Universidade Federal do Cear

Liga do Trauma de Sobral

Seleo de Novos Membros 2013.2

Tpicos de Sutura UpToDate

Esta uma adaptao de tpicos do UpToDate (revista eletrnico de artigos
mdicos atualizados) que foram traduzidos. Os seguintes tpicos foram
abordados:
- Minor wound preparation and irrigation
- Infiltration of local anesthetics
- Closure of skin wound with sutures

INTRODUO
Um nmero cada vez maior de feridas so tratadas nos setores de emergncia
pelo pas. O manejo dessas feridas visa dois objetivos: impedir que haja infeo e
aquisio de uma boa cicatriz que tenha um bom resultado cosmtico.
O manejo preliminar inclui: avaliao, hemostasia adequada, anestesia local,
irrigao, debridamento e fechamento da ferida.
Leses que envolvem ligamentos, nervos, tendes e outras estruturas
subjacentes podem requerer um cuidado operativo cirrgico e no so
considerados leses menores.
AVALIAO
A avaliao inicial visa identificar alergias (por exemplo, ao anestsico, ao ltex,
antibiticos), a imunizao de ttano, o mecanismo do trauma, presena de
corpo estranho, a extenso da leso, dano neurovascular ou de tendo, que
podem ser obtidos por uma boa inspeo e conversa com o paciente. Ao chegar
na emergncia, caso o paciente j venha com algum tipo de curativo, preciso
que mesmo assim seja visto a ferida para uma avaliao inicial.
Tempo de injria - O tempo ideal entre o dano e o reparo no foi bem definido. O
estudo mais frequentemente usado foi feito pela avaliao de feridas que no
estavam grossamente infectadas e no havia danos associados a nervos, vasos,
tendes ou ossos. Os resultados encontrados foram:
- Feridas fechadas at 19 horas depois da injria teve uma taxa
significativamente maior de cura do que aquelas fechadas posteriormente (92%
vs 77%)
- Em contraste com outras partes do corpo, a cura de feridas na cabea foi
virtualmente independente do tempo de reparo (devida rica irrigao dessa

regio do corpo), sendo que 42 das dessas feridas, observou-se que houve uma
boa cura mesmo aps 19 horas em comparao com as outras partes do corpo.
No geral, feridas faciais podem ser fechadas em at 24 horas com pouco risco de
infeco se razoavelmente limpas.
Mecanismo do trauma - Deve-se identificar o mecanismo do trauma para avaliar
o risco de infeco da ferida. So dados alguns exemplos:
- Cortes simples com objetos afiados causam dano mnimo e tem baixo
risco relativo de infeco.
- Dilaceramento da pele, como quando o queixo atinge o cho, produz
margens irregulares e dano moderado s adjacncias, tendo moderado risco
relativo de infeco.
- Compresso direta, como quando ocorre em golpes na cabea,
rachamento da pele e classicamente causam lacerao em estrela, tem alto risco
relativo de infeco.
Corpo Estranho - Qualquer corpo estranho que possa ser facilmente visto deve
ser removido. Um corpo estranho no irritante, como vidro ou metal que no
est em uma rea crtica (espao sinovial da articulao) ou prximo uma
estrutura vital (grandes artrias) e no iro causar irritao podem ser deixados
no lugar se a remoo no for possvel e a leso for suturada. Materiais irritantes
como raspas de madeira so fontes de infeco e devem ser removidas.
Tipo de Fechamento - A deciso de se fazer um fechamento primrio (como
usualmente se faz pela sutura), por segunda inteno, por fechamento primrio
tardio depende do tempo de trauma e o grau de contaminao. Contraindicaes
absolutas para o fechamento de feridas a presen de sinais de inflamao
(eritema, aumento da temperatura local, inchao, dor). Na ausncia destes sinais,
a escolha fica critrio clnico.
Fechamento primrio - Feridas causadas por objetos afiados e limpos podem ser
fechados primariamente de 12 18 horas aps o trauma. Localizao no tronco
ou em extremidades proximais favorecem o fechamento. Ferimentos na cabea e
pescoo podem ser fechadas em at 24h.
Fechamento secundrio - Por segunda inteno (por exemplo, granulao),
incluem:
- Facada profunda
- Feridas contaminadas
- Pequenas mordidas que no comprometam a cosmtica
- Abscesso cavitrio
- Apresentao aps um significativo atraso
Fechamento Primrio Tardio - Devem ser considerados em feridas no
complicadas que se apresentam aps o perodo seguro (24h para feridas na
cabea e 12-18h para as outras regies do corpo). Envolve limpeza inicial e

