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Una teora psicoanaltica de

personalidad Otto Kernberg


Modelos categoriales
personalidad

versus

los

dimensionales

trastornos

de los

trastornos

de
de

Un problema de gran importancia es la comprensin de la psicopatologa


de los distintos trastornos, es decir, como las diversas caractersticas
conductuales de cualquier trastorno de personalidad, en particular se
relacionan con los otros trastornos de personalidad y con los factores de
predisposicin y causales particulares. Investigadores han intentado
localizar elementos etiolgicos especficos de estos trastornos (limtrofe,
narcisista, antisocial), pero han encontrado que mltiples factores se
combinan en el trasfondo de cualquier trastorno de personalidad y no
dan una clara respuesta de cmo estos factores se relacionan entre s
para codeterminar un tipo especfico de psicopatologa.
1. Modelo dimensional
- Investigadores que utilizan este modelo llevan a cabo complejos
anlisis factoriales de un gran nmero de rasgos conductuales,
logrando
factores
especficos
o
algunas
caractersticas
conductuales sobresalientes, que en diferentes combinaciones,
pueden caracterizar los tr de personalidad particulares
- Esta aproximacin enlaza conductas particulares y establece una
teora general que integra las dimensiones ms importantes
obtenidas de los anlisis estadsticos.
- Las dimensiones tienden a relacionarse en forma ms bien general
con cualquier tr de personalidad y hasta ahora parecen haber
prestado poca utilidad clnica.
- Modelo de los 5 factores: uno de los modelos dimensionales de
ms uso. Sintetiza anlisis factoriales en la proposicin de que
neuroticismo,
extroversin,
apertura,
agradabilidad
y
escrupulosidad, constituyen los factores bsicos que pueden
describir todos los tr de personalidad oficialmente aceptados por
el DSM IV el problema es si estos factores son verdaderamente
aspectos determinantes en la organizacin de la personalidad
normal o de los tr de personalidad. Realizar perfiles factoriales
basados en esos cinco factores para cada tr de personalidad,
posee una cualidad de irrealidad para el clnico experimentado.

2. Modelo categorial
- Investigadores tienden, a partir del anlisis de combinaciones
clnicamente prevalentes de rasgos de la personalidad patolgicos,
intentan lograr una clara diferencia entre los tr de personalidad y
por supuesto, no perder de vista la relevancia clnica de sus
enfoques.
- Este modelo ha ayudado a clarificar, o al menos, a permitir al
psiquiatra clnico familiarizarse con algunos de los tr de
personalidad ms frecuentes.
- El valor de esta aproximacin ha sido menoscabado por el alto
grado de comorbilidad de los tipos ms severos de tr de
personalidad y por la desafortunada politizacin de la toma de
decisiones, por comit, respecto a qua trastornos se debe incluir o
excluir y bajo qu rtulos del sistema oficial del DSM.
Uno de los problemas de los sistemas clasificatorios tanto
categoriales como dimensionales ha sido la tendencia a situar la
investigacin emprica demasiado cerca de la conducta observada en
la superficie, que puede cumplir funciones diferentes dentro de
distintas estructuras de personalidad subyacentes.
Un problema relacionado es la necesaria dependencia. En los trabajos
de investigacin a gran escala, de encuestas o cuestionarios
estandarizados que tienden a ser respondidos, en parte, de acuerdo
al valor social de los rasgos particulares. Ej: ser escrupuloso tiene un
valor ms deseable que ser irresponsable, ser generoso tiene ms
alto valor que ser envidioso, etc.
Un estudio psicoanaltico de pacientes con tr de personalidad bajo
tratamiento psicoanaltico nos permite observar las relaciones entre
los rasgos de personalidad patolgicos del paciente entre la conducta
superficial y la estructura subyacente, entre las diversas
constelaciones de conducta patolgica y sus cambios a medida que
avanza el tratamiento, etc.
Temperamento, carcter y estructura de personalidad normal
-

Temperamento:
Se refiere a la disposicin innata, constitucionalmente dada y
en gran medida determinada genticamente, a reacciones
particulares frente a los estmulos ambientales, y se refiere
especialmente a la intensidad, ritmo y umbrales de respuesta

afectiva (stas ltimas particularmente bajo estados y


condiciones afectivas lmite)
el temperamento tambin incluye disposiciones innatas a
organizaciones cognitivas y conducta motora, tales como, las
diferencias en las funciones cognitivas derivadas de diferencias
hormonales. Ej: influencia de la testosterona en la id. De los
roles de gnero.
-

Carcter:

Se refiere a la particular organizacin dinmica de los patrones


conductuales de cada individuo que refleja el grado y nivel
global de la organizacin de estos patrones
Desde una perspectiva psicoanaltica, el carcter se refiere a
las manifestaciones conductuales de la identidad del Yo. En
tanto que los aspectos subjetivos de la identidad del Yo como la
integracin del concepto del self y del concepto de los otros
significativos, son las estructuras intrapsquicas que determinan
la organizacin dinmica del carcter.
El carcter incluye tambin todos los aspectos conductuales de
lo que en terminologa psicoanaltica se llama funciones del Yo y
estructuras
del
Yo.

