Acesso ao SUS: representaes e prticas

de profissionais desenvolvidas nas

Centrais de Regulao

| 1 Ana Raquel Bonder Gawryszewski, 2 Denize Cristina Oliveira,

3

Antonio Marcos Tosoli Gomes |

Resumo: A universalizao das aes e servios,

promovida pelo SUS, tem sido caracterizada como excludente
e acompanhada de racionalizao do financiamento e
da incluso de toda a populao na ateno pblica
sade. Este estudo analisa a poltica de hierarquizao
do SUS como mecanismo do planejamento, por meio
das prticas institucional e profissional desenvolvidas nas
Centrais de Regulao. O objetivo apreender e analisar as
representaes sociais do acesso s aes e servios de sade
pelos tcnicos e gerentes dessas Centrais no municpio do
Rio de Janeiro. O campo de estudo compreendeu as Centrais
de Regulao de Urgncia e Estadual de Regulao de
Leitos. Foram entrevistados 20 sujeitos e realizada anlise
de contedo. Como resultados destacam-se as seguintes
categorias representacionais: a atitude assumida diante
da organizao e fluxo para o acesso; Papis e prticas da
regulao; fragmentao da autonomia da regulao; rede
de relacionamentos determinando o acesso; e ausncia de
comando nico. A fragilidade do sistema pblico de sade
apresenta-se exposta, e as prticas nas centrais de regulao
so pouco efetivas e dependentes de mecanismos no formais
de ao. Observa-se um SUS menos consolidado no Rio
de Janeiro quando comparado a municpios que avanam
enfrentando de forma unificada, regionalizada e hierarquizada
o acesso s aes do SUS. Destaca-se que as centrais de
regulao so espaos privilegiados para observao do sistema,
podendo realizar aes efetivas e geis, facilitando o acesso aos
servios e propiciando um canal sensvel para o atendimento
das demandas de sade da populao.
Palavras-chave: Sistema nico de Sade; representaes
sociais; polticas de sade.

Mdica, mestre pela

Faculdade de Enfermagem da
UERJ. Endereo eletrnico:
anabonder@gmail.com

Enfermeira. Doutora em Sade

Pblica pela Escola de Sade
Pblica da USP e Ps-doutora
em Psicologia Social pela cole
de Hautes Etudes en Sciences
de LHomme/Paris. Professora
titular da Faculdade de
Enfermagem da UERJ.

Enfermeiro. Doutor em
Enfermagem pela Escola
de Enfermagem Anna Nery
da UFRJ. Ps-Doutor em
Enfermagem pela Universidade
Federal de Santa Catarina.
Professor Titular da Faculdade
de Enfermagem da UERJ.

Recebido em: 10/12/2009.

Aprovado em: 19/08/2010.

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Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica pblica que vem sendo construda
em um contexto de dimenses polticas, tecnolgicas, iderias e sociais. Ao
mesmo tempo, percebe-se que um dos maiores desafios a ser vencido pelo prprio
sistema a ampliao do acesso a suas aes e servios. Nesse sentido, considerase que o processo de universalizao das aes e dos servios promovido pelo
SUS tem sido caracterizado como excludente, embora tenha sido acompanhado
de um processo de racionalizao do financiamento e da incluso de todas as
camadas sociais na ateno pblica sade.
Ao estabelecer uma relao dessa definio com os servios de sade, o acesso
pode ser entendido como porta de entrada, como o local de acolhimento do
usurio no momento da expresso de sua necessidade e, de certa forma, como os
caminhos por ele percorridos no sistema na busca da resoluo dessa necessidade
(ABREU; JESUS, 2006).
Vivemos, hoje, um cenrio de consolidao do SUS (SES DF, 2004), no
qual a organizao da ateno e da assistncia sade e a ampliao do acesso
dos cidados aos servios constituem os principais desafios para os gestores nas
trs esferas de governo: municipal, estadual e federal. Esses desafios expressam a
incluso assistencial de um grande contingente populacional, antes desassistido
ou assistido restritamente, a fuso das redes assistenciais e as aes de gesto
necessrias para que essa incluso e concretize.
No perodo compreendido entre 1998 e 2001, o Ministrio da Sade
empreendeu grandes esforos para a consolidao do SUS, organizando as
redes assistenciais, ampliando o acesso da populao aos diferentes servios de
sade e ampliando a qualidade e a resolutividade da assistncia prestada. Para
tanto, o ministrio adotou duas linhas de ao estratgicas e fundamentais: a
ampliao da ateno bsica e a regionalizao e organizao da assistncia
sade (BRASIL, 2004).
Os dispositivos legais que pontuam o acesso e a regulao das aes tm
como marco a publicao da NOAS 2001/2002, que define a regulao
assistencial; bem como a publicao da Portaria SAS/MS n 729/2002, que
estabelece os indicadores destinados tanto a orientar a elaborao, quanto
a avaliar a implementao dos Planos de Regulao, Controle e Avaliao de
estados e municpios. A Portaria GM/MS n 399/2006, por sua vez, estabelece

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as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto; e a

