e Cognio
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos
Orqnnizmia por: Senis Roberto Zamtqnant
Sobre
Comportamento
e Cognio
Volume 3
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos.
Organizado por Denis Roberto Zamignani
HRByt&L
E D I T O R A
(...)
H alma no homem ?
E quem ps na alma
Algo que a destri ?(...)
Este livro dedicado a todos os scios da ABPMC, motivo pelo qual trabalharam
todos os autores desta coleo.
A p r ese n t a o
Organizar estes livros foi um desafio e uma alegria. Reunir textos de diferentes
autores sempre uma tarefa complicada. Alinhavar vrias exposies feitas em sesses
de palestras, conferncias e mesas redondas realizadas em datas e lugares diferentes,
por diversos profissionais de todo o Brasil ainda mais difcil. No inicio, parecia que o
nico ponto em comum entre os vrios trabalhos que tinham sido apresentados nos
encontros da ABPMC nos anos de 1993 a 1996. Depois, percebemos que poderamos
fazer uma organizao mais detalhada e o resultado foram trs volumes de uma mesma
coleo:
Sobre comportamento e cognio:
Vol. I: Aspectos tericos, metodolgicos e de formao em anlise do
comportamento e terapia cognitivo-comportamental.
Vol. II: A prtica da anlise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental.
Vol. III: A aplicao da anlise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental no hospital geral e nos transtornos psiquitricos.
Este terceiro volume rene artigos que abordam diversas possibilidades de
atuao do psiclogo comportamental e cognitivo na rea de sade, e divide-se em
quatro parles.
Na primeira delas, Comportamento e Sade, esto reunidos os trabalhos que
envolvem a atuao institucional e aspectos da preveno e promoo de sade. So
reflexes acerca do papel do psiclogo, anlise funcional e formas de aplicao deste
conhecimento em casos especficos.
Na Segunda parte, Transtornos Psiquitricos, esto reunidas anlises, reflexes
e estudos de caso sobre um campo de atuao cuja importncia se multiplica no momento
atual. notrio o reconhecimento pela comunidade cientfica da eficcia das terapias
comportamental e cognitiva nesses tipos de transtornos, e os artigos aqui apresentados
mostram um pouco dos excelentes trabalhos que tem sido produzidos em nosso pas.
A terceira parte traz algumas reflexes sobre uma questo fundamental no
P refcio
S u m r io
Capitulo 3 -
Capitulo 4 -
Capitulo 5 -
Captulo 33
Captulo 34
Primeira parte
Comportamento e
sade
Seo I
O psiclogo
comportamental nas
instituies de sade
Captulo 1
1.
Objetivo
2.
3.
4.
Hospitais Privados
O sistema de sade adotado no pas aps 1988 e que foi denominado SUS,
regula no s a poltica de sade enquanto doutrina de universalidade, equidade e
integralidade, mas tambm seus princpios de regionalizao e hierarquizao,
resolutividade, descentralizao, participao dos cidados e complementaridade do
setor privado e determina quais as aes devem ser desenvolvidas.
Os psiclogos que atuam nos hospitais, esto concentrados nos hospitais
universitrios em primeiro lugar, nos hospitais pblicos em segundo lugar e alguns poucos
isoladamente nos hospitais conveniados e privados, e a pergunta que se faz : o que
determina isso?
Analisando - se as aes determinadas pelo SUS vamos identificar:
Aes de promoo e proteo de sade - promoo so aes de educao
em sade, bons padres de alimentao e nutrio, adoo de estilos de vida
saudveis...proteo so aes de vigilncia epidemiolgica, vacinaes, saneamento
bsico...
acompanhamento teraputico.
Para agravar ainda mais a ausncia de parmetros para o psiclogo no hospital
geral, os procedimentos autorizados pelo SUS, atravs da resoluo 58-215, de 02/07/
92 determinam normas tcnicas para atendimento ambulatorial da seguinte forma:
Atos no mdicos executados por profissionais de nvel superior (atendimento individual,
anamnese, acompanhamento, psicoterapia e orientao).
Psicodiagnstico (entrevistas de anamnese com pacientes, familiares ou responsveis;
utilizao de tcnicas de observao e ou aplicao de testes)
Atendimento em grupo executado por 1 ou 2 profissionais de nvel superior.
Normas tcnicas para o atendimento Hospitalar.
Em Emergncias Psiquitricas instaladas em Hospital Geral - no est previsto
o psiclogo.
Leito psiquitrico em Hospital Geral - durante o perodo de internao que dever
ser o menor possvel a assistncia ao paciente ser por equipe multiprofissional.
Os psiclogos so previstos na equipe do hospital geral quando existirem leitos
psiquitricos nesse hospital.
Contradies que contigenciam os comportamentos:
1. De um lado as polticas de sade pregam o modelo biopsicossocial, as aes integradas
de sade, que a pessoa um todo indivisvel. De outro lado temos uma definio de
regras de servios onde os procedimentos psicolgicos so apenas ambulatoriais e
voltados para o paciente da sade mental.
2. Outra direo desta anlise aponta para as universidades, ou melhor para os hospitais
universitrios onde o vnculo do psiclogo com uma disciplina mdica e para os cursos
de Psicologia que esto apartados da Psicologia da Sade e ainda mais da Psicologia
no Hospital Geral.
3 .0 psiclogo como diagnosticador e aplicador de teste continua tendo o comportamento
que esperado que o profissional emita nesse campo de atuao.
4. Os procedimentos que originam o pagamento do servio psicolgico so apenas
ambulatoriais e para aes de diagnstico exclusivamente.
5. As outras aes no so definidas e so confundidas com outras profisses.
6. As pesquisas docentes so cada vez mais complexas nas relaes comportamento x
doena, mas esto distantes da possibilidade de aplicao na realidade institucional.
E concluindo, gostaria de levantar a necessidade do psiclogo adquirir repertrios
comportamentais efetivos para participar do sistema de sade paralelamente aos seus
repertrios tcnico - cientficos. Cabe ao psiclogo ser observador e analisar os controles
das agncias de sade sobre a instituio e consequentemente sobre ele, alm de dominar
o conhecimento tcnico e cientfico necessrio para essa rea.
Bibliografia
ANDRADE, J. E. B. (1994). Conceituao e mensurao de comportamento organiza
cional. Temas em Psicologia, 1.
BLEGER, J. (1985). Psico-Higiene e psicologia institucional, Porto Alegre: Artes Mdicas.
CERQUEIRA, A. T. A. R. (1994). Interdisciplinaridade e psicologia na rea da sade. Te
mas em Psicologia, 3.
LEITO, M. S. (1993). O Psiclogo e o hospital, Porto Alegre: Sagra - DC Luzzatto.
ROSENSKY, R. H. (1991). Psychologists, polilics, and hospitais. Em Sweet, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M. (Orgs.), Handbook of clinicai psychology in medicai
settings. New York: Plenum Press.
SWEET, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M. (1991). Clinicaipsychlogy in medicai
settings: past andpresent. Em -----------Handbook of clinicai psychology in medicai
settings. New York: Plenum Press.
THOMPSON, R. J. Jr. (1991). Psychology and health care system: characteristics and
transactions. Em Sweet, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M (Orgs.), Handbook
of clinicai psychology in medicai settings. New York: Plenum Press.
(1990). ABC do SUS - doutrinas e princpios, Brasilia: Ministrio da Sade.
(1990). Orientaes para funcionamento e superviso dos servios de sade mental,
Braslia: Ministrio da Sade.
Captulo 2
10
no seria possvel.
Outra possibilidade de aplicao a anlise do comportamento individual pela
seleo de conseqncias. No caso especfico da instituio aqui exemplificada isto
feito, principalmente, quando a queixa de que a deformidade facial est sendo um
problema generalizado para o paciente, dificultando relacionamentos interpessoais,
comportamentos sociais, desadaptao na escola, no trabalho e em certos casos,
favorecendo comportamentos de isolamento, depresso, desamparo, agorafobia, etc
(Amaral, Bravo & Messias 1996).
Trabalha-se ento individualmente com a criana, o adolescente ou o adulto.
Nestes casos a anlise funcional feita procurando descrever: as discriminaes
adequadas e inadequadas que o cliente faz a respeito das respostas dos outros em
relao sua prpria aparncia, as discriminaes que o cliente faz a respeito de outras
condies e situaes de sua vida, das conseqncias a seus comportamentos e das
respostas dos outros em relao a sua aparncia. O terapeuta tenta alterar o
comportamento do cliente dando Sds que lhe permitam desenvolver outras formas de se
comportar mais provveis de serem reforadas pelas pessoas com as quais se relaciona
ou com outros desconhecidos.
Um cliente verbalizou o seguinte: Eu me acho muito feio. O espelho meu
maior inimigo. Se vou a um barzinho e me olho no espelho ou at mesmo em um vidro
que reflita minha imagem, isto j 6 o bastante para me colocar l em baixo. Ento, eu
quero correr, fugir, ir embora para casa, porque ningum pode querer olhar para algum
to feio como eu. Eu no gosto de mim, eu sou horrvel, eu provoco desgosto em uma
pessoa s dela olhar para mim. Quando isto acontece eu saio correndo do bar, volto
para casa e me isolo, me deprimo, penso em me matar. A eu caio realmente e para me
levantar est ficando cada vez mais difcil."
Estas verbalizaes exemplificam como o cliente discrimina a prpria aparncia
e como responde a ela, esquivando-se dos ambientes sociais onde outras pessoas podem
vir a puni-lo por sua aparncia.
Na anlise realizada o terapeuta procurou mostrar ao cliente (descrevendo a
contingncia de modo a torna-lo consciente") que ele se esquiva do ambiente social
antes mesmo de se submeter avaliao do outro. Esquivando-se assim apenas elimina
a probabilidade de ser reforado por outra pessoa por qualquer outro comportamento
que no seja sua aparncia.
O terapeuta estudou com o cliente a exposio gradual a situaes que poderiam
aumentara probabilidade de ocorrncia de algum reforamento social positivo. Procurou
identificar as contingncias atuais que controlam o cliente e estabelecer suas funes
tendo em vista a histria de condicionamento e ento sugeriu as mudanas. O
comportamento do cliente neste momento governado por regras que o terapeuta d, e
para que se efetuem as mudanas necessrio que o cliente opere em seu ambiente
natural de tal forma que possam ser processadas as alteraes nas contingncias, de
modo que o controle antes aversivo passe a ser positivo.
Uma outra aplicabilidade o treinamento de habilidades sociais em grupo, por
exemplo, de adolescentes. Nestes casos os adolescentes treinam em grupo habilidades
de iniciar conversa, aumentar a freqncia de falar em grupo, como no responder ou
11
12
13
Bibliografia
AMARAL, V. L. A. R. & BARBOSA, M. K. (1990) Crianas vitimas de queimaduras: um
estudo sobre a depresso. Estudos de Psicologia, 7 (1), 31-59.
AMARAL, V. L. A. R. & ALVES, V. L. P. (1992) Aspectos psicossociais da pessoa vitima
de queimaduras e seus familiares: anlise de algumas variveis. Estudos de
Psicologia, 9 (3), 31-59.
AMARAL, V. L. A. R., BRAVO, M. C. M & MESSIAS, T. S. C. (1996) Desenvolvimento
de habilidades sociais em adolescentes portadores de deformidades faciais.
Estudos de Psicologia, 13 (3), 31-48.
AMARAL, V. L. A R., BRAVO, M. C. M & MESSIAS, T. S. C. (1996) Estresse e depresso
em crianas portadoras de seqelas de queimaduras. Anais do I Simpsio sobre
Stress e suas implicaes: um Encontro Internacional, Campinas,SP: 1 (1) 118.
AMARAL, V. L. A. R. (1996). Avaliao da eficcia da aplicao de economia de fichas
com crianas queimadas: estudo de caso. Anais da 48a Reunio Anual da SBPCSociedade Brasileira para o Progresso da Cincia, SP: 1 (1), 354-356.
MACE, F. G. (1994) Basic research needed for stimulating the development of behavioral
technologies. Journal ofthe Experimental Analysis of Behavior. 61 (3), 529-550.
JOHNSTON, J. M. (1991a) We need a new model of technology. Journal of Applied
Behavior Analysis, 24,425-428.
JOHNSTON, J. M. (1991b) What can behavior analysis learn from the aversive
controversy? The Behavior Analyst, 14,187.
14
Captulo 3
O
trabalho desenvolvido por psiclogos em instituies de sade data do in
cio deste sculo. Com a evoluo do conhecimento na rea mdica, aumento da
morbidade e mortalidade pordoenas associadas ao comportamento e adoo do modelo
biopsicossocial, um nmero crescente desses profissionais vem trabalhando na sade,
alm do mbito tradicional de atuao em sade mental (Miyazaki & Amaral, 1995).
Psicologia Peditrica um dos campos onde essa atuao ocorre. Como rea
interdisciplinar, a Psicologia Peditrica ocupa-se de questes relativas sade, doena,
desenvolvimento fsico e mental, e impacto desses aspectos sobre criana, adolescente
e famlia. A Psicologia Peditrica focaliza:
"... a relao entre bem-estar fsico e mental de crianas e adolescentes,
incluindo: com preenso, avaliao e interveno nos transtornos do
desenvolvim ento; avaliao e tratam ento dos problem as em ocionais,
comportamentais e outros que coexistem com a doena; o papel da psicologia na
medicina peditrica; a promoo da sade e do desenvolvimento; e a preveno
' Departamento de Pediatria e Servios de Psicologia - Faculdade de Medicina de S. J. Rio Preto
15
16
17
tratamento proporcionam resultados positivos imediatos (ex: alvio dos sintomas), que
mais difcil quando a prescrio interfere com o desenvolvimento, com as atividades
dirias ou quando produz efeitos colaterais negativos, e exige alto nivel de motivao
quando se destina a prevenir complicaes futuras. No caso especfico da asma, em
que os perodos intercrtico>pode%
m ser assintomticos, pode-se compreender os baixos
ndices de adeso ao tratamento. Alguns fatores, entretanto, podem auxiliar na adeso
ao tratamento. O tipo de relacionamento estabelecido entre paciente/familia e equipe de
sade desempenha importante papel nessa questo e estudos tm procurado identificar
exatamente que aspectos (exxaractersticas pessoais do mdico, nvel de satisfao
profissional) dessa relao influenciam positivamente o tratamento (Dunbar-Jacob.1993;
DiMatteo et al., 1993). Caractersticas individuais do paciente (ex: auto-estima, percepo
de competncia, idade) e da famlia (ex:apoio, envolvimento) so tambm variveis que
afetam a adeso ao tratamento (Thompson & Gustafson, 1996).
Pesquisas tm mostrado uma ligao relativamente consistente entre asma e
disfunes psicossociais na criana e famlia, bem como uma associao desses
problemas com o aumento da morbidade e mortalidade pela doena (Miller & Strunk,1989;
Miyazaki, 1993; Thompson & Gustafson, 1996; Walander & Thompson,Jr, 1995).
Entretanto, preciso considerar que uma relao direta entre doena crnica na infncia
e ajustamento psicossocial no foi demonstrada. necessrio considerar variveis como
gravidade e durao do problema, impacto deste sobre o funcionamento da criana,
sexo, idade e idade do aparecimento da doena, forma como a criana a enfrenta ou lida
com sua condio, processos cognitivos (ex:percepo de estresse, da prpria aparncia
ffsica), status scio econmico da familia e ajustamento psicossocial dos pais.
O nvel atual de conhecimentos acerca da asma na infncia ainda incompleto.
A interveno, entretanto, deve ser interdisciplinar, levar em considerao aspectos
biolgicos, psicolgicos e sociais, e ser delineada para as necessidades de cada caso
individual. Apenas a realizao de pesquisas acerca de todos os problemas associados
asma pode fornecer dados que permitam melhorar cada vez mais a adaptao e
qualidade de vida da criana que tem uma doena crnica e de toda a sua familia.
Bibliografia
BUCHANAN, N. & Cooper, P. Childhoodasthma. W hatitisandwhatyoucando. Berkeley,
Tricycle, 1991.
CARNEIRO-SAMPAIO, M. Asma Brnquica. In: Rozov, T. & Carvalho, C.R.R. (org)
Doenas pulmonares em pediatria. So Paulo, Harper & Row, 1987.
CREER, T.L. & Bender, B.J. Pediatric Asthma. In: Roberts, M. (ed) Handbook ofpediatric
psychology. Second ed. New York, Guilford, 1995.
DIMATTEO, M.R., Sherbourne, C.D., Hays, R.D., Ordway, L., Kravitz, R.L., McGlynn,
E.A., Kaplan, S. & Rogers, W.H. Physicians characteristics influence patients
adherenceto medicai treatment: results from the medicai outcomes study. Health
Psychology, v.12, n.2, p.93-102,1993.
18
19
20
Captulo 4
t\/C A M P
1.
Organizao Mundial de Sade define sade como: um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou
enfermidade" (World Helth Organization -1946 - Constituio da O.M.S.). A sade precisa
ser compreendida como o resultado de um conjunto de fatores que atuam sobre o indivduo
durante o ciclo vital.
Muitos pesquisadores estudam os efeitos das mudanas de vida sobre a sade,
a relao causai entre as mudanas de vida e a ocorrncia de problemas de sade tem
sido objeto de inmeras pesquisas, tanto atravs das cincias biolgicas, quanto da
21
22
2.
2.1.
Ambiente Fsico
23
h leito dia, que na verdade poltrona com brao, onde os pacientes passam seis
horas recebendo a medicao por via intravenosa e tomam as refeies do dia. Nessa
sala h televiso e havendo cadeiras vagas os pacientes podem ir at l.
h uma sala de curativo onde so atendidos pacientes internados ou aps alta.
tambm utilizada para bipsia heptica, com cuidados especiais de assepsia.
uma sala grande para alunos, pronturios e banheiro.
uma sala do administrao.
no bloco de M.l. que a equipe concentra as informaes sobre infeco
hospitalar, e localiza-se a central de controle da infeco hospitalar (qualquer antibitico
utilizado no hospital passa por aprovao dessa central).
2.2.
Recursos Humanos
2.3.
Pacientes
24
anos, so 79% do sexo masculino e 21 % feminino, quanto ao estado civil 63% de solteiros
e 37% de casados, so na sua maioria de Campinas, 63% e o restante 37% do interior de
So Paulo. O grau de escolaridade de 74% 1 grau completo e quanto ocupao so
42% com servios no especializados, 32% desempregados e o restante com empregos
diversos.
De acordo com a classificao da doena, conforme os critrios do Center for
Disease Control" (1986), so os seguintes os estgios da infeco pelo H.I.V., segundo
as Manifestaes Clinicas:
Grupo I - Infeco Aguda (Soroconverso)
Grupo II - Infeco Assintomtica
Grupo III - Lnfadenopatia Generalizada Persistente
Grupo IV - Infeco Sintomtica (AIDS)
Conforme os dados obtidos nesse estudo quanto ao estgio da doena, 95 %
dos pacientes na enfermaria de A.I.D.S. est no Grupo IV, infeco sintomtica e 5% n o '
Grupo II, infeco assintomtica. Em geral os pacientes do Grupo II, so aqueles que
esto na enfermaria para investigao diagnstica, isto , so H.I.V.+, j tomaram cincia
do diagnstico e esto fazendo exames e os pacientes do Grupo IV esto na enfermaria
pois apresentam a doena constitucional (perda de peso, febre, diarria), a doena
neurolgica, infeces secundrias e outras condies.
Para cada fase da doena o paciente apresenta diferentes comportamentos,
conforme Nichols (1985) e Sheridan (1991).
2.4.
25
m orte.
Visitas interdisciplinares - so visitas efetuadas com o mdico-docente, mdicoassistente, residente, psicloga e estagirias de psicologia - o objetivo interferir na
entrevista mdica nos aspectos psicolgicos e dar modelo de ateno.
Visitas psicolgicas - todos os pacientes da enfermaria com H.I.V.+ so visitados no
leito pela psicloga e estagirias com o objetivo de avaliar se h algum transtorno mental
ou de comportamento.
Avaliao psicolgica - os pacientes que apresentaram distrbios durante a entrevista
de triagem so submetidos a uma avaliao, que tem como objetivo medir o tipo de
distrbio apresentado e sua intensidade. Nessa avaliao necessrio distinguir se o
distrbio originrio com a doena, ou conseqncia da hospitalizao.
Ateno psicolgica focal - o paciente avaliado recebe uma ateno sistemtica, visitas
regulares trs vezes na semana onde tcnicas para modificao da situao problema
so utilizadas (enfrentamento, alteraes cognitivas, assertividade, relaxamento,
modelagem de novas respostas). Pode ser ainda que seja necessrio a interveno da
psiquiatria; ser portanto solicitada uma interconsulta.
As prticas com os pacientes tm que ter objetivos claros para a investigao
diagnstica: o que eu quero saber? Os objetivos precisam estar definidos para a
interveno e os resultados devem ser imediatos.
Promover mudanas concretas na informao e percepo sobre sua doena,
na participao ativa do processo de tratamento, minimizar o estresse da internao e
da doena, favorecer a relao interpessoal com a equipe, so estratgias usadas na
interveno.
As prticas psicolgicas com as equipes so divididas em trs aes:
a) Encontro grupai de mdicos. O grupo formado por mdicos da equipe e pela psicloga
do setor e tem como objetivo a facilitao das relaes interpessoais, integrao da
equipe e desenvolvimento de repertrios assertivos. Esta prtica j est no quarto ano
de experincia e j gerou uma tecnologia de trabalho (Magalhes, K.C., Laloni, D.T.,
1996).
b) Encontro grupai da equipe de enfermagem com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida durante o trabalho e favorecer o relacionamento entre eles. O grupo dirigido por
uma psicloga de outro setor do hospital e tem apoio da chefia da enfermagem. A
metodologia utilizada de um encontro semanal com uma hora de durao e o contrato
com o grupo de durao anual. A tecnologia utilizada at o momento foi a de
levantamento de temas e a discusso sobre eles. O grupo composto por quatro
atendentes, trs auxlares e um enfermeiro chefe. A experincia est no segundo ano.
c) Entrevistas individuais com os membros do setor com objetivos diversos: coleta de
informaes sobre os pacientes, parecer sobre os aspectos psicolgicos dos pacientes,
orientao sobre as condutas mais adequadas com os pacientes, sensibilizao sobre
as questes da interrelao com o paciente ou com a equipe.
As prticas com as familias tm como principal objetivo a orientao dos familiares
quanto aos aspectos da doena e da internao que podem estar presentes nas relaes
familiares e no paciente.
27
Bibliografia
28
Captulo 5
AIDS - Tratamento em instituies 1
Tosetlo L onf
1.
Introduo
29
2.
30
de ajud-lo a morrer com dignidade. No seu papel adotar um rumo religioso, mas
coloc-los disposio do paciente, oferecendo e buscando os recursos disponveis.
Falar da morte, das perdas e dos medos com o paciente e a famlia seu papel. Orientar
a famlia e amigos para apoiarem o paciente nessa fase. Oferecer aconselhamento ao
grupo familiar e social, deve ser tambm seu objetivo.
3.
Tratamento em instituies
31
4.
Metodologia da Ao Psicolgica
32
P lu n a Tosello Lalonl
5.
Concluso
33
Bibliografia
ROSE, S.D. (1977). Group therapy: a behavioral approach. New Jersey: Prentice-Hall.
SHERIDAN, K. (1991). Psychosocial services for persons with human immunodeficiency
virus disease. Em Sweet, J. J., Rozensky, R. H. e Tovian, S. M. (Orgs.), Handbook
of clinicai psychology in medicai settings. New York: Plenum Press.
34
Captulo 6
O desenvolvimento de um currculo
funcional numa instituio para adultos com
deficincia mental profunda 1
E/ianc Fazion dos Santos
xxxxxxxx
35
36
37
Bibliografia
38
Seo II
Preveno e promoo
de sade: alguns
subsdios para o
psiclogo
comportamental
Captulo 7
1.
Introduo
O
objetivo desta discusso ser o de descrever as interaes entre os horm
nios fisiologicamente produzidos ao longo da vida do homem e da mulher e as principais
determinantes comportamentais observadas, bem como alguns comportamenos
especficos da vida da mulher.