La personalidad est codeterminada por el temperamento y el


carcter, pero tambin por una estructura instrapsquica adicional,
el Supery. La integracin de sistemas de valores, la moral y la
dimensin tica de la personalidad, representan un componente
importante de la personalidad total.
La personalidad en s, por lo tanto, puede ser considerada como la
integracin dinmica de todos los patrones conductuales
derivados del temperamento, el carcter y los sistemas de valores
internalizados.
El ICC dinmico o el Ello constituye el sistema motivacional
dominante y potencialmente conflictivo de la personalidad.
Modelo psicoanaltico para la clasificacin de los tr de
personalidad:

PERSONALIDAD NORMAL:
1.

Concepto integrado de s mismo y de los otros significativos


son caractersticas estructurales IDENTIDAD DEL YO
Estas caractersticas se reflejan en una sensacin interna y una
apariencia externa de coherencia del s mismo y son una
condicin previa fundamental para una autoestima normal,
capacidad de sentir placer y gusto por la vida.
Una visin integrada de s mismo asegura la posibilidad de
llevar a cabo los propios deseos, desarrollar capacidades y
realizar compromisos a largo plazo
Una visin integrada de los otros significativos garantiza la
evaluacin apropiada de otros, empata y una investidura
emocional en los otros que implica una capacidad madura de
dependencia y poder de mantener al mismo tiempo un sentido
consistente de autonoma.
2. Presencia de fortaleza yoica, particularmente reflejada en un
amplio espectro de disposiciones emocionales, en la capacidad
para el afecto y el control de impulsos, y en la capacidad para el
investimiento sublimatorio del trabajo y los valores, a loa cual
contribuye tambin en forma importante la integracin del
Supery.
La consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo, asi como
en las relaciones interpersonales, tambin derivan de una
identidad del Yo normal, como tb la capacidad de confianza,
reciprocidad y compromiso con los dems.
3. Supery integrado y maduro, que representa la internalizacin de
un sistema de valores estable, despersonificado, abstracto,
individualizado y no excesivamente dependiente de prohibiciones
infantiles inconscientes. Se refleja en un sentido de
responsabilidad personal, capacidad de autocrtica realista,
integridad, as como flexibilidad en el manejo de aspectos ticos
de
la
toma
de
decisiones.
4. Manejo apropiado y satisfactorio de impulsos libidinales (sexuales)
y agresivos. La sexualidad involucra la capacidad de una expresin
completa de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la
ternura y al compromiso emocional con el otro amado y un grado
normal de idealizacin. La libertad de expresin sexual esta
integrada con la identidad del Yo y el ideal del Yo.

Respecto a la agresin, una estructura de personalidad normal


incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmacin, para
tolerar los ataques sin una reaccin excesiva, para reaccionar en
forma defensiva y evitar la agresin contra s mismo.
Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen
precondiciones estructurales y dinmicas significativas:

Precondiciones estructurales: procesos del desarrollo


mediante os cuales las internalizaciones de las interacciones
tempranas con los otros significativos, o sea relaciones
objetales, llevan a completar una serie de etapas sucesivas que
transforman estas relaciones objetales internalizadas en la
identidad del Yo normal. Me refiero aqu a la secuencia de
internalizacin de relaciones objetales hacia el Yo temprano,
que comienza con la fase simbitica de Mahler.
La internalizacin de representaciones del s mismo y de los
objetos fusionados bajo la dominancia de un estado afectivo
positivo o negativo muy intenso, conduce a representaciones
fusionadas del s mismo y de los objetos que son totalmente
buenas o totalmente malas.
Tales estados de fusin simbitica se alternan con otros estados
de internalizacin de representaciones diferenciadas del si
mismo y los objetos en condiciones de activacin afectiva baja,
que proveern modelos internalizados comunes de interaccin,
mientras
que
las
relaciones
objetales
internalizadas
inicialmente, fusionadas bajo condiciones de estados afectivos
intensos, conducirn a las estructuras bsicas del icc dinmico,
el Ello.
En una segunda etapa del desarrollo del Yo, se lleva a cabo una
diferenciacin gradual entre las representaciones del si mismo
y los objetos, bajo condiciones de interacciones totalmente
buenas o totalmente malas, las que conducen a unidades
internas constituidas por representaciones del s mismo, del
objeto y el afecto dominante.
En una tercera etapa del desarrollo, las representaciones
totalmente buenas y malas del si mismo se unen en un
concepto integrado del si mismo que tolera una visin realista
del s mismo como potencialmente imbuido tanto de impulsos
de amor como de odio. Una integracin paralela ocurre con las
representaciones de otros significativos.

