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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):448---451

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

CASO CLNICO

Accidente cerebrovascular con transformacin hemorrgica

en una paciente con tratamiento antiagregante intervenida
de macroadenoma hiposario
M. Vendrell a, , R. Valero b , J. Mercadal a , J. Ense
nat c y N. Fbregas a
a

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de Barcelona,
Barcelona, Espa
na
b
Seccin de Neuroanestesia, Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona,
Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
c
Servicio de Neurociruga, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
Recibido el 21 de enero de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 17 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE
Neurociruga;
Inhibidores
de agregacin
plaquetaria;
Hemorragia
postoperatoria;
Hemorragia cerebral;
Trombosis;
Accidente
cerebrovascular;
Complicaciones
postoperatorias

KEYWORDS
Neurosurgery;
Platelet aggregation
inhibitors;

Resumen Presentamos el caso de una mujer de 51 a

nos, propuesta para reseccin endoscpica
endonasal transesfenoidal de macroadenoma hiposario diagnosticado en el contexto de un
ictus isqumico transitorio sufrido 10 semanas antes de la fecha de la intervencin. Durante este
tiempo haba seguido tratamiento con antiagregantes plaquetarios, que se retiraron 5 das antes
de la ciruga. La intervencin se realiz sin incidencias. En el segundo da del postoperatorio,
la paciente present un infarto isqumico del hemisferio cerebeloso izquierdo con signos de
hidrocefalia y posterior transformacin hemorrgica, con muerte enceflica a los 5 das de la
intervencin.
No existen guas denitivas respecto al uso de antiagregantes en el peroperatorio neuroquirrgico. Por otro lado, tampoco existe acuerdo respecto al tiempo a esperar entre un evento
cerebrovascular y la ciruga, aunque parece que entre 4 y 12 semanas sera lo ms aconsejable.
Se resalta la importancia de una evaluacin individual de cada paciente ante una ciruga, y se
revisa el manejo del paciente antiagregado con riesgo trombtico en el contexto de neurociruga
y sus posibles complicaciones postoperatorias.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Cerebrovascular accident with haemorrhagic transformation in a patient on

antiplatelet treatment subjected to surgery of a hypophyseal macroadenoma
Abstract The case is presented of a 51 year-old woman, proposed for endoscopic endonasal
transsphenoidal resection of a hypophyseal macroadenoma diagnosed in the context of a stroke
suffered 10 weeks before the date of the surgery. During this time, she had been treated with

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mvendre1@clinic.ub.es (M. Vendrell).

0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.003

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Accidente cerebrovascular con transformacin hemorrgica en una paciente con tratamiento

Post-surgical
bleeding;
Cerebral
haemorrhage;
Thrombosis;
Cerebrovascular
accident;
Postoperative
complications

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antiplatelet drugs, which were withdrawn 5 days before the surgery. The surgical procedure
was performed without any incidents. On the second day after the surgery, the patient had
an ischaemic infarction of the left cerebellar hemisphere, with signs of hydrocephaly and a
posterior haemorrhagic transformation, with brain death 5 days after the operation.
There are no denitive guidelines on the use of antiplatelet drugs in the perioperative period
of neurosurgery. Also, there is no agreement as regards the waiting time between a cerebrovascular event and surgery, it appears that between 4 and 12 weeks would be the most
advisable.
The importance of an individual assessment of each patient before surgery is emphasised, as
well as a review of the antiplatelet management of the patient with a risk of thrombosis in the
context of neurosurgery, and their possible postoperative complications.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Para el manejo hemosttico perioperatorio, la suspensin de
antiagregantes plaquetarios (AAP) se realiza tras la evaluacin del riesgo/benecio individual. Los protocolos de uso
habitual estratican a los pacientes segn el riesgo hemorrgico (en cuanto al efecto que dicha hemorragia podra tener
sobre la ciruga) y el riesgo trombtico.
En los pacientes neuroquirrgicos, no existen protocolos universales establecidos. Sin embargo, el alto riesgo de
una hemorragia en un espacio anatmico cerrado como el
crneo podra indicar benecio a favor de la suspensin
de los AAP. Cuando el riesgo trombtico asociado es moderado o alto, es necesaria una estrecha evaluacin de cada
paciente1,2 .

la suspensin del cido acetilsaliclico 5 das antes de la

intervencin. Aparte de lo mencionado, solo destac la valoracin de la va area (Mallampati III con posible intubacin
difcil).
Se realiz intubacin con brobroncoscopio sin incidencias, con perfusin de propofol y remifentanilo. Se procedi
a una anestesia general endovenosa con TCI de propofol y remifentanilo, y perfusin de rocuronio. La paciente
fue monitorizada mediante ECG, SaO2 , presin arterial
invasiva, presin venosa central, capnografa, temperatura, ndice bispectral, relajacin muscular (S/5TM Datex
Ohmeda, Helsinki, Finlandia), Doppler precordial (BIDOP ,
Hadeco, Kawasaki, Japon), y espectroscopia cercana a
infrarrojos (NIRS Somanetics, Troy, MI, EE. UU.).
Durante la intervencin se mantuvo hemodinmicamente
estable, sin otras incidencias, siendo extubada al nalizar la

