Anda di halaman 1dari 15

ASURANSI

Asuransi adalah suatu pemindahan (transfer) resiko dengan membayar


premi/iuran

(certain

sums)

dengan

jaminan

(guarantee)

mendapatkan

kompensasi berupa benefit atau paket (compensated) jika terjadi kerugian


tertentu (specified loss) akibat suatu resiko seperti kecelakaan (termasuk
resiko sakit) (Thabrany, 1999).
Asuransi kesehatan adalah suatu sistem dalam pembiayaan kesehatan
dimana dilakukan pengelolaan dana yang berasal dari iuran teratur
peserta untuk membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh
peserta (Azwar, 1988).
Asuransi

kesehatan

adalah

suatu

program

jaminan

pemeliharaan

kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul bersama oleh


masyarakat melalui sistem kontribusi
yang dilaksanakan secara pra upaya (Sulastomo, 2000)
Tujuan Asuransi
1) Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.
2) Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa yang
akan
datang.
3) Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka mewujudkan
kesejahteraan
Sistem Pembiayaan dan Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan dalam
Asuransi Kesehatan
Pembiayaan pelayanan kesehatan diarahkan untuk dapat mencapai
tingkat

efisiensi

yang

setingi-tingginya,

tanpa

mengabaikan

terselenggaranya kualitas pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya.


Beberapa sistem pembayaran pada Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
yang telah dikenal berusaha diterapkan sesuai dengan kondisi yang ada,
antara lain (Sutopo, 2009) :

a. Sistem Kapitasi (capitation-system)


Sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran pada pemberi pelayanan
kesehatan (rumah sakit/apotek/dokter) berdasarkan jumlah capita atau
jiwa yang harus dilayani baik sakit/tidak sakit. Dalam sistem kapitasi,
pembayaran diberikan di depan, sebelum pelayanan diberikan (prepaid).
Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) akan memperoleh insentif (financial
incentive), apabila jumlah biaya yang ditetapkan tidak terpakai. Dengan
demikian, PPK diwajibkan merencanakan pelayanan kesehatan dengan
baik, seefisien mungkin, sehingga akan mendorong orientasi pelayanan ke
arah pencegahan dan promosi karena lebih murah.
b. Konsep Tarif Paket (package tariff)
Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan
berdasarkan suatu kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Dengan
diterapkannya tarif paket, maka juga terbuka upaya efisiensi melalui
insentif keuangan disamping juga terjadi penyederhanaan administrasi
yang cukup bermakna.
Di dalam perkembangan PT. Askes, menggunakan sistem ini yaitu sistem
tarif paket untuk Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan (RJTL) serta tarif paket Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL),.
c. Sistem Anggaran (Budget-System)
Pembayaran berdasarkan budget adalah suatu pemberian imbalan jasa
pada PPK berdasarkan anggaran/jumlah biaya yang telah disepakati
bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melalui mekanisme penyusunan
anggaran biaya yang secara riil diperlukan atau berdasar jumlah peserta
(kapitasi). Askes telah menerapkan sisitem ini di Medan pada dua rumah
sakit swasta. Ternyata dorongan ke arah efisiensi juga cukup besar,
disamping penyederhanaan
penyelenggaraan administrasi.
d. Diagnostic Related Group (DRG)

Adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan pada PPK yang
ditetapkan berdasarkan pengelompokkan diagnosa, tanpa memperhatikan
jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.
Konsep DRGS ini juga telah dilaksanakan untuk pelayanan kesehatan
pasien Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) yang dikenal dengan
nama Indonesia Diagnostic Related Group (INA-DRG). Sejak September 2008
dilaksanakan pada 15 Rumah Sakit Pilot Project dan mulai Januari 2009
dilaksanakan

untuk

seluruh

rumah

sakit

yang

melayani

pasien

Jamkesmas.
e. Konsep iur biaya (cost-sharing)
Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa pada PPK,
dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh pengguna jasa
pelayanan kesehatan (user fee). Konsep iur biaya dapat berupa deductible
yaitu apabila pasien diwajibkan membayar jasa pelayanan kesehatan
sampai jumlah tertentu atau co payment, apabila pasien membayar
sebagian