Portaria GM/MS n 699/2006 regulamenta a implantao dos Pactos pela Vida
e Gesto do SUS e institui o Termo de Compromisso de Gesto.
O planejamento do sistema de sade utiliza um arsenal de mecanismos
jurdicos e normativos que visam a garantir e ampliar o acesso aos servios e aos
procedimentos necessrios ao atendimento dentro do SUS. Esses mecanismos
compreendem ateno bsica resolutiva, encaminhamentos responsveis e
adequados, e protocolos assistenciais e complexos reguladores, entre outros
aspectos. Uma poltica de regulao pautada pelo cuidado integral deve
programar aes-meio que facilitem a boa terminalidade das aes de ateno,
tais como: assegurar o acesso aos exames dos usurios da ateno bsica; agilizar
o processo de autorizaes; e garantir o acesso dos usurios s consultas mdicas,
terapias ou exames.
Dentre essas aes, encontram-se as de regulao da ateno sade, que so
responsveis por disponibilizar, nos casos de internao, os leitos referenciados na
medida da gravidade/emergncia do problema, da complexidade tecnolgica e da
resposta exigida (BRASIL, 2004). A regulao do acesso assistncia tem como
objetos a organizao, o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos
fluxos assistenciais no mbito do SUS, efetivada pela disponibilizao da alternativa
mais adequada necessidade do cidado, por meio de atendimentos s urgncias,
consultas, exames, leitos e outros que se fizerem necessrios (BRASIL, 2007).
medida que a regulao assistencial busca organizar a oferta de servios, exige
tambm que sua interface v alm dos sujeitos envolvidos na ao, perpassando
a pactuao com os servios pblicos e, tambm, com os privados estes
ltimos identificados como necessrios para a complementaridade assistencial.
Nesse contexto, deve-se pontuar que a regulao assistencial atravessada por
quatro linhas de fora o Estado, os servios privados, os trabalhadores na
sua ao cotidiana e os usurios que buscam os servios , caracterizando um
sistema contraditrio e repleto de tenses, prprio de um cenrio complexo e
que contempla diferentes sujeitos no curso da sua ao. Essa rede de foras e de
relaes acaba por determinar o melhor ou o pior resultado da ao das Centrais
de Regulao, ora privilegiando os interesses individuais, ora os coletivos, por um
lado, e ora os pblicos, ora os privados, por outro, em funo da rede de tenses
que se estabelece.

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Este estudo analisa a poltica de hierarquizao do sistema de sade como

mecanismo do planejamento por meio das representaes e das prticas
institucional e profissional desenvolvidas nas Centrais de Regulao. Seus
objetivos so apreender e analisar as representaes sociais do acesso s aes
e aos servios de sade entre tcnicos e gerentes das Centrais de Regulao do
municpio do Rio de Janeiro, buscando descrever as barreiras e facilidades ao
acesso, bem como identificar as representaes sociais e discutir as relaes
estabelecidas entre estas e as prticas profissionais desenvolvidas.
Neste trabalho, portanto, discute-se um dos grandes desafios a ser vencido
pelo SUS a ampliao do acesso, como j pontuado , por intermdio da
apreenso da lgica comum, do cdigo partilhado nas representaes sociais
construdas por profissionais atuando em centrais de regulao, e na sua
inter-relao com as prticas profissionais e institucionais. Destaca-se que o
presente estudo est vinculado ao projeto integrado de pesquisa intitulado As
polticas municipais de sade no contexto do SUS: memrias e representaes
das instituies, dos profissionais e dos usurios na cidade do Rio de Janeiro,
coordenado pela professora Denize Cristina de Oliveira e desenvolvido no grupo
de pesquisa A promoo da sade e as prticas de cuidado de enfermagem e
sade de grupos populacionais.

Trajetria metodolgica
O referencial terico-metodolgico est fundamentado em quatro aspectos: o
contexto histrico das polticas de sade; o processo de construo do SUS; os
dispositivos legais que buscam garantir o acesso e sua regulao; e a Teoria das
Representaes Sociais.
O contexto histrico traz em princpio a organizao da assistncia na dcada
de 30, baseada nos institutos de previdncias de trabalhadores do comrcio,
bancrios, industririos e servidores pblicos, no bojo da reforma sanitria como
estruturante para o SUS. A legislao iniciada com a NOAS 2001 formula o
arcabouo jurdico que d norte nova organizao dos servios de sade.
Bitencourt e Hortale (2007) apontam a decadncia do sistema
hospitalocntrico e sua substituio por um modelo com maior integrao dos
servios, pelo desenvolvimento de redes assistenciais, para fazer frente ateno
integral sade da populao, com acesso irrestrito, devidamente regulado e

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interferem ativa e positivamente no fluxo dos pacientes. Destacam-se: unidade de pronto-atendimento; bed czar ou gerente de leitos; coordenao de altas do SEH; pronturios eletrnicos; equipes de alto desempenho clnico; laboratrio-satlite; indicadores
de saturao operacional; censo de vagas e demandas; encaminhamento rpido para
sala de observao clnica; busca ativa dos pacientes internados no SEH; coordenao
de alta hospitalar; pr-alta; sala de alta; cancelamento de internaes eletivas; redistribuio de cirurgias eletivas (BITENCOURT; HORTALE, 2007, p. 935);

O outro eixo, a Teoria das Representaes Sociais (RS), engloba em seu

contexto os comportamentos individuais e coletivos e o meio social, destituindoos de neutralidade.Na sua funo prtica, destaca-se a importncia da RS que
ela serve para agir sobre o mundo e sobre os outros. Se uma representao social
uma representao para a ao, ela no o somente na medida em que guia
o comportamento, mas, sobretudo, na medida em que remodela e reconstitui
os elementos do meio ambiente em que o comportamento deve ter lugar. As
representaes sociais so consideradas cincias coletivas sui generis, destinadas
a interpretao e elaborao do real. Esta deriva do processo de interao entre
o individual e o grupo social, configurando a ideia de movimento da sociedade
pensante, proposta por Moscovici. (MOSCOVICI apud S, 1993 p. 50).
O presente estudo, de natureza qualitativa, refere-se a um processo de
investigao acerca das prticas profissionais no mbito do SUS. A reflexo sobre
essas prticas foi o primeiro passo para o desenho deste estudo.
O cenrio foi formado pelos complexos reguladores na cidade do Rio de
Janeiro: Centrais de Regulao de Urgncia e Central Estadual de Regulao de
Leitos. Os sujeitos do estudo so 20 tcnicos e gerentes das centrais de regulao,
em atuao h mais de um ano. A coleta dos dados foi realizada por meio da tcnica
de entrevista semiestruturada, orientada por um roteiro temtico e questionrio
de caracterizao socioeconmica e de percepes sobre as prticas profissionais,
buscando-se apreender as representaes sociais do grupo profissional sobre o
acesso a aes e servios no SUS. Como resultados, destacam-se as seguintes
categorias e subcategorias representacionais: a escassez de recursos para o
atendimento; as dificuldades de utilizao dos fluxos para o acesso; o papel e as
prticas da regulao (subdividida em o desafio da busca da melhor alternativa
assistencial e o uso de critrios para a priorizao do acesso; a fragmentao e

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

interligado por corredores virtuais. Os autores ainda explicitam, em sua avaliao

das superlotaes dos hospitais, que as intervenes dentro da dinmica gerencial

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a autonomia da regulao; a rede de relaes pessoais determinando o acesso; e a

ausncia de comando nico as ilhas de centrais de regulao.

