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Artculo de revisin

Historia natural de la estenosis artica.

Diagnstico y tratamiento
Gustavo Rojas Velasco,* Juan Manuel Ortega Legaspi, Jos Juan Ortega Cerda

Resumen

Summary

Actualmente, la estenosis artica es la valvulopata ms

frecuente en el mundo, cuya incidencia va incrementando
con el envejecimiento de la poblacin. Cada vez es ms
frecuente enfrentarnos a este grupo de pacientes de edad
avanzada con una enfermedad valvular artica asociada, la
mayora de las veces, con alguna otra enfermedad crnica.
No slo el tratamiento de estos pacientes es complejo y
multidisciplinario, sino que se sabe que el paciente con
estenosis artica sintomtica tiene una alta mortalidad a
los cinco aos. Sin embargo, existen an puntos a discusin sobre el tratamiento de estos pacientes. Se estn
buscando nuevas opciones teraputicas como el cambio
valvular percutneo, pero todava falta informacin sobre
sus indicaciones. En este artculo hacemos una discusin
general del tema.

Aortic stenosis is currently the most common valvular

disease. Its incidence increases with the aging of the
population. It is becoming more frequent to encounter this
group of elderly patients who often present with another
comorbid chronic condition. Not only is the management
if these patients complex and multidisciplinary but it is
also known that symptomatic aortic stenosis poses high
five year mortality. However, there are still points which
are worth of further discussion in regards of the current
management options. Recently, new therapeutic options
have emerged such as percutaneous valve replacement
which still has unclear indications. This article presents a
current discussion of the topic.

Palabras clave: Estenosis artica, calcificacin artica,

valvulopatas, reemplazo valvular transcatter.

Key words: Aortic stenosis, aortic calcification, valve

diseases, valve replacement transcatheter.

Antecedentes

incidencia. La calcificacin valvular artica se considera

una enfermedad compleja, de etiologa probablemente
sistmica, con fenmenos de inflamacin local, calcificacin y acumulacin de lpidos, muy parecida a la fisiopatologa de la ateroesclerosis. La incidencia de la estenosis
artica tiene un incremento exponencial relacionado con
la edad, as como con otros factores de riesgo, como la
hipertensin arterial sistmica o la diabetes mellitus, por

La estenosis artica es actualmente la principal enfermedad

valvular en el mundo. La calcificacin valvular es la etiologa
ms frecuente, seguido por enfermedades congnitas y
afeccin reumtica. Esta ltima an tiene una prevalencia
importante en pases en vas de desarrollo aunque, en
forma general, se ha reportado una disminucin en su

* Mdico Internista y Cardilogo adscrito a la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiologa, Hospital ngeles Pedregal.
Residente de Medicina Interna, Universidad de Emory Atlanta, Georgia.
Coordinador de Educacin Mdica e Investigacin, Grupo ngeles Servicios de Salud.

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Correspondencia:
Jos Juan Ortega Cerda
Hospital ngeles Pedregal. Camino a Santa Teresa 1055, Col. Hroes de Padierna, Del. Magdalena Contreras, 10700, Mxico, D.F.
Correo electrnico: jjorce@gmail.com
Aceptado: 21-11-2012.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actamedica

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Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 10, No. 4, octubre-diciembre 2012

