(diagnstico relacionado grupo) cdigo em cada especialidade, qualidade,
medida pelo morbidade ps-operatria, os retornos programados para salas
de cirurgia, avaliaes ps-operatrias, etc., custos de cada servio,
medidos por desvios de oramento, e produtividade da sala de cirurgia.
Finalmente, o gerente de quartos pode monitorar a operar;

* Disponibilidade de tempo para o trabalho ou eletiva (contra um acordo

sobre standard),

* Disponibilidade das RUP para o trabalho aguda (contra um acordo sobre

standard),

* Qualidade como medido por complicaes anestsicas relacionadas,

* custos divididos em enfermagem, mdico snior, jnior mdico, tcnico,

etc.,

* custos com pessoal associados programadas e no programadas ou

sesses,

* Os custos de OR e suprimentos anestsicos,

* Custo mdio por OR hora, e

* Tempo improdutivo devido no-disponibilidade de pessoal OR.

Os gestores dos departamentos cirrgicos tambm pode monitorar um

nmero de factores relacionados com as suas prprias especialidades, tais
como qualidade, conforme medido por complicaes relacionadas
cirrgicos, uso de atribudas ou tempo, improdutivas ou o tempo devido
no disponibilidade de cirurgies, atrasos no acesso aos operacional salas
para operaes agudas e produtividade cirurgio medida pelo tempo mdio
por DRG.

CONCLUSO

Preocupao pela gesto hospitalar para a medio de desempenho e

produtividade tem crescido na proporo cortes no financiamento do
governo para servios de sade, a presso de empresas e companhias de
seguros e as preocupaes do pblico sobre o aumento dos custos dos
cuidados de sade. Esses fatores tm produzido concorrncia acirrada no
setor de servios de sade. Muitos hospitais esto respondendo ao adotar
as tcnicas de medio de desempenho / produtividade mais comumente
encontrados em empresas de manufatura, tais como o balanced scorecard.
Embora scorecards pode aparecer como uma moda passageira no campo da
sade, eles tm, de facto, ganhou um lugar permanente no planejamento
estratgico (Pieper 2005). Um sistema de medio / produtividade bem
sucedido desempenho deve seguir alguns princpios importantes e ter em
conta as caractersticas nicas de cuidados de sade. A aplicao destes
mtodos de medio, juntamente com um pouco de criatividade, iniciativa e
cooperao entre os funcionrios do hospital, clientes e consumidores pode
melhorar a gesto e prestao de cuidados de sade a um custo reduzido e
sem perda de qualidade.

Walker, K.B. Dunn, L. M. Improving Hospital Performance and productivity

with balanced scorecard. Academy of Health Care Management Journal .
2006.