A escassez de recursos para o atendimento

Discutiremos a primeira categoria escassez de recursos para o atendimento ,
composta por 224 unidades de registro (UR), representando 24% do total
de URs da anlise e que contempla sete unidades de significao. Expressa
a escassez de recursos existentes na rede do SUS, o que se revela como uma
grande barreira ao acesso a aes e servios necessrios ao atendimento das
necessidades de sade da populao.
O primeiro aspecto dessa categoria que a maior demanda reprimida enfrentada
pelas centrais de leitos de unidades fechadas ou, mais especificamente, leitos de
CTI. Nestes, esto englobados tanto os leitos de adultos como peditricos, com
maior relevncia quantitativa, porm, entre os de adultos. No h equidade na
distribuio e no acesso aos leitos disponveis, com carncia no setor pblico e
excesso no privado, grande concentrao na regio metropolitana e somente 5%
das UTIs em hospitais universitrios.
Esse quadro exige a reflexo sobre a restrio de acesso aos recursos de alta e
mdia complexidade. Apesar de os indicadores apontarem crescimento da oferta,
ainda se caracterizam como insuficientes para as necessidades apresentadas pela
populao. Faleiros (1997) destaca as decises complexas que perpassam os
diversos segmentos da hierarquia das unidades de sade e atravessam diversos
aspectos a serem considerados: a relao entre as condies e as decises, o
contexto brasileiro da excluso social e, no atendimento sade, algumas opes
de ao com seus limites e possibilidades.
Na verdade ns continuamos no mesmo ponto. O acesso do paciente ao recurso de
alta complexidade, pra manuteno da vida, pra sair de uma situao de risco de
vida... [entrevista 5].
Todos ns sabemos que quem tem um problema de sade est fadado a morrer rapidamente, porque a rede hospitalar ela no atende demanda como um todo [entrevista 13].

Os contedos representacionais nessa categoria esto centrados em dois

principais aspectos: na falta de vagas, sendo esta reconhecida como a grande barreira
ao acesso, e na falta de recursos de especialidades mais complexas (valorizao da alta

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As dificuldades de utilizao dos fluxos para o acesso

A segunda categoria, as dificuldades de utilizao dos fluxos para o acesso,
composta por 295 URs (32,18% do total de URs) e 34 unidades de significao,
e interpe o papel institucional e suas prticas.
O acesso rede de unidades assistenciais se iniciaria a partir da responsabilizao
por uma rea geogrfica adstrita, com cobertura integral de sua populao. Essa
rede assistencial primria responsvel pela entrada do usurio no sistema.
Essa lgica de planejamento considera que o uso dos servios acontece de forma
ordenada, regionalizada e racional.
O cotidiano, no entanto, mostra que o pressuposto de existncia de uma porta
de acesso por meio da rede bsica de sade fictcia e, na verdade, representa
a imposio de diversas barreiras ao acesso da populao aos servios. Os
exemplos do no esgotamento dos recursos no primeiro nvel de ateno antes
do encaminhamento para nveis mais complexos so frequentes e caracterizam a
pouca utilizao da tecnologia leve e a queima de etapas no processo de cuidado
em sade. Esse quadro exige a reflexo sobre a restrio de acesso aos recursos
de alta e mdia complexidade, apontando o fracasso dos fluxos existentes,
configurando longas filas de espera para o atendimento pretendido, que no
conseguem ser debeladas pelos fluxos normais preconizados. A responsabilizao
do profissional com o sujeito atendido, com o estabelecimento de um maior
compromisso, resulta num encaminhamento mais adequado s necessidades do
usurio e com mais informaes.
Porque o acesso sade bsica, ambulatorial, o dia a dia, a preveno das doenas, o
cuidar da sade ruim, ento ou ele passa realmente mal e vai a uma emergncia; ou
ele vai emergncia para fazer um atendimento que no de emergncia e gera um
transtorno da prpria fila de atendimento que maior do que deveria ser; preveno,
o cuidado [entrevista 03].

Os contedos representacionais nesta categoria esto centrados: a) no

reconhecimento das dificuldades de acesso s portas e entrada do sistema; b) na
identificao das seguintes portas de entrada no sistema: rede bsica, atendimento
pr-hospitalar fixo e grandes emergncias; c) na baixa cobertura assistencial e baixa

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

especializao, escassa no dia a dia do SUS, tais como neurocirurgia, especialidades

cirrgicas, cardiolgicas, e outras.). A imagem constituda a de funil.

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resolutividade da Estratgia Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro; e

d) na dimenso imagtica: porta de acesso fictcia atravs da rede bsica de sade.