Historia natural de la estenosis artica

lo que se ha considerado a la calcificacin artica como

una manifestacin de enfermedad cardiovascular, la cual,
debido a su afectacin en el sistema nervioso central, el
sistema vascular perifrico, renal y cardiaco, etctera, es
la principal causa de muerte en el mundo.
Si bien se tienen conocimientos amplios sobre la historia
natural de este enfermedad, an hay puntos a discusin;
por ejemplo: en qu momento se debe tratar a un paciente
con estenosis artica, si es que no da sntomas de gravedad y cul es el tratamiento de eleccin en este grupo de
pacientes (mdico, quirrgico o, recientemente, el tratamiento intervencionista con la colocacin de endoprtesis
valvulares), entre otros. El incremento paulatino y constante
en la incidencia de tal enfermedad nos hace reevaluar el
manejo de este grupo de pacientes de alto riesgo, desde el
diagnstico, seguimiento y tratamiento, buscando mejorar
el pronstico y la sobrevida del paciente.
Etiologa
La etiologa de la enfermedad valvular artica es diversa
(Cuadro I) desde la afeccin congnita, la cual incluye
cualquier tipo de alteraciones que provocan estenosis
al momento del nacimiento. Algunos autores excluyen
la aorta bicspide porque a pesar de ser una alteracin
congnita, puede ser normofuncionante por muchos aos
hasta que se presenta la estenosis por degeneracin y calcificacin de las valvas. Otra etiologa de estenosis artica
es la de causa infecciosa-inflamatoria (origen reumtico),
principalmente en pases en vas de desarrollo donde sigue
siendo un problema importante de salud, hasta la etiologa
degenerativa, por calcificacin de vlvulas anatmicamente
normales, principalmente en pacientes ancianos. A pesar
de que las tres an coexisten, la prevalencia etiolgica de

Cuadro I. Etiologa de la estenosis artica.

Etiologa

Prevalencia
(%)

Calcificacin

50 - 70

Congnita

6 - 40

Reumtica

2 - 11

Otras

<1

Modificado de Sverdlov A.5

Caractersticas
Incremento de la prevalencia con la edad
Aorta bicspide la ms
frecuente
Asociado a enfermedad
valvular mitral
Aorta unicspide, postendocarditis

esta enfermedad ha cambiado en las ltimas dcadas;

los primeros artculos reportaron una mayor incidencia
de enfermedad valvular de origen reumtico, lo cual ha
disminuido de manera considerable, probablemente por
el uso ms amplio de antibiticos que evitan los brotes de
fiebre reumtica. Por su parte, la estenosis valvular de origen
degenerativo es actualmente la causa ms frecuente de
afeccin valvular artica en el mundo, estas diferencias en
la etiologa observadas con el paso del tiempo, es probable
que se expliquen por la reduccin en la incidencia de fiebre
reumtica, especficamente en pases desarrollados, y por el
incremento general en la esperanza de vida de la poblacin.
En cuanto a la historia de las valvulopatas, en 1904,
Mnckeberg describi el proceso degenerativo que afecta
las cspides de las valvas de la aorta, haciendo nfasis en
el proceso inflamatorio degenerativo desencadenado por
la enfermedad reumtica.1 Para la dcada de 1930, la
mayora de las publicaciones hacen referencia a la fiebre
reumtica como el principal factor etiolgico de estenosis
artica. En 1958, Wood, en una serie de casos, reporta
una etiologa reumtica en 80% de los casos y degenerativa en el 20%.2 En la dcada de los 60, Edwards reporta
el incremento de las causas no reumticas en la estenosis
artica.3 En los aos 70, Roberts sugiere la hiptesis de que
la aorta bicspide tiene una degeneracin traumtica de
las cspides valvulares, la cual culmina con degeneracin
fibrosa y calcificacin de la vlvula; esta teora es actualmente aceptada.4
La estenosis artica congnita es detectada en las etapas
tempranas de la vida del paciente, las alteraciones que
podemos observar en esta patologa son la aorta con valva
nica, la cual da sntomas desde el nacimiento, hasta la
aorta bicspide que bien puede ser asintomtica en etapas
tempranas. Los infantes con estenosis artica congnita
tienen sntomas tempranos y pueden presentar falla cardiaca o muerte sbita de acuerdo con la gravedad de la
estenosis. La angina y la falla cardiaca no se manifiestan
habitualmente en la valvulopata artica congnita. Adems de la enfermedad valvular, otras causas congnitas de
obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo
son la estenosis supravalvular y subvalvular, las cuales resultan de la obstruccin fibromuscular (rodete) o muscular,
como en las miocardiopatas hipertrficas. Las alteraciones
hemodinmicas de estas entidades son iguales a la de la
estenosis valvular artica.
Actualmente la estenosis artica por calcificacin se
considera la principal enfermedad valvular en pases desarrollados. En los casos de aorta bicspide habitualmente
se presenta calcificacin entre la quinta y sexta dcadas
de la vida. La calcificacin de una vlvula artica anatmicamente normal se presenta en forma ms tarda entre
la sexta y sptima dcadas de la vida.

