Anda di halaman 1dari 3

Tgl: .

/0 /15
No. Kuesioner*):

KUESIONER

Kepada Responden yang terhormat,


Saat ini peneliti sedang melakukan survei kepuasan pasien
rawat jalan terhadap mutu pelayanan di Poliklinik Kebidanan Rumah
Sakit Ibnu Sina.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi
kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda berikan adalah
sesuai dengan keyakinan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan
merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi penelitian
kami. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung
kepada Interviewer.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu
untuk mengisi
kuesioner ini.
Petunjuk Pengisian Bagian A: Berilah tanda ( ) pada jawaban yang
Anda maksud.
A: IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis kelamin:
Pria
2. Usia:
< 18 tahun
18-25 tahun
26-35 tahun
3. Pekerjaan:
Pelajar
Mahasiswa

Wanita
36-45 tahun
46-55 tahun
> 55 tahun
Pegawai swasta Ibu rumah tangga
Wiraswasta
Pensiunan

Pegawai negeri BUMN

Lainnya:..

4. Rata-rata pengeluaran per bulan (Rata-rata pengeluaran keluarga


tiap bulan untuk biaya pendidikan, makan, listrik, air, telepon,
dll):
< Rp 1.000.000,00
Rp 4.000.001 - Rp
5.500.000,00
Rp 1.000.001,00 - Rp 2.500.000,00
> Rp
5.500.000,00

Rp 2.500.001,00 - Rp 4.000.000,00
Keterangan: *) diisi oleh peneliti

Petunjuk Pengisian Bagian B:


Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan
dengan pengalaman Anda sebagai pasien setelah menerima pelayanan
kesehatan di poliklinik RS Ibnu Sina. Berikanlah tanda ( ) pada kolom
yang tersedia pada tiap pernyataan sesuai dengan persepsi Anda
terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima.
Keterangan:
TB = Tidak Baik
B = Baik
KB = Kurang Baik
SB = Sangat Baik
CB = Cukup Baik
B: TINGKAT PELAKSANAAN
N
PERNYATAAN
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

TANGIBLES/BERWUJUD
Penataan eksterior dan interior ruangan.
Kebersihan,
kerapihan,
dan
kenyamanan
ruangan.
Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
(karyawan).
Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alatalat yang dipakai.
REALIBILITY/KEANDALAN
Pemberian pelayanan terhadap pasien secara
cepat dan tanggap.
Prosedur pengadministrasian serta pembayaran
yang tidak sulit.
Tindakan yang cepat dan tepat terhadap
pemeriksaaan, pengobatan dan perawatan.
Pemeriksaaan laboratorium, kunjungan dokter
dan perawatan dijalankan dengan tepat.
Penerimaan hasil pemeriksaan secara cepat
dan tepat.
RESPONSIVENESS/DAYA TANGGAP
Kesiagaan petugas kesehatan untuk membantu
pasien.
Petugas memberikan informasi secara jelas dan
mudah dimengerti.
Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit.
Dokter dan perawat memberikan reaksi yang
cepat dan tanggap terhadap keluhan pasien.
Dokter dan perawat memberikan reaksi yang
cepat dan tanggap terhadap keluhan pasien.

TB

K
B

CB B

S
B

15
16
17
18
19
20
21
22

EMPHATY/EMPATI
Memberikan perhatian secara khusus kepada
setiap pasien.
Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan
pasien.
Pemberian pelayanan terhadap semua pasien
tanpa pilih-pilih.
Tersedianya pelayanan kesehatan 24 jam.
ASSURANCE/JAMINAN
Pengetahuan dan kemampuan para
Pengetahuan dan kemampuan para dokter
menetapkan diagnosis penyakit.
Keterampilan para dokter, perawat dan petugas
lainnya dalam bekerja.
Pelayanan yang sopan dan ramah.
Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan
terhadap pelayanan.

C: SARAN
Komentar dan saran Anda untuk perbaikan/peningkatan mutu
pelayanan di Poliklinik RS Ibnu Sina:

TERIMA KASIH
ATAS PARTISIPASI ANDA