O papel e as prticas da regulao

A terceira categoria se compe por 295 URs e 34 unidades de significao,
representando 32,18% do total de URs, tendo constitudo duas subcategorias:
o desafio da busca da melhor alternativa assistencial e o uso de critrios para
priorizao do acesso.
Para refletir sobre a busca da melhor alternativa assistencial, devemos considerar
algumas questes. A primeira, os pressupostos de interfaces bem articuladas entre
as vrias instncias assistenciais e a garantia de pactuaes, ao mesmo tempo
sustentveis e flexveis, de acordo com as necessidades variveis dos diversos
elementos da rede assistencial. Isso se refletiria em mudanas geis das referncias,
de acordo com a variao do quadro de recursos disponveis e, ao mesmo tempo,
em sensibilidade para se alterar o perfil das demandas populacionais.
A segunda questo se refere caracterizao das Centrais de Regulao de
Urgncias Centrais SAMU 192 , que se constituem em observatrio
privilegiado da sade, com capacidade de monitorar, de forma dinmica,
sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do sistema de sade,
devendo gerar informes regulares para a melhoria imediata do sistema de ateno
s urgncias e da sade em geral (BRASIL, 2006, p. 62).
Essa premissa pode ser transferida para o complexo regulador. A regulao
no contexto assistencial representa um conjunto de processos que visam ao
fortalecimento dos princpios do SUS. Ela faz parte da estratgia de facilitar o
acesso s tecnologias em sade, por meio das Centrais de Marcao e Regulao,
inseridas no contexto da gesto municipal e estadual, buscando garantir o
acesso dos cidados rede de servios pblicos, operacionalizar a hierarquizao
da sade em todo o estado, aperfeioar a utilizao dos servios de referncia
nos espaos supramunicipais, segundo os critrios de necessidades de sade da
populao, e oferecer a melhor resposta assistencial disponvel s demandas
existentes. (BRASIL, 2007).
O terceiro e ltimo a aspecto a ser levado em considerao so as necessidades
de sade. Oliveira (2001), analisando as concepes desta, afirma que elas se
tornaram mais conhecidas, principalmente aquelas centradas nos aspectos

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[...] a Central passou a expandir o processo da regulao e isso traz [...] toda a dificuldade da rede pblica, de atendimento quando a demanda, que j no pouca,
se acresce de uma epidemia [...]. A Central passou a ser um posto de observao
avanado, que exps uma situao que existe e que no era to clara para quem tem a
gesto da coisa toda. Acho que era bastante clara para quem est na ponta, na frente
do paciente, lidando com todas as dificuldades [entrevista 05].
A gente consegue visualizar melhor daqui, mas muito complicado para o colega que
est na unidade diante de todas as dificuldades que ele est enfrentando, ele ter essa
percepo, ento muito difcil fazer esse trabalho de captao, de tentativa de achar
uma vaga, na tentativa de convencer que o paciente tem uma chance maior ele indo
para onde a gente t querendo, do que ficar onde ele j est paciente... [entrevista 17].

A segunda subcategoria que iremos apresentar o uso de critrios para

priorizao do acesso. Seu mecanismo de estabelecimento, mesmo nos casos que
exigem atendimento imediato, constitui prtica alternativa dos reguladores, ou
seja, a prtica possvel diante do cenrio de insuficincias diversificadas. Essa
impotncia gera nas equipes tcnicas das centrais uma angstia diria, ao ser
responsvel pelas escolhas dos acolhidos pelos parcos recursos. A prtica ficou
conhecida como escolha de Sofia, e exemplifica uma prtica no escolhida..
Sheffer (2006) exemplifica, com as filas nas madrugadas, a crise nos servios
de urgncia, o sucateamento de hospitais e a falta de leitos. Para o autor, a tomada
de deciso sobre as prioridades de atendimento acontece a partir desse contexto
de restries, mas tambm a partir de diferentes concepes de prioridades.
O contexto de filas longas e vagas exguas inseriu outro mecanismo de acesso
a esses servios: os mandados judiciais, que, em grande parte, vm de clientes de
planos privados de sade que no possuem cobertura de internao maior do que
12 horas aps o primeiro atendimento na unidade de sade privada, requerendo
internao em unidades fechadas, como as coronarianas e as de terapia intensiva.
Diante da falta de resposta dos planos contratados, os usurios utilizam o
mandado judicial para furar a fila de vagas. Segundo Ferraz (2007, p. 8), como
o acesso ao Judicirio no igualitrio (pessoas de maior renda e educao o
acessam com mais facilidade), h uma inevitvel transferncia de recursos de

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

psicolgicos e somticos dos indivduos em suas demandas nos servios de sade.

Na base dessas concepes, existe a convico de que mais consistente equiparar
necessidades a preferncias subjetivas, entendendo que s os indivduos ou
grupos particulares sabem de suas demandas e, por isso, so mais capazes do que as
instituies coletivas de traar os objetivos e prioridades que melhor lhes convm.

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servios que deveriam atender a todos em condies de igualdade para garantir

integralidade a apenas alguns. A interpretao equivocada da integralidade
resulta, assim, numa perniciosa guerra pelos recursos escassos do SUS. Segundo
estimativa do Ministrio da Sade, sero gastos R$ 500 milhes com essas aes
s no ano de 2006. Dessa forma, os mecanismos legais utilizados reforam a
desigualdade do acesso e no apontam para questes estruturais do sistema, a
partir do momento em que no interpretam a necessidade segundo preceitos
da universalidade e da equidade. Tais mecanismos oferecem recursos queles
sujeitos de camadas sociais privilegiadas, conforme apontado, que possuem mais
instrumentos para alcanarem o acesso legal.
As mais difceis quando voc est com vrios pacientes graves com um nico leito e
voc tem que fazer a escolha de Sofia; Esse o nosso dia a dia. E a mais fcil quando
voc est com leito pra todos, e a voc pode optar dentro do que o paciente precisa e
fazer l s o quebra-cabea; o ideal, e, s vezes, acontece. [entrevista 11].
Todos ns sabemos que trabalhamos num ramo onde quem tem um problema de sade est fadado a morrer rapidamente, porque a rede hospitalar no atende demanda
[entrevista 13].