Desde a vida intrauterina h determinantes genticas de desenvolvimento de
caractersticas fsicas que se traduzem pela produo de hormnios especficos para
cada sexo. Esta especificidade leva ao aparecimento dos caracteres sexuais primrios,
os genitais propriamente ditos. A presena do cromossomo Y nas clulas dos fetos
1 Tema apresentado durante o II Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental, Campinas
- 1994.
2 Disciplina de O b stetrcia - Departam ento de Tocoglnecologia - Faculdade de C incias M dicas Universidade Estadual de Campinas - Endereo: Rua Barata Ribeiro 530 cj21 - Campinas SP CEP 130230 30 Fone (019) 231-2579 Fax. (019) 239-4161 E-mail: rbariniedglnet.com.br
41
42
2.
2.1.
A infncia e a adolescncia
2.2.
A gravidez
43
44
2.3.
45
bem como outras vivncias que foram quase que exclusivas do mundo feminino no
passado. O parto foi durante sculos acompanhado por mulheres que transferiam suas
experincias para outras mulheres e assim sucessivamente.
A mulher, segundo Lcia Rosemberg, tem a singularidade de vivenciar o ciclo
de vida-morte a cada ms, num ritmo pontuado por alteraes no humor que seguem
uma cadncia: frteis, acolhedoras e vidas; estreis, bravas e recolhidas. Uma das
hiptese aventadas para uma crescente preocupao e prevalncia da tenso prmenstrual, seria esta falta de interao da mulher com seus ciclos internos, da interao
destes ciclos com outros ambientais e a ruptura biopsquica criada pela modernidade
onde no h espao para estas manifestaes, contatos e vivncias com aspectos mais
primitivos do nosso ser.
A sndrome de tenso pr-mesntrual (TPM) tem recebido ateno do pblico em
geral e da medicina em particular por ser motivo de ausncias freqentes ao trabalho, de
queda da produtividade e inclusive aumento de criminalidade associadas a esta entidade
clnica. Durante anos se debateu se havia uma sndrome real que pudesse ser encarada
como um processo patolgico e apenas recentemente uma deciso do comit
internacional de classificao de doenas adotou a TPM como entidade patolgica.
Paralelamente a ndstira farmacutica lanou no mecardo uma droga que ficou conhecida
entre o pblico como a droga da felicidade, a flouxetina, comercializada como Prozac.
Esta atua no nosso organismo aumentando a disponibilidade de serotonina e assim
melhorando o humor e at como efeito colateral uma reduo no apetite. Este ltimo fez
com que muitas pessoas a procurassem como coadjuvante no tratamento de obesidade,
Como toda novidade na rea mdica, foi tida como a droga do sculo por algum tempo,
at que seu uso e abuso indiscriminado trouxe tona sua real posio na terapia da
TPM. Desta maneira apenas pacientes com sinais e sintomas borderline" para
depresses psiquitricas deveriam ser tratadas com fluoxetina e de preferncia com o
acompanhamento mdico experiente neste tipo de medicao.
Vale dizer que a TPM, ainda que reconhecida como uma sndrome especfica,
tende a apresentar agravamento na sintomatologia na maioria das vezes juntamente
com outras crises existenciais, familiares, conjugais e sociais. Isto obriga quem estiver
assistindo a mulher neste aspecto a ter uma abordagem que inclua e seja continente aos
aspectos psicodinmicos que estiverem emergindo junto com a sintomatologia da TPM.
Deve buscar tambm entender junto com a paciente o significado da sintomatologia,
ajud-la a perceber se no h conflitos subjacentes ao quadro clnico presente e
eventualmente encaminhar para ateno especfica de psicoterapia.
2.4.
A menopausa
O desgaste dos folculos ovaranos ao longo dos anos faz com que os nveis
hormonais entrem em queda a partir dos 40 anos de idade, at que a produo seja to
baixa que a mulher deixe de menstruar. Esse perodo que vai desde o incio da reduo
dos nveis hormonais at o final da vida conhecido como climatrio e apenas a ltima
menstruao recebe o nome de menopausa, ainda que popularmente se denomine de
menopausa o que na verdade o climatrio.
46
47
e adulta. um momento em que a mulher tem toda capacidade criativa a seu dispor e
quando a emergncia deste movimento interno criativo pode fluir com todo vigor e
espontaneidade.
Do ponto de vista mdico, o panorama do tratamento do climatrio atualmente
tende a ser unnime em favor da reposio hormonal (TRH). Esta se estenderia pelo
menos at os sessenta anos de idade e alguns autores j se posicionam a favor da
terapia at o final da vida. A resposta favorvel das mulheres em geral para esta postura
se relaciona com a grande mudana na qualidade de vida observada com a TRH. Uma
palavra de cuidado deve ser lanada. Toda mulher em TRH deve obrigatoriamente estar
em seguimento mdico para o rastreamento das neoplasias ginecolgicas que so mais
freqentes nesta fase da vida e alguns sintomas podem ser confundidos com efeitos
colaterais da medicao utilizada.
3.
Concluses
48
Captulo 8
49
50
presso", como cobrana - por exemplo, por parte dos chefes, sendo que comportamentos
so mantidos para evitar tal situao. As conseqncias nem sempre so claramente
explicitadas e relacionadas contingncia. Esquivar-se da repreenso verbal a
conseqncia mais prxima relatada. No h dificuldade para o pesquisador em identificar
a presena das caractersticas deste componente, j que os sujeitos falam a respeito
delas. H tambm comportamentos observveis, sinais motores identificveis, como:
piscada rpida, respirao profunda com levantamento dos ombros, aceno da cabea
enquanto fala, interrupo da fala do pesquisador e fala rpida.
Houve envolvimento com o programa e consideramos mudana o relato de
sugestes acatadas pelos sujeitos sobre as realizao de atividades incompatveis
discutidas durante as sesses. Uma racional apresentada, que pode ter sido relevante,
foi a de que ser "apressado" foi aprendido e, da mesma forma que aprendeu a ser
acelerado, aprenderia a desacelerar. Consideramos o emprego desta racional porque
muitos dos sujeitos acham que ser aflito parte da minha natureza", por "ter nascido
assim", toda vida fiz isto assim".
Os elementos da urgncia de tempo - como a presso de tempo, a velocidade
na execuo das atividades e a impacincia que pode estar nela contida - envolvem
fatores situacionais e comportamentais.
Quando h estudos de componentes do TABP, a hostilidade que tem sido
mais estudada (Willians, Haney, Lee, Kong, Blumental, Whalen, 1980; Barefoot,
Dahlstrom, W illiams, 1983; Debronsk, MacDougall, 1985). Em nosso trabalho,
encontramos uma dificuldade maior em relao hostilidade, se a compararmos
urgncia de tempo. Constatamos que ela se manifesta quando alguns eventos ocorrem,
com uma irritao ao considerar as aes de outros que no condizem com seu senso
de adequao. A hostilidade foi identificada nos relatos dos sujeito, no apenas pelo
contedo das descries, mas pelo estilo verbal identificado como ndice de hostilidade.
Tal estilo envolve respostas argumentativas, respostas desafiadoras, fala irreverente,
uso de termos pejorativos, que diminuam em freqncia medida que o sujeito observava
o seu comportamento e o relatava durante a sesso.
Optou-se, no programa, pela premissa de que situaes desagradveis e que
provocam irritao existem sempre. O que podemos modificar a nossa maneira de vlos e a avaliao de quanto merecem nosso envolvimento emocional, de quais
comportamentos dispomos para modificar essas situaes e diminuir emoes
destrutivas. Para obter modificaes, trabalhamos nesta seqncia: qual a situao,
quais os comportamentos possveis e quais as conseqncias destes. Com esta analise
possvel detectar todas as perdas e ganhos, possibilitando a escolha da seqncia e
deixando em aberto o interesse em mudar.
Nas sesses iniciais, quando se investigou a hostilidade, os sujeitos se
descreviam como pessoas tristes. Para a anlise deste componente, exploramos as
respostas pergunta direta que visava dois aspectos: elogiar e demonstrar afeto.
Verificamos que avaliaes positivas so condicionais a trabalho bem feito, a ser bem
atendido, afirmando que o que certo deve ser falado e complementando com a
explicao de que do conselhos aos amigos errados. Alguns colocam que o elogio no
deve ser feito diretamente pessoa envolvida. Novamente encontramos uma avaliao
do outro segundo suas prprias regras e no sabemos o quanto da avaliao positiva
51
sobreposta a conselhos. Parece que esto fornecendo uma descrio geral sem fornecer
reforos e, nesse sentido, sua imagem pouco reforadora de algum "implicante" e
fechado".
Quanto expresso de afeto, investigada principalmente em relao a familiares,
verificamos, pelo relato, que esta no demonstrada publicamente, mas os sujeitos
afirmam que os familiares sabem identificar sua existncia.
Considerou-se modificao de comportamento quando foi possvel identificar
que o sujeito emitia novos comportamentos com o objetivo de alterar os anteriores ,
descritos como tendo relao com o evento cardaco. Foram includos desde os
comportamentos observveis, relatados como iniciar um comportamento novo ou
interromper um antigo, at comportamentos no observveis reevantes para o controle,
freqncia, magnitude ou topografia de comportamentos. Pudemos arrolar mudanas
comportamentais agrupadas em indicadores como: na interao com o cnjuge,
identificao de mudana emocional, retomada de atividade de lazer, comparao do
comportamento atual com o anterior, evocao do pesquisador, prtica de relaxamento.
A anlise do programa como um todo, alm de levantar estes indicadores de
mudanas, permite levantar aspectos que interferiram na seqncia do programa, como
os problemas familiares e de dieta alimentar, que sugerem possibilidades para futura
investigao. Estas podem incluir aspectos de controle da atividade fisica, alimentar,
emocional como forma de acompanhamento multidisciplinar ao longo do tempo.
Sendo as mudanas de comportamento e adeso a tratamento chaves para a
sade cardiovascular, continuamos nossa investigao direcionada abordagem de
fatores de risco. Neste sentido, investigamos o comportamento de pacientes hipertensos
52
b) A descoberta da hipertenso, para 50% dos sujeitos que procuram o mdico, foi
possvel a partir do aparecimento de sintomas. Este dado mostra a importncia da
discriminao de sintomas como rea de estudo que facilita o diagnstico e o tratamento
da doena.
H uma preocupao em explicar as causas da doena quando se tenta investigar
a con cepo que tm sobre o problema e apenas 6% explica a doena por
hereditariedade o que parece suficiente para supor que uma possvel preveno pelo
estilo de vida seja quase inexistente. Confrontando-se estes 6% com os 74% que tm
pais hipertensos, fica saliente o desconhecimento dos fatores de risco.
O nervoso, que supe variveis fisiolgicas e emocionais, a causa mais
apontada para a presso alta. Esta explicao de apenas uma palavra tem sido pouco
Sobre comporlamcnto r
cord I .I o
53
54
Bibliografia
ACHUTTI, A., MEDEIROS, A.M.B. & AZAMBUJA, M.I.R. Hipertenso arterial no Rio
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55
56
Captulo 9
Sade bucal e comportamento
Antnio Bento Alves Montes
Faculdade dc Odontologia de Piracicaba
UNKAMP
1.
Os problemas de sade bucal afetam grande parcela da populao brasileiraespecialmente os individuos de baixa renda e so responsveis por sofrimentos e
desconforto. Tais problemas so representados pela crie dental, alteraes gengivais,
traumatismos, disfunes na articulao dental e cncer bucal. Todos eles produzem
destruio e perda de dentes e ou alteraes patolgicas nas gengivas ou na mucosa
57
2.
A crie dentria
Uma das lies importantes dos dados histricos o fato de que, mesmo nos
perodos anteriores ao advento do acar, quando o nvel de cries era baixo, havia
casos em que a prevalncia era muito alta, no s entre as pessoas que haviam
58
3.
'<) ktuiuIg protagonista diw programa* dc preveno contcmporAncos 6 o llor. O em prego dc lluorctox ulimina a perda
m ineral decortcntc Ia ai^Ao dos cidos hacterianoit, o favorece a r e d u t o de tSlreptococux mutnns na cavidade oral.
60
de cozinha, adio de fluor aos denfifrcios, programas educacionais de vrios nveis, etc.)
e a atuao do cirurgio dentista em seu contacto direto com o paciente. Neste artigo,
sero abordados exclusivamente as questes comportamentais que envolvem a interao
profissional -paciente durante o tratamento odontolgico.
Algumas caractersticas do tratamento odontolgico permanecem relativamente
estveis, apesar dos fantsticos avanos tcnolgicos da Odontologia contempornea.
Esse tratamento tem aspectos muito aversivos porque pode produzir dor, desconforto,
ou pelo menos, invaso do espao pessoal.
O encontro entre profissional e paciente na situao odontolgica muitas vezes
resulta em um desempenho frio de papis sociais estereotipados. O profissional aborda
o paciente com uma atitude afetivamente neutra, manifestando pouca emoo e mantendo
um ar de preocupao profissional objetiva, parecendo estar sempre confiante em suas
habilidades tcnicas. O paciente, por outro lado, desempenha um papel complementar
passivo. Apresenta-se preparado para colaborar com o tratamento, tendo a expectativa
de uma dedicao total do profissional para a erradicao do inimigo comum: a crie.
Entretanto, a pesquisa emprica e as anlises tericas tm caracterizado a relao
profissional-paciente de uma forma bem mais complexa do que o simples desempenho
desses papis sociais ( DiMatteo e DiNicola,1982 ). Tais papis foram inicialmente
propostos porque, em teoria, so funcionais e, supostamente, facilitam o desenvolvimento
de um componente importante da relao profissional-paciente: a confiana. Asseguram
que profissional e paciente se comportaro apropriadamente, um em relao ao outro.
Espera-se que, apesar da diferena de competncia e conhecimento, o paciente no
ser explorado (Parsons, 1958). Todavia a proposio de que os papis clssicos do
profissional e do paciente produzem confiana nunca foi demonstrada. Ao contrrio,
algumas pesquisas tem demonstrado que o estrito desempenho dos papis do profissional
ativo e do paciente passivo podem resultar em sofrimento do paciente e tratamento mal
sucedido ( Taylor, 1975). Os pacientes desejam muito mais do que os papis clssicos
de profissional e de paciente. Eles querem compreenso, cuidados e uma atitude de
considerao pessoal (Eisenberg,1977). Frequentemente desejam informao e, cada
vez mais, exigem serem respeitados como gente que sente e pensa. Os profissionais,
por sua vez, desejam que os pacientes exeram controle sobre seu prprio
comportamento e aceitem ser responsveis pela sua prpria sade (Knowles,1977).
Parece haver pouca dvida de que o resultado de qualquer interveno, mesmo das
tipicamente tcnicas, pode ser afetado pela qualidade da relao interpessoal profissionalpaciente. As questes interpessoais influenciam as crenas do paciente na eficcia do
tratamento e em suas expectativas de um resultado positivo (DiMatteo.1979). Parecem
influenciar tambm a percepo de segurana e controle do profissional .
Existe na relao profissional-paciente uma dimenso psicolgica que deve ser
compreendida, porque influencia tanto a oferta do servio de sade como o processo de
restabelecimento do paciente. Este espera alvio e cura; o profissional espera a confiana
do paciente e o reconhecimento da sua capacidade de resolver problemas. Existem,
portanto, expectativas diferentes, o que tambm ocorre em outras relaes humanas,
tais como a relao mdico-paciente, professor-aluno, pais-filhos (Jeammet, Reynaud e
Consoli.1985). Espera-se no entanto que estas relaes sejam complementares e que
cada um esteja trabalhando em benefcio do outro.
61
1. Os comportamentos do profissional
O uso de jargo e linguagem tcnica parece ser um dos fatores mais importantes
para a dificuldade de relacionamento profissional-paciente. Mais comumente, os
profissionais usam o jargo como um hbito adquirido em sua formao. Aprendem um
vocabulrio complexo e por vezes sintetizado quando estudam e se comunicam com
outros profissionais. Frequentemente esquecem que o paciente no compartilha deste
conhecimento ou vocabulrio e que entende pouco dos termos complexos que o
profissional usa. Explicaes tcnicas podem tambm ser usadas para manter o paciente
distncia, impedindo-o de fazer muitos questionamentos ou ainda para que ele no
perceba as incertezas e a insegurana do profissional. Parece ser difcil para o profissional
compartilhar com o paciente as incertezas da prpria cincia.
Por outro lado, tendo identificado a incapacidade do paciente de compreender
os aspectos da doena e do tratamento, o profissional pode ir ao extremo oposto de
utilizar uma linguagem infantilizada com explicaes muito bvias que no esclarecem
62
2. Os comportamentos do paciente
Aproximadamente a metade dos pacientes no compreende detalhes importantes
da doena e do tratamento ( Taylor, 1986). Parte da dificuldade em repetir as informaes
fornecidas pelo profissional resultam das barreiras de comunicao colocadas pelo prprio
profissional, j anteriormente citadas. Por outro lado.os profissionais tambm reclamam
das dificuldades de entendimento dos pacientes mesmo quando explicaes claras so
fornecidas.
Um dos comportamentos do paciente que mais afeta sua comunicao com o
profissional a ansiedade. A ansiedade toma difcil a concentrao da ateno,o
processamento e a reteno das informaes recebidas. Outros fatores que influenciam
a capacidade do paciente em compreender e reter informaes so o nvel de inteligncia,
escolaridade e experincia prvia com a doena.
importante lembrar tambm que tanto pacientes como profissionais so
controlados por diferentes eventos. Os pacientes preocupam-se com a dor, a aparncia
visual e com sintomas que interferem em sua rotina diria. Os profissionais preocupamse com os exames clnicos e com as variveis relacionadas com a preciso tcnica do
diagnstico e tratamento.Ambos, certamente esto preocupados com o custo do
tratamento.
63
4.
04
Bibliografia
65
66
Segunda parte
Transtornos
psiquitricos
Seo III
Organismos, ambiente
e comportamento
Captulo 10
I
retendo iniciar este artigo com um relato de caso hipottico, o qual - imagino poder contribuir para discutir alguns dos pr-requisitos para a prtica clnica
comportamental e cognitiva com pacientes psiquitricos.
M., sexo feminino, 10 anos, cursando a 51 srie do 1? grau, nvel scio econmico
mdio, vem apresentando, h aproximadamente um ano, tiques diversos. Sua me
procura um terapeuta comportamental indicado por uma amiga.
Ao longo das entrevistas, obtm-se a seguinte informao: o desenvolvimento
psicomotor de M., de acordo com a me, pediatra e professores, transcorreu
satisfatoriamente at um ano atrs. Naquela ocasio M. passou a apresentar piscadelas"
rpidas, e leves movimentos de pescoo, vrias vezes ao dia (quase todos os dias).
Este fenmeno persistiu e, nos ltimos meses, M. passou a emitir vocalizaes
estranhas". Durante o banho, por exemplo, parece que M. solta uns arrulhos, como se
houvesse um pombo no box". Em algumas ocasies d um grito breve, parece um
soluo alto ou que teria levado um susto".
De incio, a me, o padrasto e outros, ao observarem o comportamento,
perguntavam a M. o que era aquilo. Suas respostas variavam: no sei"; foi um soluo";
71
acho que tem alguma coisa nos meus olhos"; no foi nada", etc. e ultimamente M.
reluta em falar a respeito, expressa vergonha e raiva de sua condio e reage com
hostilidade (verbal e fsica) s observaes e comentrios dos adultos e outras crianas.
A preocupao materna aumentou porque os fenmenos descritos produziram
importantes complicaes sociais, familiares e acadmicas para M.
O rendimento escolar sofreu evidente declnio - est de recuperao em quatro
disciplinas" -, afastou-se das pessoas, permanece muito tempo no quarto, tem exploses
de irritabilidade, evita participar de eventos sociais e solicita ateno materna com mais
frequncia do que antes.
A me acrescentou que os sintomas tiveram inicio algumas semanas aps casarse novamente (o divrcio ocorreu quando M. completou oito meses de vida; o pai
desapareceu logo depois, sendo que me e filho passaram a morar com os avs). Aps
o casamento, M., sua me e o padastro mudaram para outra casa no mesmo bairro. O
relacionamento interpessoal est mais tenso na famlia e a me se interroga sobre o
papel destas alteraes de vida sobre o comportamento de M.
fato inquestionvel que os dados at aqui apresentados so insuficientes para
uma completa anlise funcional do comportamento. Nossa viso ambientalista de mundo
permite, de qualquer modo, o levantamento de uma primeira hiptese: seria o
comportamento-queixa" uma ao controlada pelas conseqncias interpessoais que
produz? Devemos lembrar do contexto de provvel menor ateno materna sobre M.
aps o casamento e a perda do convvio dirio com os avs. Que efeito teria a entrada
do padrasto na constelao familiar? Seria um evento aversivo? Poderamos, talvez,
compreender o afastamento de M. das atividades sodais como uma esquiva das punies
(broncas, risos, questionamentos, apelidos jocosos, etc) inadvertidamente ministradas
por aqueles que a cercam, contingentemente emisso dos tiques e vocalizaes.
Uma outra pergunta (e suas derivaes necessrias): qual seria a funo de M.
"agarrar-se" me mais freqentemente nos ltimos tempos? Este contato seria capaz
de reduzir, eliminar ou adiar algum tipo de estimulao aversiva na vida da criana?
Teria ocorrido, com o casamento e a mudana de casa, uma reduo qualitativa
e/ou quantitativa no afeto dispensado a M. por comportamentos adequados"? Talvez a
me esteja suprindo este eventual dficit por meio da ateno que tem dispensado aos
tiques motores e vocais.
Interrompo abruptamente a descrio e anlise do caso hipottico para assumir
que meu propsito induzir o leitor a considerar que a queixa relatada reflete basicamente
o papel das contingncias ambientais na modelao e manuteno do comportamento
de M. verdade que um terapeuta que elaborasse tais hipteses seria dotado de bom
raciocnio clnico, mas sabemos da importncia da parcimnia para os analistas do
comportamento.
Somos forados, ento, a nos perguntar se existiriam outras explicaes
alternativas aceitveis. Sendo o comportamento um fenmeno multdetermnado, qual
seria, por exemplo, a importncia de variveis genticas? O terapeuta sabe se algum
parente consangneo de M. apresenta ou j tenha apresentado sintomas idnticos ou
similares? No caso hipottico, a me informa lembrar-se de um tio paterno de M.,
72
73
74
Bibliografia
American PsychiatricAssociation, 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis
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75
Captulo 11
Limites biolgicos em terapia
comportamental
Rache! Rinirigues Kcrvduy
USP
76
Sobre comportamento e
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Behavior.
79
^Captulo 12
RolfertoAlves l <m<ico*
n /C A I>
1.
80
aparea na face da Terra, se a Existncia lhe d foras para aparecer, quem sou eu para
rejeit-la?
Essa citao est colocada aqui para ilustrar o meu desconforto com o nome
desta apresentao.
O desconforto principal vem do termo patologia comportamental". Segundo o
Behaviorismo Radical, todo e qualquer comportamento selecionado por contingncias
filo e ontogenticas. ATrena nessa seleo leva ao impedimento de um julgamento
sobre os comportamentos. Parafraseando Rajneesh, se acredito na seleo do
comportamento por contingncias, quem sou eu para classificar algum comportamento
como patolgico? A crena na seleo leva a, no mnimo, pensar que todo e qualquer
comportamento seja adaptativo, dentro das contingncias que o mantm. E se for possvel
proceder a uma anlise funcional da situao na qual o comportamento dito patolgico"
se insere, chegar-se- concluso de que aquele seria o nico comportamento que
poderia acontecer, dadas aquelas contingncias.
No entanto tambm acredito que o trabalho do analista do comportamento no
seja apenas contemplar" o mundo e se maravilhar com as benesses ou se condoer com
as agruras que quer Deus, quer a Existncia, quer as relaes com o Ambiente coloquem
s nossas vistas. Apesar de serem adaptativos no sentido de terem sido selecionados,
alguns comportamentos causam sofrimentos s pessoas que os emitem ou quelas que
esto s suas voltas.
Dessa forma defendo que meu papel como analista do comportamento seja (a)
descobrir, junto com o cliente, as contingncias que mantm sua queixa; (b) mudar
essas contingncias, nas relaes do comportamento do cliente com o ambiente, de
forma a minimizar seu sofrimento.
O segundo desconforto se d com o termo auto-regra". Novamente, segundo o
behaviorismo radical, toda a regra um comportamento verbal e este tipo de
comportamento modelado por contingncias sociais.