Caso clnico
Presentamos el caso de una mujer de 51 a
nos propuesta para
exresis endoscpica endonasal transesfenoidal de macroadenoma secretor de hormona del crecimiento. Diez semanas
antes, haba presentado un ictus isqumico con afasia de
expresin transitoria. En la tomografa computarizada (TC)
urgente, no se objetivaron lesiones, siendo el nico hallazgo
radiolgico dicho macroadenoma. En la angioTC las arterias
cerebrales eran permeables. El electrocardiograma mostr ritmo sinusal con QRS estrecho, sin alteraciones de la
repolarizacin. La ecocardiografa transesofgica objetiv
foramen oval permeable, sin trombos en aurcula ni orejuela
izquierdas, ni signos de insuciencia cardaca. El estudio
angiovascular descart obstrucciones de grandes vasos, sin
estenosis signicativas a nivel carotdeo.
El cuadro se resolvi ad integrum y la paciente fue dada
de alta con acenocumarol, pendiente de estudio de trombolia y de evaluacin endocrinolgica del tumor. El estudio de
trombolia result negativo, retirndose el acenocumarol,
quedando con cido acetilsaliclico 100 mg/24 h.
La resonancia magntica (RM) cerebral (g. 1) y el estudio hormonal conrmaron el diagnstico de macroadenoma
hiposario secretor de hormona del crecimiento, y se program la intervencin quirrgica.
En la visita preanestsica y de acuerdo con los protocolos de actuacin consensuados de nuestro centro, se decidi

Figura 1 Resonancia magntica, seccin sagital en la lnea

media: adenoma hiposario (seccin mxima 15 mm de altura y
20 mm de dimetro laterolateral).

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M. Vendrell et al

Figura 2 Secuencia de imgenes de tomografa computarizada: A) A las 45 h de la ciruga. B) Tras la salida de lquido hemorrgico
por el drenaje ventricular externo. C) Con cifras de presin intracraneal de 40 cm de H2 O, con transformaciones hemorrgicas en
su interior. Ver texto para informacin adicional.

intervencin y trasladada a la Unidad de Reanimacin. Tras

24 h fue dada de alta a sala de neurociruga, consciente,
orientada y sin focalidad neurolgica aparente.
A las 45 h de nalizada la intervencin quirrgica, la
paciente present nuseas, cefalea y tendencia a la somnolencia con una puntuacin de 14 en la escala de Glasgow
(apertura ocular: 3; respuesta verbal: 5; respuesta motora:
6). La TC en ese momento objetiv un infarto establecido en territorio de arteria cerebelosa superior izquierda
con signos incipientes de hidrocefalia (g. 2A), por lo
que se decidi la colocacin de un drenaje ventricular externo (DVE) mediante acceso frontal. La analtica
no mostraba alteracin de los parmetros de coagulacin ni plaquetarios. De acuerdo con Neurologa, no se
inici tratamiento anticoagulante dados los antecedentes de ciruga reciente. Tras este episodio, la paciente
ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos.
A las 12 h de la colocacin del DVE, comenz a drenar lquido cefalorraqudeo hemorrgico. En una nueva TC
craneal se visualizaron reas de transformacin hemorrgica en el seno del rea isqumica (g. 2B). En una nueva
analtica solo destacaba un tiempo de protrombina (TP)
del 74% y un tiempo de cefalina (TTPA) de 56,2 s (rangos de normalidad entre 25-33 s). Dada la evolucin del
deterioro neurolgico con signos clnicos de hipertensin
intracraneal, inestabilidad hemodinmica con hipertensin
arterial, alteraciones en el ECG y bradipnea, se realiz una
craniectoma descompresiva de fosa posterior que transcurri sin incidencias. A pesar de ello, las cifras de presin
intracraneal siguieron siendo elevadas (30 cm H2 O medidos
por el DVE) con aparicin de midriasis, sin respuesta al
tratamiento coadyuvante con sedacin, sueroterapia hiperosmolar y relajacin muscular. Se revis la herida quirrgica
objetivando salida de contenido hemtico que se dren adems de efectuar hemostasia de diversos puntos sangrantes
y transfusin de 1.000 ml de plasma. Una nueva TC objetiv
un extenso infarto cerebeloso y de ganglios basales izquierdos, compatible con una trombosis de la arteria basilar, con
focos hemorrgicos en su interior, as como edema citotxico
difuso (g. 2C), que condicionaba cifras de presin intracraneal de hasta 40 cm H2 O. Se decidi limitacin del esfuerzo
teraputico y la paciente sufri muerte enceflica a los
7 das de la ciruga.

