RESUME KEPERAWATAN

1. Identitas Klien
a. Nama

Tn. N

b. Umur

59 tahun

c. Alamat

Jl. Teluk Tamini Tanjung,Sungguminasa

d. Jenis kelamin :

Laki-Laki

e. Pekerjaan

Wiraswasta

f.

: 14 Februari 2012

Tgl Masuk

g. Tgl Pengkajian

: 14 Februari 2012

2. Tindakan Pra Hospital

: Tidak ada
3. Triage
a. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak.
b. Riwayat keluhan utama : Sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh sesak,
awalnya klien mengalami batuk-batuk biasa disertai dengan adanya lendir,
lemah, sulit tidur, selain itu klien juga menderita influenza.kemudian klien
membeli obat influenza untuk mengatasinya,kemudian karena sering
batuk , klien akhirnya merasa sesak dan tidak mampu mengatasinya lagi.
Karena khatir jadi keluarga membawa klien ke RS Haji Makassar pada
tanggal 14 Februari 2012 dan atas anjuran dokter klien diharapkan untuk
menjalani Opname.
c. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah

: 180/80 mmHg

Pernafasan

: 36 x/menit

Suhu tubuh

: 36,90C

Denyut nadi

: 82 x/menit

Hasmawati S.Kep
1

d. Berat Badan

: 62 kg

4. Pengkajian primer:

a. Airway : Jalan napas tidak patent (ada smbatan/sekret)

b. Breathing
: bunyi napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan dada
(normocest), bunyi napas tambahan (mengi)
c. Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik
5. Pengkajian Fisik

a. Kulit
1) Inspeksi :
a) Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak hypopigmentasi.
b) Nampak tidak ada massa, lesi.
c) Kulit nampak bersih.
2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan.
b) Tidak teraba adanya massa.
b. Kepala
1) Inspeksi :
a) Nampak rambut warna putih/beruban.
b) Penyebaran rambut merata.
c) Keadaan kulit kepala dan rambut bersih.

2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan.
b) Tidak teraba adanya massa/tumor.

Hasmawati S.Kep
2

c) Rambut tidak mudah rontok.

c. Muka
1) Inspeksi :
a) Nampak muka simetris kiri dan kanan.
b) Muka nampak pucat.
c) Nampak tidak ada gerakan abnormal.
d) Ekspresi wajah nampak tegang.
2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan.
b) Tidak teraba adanya massa/tumor.
d. Mata
1) Inspeksi :
a) Palpebra :

1) Tidak oedema.
2) Tidak ada tanda-tanda radang.
b) Sclera : tidak icterus.
c) Konjungtiva : tidak anemis
d) Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan
e) Pupil isokor kiri dan kanan.

2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan.
b) Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.
e. Hidung dan sinus
1) Inspeksi :

Hasmawati S.Kep
3

a) Posisi hidung nampak simetris.

b) Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan.
c) Nampak tidak ada sekret/cairan.
d) Nampak tidak ada polip.
e) Nampak tidak ada deviasi septum
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan tidak ada.
b) Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga
1) Inspeksi :
a) Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan.
b) Aurikel nampak simetris kiri dan kanan.
c) Nampak tidak ada serumen.
d) Nampak tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan.
e) Tidak memakai alat bantu pendengaran.
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan tidak ada.
b) Tidak ada keluhan pendengaran.
g. Mulut
1) Inspeksi :
a) Gigi
1) Keadaan gigi nampak bersih.
2) Nampak klien memakai gigi palsu.
3) Nampak tidak ada caries.
b) Lidah

Hasmawati S.Kep
4

1) Keadan lidah nampak bersih.

c) Bibir
1) Tidak cyanosis, nampak bibir pecah-pecah.
2) Kemampuan bicara tidak ada keluhan
h. Tenggorokan
1) Inspeksi :
a) Klien terlihat sering batuk.
b) Nampak mukosa warna merah muda.
c) Posisi ovula di tengah-tengah.
d) Nampak tidak ada pembesaran tonsil.
i. Leher
1) Inspeksi :
a) Nampak tidak ada lesi.
b) Nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
c) Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah.

2) Palpasi :
a) Tidak teraba adanya massa.
b) Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
c) Tidak ada nyeri tekan.
j. Thorax dan paru-paru
1) Inspeksi :
a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter anteroposterior : transversal
2.
b) Irama pernafasan : reguler.

Hasmawati S.Kep
5

c) Jenis pernafasan : bronchovesikuler.

d) Type pernafasan : eupneu.
e) Frekuensi pernafasan : 24 x/menit
f)

Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan.

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak ada.
b) Tidak teraba adanya massa.
c) Tactil fremitus sama kiri dan kanan.
3) Auskultasi :
a) Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan antara skapula.
b) Mengi (+) pada daerah bronchial (ICS 2 4) parasternal kiri dan kanan.
4) Perkusi :
a) Resonan pada semua lapang paru.
b) Suara perkusi sonor.
c) Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 5 midklavikula kiri.
d) Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6.
e) Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.
k. Jantung
1) Inspeksi :
a) Point of maksimum inpuls tidak tampak.
2) Palpasi :
a) Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.
3) Auskultasi :
a) Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri
Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.

Hasmawati S.Kep
6

b) Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan

Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.
c) Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.
4) Perkusi :
a) Pembesaran jantung tidak ada.
b) Pekak pada daerah jantung ICS 3 5 dada kiri.
c) Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 5 kiri dan 2 4 kanan.
l. Abdomen
1) Inspeksi :
a) Nampak permukaan perut datar.
b) Tidak ada luka, lesi
2) Auskultasi :
a) Peristaltik : 5 x/menit.
3) Perkusi :
a) Suara perkusi tympani pada semua kuadran.
b) Tidak ada penimbunan cairan dan udara.
4) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan.
b) Hepar : tidak teraba.
c) Ginjal : tidak teraba.
d) Lien

: tidak teraba.

e) Kandung kemih : tidak ada distensi.

m. Genetalia dan anus
Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada keluhan.