No livro Sobre o Behaviorismo", Skinner (1982) afirma que:
*Diferentes comunidades geram tipos e quantidades diferentes de autoconhecimento e diferentes maneiras de uma pessoa explicar-se a si mesma e aos
outros. (...) As perguntas feitas pelos psiclogos mentalistas e as feitas pelos
behavioristas naturalmente produzem diferentes espcies de auto-conhecimento".
(pp. 146-147).
Se tambm acredito nisso, no posso utilizar o termo "auto-regra" sem explicar,
de sada, que no acredito que qualquer regra emerja" sem que hajam condies
ambientais e de histria de vida de quem a formula para que ela seja formulada. Portanto,
tambm as auto-regras no deveriam ser classificadas como auto".
Com efeito, circula nos bastidores teraputicos a informao de que os clientes
de terapeutas psicanalistas tm complexo de dipo, que clientes que passam por terapias
analticas produzem sonhos junguianos, que pessoas que caem nas mos" de analistas
do comportamento sofrem a ao do reforo, que espiritas explicam seus comportamentos
81
por encostos" de espritos obsessores, que judeus e presbteros sentem culpa em relao
a Deus, s para citar alguns exemplos daquilo que quero dizer.
Apesar disso, entender as regras e o papel que podem desempenhar no controle
dos comportamentos tarefa do analista do comportamento.
Segundo Zettle (1990)
As auto-regras podem ser vistas como estmulos que especificam
contingncias que so produzidos pelo comportamento verbal da prpria pessoa".
(P-47)
2.
82
sobre o tema desta apresentao. Estarei me referindo aqui a uma formulao verbal
(uma regra) que substitua uma contingncia (segundo uma histria de vida particular)
cujo emitente e ouvinte sejam a mesma pessoa. E, claro, que essa regra deve ter o
controle sobre a probabilidade de determinado comportamento do emitente-ouvinte
aparecer.
Se toda a regra especificasse uma contingncia real, acredito que no haveria a
necessidade de analis-las por causarem sofrimento. No novidade para ningum
que as prprias contingncias se encarregam de causa-los e criar regras para controlar
comportamentos que evitem ou minimizem esses sofrimentos um comportamento
adaptativo que a cultura se incumbe de modelar. A necessidade maior de anlise se d
quando a regra no especifica uma contingncia verdadeira, ou seja, quando a regra
refere-se a um tipo muito particular de experincia que ocorre em determinado perodo
curto de tempo - quase uma coincidncia de mau-gosto" - que faz com que ela
especifique, acidentalmente, uma contingncia que no existe.
Pela literatura sobre comportamentos supersticiosos (Ferster, Culbertson e Boren,
1977), quando a uma resposta segue-se temporalmente determinados eventos
prazeirosos ou que tragam algum alvio a quem a emitiu, ainda que no exista uma
relao de causa e efeito entre resposta e eventos subsequentes, essa coincidncia
temporal suficiente para manter essa resposta.
ento a este tipo de comportamento que eu vou referir-me daqui para a frente
criar regras a partir de uma viso muito particular de mundo, essa regra deve descrever
uma relao de causa-efeito entre respostas e eventos inexistente e modular lim segundo
comportamento que, quando emitido, traz sofrimento pessoa que o emite ou a outras
pessoas prximas a ela.
Um exemplo
Para tornar mais claro o que venho expondo at agora, gostaria de ilustrar esta
apresentao com uma anlise sobre os comportamentos de um rapaz que estou
atendendo, indicado por um psiquiatra3.
Esse rapaz, agora com 20 anos, veio com a queixa de pensamentos obsessivos
de auto-leso, que faziam com que ele no pudesse concentrar-se nas suas atividades
do dia-a-dia. Acompanhando esse quadro, vinha a suspeita do psiquiatra de que ele
tivesse" uma depresso.
Iniciei a anlise com o "destrinchamento" da queixa. Em primeiro lugar procurei
saber por que o psiquiatra considerava que ele "tivesse" uma depresso. Segundo o
relato do prprio rapaz, que chamarei de Lus (nome fictcio), era porque ele no "tinha
vontade" de fazer nada o dia todo.
Li" essa descrio como se ele estivesse me dizendo: no existe nada no meu
3 No ser analisado, neste trabalho, o papel da m edicalo prescrita pelo psiquiatra. Embora esse papel
exista, neste caso ela propiciou condies biolgicas suficientes para que Luls pudesse investir nas mudanas
com portam entais que a terapia sugeria. Depois de retirada a medicao, as mudanas no repertrio
comporlamental permaneceram.
83
ambiente que reforce meus comportamentos. Pedi a ele que me descrevesse suas
atividades dirias, que eram as seguintes: levantava-se da cama e ia para a faculdade,
cursar trs disciplinas de primeiro ano nas quais havia sido reprovado no primeiro perodo
de curso. Por ter ficado em dependncia em trs disciplinas no cursava mais nenhuma
porque no era possvel, pelo regimento da faculdade, seguir adiante em seu curso
nessas condies. Chegava faculdade em tempo suficiente para no se atrasar para o
incio das aulas. Durante as aulas no conseguia concentrar-se e prestar ateno, embora
tentasse entender tudo o que os professores falavam. Saa da faculdade to logo suas
aulas terminassem, voltando para sua casa. L, em sua casa, passava o resto do dia em
companhia de sua me, que mostrava preocupao o tempo todo com possveis acidentes
que poderiam acontecer com seu pai - que executivo e passa o dia inteiro em seu
escritrio. Era nesse perodo, em sua casa, que os pensamentos obsessivos de autoleso apareciam. Esses pensamentos de auto-leso eram basicamente os seguintes:
sentia medo de ter vontade de jogar-se pela janela, ou de enfiar o lpis no olho, de cortar
sua mo com a faca, etc. Quando o pai chegava em casa, noite, sua me expressava
o mais profundo alvio porque nada acontecera a ele (pai). Jantavam todos juntos e ele
retirava-se para seu quarto depois de tomar um inindutor de sono, quando deitava e
assistia televiso que concorria com os pensamentos de seus medos, at ter sono e
dormir.
Nos finais de semana, no saa porque no tinha amigos e no gostaria de sair
sozinho - na verdade no tinha a menor idia de onde poderia ir sozinho e sentir-se-ia
muito rejeitado se o fizesse. No gostava de sair com seus pais, que faziam programas
chatos, como r a concertos ou assistir peras em casa de casais amigos, ficando Lus,
portanto, em casa entregue aos seus pensamentos obsessivos de auto-leso.
Numa anlise rpida podemos perceber que ele estava inserido num ambiente
extremamente pobre de fontes de reforamento.
Tentei obter informaes complementares sobre os fatos que causavam-lhe mais
sofrimento. Em relao aos pensamentos obsessivos que lhe acometiam, tudo o que
sabia dizer sobre eles era que, no final do dia, tinha uma sensao de alvio por no
terem se concretizado - exatamente como sua me que agradecia a Deus pelo marido
ter chegado so e salvo casa, depois de tanta preocupao que ela passara.
A hiptese que formulei depois dessa descrio era a de que este alvio", o
melhor sentimento que esse rapaz tinha durante todo o seu dia, era provocado pelos
pensamentos que sinalizavam uma possibilidade de auto-leso, que no aconteceria.
Exatamente como sua me, ele havia aprendido a esquivar" de possveis acontecimentos
ruins pensando" que eles poderiam acontecer. Sabidamente os comportamentos
supersticiosos dessa natureza so mantidos porque so seguidos temporalmente pelo
no-aparecimento do aversivo que "tentam evitar". Uma grande parte de comportamentos
supersticiosos que emitimos aparentemente tm essa funo: evitar aversivos. Amuletos,
correntinhas, cristais, e outras coisas parecidas que portamos conosco servem para
dar-nos proteo" dos males que nos circundam. Oraes, mentalizaes, velas para o
anjo-da-guarda, incensos que acendemos, gua fluidificada que bebemos servem para
limpar o ambiente", o corpo e a alma dos maus fluidos.
Continuando com a minha hiptese eu supus que esse rapaz acreditasse que
evitava aversivos com seus pensamentos sobre auto-leso - e sentia-se aliviado quando
84
os evitava. Desde que encontrava-se inserido num contexto pobre de reforadores, esse
alvio era exatamente reforador para ele. Aprendeu a obte-lo provavelmente observando
sua me com suas preocupaes que aparentemente" protegiam seu pai. E por imitao,
passou a sentir o comportamento de pensar na vontade de auto-leso que elevava
muito sua ansiedade, seguido pela no consecuo do ato que o pensamento
especificava, e isso era acompanhado de alvio.
Conforme j apontei, ningum estranharia o comportamento de usar um patu,
compartilhado por grande parte das pessoas, com histrias de vida semelhantes nesse
sentido: us-lo e ser protegido dos males da vida. Se os males acontecerem, mesmo
usando o amuleto, as pessoas em geral se perguntam o quanto no teria sido pior se
no o tivessem usado!II Mas ter pensamentos de auto-leso para sentir-se aliviado
um comportamento muito particular - e por isso, algumas vezes interpretado como
patolgico. Funcionalmente so idnticos - evitam aversivos, so modulados por regras
que se descrevem contingncias reais - nada tem a ver usar amuleto e evitar os males
da vida. A diferena reside no fato de que usar um amuleto, em geral no causa sofrimento;
no caso de Lus, seu comportamento supersticioso causava sofrimento pelo aumento da
ansiedade que provocava.
Quando deparei-me com esse quadro tanto de queixas quanto de hipteses,
resolvi no dar ateno aos comportamentos obsessivos e iniciei uma estratgia de
aumentar o nmero de fontes de reforamento no ambiente dele. Minha conduta clnica
estava orientada pela crena de que, se fosse possvel oferecer a Lus reforadores
mais poderosos do que o sentimento de alvio", e se minhas hipteses todas fossem
verdadeiras, os comportamentos obsessivos cessariam.
Um dos aspectos que deveriam ser analisados era a dificuldade que Lus
apresentava em seguir seus estudos. Ficar em dependncia em trs disciplinas num
perodo de urna faculdade, antes de parecer um problema de incapacidade intelectual
ou de depresso pareceu-me um problema de escolha profissional. Quando perguntado
por que havia escolhido essa faculdade para cursar no soube dizer. Sabia que trabalhar
com Economia (a faculdade que cursava) no era exatamente a profisso que queria
exercer, mas quando prestou o exame vestibular sabia que seria fcil entrar naquela
faculdade. Alm do mais, se parasse esse curso agora, no gostaria de ter que passar
novamente pelo exame vestibular e no saberia com qual curso poderia substituir a
faculdade que est cursando. Por no saber a resposta a essa questo, continuava
fazendo a mesma coisa. Aqui revelam-se algumas regras. Se no se sabe com o que
mudar, no se deve mudar"; tambm percebi que o exame vestibular deve ter sido uma
situao aversiva para ele j que ele dizia claramente que vestibular, nunca maisl II" (a
segunda regra). Mas, para que ele possa vir a ter reforadores na rea profissional e se
quiser manter um nvel universitrio ele ter que prestar um novo exame. Disso eu sabia,
e ele tentava no mnimo no ver essa contingncia. Com o objetivo de aumentar a
motivao para prestar um novo exame, eu me esforcei em descobrir reforadores para
o ps-vestibular. Conforme fui perguntando a ele que disciplinas nos 1* e 29 ciclos ele
gostava" mais (na verdade estava tentando descobrir o que algum dia havia reforado o
seu comportamento), ele foi percebendo que havia feito uma m escolha quando optou
por Economia. Como no vislumbrava a possibilidade de trabalhar na rea da disciplina
que gostou" um dia na vida (Geografia) escolheu a profisso pela facilidade de entrar na
faculdade. Foi reforado por prestar o exame nessas condies, mas esse reforador
85
86
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Bibliografia
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88
Roberto A lv r* Btiihiro
Seo IV
Stress, ansiedade e
transtornos de
ansiedade
.Captulo 13
Modelos animais de ansiedade 1
'
usr
O
grande interesse pelos modelos experimentais de ansiedade em animais
vem da milionria indstria de tranquilizantes que est ininterruptamente sintetizando e
testando novas substncias; do interesse cientfico em descobrir bases neurobiolgicas
da ansiedade; e da necessidade de clarear o prprio conceito de ansiedade humana. A
anlise experimental do comportamento tem dado uma substancial contribuio ao
desenvolvimento de modelos animais, alguns dos quais menos polmicos que os de
ansiedade e amplamente utilizados na rea de Neurocincias. Por exemplo, em
experimentos sobre dependncia de drogas, o potencial de adio de uma substncia
frequentemente avaliado pela sua capacidade de gerar autoadministrao, em vrios
esquemas de reforo. Outro procedimento muito utilizado o de discriminao do estado
interno gerado por drogas, em que o efeito da droga injetada o estmulo discriminativo
para a resposta, e ento pode ser avaliado o grau de similaridade entre o efeito de
diversas drogas, tal qual sentido pelo animal: trata-se de um modelo do mundo dentro
91
92
Vou aqui apresentar alguns modelos de ansiedade representativos, seja pelo seu
valor histrico, pelo seu valor preditivo, ou pelo seu valor terico. Esses modelos, conforme
mostra a Tabela 1, utilizam respostas condicionadas ou incondicionadas ao estmulo
aversivo. Os modelos que se valem de respostas incondicionadas so s vezes chamados
de etolgicos, porque se fundam em respostas a estmulos incondicionados, e portanto
embutidas no repertrio comportamental pela filognese. Sua caracterstica comum a
apresentao de uma situao inatamente aversiva, caracterizada pela novidade ou por
algum outro fator. Nos trs primeiros modelos mencionados na Tabela o fator novidade
relevante, e a tendncia explorao que produz fontes de reforo contraposta inibio
pela probabilidade desconhecida de encontrar predadores. O campo aberto talvez o
mais antigo desses chamados testes de ansiedade, e nele se mede a atividade motora
pela ambulao, levantar e limpar, e ndices de reatividade autonmica pela defecao e
mico. Os dois outros so semelhantes e tm mostrado resultados mais confiveis,
manipulando como estmulo desencadeante da ansiedade os elementos espao aberto,
no labirinto em cruz elevado, e luminosidade, no modelo da caixa clara-escura. Nessa
caixa, o aumento de cruzamentos para a rea iluminada considerado indicativo de queda
de ansiedade, na medida em que o animal enfrenta mais o estmulo aversivo; no labirinto,
o maior nmero de entradas nos braos abertos, onde esto os espaos abertos e portanto
perigosos, que tomado como ndice de baixa ansiedade. Esses dois modelos mostram
o efeito ansioltico de benzodiazepnicos de forma consistente e seletiva, sensvel a diferentes
doses e a bloqueio por antagonistas. Carecem, porm, de um dos problemas de modelos
baseados na atividade exploratria: no se sabe se o valor reforador negativo ou positivo
da situao que est sendo afetado. J os modelos baseados em respostas agressivas
so pobres preditores de efeito ansioltico, o que seria de se esperar dada a variedade de
tipos de agresso. Mas preciso reconhecer que pelo menos um modelo terico de
agresso partilha elementos comuns com a etiologia da ansiedade: sabe-se que, sob
estimulao aversiva, animais procuram oportunidades de agredir. Aqui, como em outros
pontos, faz falta um melhor conhecimento da ansiedade humana: seria a agresso
ansioltica? Outro modelo de cunho etolgico, recente, o de exposio do animal ao
odor de predadores. Esse modelo s responde a altas doses de benzodiazepnicos, produz
alguns efeitos neuroqumicos opostos aos de outros modelos, e de uma maneira geral
tem pobre correlao com estes. O modelo de interao social se baseia na frequncia de
interaes entre dois animais colocados juntos, sendo o aumento dessa frequncia tomado
como ndice de reduo de ansiedade.
Modelos de ansiedade
R Incondicionadas
R Condicionadas
Open-field
Labirinto elevado
Claro-escuro
Interao social
Agresso
Odor de predador
93
94
Desvantagens
Incondicionados
Rpidos e fceis
Equipamentos barato
No exigem treinamento
No exigem privaes de gua ou comida
Usam-se estmulos naturais
Condicionados
Linha de base consistente/replicvel
Animais podem ser reutilizados
Boa previso de potencial ansioltico no
homem
Isomorfismo ente o CS- e o sentimento
de ameaa na ansiedade humana
Usam-se estmulos naturais
Treino extenso
Necessidade de privao
S benzodiazepnicos tm efeitos
consistentes
Sedao e relaxamento muscular afetam
desempenho
95
Bibliografia
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96
Captulo 14
97
98
M ane Fdlconc
provocado por situaes que ameaam o domnio pessoal, o estresse pode se converter
em um estado de superativao emocional crnica e problemtica, quando o sujeito
no dispe dos recursos ou habilidades adequados para enfrentar e controlar as situaes
consideradas ameaadoras (Carrobles, 1995). A carncia de recursos ou habilidades
adequados para impedir que o estresse se transforme em um problema psicopatolgico
pode ser melhor compreendida quando consideramos a relao entre as variveis do
ambiente e as variveis do indivduo.
1.
Variveis do ambiente
2.
Variveis do indivduo
3.
100
fclldiic Fulconr
4.
Concluses
Este trabalho teve como objetivo mostrar a relao entre o estresse (visto como
uma resposta de luta-fuga para proteger o organismo do perigo) e as crenas
(compreendidas como regras aprendidas partir da relao familiar e da experincia de
vida) na formao dos transtornos de ansiedade.
O estresse diante de situaes verdadeiramente nocivas adaptativo e
necessrio sobrevivncia, gerando um comportamento apropriado para livrar o
organismo do perigo. O estresse provocado e/ou perpetuado por um processamento
falho na informao (hipervalorizao do perigo e desvalorizao dos recursos pessoais)
desadaptativo e gera comportamentos que cronificam o estresse.
Os trs tipos de transtorno de ansiedade apresentados (transtorno do pnico,
fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo) parecem se formar partir de um
acontecimento estressante da vida. Depois, os agentes estressores passam a ser outros.
No caso do transtorno de pnico, as sensaes fsicas ; na fobia social, a performance
em situaes sociais e interpessoais e no transtorno obsessivo-compulsivo, os maus
pensamentos. Deste modo, o tratamento dos transtornos de ansiedade deve promover
recursos para lidar com os agentes estressores especficos de cada transtorno, como
tambm habilidades para o enfrentamento dos acontecimentos estressantes da vida.
Bibliografia
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102
Ellane Fdlcone
Captulo 15
104
1.
Mtodo
1.1
Sujetos
Tabla 1
Diferencias por sexo entre muestras de Brasil y Esparia en cada uno de los
tems de Ia Escala de Acontecimientos Productores de Estrs
Mujeres
Acontecimientos estresantes
Espafta
Brasil
Medias
1. Ser objeto de violacin (* )................
9,74
9,71
2. Ser vctima de otros abusos sexuales (*).. 9,58
9,73
3. Matara alguen (*)..................................... 9,58
9,72
4. Muertedel cnyuge................................... 9,49
9,53
5. Quedar incapacitado/a fisicamente......... 9,34
9,21
6. Muerte de un miembro de a famlia O .... 9,27
9,44
7. Serencarcelado/a O ................................ 9,14
9,39
8. Situacin de guerra (* ).............................. 8,99
8,54**
9. Muerte de un/a amigo/a ntimo/a (* )........ 8,98
8,92
10. Maios tratos de Ia pareja/los padres (*).. .8,95**
8,61**
11. Embarazo no deseado (pr. o de Ia p.) (*).8,82
9,07
12. Sufrlrun atraco a mano armada (* )........ 8,73
8,95
13. Ser vctima de una agresin fsica (* ).... 8,58
8,78
14. Serdetenido/a 0 .................................... 8,49*
8,85*
15. Ser expulsado/a de casa (* ).................... 8,48
8,75
16. Ser despedido dei trabajo....................... 8,41
8,33
17. Incndio o catstrofe en el hogar........... 8,40
9,15
18. Sufrlrun accldente de trfico ( * )............. 8,20**
8,60**
19. Sufrirun desastre natural: terr., inund.(*)..8,16*
8,56*
20. Ser denunciado/a y juzgado/a (* )............ 8,07**
9,02**
21. La pareja es Infiel..................................... 8,02**
8,73**
7,90
22. Divorciarse de Ia pareja.......................... 7,91
23. Un/a hijo/a o uno de los padres se marcha
8,13
de casa.......................................................... 7,90
7,89
24. Sufrirmarginacin................................... 7,80
8,45**
25. Separacin de Ia pareja (* )..................... 7,80**
8,00
26. Situacin de gran pobreza...................... 7,79
7,84
27. Soledad prolongada (*)........................... 7,77
8,45**
28. Ser vctima de un chantaje O ................ 7,75**
29. Problemas de salud de algn miembro de
8,02**
lafam ilia........................................................ 7,46**
6,73**
30. Problemas laborales/acadmicos.......... 7,39**
7,88**
31. Ser vctima de una estafa O ...... ........... 7,21**
32. Aparecer en un medio de comunicacin:
6,20**
7,21**
7,64*
33. Someterse a una operacin quirrgica ... .7,19*
34. Ser vctima de un robo no violento (coche,
7,88**
casa, etc.)...................................................... 7,19**
8,45**
35, Lesin o enfermedad personal (* ).......... . 7,03**
106
Hombres
Espafia
Brasil
Medias
8,68
9,20
8,36*
9,06*
8,90
9,02
9,18
9,21
8,78
9,20
9,00
9,00
8,60
8,74
8,04
7,84
8,52
8,34
7,94
7,95
8,08
8,48
7,77
8,27
7,75
8,00
7,65*
8,30*
7,74
7,99
8,10
7,82
8,90*
8,17*
7,38
7,65
7,46
7,33
8,13*
7,39*
8,47*
7,72*
7,72
7,11
7,37
7,11
7,40
7,29
6,88
7,47
7,54
7,38
7,59
7,64
6,86
7,95
6,89**
7,06*
6,97
7,65**
6,40*
7,10
6,30
6,45
5,74
7,10
6,79
6,72**
7,39
7,78**
7,57**
6,92
7,11
7,99**
7,24**
7,81**
6,62
6,61
6,92
6,38**
5,88*
6,19**
7,04
6,70
7,32
7,28**
6,84*
7,85**
6,60
6,95
6,48**
6,22
6,55**
4,64**
6,38**
6,21
6,48
5,34
5,65
5,99
4,48
5,03
6,34
6,70
5,98
5,78
6,38
4,42
5,60
5,88**
5,07
5,52
5,68**
5,16*
4,28**
4,29*
5,30**
5,25*
*p<0,01;**p< 0,001
Prueba estadstica utilizada: Y de Student
Nota 1: Todas Ias diferencias significativas obtenidas con la t" de Student eran tambin
significativas con la U de Mann-Whitney (p< 0,01).
Nota 2: Todos los tems que se acompafian con un asterisco entre parntesis (*) reflejan
diferencias significativas (p< 0,01) entre hombres y mujeres brasilefios.
Nota 3: Debido a problemas tcnicos se elimin de los anlisis el item que deca Situacin
de desempleo prolongado.
Hay que sefialar que la edad de Ias muestras de ambos pases era muy similar
y lgicamente no haba diferencias significativas entre ellas en esa variable. En general,
podemos decir que haba muy pocas diferencias entre los hombres de ambos pases en
la EAPE, percibiendo la mayora de Ias situaciones con un grado similar de malestar o
estrs, aunque haba la tendencia a que los los hombres brasilefios tuvieran una mayor
puntuacin en casi todas Ias situaciones. Los tems en los que ms se diferenciaban
eran Ias siguientes (p< 0,001):
Incndio o catstrofe en el hogar
Lesin o enfermedad personal
Lugar de residencia poco seguro
Problemas de salud de algn miembro de la familia
Problemas con los vecinos o duefio dei piso
Trabajar en algo que no gusta
Podemos decir que Ias diferencias entre los hombres brasilefios y los espafioles
se agrupaban principalmente en Ias siguientes reas: problemas de salud, problemas
relativos a la residencia, cuestiones laborales y aspectos que tienen que ver con el sistema
Discusin
De los resultados de esta investigacin se desprenden algunas conclusiones
interesantes. En primer lugar, debemos sefalarque las diferencias debidas al sexo son
muy importantes a Ia hora de considerar Ia percepcin de las situaciones vitales
estresantes. Las mujeres perciben los principales acontecimientos vitales estresantes
con una carga de malestar o estrs bastante mayor que su contrapartida masculina. Si
analisamos qu tipo de situaciones son, vemos que se agrupan alrededor de las reas
108
de agresin, tanto fsica como de los propos derechos, y de la prdida de apoyo social/
soledad. Estos resultados podran deberse a una mayor indefensin y a una menor
preparacin de la mujeres ante situaciones que implican violncia, tanto fsica como de
otro tipo. Estos hallazgos son similares a los encontrados en muestras espaflolas (ver
Caballo y Cardefla, en prensa). Con respecto al rea de prdida de apoyo social/soledad
pudiera ser que la sociedad brasilefla est estructurada de tal forma que le sea ms fcil
a un hombre encontrar otros apoyos sociales/salir de la soledad cuando se pierde alguno
do los apoyos que tena que en el caso de Ias mujeres. Por ello, quizs, ese tipo de
situaciones pueda sere ms perturbador para Ias mujeres que para los hombres.