debridamento da ferida seguido de pelo menos 4-5 dias de espera. Esse tempo de
espera permite que o sistema de defesa do organismo reduza a carga bacteriana.
Antibiticos podem ser administrados para reduzir ainda mais o risco de
contaminao.
HEMOSTASIA
alcanada com presso direta por 10 a 15 minutos com uma gaze. Sangramento
persistente pode requerer o uso de lidocaina com epinefrina a 1%, seja injetada
ou aplicada diretamente ferida. Sangramento de pequenas artrias podem no
responder a essas medidas e o clampeamento dessas artrias pode ser
necessrio. Clampeamento "s cegas" deve ser evitado para que no danifique
nervos, tendes ou outras estruturas que acompanham os vasos.
Remoo do Cabelo - S deve ser removido se interferir com o processo da
sutura. Lubrificao para pentear o cabelo fora das margens da ferida ou
simplesmente a retirada com tesoura tudo o que se precisa na maioria dos
casos. Raspar a pele ao nvel da pele aumenta o risco de infeco e pode deixar
pequenas partculas na ferida. Sobrancelhas no devem ser raspadas porque elas
podem crescer irregularmente.
ANESTESIA LOCAL
Lidocana, bupivacana, mepivacana e procana so os agentes mais usados na
infiltrao anestsica. Abordaremos portantos os dois mais utilizados: lidocana
e bupivacana.
Lidocana
Geralmente encontrada em solues a 1%. Adicionar lidocana com
bicarbonato de sdio (sendo 1mEq/mL de bicarbonato para 9 ou 10 partes de
lidocana a 1%) reduz a dor da injeo principalmente quando se usa lidocana
com epinefrina (apesar de que o bicarbonato inativa a epinefrina em 24h).
A dose no deve exceder o que se segue:
- Lidocana SEM epinefrina - 4mg/kg (0.4mL/kg de lidocana 1%, dose mxima
de 300mg)
- Lidocana COM epinefrina - 7mg/kg (0.7mL/kg de lidocana 1%, dose mxima
de 500mg)
Para uma margem de segurana, em crianas menores de 8 anos se deve usar
80% da dose mxima. Em idosos com doenas graves nos rins ou fgado se deve
usar 50% da dose mxima.
O incio da ao em torno de 2-5 minutos e a durao 30 minutos a 2 horas.
Lidocana com epinefrina pode ser usada na face (incluindo nariz e orelha),

dedos ou pnis. No passado, injees nesses lugares era desencorajado, mas no

h evidncia convincente que cause dano nesses locais.