pada

setiap

jasa

pelayanan

kesehatan

yang

diberikan

kepadanya. Besar kecilnya biaya yang dibebankan pada pengguna jasa


pelayanan kesehatan ditetapkan berdasar
berbagai pertimbangan, baik jenis pelayanan, aspek sosial serta (bahkan)
politis ( Thabrany, 1998, Sulastomo, 2000).
Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan
Bentuk klasik Asuransi Kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) yang
saling berhubungan dan mempengaruhi. Ketiga pihak yang dimaksud
adalah :
a. Peserta (client)
Yang dimaksud dengan peserta adalah mereka yang terdaftar sebagai
anggota, membayar iuran (premi) sejumlah yang ditetapkan dan dengan
mekanisme tertentu, atas dasar itu maka akan ditanggung biaya
kesehatannya.

b. Badan Asuransi (health insurance institution)


Yang dimaksud dengan badan Asuransi adalah yang bertanggung jawab
mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya kesehatan
yang dibutuhkan peserta.
c. Penyedia Pelayanan Kesehatan (health provider)
Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan adalah yang bertanggung
jawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu
mendapatkan imbalan jasa dari badan Asuransi.
Menurut Sutopo (2009) yang mengutip pendapat Azwar, Azrul (1996)
hubungan ketiga pihak ini secara sederhana dapat digambarkan sebagai
berikut :

Asuransi Sosial
Asuransi yang dikelola PT. Asuransi Kesehatan Indonesia (Persero) bagi
pegawai

negeri

sipil

Dephan/TNI/POLRI),

(PNS)

calon

(tidak

PNS,

termasuk

pejabat

PNS

Negara,

di

lingkungan

Penerima

Pensiun

(Pensiunan PNS, pensiunan PNS di lingkungan Dephan, pensiunan


TNI/POLRI, pensiunan Pejabat Negara), Veteran dan Perintis Kemerdekaan
beserta anggota keluarga yang ditanggung merupakan asuransi sosial (PT.
Askes (Persero), 2008).
Anggota Keluarga adalah isteri atau suami dan anak yang sah dan atau
anak angkat dari peserta yang dapat tunjangan keluarga sebagaimana
diatur dalam peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan
belum mencapai usia 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan
dan masih menjadi tanggungan peserta atau sampai usia 25 tahun bagi
yang masih mengikuti pendidikan formal. Jumlah anak yang ditanggung
adalah 2 (dua) anak (Keppres No. 16 Tahun 1994).
Pelayanan Kesehatan Peserta Asuransi Kesehatan
Bagi peserta Askes yang membutuhkan pelayanan kesehatan dapat
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan
PT Askes (Persero) antara lain : 1) Fasilitas Pelayanan kesehatan Dasar
yaitu Puskesmas dan dokter keluarga, 2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lanjutan yaitu a) Rumah Sakit Umum milik Pemerintah, b) RS Khusus milik
pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta dll), c) Rumah Sakit
milik TNI/POLRI, d) Rumah sakit Swasta, e) Unit Pelayanan Transfusi Darah
(UPTD)/PMI, f) Apotek, g) Optikal, h) Balai Pengobatan Khusus (BP paru, BP
mata dll), i) Laboratorium Kesehatan (PT Askes (Persero),2008).
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik salah satu satu sarana
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan bagi peserta Askes.
Sebagai pemberi pelayanan kesehatan (PPK), dalam pelaksanaannya
membuat satu kerja sama yang dituangkan dalam bentuk kesepakatan
bersama antara PT (Persero) Cabang Utama Medan dengan Rumah Sakit
Umum Pusat H. Adam Malik tentang pelayanan kesehatan bagi peserta
askes wajib. Kesepakatan tersebut menyangkut antara lain defenisi dan