Finalmente, Ias diferencias significativas entre sexos en la situacin de embarazo no
deseado" parece lgico teniendo en cuenta que es la mujer la que lleva el mayor peso de
esta situacin.
Con respecto a Ias diferencias transculturales, hay tambin cuestiones
interesantes. No parece haber muchas diferencias entre Ias dos muestras (y menos en
el caso de los hombres) cuando se trata de Ias situaciones ms estresantes. Es como si
los sujetos de ambas culturas estuvieran de acuerdo en Io esencial". Luego se diferencian
en situaciones relativamente concretas y ms dependientes de la cultura, no tanto dei
individuo. Por ejemplo, en el caso de los hombres las diferencias se encuentran alrededor
de reas que parecen reflejar una menor cobertura o apoyo por parte de sistemas sociales
en la sociedad brasilefla, como puede ser el rea de los seguros (de salud, de la familia,
etc.) y de ciertos aspectos legales (ser detenido, juzgado, etc.). Sin embargo, es
sorprendente la diferencia encontrada en algunas cuestiones relativas al rea laborai.
Mientras que los sujetos brasileflos, tanto hombres como mujeres, consideran menos
estresantes los problemas laborales/acadmicos (en una de las escasas situaciones en
la que los sujetos brasileflos puntan ms bajo que los espafloles), s perciben como
mucho ms estresante el trabajar en algo que no les guste". Esto podra reflejar un
campo de trabajo ms flexible y ms amplio en la sociedad brasilefla que en la espaflola.
En el caso de la variable transcultural entre mujeres podemos indicar que, adems
de encontrarse diferencias en las mismas reas seflaladas anteriormente para los
hombres, tambin se hallaron diferencias en situaciones que reflejan agresin fsica y de
los propios derechos, y problemas con la pareja. De las escasas situaciones que eran
percibidas como significativamente ms estresantes por parte de las mujeres espaflolas
que las brasileflas, destacan la situacin de guerra", los maios tratos de la pareja/
padres", el aparecer en un medio de comunicacin" y el cambio de residencia a un
nuevo lugar". Una explcacin a la primera situacin pudiera ser el mayor recuerdo de
una guerra pasada pero no olvidada en Espafla (la guerra civil, 1936-1939) con respecto
a Brasil. En el caso de la ltima situacin, es posible que la escasa movilidad que existe
en Espafla a la hora de cambiar de lugar de residencia incida en una percepcin de
mayor estrs en el caso de que se tuviera que dar ese acontecimiento.
Para fnalizar, podemos concluir que a la hora de abordar el tema de las situaciones
vitales estresantes deberiamos tener en cuenta el sexo de los sujetos, con el fin de
comprender mejor como perciben los individuos dichas situaciones. Las diferencias
asociadas al sexo aparecen muy claras en nuestro estdio. Sobre los aspectos asociados
a la cultura tambin parece haber diferencias entre pases, en nuestro caso Brasil y
Espafla, pero mientras que en algunos tipos de acontecimientos las diferencias parecen
claras entre las mujeres de ambos pases, en otros las similitudes parecen ms relevantes
y ms numerosas que las diferencias. Esto ltimo sucede cuando se considera a los
hombres de los dos pases en todas las situaciones estresantes de Ia EAPE y a las
mujeres en las situaciones ms estresantes (p.ej., las 20 primeras). Ms investigaciones
parecen necesitarse sobre los factores culturales que se reflejan en las respuestas a Ia
EAPE y los estdios con muestras de otros pases arrojarian ms luz sobre este tema
tan actual y tan poco estudiado.
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110
Captulo 16
O
conceito de qualidade de vida tem sido um dos mais discutidos nos ltimos
anos a nvel intemaciona (Kaplan, 1988). Vrios mtodos de avaliao do que se constitui
qualidade de vida tm sido elaborados, baseados nas teorias vigentes. Existe considervel
divergncia quanto ao assunto, porm a viso que tem norteado nossas pesquisas nesta
rea, aquela que tem servido de base para o trabalho clnico do Centro de Controle do
Stress baseada nas diretrizes do World Health Organization" que afirmam:" qualidade
de vida nao simplesmente a ausncia de doena". Deste modo, prope-se que uma
qualidade de vida adequada seja aquela que envolva um estado de bem-estar profissional,
fsico, emocional e social. Esta visflo levou-nos elaborao do Inventrio de Qualidade
de Vida (IQV) que se constitui de um levantamento do nvel de qualidade de vida nestes
quadrantes: social, profissional, afetivo e da sade e s se considera que uma pessoa
usufrua de uma qualidade de vida boa, se ela tiver sucesso nas quatro reas(Lipp e
Rocha, 1994).
1 Trabalho apresentado em M ESA R E D O NDA "QUALIDADE DE VIDA E SOB REVIVNC IA", Coordenada pela
Profa. Maria Alice Delitty no: II Encontro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, Setembro de 1993
111
Muitos fatores contribuem para que a qualidade de vida de um ser humano seja
prejudicada, como doenas fsicas e mentais, pobreza, perdas, dificuldades interpessoais,
afetivas, estruturas cognitivas rgidas e estereotipadas etc. Ao se analisar estes fatores
contribuintes para uma qualidade de vida inadequada, verifica-se que quase todos esto
relacionados a um outro fator que torna-se, ento.o elemento crtico envolvido. Ele o
stress emocional (Selye, 1965;Lipp et al, 1986; Couto, 1987;Lipp e Rocha,1994).
A resposta de stress possui componentes emocionais e fsicos e, portanto, existe
uma correspondncia direta entre a tenso emocional experimentada por um indivduo
em um dado momento e reaes fsicas por ele exibidas. Aqui nao estamos nos referindo
a somatizaes onde aspectos psicolgicos criam doenas psicognicas, mas sim a
problemas que ocorrem no s na rea fsica, porem tambm na social, afetiva e
profissional devido ao do stress. O stress emocional excessivo desencadeia uma
ao metablica que afeta a produo de hormnios, entre eles adrenalina, cortios e
muitos outros os quais afetam todo o funcionamento do ser humano. A memria, a
capacidade afetiva, a habilidade de concentrao e de raciocnio, o humor, a capacidade
de resoluo de problemas, na rea psicolgica. Na rea fsica, pesquisas indicam que
o stress pode contribuir para a ontognese e desenvolvimento de uma srie de patologias,
tais como: problemas dermatolgicos, hipertenso arterial essencial, diabetes, lceras
duodenais e at o cncer.
Afetando, como a pesquisa indica (Katz,1970; Everly, 1989; Spielberger et al,
1991), o funcionamento global do ser humano, o stress passa a se constiturem um dos
maiores fatores negativos no que se refere a qualidade de vida. Verifica-se que algumas
pessoas parecem ser virtualmente invulnerveis ao stress e so elas capazes de
suportarem nveis altssimos de tenso antes de apresentarem sintomas de stress
excessivo, outras, no entanto, so mais sensveis aos estressores e desenvolvem uma
sintomatologia rapidamente. No est claro se a resistncia ao stress geneticamente
determinada ou se ela aprendida, porem estamos seguros de que a maioria das pessoas
pode aprender a lidar com o stress de modo mais adequado. Devido s conseqncias
altamente negativas do stress prolongado, seu tratamento necessita, por natureza, ser
rpido. Assim sendo, temos por muito tempo j utilizado um modelo comportamental de
tratamento para o stress visando a melhoria da qualidade de vida da pessoa, Este modelo
se constitui dos seguintes passos:
Avaliao:
A avaliao do nvel de stress no cliente realizada atravs do uso do inventrio de
Sintomas de Stress-ISS (Lipp, 1991)
Para a avaliao do nvel de qualidade de vida utiliza-se o Inventrio de Qualidade de
Vida-IQV (Lpp, 1994)
realizado um levantamento das fontes externas de stress atravs da aplicao da
Escala de Reajustamento Social de Holmes e Rahe(1967) e do questionamento sobre
os estressores presentes nas seguintes reas da vida: (a) negcios, (b) relacionamento
interpessoal, (c) assuntos pessoais e (d) meio ambiente onde vive.
Procede-se a um levantamento das fontes internas de stress, tais como, crenas
112
Tratamento:
Aps explicao do que o stress, seus efeitos e conseqncias, examina-se
com o cliente as fontes especficas do stress e um plano para o controle do stress
formulado e discutido com o cliente em detalhes.
Este plano teraputico, que totalmente individualizado e responde s
necessidades levantadas nas avaliaes, inclui:
1.Treino em reconhecimento de estressores externos presentes no dia a dia e dos
sintomas por eles desencadeados,
2.
Bibliografia
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114
Captulo 17
Tcnicas cognitivo-comportamentais no
tratamento da fobia social'
Elianc de O. Falcone
Universidade do Estado do Rio de faneiro
Definio e subtipos
O conceito de fobia social foi primeiramente elaborado por Marks (1969, in Barlow,
1988) e atualmente definido pelo DSM-IV (American Psychiatric Assocation, 1994)
como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de
desempenho, onde a pessoa est exposta a desconhecidos ou avaliao dos outros e
teme demonstrar ansiedade ou agir de modo humilhante ou embaraante. Os indivduos
com fobia social podem ser classificados de acordo com dois subtipos: o generalizado e
o circunscrito. Os fbicos sociais generalizados costumam temer tanto as situaes
pblicas envolvendo desempenho (falar em pblico, escrever, comer ou beber na
presena dos outros, usar banheiros pblicos etc.)quanto as situaes de interao social
(iniciar ou manter conversaes, participar de pequenos grupos, comparecer a um
encontro, falar com autoridades, ir festas etc.). Os fbicos sociais circunscritos podem
temer apenas uma situao pblica de desempenho, como tambm algumas situaes
(mas no a maiorfa) de interao social (DSM-IV, 1994).
Subtipar a fobia social constitui um avano no estudo deste transtorno, uma vez
que facilita a realizao de pesquisas sobre curso, transmisso familiar e tratamento
(Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer e Liebowitz, 1993). Em levantamento extrado da
literatura de estudos comparativos entre as formas generalizada e circunscrita de fobia
social, foram encontrados dados relevantes que podem facilitar o clnico no diagnstico
e tratamento de clientes fbicos sociais. Seguem abaixo as concluses desses estudos,
com os nomes de seus respectivos autores:
116
fcllunc dc . hilcone
O distrbio inicia na infncia e gradual (Marks, 1985, in Barlow, 1988; Herbert et al,
1992, in Heimberg et al, 1993).
Responde melhor ao fenelzine (Levin, Schneier e Liebowitz, 1989; Versiani, Nardi e
Mundim, 1989; Levin et al, 1993, in Heimberg et al, 1993).
O tratamento mais apropriado o treinamento em habilidades sociais (Marks, 1985, in
Barlow, 1988).
Maior nvel de ansiedade e desempenho mais pobre em jogos de papis (mais deficits
em habilidades sociais) (Marks, 1985, in Barlow, 1988; Herbert et al, 1992, in Heimberg
et al, 1993).
Maior percentagem de superposio de transtorno evitativo de personalidade (Schneier
et al, 1991, in Heimberg et al, 1993).
Maior propenso a comorbidades dos Eixos I e II (Herbert et al, 1992, in Heimberg, et
al, 1993; Turner, Beidel, Cooley Woody e Messer, no prelo).
Maior prejuzo na vida profissional e social e maior freqncia de evitao fbica (Holt,
Heimberg e Hope, 1992, em Heimberg et al, 1993).
Comorbdade
A presena de um transtorno de ansiedade geralmente propicia o aparecimento
de outro (Barlow et al, 1985; Boyd, 1984; Sanderson et al, 1987, in Turner e Beidel,
1989). Os transtornos mais concorrentes com a fobia social so: transtorno de ansiedade
generalizada, depresso, abuso de lcool e de ansiolticos e transtorno do pnico (Eixo
I) e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo e transtorno evitativo de
personalidade (Eixo II) (Turner, Beidel e Townsley, 1992).
Distinguir a fobia social generalizada do transtorno evitativo de personalidade
no uma tarefa fcil. Heimberg, Dodge e Becker (1987, inBarlow, 1988) sugerem que
o segundo transtorno mais provvel de ser encontrado entre indivduos que adotam a
evitao como um estilo de vida e so menos responsivos ao tratamento, st (1987, in
Bruch, 1989), afirma que os indivduos com personalidade evitativa manifestam menos
desejo de interagir com outras pessoas do que os fbicos sociais. Barlow (1988) sugere
que, o melhor a se considerar no momento a existncia de um contnuum de gravidade,
envolvendo desde os ansiosos sociais no clnicos at os que apresentam transtorno
evitativo de personalidade.
Caractersticas epidemiolgicas
Ao contrrio do que acontece nos outros transtornos de ansiedade, a prevalncia
da fobia social em homens levemente superior de mulheres (Heimberg, Dodge e
Becker, 1987). Estudos epidemiolgicos apontam uma estimativa de 2 a 3% de fbicos
sociais na populao geral (Robins et al, in Turner e Beidel, 1989). Entretanto, esta
estimativa baseia-se na populao que procura tratamento.
Alguns autores (por ex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987) sugerem que existem
mais fbicos sociais do que as estimativas existentes mostram. A hiptese desses autores
a de que os indivduos com este transtorno no procuram tratamento, apesar de sofrerem
ansiedade aguda, por considerarem as intervenes psicolgicas ineficazes para o seu
Incio do transtorno
A fobia social pode comear na infncia (DSM-IV, 1994). Entretanto, alguns
autores (porex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987;Turnere Beidel, 1989) afirmam que
esse transtorno tem incio na adolescncia, hman (1986, em Turner e Beidel, 1989)
fornece uma explicao interessante para a ocorrncia do nco da fobia na adolescncia.
Este autor prope a existncia de um contnuum comportamental, onde em um extremo
situa-se a dominncla social e em outro, o medo social. Primatas no humanos que
vivem em grupos so classificados dentro deste contnuum, de acordo com o seu modo
de agir s demonstraes de dominncia. Aqueles que vo se chegando ao grupo e
reagem de forma amedrontada, so relegados s posies mais baixas na hierarquia.
Fazendo uma analogia com o comportamento social humano, hman diz que, na infncia,
os papis de dominncia na famlia so determinados por um critrio de idade e fora.
Embora no incio da vida escolar o indivduo comece a estabelecer o seu papel social,
na adolescncia que a formao de grupos rivais tem maior expresso. Nesta fase da
vida, o indivduo concretamente avaliado pelos outros membros do grupo e uma
hierarquia ser estabelecida. Aqueles que so constitucionalmente vulnerveis a situaes
de estresse podem responder a esta situao com ansiedade e recolhimento, baixando
portanto o seu estatus social e dando incio a um padro de comportamento evitativo
frente a situaes sociais.
118
fcllane de O . Rilcone
Etiologia
Experimentos com gmeos univitelinos realizados por Togersen (1983, in Turner
e Beidel, 1989) sugerem a existncia de uma transmisso gentica direta na fobia social.
Entretanto, tais concluses so questionveis. De acordo com Turner e Beidel (1989),
os dados destes experimentos sustentam que a vulnerabilidade constitucional e no a
transmisso gentica direta, contribue para o desenvolvimento da desordem. A labilidade
emocional geneticamente determinada j havia sido apontada por Eysenck (1966) com
o nome de neuroticismo.
Estudos que investigam a relao entre prticas parentais negativas e o
desenvolvimento da fobia social encontraram que a rejeio, a superproteo, excessiva
nfase na importncia do vesturio, em etiquetas e na avaliao dos outros, correspondem
a variveis parentais estreitamente relacionadas com o aparecimento do transtorno
(Parker, 1979; Emmelkamp et al, 1983; Allaman et al, 1972, In Bruch, 1989). Uma
caracterstica familiar positiva refere-se ao grau no qual os pais encorajam os filhos a
serem sociveis, uma vez que esta atitude gera oportunidades para a aquisio de
habilidades sociais (Bruch, 1989). Daniels e Plomin (1985, in Bruch, 1989) encontraram
que a timidez na infncia est relacionada a pais com baixo nvel de encorajamento ao
engajamento social.
Fatores culturais tambm parecem contribuir para o desenvolvimento da fobia
social. De acordo com Zimbardo (1982), as sociedades competitivas promovem a timidez,
na medida em que estimulam o sucesso, o primeiro lugar, mas no ensinam como lidar
com o fracasso. O indivduo aprende que deve ser competente, desempenhar bem.
Caso contrrio, este fadado ao fracasso e conseqente rejeio.
Com base nos estudos citados anteriormente, pode-se concluir que a fobia social
parece se formar a partir da combinao de vrios fatores. Um indivduo com uma
vulnerabilidade constitucional inespecfica, combinada com um estilo cognitivo formado
a partir de experincias da vida, com uma relao parental crtica, rejeitadora,
superprotetora etc., dever ser mais propenso a desenvolver esse transtorno.
120
Mtane de O, Fdlcone
Exposio
Os mecanismos subjacentes de mudana no tratamento de exposio incluem
a extino ou habituao (inundao) e contracondicionamento (exposio gradual)
(Tumer, Beidel e Townsley, 1992). Tanto a inundao quanto a exposio gradual podem
ocorrer por imaginao ou ao vivo, sendo que as situaes vivenciadas por imaginao
sero tambm enfrentadas ao vivo.
Durante a tcnica de inundao, o indivduo imagina a situao envolvendo todos
os estmulos que provocam intensa ansiedade. Tumer, Beidel e Townsley (1992) relatam
um caso de fobia de falar em pblico onde este procedimento foi utilizado. O terapeuta
solicitava ao indivduo que se imaginasse dando uma palestra na firma onde trabalhava,
com uma enorme platia, que inclua os seus chefes, empresrios de outras firmas etc.
Ele deveria imaginar que sua voz tremia, que a platia provavelmente o estava
desprezando etc,
No tratamento de exposio gradual ou dessensibilizao sistemtica, as
situaes ansiognicas so imaginadas passo a passo, desde aquela mais fcil at a
mais dlficil.
Para que as tcnicas de exposio possam ser bem sucedidas, Turner, Beidel e
Townsley (1992) fazem algumas recomendaes.
122
bllane de O . htlcone
(1991) fornecem uma tabela que orienta o cliente a fazer o registro de auto-monitoria.
2. Confirmao da realidade
Nesta etapa o indivduo solicitado a buscar informaes nos fatos reais, em
vez de basear-se em preconceitos. Este dever fazer uma descrio precisa da situao,
levantando questes, tais como: Que evidncias eu tenho para pensar assim"? Existe
uma forma alternativa para interpretar a situao"? Estou esquecendo fatos relevantes
ou centrando-me excessivamente em fatos irrelevantes"?
3. Tcnicas de reatribuio
Em vez de atribuir todos os fracassos a uma causa, o indivduo encorajado a
explorar outras causas possveis, atravs de questes, tais como: Estou superestimando
meu grau de responsabilidade na experincia"? Estou subestimando o meu grau de
controle sobre a maneira como funcionam as coisas"?
Um procedimento utilizado no consultrio que facilita a aprendizagem de
reestruturao cognitiva obedece s seguintes etapas: 1) relaxamento; 2) imaginao
da situao que provoca ansiedade; 3) auto-induo de relaxamento; 4) identificao
do(s) pensamento(s) automtico(s) e 5) reestruturao do(s) pensamento(s), de acordo
com os itens anteriores.
Tratamento em grupo
Algumas vantagens do tratamento em grupo tm sido apontadas na literatura
(Hazel, Sherman, Schumaker e Sheldon, 1985), tais como: economia de tempo para o
terapeuta; maior variedade de ensaio comportamental com um nmero maior de pessoas;
generalizao mais rpida dos ganhos teraputicos; maior quantidade de feedback efetivo
dos desempenhos (reforo social); maior experincia com um nmero maior de situaesproblema e mais suporte para solucion-las; maior disponibilidade de modelos mltiplos;
intensificao da aprendizagem de discriminao e maior generalizao de novos
comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situaes.
Vrios estudos que demonstraram a eficcia do tratamento da ansiedade social
em grupo tm ressaltado a importncia do treinamento de habilidades sociais (THS)
atravs do ensaio comportamental (Goldsmith e Mc Fll, 1975; Marzilier et al, 1976 e Van
Son, 1972, in Emmelkamp e Kuipers, 1985), da tcnica de modelao (Rathus, 1973) e
da combinao de tcnicas de ensaio comportamental com modelao (Fallon et al,
1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Um recurso utilizado nesses estudos para otimizar
o sucesso do tratamento o videotape-feedback (Griffiths e Hinkson, 1973; Rathus,
1973). Tcnicas de exposio ao vivo, onde os pacientes enfrentam situaes de vida
real, tambm se mostraram eficazes na reduo da ansiedade e da fobia social (Fallon
et al, 1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Procedimentos cognitivos combinados com
THS tm apresentado melhores resultados (Emmelkamp, Mersch, Vissia e Helm, 1985;
Emmelkamp e Kuipers, 1985; Rose e Le Croy, 1985; Falcone, 1989).
124
blkine dc O . Falcone
Concluses
Embora a fobia social tenha sido negligenciada na literatura quando comparada
com outros transtornos de ansiedade, alguns avanos recentes podem ser identificados.
A questo da caracterizao dos subtipos generalizado e circunscrito constitui um exemplo
neste sentido. O conceito de fobia social no DSM-III (APA.1980) era bem mais restrito e
no considerava esse transtorno como severo ou debilitante. Nos casos em que os
indivduos manifestavam mltiplos medos sociais, eles eram includos na categoria de
transtorno evitativo de personalidade. Somente no DSM-III-R (APA, 1987) que surgiu a
criao do subtipo generalizado de fobia social, para caracterizar o temor maioria das
situaes sociais. Os poucos estudos existentes comparando os dois subtipos de fobia
social j demonstram claramente as suas diferenas quanto ao incio do transtorno,
severidade e resposta ao tratamento. Futuras pesquisas podero proporcionar
conhecimento mais apurado sobre o procedimento clnico apropriado para cada subtipo.
O desenvolvimento de pesquisas na rea da cognio tambm contribuiu para uma
Bibliografia
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Captulo 18
Tcnicas cogntivo-comportamentais no
tratamento da fobia social1
/ /clcnc S/i/no/hira
PUC/R!
1.
Introduo
128
Heleue Shlnohaw
Modelo cognitivo
O modelo cognitivo usado como explicao para a desordem do pnico parle de
observaes sobre os padres de pensamentos catastrficos caractersticos dos clientes
com esta desordem. A maioria deles acredita que algo muito mim est acontecendo com
eles e que realmente morrero em conseqncia dos ataques. importante que
compreendamos, ento, a posio de vrios autores que explicam os ataques de pnico
em funo destas distores cognitivas. Indivduos experienciam ataques de pnico
porque eles tm uma tendncia persistente em interpretar uma variedade de sensaes
corporais como catastrficas. Por exemplo, para essas pessoas uma leve sensao de
falta de ar, que no seria valorizada pela maioria das pessoas, facilmente interpretada
com indcio de parada respiratria. Essas sensaes que so mal interpretadas so
principalmente aquelas que podem estar envolvidas em respostas normais de ansiedade.
Conforme o esquema abaixo, um estmulo dsparador interno, ou externo, percebido
como ameaa causando apreenso. Esta apreenso ir provocar outras sensaes
corporais que sero interpretadas catastroficamente e, portanto, sero percebidas como
novas ameaas, formando um circulo vicioso, que culminar em um ataque.