Discusin
En los modelos de estraticacin para la conducta perioperatoria de los pacientes tratados con antiagregantes1,2 , estos
se clasican segn el riesgo hemorrgico y trombtico. Sin
embargo, no existen unas guas denitivas respecto al uso
de antiagregantes en neurociruga.
Un estudio observacional valor la incidencia de hematoma postoperatorio en Neurociruga y sus factores de
riesgo analizando 6.668 pacientes durante 5 a
nos3 . De los
69 pacientes que presentaron hematoma postoperatorio,
solo el 13% tuvieron una buena evolucin, con una incidencia de muerte o incapacidad grave a los 6 meses del 55%.
Un 43% de los pacientes que tuvieron hemorragia postoperatoria haban tomado AAP durante las 2 semanas previas a
la ciruga. Por ello, generalmente los antiagregantes se suspenden preoperatoriamente (un mnimo de 5 das, segn los
protocolos de nuestro servicio) y no se reintroducen hasta
pasado el perodo de mayor riesgo hemorrgico.
En nuestra paciente, en tratamiento con antiagregantes
como prevencin secundaria de un nuevo accidente cerebrovascular (ACV), se opt por la retirada de estos, valorndose
como riesgo de hemorragia alto, por ser una intervencin
neuroquirrgica. El riesgo de trombosis fue valorado como
moderado, al haber sufrido el evento en las 6-24 semanas
previas a la ciruga.
No existen datos denitivos respecto al tiempo de espera
entre un evento cerebrovascular y la intervencin quirrgica; un tiempo de entre 1 y 3 meses parece aconsejable,
dado que se considera que el tiempo de recuperacin de
la autorregulacin cerebral tras un ACV es entre una y
2 semanas4 . El riesgo de ictus en el perioperatorio en ciruga no cardiovascular es del 0,2%, incrementndose en casos
de arritmias postoperatorias, enfermedad vascular perifrica, EPOC o historia previa de ictus4,5 . Los mecanismos
potencialmente causantes son las alteraciones hemostticas, mecanismos tromboemblicos y la hipoperfusin4,5 . En
nuestra paciente no se haban detectado placas ateromatosas en los troncos supraarticos, aunque la presencia
de foramen oval permeable y la no antiagregacin precoz
pudieron jugar un papel en la etipatogenia del cuadro.
La ciruga endoscpica transesfenoidal requiere cifras
de presin arterial en el lmite inferior de la normalidad
para minimizar la hemorragia intraoperatoria y conseguir

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Accidente cerebrovascular con transformacin hemorrgica en una paciente con tratamiento

una visin suciente del campo quirrgico. Las tcnicas
ms habituales para monitorizar la perfusin cerebral son
la NIRS, el Doppler transcraneal o la saturacin de oxgeno
en el golfo de la yugular. Sin embargo, estos mtodos no
detectan la perfusin de todas las reas, quedando la zona
de la arteria cerebral posterior, la arteria coroidea y las
arterias cerebelosas con menor control. A pesar de que la clnica del primer ictus presentado por la paciente, afasia de
expresin, sugera ser del territorio irrigado por la arteria
cerebral media (rea de Broca), el nuevo infarto, durante
el postoperatorio, fue del territorio de la arteria cerebelosa superior izquierda, la perfusin del cual no poda ser
valorada mediante la NIRS. El nitroprusiato sdico tiene un
efecto inhibidor de la agregacin plaquetaria6 , pero no est
indicado en Neurociruga por su efecto vasodilatador.
Las guas7 sugieren reintroducir la medicacin antiagregante en pacientes de alto riesgo hemorrgico con
cautela, ms all de las 24 h tras la ciruga5 . La importancia de una valoracin individualizada se ve remarcada
en este caso de ACV, que evolucion con una transformacin hemorrgica del ictus. Esta complicacin es de un
0,6%8 en pacientes tratados con terapia de soporte. El
mecanismo siopatolgico subyacente incluye la lesin de
isquemia-reperfusin, la coagulopata y la disrupcin de
la barrera hematoenceflica. En nuestro caso, la ciruga
reciente y el tama
no del infarto debi contribuir a la alteracin homeosttica8 . Otros factores implicados como la edad
avanzada, el sobrepeso, la historia de insuciencia cardaca,
la hiperlipidemia o diabetes, la presin arterial elevada
o el uso previo de trombolticos no se pueden aplicar en
nuestro caso8 .
Es difcil determinar si un manejo de los AAP diferente
hubiera evitado bien la aparicin del infarto o bien su posterior transformacin hemorrgica. Aunque no existan guas ni
estudios con clara potencia para el manejo del tratamiento
antiagregante en los pacientes neuroquirrgicos, se deben
tener en cuenta todos estos datos para realizar una evaluacin individual preoperatoria adecuada, y una continua

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reevaluacin perioperatoria, en consenso con los distintos especialistas, dadas las catastrcas consecuencias que
pueden desencadenarse.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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