A central de leitos de alta complexidade no d conta da demanda altssima,

no tendo governabilidade para, ao se deparar com uma necessidade, criar
automaticamente solues de reorganizao do sistema. Nessa direo, podemos
acrescentar a desresponsabilizao de profissionais das unidades de emergncia,
que realizam a solicitao de vaga central quase que na imediata chegada do
paciente unidade, mesmo antes de uma estabilizao do quadro. Esse mecanismo
percebido no grande nmero de desistncias dirias geradas no sistema de vagas
de CTI, por melhora clnica ou sem perfil para o tipo de vaga solicitada. Ao
nosso ver, esse comportamento do mdico gera uma fila de solicitaes que no
correspondem em seu todo a necessidade de CTI,correspondem a uma estratgia
de corresponsabilizao de outras hierarquias pela assistncia do doente. Assim,
se o paciente apresenta melhora, a unidade de sade que realizava o atendimento
se caracteriza como bem-sucedida; no entanto, se evolui insatisfatoriamente, h
corresponsabilidade da instncia superior no caso, a central de vagas, que no
disponibilizou em tempo hbil a vaga solicitada.
Segundo Arruda (2002), essa realidade demonstra contradies entre as
prticas dos profissionais das emergncias e a dos profissionais das centrais de
regulao, representadas nas regras estabelecidas pelos sujeitos e seus discursos e

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A fragmentao e a autonomia da regulao

A quarta categoria a ser apresentada a fragmentao e a autonomia das prticas de
regulao, composta por 30 URs e 11 unidades de significao, 3,27% das URs.
Devemos resgatar a discusso de outro modelo de atendimento pr-hospitalar
mvel, tambm muito difundido: o norte-americano, que se baseia na atuao
de profissionais intitulados paramdicos, com atuao, em geral, sem superviso
mdica e sem regulao (BRASIL, 2006) Esse modelo de atendimento caracteriza
uma ao de resgate e no contempla a abrangncia da ao de regulao, como
elo dos diferentes nveis do sistema de sade.
O modelo parece ter inspirado a coordenao do SAMU, que, a partir de
dezembro de 2008, promoveu uma mudana de paradigmas, com a fuso
completa da central de regulao SAMU-GSE. Essa operao de unificao
tentou mesclar os conceitos de regulao medica do SAMU com a srie histrica
de resgate do GSE. Esse processo culminou na diviso da regulao mdica do
SAMU do Rio de Janeiro em primria e secundria.
Tal diferenciao estabeleceu uma dicotomia e fragmentao da regulao.
O regulador civil passou a realizar o contato exclusivo com a populao,
denominado agora de regulador primrio, com as funes de realizar a triagem
e estabelecer orientaes mdicas ou envio de viatura. O regulador militar,
chamado secundrio, no tem contato com a populao atendida, restringindose a definir, com a equipe de socorro, a continuidade do atendimento iniciado
pelo mdico primrio e definindo a remoo ou permanncia do paciente em
residncia. Essa nova diretriz foi ainda acompanhada da retirada do suporte de
medicamentos das viaturas bsicas, que so a maior parte da frota, restringindo,
assim, a ao domiciliar do SAMU. As implantaes do sistema mvel e do prhospitalar tm a expectativa de diminuir a demanda das emergncias hospitalares
(BITENCOURT; HORTALE, 2007).

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

prticas, atuantes no mesmo campo social de sade enquanto atores e sujeitos sociais
que acabam definindo subcampos, tendo em vista as especificidades das diferentes
prticas envolvidas nesses processos e sua posio, tanto nas relaes de fora
quanto na capacidade de olhar mais amplamente o sistema. Explicita-se, ainda,
o fator individual operando o sistema, quando o profissional da assistncia acessa
a CR para repassar a responsabilidade da ao hierarquia superior do sistema.

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Nessa direo, a militarizao do SAMU redefiniu a regulao numa nova

tica. Alm de restringir a viso global do sistema, interferiu na possibilidade
de reduzir a demanda das emergncias hospitalares, com a restrio do
atendimento domiciliar. Os principais contedos representacionais a destacar
so a fragmentao da assistncia que se estabelece em vrios nveis, desde a
organizao do atendimento, e a falta de informaes da disponibilidade diria
de especialistas nas urgncias, ou da malha de viaturas da assistncia ou ainda na
prpria rede de assistncia.
A dimenso da constituio representacional se estabelece na percepo
da falta de relao entre o regulador e a equipe de atendimento, no caso do
SAMU, o que interfere diretamente nos objetivos da central de fortalecer uma
rede de ateno que determina o fluxo dos pacientes no sistema. A dimenso
imagtica da desarticulao do processo de trabalho em equipe, que fomentaria
a base do processo de rede de trabalho e de assistncia, no permite o exerccio da
ferramenta estruturante e a objetivao da misso da regulao.

A rede de relaes pessoais determinando o acesso

A quinta categoria do estudo trata da rede de relaes pessoais determinando
o acesso. Ela composta por 58 URs, que representam 6,32% e seis temas
do total, contemplando uma das facetas institucionais, na qual o julgamento
do grupo implica uma prtica especfica, a de responsabilizao pessoal no
acesso, desenvolvida por meio das redes de relaes pessoais determinando o
atendimento. As prticas da regulao do acesso contemplam as diversas faces da
ao profissional e perpassam diversos aspectos operacionais da atividade. Um
dos que so ressaltados nesta categoria resulta da relao entre os poucos recursos
disponveis e a demanda altssima, alm do mau funcionamento das rotinas
de trabalho definidas, acarretando iniciativas pessoais de responsabilizao e
resoluo das demandas apresentadas pelos usurios.
As iniciativas pessoais demonstram a atitude de compromisso da equipe de
regulao, que, ao se comprometer com as necessidades da populao, se torna
coparticipante de suas dificuldades e angstias.
Diante do quadro traado, de insuficincia de recursos e de prticas de
acobertamento das vagas existentes, a responsabilizao pessoal pelo acesso acaba
sendo a resposta humana possvel, desencadeada pela angstia que esse cotidiano

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Mais difcil voc ficar com o paciente grave na fila, ligar pra tudo quanto lugar e
no conseguir, saber que neste paciente a chance de morrer muito grande, como o
caso de CTI. A gente se sente impotente [entrevista 04].
Voc no consegue s verbalmente, s argumentando, impondo, exercer seu papel de
regulador, embora voc tenha que assumir qualquer tipo de responsabilidade sobre
qualquer coisa que voc fale. H muita presso, h muita responsabilizao em cima
do mdico regulador, mas existem muitos impasses e muitas dificuldades que voc
enfrenta na execuo do servio [entrevista 12].
Como nem sempre essa captao satisfatria, muitas vezes muitos leitos so omitidos. Eu como coordenador tenho de estar ligando para os chefes dos CTIs ou at
pra os diretores desses hospitais cobrando esses leitos, coisa que no deveria ser assim. Deveria ser: ou tem o leito ou no tem. Ento o que acontece muito: Ah! no
tenho..., mas se, de repente, o coordenador ligar pro diretor, ele d um jeito e aparece
um leito, ou se o superintendente ligar pro diretor, a d um jeito e aparece leito. Mas
no era pra ser assim, era pra ser da seguinte forma: ou tem ou no tem, no isso?
[entrevista 14].