E stm ulo D is p a ra d o r
A m eava P ercebida
/
In te rp reta o ('u tiistr fa i
AprccnsU o
Scmuifiits C o rp o n iis
Avaliao
A avaliao da desordem de pnico feita atravs de entrevistas, onde
importante se obter uma adequada descrio do problema, um exemplo recente que
contenha a situao geradora, as reaes corporais envolvidas, as cognies a respeito
do evento, os comportamentos emitidos e a reao dos outros presentes naquele
momento. importante tambm verificar os nveis de evitao ( o que a pessoa deixa de
realizar) e os sinais de segurana que foram desenvolvidos atravs das experincias
com pnicos anteriores ( "vou at uma certa rea de distncia de tais e tais hospitais" ou
"desde que eu esteja com tal pessoa, no haver problema"). Dados sobre o que a
pessoa faz para controlar o pnico, o que faz melhorar ou piorar suas sensaes devero
igualmente ser coletados.
Registros dirios dos sintomas tambm fornecem, alm dos dados acima, uma
acuracidade quanto intensidade e frequncia dos ataques. Um registro que inclua
escrever as crenas irracionais e interpretaes ocorridas no momento do ataque
fornecer material relevante para a etapa de tratamento.
Tratamento
A terapia visa reduzir a ansiedade ensinando ao cliente como identificar, avaliar,
controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo e
130
Helene Shlnoliam
Concluso
No podemos deixar de ressaltar a importncia de se estabelecer uma relao
teraputica positiva para que qualquer destes procedimentos possa ser implementado e
os resultados amplamente atingidos. Estudos desenvolvidos sobre a Desordem de Pnico
em diversos centros de pesquisa tm trazido melhores perspectivas queles que tm
este tipo de problema, e novas descobertas para os profissionais que atendem a essa
populao. Apesar de recentes e ainda no totalmente suficientes, as tcnicas aqui
apresentadas fornecem uma base slida para a interveno, e resultados surpreendentes
que beneficiam pessoas com histria de anos de sofrimento.
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132
Helene Shinoharu
Captulo 19
Durante os anos escolares, sentia-se muito tmida, retrada e com poucos amigos.
Assim tambm era toda a famlia.
O relacionamento familiar sempre foi estvel, com comunicao razovel, sem
mdios ou grandes conflitos.
2.
A queixa por ela apresentada inclui: que em 1994 mudou-se de sua pequena
cidade para c, vindo morar com os avs para prestar vestibular e cursar a universidade.
Nos primeiros dias de cursinho comeou a sentir muita dificuldade para
acompanhar as aulas; fato que a deixou, extremamente ansiosa" (sic) pois at ento,
sempre fora considerada a melhor aluna da classe.
Foi na sala de aula que teve, pela primeira vez, a sensao horrvel de que iria
desmaiar*; nsia de vmito"; "bolo no estmago"; vertigem"; crebro vai parar"; calafrios
pelo corpo"; medo de morrer"; medo de ficar louca"; "coisa estranha na cabea" (sic).
A partir de ento estas reaes retornavam intermitentemente, quase todos os
dias, com durao varivel de 20 a 30 min.
Aps um ms, a frequncia de tais crises diminuiu para uma mdia de trs a
quatro vezes por semana e assim se apresentava at o incio do processo teraputico.
Fez avaliaes neurolgicas e cardiolgicas; nada foi constatado, porm
receitaram-lhe calmantes" (sic) em doses altas.
Tais medicamentos eram antidepressivos e foram tomados sistematicamente,
acompanhados de vrios tipos de ch, todos calmantes" (sic)
Procurou tambm Centros Espritas, Seita Seicho-No-le e benzedeiras; "passava
uns dias (sic) e as crises voltavam.
Durante as crises, as interpretaes que fazia das sensaes fsicas como
sendo um iminente ataque cardaco ou um derrame cerebral tornavam-nas ainda
mais intensas e, ento, tentava control-las a todo custo. A partir da, a qualquer sinal do
seu organismo, havia uma interpretao catastrfica do mesmo e a ansiedade era
transformada em terror. Culminava um outro ataque.
A cliente tentava desesperadamente controlar o que sentia, enquanto sentia. A
cada tentativa (sempre seguida de fracasso), ela ficava deprimida, sem foras, com a
sensao de que se no controlasse o que sentia, acabaria por morrer. Sentia-se
desamparada.
134
Nlone lornci
3.
4.
5.
Intervenes de tratamento
Metas:
a) Atravs de exerccios vivencias e uso de metforas (Hayes, 1987), ajudar a cliente
aceitar sua ansiedade e correlatos (sensaes fsicas), diminuindo suas tentativas de
control-las;
b) Com a aplicao do relaxamento progressivo (Jacobson, 1938) e exerccios de
percepo corporal, levar a cliente a observar as prprias reaes corporais,
discriminando-as e compreendendo-as como sendo respostas fisiolgicas normais do
organismo frente a eventos perigosos ou pensamentos catastrficos. Estes exerccios
eram realizados com a finalidade de diminuir o medo dessas reaes.
c) Exerccios e uso de metforas no sentido da cliente discriminar pensamentos ruins"
(at catastrficos) da realidade dos fatos ou seja, separar o que " do que pensa
que ".
d) Anlise funcional constante das interaes entre cliente e terapeuta no contexto clnico,
modelando os comportamentos clinicamente relevantes com vistas generalizao para
o ambiente natural.
O Distanciamento Compreensivo foi trabalhado em 10 (dez) sesses; j, o
enfoque funcional-analtico foi contnuo e durou todo processo.
136
Nione lone*
Concluso
O presente trabalho necessitou ser resumido, no apresentando dados de um
diagnstico diferencial para transtorno do pnico; por outro lado, possibilitou-nos verificar
que, ao optar pela combinao de enfoques (o contextual e o funcional analtico), nas
estratgias de interveno clnica os resultados apresentaram-se positivos e animadores,
o que nos faz refletir, entre outras questes, sobre a importncia de se ter uma estrutura
terica consistente subsidiando as tcnicas teraputicas, no contexto clnico.
Bibliografia
HAYES, S.C. Um Enfoque Contextual para Mudana Teraputica In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
KOHLENBERG, R.J.; TSAI, N. Psicoterapia Analltico-Funcional In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
JACOBSON, E. Progressive Relaxation. University of Chicago Press, 1938.
Seo V
Depresso
Captulo 20
141
142
pubcados num dos ltimos nmeros do Science (1994, vol 264), que deixa para trs as
velhas anlises deterministas do organismo: diferentes cientistas discutem novos dados
que demonstram que a herana gentica interage com as relaes que o organismo
estabelece com o seu meio ambiente.
Ao se analisar a depresso em funo das relaes organismo/ambiente, procurase identificar quais as contingncias que produzem a baixa frequncia de
comportamentos. Um dos processos principais a extino , ou seja, a interrupo do
reforamento para respostas que anteriormente produziam reforadores (Ferster, 1973).
Isso pode se dar em funo de algumas mudanas do ambiente - tais como separao
conjugal, perda de emprego, mudana de pas ou de grupo social, etc - que tornam
menos acessveis alguns reforadores que eram disponveis no passado. No conjunto,
todas essas situaes podem significar que, dadas algumas mudanas nas contingncias
de reforamento, o repertrio comportamental do indivduo no se adequa a elas, e
portanto suas respostas deixam de ser reforadas, entrando em extino. Essas
respostas, diminuindo em frequncia e no sendo substitudas por outras mais adequadas
s novas circunstncias, geraro o quadro de pouco reforamento, caracterstico da
depresso.
A extino no , aparentemente, o nico processo responsvel pela depresso:
h circunstncias em que a emisso de comportamentos cai abruptamente sem que o
indivduo experimente emiti-los e no ser reforado. A proposta do fdesamparo aprendido^
(learned helplessness - Seligman, 1977) como modelo de depresso, destaca~Tto de
que algumas circunstncias podem ensinar ao indivduo que o seu ambiente mudou e
que, de uma forma generalizada, reforamentos no sero mais disponveis:
consequentemente, ele deixa de emitir respostas frente a novas situaes, mesmo sem
experimentara extino. Essa reduo generalizada do repertrio comportamental pode
ser fruto de diversas relaes associativas , sendo crtica a experincia com eventos
traumticos (extremamente aversivos) incontrolveis. Assim, se essa experincia to
marcante a ponto do indivduo aprender que os aspectos do ambiente no esto sob seu
controle, no futuro ele atuar menos sobre seu meio ambiente: emitindo menos respostas,
ele ser pouco reforado, formando-se o padro de falta de reforadores.
O crtico nos estudos sobrejdesamparo aprendido^ o fato de que os indivduos,
humanos ou animais, expostos a eventos aversivos incontrolveis, deixam de mostrar
sensibilidade aos reforadores mesmo em circunstncias em que respostas so emitidas
e seguidas de eventos que anteriormente mantiveram seus comportamentos. Ou seja,
aparentemente, a experincia traumtica com eventos incontrolveis, pode impedir que
respostas sejam reforadas mesmo se seguida por reforadores"4 . Por essas
caractersticas, esse modelo vem sendo bastante utilizado no estudo da boqumca da
depresso (Willner, 1991), tendo sido j demonstrado que o aspecto incontrolvel do
ambiente determina depleo de diversos neurotransmissores relacionados com o sistema
neuroqulmico de reforamento (Weiss et al, 1975; Willner, 1985).
Os estudos sobre desamparo so um exemplo da importncia da ligao entre o
laboratrio animal e a clnica: os trabalhos iniciais foram realizados com ces e 10 anos
aps j se iniciavam as anlises clnicas utilizando esse modelo de depresso. O
144
desamparo aprendido tambm pode ser citado como um exemplo de como a cincia pode
depender do imprevisto": testando algumas hipteses sobre o comportamento de esquiva,
Overmier e Seligman (1967) e Seligman e Maier (1967) observaram comportamentos to
inesperados nos seus ces que abandonaram os objetivos inicias da pesquisa e a
redirecionaram para investigar tais comportamentos: em pouco tempo, os pesquisadores
identificaram relaes funcionais possivelmente existentes em alguns tipos de depresso
humana, iniciando uma linha de investigao que vem sendo desenvolvida por profissionais
de diferentes reas da sade (Peterson, Maier e Seligman, 1993).
O delineamento experimental bsico dos estudos sobre o desamparo em animais
envolve trs grupos de sujeitos submetidos a duas sesses: na primeira sesso, um dos
sujeitos submetido a reforamento negativo, ou seja, recebe estmulos aversivos que
so eliminados aps a emisso de respostas previamente especificadas (grupo
controlvel): o segundo sujeito recebe simultaneamente os mesmos estmulos, porm
sem ter a possibilidade de interromp-los (grupo incontrolvel); os sujeitos do terceiro
grupo so colocados na caixa experimental, sem os estmulos aversivos (grupo ingnuo).
Aps 24 hs, todos os sujeitos so igualmente submetidos a uma situao de
aprendizagem onde estmulos aversivos podem ser interrompidos atravs da emisso
de uma nova resposta (contingncia de fuga). A anlise da aprendizagem observada
nessa situao permite que se identifiquem os efeitos do tratamente recebido na primeira
sesso. Em outras palavras, analisa-se como os indivduos se comportam frente a uma
situao aversiva em funo das suas diferentes histrias de vida. Os resultados mostram
que a simples experincia com estmulos aversivos no impede a adaptao do sujeito
nova situao: tanto os animais do grupo controlvel como do grupo ingnuo aprendem
igualmente a resposta de fuga. No entanto, a experincia prvia com estmulos aversivos
incontrolveis impede a adaptao do indivduo s novas circuntncias: os animais do
grupo incontrolvel no aprendem, ou aprendem mais lentamente, a resposta de fuga.
O aspecto que chamou a ateno dos pesquisadores, nos trabalhos iniciais
(Overmier e Seligman, 1967; Seligman e Maier, 1967) foi a passividade apresentada
por esses animais: quando submetidos contingncia de fuga, ao invs dos ces atuarem
sobre seu meio, modificando-o (como fazem os indivduos normais"), eles permaneceram
passivos, recebendo os estmulos aversivos. Esse comportamento, aparentemente pouco
adaptativo, foi a caracterstica que deu origem anlise do desamparo como um possvel
modelo animal de depresso clnica (Seligman, 1977). Do ponto de vista quantitativo,
observou-se: 1) baixa frequncia da resposta de fuga; 2) baixa sensibilidade ao
reforamento negativo, evidenciado pela no alterao da probabilidade de emisso da
resposta de fuga mesmo aps remoo do estmulo aversivo contingente a ela; 3) alta
frequncia de respostas emocionais" (tipo defecao e freez/ng)(Maier e Seligman, 1976).
Os estudos sobre o desamparo contemplam um tipo de histria de vida" como
crtico para a ocorrncia desses comportamentos:\ a experincia passada com eventos
aversivos incontrolveis que dificulta o indivduo fScr sob o controle das contingncias
reforadoras presentes* No caso da depresso humana, muitos desencadeadores de
quadros depressivos se ajustam definio de eventos incontrolveis (aqueles que
ocorrem independentemente do comportamento do sujeito). Por exemplo, morte de um
ente querido, demisses no emprego, dificuldades finaceiras, a impossibilidade de se
alterar uma situao de vida insatisfatria, etc. Esses fatos, alm de impedirem o acesso
Sobre comporliimcnto c
corm I <1o
145
146
Na maioria das pesquisas que o utilizam como tal, o desamparo tratado como um
produto acabado, utilizado como mero teste. Na maioria dos trabalhos sobre o efeito de
antidepressivos no desamparo em animais, falta uma anlise global que leve em conta a
droga como apenas uma das muitas variveis que controlam o comportamento. Isso
acarreta numa reduo mecanicista do comportamento, que desconsidera a complexa
dinmica da interao organismo/ambiente. Alm disso, essa viso reducionista facilita
a recorrncia de explicaes circulares do comportamento estudado: o desamparo passa
a ser a explicao do comportamento, e no o comportamento em si (alguns autores
dizem que o indivduo se comporta dessa maneira porque est desamparado, quando,
na realidade, dizemos que ele est desamparo porque observamos que ele se comportam
dessa maneira).
nossa opinio que o procedimento que gera o desamparo pode ser um precioso
instrumento para a anlise do comportamento: o fenmeno produzido por ele replicvel,
tem grande generalidade entre espcies, e sua anlise pode se somar ao que se conhece
sobre comportamento em geral e, mais especificamente, sobre depresso. H um grande
espao a ser preenchido com a unio do laboratrio com a clnica: reduzindo-se as
distncias que separam esses dois mundos, podem ser formuladas perguntas relevantes
para investigao bsica, bem como podem ser obtidas sugestes de intervenes
teraputicas efetivas. Ambos os efeitos tem como conseqncia final o aumento da
compreenso do comportamento humano.
Bibliografia
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PETERSON, C., Maier, S.F. e Seligman, M.E.P. (1993). Learned Helplessness: A Theory
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WILLNER, P.( 1991). Behavioral Modets in Psychopharmacology; Theoreticai, industrial,
and Clinicai Prespectives. London: Cambridge University Press.
Captulo 21
1.
1.1.
Epidemiologia
150
2.
Transtorno bpolar I
2.1.
Epidemiologia
3.
3.1.
Fatores genticos
152
3.2.
Fatores biolgicos
cido homovalnico (HVA), cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) e 3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG) so os principais metablitos da dopamina, serotonina e
noradrenalina cerebrais, respectivamente, encontrados no lquido cefalorraquidiano (LCR).
Nenhuma alterao nos ndices dopaminrgicos ou noradrenrgicos do LCR parece
caracterizar pacientes deprimidos como um todo. Uma restrita maioria de estudos de 5HIAA do LCR revelaram nveis diminudos em pacientes deprimidos, mas estas
diminuies podem estar mais fortemente relacionadas a tendncias suicidas do que
depresso, com estudos com resultados positivos, talvez, contendo uma proporo mais
elevada de pacientes deprimidos suicidas.
c) Regulao neuroendocrina:
O hipotlamo o centro da regulao do eixo neuroendcrino e recebe muitas
informaes neuronais que utilizam monoaminas neurotransmissoras. Vrios distrbios
neuroendcrinos tm sido observados em pacientes com transtornos de humor. Portanto,
uma regulao anormal do eixo neuroendcrino pode resultar em um funcionamento
anormal dos neurnios monoaminrgicos. As desregulaes so, provavelmente, mais
um reflexo do que um transtorno cerebral fundamental.
Os eixos neuroendcrinos mais importantes so:
Eixo adrenal: Uma correlao entre a hipersecreo de cortisol e a depresso uma das
observaes mais antigas da psiquiatria biolgica.
A secreo de cortisol do crtex adrenal iniciada no SNC atravs da liberao
mediada por um neurotransmissor, de um fator liberador de corticotropina hipotalmico
154
que, por sua vez, estimula a secreo de hormnio adrenocorticotropina (ACTH) pela
hipfise. Uma variedade de neurotransmissores, incluindo a acetilcolina, noradrenalina,
serotonina e GABA, esto envolvidos na estimulao da liberao de fator liberador de
corticotropina. H evidncias de que diferentes neurotransmissores ou neuromoduladores
so dominantes, dependendo do fator fisiolgico em questo, tal como estresse ambiental
ou periodicidade circadiana. A inibio do feedback de secreo de cortisol por
corticosterides, como a dexametasona, pode ser facilmente demonstrada em seres
humanos, mas no o local exato deste controle do feedback (ou seja, dentro do crebro
ou da hipfise) ainda no foi determinado.
A dexametasona um anlogo sinttico do cortisol. Muitos estudos observaram
que uma proporo significativa, cerca de 50%, dos pacientes em depresso tm uma
resposta supresso normal de cortisol a uma simples dose de dexametasona.
O teste de supresso da dexametasona (Dexametasone Supression Test - DST)
foi considerado til para o diagnstico da depresso, mas muitas outras patologias
psiquitricas tambm apresentaram esta "liberao" de cortisol apesar da supresso
induzida pela dexametasona, como ocorreria em algumas formas de esquizofrenia,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno borderlinee personalidade e alcoolismo.
Apesar da falta de especificidade diagnstica do DST, uma quantidade de estudos
apiam alguma relao entre hiperatividade do eixo hipotalmico-pituitrio-adrenal e
gravidade dos sintomas, utilizando uma variedade de medicaes de cortisol (DST e
cortisol urinrio ou do lquido cefalorraquidiano) em um amplo espectro de indivduos,
tanto pacientes como controles normais.
Eixo tiride: As alteraes da tiride sempre esto associadas com sintomas afetivos.
Pesquisas recentes tm se direcionado possibilidade que um subgrupo de
pacientes deprimidos so portadores de uma doena auto-imune no identificada que
afeta sua glndula tireide. Vrios estudos tm relatado que cerca de 10% dos pacientes
com transtornos de humor, principalmente os pacientes com transtorno afetivo bipolar I,
tm anticorpos antitiride em concentraes detectveis. Porm, no certo se estes
anticorpos esto, de fato, associados fisiopatologia da depresso. Outra associao
potencial entre o hipotiroidismo e o desenvolvimento de um curso de ciclagem rpida
em pacientes com transtorno afetivo bipolar I. Resultados de pesquisas indicam que a
associao independente dos efeitos do tratamento com ltio.
Hormnio do crescimento: Pacientes deprimidos tm um estmulo sono-induzido
embotado da liberao do hormnio de crescimento. Visto que as alteraes do sono
so sintomas comuns da depresso, um marcador neuroendcrino relacionado ao sono
um caminho a ser pesquisado. Estudos tambm demonstraram que pacientes
deprimidos tm resposta embotada ao aumento da secreo do hormnio do crescimento
clonidina-induzido.
d) sono:
Alteraes no sono so observadas na depresso: latncia curta no tempo a
partir do incio do sono at o incio de movimentos rpidos dos olhos (latncia para sono
REM diminuda); sono de onda lenta reduzido; freqncia aumentada dos movimentos
rpidos dos olhos durante o sono REM, um desvio na distribuio temporal do sono
REM de modo a correr mais na primeira parte da noite; e reduo do sono, com latncia
mais longa, despertar precoce e, portanto, eficincia do sono diminuda.
A fase depressiva do transtorno afetivo bipolar I um pouco diferente da
depresso unipolar; ela pode ser caracterizada por sono excessivo, mas no repousante.
Durante a mania, os pacientes dormem pouco ou no dormem e parecem no necessitar
de uma quantidade de sono normal.
certo que a privao total do sono ou privao parcial do sono na segunda
metade da noite capaz de induzir remisses temporrias em pacientes com transtorno
de humor deprimidos. A mudana na regulao do sono tambm parece afetar o humor.
Pacientes que dormem 5 a 6 horas antes do habitual (avano de fase) algumas vezes
saem da depresso, e esta remisso tipicamente mantida por uma a duas semanas.
e) Sensitizao (Kindling):
o processo eletroflsiolgico no qual estmulos sublimiares de um neurnio
eventualmente geram um potencial de ao. Clinicamente observa-se que os
anticonvulsivantes - por exemplo, carbamazepina (Tegretol ) e cido valprico
(Depakene ) - so teis no tratamento dos transtornos de humor, principalmente no
transtorno afetivo bipolar I, o que origina a teoria de que a fisiopatologia dos transtornos
de humor envolvem a sensitizao dos lobos temporais.
f) Ritmos circadianos:
So as flutuaes dirias de um organismo que so dirigidas por um relgio
interno, mas coordenadas com alteraes recorrentes no ambiente. O sistema circadiano
humano controlado por meio de dois osciladores endgenos independentes: um forte,
que controla a temperatura corporal, a tendncia do sono REM, e a secreo de cortisol;
e um fraco, que controla o ciclo sono-viglia e a atividade neuroendcrina relacionada
com o sono.
As anormalidades na depresso e a melhora clnica transitria na depresso
associada com privao de sono tm levado teoria de que a depresso reflete uma
regulao anormal dos ritmos circadianos. Alguns experimento em animais indicaram
que muitos tratamentos antidepressivos so efetivos na alterao dos relgios biolgicos
internos.
g) Regulao neuroimune:
Pesquisadores relataram anormalidades imunolgicas nas pessoas deprimidas
e em pessoas que perderam um parente, cnjuge ou amigo prximo. A desregulao do
eixo cortisol pode afetar o estado imunolgico. Uma outra possibilidade que em alguns
pacientes com processo fisiopatolgico primrio envolvendo o sistema imunolgico leva
a sintomas psiquitricos dos transtornos de humor.
156
h) imagem cerebral:
Nenhum dado relativo ao estudo por imagens cerebrais (tom ografia
computadorizada - CT e ressonncia magntica - MRI) referente aos transtornos de
humor tm sido repetido to consistentemente quanto o aumento do tamanho do ventrculo
visto em pacientes esquizofrnicos. Porm, o estudo por imagens tem mostrado dados
interessantes, apesar destes estudos no apresentarem achados consistentes:
1. um nmero significativo de pacientes com transtorno afetivo bipolar I, principalmente
homens, apresentam ventrculos cerebrais alargados;
2. alargamento ventricular menos comum em pacientes com transtorno depressivo
que em pacientes com transtorno afetivo bipolar I. Pacientes com transtorno depressivo
com caractersticas psicticas tendem a ter um aumento dos ventrculos cerebrais.
Estudos com MRI tambm tm indicado que pacientes com transtorno depressivo
tm ncleo caudado menores e lobos frontais menores que os pacientes controle; os
pacientes deprimidos tambm tm tempo de T, hipocampal anormal, quando comparado
aos controle. Um estudo com MRI relatou que pacientes com transtorno afetivo bipolar I
tm um aumento significativo no nmern de leses da substncia branca profunda, quando
comparado com os controles.
Uma outra tcnica para imagem cerebral a espectroscopia de ressonncia
magntica (MRS). Tem sido utilizada para o estudo de pacientes com transtorno afetivo
bipolar I, demonstrando que a fisiopatologia deste transtorno envolve uma regulao
anormal da membrana fosfolipdica. O MRS tambm tem sido aplicado em experimentos
com animais que foram tratados com ltio e demonstrou o efeito do ltio sobre os
fosfolipdeos. Outra aplicao do MRS no transtorno afetivo bipolar I o uso do ltio MRS
para estudara concentrao cerebral e plasmtica do ltio nos pacientes. Estes estudos
observaram que as concentraes do ltio no crebro so de mais ou menos 40% da
concentrao plasmtica aps cerca de uma semana de tratamento.
i) Consideraes neuronatmicas:
Tanto os sintomas dos transtornos de humor quanto os achados biolgicos tm
confirmado a hiptese de que os transtornos de humor envolvem patologia no sistema
lmbico, nos gnglios basais e no hipotlamo.