Bupivacana
mais potente e tem maior durao de ao que a lidocana. melhor indicado
para procedimentos longos e para aqueles que tem alergia epinefrina. Ela vem
em concentraes de 0.25% e 0.5%, sendo quanto menor a concetrao menos
dor ir causa na infiltrao.
A dose no deve exceder o que se segue:
- Bupivacana SEM epinefrina - 2mg/kg (0.8mL/kg para 0.25%, dose mxima de
175mg (70mL).
- Bupivacana COM epinefrina - 3mg/kg (1.2mL/kg para 0.25%, dose mxima de
225 mg (90mL).
O incio de ao de 5-10 minutos com durao de at 6 horas.
Infiltrao de anestsico local no recomendvel em laceraes mltiplas ou
largas onde a dose total efetiva prxima dose mxima. Nessas situaes, um
bloqueio perifrico recomendvel.
IRRIGAO
o mais importante meio de reduzir o risco de infeco da ferida porque os
pequenos corpos estranhos que restaram na ferida reduz a quantidade de
bactria necessria para gerar a infeco, tornando-a mais provvel de ocorrer. A
irrigao deve ser feita depois que a anestesia local administrada ou bloqueio
de nervo perifrico feito.
Ela pode ser feita com soluo salina, apesar de que gua corrente tambm pode
ser usada, pois as taxas de infeco so similares. Quando acessvel, soluo
salina morna ofecere um conforto a mais para a irrigao.
Outras solues antispticas como clorexidina e perxido de hidrognio (gua
oxigenada) podem algumas vezes reduzir a contaminao bacteriana. No
entanto, algumas dessas solues podem ser txicas para o tecido, tem pouca
ao contra bactria, impedem a cura da ferida ou tem outros efeitos adversos.
O autor usa soluo salina para a irrigao de feridas limpas e no complicadas e
povidine/iodine diludo para feridas sujas e feridas por mordida.

A presso ideal de irrigao desconhecida. A maioria dos autores recomenda

presses de 5-8 libras por polegada quadrada (PSI, lbs per square inch), que
podem ser alcanadas usando um catter ou uma agulha calibre 19 em uma
seringa de 60mL.

O volume depende do local e do tamanho da ferida. Locais altamente irrigados

requerem menor volume. Como exemplo, um corte simples de 1cm na testa pode
requerer um volume de 150-200 mL, enquanto que uma ferida de 4cm na perna
pode requerer 500 mL ou mais. Um estudo comparou a eficcia de irrigao de
alta presso/pouco volume e pouca presso/muito volume em um modelo de
ferimento animal e foi visto que as duas tem igual eficcia.
DEBRIDAMENTO
considerado to importante quanto a irrigao no cuidado de feridas
contaminadas. a remoo de tecido que, se retido, compromete a capacidade
do corpo de resistir infeco, podendo chegar a aument-la. A deciso de
modificar a ferida deve levar em considerao o desfecho esttico. De
preferncia, qualquer exciso deve ser feita paralela s linhas de tenso da pele
relaxada (LTPR) (como as linhas que se formam na testa). Leses que so
oblquas ou perpendiculares essas linhas tem um risco maior de formar
cicatriz.
FECHAMENTO DA FERIDA
Suturas so recomendadas quando a profundidade da ferida levar uma
cicatrizao excessiva se a bordas da ferida no forem aproximadas. A principal
preocupao sobre no fechar uma ferida a infeco. Feridas que esto
grosseiramente contaminadas com corpo estranho que no pode ser
completamente removido, tecido infectado, devem ser deixados para granulao
(segunda inteno) aps limpeza adequada.
Outras situaes podem no ser apropriadas, como feridas que esto sangrando
ativamente, principalmente se a fonte arterial (exceo para feridas no
escalpe). O clnico deve primeiro estabilizar a hemostasia para que no se crie
um hematoma, com potencial chance de infeco.
Material de Sutura
A configurao fsica do fio de sutura pode ser monofilamentoso ou
multifilamentoso. A designao da fora da sutura pelo tamanho de zeros.
Quanto maior o nmero de zeros (1-0 a 10-0), menor o tamanho e a fora.

Sutura absorvvel geralmente definida como aquela que ir perder a maior

parte de sua fora tnsil dentro de 60 dias. Os mais usados so Vicryl, Dexon e
Maxon. Catgut ainda usado em feridas peditricas, mas na maioria das vezes
contra-indicado devido seus efeitos adversos.
Sutura no-absorvvel geralmente definida como aquela que no ir perder a
maior parte de sua fora tnsil em 60 dias. Nailon e polipropileno so alguns
exemplos. O nilon bastante utilizado por ter baixa reatividade tecidual, mas
por apresentarem uma boa memria (capacidade que o fio tem de manter sua
forma original), requer 3 a 4 ns para se manter firme.
Sutura No-Absorvvel
Segurana
Material
do N
Nylon (Ethilon) Bom
Polybutester
Bom
(Novafil)