A prtica das centrais a de, a todo momento, buscar a melhor alternativa

assistencial; no entanto, os mecanismos formais, organizativos e pactuados so
incapazes, isoladamente, de responder s necessidades impostas cotidianamente.
Dessa forma, diversos caminhos, distantes do preconizado da regulamentao,
so utilizados com o intuito de permitir o acesso dos usurios ao sistema. A
responsabilizao pessoal pelo acesso acaba resultando na necessidade pessoal
e individual de resoluo da demanda colocada, o que se d por meio das
redes de relaes pessoais determinando o atendimento. A estratgia habitual
so os contatos pessoais entre os profissionais da rede de sade, que, a partir
das relaes cotidianas das equipes, acabam realizando uma gesto paralela,
tentando neutralizar as barreiras impostas ao acesso.
Pode-se ainda reconhecer que, nos servios de sade, h uma multiplicidade
de redes operando em conexes diversificadas, em diferentes direes e sentidos,
construindo linhas de produo do cuidado em sade. Para Franco (2004), a
cartografia do trabalho vivo composta por muitas linhas em conexo, que se
abrem em mltiplas direes. Isso lhe confere uma caracterstica simultaneamente
catica, revolucionria e, potencialmente, instituinte.

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

imprime aos gestores da regulao. O processo de responsabilizao passa a se

inserir no prprio processo de trabalho do gestor e do mdico regulador, sendo
naturalizado em funo da frequncia com que utilizado. No entanto, configurase como uma demonstrao da insuficincia e incapacidade de resposta do sistema.

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O compartilhamento de valores, ideias e, portanto, representaes pode

atuar como facilitador dessas relaes interindividuais, trazendo subsdios para
a construo de certa forma de autonomia e de responsabilizao na equipe de
regulao. Os gestores e tcnicos das centrais de regulao se colocam na posio de
elo entre os elementos do sistema (scio-organizacionais) e os clientes (individuais),
interagindo e facilitando o acesso da populao aos servios, demonstrando sua
capacidade de atuar como estruturantes e potencializadores desse acesso.
Esses elementos so considerados vitais, pois permitem incluir informaes
coletivas como a cultura na conformao do modo de organizao das
prticas, permitindo, com isso, maiores chances de aceitao e identificao
com o processo de trabalho desenvolvido pelos trabalhadores de sade. Estes,
por sua vez, tero mais possibilidades de desenvolver alternativas criativas de
enfrentamento dos problemas no resolvidos pela estrutura institucional.

Ausncia de comando nico

A prxima categoria que se apresenta neste estudo a ausncia de comando
nico: as ilhas de centrais de regulao.
Esta categoria foi composta por 19 URs, perfazendo 2,08% do total, e uma
unidade de significao, tendo sido definida em funo da sua importncia
qualitativa para a anlise do objeto em estudo. Trata da ausncia de comando
nico do SUS no Rio de Janeiro, implicando realizao de aes fragmentadas
de regulao.
Isso explicitado na caracterizao das ilhas de centrais estadual,
municipal e do SAMU/GSE, que realizam aes fragmentadas de regulao,
no concretizando um complexo regulador.
Numa federao como o Brasil, no h relao hierrquica entre os
entes federativos, e a descentralizao de polticas representa antes uma
no centralizao, que requer a competncia de cada esfera de governo e o
desenvolvimento de aes coordenadas. (MACHADO, 2002, p. 506). A
descentralizao consiste na redistribuio de responsabilidades e decises
relativas s aes e servios de sade entre os entes federados. O comando nico
(ou direo nica) em cada nvel de governo no deve, todavia, prescindir da
ao integrada entre os gestores do sistema nos trs nveis de governo.

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Consideraes finais
A fragilidade do sistema pblico de sade fica exposta, e as prticas nas centrais de
regulao se tornam pouco efetivas e dependentes de mecanismos no formais de
ao. Observa-se um SUS menos consolidado, quando comparado a municpios
que enfrentam dificuldades no acesso s aes do sistema pblico de sade de
forma unificada, regionalizada e hierarquizada.
As centrais de regulao so espaos privilegiados para observao do sistema
e podem ser capazes de aes efetivas e geis, facilitando o acesso aos servios
e propiciando um canal sensvel para o atendimento das demandas de sade
da populao. Os recursos escassos impostos diariamente equipe da regulao
fomentam uma forte imagem de barreira e incluem no processo de trabalho
a face dramtica da regulao, conhecida como escolha de Sofia: os fluxos
paralelos para a efetivao da ao profissional ou, ainda, tentativa de resoluo
das necessidades. Estes criam outra rede, uma rede de relaes que atravessa os
diferentes componentes do sistema e se alinhava por meio dos contatos pessoais,
que so fortes elos da ao cotidiana da regulao.
O grupo estudado reconhece a fragmentao do trabalho imposta pela
Central de Urgncia, que minimiza a capacidade de ao sobre os fluxos, como
tambm a prpria viso do sistema regulatrio como um todo, reconhecendo-o
como elemento de embricamento do sistema, resultando na no governabilidade
das aes pelos tcnicos das centrais. Os atores da central reconhecem as
dificuldades de acesso rede bsica, o atendimento pr-hospitalar fixo e as
grandes emergncias como portas do sistema. Esse cenrio est inserido na baixa
cobertura assistencial e na baixa resolutividade da ateno primria em sade no
municpio do Rio de Janeiro. Este um dos elementos percebidos como entrave
ao funcionamento do sistema: a atitude reflexiva sobre o acesso organizado que

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

No entanto, aspectos locais e regionais devem ser levados em conta com

vistas eficcia das polticas pblicas. Alguns deles diferenciam 100 dos 5.600
municpios brasileiros, aqueles com caractersticas de grandes metrpoles, e que
precisam dar conta da linha de cuidado que ultrapassa seus limites geogrficos.
Isso requer um Estado forte e solidrio, que tente romper os problemas histricoestruturais do sistema de sade.