As alteraes neurolgicas de gnglios basais e do sistema lm bico
(especialmente leses excitatrias do hemisfrio no dominante) so semelhantes aos
presentes nos sistemas depressivos. O sistema lmbico e os gnglios basais so
intimamente conectados, e o maior papel na produo de emoes atribudo ao sistema
lmbico. Disfuno do hipotlamo sugerida como responsvel pela alterao de sono,
apetite e comportamento sexual no paciente deprimido e pelas alteraes nas
mensuraes endcrina, imunolgica e cronobiolgica. A postura inclinada do paciente
deprimido, a lentido motora e os prejuzos menores na cognio so sinais similares
aos observados nas doenas de gnglios basais, tais como no mal de Parkinson e outras
demncias subcorticais.
4.
Concluso
Bibliografia
GOODWIN, F. K.; Jamison, K. R. Manic-depressive lllness. Oxford University Press,
New York, EUA, 1990.
KAPLAN, H. I.; Sadock, B. J.; Grebb, J. A. Synopsis of Psychiatry- Behavioral Sciences,
Clinicai Psychiatry - 7a ed., Williams & Wilkins, Baltimore, EUA, 1994.
MIYAZAWA, M. Ltio: Possveis Alteraes Bucais. Monografia apresentada Comisso
de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar das Clnicas da Faculdade de Medi
cina da Universidade de So Paulo. So Paulo, 1996.
TALBOTT, J.; Hales, R. E.; Yudofsky, S. C. Tratado de Psiquiatria. Artes Mdicas, Porto
Alegre, Brasil, 1992.
158
Frederico
N.iv<is
Pcmclrio
Seo VI
Transtornos alimentares
Captulo 22
1.
Critrios diagnsticos
1.1.
Anorexia nervosa
anorexia uma perturbao no modo como o indivduo vivncia seu peso corporal, tamanho
ou forma. Ou seja, ele se percebe gordo apesar do baixo peso (ou acredita que
determinada parte de seu corpo est gorda). Alm disto, o peso ou formato corporal
exercem importante influncia na auto-estima. comum tambm a ocorrncia de
amenorria.
1.2.
Bulimia nervosa
2.
Tratamento
162
Mnlca Puchesne
paciente siga uma alimentao que inclua trs refeies e dois ou trs lanches planejados.
A paciente tende a selecionar apenas alimentos de baixa caloria o que nesse estgio
no oferece problema, desde que a alimentao se torne regular.
Uma vez que o padro regular de alimentao tenha sido estabelecido, a paciente
deve ser incentivada a relaxar os controles sobre a dieta, incorporando alimentos de
maior valor calrico, enquanto mantm o padro regular de alimentao.
164
Mdnfcti Puchcsne
contingentes;
Se eu voltar a comer normalmente e ficar sentada vou engordar apenas na
barriga" (pois nos livros de dieta os gordos esto sempre comendo sentados).
Se eu me permitir comer determinado*alimento posso gostar muito e depois
no vou mais conseguir parar de com-lo".
166
Mnlca Duchcsnc
Seo VII
Excessos
comportamentas
Captulo 23
1Jo Baus, Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitrio
Trindade, CEP Florianpolis, SC, fone: (048) 231-9283 ou 231-9363. E-mall:
jbausmbox1 .ufsc.br
2 Duas fontes de dados contriburam para estas reflexes: 1) a aupervlao de eataglrioa de Psicologia da
U F S C que do atendimento Individualizado a participantes do GAM (Grupo de Ajuda Mtua). O projeto
original foi elaborado e atualmente est sendo desenvolvido sob a coordenao do Prof, Dr. Wilson Kramer
de Paula; 2) uma pesquisa com soroposltlvos HIV/A IDS que estamos realizando sobre Soropositividade para
H IV /A ID S e Estratgias de Enfrentamento, com a colaborao dos estudantes de Psicologia da U FSC:
Alexia Meurer, Luclano Nocettl Pereira e Patrcia Alves Pinto.
1.
170
Jos Hui*
2.
2.1.
Relacionamento interpessoal
2.2.
Finanas
Do ponto de vista financeiro, sua histria de vida est marcada, em geral, por
uma dependncia financeira de pais, irmos, companheiros ou amigos. Em muitos casos,
estratgias emocionais "chantagistas" so frequentemente adotadas com o objetivo de
manter a dependncia qumica. Quanto mais dispendiosa e longa a histria de manuteno
do comportamento adicto, tanto mais freqente o uso de tais expedientes. Emprstimos
so feitos e os compromissos da decorrentes so costumeiramente adiados. Em se
tratando de relacionamento adolescente/pais, o uso de estratgias "chantagistas" de
controle mtuo do comportamento muito freqente: pais contribuindo financeiramente
para a manuteno da dependncia qumica, temerosos de que seus filhos passem a
viver "na marginalidade", acuados diante das ameaas de suicdio, feitas por este.
Percebendo a fragilidade dos pais, no raro o dependente qumico fazer exigncias
financeiras "absurdas", pleiteando mesadas cada vez maiores a fim de poder enfrentar a
demanda cada vez maior do consumo da droga e a submisso s regras violentas do
trfico de drogas.
t
No caso especfico de dependentes de cocana, isto ainda mais dramtico,
J levando-os, muitas vezes, a se utilizarem de expedientes tais como a mentira, o roubo e,
em alguns casos, at o prprio trfico, a fim de manter a dependncia. As seqelas so
de tal magnitude que o cliente costuma relatar comportamentos de distanciamento social
em relao a colegas que esto compartilhando o mesmo processo de recuperao. Em
alguns dos casos de ex-presidirios, constatamos a adoo de estratgias agressivas
de enfrentamento diante de pessoas ou situaes ameaadoras relacionadas com
mecanismos perceptivos que favorecem (selecionam) determinados aspectos da situao,
em detrimento de outros, redundando numa distoro da natureza do controle presente.
1 7 2
Jos R u is
2.3.
Trabalho
Sobre comportamento c
c orii J o
173
3.
O poder da excluso
4.
4.1.
174
Jos Btius
4.2.
4.3 .
Estigmatizao mltipla
4.5 .
176
Jos Btius
5.
Concluso
Bibliografia
ANDERSEN, B. L, Kiecolt-Glaser, J. K., & Glaser, R. (1994). A biobehavioralmodel of
178
Jos Uiius
Captulo 24
1.
Identificao da cliente:
180
Mtirld
Uorbosu 1liiho Mm li
anos).
2.
Queixa da cliente
3.
Histria de vida
Dos 27 aos 28 anos, inicia vida profissional, filho mais novo vai para a pr-escola,
comeam problemas conjugais e encaminhada terapia pelo ortopedista.
Dos 28 aos 30 anos, conflitos em casa e no trabalho, marido inicia terapia, inicia
2* faculdade, aumento de peso, demite-se do emprego. Abusa de lcool de medicao
peditrica (xaropes) e inicia automedicao com anfetamina para perder peso. Sofre
cirurgia na coluna. Nesta fase freqenta a terapia 1 vez por semana.
Aos 31 anos, apresenta dificuldades para concluir a faculdade e desempenhar
suas funes de me e esposa. Passa a abusar da anfetamina e tem sua 2a overdose".
encaminhada ao psiquiatra que recomenda internao.
Observao: neste momento que se torna "consciente" de seu abuso de
drogas. At ento, isto no era descrito em terapia, pois a cliente acreditava ter "controle"
sobre o uso. Assim, os dados sobre as drogas foram obtidos aps este episdio de
overdose".
Aos 32 anos abandona a faculdade, os problemas conjugais intensiflcam-se,
ganha peso e passa a injetar anfetamina, abusa de lcool eventualmente e segue
tratamento psiquitrico medicada com antidepressivo. Terapia 2 vezes por semana.
Aos 33 anos retoma faculdade, inicia estgio, relata dificuldades com a rotina
domiciliar e no relacionamento com o marido, (nica grupo de ajuda para drogados, terapia
2 vezes por semana. Permanece 9 meses em abstinncia da anfetamina. Conclui o
curso. Desemprego.
Aos 34 anos, os problemas no relacionamento com o marido se agravam. Aps
11 meses de abstinncia recai, injetando anfetamina, inicia auto-internao com sadas
autorizadas para terapia 4 vezes por semana e para o grupo de ajuda a drogados. Durante
o perodo de internao prope separao ao marido quando confirma que ele mantm
relacionamento extraconjugal. Interrompe internao.
Aos 35 anos abandona grupo de ajuda, recai aps 121 dias de abstinncia
injetando anfetamina. De volta ao psiquiatra medicada com antidepressivo, internada
em regime de hospital-dia, recai. Enfrenta problemas financeiros, dificuldades para definir
condies para a separao legal. Interrompe hospital-dia e inicia semi-internao na
casa de uma amiga, terapia 5 vezes por semana e antidepressivo. Recai aps 78 dias.
Separao legal.
4 - Intervenes teraputicas
O repertrio verbal da cliente muito bom, o que favoreceu a coleta sistemtica
dos dados. Seus relatos descreviam com detalhes suas experincias, facilitando ao
terapeuta tanto a identificao das contingncias, quanto a apresentao de outros S08
para transformar, ao longo do tempo, esses relatos de experincias em descries de
anlises funcionais.
Durante a primeira fase do processo teraputico, ou seja, antes da identificao
do abuso de medicamentos, os procedimentos utilizados visaram a ampliao de
repertrios comportamentais e a reduo dos dficits e excessos observados na relao
da cliente com seu meio. Os resultados obtidos oscilavam entre perodos de controle
182
(quando os relatos verbais descreviam boas interaes com os filhos, com o marido e
com outras pessoas relevantes do seu meio), indicando a presena de conseqncias
reforadoras para o seu comportamento, e perodo de no controle, sugerindo a presena
de aversivos como conseqncia ou como estmulo discriminativo. O procedimento
teraputico era mantido na medida em que essa oscilao indicava dificuldades no
repertrio da cliente para lidar com estmulos aversivos.
Uma segunda fase no processo teraputico foi iniciada quando a cliente
desmaiou na sala de espera da clnica e a investigao deste episdio revelou o abuso
de medicamentos, que a cliente obtinha atravs das consultas mdicas a que se submetia,
por diferentes problemas de sade. Isto ocorreu episodicamente, durante vrios anos
como est descrito no item Histria de Vida e ocorreu mais freqentemente, nos ltimos
anos.
Pode-se observar um efeito iatrognico, na medida em que as medicaes
prescritas apropriadamente produziram reaes adversas que, acidentalmente, aliviaram
estados corporais que acompanhavam as dificuldades da cliente em lidar com os estmulos
aversivos contingentes do seu comportamento. Abusar" de drogas enquanto
comportamento de fuga-esquiva fortaleceu-se e as drogas se tranformaram em
poderosos reforadores anmalos (Skinner, 1991).
A partir deste momento, desenvolver o autocontrole no uso de medicamentos
tornou-se um objetivo importante do processo teraputico, alm de promover a autoobservao e o autoconhecimento.
Abuso de drogas foi definido como:
a) usar um medicamento em dose mais alta que a recomendada;
b) utilizar um medicamento com funes diferentes das prescritas;
c) usar qualquer medicao sem prescrio mdica.
Esses dados eram obtidos apenas atravs dos relatos da cliente durante as
sesses.
Foram utilizados diferentes recursos teraputicos:
1. Internao em hospital psiquitrico
A cliente foi encaminhada a um psiquiatra que internou-a para desintoxicao.
Foi medicada com antidepressivos.
Esta proposta foi importante para promover a conscincia" da dependncia,
para interromper o abuso" atravs da restrio ambiental, porm a cliente relatou ter
aprendido" a injetar drogas com um outro interno (sic).
2. Grupo de ajuda para drogados
Aps a alta da internao, retornou terapia (duas sesses semanais) e passou
a freqentar reunies de um grupo de dependentes de drogas.
Atravs das sesses teraputicas, as anlises feitas constatavam que as regras
fornecidas pelo grupo ajudavam no controle do uso das drogas, porm os relatos das
experincias de outros dependentes com drogas, s vezes, funcionavam como SDS para
a busca de novas experincias. Alm disso, freqentar as reunies adquiriu a funo de
fuga-esquiva para as dificuldades presentes em sua rotina. Voltar para casa se tornava
difcil.
Aps 9 meses de abstinncia, voltou a injetar anfetamina.
Foi novamente encaminhada para o psiquiatra.
3. Auto-internao e ajuda de amiga
Optou-se pela auto-internao com sadas autorizadas para a terapia (quatro
vezes semanais).
Foi medicada com antidepressivos.
A restrio ambiental com a internao propiciou a desintoxicao, mas funcionou
como fuga-esquiva das suas atividades rotineiras.
Ao receber alta do hospital, teve a ajuda de uma amiga na organizao dessas
atividades.
4. Terapia 5 vezes por semana
Os recursos teraputicos anteriores funcionaram episodicamente, mas no
promoveram o autocontrole desejado.
Optou-se por sesses teraputicas dirias, durante as quais eram analisados os
comportamentos compulsivos" de buscar drogas e as dificuldades no relacionamento
da cliente com os filhos, com o marido e em outras situaes de sua vida.
Para favorecer o autocontrole da compulso" definiram-se algumas regras:
ter disponvel em casa apenas sua medicao antidepressiva;
evitar fazer os trajetos dos locais onde costumava obter as drogas;
sair de casa acompanhada.
Quando a compulso" estivesse muito forte:
no sair de casa;
evitar estar s;
fazer ligaes telefnicas para a terapeuta.
Em casos extremos ela era orientada a procurar o hospital psiquitrico como
uma restrio ambiental total.
A auto-observao foi se tornando mais acurada e propiciou a identificao de
auto-regras desenvolvidas de maneira inadequada. Exemplo:
Uma boa me no deixa os filhos ss em casa".
Antecedentes desta formulao:
184
Reformulao da auto-regra:
Foi avaliado com a cliente que evitar que os filhos a vissem drogada era um valor
importante que preservava sua figura como me, portanto, era desejvel. O problema no
caso era o drogar-se e no o ausentar-se.
Comportar-se como me era uma tarefa difcil para ela na medida em que no
teve modelos facilmente observveis e imitveis, pois perdeu a me muito cedo e viveu
com a madrasta e com a av. O marido foi o defensor de regras rigorosas que explicitavam
sua expectativa em relao a ela como me. No seguir estas regras gerava punio.
Os contatos dirios com a cliente permitiam ao terapeuta fazer registros dos
episdios de abuso, quando ocorriam, e reformular as auto-regras inadequadas mais
sistematicamente. Exemplo: Seu filho mais novo passava por dificuldades na escola e
no faltar s aulas era uma regra fornecida pela orientadora, a ser seguida por ela.
Certo dia, seu filho no quis ir aula alegando dor de garganta. Embora
desconfiada da veracidade da queixa, examinou a garganta do filho, viu sinais de
inflamao e decidiu deix-lo em casa. Marcou consulta mdica e no intervalo entre este
episdio e a ida ao mdico, foi terapia e sentia-se culpada por no ter cumprido a
regra da escola, dizendo: - Qualquer boa me teria convencido o filho a ir escola.
Essa afirmao foi considerada uma auto-regra inadequada.
Alguns S08 foram oferecidos para que ela reformulasse sua regra:
a) no passado o filho queixava-se de doenas para esquivar-se da escola, da sua
desconfiana da veracidade do sintoma atual;
b) ela examinou a garganta do filho e viu sinais de inflamao;
c) a regra da escola era no faltar por esquiva. Doena requer outro critrio;
d) o mdico estava marcado para cuidar do filho.
No dia seguinte ea relatou que o dignstico foi "infeco aguda e o mdico
receitou antibitico e pediu que a criana no fosse aula no dia seguinte.
Este exemplo demonstra que ela respondia apropriadamente aos S 08 presentes,
embora neste caso qualquer alternativa conduzisse a um aversivo: o filho faltar s aulas
ou estar doente sem cuidados especiais.
186
Os SDSatuais eram: ela havia solicitado a separao, estava pagando seu prprio
advogado e concordava cqpi os termos da minuta.
A partir desta anlise, o autocontrole se restabeleceu e sugeriram-se alguns
recursos para facilitar a manuteno desta condio na situao externa:
ir ao Frum acompanhada do advogado;
estar junto dele sempre que possvel;
levar algo para ler como recurso para aliviar a espera e;
sair direto do Frum e comunicar-se com a terapeuta.
O resultado mostrou a manuteno de autocontrole fora da clnica, neste episdio.
O processo teraputico segue e dever ser mantido enquanto parecer necessrio.
Devido gravidade do problema, muitas vezes, garantir a sobrevivncia da cliente
evitando o risco de "overdoses" era o objetivo mais importante. A internao era indicada
como restrio ambiental total, para interromper o processo de fuga-esquiva.
Durante a segunda fase do processo teraputico, pretendeu-se evitar as recadas,
identificando os eventos desencadeantes dos comportamentos de abuso de drogas.
A auto-observao e o autoconhecimento propiciaram tambm a identificao
de auto-regras inadequadas, cuja reformulao levou-a a responder s novas
contingncias favorecendo o desenvolvimento e a manuteno do autocontrole.
As caractersticas positivas da cliente: afetiva, estabelece vnculos fortes,
cooperativa, assdua s sesses e seu excelente repertrio verbal facilitaram o processo
teraputico. Coube ao terapeuta fornecer S08 e SRS claros, de maneira sistemtica,
previsvel, firme e afetiva, para transformar o dado bsico (relato inicial da cliente) em
um dado funcional.
Coleta sistemtica dos dados, disponibilidade da cliente e da terapeuta, anlises
funcionais bem feitas, decises apropriadas foram aspectos tcnicos fundamentais no
processo, porm a qualidade afetiva do vinculo teraputico garantiu a resistncia da
terapeuta e da cliente, quando o controle se dilua e as recadas ocorriam.
Bibliografia
Guilhard, H.J. (1992). Anlise de Comportamento pela Seleo por Conseqncias.
Material de uso interno do Instituto de Anlise de Comportamento - Campinas.
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Papirus. Publicao original de 1988.
188
^Captulo 25
Exacerbao sexual1
1.
Introduo
190
para a psicopatologa.
O conceito de exacerbao ou exagero sexual necessrio ser cuidadosamente
avaliado para cada individuo, para cada comportamento e para cada situao. Os
parmetros geralmente so as regras sociais, e o comportamento exagerado pode ter
uma funo de adaptao.
2.
192
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Sobre comportamento c
corm II o
193
Terceira parte
Orientao familiar
Captulo 26
198
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Captulo 27
- UNESP
lO
relato de sintomas constituem fatores que podem beneficiar o controle da presso arterial
e levar diminuio da incidncia de problemas cardiovascuiares nos conduziu a uma
investigao, que teve por objetivo analisar, a partir de relatos verbais:
a) a hipertenso como doena e quais os comportamentos emitidos por hipertensos
para seguir o tratamento prescrito;
b) situaes e comportamentos que favorecem modificaes na presso arterial;
c) como indivduos com diagnstico mdico de hipertenso descrevem os seus sintomas;
d) quais aspectos comportamentais seriam relevantes para a construo de um programa
de controle da hipertenso.
Os dados foram obtidos atravs de entrevistas com mdicos e com pacientes
hipertensos, em Ambulatrio de Especialidades de um Centro de Sade, e com pacientes
com presso arterial elevada, em Ambulatrio de Pronto Atendimento
Destacaremos somente uma parte do estudo realizado com pacientes hipertensos
- que se refere a:
a) descrio da doena (concepo e relaes);
b) componentes do tratamento;
c) sintomas - para demonstrar aspectos relacionados ao apoio social e especial
mente aos familiares
a) Descrio da Doena
A anlise das caractersticas de 50 sujeitos hipertensos revela que 37 tm pais
hipertensos (sendo: 12, pai; 21, me; 4, pai e me) e, desses, apenas trs estabelecem
relao entre hereditariedade e hipertenso quando relatam sua concepo sobre esse
problema de sade. Hoje se sabe que a suscetibilidade hipertenso tem um componente
gentico. De acordo com Caplan, Dyken, Easton (1994), se um dos pais tem presso
alta, sua prole ter uma em cinco chances de desenvolver essa condio. Se ambos os
pais tm presso alta, um em trs dos filhos provavelmente tambm ser hipertenso.
Podemos verificar nas respostas dos hipertensos deste estudo, o desconhecimento dos
fatores de risco e das medidas preventivas necessrias e possveis.
Ainda sobre a concepo da doena, os pacientes apresentam explicaes do
que a provoca; neste caso, o nervoso" a mais indicada e, na enumerao de uma
srie de sintomas, dor no peito" e cansao".
O relacionamento entre nervoso", ou problemas dos nervos", com doenas
pouco estudado. No Brasil, encontramos trabalhos de Duarte (1996), com trabalhadores
urbanos, e de Rozemberg (1994), com trabalhadores rurais do Espirito Santo. Essa
explicao mgica, circular, que dificulta a anlise das condies em que ocorre a doena
e adia a realizao de treino social ou a busca de outras maneiras de resolver problemas,
leva soluo medicamentosa, via tranqilizante, como tratamento. Sabemos que h
difuso do uso de tranqilizantes e esta pode ser exemplificada pelo fato de que 25 dos
sujeitos j tinham feito uso deles.
208
Auxiliados pela anlise de Skinner (1989), conclumos que afirmar ser a doena
resultante de nervoso no explica a doena, nem como trat-la, at que o nervoso seja
explicado. Se o nervoso decorre de algo que se faz, de como se faz, do nmero de
coisas que so feitas, por exemplo, necessrio ensinar repertrios novos ou mudar as
circunstncias aversivas.
Programas de sade, tanto em termos de preveno como de controle de
agravamento da doena, podem ser orientados tanto pelo objetivo de informao
especfica como de interveno para facilitao de condies de vida.
Condies
Relaciona
mento
familiar
Trabalho
Ambientes Alimento
(locais)
Encucado
Total
Sexo
N9de
sujeitos
13
1 2
3 8
41
20
b) Componentes do tratamento
Tomar a medicao o componente mais consensual do tratamento e
considerado indispensvel sua eficcia (Figura 1). Foram considerados como cuidados
mais difceis os relacionados dieta alimentar geral. O controle alimentar adequado,
envolvendo baixa ingesto de sal e/ou perda de peso, um cuidado que depende da
estrutura domstica, de condies de trabalho, do conhecimento sobre nutrientes e da
filosofia de vida em relao perda de gratificaes (por exemplo, no ingerir um alimento
proibido mesmo quando em situao social, ou passar o resto da vida sem comer comida
salgada). Essa relao complexa existente parece ser um fator importante, responsvel
pela dificuldade de controle alimentar. Tal dificuldade parece estar, portanto, menos no
conhecimento sobre a alimentao do que na dificuldade prtica de seguir hbitos
alimentares mais saudveis e na valorizao de certos tipos de alimentos, assim como
na resistncia em experimentar novas combinaes deles. Portanto, um programa para
hipertensos deveria incluir um tpico de culinria bsica, com informaes, receitas,
anlise sobre propagandas de alimentos, especialmente sobre os enlatados (considerando
sua fcil preparao e disponibilidade no mercado).
c) Sintomas
Um dos fatores que contriburam para que se chamasse a hipertenso de doena
sencosa" que a pessoa s discrimina o sintoma quando a presso est muito ata. No
entanto, neste estudo, 37 sujeitos relataram que percebem alterao na presso, e trs
daqueles que no percebem alteraes reconsideraram a resposta e tambm relataram
perceber sintomas quando a PA est muito elevada. Os sujeitos que percebem esses
sintomas tomam providncias, quer com medicamentos farmacuticos, quer com
remdios caseiros, entre outras. Dormir e distrair-se so condutas para amenizar os
sintomas.
A discriminao de sintomas especficos quando a presso est muito alta
(tontura, formigamento na lngua, dificuldade de fala, severa dor de cabea) considerada
um fator importante para reduzir o risco de ocorrncia de episdios fatais.
Uma direo de pesquisa importante apontada por este trabalho o estudo de
doentes sintomticos e assintomtcos, em atendimento de urgncia, numa seqncia
de vrias sesses, com vistas a esclarecer a aprendizagem da discriminao de sintomas.