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Rojas VG y cols.

Historia natural
El conocimiento de la historia natural de las enfermedades
valvulares ha permitido mejorar el esquema teraputico
de este grupo de pacientes, diagnosticando fases ms
tempranas de la enfermedad con el uso ampliado de mtodos de diagnstico por imagen, detectando pacientes
con evolucin desfavorable, y de esta manera tratarlos en
forma oportuna antes de que presenten dao cardiovascular irreversible.
La estenosis artica tiene una larga etapa asintomtica,
incluso por dcadas, el rea valvular artica normal es de 3
a 4 cm2. Los datos clnicos se hacen evidentes hasta que la
disminucin en el rea valvular artica llega a ser de 1.5 a 1
cm2. No se sabe cunto tiempo tarda en desarrollarse una
estenosis artica severa, en la etapa asintomtica muchas
veces es un hallazgo en la exploracin fsica, detectando
un soplo sistlico en foco artico. Hay que mencionar que
en pacientes ancianos es frecuente la calcificacin artica
que se asocia tambin con un soplo sistlico artico, pero
que NO llega a provocar un incremento en el gradiente
transvalvular, a esta condicin se le llama esclerosis artica,
algunos textos hacen referencia a este tipo de afeccin
como esclerosis artica degenerativa tipo Mnckeberg.1
No sabemos cunto tiempo tarda en incrementarse el
gradiente artico debido a que los pacientes permanecen
asintomticos la mayor parte de la evolucin de la enfermedad. A pesar de que no sabemos el momento del inicio,
y por tanto el tiempo de evolucin de la enfermedad, s
est documentado que pacientes con rea vlvula menor
a 1.5 cm2, tienen una rpida progresin a la estenosis severa sintomtica; sin embargo, hay pacientes con estenosis
artica severa que pueden estar asintomticos con reas
valvulares menores a 1 cm2,6 este grupo de pacientes son
un reto especial para determinar el momento adecuado
de indicar tratamiento quirrgico. Hay grupos que sugieren
esperar hasta que el paciente presente sntomas asociados
a la estenosis valvular para, de esta manera, retrasar la intervencin quirrgica, considerando los riesgos asociados
a la misma. Otros grupos sugieren indicar el tratamiento
quirrgico al momento de establecer el diagnstico de
severidad de la enfermedad y no esperar a la manifestacin
de sntomas, considerando el riesgo de dao miocrdico
irreversible o, en el peor de los escenarios, la muerte sbita.
Desafortunadamente al tener esta enfermedad una historia
natural tan variable, an no tenemos la respuesta correcta
respecto a cul es el momento adecuado de intervenir a
un paciente con estenosis artica severa asintomtica.
Diversos estudios han identificado algunos marcadores
de mal pronstico en la historia natural de la enfermedad
del paciente con estenosis artica asintomtica, de stos
han considerado el grado de calcificacin valvular como

Sobrevida libre de evento

%

100

Calcificacin
leve o ausente

90
80
70
60
50

Calcificacin moderada o severa

40
30
20
10
0

p < 0.001

Sobrevida a partir del inicio de sntomas

0 1 2 3 4 5
Aos

Figura 1. Comparacin de los eventos adversos a cinco aos

en pacientes con o sin calcificacin, observando un claro incremento en los pacientes con calcificacin severa. Sobrevida
a cinco aos a partir del inicio de sntomas.
Modificado de Otto CM, Burwash IG, Legget ME et al.7