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qualifica a assistncia, mas por si s no garante os demais aspectos da sade da

populao. Nessa direo, a discusso nos remete questo da equidade como
uma das respostas necessrias, quando levamos em conta as diferenas sociais do
pas. Assim, o elemento desassistido passa a ser um critrio de priorizao na
prtica cotidiana das centrais de regulao.
A credibilidade do grupo de profissionais no importante papel da central como
facilitadora do acesso, ao reconhecer as centrais como observatrio do sistema,
capaz de descortinar as reais potencialidades e dificuldades da rede de assistncia,
medida que a regulao assistencial busca organizar a oferta de servios, exige
que sua interface v alm dos sujeitos envolvidos na ao, perpassando a pactuao
com os servios pblicos, e tambm com os privados estes identificados como
necessrios complementaridade assistencial.
A transferncia de poder do Estado para a regulao se efetiva permeando o
papel de mediadora de recursos, capaz de influenciar, por intermdio do dilogo e
do embate cotidiano, o resultado final do acesso dos usurios ao sistema. Como tal,
as centrais de regulao so um polo de tenso, pois aglutinam todo o embate da
mdia e da alta complexidade do SUS, procedimentos e internaes, confluindo as
maiores parcelas do servio complementar, isto , as unidades privadas.
A reflexo sobre o modelo de ateno sade perpassa a discusso da
organizao do sistema de sade municipal, que deve levar em conta como esto
distribudos os servios nos espaos e suas diferentes complexidades (modelo
tcnico-assistencial). Esse modelo, segundo Merhy et al. (1992), implica
organizar a produo de servios a partir de determinada combinao de saberes
da rea, bem como projetos de aes sociais especficos, como estratgias polticas
de determinado agrupamento social. Para Paim (1999), o modelo assistencial
consiste na organizao das aes para a interveno no processo sade-doena,
articulando os recursos fsicos, tecnolgicos e humanos para enfrentar e resolver
os problemas de sade em uma coletividade.
Dentro desta perspectiva, existem modelos que desenvolvem exclusivamente
intervenes de natureza mdico-curativa, outros que incorporam aes de
promoo e preveno da sade, os que suportam servios que simplesmente
atendem s demandas, aguardando os casos que chegam espontaneamente e,
finalmente, aqueles que atuam ativamente sobre as necessidades dos usurios,
independentemente de sua demanda.

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

O modelo de assistncia em funcionamento em nossa cidade precisa ainda galgar

diversos degraus na busca de solues que levem em considerao as caractersticas
locais e regionais de uma metrpole com uma grande rede de assistncia implantada,
mas em grande parte sucateada. Dessa forma, o usurio do sistema, ao buscar o
acesso aos servios de sade, interpelado por situaes de emergncia, e mesmo
em situaes menos prementes, os critrios para sua incluso so determinados por
proximidade ou disponibilidade do recurso demandado.
Fica aqui apontada outra questo j exposta por Franco (2004), segundo
a qual o aumento da disponibilidade de procedimentos secundrios, por si
s, no diminui o estrangulamento do acesso. Os encaminhamentos logo se
tornam mecnicos, comuns do atendimento mdico-curativo, desgastando-se
pela baixa resolutividade, pois, em sua maioria, no so feitos com indicaes
precisas e no mudam a qualidade do atendimento. O SUS vem ampliando
esses procedimentos, em geral com a contratao da rede suplementar privada.
O que se constata que a utilizao dos procedimentos, mesmo por meio da
regulao, quando no acompanhada pela ressignificao desses procedimentos
e remodelagem do sistema assistencial, gera o desperdcio do recurso e mantm
a baixa resolutividade e as filas. Enquanto a solicitao acontece num processo
de responsabilizao do cuidado, os procedimentos passam a ser usados
realmente para esclarecimento diagnstico, com esgotamento do nvel anterior
de complexidade e maior preciso da solicitao.
Ao verificarmos esses aspectos, uma das dimenses que pode garantir o
cuidado e o acesso a integralidade da assistncia. Essa perspectiva se apropria
de um modelo diferenciado de assistncia que deve garantir um olhar no mais
exclusivamente programtico, mas que seja focado em uma perspectiva de cuidado
integral, com as diversas reas e saberes realizando uma atividade no parcelada,
permitindo, assim, uma viso ampla do sujeito assistido, e responsabilizando-se
pelo caminhar do usurio pelos fluxos do SUS.
Quanto s diversas dimenses do sistema ou modos de expresso, podemos
destacar, alm do financiamento, que sempre o mais discutido, a reduo da
resolutividade das prticas. Isto nos remete s expectativas das pessoas em relao
sade e questo tica do valor da vida, da dissociao entre o discurso dominante
e a experincia cotidiana. Nessa dimenso, identificamos que passaram a ser
cada vez mais questionados o volume e a prioridade da aplicao dos recursos

| Ana Raquel Bonder Gawryszewski, Denize Cristina Oliveira, Antonio Marcos Tosoli Gomes |