pengertian, maksud dan tujuan, ruang lingkup pelayanan, hak dan


kewajiban, tarif pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan tagihan dan
pembayaran, jangka waktu perjanjian (Perjanjian kerja sama RS dengan
PT. Askes, 2008).
Pelayanan yang diberikan RSUP H. Adam Malik berupa pelayanan rawat
jalan tingkat lanjutan, pelayanan rawat inap tingkat lanjutan, pelayanan
persalinan, pelayanan transfusi darah, pelayanan obat, pelayanan alat
kesehatan, pelayanan cuci darah.
Tarif Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
582/Menkes/SK/VI/1997, pengertian tarif adalah sebagian atau seluruh
biaya

penyelenggaraan

kegiatan

pelayanan

di

rumah

sakit

yang

dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan


yang diterimanya. Sedangkan menurut Kotler (2002), tarif atau price
adalah harga dalam nilai uang yang harus dibayar oleh konsumen untuk
memperoleh atau mengkomsumsi suatu komoditi, yaitu barang atau jasa.
Tarif Rumah Sakit
Rumah sakit dihadapkan pada pembiayaan yang terus meningkat. Biaya
pelayanan kesehatan meningkat dengan kecepatan melampaui indeks
biaya barang komsumsi yang lain dan bahkan melampaui angka-angka
inflasi. Rumah sakit juga dihadapkan pada kepentingan pemerintah dan
masyarakat yang menghendaki biaya rumah sakit yang wajar dan syukur
dapat murah. Sumber biaya rumah sakit berasal dari pemerintah semakin
berkurang, sebagian besar pendapatan rumah sakit bukan berasal dari
pemerintah tetapi dari pasien yang dilayani. Biaya kesehatan di Indonesia
30 % berasal dari pemerintah melalui APBN, dan APBD, 70 % berasal dari
swasta dan biaya yang berasal dari swasta ini dapat berasal dari
pengeluaran langsung dari saku masyarakat (direct payment out of pocket) pada
waktu mereka jatuh sakit
ataupun dari pembiayaan asuransi

Tarif rumah sakit adalah harga komponen atau kegiatan yang dibebankan
kepada masyarakat sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima dari
rumah sakit (Djojodibroto, 1997). Tarif pada rumah sakit pemerintah
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan atas usulan rumah sakit untuk rumah
sakit vertikal, sedang untuk rumah sakit daerah oleh Pemerintah
Daerah/Gubernur sesuai dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah (DPRD). Besarnya tarif yang ditetapkan pada sebuah rumah sakit
untuk pelayanan berpijak pada berbagai faktor, dimana untuk organisasi
non

profit

biasanya

Kebijaksanaan

tarifnya

mengenai

lebih

penetapan

rendah
tarif

dari

rumah

organisasi
sakit

profit.

pemerintah

berdasarkan Keputusan Menteri


Kesehatan Republik Indonesia Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997 yang secara
nasional
yang berlaku saat ini adalah :
1. Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit Pemerintah dipikul bersama oleh
Pemerintah

dan

masyarakat

dengan

memperhatikan

kemampuan

keuangan Negara dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.


3. Tarif Rumah Sakit tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan
ditetapkan berdasarkan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan
kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
4. Tarif Rumah Sakit untuk golongan masyarakat yang pembayarannya
dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan atas dasar saling membantu
melalui suatu ikatan perjanjian tertulis.
5. Tarif Rumah Sakit diperhitungkan atas dasar unit cost dengan
memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, rumah sakit setempat
lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.
6. Tarif pelayanan bagi orang asing dan tarif general check up ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit.