un predictor independiente de mal pronstico, as como

la velocidad de progresin en el incremento del gradiente
transvalvular (Figura 1), considerando relevante y de mal
pronstico el incremento en los primeros 12 a 24 meses
a partir del diagnstico.7,8
Diagnstico
El diagnstico de la estenosis artica es inicialmente clnico.
En la exploracin fsica encontramos soplo sistlico en foco
artico, el cual tiene ciertas caractersticas de acuerdo con
la gravedad de la estenosis, el soplo es mesosistlico, en
diamante, con acm tardo, irradiado a vasos de cuello,
puede irradiarse al pex (fenmeno de Gallavardin). En
los casos de estenosis artica severa disminuye la intensidad del componente artico del segundo ruido, llegando
a auscultar un segundo ruido nico, el cuarto ruido se
ausculta habitualmente cuando la estenosis es grave y
el tercer ruido cuando se agrega disfuncin ventricular.
Los pulsos perifricos incluyendo el carotdeo presentan
ascenso lento, fenmeno llamado pulso parvus et tardus.9
Los datos clnicos iniciales de la estenosis artica es el
deterioro de la clase funcional. La disnea se presenta con
actividad fsica moderada y sta progresar con actividad
fsica ligera de acuerdo con el avance de la estenosis de
moderada a severa. Los datos clnicos de la estenosis severa
son el dolor precordial asociado a esfuerzo, el cual puede
confundirse con enfermedad isqumica cardiaca; el sncope, tambin asociado con el esfuerzo, y la insuficiencia
cardiaca en las etapas avanzadas de la enfermedad. A

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Historia natural de la estenosis artica

partir de la presentacin de esta trada de sntomas, hay

una rpida disminucin de la sobrevida de los pacientes,
por lo que el mdico debe actuar lo antes posible para
evitar el pronstico ominoso del paciente en esta etapa.
Desafortunadamente, otra de las manifestaciones de severidad de la estenosis es la muerte sbita, por lo que algunos
autores recomiendan el tratamiento quirrgico en cuanto
se detecte la estenosis artica severa, aun en ausencia de
sntomas clnicos de severidad.
Los estudios de gabinete de utilidad en la evaluacin
inicial son la radiografa de trax y el electrocardiograma,
los cuales muestran cambios asociados a la hipertrofia
ventricular izquierda secundaria a la estenosis artica.
Desgraciadamente, los cambios radiolgicos y electrocardiogrficos de la estenosis artica (hipertrofia y dilatacin
del ventrculo izquierdo) tambin pueden presentarse en
otras patologas, como en la hipertensin arterial sistmica, por lo que estos dos ltimos estudios tienen poca
especificidad. La confirmacin se realiza con un estudio
ecocardiogrfico que permite identificar varios parmetros
que confirman la presencia de una obstruccin en el tracto
de salida del ventrculo izquierdo, as como la magnitud de
la estenosis (Cuadro II). Las Guas del Colegio y de la Sociedad Americana de Cardiologa establecen los parmetros
ecocardiogrficos en la estenosis leve, moderada y severa.
Estenosis leve: rea valvular artica de 1.5 cm2, gradiente
medio menor de 25 mmHg, velocidad mxima < 3 m/s.
Estenosis moderada: rea de 1 a 1.5 cm2, gradiente medio
25 a 40 mmHg, velocidad mxima 3 a 4 m/s. Estenosis
severa: lo indicado en el cuadro II.10

Cuadro II. Parmetros ecocardiogrficos en estenosis

artica.
Criterio de severidad
aceptado en Guas AHA
Velocidad mxima
rea valvular
Gradiente medio
rea valvular indexada
Calcificacin