Estos desarrollos determinaran la capacidad de experimentar


relaciones integradas y ambivalentes hacia los otros, en
contraste con la escisin en relaciones objetales internalizadas
totales.
Una normal identidad del Yo, constituye el ncleo del Yo
integrado, ahora diferenciado del Ello y el Supery, mediante
barreras represivas.

Este modelo psicoanaltico incluye una serie evolutiva de estructuras


psquicas constitutivas. Comienza con el desarrollo paralelo de
relaciones objetales realistas en condiciones de activacin afectiva baja
y de relaciones simbiticas en condiciones de activacin afectiva alta. A
esto le sigue la fase de separacin individuacin y finalmente lleva a la
fase de constancia objetal, en la que se desarrolla un concepto ms
realista e integrado del s mismo y los otros significativos en el contexto
de la id del Yo.
Aspectos motivacionales de la personalidad: afectos y pulsiones
-

Considero las pulsiones de la libido y agresin como una


integracin jerrquicamente superior correspondientemente de
estados afectivos placenteros y gratificantes, y de estados
afectivos dolorosos y aversivos
Afectos: componentes instintivos de la conducta humana, es
decir, disposiciones innatas comunes a todos los individuos de la
especie. Emergen en el curso de fases tempranas del desarrollo y
gradualmente se organizan en pulsiones mientras se activan como
parte de relaciones objetales tempranas.
Los afectos como modos de reaccin innatos, constitucionales y
genticamente determinados, son desencadenados en un principio
por diversas experiencias fisiolgicas y corporales y luego,
gradualmente, en el contexto del desarrollo de las relaciones
objetales.
La rabia representa el afecto nuclear de la agresin como una
pulsin, las vicisitudes de la rabia explican los orgenes del odio y
la envidia. En forma similar, la excitacin sexual constituye el
afecto nuclear de la libido. La excitacin sexual lenta y
gradualmente, se cristaliza en el afecto primitivo de elacin.
El desarrollo de las relaciones objetales est impulsado por los
afectos, es decir, interacciones reales y fantaseadas son
internalizadas como un complejo mundo de representaciones del
s mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.

Constituyen, los determinantes de la vida mental icc y de la


estructura del aparato psquico.
Los afectos entonces, son tanto los cimientos de las pulsiones
como las seales de activacin de las pulsiones en el contexto de
la activacin de una relacin objetal internalizada particular.

** Aqu me salt una parte igual, relean desde la pag 212 a 214, ya
no saba cmo ms resumirlo.

Un modelo psicoanaltico de nosologa

Criterios/

NEURTICA

estructuras
Estructura
Neurtica
Identidad
Integrada, con
Prueba de Conservada,
objetos totales.
Realidad
alteraciones
del
sentido
de
Mecanismo realidad.
Mecanismos
s
altos, derivados
Defensivos
de la Represin.
Identidad
Integrada
Mecanismo Medios,
mediosPrueba de
Juicio
s
de altos (Represin)
realidad
Defensa

LIMTROFE

PSICTICA

Limtrofe
Psictico
Difusa con objetos
Difusa, con
Conservada pero con
parciales.
objetos
alteraciones,
sentido
fragmentados.
claramente
alterado.
Episodios bajos,
donde Mecanismos
se Perdido
Mecanismos
pierde
contacto
derivados
de la con la bajos,
realidad:
micro-psicosis
disociacin.
derivados de
Difusin de identidad la escisin.
Ausente
Bajos, derivados de la Bajos: splitting
Juicio
No hay juicio,
escisin:
proyeccin, o fragmentacin.
hay una
negacin, disociacin
confusin de
proyectiva,
la realidad
devaluacin

**Puse dos tablas porque una es del semestre pasado de personalidad y


la ltima es de clase de evaluacin.

Continuidades motivacionales, estructurales y del


desarrollo

Los trastornos de personalidad esquizoide y limtrofe son las formas mas


simples de trastorno, siendo la primera el prototipo de todos los trastornos de
personalidad.

Organizacin limtrofe de la personalidad


Trastorno esquizoide de la personalidad:
Operaciones de escisin separacin de las relaciones objetales en buenas y
malas lo que lleva al empobrecimiento de las relaciones interpersonales y su
reemplazo por una hipertrofia defensiva de la vida fantasiosa. Las escisiones a
su vez contribuyen a que se termine por fragmentar la experiencia afectiva del
paciente y vaciar su vida interpersonal.
Trastorno de personalidad esquizotpica forma mas severa del trastorno
Trastorno de personalidad paranoide aumento de agresin y dominancia de
los mecanismos de proyeccin y una autoidealizacin defensiva para controlar
un mundo externo de figuras persecutorias. Predomina la identificacin
proyectiva
Trastorno de personalidad hipocondraca refleja una proyeccin de los
objetos persecutorios al interior del cuerpo; muestran caractersticas
paranoides y esquizoides.