Tal como a realizamos, a entrevista no solucionou esse problema. Observamos muito
claramente no relato dos sujeitos que:
a) os sintomas so atribudos muitas vezes a outros problemas de sade;
b)os sintomas s so percebidos por algumas pessoas quando os nveis pressricos
esto muito elevados;
c)
existe uma sobreposio entre sintomas relatados e aqueles conhecidos pela vivncia
familiar, que sugere a construo de uma regra: possvel vir a ser hipertenso,
portanto, preciso ficar atento aos sintomas.
212
Quando as respostas sobre qual a pessoa que mais auxilia no tratamento foram
examinadas, levando em conta o sexo do respondente, verificamos que so as mulheres
que indicam os filhos, alm do cnjuge. Temos 25 mulheres e 12 homens que conversam
sobre o problema de sade, e trs homens e oito mulheres que no conversam.
interessante notar que estas oito mulheres que no conversam sobre hipertenso afirmam
que a famlia no ajuda, neutra ou at mesmo atrapalha. Os trs homens consideram
que os familiares ajudam (1), que so neutros (1) ou atrapalham (1).
As interferncias dos familiares que ajudam so variadas:
para evitar isso ou aquilo", Fica brava com o que no pode fazer".
Aconselha falando
Analisando os
Sobre comportamento e c o ru o 2 1 3
(trs sujeitos): s vezes favorecem, e outras, ao reprimir, provocam reaes, como por
exemplo: "Os filhos no deixam tomar bebida alcolica, mas sou eu que tenho que
controlar.
Alm do resultado quantitativo, a anlise dos relatos verbais permite verificar
diferentes nuances entre essas categorias de papel da familia, que podem ser notadas
pelo uso das palavras xingar*, aconselhar", ficar bravo". Parece que no se trata apenas
da interpretao do paciente, mas tambm da forma como a interveno feita pela
familia. A seqncia que melhor demonstra o dar condies" para a realizao do
tratamento explicitada como: ir junto ao mdico, preparar a alimentao adequada,
no deixar faltar o medicamento, dar dicas para tomar o remdio. Parece que, quando
h uma seqncia em que a famlia faz algo que o sujeito percebe como necessrio ao
seu tratamento, a bronca" ou at retirada do alimento do prato" so reaes minimizadas.
Supomos que a "ateno" ou o cuidado" seja a varivel controladora e a identificao
pelo sujeito a de que a colaborao positiva
Valendo-nos dos resultados obtidos neste trabalho e da identificao de pontos
relevantes para o grupo de hipertensos estudados, pareceu necessrio e til que fossem
destacados aqueles aspectos que, do ponto de vista do pesquisador, precisariam constar
de um programa de interveno. Para esta sntese, elaboraram-se tabelas de trs colunas:
os dados obtidos, objetivos comportamentais decorrentes e indicaes para preveno,
agrupados de acordo com os componentes principais do tratamento: controle alimentar,
medicao, controle emocional, atividade fsica e identificao de sintomas. No entanto,
esta parte no foi selecionada para este artigo. Optamos por relatar um resumo dos
resultados obtidos quanto concepo da doena, sintomas e, especialmente, as relaes
com a famlia. No entanto, com o estudo, foi possvel identificar aspectos importantes
para a modificao do estilo de vida de pacientes hipertensos atendidos em ambulatrio
e de suas famlias.
O fato um dos pais ter um problema cardiovascular muitas vezes irreversvel
(infarto ou um AVC) um sinal, para a famlia, de que sua prole corre maior risco e, neste
caso, seu papel comear a olhar para si mesma. tambm um aviso para que a
famlia faa alguma coisa para corrigir fatores de risco e mudar o estilo de vida dos seus
descendentes. Estudos so necessrios para avaliar se isso est ocorrendo e como a
famlia se previne nas diferentes regies.
A famlia precisa se comprometer para mudar o estilo de vida e, para isto, ela
tem que entender a necessidade da mudana. O fato de estar informada e apoiar no
significa assumir o tratamento do paciente e o que de errado ele faz. Cada membro da
famlia deve ser encorajado a ter responsabilidade por sua prpria sade. Como coloca
Sidman (1995) - no capitulo: Existe algum ouro caminho?" - a associao de influncias
hereditrias, biolgicas, de pessoas e de lugares modela tudo que fazemos".
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SKINNER, B.F. Recent issues in the analysis of behavior. Trad.Anita Liberalesco Neri.
Campinas, S P : Papirus,1991.
Captulo 28
1.
Doena de Alzheimer
2 1 6
2.
Memria
O indivduo comea a ter esquecimentos freqentes. Esquece onde guarda seus
objetos pessoais e ou objetos em geral; esquece de datas importantes como aniversrios,
compromissos, pagamentos, etc. Confunde e esquece nomes de parentes ,de pessoas
prximas. Posteriormente esquece o grau de parentesco que tem com as pessoas,
esquece das pessoas no as reconhecendo mais. Esquece de horrios e depois confundese no sabendo mais se horrio de refeies, de banho ou de dormir. Esquece de dar
recados e numa fase mais avanada no elabora mais o contedo do recado. Apresenta
repetio de fatos perguntando ou contando vrias vezes a mesma coisa. No consegue
mais guardar coisas em lugares corretos, por exemplo, guarda os culos dentro da
geladeira, ou em lugares jamais imaginados. Como resultado da progresso da doena,
esquece-se de si mesmo. No sabe seu nome, sua idade, sua profisso, seu estado
civil, se tem filhos e quantos tem e depois no se reconhece mais nem em fotos nem
diante do espelho. Muitas vezes assusta-se com a prpria imagem pensando ser algum
desconhecido.
Alternativas
Comunicara enfermidade a pessoas prximas. Acompanh-los no trnsito, evitar
locais de muito movimento, impedir uma atividade se ela oferece risco, sinalizar os locais
onde costuma realizar atividades como por exemplo: cozinha, quarto, banheiro, gavetas,
receitas de culinria escritas de forma clara, cuidado com gros ou objetos perigosos
cuja funo no identificam mais. Sinalizar locais. Falar sobre cheiros, gostos,
temperaturas como forma de estimulao. Colocar o portador da Doena de Alzheimer
como ajudante de uma tarefa sempre que possvel a fim de mant-lo ativo. Estimular
para que fale, conte estrias, relembre situaes, conte sobre seu passado. Reunir amigos,
facilitar o contato e as conversas. Auxili-lo com compras fazendo listas e facilitando o
clculo. Promover a adaptao ambiental
Adaptao ambiental
Quarto: Abajur fixado, cuidado com tacos soltos, usar cama alta ou encostada na parede,
cuidado com lmpadas descobertas ( ex. abajures sem cpulas. Na tentativa de querer
desligar o abajur o paciente pode querer retirar a lmpada), cuidado com pequenos
objetos, tapetes, tomadas, chaves, manter sempre uma pequena iluminao, colocar
faixas fluorescentes indicando caminhos ( quarto / cozinha, quarto / banheiro).
218
planejar as atividades.
Alternativas
Deve-se sempre manter o paciente com uma Identificao pessoal. Caso se
perca, as referncias da Identificao ajudaro a encontrar algum parente seu. As portas
devem estar trancadas e as chaves bem guardadas. Colocar sinalizadores nos cmodos
da casa. No discutir com ele que aquela no sua casa e sim tranquiliz-lo
Alteraes do comportamento
As alteraes do comportamento so aspectos difceis de serem enfrentados e
que causam bastante angstia nos familiares. Elas quase sempre so uma tentativa de
comunicao. Deve-se tentar descobrir o significado deste comportamento ou seja, as
circunstncias que esto causando a alterao da atitude do paciente. intil tentar
discutir, argumentar pois a compreenso e o raciocnio lgico esto bastante afetados.
Ir e Vir ou Vagncia
Este um comportamento freqente e angustiante para quem cuida. Podem
andar num percurso curto indo e vindo ou num percurso extenso esbarrando em mveis
ou indo de encontro s paredes. comum ficarem repetindo frases ou palavras enquanto
andam. Alguns autores sugerem que o paciente ande ou vague porque esto em busca
de um lugar seguro ou simplesmente para gastar energia. Muitas vezes no possvel
cont-los.
Alternativas
Deve-se deix-los andar, adequar o espao, retirar objetos ou acessrios
perigosos, vigiar, proporcionar recreaes ou exerccios fsicos controlados.
220
011
Sexualidade
So manifestaes mais espordicas e os distrbios mais comuns so: exposio
de genitais, masturbao e despir-se em pblico. A atividade sexual se extingue com o
tempo." Esquecem Na fase inicial da doena pode haver um interesse pela sexualidade
de forma descontrolada procurando pelo parceiro (a) em qualquer situao.
Alternativas
Observar se o comportamento est ligado uma necessidade natural, como por
exemplo, tirar as calas porque quer ir ao banheiro, tirar a blusa porque est apertada
ou com calor, mexer nos genitais por causa de alguma irritao. preciso lembrar que o
paciente demenciado se comporta sem malcia. Ele no tem mais a capacidade de fazer
autocrtica nem ter crtica adequada para fatos do cotidiano. No tem mais vergonha
nem pudor. Deve-se assumir e encarar esses distrbios com naturalidade, tentar distrair
o paciente com algo e providenciar que a necessidade seja atendida.
A atitude repetitiva
No dia a dia os pacientes desenvolvem o hbito de repetir determinadas aes,
gestos ou palavras que acabam por irritar o cuidador. Periodicamente faz sempre a
mesma pergunta, repete sempre os mesmos gestos e segue o cuidador por toda a parte.
Exemplos:
" Que horas so?"
" Cad fulano? Ele no vem?"
" Onde est meu relgio?"
Quero ir para casa."
Deve-se evitar respostas como:
Eu j disse, 1 hora da tardei"
Deve-se ento responder com respostas breves e claras, com pontos de
referncia ligados a alguma atividade. A hora em si no representa nada para ele, no
significa nenhuma referncia concreta porque no tem mais a orientao tmporo espacial. Pode-se dar respostas como: hora do banho, hora de comer, hora de dormir,
do remdio, j vamos voltar para casa, etc.
O cuidador representa para o paciente a nica segurana dentro de um mundo
hostil, talvez por isto o siga.
Alternativas
Deve-se distra-lo com atividades, dar a segurana de que o cuidador sempre
estar por perto, (o cuidador ou algum confivel ) , dar respostas claras, curtas e
confiveis. necessrio tranquiliz-lo.
Desaparecimento de objetos, acusaes, insultos
O paciente esconde, perde ou esquece onde guardou ou colocou seus objetos
221
Linguagem
A comunicao de uma pessoa portadora de Doena de Alzheimer gravemente
afetada. As idias ficam confusas e o pensamento truncado. Esquece palavras,
interrompe frases. Tem dificuldade para iniciar uma conversa assim como para responder
perguntas. Repetio de frases, perguntas, pedidos. Diz coisas sem sentido. Tem
dificuldade para escrever, para ler ,para assinar o prprio nome.
222
Alternativas
Dificuldade Cognitiva
1. Esquece o banho.
2. Esquece de comer.
3. Esquece de barbear-se, escovar
dentes, pentear-se.
4. Esquece de fazer e como se faz
a higiene.
Dificuldade Motora
1. No consegue banhar-se.
2. No consegue manusear o talher.
3. inbil para executar estes movimen
tos.
4. No consegue mais executar estes
movimentos.
Incontinncias
Os primeiros sinais de incontinncia se relacionam com aspectos fsicos e
ambientais. O paciente sente necessidade para ir ao banheiro urinar ou evacuar estes
obstculos como, estar longe do banheiro, no identificar onde est o banheiro, iluminao
Perda da Conscincia
Nesta fase o paciente apresenta total desconhecimento sobre si prprio e dos
outros. incapaz de reagir cognitivamente a qualquer estmulo.
Consideraes finais
Deve-se ressaltar a importncia do diagnstico e da divulgao da doena. O
suporte aos familiares e aos cuidadores de extrema importncia. A filiao dos familiares
em associaes fortalece os indivduos que se sentem envolvidos com a doena. Existem
associaes, espalhadas por todo o mundo, cuja funo informar sobre a Doena de
Alzheimer e orientar nos procedimentos da mesma. Em Campinas existe desde 1991 a
AMADA - Associao Maior Apoio ao Doente de Alzheimer. (Telefone 019- 2552226
e ou 019 2515598).
Bibliografia
MACE N.L. and Rabins P.V. 36hoursday. New York: John Hopkin's University Press, 1985
Quarta parte
Algumas tcnicas da
terapia e da
medicina
comportamental
Captulo 29
1.
2.
No est todavia muy claro cmo y cundo se aprenden Ias HHSS, pero Ia nifiez
es sin duda un perodo crtico. Se ha hablado de que los nifios pueden nacer con un
sesgo temperamental (a Io largo de un continuo donde los polos extremos seran Ia
inhibicin y Ia espontaneidad) y que su manifestacin conductual se relacionaria con un
sesgo fisiolgico heredado que podra mediar Ia forma de responder. As, por ejemplo,
Kagan, Snidman y Arcus (1993) han encontrado que el 15% de los nifios de 1 a 2 afios
son muy tmidos y asustadizos cuando se topan con situaciones nuevas y que Ia mitad
de estos nifios siguen siendo tmidos y asustadizos a los 8 afios. La otra mitad tienen un
comportamiento normal", pero no atrevido ni espontneo. Esos mismos autores
encontraron tambin que el 30% de los nifios de 2 afios son sociables, espontneos y
sln temor, se acercan a personas (adultos e iguales) desconocidas, a situaciones nuevas;
los tres cuartos de este grupo conservan este estilo a los 8 afios. Este mayor porcentaje
(comparado con los nifios tmidos) puede deberse a que dicho estilo se considera
adaptativo, tanto por el nifio como por sus familiares (Kagan et al., 1993). De este modo,
Ias primeras experiencias de aprendizaje podran interaccionar con predisposiciones
biolgicas para determinar ciertos patrones relativamente consistentes de funcionamiento
social en, por Io menos, algunos jvenes y en, al menos, una parte significativa de su
230
V/ccnc t . CiibitUo
infancia. Por su parte, Buck (1991) considera que una caracterstica dei temperamento
como es )a expresividad emocional espontnea determina Ia naturaleza de) ambiente
socioemocional interpersonal en muchos aspectos y, de esta manera, determina tambin
Ia facilidad para el aprendizaje; con Ias dems condiciones iguales, el indivduo
emocionalmente expresivo tiende a crear para l un ambiente social y emocionalmente
rico. El temperamento determinaria Ia expresividad general dei indivduo, al menos
inicialmente, y este nivel de expresividad tendra importantes implicaciones sociales y
emocionales. El nifio expresivo proporcionaria ms informacin a los dems sobre su
(dei nifio) estado emocional/motivacional, obtendra ms retroalimentacin de los dems
sobre su (dei nifio) estado emocional y conseguiria ms informacin sobre los dems [al
fomentar ms expresin por parte de la(s) otra(s) persona(s)]. Esto, a su vez, facilitaria
el desarroJJo de )as habilidades sociales y fomentaria Ia competencia social (Buck, 1991).
Sin embargo, aunque en los casos extremos Ia influencia de Ias predisposiciones
biolgicas puede ser un determinante bsico de Ia conducta, especialmente de Ias
primeras experiencias sociales (que, a su vez, pueden influir dramticamente en el
desarrollo posterior de Ia vida social dei indivduo), es probable que en Ia mayora de Ias
personas el desarrollo de Ias HHSS dependa principalmente de Ia maduracin y de Ias
experiencias de aprendizaje (Argyle, 1969). Buck (1991) sefiala que Ia competencia social
de un adulto estar relacionada con factores temperamentales y con Ia experiencia en
una situacin determinada y que el grado de esta relacin variar segn Ia situacin.
Cuanto ms experiencia tenga un indivduo de una situacin, ms depender su conducta
social de Io que el indivduo ha aprendido a hacer en esa situacin y menor ser Ia
contribucin aparente dei temperamento. En otras palabras, si Ia persona posee mucha
experiencia en una situacin determinada, el temperamento no ser un elemento predictor
de su conducta. Por el contrario, si una situacin es nueva para una persona y no sabe
mucho sobre ella, el temperamento debera ser un factor predictor ms importante. La
expresividad espontnea estaria relacionada con su capacidad para adaptarse a nuevas
situaciones, para afrontar Io novedoso e inesperado (Buck, 1991).
Bellack y Morrison (1982) piensan que Ia explicacin ms aceptable para el
temprano aprendizaje de Ia conducta social Ia ofrece Ia teoria dei aprendizaje social. El
factor ms crtico parece ser el modelado. Los niflos observan a sus padres interactuando
con ellos as como con otras personas y aprenden su estilo. Tanto Ias conductas verbales
(p. ej., temas de conversacin, hacer preguntas, producir informacin) como Ia conducta
no verbal (p. ej. sonrisas, entonacin de Ia voz, distancia interpersonal) pueden aprenderse
de esta manera. La ensefianza directa (es decir, Ia instruccin) es otro vehculo importante
para el aprendizaje. Dichos como: d Io siento", "no hables con Ia boca llena", lvate Ias
manos antes de comer", etc., modelan Ia conducta social. Tambin Ias respuestas sociales
pueden ser reforzadas o castigadas, Io que hace que aumenten y se pulan ciertas
conductas, y disminuyan o desaparezcan otras. Adems, Ia oportunidad para practicar
Ia conducta en una serie de situaciones y el desarrollo de Ias capacidades cognitivas son
otros de los procedimientos que parecen estar implicados en Ia adquisicin de Ias HHSS
(Trower, Bryant y Argyle, 1978). La pesada carga dei funcionamiento social defectuoso
en Ia edad adulta (o Ia fortuna de una habilidad social apropiada) no depende enteramente
de los padres. Los iguales son importantes modelos y fuentes de reforzamiento,
especialmente durante Ia adolescencia. Las costumbres sociales, modas y estilos de
vestir, y el lenguaje, cambian durante Ia vida de una persona; por tanto, se tiene que
continuar aprendiendo con el fin de seguir siendo socialmente habilidoso. A este respecto,
Ias habilidades sociales pueden tambin perderse por Ia falta de uso, despus de largos
perodos de aislamiento. La actuacin social puede tambin ser inhibida u obstaculizada
por perturbaciones cognitivas y afectivas (p. ej., ansiedad y depresin)" (Bellack y Morrison,
1982, p. 720).
Finalmente, una respuesta socialmente habilidosa seria el resultado final de una
cadena de conductas que empezara con una recepcin correcta de estmulos
interporsonales relevantes, seguiria con el procesamiento flexible de estos estmulos
para generar y evaluar Ias posibles opciones de respuesta, de Ias cuales se seleccionara
Ia mejor, y terminaria con Ia emisin apropiada o expresin manifiesta de Ia opcin
escogida (Robinson y Calhoun, 1984; Curran et ai, 1985).
Conclusiones
La habilidad social parece un elemento esencial para el desarrollo de Ias
relaciones interpersonalesde Ias personas. Nuestra vida diaria es, en gran medida, una
cornpleja red de relaciones interpersonales que determinan el presente y el devenir de
nuestro futuro social y profesional. El aprendizaje, dependiente dei ambiente, que tiene
lugar en Ia niflez parece ser responsable en un alto grado dei desarrollo de nuestras
habilidades sociales. No obstante, no hay que olvidar ciertas disposiciones heredadas
que pueden tener un peso notable, al menos en algunos indivduos, en el comienzo dei
desarrollo de Ias habilidades para interactuar con los dems. De los escasos datos que
se tienen hoy dia parece desprenderse que, a pesar de Ia importancia que puedan tener
esas caractersticas biolgicas con Ias que aparentemente nacen algunos sujetos, no
parece que sean inmutables. Dichas caractersticas reflejan un sesgo hacia un
comportamiento determinado. Sin embargo, el nifio puede aprender a controlar
determinados impulsos de raiz biolgica. El papel dei ambiente parece ser fundamental
incluso en estos casos.
Bibliografia
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232
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interpersonal situations. Journal of Behavioral Assessment, 6, 81-96.
Sobre compoilamcnfo t
cofjnlo 2 3 3
Captulo 30
1O presente texto resume algumas das idias desenvolvidas nos trabalhos apresentados pelos autores no
VEncontro da Sociedade Brasileira de Psicoterapia Medicina Comportamental, em 1996, em mesa redonda
intitulada "Avaliao e ampliao de repertrio social: aspectos educacionais e teraputicos". Essas idias
foram originalmente elaboradas na Justificativa de um projeto de pesquisa, financiado pelo CNPq a partir de
1993 (Processo 520980/95-7/RE, em andamento) e pela FAPESP a partir de 1995 (Processos 1995/06913 e 1995/6940-5). Parte dos resultados foram objeto das referidas apresentaes.
2 Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Sio Carlos (SP), Rodovia Washington Luiz, km
235, CEP 13565-905; E-mail: zdprettepower.ufscar.br.
234
1995a) ou articulados (Perret-Clermont, 1978; Doise, 1985; Rocco, 1990; Souza & Kramer,
1991).
Neste trabalho, tomando-se como eixo analtico as habilidades sociais (HS) e,
como preocupao prtica, a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem
escolar e a formao continuada do professor, busca-se realizar uma aproximao entre
a perspectiva construtivista/scio-interacionista e o campo terico-prtico das HS.
Embora os tericos do construtivismo e do scio-interacionismo no abordem
diretamente a questo das HS do professor e dos alunos no processo de construo de
conhecimento, pode-se supor um profcuo e pertinente campo de interseo entre essas
formulaes, atravs da incluso das HS como objetivo da formao continuada de
professores e da formao acadmica mais ampla do aluno. No primeiro caso, as HS do
professor so defendidas como requisitos de sua competncia para promover interaes
sociais educativas em sala de aula; no segundo, como requisitos para os alunos
participarem mais ativamente dessas interaes e como componentes de objetivos
educacionais que no podem ser excludos de uma proposta de Educao comprometida
com o desenvolvimento global dos alunos e com a transformao da sociedade.
Apesar das formulaes construtivistas e do campo terico-prtico das HS
derivarem-se de referenciais lgico-filosficos diferentes, as tendncias mais recentes
na rea das HS apontam para a possibilidade de explorar seus recursos instrumentais e
metodolgicos como estratgia na avaliao e promoo de um repertrio de habilidades
(interpessoais e cognitivas) importantes para a efetividade dos processos educacionais.
O reconhecimento da qualidade das interaes professor-aluno-objeto do
conhecimento, enquanto condio de ensino e de aprendizagem, e a importncia do
repertrio de aes e habilidades do professor para estabelecer essas condies, podem
ser encontrados em praticamente todas as perspectivas educacionais, a incluindo-se a
Anlise do Comportamento. No entanto, a nfase das propostas construtivistas e sciointeracionistas na compreenso dos processos cognitivos que ocorrem com o sujeito
que aprende parece ter relegado a um segundo plano a anlise do repertrio das
habilidades interpessoais, de professores e alunos, que viabilizam esses processos. A
tese implcita neste trabalho a de que as atividades educacionais em sala de aula so,
principalmente, relaes entre pessoas e, que, portanto, o campo das HS teria muito a
contribuir na compreenso e ampliao do repertrio, do professor e do aluno, necessrio
a essas atividades.
1.
2.
238
V
.Pel 1rre
Mais recentemente essa dicotomia tem sido, at certo ponto superada, no contexto
educacional, por uma perspectiva dialtica da interao entre esses fatores, assumida
pelas abordagens ditas construtivistas. O construtivismo, enquanto nfase na interao
organismo-ambiente e defesa do papel ativo do sujeito no seu prprio desenvolvimento
e aprendizagem, tem sido representado principalmente por tendncias psicogenticas
(Ferreiro, 1986; Ferreiro & Teberosky, 1989; Salvador, 1985), scio-genticas (PerretClermont, 1978;Doise, 1985) e scio-interacionistas (Vygotsky, 1984, 1987; Vygotsky,
Luria & Leontiev, 1988). A diferena entre essas tendncias est, em grande parte,
associada natureza da ao, aos processos do organismo e aos aspectos do ambiente,
enfatizados na interao organismo-ambiente.
Na tendncia psicogentica, o desenvolvimento cognitivo entendido como a
construo de estruturas mentais em uma seqncia de estgios universais e necessrios,
relativamente independentes da cultura. Essas estruturas se desenvolvem sobre uma
base biolgica (como os reflexos primitivos, por exemplo) e evoluem graas ao de
um fator endgeno, a equilibrao, que regula - atravs dos mecanismos de acomodao
e de assimilao - os resultados da interao do indivduo com o meio.