Hasmawati S.Kep
7

n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Inspeksi
1) Nampak simetris kiri dan kanan.
2) Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
3) Nampak tidak ada oedema.
4) Nampak tidak ada atropi otot.
b) Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan.
2) Tidak ada oedema.
c) Perkusi refleks
1) Biceps kiri/kanan : + (positif)
2) Triceps kiri/kanan : + (positif)
d) Motorik
1) Kekuatan otot ; nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit
penahanan.
2) Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
2) Ekstremitas bawah
a) Inspeksi :
1) Nampak simetris kiri dan kanan.
2) Pergerakan kaki kanan dan kiri baik.
3) Nampak tidak ada oedema.
4) Nampak tidak ada atropi otot.
b) Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan.

Hasmawati S.Kep
8

2) Tidak ada oedema.

c) Motorik :
1) Kekuatan otot nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit
penahanan.
2) Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
o. Status neurologis
1) Tingkat kesadaran : composmentis.
2) Mental :
a) Bahasa : bicara spontan.
b) Memori ; dapat mengingat masa lalu.
3) Gerakan : dapat bergerak bebas.
Sensasi : dapat merasakan sentuhan
6. Diagnosa Keperawatan
1)

Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

produksi sekresi, ditandai dengan :
DS :
-Klien mengeluh sesak saat batuk
-Klien mengeluh batuk yang disertai lendir.
DO :
-Klien tampak sesak .
-Frekuensi nafas 36 x/menit.
-Terdengar terdengar bunyi mengi pada saat bernapas.

Hasmawati S.Kep
9

-Tanda-tanda vital :
T : 180/80 mmHg
N : 120 x/mnt
P : 36 x/mnt
S : 36,20C

2) Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan otot,

ditandai dengan :
DS :

Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas

seperti berjalan dengan di bantu oleh keluarga dan perawat

DO :
-

Klien nampak lemah.

KLien tampak dibantu oleh keluarganya untuk berjalan ke kamar mandi

7. Tindakan Keperawatan

a. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan

produksi sekresi,
1) Tujuan : Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi napas
bersih/jelas
Kriteria Hasil :- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas

Hasmawati S.Kep
10

- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan

nafas
mis : batuk efektif dan mengeluarkan sekret

2) Rencana Tindakan:
a) Auskultasi bunyi nafas
Rasional :Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi
jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi
nafas.
b) Kaji/pantau frekuensi pernafasan.
Rasional : Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat
ditemukan selama / adanya proses infeksi akut.
c) Observasi karakteristik batuk
Rasional: Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada
lansia, penyakit akut atau kelemahan
d) Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari
Rasional

Hidrasi

membantu

mempermudah

menurunkan

pengeluaran

kekentalan

sekaligus

sekret

pengganti

makanan.
b. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan otot.
1) Tujuan : Menunjukkan perbaikan dengan aktivitas intoleran
Kriteria Hasil : - Klien mampu beraktivitas kembali secara mandiri
2) Rencana tindakan:

Hasmawati S.Kep
11

a)

Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan

menggunakan exercise, berjalan perlahan atau latihan yang sesuai.
Rasional :

Otot-otot yang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih

banyak O2.

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

1) Tujuan : pengetahuan meningkat
Kriteria Hasil : - Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan tindakan.
- Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari proses
penyakit dan menghubung dengan faktor penyebab.
-

Melakukan perubahan pola hidup dan berparisipasi dalam

program pengobatan.

2) Rencana tindakan:
a)

Jelaskan tentang penyakit klien kepada klien dan keluarga

Rasional

Dengan menjelaskan tentang penyakit yang diderita klien dan

keluarga sedikit demi sedikit dapat dimengerti

b) Instruksikan untuk melakukan latihan nafas dan batuk efektif.

Rasional :

dapat membantu klien dan keluarga mengatasi masalah batuk

serta memberikan kenyamanan kepada klien.

c) Jelaskan jenis prosedur dari pengobatan serta jenis obat yang diberikan
Rasional

Penjelasan yang tepat dan memahami penyakitnya sehingga

mau bekerjasama dalam tindakan perawatan dan pengobatan.

Hasmawati S.Kep
12

d) Beritahu efek bahaya merokok kepada keluarga dank klien

Rasional
:
Dapat membantu klien untuk menghindari bertambah
parahnya penyakit yang diderita pada masa yang akan
datang
e) Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas
Rasional

Dengan beristirahat rasa sesak klien dapat berkurang.

8. Evaluasi/Soap

NO DX
TGL

EVALUASI (SOAP)

TTD

KEP
Selasa ,

a. Tidak

14 Februari
2012

efektifnya

Jam : 17.45
S : Klien mengatakan masih sesak.

bersihan
jalan napas
berhubungan
dengan

O : - Klien terlihat tampak sesak.

- Frekuensi nafas 36 x/menit.
A : masalah belum teratasi

peningkatan
produksi

P : Lanjutkan intervensi

sekresi,
Hasmawati S.Kep
13

S : - Klien mengatakan dapat

melakukan aktivitas dengan seperti
berjalan dengan dibantu oleh
keluarga dan perawat
O:- Klien nampak lemah.
- Nampak klien dibantu keluarga dan
perawat dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S:- Klien mengatakan masih belum

terlalu mengerti tentang proses
penyakit asma
- Klien berharap dapat cepat sembuh.
O: - Klien tampak bingung
Hasmawati S.Kep
14

- Klien tampak sering bertanya

tentang penyakitnya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Hasmawati S.Kep
15