Trastorno limtrofe de la personalidad:


Los mecanismos de escisin son centrales, existen caractersticas dinmicas
similares a la esquizoide, sin embargo, la patologa se expresa en interacciones
impulsivas en el campo interpersonal. Su vida intrapsquica est actuada en
sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el pensamiento
consciente por patrones de conducta impulsivos y repetitivos.
- Se manifiestan la trada de difusin de identidad, despliegue primitivo de los
afectos y falta del control de los impulsos.
- Los trastornos de personalidad limtrofe que presentan intensa agresin,
pueden evolucionar hacia el Trastorno de personalidad sadomasoquista . Si una
disposicin hacia un fuerte sadomasoquismo es incorporada en, o controlada
por, una estructura superyoica relativamente sana, que tambin incorpora un

potencial depresivo dentro de una disposicin de respuestas cargadas de


culpa, y se logra una identidad del Yo, las condiciones para una personalidad
depresivo-masoquista estarn tambin presentes.
Trastorno de personalidad depresivo-masoquista nivel ms alto de dos lneas
evolutivas que van desde la personalidad limtrofe pasando por la personalidad
sadomasoquista, hasta la depresivo-masoquista por un lado, y desde el
trastorno de personalidad hipomaniaco, pasando por el ciclotmico, hasta el
depresivo-masoquista, por el otro.
Trastorno de personalidad narcisista la falta de integracin del concepto de
los otros significativos va de la mano de un integrado, pero patolgico s mismo
grandioso. Existe un empobrecimiento de las estructuras superyoicas
idealizadas, una predominancia de precursores superyoicos persecutorios, la
proyeccin de estos precursores superyoicos persecutorios (como una
proteccin en contra de la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente
debilitamiento de las funciones superyoicas ms integradas. La personalidad
narcisista, en consecuencia, siempre presenta algn grado de conducta
antisocial.
El sndrome de narcisismo maligno es una combinacin de personalidad
narcisista con conducta antisocial, agresin egosintnica y tendencias
paranoides representando un nivel intermedio entre el trastorno de
personalidad narcisista y antisocial debido a que persiste algn grado de
compromiso con los otros y capacidad de sentimiento de culpa autnticos.
En el curso del tratamiento del narcisismo se puede observar la disolucin de
ese s mismo grandioso y la reemergencia de la tpica estructura de difusin de
identidad de la organizacin limtrofe de personalidad, antes de que la nueva
integracin de una identidad yoica normal pueda ocurrir.
Trastorno de personalidad antisocial revela severas tendencias paranoides
subyacentes en conjunto con una incapacidad absoluta de cualquier
investidura no explotadora (incapacidad de investidura significativa) hacia los
otros. Existe una ausencia en la capacidad de sentir culpa y cualquier tipo de
preocupacin por s mismo y los dems, incapacidad de identificacin con
cualquier valor moral o tico y la incapacidad de proyectarse en unan
dimensin de futuro.
Trastorno de la personalidad histrinico o infantil es una forma ms leve del
trastorno de personalidad dentro del espectro limtrofe en la que existe una
orientacin inespecfica hacia ambos sexos y la labilidad emocional, la
extroversin, los rasgos dependientes y exhibicionistas no se restringen al
mbito sexual, existe una especie de libertad sexual.

Organizacin neurtica de la personalidad


Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad la agresin excesiva ha
sido neutralizada por su absorcin dentro de un Supery integrado, pero
excesivamente sdico, ello produce, en el paciente obsesivo-compulsivo,
perfeccionismo, lo hace dudar de s mismo, y le produce la necesidad
permanente de controlar su ambiente y a s mismo. Hay casos, sin embargo, en
donde la neutralizacin de la agresin es incompleta, la severidad de la
agresin determina elementos regresivos en este trastorno de personalidad;
hay casos, de transicin, en los que se mezclan elementos obsesivos,
esquizoides y paranoides, que mantienen una organizacin limtrofe de
personalidad a pesar de los elementos obsesivo-compulsivos.
Personalidad histrica la labilidad emocional, la extroversin, los rasgos
dependientes y exhibicionistas de la personalidad histrinica, se restringen al
mbito sexual; existe la capacidad para mantener relaciones objetales
diferenciadas, normalmente profundas, maduras y comprometidas en otras
reas
y
adems
frecuentemente
presenta
una
combinacin
de
pseudohipersexualidad e inhibicin sexual, con una particular diferenciacin de
las relaciones a los hombres y a las mujeres.
Trastorno de personalidad depresivo-masoquista es la culminacin de ms
alto nivel de la patologa del afecto depresivo, as como de la patologa
sadomasoquista caracterstica del dominio de la agresin en las relaciones
objetales primitivas. Presenta un Supery bien integrado que es a su vez
extremadamente punitivo. Este Supery predispone, al paciente, a una actitud
derrotista, reflejo de una necesidad inconsciente de sufrir para expiar sus
sentimientos de culpa o como precondicin para el placer sexual; esto es una
manifestacin de la dinmica edpica caracterstica de los pacientes con un
nivel neurtico de organizacin de personalidad. La excesiva dependencia y el
alto sentido de la frustracin de estos pacientes va de la mano con el defecto
en el metabolismo de la agresin, en donde una respuesta depresiva
sobreviene cuando una respuesta agresiva hubiera sido la adecuada, y una
respuesta excesivamente agresiva producto de la frustracin de sus
necesidades de dependencia puede convertirse rpidamente en una respuesta
depresiva como consecuencia de excesivos sentimientos de culpa.