> 4 m/s
< 1.0 cm2
> 40 mmHg
< 0.60 cm2/m2
ECO 4/4
TAC > 1,650 UA

Otros mtodos de diagnstico

En la actualidad se estn utilizando otros estudios de imagen diferentes al ecocardiograma, como la resonancia magntica, la cual ha demostrado su utilidad en el diagnstico
de diferentes valvulopatas, incluyendo la estenosis artica.
Las ventajas de la resonancia sobre el ecocardiograma se
encuentran en la valoracin de la dimensin, el volumen
y la masa no dependientes del operador y aplicables aun
en pacientes con mala ventana ecocardiogrfica, as como
en proporcionar informacin adicional, como la presencia
de fibrosis miocrdica y alteraciones extracardiacas.12 Los
inconvenientes de la resonancia magntica son la falta de
disponibilidad del recurso y los costos del mismo, problema
que no tiene el ecocardiograma, el cual es ampliamente
disponible.
Tratamientos
Tratamiento mdico
No hay un tratamiento mdico especfico para la estenosis
artica, la estenosis leve incluso no tiene restriccin para
realizar actividad fsica; sin embargo, en la medida en que
progrese la enfermedad a una estenosis moderada, las actividades fsicas competitivas o con alto grado de actividad
muscular esttica o dinmica se deben restringir. En el
momento que el paciente refiera sntomas como sncope,
dolor precordial o disnea, se deber prohibir cualquier
actividad fsica intensa o moderada, hasta que se realice
una evaluacin adecuada. La evaluacin clnica deber
ir siempre acompaada de un estudio ecocardiogrfico.
Dentro del manejo del paciente con estenosis artica se
sugiere un estudio ecocardiogrfico cada tres a cinco aos,
cuando la estenosis es leve; cada uno a dos aos, cuando
es moderada, y, dependiendo de los sntomas, incluso,
cada 12 a seis meses, cuando se califique como severa,
de acuerdo con la evolucin clnica.
Se debe hacer especial hincapi en el tratamiento de las
enfermedades concomitantes, como la diabetes, la hipertensin o la dislipidemia, las cuales son factores asociados
a la progresin de la calcificacin valvular.
El tratamiento mdico se considera slo en pacientes
que no tienen sntomas de gravedad de la estenosis como
el sncope, angina de esfuerzo o insuficiencia cardiaca;
en estos casos, el nico tratamiento efectivo es el reemplazo valvular. En los pacientes con insuficiencia cardiaca
y edema agudo pulmonar se puede utilizar nitroprusiato
de sodio, sin embargo esto debe ser implementado en
unidades de terapia intensiva con las restricciones de
evitar la hipotensin que puede causar grave hipoperfusin sistmica.13

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No indicado en Guas
ndice de prdida de energa
Cuantificacin de carga vascular
Impedancia valvuloarterial
Modificado de Pibarot P et al.11

< 0.5-0.6 cm2/m2

> 140/90 mmHg
> 4.5 mmHg

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Rojas VG y cols.

Tratamiento farmacolgico

Bloqueador de aldosterona

Estatinas

En pacientes con insuficiencia cardiaca se ha demostrado

la utilidad de la administracin de bloqueadores de la
aldosterona; se consider que esto poda aplicarse a los
pacientes con estenosis artica, tratando de demostrar
beneficio con la administracin de eplerenona para retrasar
la disfuncin sistlica o reducir la hipertrofia ventricular izquierda. No obstante, el estudio en pacientes con estenosis
artica moderada a severa no redujo la progresin de la
disfuncin sistlica o diastlica ni redujo la masa ventricular
izquierda, tampoco se observ un retraso en la progresin
de la esclerosis artica.19

En la etiologa de la calcificacin artica se han propuesto

mecanismos similares a los de la ateroesclerosis, implicando procesos inflamatorios, alteraciones en niveles
de lipoprotenas, protenas de matriz extracelular. Estos
procesos son muy parecidos al de la enfermedad coronaria, con la cual tiene una alta asociacin. Considerando
la utilidad de los inhibidores de hidroximetilglutaril
coenzima A en la ateroesclerosis coronaria, se aplic la
teora de su posible utilidad en el tratamiento de la calcificacin artica. Varios estudios intentaron determinar
si la administracin de estatinas comparadas con placebo asociado con un control estricto de lpidos, pueden
detener la progresin o incluso revertir la degeneracin
de la vlvula artica.
Los resultados con el uso de estatinas fueron desfavorables. En comparacin con los efectos de un placebo
no se logr demostrar ninguna diferencia: no se observ
regresin en la enfermedad artica ni se detuvo su progresin; en cambio, los eventos cardiovasculares adversos no
relacionados con la estenosis artica s se redujeron.14,15
IECA/ ARA II
En los pacientes con estenosis artica se ha demostrado un
incremento en la expresin de la enzima convertidora de
angiotensina, por lo que se considera que el tratamiento
con frmacos que bloqueen la cascada renina angiotensina
aldosterona pudieran tener un efecto benfico en este
grupo de pacientes, desafortunadamente no se ha logrado
demostrar que el uso de este grupo de frmacos modifiquen en forma favorable el pronstico de los pacientes o
que ayuden a detener la progresin de la enfermedad.16
En el caso del paciente hipertenso con estenosis artica,
se pueden considerar el uso de IECA/ ARA II.
Bifosfonatos
La calcificacin se considera una de las principales alteraciones asociadas a la estenosis artica degenerativa. Los
bifosfonatos han demostrado su utilidad en pacientes con
osteoporosis donde tambin se ha demostrado inhibir la
calcificacin vascular. Estudios pequeos observacionales
sugirieron que el uso de bifosfonatos puede retrasar la progresin de la calcificacin artica; sin embargo, hay poca
informacin de estudios clnicos controlados, la mayora
son estudios retrospectivos que no han logrado demostrar
mejora en los parmetros hemodinmicos o retraso en la
progresin de la enfermedad.18