7. Besaran tarif untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap kelas III A dan
Kelas III B milik Departemen Kesehatan RI ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Pelayanan Medik atas usulan Direktur Rumah Sakit.
8. Besaran tarif untuk rawat inap kelas II, I dan Utama, ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit setelah mendapat persetujuan dari Kepala Kantor
Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Setempat.
Dalam menetapkan tarif rumah sakit, perlu mempertimbangkan faktorfaktor sebagai berikut (Departemen Kesehatan, 1997; FKM UI 1998) :
1. Biaya Satuan
Analisis penetapan tarif pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan
setelah diperoleh informasi biaya satuan rumah sakit. Informasi biaya
satuan juga dapat dimanfaatkan untuk menilai skala ekonomis produk
yang dihasilkan. Suatu proses produksi dikatakan telah memanfaatkan
sepenuhnya

skala

ekonomis

yang

dimiliki

hanya

bila

tidak

lagi

dimungkinkan untuk menurunkan biaya satuan tersebut. Secara teoritis


semakin besar output semakin rendah biaya satuan, sampai batas tertentu
karena bila tingkat pelayanan terus ditingkatkan, maka dibutuhkan
peningkatan faktor input (Departemen Kesehatan, 1997).
Analisis penetapan tarif yang berdasarkan atas biaya satuan aktual
mungkin belum efisien karena pemanfaatan yang rendah, sehingga
kemungkinan

implikasinya

adalah

tarif

yang

terlalu

tinggi.

Atau

sebaliknya, rumah sakit memiliki tingkat utilitas yang terlalu tinggi


sehingga sebetulnya dibutuhkan sarana prasarana tambahan. Untuk
mengantisipasi hal tersebut perlu pula dihitung biaya satuan normatif,
yaitu biaya yang mempertimbangkan kapasitas produksi optimal dari unit
tersebut (FKM UI, 1998).
Meskipun pada suatu rumah sakit bersifat non profit, tarif yang ditetapkan
tidak harus sama besar dengan biaya satuan karena bagaimanapun juga
rumah sakit tersebut harus tetap survive disamping kebutuhan untuk
pengembangan

serta

penggantian

peralatan

dan

fasilitas,

adanya

peningkatan biaya akibat inflasi dan kemajuan teknologi (Finkler, 1994).

2. Jenis pelayanan, tingkat pemanfaatan dan subsidi silang yang


diharapkan.
Jenis pelayanan dan tingkat pemanfaatannya merupakan salah satu faktor
penting yang perlu diperhatikan dalam penyesuaian tarif, dimana rumah
sakit yang terdiri dari berbagai unit produksi memiliki potensi yang
berbeda

dengan

rumah

sakit

lain

(misalnya

dalam

hal

produk

unggulannya atau revenue center nya) atau memiliki kombinasi faktor


produksi yang berbeda dengan rumah sakit lain (dalam hal tenaga,
fasilitas, kapasitas produksi dan lain-lain) yang akan mempengaruhi
tingkat kemampuan layanan serta tingkat pemanfaatan oleh
konsumen.
Dalam satu rumah sakit akan terdapat berbagai unit yang tingkat
pelayanan

maupun

pemanfaatannya

berbeda-beda

(misalnya

BOR

rendah, kunjungan rendah, jumlah output layanan rendah dan lain-lain)


relatif

sulit

potensial

untuk

sebagai

meningkatkan

ditingkatkan
revenue

tarifnya.

Sebaliknya

perlu

dikembangkan

center

pendapatan

rumah

sakit.

Dalam

unit-unit
agar

analisis

yang
dapat

kebijakan

penentuan tarif suatu rumah sakit, perlu pula dipertimbangkan apakah


perlu dilakukan penyesuaian produk sesuai demand masyarakat, misalnya
dengan merelokasi jumlah tempat tidur dari kelas tertentu yang kurang
diminati ke kelas lain yang permintaan masyarakatnya tinggi.
Pertimbangan

subsidi

silang

antar

kelas

perawatan

juga

perlu

dipertimbangkan. Ruang perawatan kelas III yang tarifnya ditetapkan


pemerintah dengan tujuan fungsi sosial melayani kelompok masyarakat
yang tidak mampu merupakan unit-unit yang perlu disubsidi. Unit lain
yang

potensial

(revenue

center)

dan

dimanfaatkan

oleh

kelompok

masyarakat mampu (misalnya ruang perawatan kelas VIP) diharapkan


dapat memperoleh pendapatan relatif besar
melalui penetapan tarif sehingga dapat menutupi subsidi kelas III (subsidi
silang) (Departemen kesehatan, 1997).
Dengan menghitung biaya satuan melalui cara double distribution dapat
dirinci komponen-komponen biaya dalam biaya satuan tersebut seperti
misalnya berapa persen biaya investasi, biaya operasional, dan lain-lain.