* Consideraciones generales:
- Puede ser que las diferencia descriptivas entre los trastornos de personalidad
esquizoide y limtrofe reflejen una dimensin temperamental, a saber, aquella
de la extroversin y la introversin. Sin embargo, en la personalidad limtrofe la
integracin de los afectos libidinales y agresivos obtenida en el curso de un
tratamiento, frecuentemente trae consigo una matizacin y modulacin de las

respuestas afectivas, ello hace dudar sobre la preganancia del factor


temperamental. El trastorno de personalidad hipomaniaco, en contraste,
parece incluir una patologa de la activacin afectiva que apunta, ms
claramente, hacia una predisposicin temperamental, lo que tambin puede
afirmarse para el caso de su forma ms leve, la personalidad ciclotmica.

- Es fundamental dar cuenta de que el punto en el cual la capacidad para


mantener relaciones objetales no explotadoras la capacidad de investidura
significativa en otros est todava presente y el punto en el cual se mantienen
o no conductas antisociales son los indicadores pronsticos ms relevantes
para cualquier tipo de abordaje psicoteraputico en los trastornos de
personalidad.

Otras consideraciones sobre las implicaciones de esta


clasificacin
La clasificacin combina un concepto estructural y del desarrollo del aparato
psquico basado en la teora de las relaciones objetales internalizadas que
permite a) clasificar los trastornos de personalidad de acuerdo a la severidad
de la patologa, b) el nivel en que esa patologa est dominada por agresin, c)
el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la
personalidad, c) el desarrollo de una estructura de s mismo grandioso, y d) la
influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la dimensin
introversin/extraversin.
Nos permite adems e) diferenciar y relacionar las distintas patologas de la
personalidad y f) nos ilumina acerca de las ventajas de combinar los criterios
dimensinales y categoriales. Hay, claramente, dimensiones evolutivas que
relacionan los distintos trastornos de personalidad, particularmente a lo largo
de un eje de severidad.
Lneas Evolutivas:
-

trastornos de personalidad hipomaniaco, ciclotmico y depresivomasoquista.


trastornos de personalidad limtrofe, infantil o histrinico e histrico.

trastornos de personalidad esquizoide, esquizotpico, paranoide e


hipocondriaco, y, en un nivel ms alto, vincula al trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo.
personalidad antisocial, el sndrome de narcisismo maligno y el trastorno
de personalidad narcisista; este ltimo, a su vez, contiene un amplio
espectro de severidad.

(Ms relaciones, entre los trastornos de personalidad ms prevalentes, se indican en la Figura N


1.)

Las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas y el desarrollo de las


respuestas afectivas emergen como los componentes bsicos de un
acercamiento psicoanaltico contemporneo a los trastornos de personalidad.
Afectos siempre incluyen un componente cognitivo, una experiencia
subjetiva altamente placentera o displacentera, fenmenos de descarga
neurovegetativa, activacin psicomotora y, en forma crucial, un patrn
distintivo de expresin facial que, originalmente, desempea una funcin
comunicativa dirigida al cuidador.

Componente cognitivo: siempre refleja la relacin entre una


representacin del s mismo y una representacin del objeto, esto facilita
el diagnstico de la relacin objetal activada en cada estado afectivo
que emerge en la relacin teraputica
Por otro lado, los conceptos estructurales subyacentes de la clasificacin
permiten g) una traduccin inmediata de los estados afectivos del paciente en
la relacin objetal activada en la transferencia y permiten una lectura de la
transferencia en trminos de la activacin de una relacin que tpicamente
alterna en la proyeccin de las representaciones del s mismo y del objeto.
Mientras ms severa es la patologa del paciente, ms fcilmente puede
proyectar ya sea su representacin de s mismo o su representacin objetal en
el terapeuta mientras l acta la representacin de s mismo o del objeto
recproca. Esto ayuda a clarificar, en medio de intensas activaciones afectivas,
la naturaleza de la relacin y permite, mediante la interpretacin gradual de los
desarrollos transferenciales, la integracin de las representaciones del s
mismo y de los otros significativos que se encontraban, en el paciente,
previamente escindidas.
Esta clasificacin tambin h)ayuda a clarificar las vicisitudes del desarrollo de
las pulsiones sexuales y agresivas.
Se puede concluir que el psicoanlisis tiene una importante tarea en la
exploracin de la relacin entre las formulaciones psicoanalticas y los
hallazgos dentro de reas relacionadas como la psicologa del desarrollo, la
psiquiatra clnica, la teora de los afectos y la neurobiologa, para as vincular
sus descubrimientos con aquellos que surgen de esas disciplinas.

Psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica


de los trastornos de personalidad

A continuacin presentar una visin general de la aplicacin de mi integracin


de la psicologa del Yo y la teora de las relaciones objetales, y su aplicacin al
psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica de los trastornos de personalidad.

Un marco teraputico general

Anlisis de la transferencia consiste en analizar las reactivaciones en el


aqu y ahora de relaciones objetales internalizadas pasadas. Este proceso
constituye, al mismo tiempo, el anlisis de las estructuras constituyentes del Yo
y el Ello, y sus conflictos intra e interestructurales. Las relaciones objetales
internalizadas reflejan una combinacin de internalizaciones reales y
fantaseadas- y con frecuencia altamente distorsionadas- de las relaciones
objetales pasadas y defensas en contra de ellas bajo los efectos derivados de
impulsos e instintos. As, se expande el marco de referencia dentro del cual las
manifestaciones de la transferencia son exploradas.

Interpretacin de la transferencia vara de acuerdo a la naturaleza de la


psicopatologa del paciente.
Organizacin neurtica: la transferencia puede ser entendida como una
repeticin inconsciente en el aqu y ahora de relaciones patgenas del
pasado, ms concretamente, la actuacin de un aspecto del s mismo infantil
inconsciente al relacionarse con representaciones infantiles de los objetos
parentales (tambin inconscientes). Presentan estructuras del Supery, Ello y
Yo bien integradas; el anlisis de las resistencias trae consigo la activacin en
la transferencia, primero, de caractersticas relativamente globales de esas
estructuras y, posteriormente, de las relaciones objetales que las componen. El
anlisis de los derivados de las pulsiones ocurre en el contexto del anlisis de
la relacin del s mismo infantil del paciente a los objetos parentales
significativos proyectados en el terapeuta.

Lo que la integracin de la psicologa del Yo con la teora de las relaciones


objetales
enfatiza
es
que
en
esas
actuaciones
transferenciales,
comparativamente simples, existe una fantasa inconsciente que refleja una
organizacin de impulso-defensa que se activa primero bajo la forma de una
relacin objetal que muestra el lado defensivo del conflicto y slo despus por
una relacin objetal que muestra el lado impulsivo del conflicto.

Organizacin limtrofe: existe el desarrollo de una escisin de las relaciones


objetales internalizadas y una desintegracin defensiva de las representaciones
del s mismo y los objetos en relaciones de objeto parciales investidas libidinal
y agresivamente. Las relaciones objetales son representaciones del s mismo y
los objetos altamente poco realistas, groseramente idealizadas, agresivas o
persecutorias que no pueden ser inmediatamente rastreadas hacia relaciones
reales o fantaseadas del pasado.
Se activan aqu, relaciones objetales parciales altamente idealizadas bajo el
impacto de estados afectivos que sealan la activacin de relaciones entre el s
mismo y los objetos de naturaleza agresiva y persecutoria.
Simultneamente, el paciente puede proyectar una representacin
complementaria del s mismo o del objeto en el terapeuta; esto, en conjunto
con la intensidad de la activacin afectiva, conduce a desarrollos
transferenciales
aparentemente
caticos.
Pueden
existir
adems
condensaciones defensivas de varias relaciones objetales bajo el impacto del
mismo afecto primitivo, por lo que, por ejemplo, la combinacin del las
imgenes padre-madre pueden condensar confusamente aspectos percibidos
como agresivos del padre y de la madre. En forma similar, los aspectos
idealizados y devaluados del s mismo condensan diversos niveles de
experiencias pasadas.