Tratamiento quirrgico
En la actualidad, el nico tratamiento que modifica la
sobrevida de los pacientes con estenosis artica severa
sintomtica es el reemplazo valvular artico. Existen difeEste
documento
Medigraphic
rentes
opciones es
enelaborado
el tipo depor
vlvulas
a utilizar como las
prtesis mecnicas uni o bivalvas y las vlvulas protsicas
biolgicas. La prtesis ideal debe combinar una baja trobogenicidad con una vida media prolongada y resistencia
a la infeccin. Las bioprtesis se recomiendan en pacientes
ancianos ya que no requieren de anticoagulacin prolongada para evitar las complicaciones hemorrgicas asociadas
al uso de anticoagulantes orales. Desafortunadamente, el
paciente anciano con estenosis artica severa, de manera
habitual, tiene otras comorbilidades (como enfermedad
renal, pulmonar o cardiaca) que incrementan el riesgo de
complicaciones quirrgicas y condicionan una morbimortalidad mucho ms alta que pacientes sometidos al mismo
procedimiento de menor edad. Por esto se han buscado
otras opciones como la valvuloplastia con baln y, hoy en
da, el implante de prtesis artica por va percutnea.20-23
Valvuloplastia con baln
La valvuloplastia con baln se utiliz como una alternativa
no quirrgica para el tratamiento de la estenosis artica; sin
embargo, los resultados son desalentadores al presentar una
restenosis del 50% de los casos a los seis meses, sin ningn
efecto benfico en el pronstico o mortalidad del paciente.
En la actualidad, este procedimiento se utiliza slo en pacientes graves con inestabilidad hemodinmica y alto riesgo
quirrgico, como puente para tratar de mejorar sus condiciones generales previo al cambio valvular quirrgico.24-26

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204

Reemplazo valvular artico transcatter

Con el aumento en la esperanza de vida, la incidencia
de la enfermedad valvular artica ha aumentado. Esto

Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 10, No. 4, octubre-diciembre 2012

Historia natural de la estenosis artica

evidentemente ha sucedido junto con otras enfermedades crnico-degenerativas. Debido a estos hechos, hasta
un tercio de los pacientes que potencialmente podran
beneficiarse de un recambio valvular artico convencional
por va quirrgica, tienen un riesgo quirrgico que sobrepasa los beneficios de la ciruga per se y, por ende, no se
les puede ofrecer dicho recambio. Tradicionalmente, las
nicas opciones incluan la optimizacin del tratamiento
mdico o la valvuloplastia con baln. Desafortunadamente,
ninguna de estas aproximaciones ha demostrado tener
un impacto positivo en la sobrevida de estos pacientes.
Por estas razones es que se han desarrollado mtodos de
invasin mnima por va femoral o trasapical.27
El primer caso en humanos en que se utiliz esta
tecnologa fue llevado a cabo por el grupo de Cribier y
colaboradores en la Universidad de Rouen en Francia.
La vlvula, cuyas pruebas en animales haban sido satisfactorias, se implant en un paciente de 57 aos con
estenosis artica calcificada severa que se encontraba en
choque cardiognico, en edema agudo pulmonar. Dado
el estado grave del paciente, as como sus comorbilidades, el servicio de ciruga cardiotorcica rechaz hacer
un reemplazo valvular. El procedimiento por va femoral
fue llevado a cabo con xito con buenos resultados en los
parmetros hemodinmicos y resolucin del estado de
choque. El seguimiento a cuatro meses demostr buena
funcin valvular y ausencia de insuficiencia cardiaca. El
paciente falleci a las 17 semanas del procedimiento
por causas no cardiacas.28 Con este estudio, se empez
a utilizar esta tcnica, generndose as evidencia clnica
de tipo observacional sobre la efectividad de este tipo
de procedimientos.
Una de las vlvulas para el reemplazo valvular artico
transcatter (TAVR, por sus siglas en ingls) ms estudiadas
es la Edwards SAPIEN. sta consiste en una vlvula de
pericardio bovino de tres valvas acopladas a un marco de
acero inoxidable que se expande por medio de un globo.
El procedimiento se hace en sala de cateterismo, o bien,
en una sala de operaciones bajo un ambiente estril y
anestesia general. Durante el procedimiento tambin se
realiza monitorizacin con ecocardiografa transesofgica.
Antes de implantar la vlvula, se realiza una valvuloplastia
con globo por medio de un introductor femoral. Despus
de sta, se introduce la vlvula bioprosttica acoplada al
catter con el globo atravesando la vlvula artica nativa.
El baln entonces se infla mientras se estimula al ventrculo
con marcapasos a alta frecuencia con el fin de disminuir el
gasto cardiaco lo ms posible. Al inflar el globo, la vlvula
queda fija sobre el aparato valvular. Durante el procedimiento tambin se usa anticoagulacin con heparina, as
como terapia con dos antiagregantes plaquetarios por seis
meses (aspirina y clopidogrel).29