Atas dasar ini dapat diputuskan apakah subsidi diberikan terbatas


misalnya untuk biaya investasi saja, atau juga meliputi semua biaya
operasional (Departemen Kesehatan. 1999)
3. Tingkat kemampuan masyarakat
Salah satu persyaratan dalam penetapan tarif rumah sakit adalah
mempertimbangkan kemampuan membayar masyarakat, diukur dengan
cara melihat ATP (Ability To Pay) serta WTP (Willingness To Pay) masyarakat.
Bila masyarakat mempunyai kemampuan membayar rendah dan tingkat
utilisasi

selama

ini

rendah,

maka

sulit

bagi

rumah

sakit

untuk

meningkatkan tarifnya.
Sebaliknya, bila masyarakat masih memiliki consumer surplus (misalnya
tampak dari besarnya pengeluaran untuk hal-hal yang non primer seperti
rokok, rekreasi dll.) sementara untuk kesehatan relatif masih rendah,
maka dapat diharapkan kenaikan tarif (FKM UI, 1998).

Tarif Asuransi Kesehatan


Perubahan-perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan yang terjadi
mempengaruhi setiap hubungan seluruh pihak yang terkait yaitu pelaku,
pembeli

dan

konsumen

pelayanan

kesehatan.

Setiap

badan

penyelenggara/Asuransi Kesehatan selaku pembayar/pembeli pelayanan


kesehatan dituntut selalu mengembangkan berbagai sistem pelayanan
kesehatan,

dengan

tujuan

untuk

memperoleh

efisiensi

dan

mutu

pelayanan kesehatan yang baik. PT. Askes (Persero) sebagai badan


penyelenggara

program pemeliharaan kesehatan/asuransi kesehatan

pegawai negeri merupakan asuransi sosial yang diikuti oleh seluruh


pegawai negeri dan pensiunan pegawai negeri sipil dan anggota veteran.
Hubungan

pembeli,

pelaku

dan

konsumen

pelayanan

diatur

oleh

pemerintah. Besarnya premi yang harus dibayar oleh peserta


kepada PT. Askes (Persero) adalah sebesar 2 % gaji pokok. Sistem
pembayaran PT. Askes (Persero) kepada Rumah Sakit bagi peserta wajib
diatur oleh pemerintah dengan sistem tarif paket, yang tertuang dalam

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.

447/Menkes/SK/IV/2004 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan bagi peserta


PT. Askes (Persero) dan anggota keluarganya di Rumah Sakit Vertikal.
Besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum dan tarif
yang diberlakukan untuk tiap rumah sakit ditetapkan atas dasar
kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan PT. Askes
(Persero) setempat dan dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama.
Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost type
contract). Secara teoritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui atas
suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full cost)
dan laba ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan tarif paket
antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang mewakilinya.
Menurut SK Menkes tersebut biaya rawat inap ditetapkan berdasarkan
tarif paket perawatan perhari rawat dan tarif luar paket., meliputi jasa
sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya penggunaan
sarana, fasilitas Rumah Sakit, obat standar, akomodasi, bahan dan alat
kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. Jasa pelayanan
meliputi biaya untuk pelaksanaan dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis lainnya, serta
untuk pelaksanaan administrasi pelayanan.. Besaran tarif paket rawat
inap ditetapkan sesuai dengan Kelas Rumah Sakit.

Iur Biaya (cost sharing)


Iur biaya adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan
kepada peserta dan atau anggota keluarga, yang dibayarkan kepada
fasilias kesehatan yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero). Besaran
iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dengan fasilitas
kesehatan (PT. Askes (Persero), 2008).