Los principios generales de la interpretacin de la transferencia en el


tratamiento de la organizacin limtrofe de personalidad incluyen las
siguientes tareas:
- diagnosticar la relacin de objeto dominante dentro de una situacin
transferencial globalmente catica;
- clarificar cul es la representacin del s mismo y la representacin del
objeto de esta relacin objetal internalizada y el afecto dominante ligado
a ella; y
- conectar interpretativamente esta relacin de objeto primitiva con su
opuesto escindido.
Existe un predominio de conflictos preedpicos que no son tan reprimidos como
expresados en estados yoicos mutuamente disociados reflejando la esicin. La
activacin de relaciones objetales primitivas que impiden la consolidacin del
Yo, Supery y Ello se manifiesta en la transferencia en estados afectivos

aparentemente caticos La interpretacin de las transferencias primitivas de


los pacientes limtrofes trae la transformacin de las relaciones de objeto
parciales a totales.
En todos los tipos de organizacin la transferencia es dinmicamente
inconsciente en el sentido que, gracias a la represin o la escicin el paciente
inconscientemente distorsiona la experiencia actual por su fijacin a un
conflicto patogentico con un objeto internalizado significativo del pasado. La
mayor tarea es traer los significados transferenciales inconscientes en el aqu
y ahora a hacia la conciencia plena por medio de la interpretacin.
Mientras ms severa la patologa del paciente, y ms distorsionada es su
organizacin estructural intrapsquica, ms indirecta es la interrelacin de la estructura
actual con la reconstruccin gentica y los orgenes evolutivos.

El tratamiento de pacientes con organizacin limtrofe de


personalidad

El objetivo bsico de esta terapia psicodinmica es el diagnstico y la


resolucin psicoteraputica del sndrome de difusin de identidad y, en ese
proceso, la resolucin de las operaciones defensivas primitivas caractersticas
de esos pacientes y la transformacin de las relaciones internalizadas
primitivas de objeto parcial en relaciones de objeto totales, caractersticas de
individuos con un nivel ms avanzado de funcionamiento, neurtico o normal.
Son relaciones objetales parciales, precisamente porque la representacin del
s mismo y la representacin del objeto han sido escindidas en un componente
idealizado y otro persecutorio. Estas relaciones objetales primitivas y parciales
emergen en la situacin de tratamiento en la forma de transferencias
primitivas caracterizadas por la activacin de representaciones del s mismo,
del objeto y del
afecto
correspondiente
como
una
unidad
transferencial
actuada
defensivamente en contra de una unidad transferencial primitiva opuesta bajo
valencia o dominancia afectiva completamente opuesta.

Estrategias de tratamiento

Paso 1:
El diagnstico de la emergencia de una relacin de objeto parcial
primitiva en la transferencia y el anlisis interpretativo de la estructura
de fantasa inconsciente dominante que corresponde la particular
activacin transferencial. Por ejemplo, el terapeuta puede sealarle al
paciente que la relacin, entre ambos, establecida en ese momento se
asemeja a la de un guardia de prisin sdico en frente de su paralizada y
asustada vctima.
Paso 2:
Identificar las representaciones del s mismo y el objeto de esta
particular transferencia primitiva, con la atribucin por parte del
paciente, de la representacin del s mismo o del objeto, tpicamente,
oscilando o alternando entre l mismo y el terapeuta. Por ejemplo, el
terapeuta puede sealar, ampliando la intervencin previa, que es como
si el paciente se experimentara a s mismo como una victima asustada o
paralizada mientras que atribuye al terapeuta la conducta de un guardia
de prisin sdico. Ms adelante, en la misma sesin el terapeuta puede
sealar al paciente que, ahora, la situacin se ha revertido y es el
paciente quin se comporta como un guardia de prisin sdico y el
terapeuta ha sido puesto en el rol del paciente como una vctima
asustada.
Paso 3:
Delinear el vnculo entre la relacin de objeto particular activada en la
transferencia y una enteramente opuesta, activada en otros momentos
pero que constituye su contraparte escindida siendo una relacin de
objeto idealizada o persecutoria. Por ejemplo, si en otros momentos el
paciente ha experimentado al terapeuta como una madre perfecta y
generosa mientras l se experimentaba a s mismo como un beb feliz,
satisfecho y amado que es el nico objeto de la atencin de la madre, el
terapeuta puede sealar que el guardia de prisin persecutorio es en
realidad una madre mala, frustrante, fastidiosa y que lo rechaza. Al
mismo tiempo, la vctima es un beb enrabiado que quiere tomar
venganza, pero tiene miedo de ser destruido por la proyeccin de su
propia rabia en la madre. El terapeuta podra agregar que esta terrible
relacin madre-nio se mantiene completamente separada de la relacin
idealizada por miedo a contaminar la idealizada con la persecutoria, se
protege as de la destruccin de toda esperanza de que, a pesar de los
ataques rabiosos y vengativos sobre la madre mala, la relacin con la
madre ideal pueda ser recuperada.