Desde el inicio del uso de esta tecnologa, se ha desarrollado un estudio aleatorizado multicntrico que prueba
su efectividad. La primera parte del estudio compar primero el uso de TAVR contra la terapia mdica estndar.
En esta etapa se vio que los pacientes a los que se les hace
una TAVR tienen menor mortalidad por cualquier causa,
as como menor incidencia de rehospitalizacin y menos
sntomas. Los pacientes con TAVR tuvieron, sin embargo,
mayor incidencia de eventos vasculares tanto cerebrales
como perifricos.29 Otra etapa de este mismo estudio se
realiz a pacientes con TAVR contra pacientes de alto riesgo
a los que se les realiz un recambio valvular quirrgico.
Los resultados mostraron que la mortalidad a un ao es
similar pero las complicaciones de cada procedimiento
fueron diferentes. El grupo de TAVR tuvo una mayor incidencia significativa de eventos vasculares mientras que
el grupo quirrgico tuvo mayores sangrados as como ms
fibrilacin auricular de novo. Los sntomas mejoraron ms
en pacientes con TAVR a 30 das pero esto fue igual a un
ao.30 Los resultados de este estudio han logrado que este
procedimiento est ahora aprobado por la Food and Drug
Administration de los Estados Unidos para su uso en pacientes con estenosis artica severa con alto riesgo quirrgico.
Conclusiones
La incidencia de estenosis artica degenerativa est
incrementando significativamente de la mano con el
envejecimiento de la poblacin. Es claro que nos vamos
a enfrentar con mayor frecuencia a esta patologa en
pacientes ancianos que adems son portadores de otras
patologas sistmicas como diabetes, hipertensin, cardiopata isqumica, entre otras. El primer paso importante es
el diagnstico temprano en los pacientes donde exista la
sospecha clnica de la enfermedad, la vigilancia estrecha
nos podr indicar el momento adecuado para el reemplazo
valvular y as evitar las complicaciones irreversibles de la
enfermedad en etapas avanzadas. Existen nuevas opciones teraputicas como el TAVR, sin embargo habr que
esperar los resultados de estudios clnicos actualmente en
desarrollo. Finalmente, debemos ser prudentes en el manejo del paciente anciano con comorbilidades agregadas,
donde el manejo quirrgico va acompaado de una alta
morbimortalidad. Debemos aplicar el juicio clnico para
evitar el ensaamiento teraputico y considerar siempre
la opinin del paciente y los lmites que tenemos en la
medicina: Primum Non Nocere.

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Referencias
1. Selser A. Changing aspects of the natural history of valvular aortic
stenosis. New Engl J Med 1987; 317: 91-98.

Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 10, No. 4, octubre-diciembre 2012

205

Rojas VG y cols.