Efisiensi biaya dari sisi demand adalah memberlakukan iur biaya (cost
sharing). Motivasi dibalik penerapan iur biaya adalah asumsi bahwa demand
yang

tinggi

atas

layanan

kesehatan

merupakan

penyebab

utama

tingginya biaya kesehatan.


Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang meningkat dan akses informasi
yang

meluas

menyebabkan

masyarakat

sadar

akan

pentingnya

kesehatan. Dengan tersedianya perlindungan jaminan kesehatan dan


tanpa/sedikit risiko keuangan, besar kemungkinan terjadinya moral hazard,
penggunaan jasa yang tidak dibutuhkan dan tidak tepat (unnecessarry and
inappropriate service) (Chusnun, Suwondo, 2007).
Tujuan iur biaya adalah agar masyarakat bertindak rasional dan terhindar
dari moral hazard. Namun, iur biaya yang melampaui batas kemampuan
peserta dapat menjadi paradok dari prinsip asuransi kesehatan yang
memproteksi

penduduk

dari

kerugian

keuangan

dan

sekaligus

menurunkan akses peserta. Thabrany dalam Chusnun, Suwondo, 2007


menyebutkan bahwa peserta wajib PT. Askes (Persero) mengeluarkan cost
sharing lebih dari 100% penghasilan keluarga. Manning et al melaporkan
hasil studi Rand menunjukkan cost sharing terjadinya penurunan utilisasi
terutama bagi masyarakat kelompok menengah ke bawah. Beberapa
negara maju di Eropa telah menerapkan besaran iur biaya yang berbeda
untuk segmen sosio ekonomi tertentu, tetapi biaya administrasinya
menjadi mahal sekali.
Iur biaya yang lazim digunakan ada 3 model, yaitu deductible, co-payment dan
coinsurance
(HIAA. Managed Care, 2000) :
1) Model Deductible
Peserta asuransi membayar iur biaya pelayanan sampai jumlah tertentu,
kemudian selebihnya akan dibayar oleh perusahaan asuransi. Cara ini
menggeser biaya dari pihak penjamin ke pihak tertanggung.. Cara ini juga
akan

merangsang

pihak

tertanggung

untuk

mendapatkan

fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih rendah. Tujuan penetapan deductible ini

untuk menghindari klaim yang kecilkecil sehingga biaya administrasi


premi bisa lebih rendah dan mencegah penggunaan pelayanan kesehatan
yang tidak diperlukan (Over utilization).
2) Model Co-payment.
Peserta diwajibkan ikut membayar dalam jumlah tertentu berdasarkan
persentase dari total biaya pada setiap kejadian sakit/resiko dan
perusahaan akan membayar sisanya. Cara ini dapat mendorong peserta
untuk meminimalkan biaya karena peserta akan berbagi biaya atas
kerugian yang dialaminya.
3) Model co-insurance
Merupakan pengembangan dari model co-payment, dimana resiko tambahan
yang ditanggung individu pada co-payment menjadi resiko pada co-insurance..
Artinya resiko biaya tambahan yang timbul akibat penggunaan pelayanan
tidak lagi dibayar masing-masing individu, tetapi resiko tambahan ikut
diasuransikan agar menjadi resiko kelompok. Model yang terakhir inilah
yang menjamin prinsip-prinsip keadilan.
Dengan adanya peningkatan harga obat, bahan dan alat habis pakai serta
pelayanan

kesehatan

lainnya

yang

sangat

drastis

sebagai

akibat

depresiasi nilai rupiah, iur biaya merupakan suatu hal yang tidak dapat
dihindarkan. Iur biaya merupakan keuntungan atau segi positif dapat
meningkatkan

efisiensi,

meningkatkan

mutu

pelayanan,

membantu

pembiayaan rumah sakit dan memberi kepastian biaya kepada peserta


Askes. Namun sistem ini juga mempunyai kerugian atau segi negatif
dapat memberatkan pasien peserta Askes dan dapat menimbulkan
ketidakpuasan