Fora Reatividade Facilidade

Stio Anatmico
Tnsil Tecidual
de Uso
Bom
Mnimo
Bom
Qualquer lugar
Bom

Mnimo

Bom

Polypropylene
Menor
(Prolene)

Melhor Menor

Razovel

Seda

Menos Maioria

Melhor

Melhor

Qualquer lugar
Qualquer lugar. Fios
azuis so melhores
para fechar peles
negras.
Raramente usado

Adapted with permission from: Hollander JE, Singer AJ. Laceration management.
Ann Emerg Med 1999; 34:356. Copyright 1999 The American College of
Emergency Physicians.
Graphic 63622 Version 1460.0

Suturas Absorvveis
Segurana Fora
Material
do N
Tnsil
Fast-absorbing
Pobre
Menor
gut

Segurana Reao
Stio Anatmico
(dias)*
Tecidual
4a6

Maioria

Vicryl Rapide

Bom

Razovel 5 a 7

Mnimo

Surgical gut

Pobre

Razovel 5 a 7

Maioria

Poliglecaprone
25 (Monocryl)

Bom

Razovel 7 a 10

Chromic gut

Razovel

Razovel 10 a 14

Polyglactin

Bom

Bom

30

Face
Face, escalpe
Face (raramente usado)

Face, considerer feridas

contaminadas
Mnimo necessitam de
fechamento profundo
Boca, lngua, leito
ungueal
Mnimo Fechamento profundo,
Maioria

(Vicryl)
Polyglycolic acid
Melhor
(Dexon)
Polydioxanone
Razovel
(PDS)
Polyglyconate
Razovel
(Maxon)

leito ungueal, boca

Bom

30

Mnimo Fechamento profundo

Melhor

45 a 60

Menor

Fechamento profundo

Melhor

45 a 60

Menor

Fechamento profundo

* Reteno de 50% da fora tnsil.

Adapted with permission from: Hollander, JE, Singer, AJ. Laceration management.
Ann Emerg Med 1999; 34:356. Copyright 1999 The American College of
Emergency Physicians.
Cuidados
A maioria das feridas devem ser cobertas com um creme antibitico e um
material no-adesivo imediatamente aps o reparo. Gaze estril o ideal. Um
simples Band-Aid ser suficiente em pequenas laceraes. O material deve ser
deixado por 24 horas, tempo aps o qual a maioria das feridas podem ser
deixadas abertas.
Feridas fechadas com sutura no-absorvvel podem ser limpas com sabo neutro
e gua. Creme antibitico pode ser usado 2 vezes ao dia at a remoo dos
pontos. Em contraste, suturas absorvveis quebram facilmente quando expostas
a gua e devem ser deixadas secas.
Apesar de no bem estudado, tempo prolongado da ferida em contato com gua,
incluindo quando se nada em piscinas, deve ser evitado pelo risco terico de
perda da fora tnsil. Banhos em guas naturais devem ser desencorajados pelo
risco maior de infeco.
Recomendamos que pacientes saudveis com feridas que no sejam por
mordidas, NO seja prescrito antibiticos de maneira profiltica. Eles podem
reduzir o risco de infeco em algumas feridas por mordida animal ou humana,
laceraes intraorais, fraturas expostas, feridas que se extendem cartilagem,
ligamentos e tendes. Alguns especialistas sugerem a profilaxia em feridas
bastante contaminadas (em contato com cho ou gua contaminada), em
imunocomprometidos.
Remoo varia de acordo com o local anatmico
- Sobrancelhas - 3 dias
- Pescoo - 3-4 dias
- Face - 5 dias
- Tronco e extremidades superiores - 7 dias
- Extremidades inferiores - 8-10 dias
A maioria das feridas limpas no precisam ser vistas pelo mdico at a remoo,

a no ser que sinais de infeco se desenvolvam. Feridas bastante contaminadas

devem ser vistas depois de 48-72 horas.