2. Wood P. Aortic Stenosis. Am J Cardiol 1958; 1: 553-571.

3. Edwards JE. Calcific aortic stenosis: pathologic features. Proc Staff
Mett Mayo Clin 1961; 36: 441-451.
4. Roberts WC. Anatomically isolated aortic valvular disease: the case
againts its being of rheumatic etiology. Am J Med 1970; 49: 151-159.
5. Sverdlov A, Ngo D, Chapman M et al. Pathogenesis of aortic stenosis:
not just a matter of wear and tear. Am J Cardiovasc Dis 2011; 1 (2):
185-199.
6. Lombard JT, Selzer A. Valvular Aortic Stenosis: clinical and hemodynamic profile of patients. Ann Intern Med 1987; 106: 292-298.
7. Otto CM, Burwash IG, Legget ME et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and
exercise predictors of outcome. Circulation 1997; 95: 2262-2270.
8. Rosenhek R, Binder T, Porenta G et al. Predictor of outcome in severe,
asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000; 343: 611-617.
9. Martnez Ros M, Vargas-Barrn J, Lorenzo JA et al. Tratado de Cardiologa del Instituto Nacional de Cardiologa; 2012: 566-573.
10. Bonow R, Carabello B, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 Practice
guidelines for the management of patients with valvular heart disease:
executive summary. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 598-675.
11. Pibarot P, Dumesnil J. Improving Assessment of Aortic Stenosis. J Am
Coll Cardiol 2012; 60: 169-180.
12. Gallego, Pastora. Papel de la resonancia magntica en la evaluacin
de las valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2011; 64 (Supl 2): 10-18.
13. Khot U, Novaro G, Popovic Z et al. Nitroprusside in critically Ill
patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl
J Med 2003; 348: 1756-1763.
14. Cowell J, Newby Q, Prescott R et al. A randomized trial of intensive
lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;
352: 2389-2397.
15. Rosseb A, Pedersen T, Bouman K et al. Intensive lipid lowering with
simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008; 359:
1343-1356.
16. OBrien KD, Probstfield JL, Caulfield MT et al. Angiotensin-converting
enzyme inhibitors and change in aortic valve calcium. Arch Intern
Med 2005; 165: 858-862.
17. Innasimuthu AL, Katz WE. Effect of bisphosphonates on the progression of degenerative aortic stenosis. Echocardiography 2011; 28: 1-7.

18. Aksony O, Cam A, Goel S et al. Do bisphosphonates slow the progression of aortic stenosis?. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1452-1459.
19. Stewart RA, Kerr AJ, Cowan BR et al. A randomized trial of the
aldosterone-receptor antagonist eplerenone in asymptomatic
moderate-severe aortic stenosis. Am Heart J 2008; 156: 348-355.
20. Schwarz F, Baumann P, Manthey J et al. The effect of aortic valve
replacement on survival. Circulation 1982; 66: 1105-1110.
21. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL et al. Comparison of
outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20
years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988; 61:
123-130.
22. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of
adults with asymptomatic, hemodynamically signifcant aortic stenosis.
J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1012-1017.
23. Tseng EE, Lee CA, Cameron DE et al. Aortic valve replacement in
the elderly: risk factors and long-term results. Ann Surg 1997; 225:
793-802.
24. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW et al. Three-year outcome after
balloon aortic valvuloplasty: insights into prognosis of valvular aortic
stenosis. Circulation 1994; 89: 642-650.
25. Rahimtoola SH. Catheter balloon valvuloplasty for severe calcific
aortic stenosis: a limited role. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1076-78.
26. Pereira JJ, Balaban K, Lauer MS, Lytle B, Thomas JD, Garcia MJ. Aortic
valve replacement in patients with mild or moderate aortic stenosis
and coronary bypass surgery. Am J Med 2005; 118: 735-742.
27. Patel JH, Mathew ST, Hennebry TA. Transcatheter aortic valve replacement: a potential option for the nonsurgical patient. Clin Cardiol
2009; 32 (6): 296-301.
28. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter
implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:
first human case description. Circulation 2002; 106 (24): 30063008.
29. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H et al. PARTNER Trial Investigators.
Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic
stenosis. N Engl J Med 2012; 366 (18): 1696-1704.
30. Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al. PARTNER Trial Investigators.
Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012; 366 (18): 1686-1695.

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Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 10, No. 4, octubre-diciembre 2012