peserta

atas

pelayanan

yang

diberikan

di

sarana

pelayanan kesehatan.
Menurut Sutopo (2009) pada dasarnya penerapan kebijakan iur biaya
tidak boleh keluar atau menyimpang dari kaidah-kaidah sebagai berikut :

a. Iur biaya yang ditetapkan harus menimbulkan rasa keadilan bagi


peserta asuransi. Sesungguhnya dengan iur biaya bagi peserta asuransi
dapat menumbuhkan rasa ketidakadilan antar peserta asuransi, oleh
karena peserta yang jarang memanfaatkan haknya sering merasa
dirugikan oleh peserta yang sering menggunakan haknya. Oleh sebab itu,
dari aspek iur biaya merupakan alat yang digunakan untuk menumbuhkan
sadar

biaya,

sehingga

menjadi

penyaring

penggunaan

pelayanan

kesehatan yang berlebihan.


b. Iur biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta
untuk memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang telah
ditentukan oleh pihak penjamin, oleh karena peserta tidak mampu
membayar iur biaya. Besarnya iur biaya harus masih dalam batas-batas
kemampuan dan kemauan peserta asuransi untuk ikut membayar.
c. Iur biaya dalam jumlah tertentu dapat mengurangi sedikit prinsip
ketidakpastian
(uncertainly) menjadi suatu kepastian (certainly).
d. Iur biaya merupakan dana tambahan bagi penyelenggara pelayanan
kesehatan, meskipun tidak boleh menjadi penghalang bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Iur biaya yang terlalu kecil justru
tidak akan mencapai tujuan efisiensi. Sementara iur biaya yang tinggi
akan menjadi beban bagi peserta asuransi sekaligus akan menjadi
penghalang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan hal
kepesertaannya dalam asuransi.
Konsep iur biaya ini juga sudah diterapkan PT. Askes (Persero) dengan
RSUP H. Adam Malik yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama. Iur
biaya yang diberlakukan adalah biaya pelayanan luar paket (pemeriksaan
laboratorium di patologi klinik, radiologi, pemeriksaan elektromedik,
tindakan medik operatif, ruangan rawat). Perhitungannya berdasarkan
selisih tarif pelayanan namun pelaksanaannya bukan murni selisih tarif

tapi 50 % dari selisih tarif yang dibebankan ke peserta Askes (Perjanjian


kerja sama RS dengan PT. Askes, 2008)
Peserta Askes yang tidak menggunakan fasilitas pelayanan sesuai dengan
kelasnya maka selisih biaya yang timbul dari pelayanan akan dibebankan
ke peserta Askes.
REFERENSI
Sulastomo, Manajemen Kesehatan, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta,
2000
Thabrany, Hasballah & Hidayat, Budi, Pembayaran Kapitasi (Dalam
Seminar Sistem
Pembayaran Kapitasi), Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia,
Depok, 1998
Patria Jati Sutopo, Nambah Imnu Tentang Konsep Iur Biaya dalam Asuransi
Kesehatan, http://www.scribd.com/doc/10910649, 19 Januari 2009
Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Askes Sosial PT Askes
(Persero),
Jakarta, 2006
Pedoman bagi Peserta Askes Sosial, Jakarta : PT Askes (Persero), 2008
Kesepakatan Bersama PT Askes (Persero) Cabang Utama Medan dengan
Rumah
Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan tentang Pelayanan Kesehatan
bagi
Peserta Askes Sosial PT Askes (Persero), Medan : 2008.
Chusnun, Soewondo, P. Efisiensi Layanan Kesehatan,
http://www.pamjaki.org/konf/h18.pdf3, 25 Februari 2007
FKM UI, Ekonomi Layanan Kesehatan, Program Studi Kajian Administrasi
Rumah
Sakit Universitas Indonesia, Jakarta, 1998
HIAA. Managed Care : Mengintegrasikan Penyelenggaraan dan
Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT
Asuransi Kesehatan Indonesia, Jakarta, 2000.