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pblicos em sade. A discusso se intensifica em relao aos recursos destinados

a assegurar a prestao de ateno mdica a populaes cada vez mais idosas, j
excludas dos processos de trabalho e necessitando sempre de procedimentos de
complexidade tecnolgica e custos elevados.
O Governo Federal vem apresentando, em documentos oficiais, mecanismos de
ordenao da assistncia no SUS, com o propsito de ajustar a oferta disponvel s
necessidades do cidado. Nesse ponto de vista, trata-se de uma regulao baseada
na oferta, mas tambm compreende mecanismos voltados para a demanda, quando
prope critrios para priorizao e organizao de fluxo dos pacientes.
A incluso de informaes coletivas, como a cultura, na conformao do modo
de organizao das prticas, permite maiores chances de aceitao e identificao
com o processo de trabalho desenvolvido pelos trabalhadores de sade. Estes,
por sua vez, tero maiores possibilidades de desenvolver alternativas criativas
de enfrentamento dos problemas no resolvidos pela estrutura institucional.
O desenvolvimento de um modelo de atuao na central de regulao com
atribuies ampliadas no s de regular, mas de avaliar a oferta de servios,
incluindo em suas finalidades orientar os pacientes para consulta, apoio
diagnstico e internaes pode propiciar uma organizao da oferta e ainda
permitir o gerenciamento pelos gestores.
Assim, a regulao, enquanto estratgia de gesto do sistema, opera a
transversalizao do objeto-acesso por meio das representaes dos quatro grupos
sociais envolvidos os gestores, os profissionais (tcnicos e gestores das centrais),
os servios (tanto pblicos como privados) e os usurios apresentando variaes
em funo do grupo ao qual nos referimos.
Para Sabroza (2001), em sistemas complexos como os da sade, durante
as anlises das crises, temos que considerar sua natureza e suas dimenses,
diferenciao nem sempre fcil desde o incio. A crise atual da sade mais se
assemelha quelas de desenvolvimento, nas quais as diferentes estruturas se
encontram em estgios evolutivos distintos, muitas vezes se apresentando em
contradio, ainda que temporariamente. Ao contrrio de conceitos bem
estabelecidos, demarcados por limites que explicitam suas condies, os conceitos
imprecisos so definidos a partir de questes centrais, ou atratores, e de suas
interaes com outros conceitos com os quais se relacionam, sempre a partir de
perspectivas definidas em determinado perodo histrico.

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Referncias
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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

No grupo estudado, conceitos como equilbrio, capacidade de realizao e

bem-estar fazem parte da forma como se representam o acesso e a regulao,
embora no sejam suficientes para delimitar completamente o conceito de acesso
sade. Igualmente, doena, sofrimento, incapacidade e no atendimento
de necessidades de sade so conceitos externos que, por contraste, permitem a
aproximao ao conceito de acesso e sua compreenso.
O termo construo foi utilizado para destacar que, embora fazendo parte
de uma realidade objetiva, a categoria sade s emerge a partir de sua elaborao
por atores sociais concretos, no movimento das relaes das pessoas entre si,
em grupos sociais particulares e em sociedades mais gerais. Sua representao
exige certo grau de abstrao que no parece relevante quando a questo se refere
apenas descrio de condies presentes e atuais, esta muito mais vinculada a
uma concepo de vir a ser, de objetivos a serem alcanados, e a um projeto de
sade, seja em uma perspectiva individual ou social.
A realidade no determinada a priori, mas o , de qualquer maneira, pela
ao dos sujeitos e, em ltima anlise, pelas representaes construdas nas
relaes e nas comunicaes cotidianas. Destaca-se a importncia da teoria das
representaes sociais no estudo do acesso ao SUS, uma vez que, dependendo de
como esses tcnicos e gestores se apropriam do campo da regulao e de como
julgam o acesso universal e os princpios fundamentais do SUS, construiro suas
prticas. Nesse sentido, destaca-se que um contedo representacional significativo
identificado foi a misso de fortalecimento das diretrizes do SUS, associada s
centrais de regulao, exposta na busca de ampliao do acesso e na equidade da
distribuio dos recursos disponveis.1

| Ana Raquel Bonder Gawryszewski, Denize Cristina Oliveira, Antonio Marcos Tosoli Gomes |

138

______. Ministrio da Sade. MS/SE/DAD/Coordenao-Geral de Apoio Implementao

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org.br/.../ %20P%20. Acesso em: ago. 2009.

Nota
A.R.B. Gawryszewski e D.C. de Oliveira participaram da concepo da pesquisa, construo dos
instrumentos de coleta de dados, processo de tratamento e anlise destes e discusso dos resultados
oriundos de sua realizao. Ao mesmo tempo, a primeira realizou a coleta de dados nos distintos
cenrios. A.M.T. Gomes participou da anlise dos dados e do processo inferencial dos resultados.
1

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Acesso ao SUS: representaes e prticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulao

S, C.P. Ncleo Central das Representaes Sociais. Petrpolis: Vozes, 1993. 189p.

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Abstract
Access to SUS: representations and practices of
professionals developed in Regulation Centers
The universalization of actions and services, promoted
by the SUS, has been characterized as exclusionary
and accompanied by rationalization of funding and
inclusion of all people in public health care. This study
analyzes the policy hierarchy of SUS as a mechanism
for planning, through the institutional and professional
practices developed in the Regulation Center. The goal
is to understand and analyze the social representations of
actions and access to health services by technicians and
managers in these centrals in the city of Rio de Janeiro.
The field of study was the Emergency Regulation Center
and State Regulation of Beds. We interviewed 20 subjects
and employed content analysis. The results highlight the
following representational categories: the attitude of the
organization and flow to access, roles and practices of
regulation, fragmentation of the autonomy of regulation,
determining the relationship network access, and no single
command. The fragility of the public health system has
exposed itself, and practices in the regulation center are
ineffective and dependent on non-formal mechanisms of
action. There is a less consolidated SUS in Rio de Janeiro
when compared to municipalities experiencing that
advance in a unified manner, regionalized and hierarchical
access to the actions of SUS. It is noteworthy that the
regulation centers are privileged spaces for observation
of the system and can take effective action and agile,
facilitating access to services and providing a sensitive
channel to meet the health demands of the population.
Key words: Brazilian Public Health System, Social
representation, Health Policy.

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