Se deben integrar tanto las representaciones de s mismo y el objeto como los


afectos primitivos involucrando la modificacin de 3 herramientas bsicas
derivadas de la tcnica psicoanaltica estndar:

1. Interpretacin El establecimiento de hiptesis acerca de los


determinantes icc de la conducta del paciente. Aqu corresponder
mayormente solo a las fases preliminares de la interpretacin tpica:
esto es realizar una clarificacin sisemtica de la experiencia subjetiva
del paciente; hacer una confrontacin de los significados de aquellos
elementos de la experiencia subjetiva de la comunicacin verbal, de la
conducta no verbal y de la interaccin completa con el terapeuta que
expresan aspectos adicionales de transferencia; y restringirse a
interpretar aspectos icc slo sobre significados icc en el aqu y ahora.
Las interpretaciones psicodinmicas del pasado inconsciente se reservan
slo para fases relativamente eavanzadas del tratamiento.
2. Anlisis de la transferencia el terapeuta debe mantener una atencin
continua alas metas a largo plazo y a los conflictos dominantes en la
vida psquica ms all de las sesiones.
3. Neutralidad tcnica esto quiere decir el no privilegio por parte del
terapeuta de ninguna de las fuerzas en conflicto en la mente del
paciente. En los pacientes limtrofes debe ser limitada para poder
mantener una estructura que es indispensable para la situacin del
tratamiento. El poner lmites debe reducir, al menos temporalmente, la
neutralidad tcnica y requiere de su reinstalacin por medio de
interpretaciones dirigidas a las razones por las que el terapeuta ha
debido salirse de su posicin de neutralidad tcnica.
Consideraciones tcticas de la tcnica que la diferencian del psicoanlisis
estndar:

1. En contraste con la psicoterapia de apoyo el terapeuta se abstiene, en la


medida de lo posible, de intervenciones tcnicas tales como el apoyo cognitivo
o afectivo, de entregar consejos y hacer de gua, de hacer intervenciones
ambientales directas, o cualquier otro tipo de maniobra que reduzca la
neutralidad tcnica; excepto la necesaria estructuracin y el establecimiento
de lmites dentro o fuera de las sesiones de tratamiento.

2. En la psicoterapia de apoyo, las transferencias son utilizadas para reforzar la


alianza teraputica, mantener la conformidad del paciente o para la resolucin
de sntomas. En contraste, en el tratamiento psicodinmico, tanto las
transferencias positivas como las negativas son interpretadas, a excepcin de
los aspectos menos intensos de la transferencia positiva que, especialmente en

las etapas iniciales del tratamiento, pueden dejarse intactos, para favorecer el
desarrollo de la alianza teraputica. En cada sesin es importante evaluar la
capacidad del paciente de diferenciar la fantasa de la realidad, se debe llevar
a cabo la interpretacin de los significados inconscientes slo despus de que
se confirma que se comparten perspectivas de realidad comunes por parte del
paciente o del terapeuta. Se requiere de una confrontacin cuidadosa y
consistente antes de interpretar significados inconscientes. Es importante
evaluar la ganancia secundaria de las diversas conductas y sntomas,
interpretar esa ganancia secundaria, y, si es necesario, reducirla o eliminarla
mediante el establecimiento de lmites; para ello debe tenerse en cuenta la
necesidad de reevaluar y reinterpretar lo que ocurra tal como cualquier
eventualidad que involucre la salida de la neutralidad tcnica. El anlisis de los
conflictos sexuales inconscientes debe incluir el anlisis de la contaminacin de
la sexualidad con agresin para as ayudar al paciente a que libere su conducta
sexual del control de impulsos agresivos.

3. Otro aspecto de gran relevancia para las intervenciones tcticas es la


necesidad de interpretar sistemticamente las defensas primitivas al tiempo
que emergen en cada sesin. La interpretacin de las defensas primitivas
tiende a fortalecer la prueba de realidad y el funcionamiento yoico global.

Considerando las altas tendencias al acting out de los pacientes limtrofes,


durante el tratamiento se pueden producir peligrosas complicaciones derivadas
del carcter de estos pacientes tales como: intentos de suicidio no depresivos,
abuso de drogas, conductas de automutilacin o otras conductas
autodestructivas, as como tambin, conductas agresivas que pueden
amenazar tanto sus propias vidas como las de otros.
Prioridades de intervencin: Primero, las amenazas de suicido u homicidio,
luego, amenazas inmediatas para la continuidad del tratamiento y finalmente
la comunicacin deshonesta del paciente.
Las transferencias psicopticas deben interpretarse antes que las paranoides y
estas antes que aquellas menos distorsionadas transferencias depresivas, La
prioridad siguiente la constituye el acting out en las sesiones y fuera de ellas.
Es importante considerar adems que el dominio afectivo no siempre se
encuentra centrado en la transferencia por lo que se debe prestar atencin
tambin a los conflictos cargados afectivamente que se encuentran fuera de la
situacin de tratamiento y que luego tendrn implicaciones transferenciales
que se harn ms claras, y se harn dominantes.

Estas consideraciones resumen el enfoque psicoteraputico derivado de la


teora
psicoanaltica en relacin con el origen, desarrollo y estructura de los
trastornos severos de la personalidad, esto es la organizacin limtrofe de
personalidad.