O meio de que fala Piaget (Piaget, 1970; Piaget & Inhelder 1989) essencialmente
o ambiente fsico. O papel do ambiente social no desenvolvimento cognitivo visto como
secundrio, embora alguns intrpretes de Piaget argumentem que ele tomou o ambiente
social como parte do ambiente fsico ou equiparvel a ele (Leite, 1987). Por outro lado,
as tendncias scio-genticas reintroduziram a dimenso social na Psicologia Gentica,
atravs de estudos que tm focalizado o papel do conflito scio-cognitivo na construo
de conhecimento. Assim, a importncia do ambiente social colocada como fonte de
perturbao que, ao desencadear os conflitos cognitivos, propiciam condies para a
elaborao endgena e a construo ativa de novos esquemas e estruturas mentais
pelo sujeito (Chiarottino, 1980).
Salvador (1985), generalizando de estudos sobre interao me-criana para
interaes professor-aluno, e tomando como base o referencial piagetiano, identifica
algumas diretrizes gerais para a caracterizao das relaes educativas, chamando a
ateno, em especial, para a regra de contingncia". Essa regra exige do professor
uma avaliao contnua das atividades das crianas e uma interpretao de seus erros
e dos efeitos provocados pelas intervenes precedentes. A interveno educativa eficaz
aquela contingente atividade auto-estruturante do aluno (interao construtiva entre
o aluno e o objeto de conhecimento), que se traduz em diferentes nveis de ajuda e
diretividade conforme cada caso.
Na perspectiva scio-interacionista, Vygotsky (1984, 1987) analisa o
desenvolvimento das funes mentais superiores3 , defendendo a idia de uma contnua
interao entre as condies sociais e a base biolgica do ser humano, e atribuindo
fala, e interao social mediada pela fala, um papel de fundamental importncia. Segundo
o autor, essas funes aparecem sempre em dois momentos do desenvolvimento
1 Os processo* mentais superiores referem-se "quelas aes de pensamento (raciocnio lgico, soluo
de problemas, etc) m ediadas pela linguagem, que envolvem o controle consciente e deliberado sobre o
prprio funcionamento Intelectual mas tambm a processos mais elementares que emergem da Insero
cultural do homem, como a percepo, a ateno, a memria, a Imaginao, etc" (Del Prette & Del Prette,
1995a, p. 154).
Zllda
A. P. Del Fnrllr
podem ocorrer sob diferentes configuraes interativas, mas estas configuraes, por si
mesmas no garantem a emergncia de tais processos.
3.
242
alunos. Entre estas atividades e aes pode-se destacar; fazer perguntas de diferentes
formas e funes, observar e interpretar o desempenho dos alunos, utilizar-se da parfrase
como via de acesso ao raciocnio dos alunos, prover feedback e reforamento diferencial
a seus desempenhos, fornecer ajuda verbal mnima aplicando a regra de contingncia
(Salvador, 1985) de modo a permitir que o prprio aluno elabore a resposta, organizar
trabalhos em dades e grupos maiores, utilizar-se do monitoramento de alunos mais
adiantados em diferentes assuntos, garantir a simetria nas interaes entre os alunos
etc.
4.
No entanto, em estudo mais recente (Del Prette, Del Prette, Lima e Paula, 1994),
encontrou-se indicadores de subaproveitamento desse repertrio no ensino de primeiro
grau. A relao entre HS (avaliada atravs de um inventrio) e aprendizagem escolar
(avaliada atravs de escores acadmicos) foi investigada pelos autores junto a uma
amostra de 83 estudantes de 7a. e 8a. sries do primeiro grau. Os resultados obtidos
mostraram uma correlao geral negativa entre os escores de desempenho acadmico
dos alunos e seus escores de HS. Algumas das subclasses de interaes sociais do
inventrio (por exemplo, interao com amigos, interao com familiares, e interaes
sociais acadmicas) correlacionaram-se de forma negativa e significativa com
desempenhos especficos de algumas disciplinas, sugerindo tambm uma prtica
pedaggica de sala de aula (especialmente em algumas disciplinas) que supe a
passividade do aluno e restringe a interao entre alunos e destes com o professor.
Nesta prtica tradicional, um repertrio mais rico de HS, tanto em interaes no
propriamente acadmicas como acadmicas, no tem sido utilizado na otimizao do
aproveitamento escolar. Tal relao de ensino e aprendizagem evidencia uma dificuldade
(possivelmente do professor) em utilizar o repertrio de HS dos alunos para construo
de conhecimento em ambiente escolar, podendo ainda inibir o desenvolvimento desse
repertrio em uma fase to importante como a da adolescncia.
Branco (1992) discute algumas questes que parecem estar na base da
dificuldade de transposio, do conhecimento cientfico disponvel acerca da dimenso
social do desenvolvimento, para o contexto escolar e, mais especificamente, para os
objetivos e procedimentos educacionais, defendendo maior investimento em pesquisa
sobre as implicaes educacionais desse conhecimento.
Analisando subprodutos no planejados da educao de primeiro grau e as
propostas disponveis na literatura, quanto funo da educao escolar na transformao
social, Del Prette (1986,1990) defende tambm a incluso de programas de HS como
parte do currculo das instituies de ensino. Em outros trabalhos, Del Prette, Del Prette
& Correia (1992) e Del Prette, Del Prette & Castelo Branco (1992a; b) analisam a
pertinncia das HS como objetivos educacionais inclusive para o terceiro grau,
especialmente em reas de formao acadmica onde a interao constitui o prprio
ncleo da atividade profissional (por exemplo Psicologia, Servio Social, Magistrio etc.).
Comparando dados sobre o repertrio inicial e final de estudantes de Psicologia, Servio
Social e Engenharia Mecnica, esses autores no encontraram diferenas significativas
no repertrio inicial desses alunos e uma diferenciao incio-trmino bastante restrita
no repertrio de estudantes de Psicologia. Tais dados foram discutidos em termos da
negligncia com as HS no processo de formao acadmica e da necessidade de anlise
e insero de um repertrio mais amplo de objetivos educacionais para a formao
acadmica, em particular a do psiclogo (Del Prette & Del Prette, 1996a).
Recentemente, os autores do presente texto introduziram a disciplina Habilidades
sociais: teoria e prtica", de natureza optativa, no Curso de Graduao em Psicologia e
no Programa de Ps-Graduao em Educao Especial (PPGEEs) da UFSCar.
Inicialmente so tomados alguns Indicadores (atravs de inventrios e de entrevistas)
do repertrio de HS dos alunos, o que seguido de aulas tericas e, posteriormente, de
um programa de interveno com 10 sesses prticas de desenvolvimento de HS,
voltadas para o exerccio profissional do psiclogo, como por exemplo: solicitar estgio
e emprego, iniciar e manter conversao com desconhecidos e autoridade, recusar
244
pedidos irrazoveis, falar sobre sl mesmo, defender projetos e tambm os prprios direitos,
fazer e responder perguntas, lidar com questes de discriminao por gnero (a maioria
dos psiclogos so do sexo feminino) etc. Esta disciplina est sendo conduzida com um
delineamento de pesquisa, com grupos experimental e controle, e seus resultados
preliminares so bastante animadores. Em boa parte, os dfcits de HS identificadas
nesses alunos confirmam dados de outras avaliaes, como descrito em outro trabalho
dos autores neste volume.
Esses dados apoiam uma argumentao favorvel incluso das HS como
requisito da educao de primeiro, segundo e terceiro graus que, alm de contriburem
para relaes mais satisfatrias no cotidiano dos alunos, podem ter o efeito, especialmente
no terceiro grau, de evitar dificuldades adaptativas ligadas ao desempenho profissional.
No caso do professor, a sua competncia social se torna ainda mais crucial na medida
em que se reconhece a importncia da interao social na aprendizagem e no
desenvolvimento e o peso de seu repertrio de HS na concretizao dessas interaes.
5.
Consideraes finais
sendo negligenciadas ou, quando muito, analisadas a nvel de controle de classe" mais
do que em termos das HS e das concepes que deveriam sustentar sua atuao de
mediador de interaes educativas em sala de aula e, por esta via, da relao alunoobjeto de conhecimento.
A avaliao e promoo de habilidades interpessoais de professores e alunos
em todos os nveis de ensino, coerentes com uma viso dialtica da relao entre
desenvolvimento e aprendizagem, configura, portanto, uma rea de pesquisa e aplicao
potencialmente produtiva de articulao entre a Psicologia Educacional e a Psicologia
Social. A pesquisa nessa rea envolve questes conceituais e metodolgicas que podem
enriquecer esses dois campos de produo de conhecimento, alm de fornecer novos
elementos para uma contribuio efetiva a problemas educacionais reconhecidamente
identificados como crticos, como a formulao de objetivos para a formao acadmica
em geral, e para a formao e capacitao do professor, em particular.
Bibliografia
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246
248
250
Captulo 31
O
nmero de pesquisas sobre ansiedade publicadas nas ltimas dcadas
um reflexo de uma rea estudada h centenas de anos, sob diferentes denominaes e
abordada por vrias perspectivas, conforme Dratcu e Lader (1993).
Ansiedade uma palavra de origem latina que significa aflio, incerteza e um
estado afetivo caracterizado por sentimentos de insegurana. Ela se refere a um conjunto
de manifestaes fsicas, tais como: taquicardia, sudorese elevada, hiperventilao e
elevada tenso muscular e, a manifestaes psicolgicas, tais como: apreenso, estado
de alerta e inquietude.
O espectro de problemas a ela relacionados envolve uma anlise completa dos
sistemas fisiolgico, social e psicolgico de cada indivduo, pois as respostas de cada
um aos estmulos ansiognicos do dia-a-dia, variam amplamente. A emisso dessas
1 Parte integrante da tese de mestrado orientada pelo Professor Jos Roberto Leite de Departamento de
Pslcobiologia - UN ESP, com apoio do CNPq e AFIP.
252
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ANCHOR, K.N.; Beck, S.; Sieveking, N.; Adkins, J. A history of clinicai biofeedback. Am.
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254
Captulo 32
1.
ele apenas permite que uma alterao se realize, sem controle sobre sua direo. Um
segundo aspecto nesta diferena que, nos sincronizadores ou estimuladores, os
programas so desenhados de forma genrica, atendendo, por isso, mdia da
populao, mas sem levar em conta a freqncia dom inante no traado
eletroencefalogrfico do paciente.
Os relatos de pessoas que se utilizam dos sincronizadores parecem apontar na
direo de que os mesmos so excelentes auxiliares do relaxamento, no se tendo
comprovado, at agora, sua eficcia no tratamento de outros distrbios, como muitas
vezes anunciado pela mdia.
Em 1994, o Dr. Len Ochs desenvolveu uma pesquisa e a intitulou de Estimulao
Dirigida de EEG". Nesta pesquisa. Ochs estimulou seus pacientes com uma luz cuja
freqncia foi retirada atravs do prprio traado eletroencefalogrfico dos mesmos. A
freqncia dominante entre 1 e 40Hz foi colhida em amostragens de 128 vezes por
segundo e utilizada para reinicializar a luz nestas mesmas amostragens. Neste caso,
temos uma estimulao associada ao neurofeedback, mas importante notar que, ainda
assim, se refere mais estimulao do que de neurofeedback propriamente dito, e,
embora os resultados sejam bastante animadores, pesquisas ainda esto em andamento
para comparar a estimulao dirigida com neurofeedback isoladamente.
2.
25
Ivo U tc jr Ponner
que, uma vez adquirido o controle voluntrio sobre a produo de determinado tipo de
ondas cerebrais, o processo de produo se automatiza, e o crebro passa a funcionar
de maneira mais ordenada e eficaz. Esta automao acontece porque este funcionamento
ordenado e eficaz, atingido durante o treinamento em neurofeedback, modula o sistema
nervoso para um estado de equilbrio estvel (Cohen e Servan-Schreiber, 1992).
Os potenciais de campo corticais parecem estar associados a comportamentos
especficos. Estudos realizados com diversas espcies de animais demonstram esta
correlao. Sterman correlacionou um ritmo de 12 a 14Hz sobre o crtex sensoriomotor
em gatos com o estado de vigilncia imvel, e este ritmo produzido pelo animal durante
experimentos de condicionamento operante (Wyrwica e Sterman, 1968; Sterman, Wyrwica
e Roth, 1969). Em uma reviso recente, Sterman (1994) relaciona a gerao dos potenciais
de campo - em nvel do escalpo com a influncia sobre o tlamo de trs atividades
cognitivas do crebro, as quais ele denomina de: 1) Vigilncia; 2) Integrao
Sensoriomotora; e 3) Integrao Cognitiva. O sistema de Vigilncia envolve redes (de
neurnios) difusas e centros especficos no tronco cerebral e suas influncias ascendentes
sobre os centros talmico, subcortical e coriical; o sistema de Integrao Sensoriomotor
envolve o ramo ascendente e as vias proprioceptivas e suas projees para o tlamo e,
da, para o crtex sensoriomotor, e os eferentes desta rea cortical. Este sistema gera o
ritmo sensoriomotor (SMR), o ritmo de 15 a 17Hz sobre a faixa sensoriomotora; a
Integrao Cognitiva envolve uma gama de centros que processam e integram as entradas
sensrias e as respostas motoras.
3.
3.1.
3.2.
O Plano de Tratamento
258
atingido pelo paciente deve ser fixado na reduo das ondas lentas para niveis de Va do
valor inicial. Por exemplo, se o paciente apresenta uma amplitude mdia de ritmo Delta
de 400mV, uma reduo para 100mV neste perodo um bom prognstico de sucesso.
importante ressaltar que ele ser treinado para aumentar o ritmo Alfa, por exemplo,
que ir simultaneamente diminuir a amplitude do ritmo Delta.
3.3.
A Preparao Cognitiva
3.4.
A Preparao do Protocolo
3.5.
A Preparao do Paciente
3.6.
A Sesso
260
5.
Concluses
Bibliografia
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o f Neurofeedback Training, Journal of Neurotherapy, Vol.1, N9 2, Fali 1995,
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EEG Spindtes in the Walking Cat, Physiology and Behavior, Vol. 3, 1968, pg.
703-907.
261
Captulo 33
puc/sr
262
Sobre comportamento
fognlflo 2 6 3
(Lansky, 1977; Lovibond e Caddy, 1970; Nathan, 1982; Silverstein, Nathan e Taylor,
1974) e o nvel de monxido de carbono alveolar (Martin e Frederiksen, 1980). De
todos esses eventos focalizados, certamente as flutuaes dos nveis glicm cos tm
sido, de longe, os mais frequentemente estudados (Gross, Wojnilower, Levin, Dale,
Richardson e Davison, 1983; Gross, Magalnick e Delcher, 1985; Wing, Epstein, Lamparski,
Hagg, Nowalk e Scott, 1984).
O interesse por se estudar a discriminao de todos esses eventos viscerais
relaciona-se, por um lado, ao papel que foi atribuido percepo das atividades do
Sistema Nervoso Autnomo nas teorias sobre emoo (James, 1884; Cannon, 1929) e,
por outro, possibilidade de auto-controle das funes viscerais decorrente dessa
discriminao, atravs de tcnicas como bioretro-alimentao, relaxamento, etc. (Lacrolx,
1986).
Nas pesquisas com retro-alimentao, o procedimento, em geral, requer que o
sujeito apresente uma estimativa de alguma medida da funo visceral em questo e,
ento, fornece reforamento diferencial para as respostas do sujeito. Muitos destes
estudos empregam o paradigma de discriminao operante, utilizando um esquema
mltiplo de reforamento (Mult Ref Ext) com a particularidade de que os estmulos que
sinalizam os componentes do esquema mltiplo para o sujeito so estmulos internos e
para o pesquisador so estmulos externos correlacionados aos estmulos internos do
sujeito. Por exemplo, para o sujeito Sn a sensao de acelerao na sua frequncia
cardaca enquanto para o experimentador a medida fornecida por um eletrocardigrafo.
Os resultados deste conjunto de pesquisas mostram que a retro-alimentao tem o efeito
de melhorar a discriminao dos eventos internos, apesar dos vrios problemas de
controle da rea. muito difcil planejar experimentos que estudem a discriminao de
funes viscerais separadamente do controle voluntrio de tais funes. Por exemplo, o
sujeito pode produzir voluntariamente uma alterao na sua frequncia cardaca, atravs
da sua respirao.
Com relao discriminao das flutuaes glicmicas que o interesse deste
trabalho, os dados da literatura mostram que o procedimento que emprega retroalimentao produz menos erros de estimativas do que uma situao de controle sem
retro-alimentao. Entretanto, a eficcia deste procedimento no est clara, permitindo
uma grande variabilidade entre os sujeitos. Esta variabilidade pode ser atribuda ao fato
de os indivduos prestarem ateno a diferentes aspectos de seus ambientes internos
ou externos, desde que neste procedimento no so fornecidas instrues especficas a
este respeito. Eles poderiam estar reagindo a alguma sensao corporal (como boca
seca ou dor de cabea) ou a algum evento externo (como alimento ingerido, exerccios
realizados, etc.).
No segundo conjunto de pesquisas - estudos com relatos de sintomas - a nfase
dada deteco de sintomas associados aos nveis glcmicos. Se o paciente diabtico
puder aprender a ler" seu estado glicmico a partir de seus sintomas, ento seu corpo
adquirir o status de um "aparelho de mensurao", continuamente disponvel em qualquer
situao, que poder avis-lo prontamente se houver um desequilbrio metablico,
provocando hipoglicemia ou hiperglicemia.
Nessas pesquisas, geralmente, os indivduos recebem listas de sintomas e devem
atribuir pontos a cada sintoma, segundo uma escala, indicando a fora de sua presena.
264
Obtendo-se paralelamente medidas dos nveis glicmicos dos pacientes, pode-se determinar
quais sintomas so preditores de hipoglicemla e de hiperglicemia. Tais estudos sugerem
que os sintomas podem ser indicadores confiveis das flutuaes glicmicas, mas a
relao entre sintomas e estados glicmicos idiossincrtica, sendo que um determinado
sintoma pode ser indicador de hipoglicemia para um sujeito, ser indicador de hiperglicemia
para um segundo sujeito e no ter qualquer relao com a glicemia de um terceiro sujeito
(Pennebaker, Cox, Gonder-Frederick, Wunsch, Evans e Poh), 1981; Freund, BennettJohnson, Rosebloom, Alexander e Hansen, 1986; Eastman, Bennett-Johnson, Silverstein,
Spillar e McCalIum, 1983; Gonder-Frederick, Cox, Bobbitt e Pennebaker, 1989; Cox,
Gonder-Frederick, Antoun, Cryer, e Clarke, 1993). Alm disso, muitos dos sintomas que
os pacientes acreditam estarem relacionados com sua glicemia de fato no esto (GonderFrederick, Cox e Bobbitt, 1986). preciso haver um treino sistemtico em observao de
sintomas e registro dos estados glicmicos para se estabelecer o padro sintoma-glicemia
para cada ndvduo.
Finalmente, no terceiro conjunto de pesquisas classifiquei aquelas que
desenvolveram programas de treino mais estruturados para tomar os pacientes diabticos
conhecedores de seus estados glicmicos. Estes estudos derivam suas tcnicas dos
procedimentos e dos resultados das pesquisas agrupdas no primeiro e no segundo
conjuntos.
O
centro de pesquisa que mais realiza este tipo de estudo pertence Universidade
de Virgnia, em Charlottesville (EUA), liderado pelo Dr. Cox. Uma das vertentes dessa
linha de pesquisa preocupa-se em determinar se mais eficaz ensinar o paciente
diabtico a identificar seus sintomas de hipoglicemia e de hiperglicemia (dicas internas)
ou se prefervel ensin-lo a identificar os estmulos do ambiente externo relevantes
para a regulao da glicemia (dicas" externas) se o objetivo ensin-lo a discriminar
suas flutuaes glicmicas (Cox, Clarke, Gonder-Frederick, Pohl, Hoover, Snyder,
Zimbelman, Carter, Bobbitt e Pennebaker, 1985; Cox, Carter, Gonder-Frederick, Clarke
e Pohl, 1988; Cox, Gonder-Frederick, Lee, Julian, Carter e Clarke, 1989; Cox, GonderFrederick, Julian, Cryer, Lee, Richards e Clarke, 1991).
Em muitos desses estudos, o paciente hospitalizado e ligado numa bomba de
infuso de insulina/glicose. Atravs dessa bomba, os pesquisadores produzem
experimentalmente estados de hipoglicemia e de hiperglicemia. Nesta condio, o sujeito
instrudo a estimar seus nveis glicmicos apenas com base nas dicas internas, uma
vez que o paciente ligado na bomba no faz refeies, nem informado quando infundida
a insulina ou a glicose. Na outra condio, em casa, o paciente tem acesso tanto s
dicas" internas (estmulos do seu prprio corpo) quanto s "dicas" externas , porque na
situao cotidiana, ele tem acesso ao que comeu, h quanto tempo, qual foi a dose de
insulina que tomou, h quanto tempo, se realizou exerccios fsicos ou no, etc.
Os resultados dessas pesquisas mostram que a condio de casa (onde dicas"
internas e externas esto presentes) superior condio do hospital (apenas dicas"
internas presentes) no sentido de produzir estimativas mais precisas de glicemia.
Entretanto, algumas limitaes metodolgicas podem ter comprometido essas concluses.
Um exame detalhado do procedimento mostra que na condio do hospital, o sujeito
no tinha acesso informao da medida da sua glicemia, portanto no havia
reforamento diferencial para a preciso das suas estimativas, como havia em casa, j
que era o prprio paciente quem fazia as auto-mensuraes de glicemia. Portanto, esses
dados no nos autorizam a concluir que a combinao de dicas" internas com dicas
externas seja mais eficaz que a condio onde apenas dicas" internas estejam presentes.
possvel que a diferena no procedimento de reforamento tenha sido responsvel
pela diferena de resultados.
Outros estudos que instruram seus sujeitos a registrarem apenas as dicas
externas, paralelamente apresentao de estimativas e medidas de glicemia, mostraram
que este procedimento foi mais eficaz no sentido de produzir uma discriminao mais
precisa dos nveis glicmicos do que o procedimento de apenas fornecer retro-alimentao
para as estimativas (Gil Roales-Nieto, 1988; Keys, Smith e Hunt, 1991).
Em resumo, havia na literatura evidncias de que observar apenas dicas"
internas, observar apenas dicas" externas e observar ambas as dicas" melhoravam a
discriminao das flutuaes glicmicas. Mas, nenhum estudo havia determinado se a
observao de um tipo de "dica" produziria uma discriminao mais precisa do que a
observao do outro tipo de dica".
Como o objetivo do presente trabalho foi desenvolver um programa de treino
que pudesse ser aplicado, seria interessante fazer essa avaliao comparativa, uma
vez que a implementao de diferentes programas est associada a diferentes nveis de
dificuldade. Portanto, este trabalho props-se a determinar se a observao de dicas"
internas produziria uma discriminao mais precisa do que a observao de "dicas"
externas e se a observao de algum tipo de dica" isolada seria diferente da observao
conjunta de ambas as dicas".
Primeiramente precisava-se estabelecer como seria medida a preciso das
estimativas. A literatura revista mostrava que havia vrias medidas de preciso, todas
comparando nveis glicmicos estimados e nveis glicmicos medidos (regresso linear,
coeficiente de correlao, porcentagem de desvio, coeficiente de variao, diferena
absoluta e relativa entre os dois conjuntos de valores e anlise da grade de erros) (Clarke,
Cox, Gonder-Frederick, Cartere Pohl, 1987). Dependendo da medida escolhida, chegavase a resultados completamente diferentes (Freund e cols. 1986).
Realizou-se um estudo-piloto (Estudo 1) para se estabelecer como a preciso
das estimativas de glicemia deveria ser medida. O Estudo 1 tinha o objetivo de determinar
se estimar qualitativamente (hipoglcemia, normoglicemia ou hiperglicemia) ou
quantitativamente (em mg/dl) alteraria a preciso das estimativas dos estados glicmicos
(hipoglicemia, normoglicemia e hiperglicemia). Duas condies foram testadas com dois
sujeitos de 15 anos de idade, do sexo masculino, diabticos insulino-dependentes, que
se ofereceram como voluntrios. Na Condio A, o sujeito era instrudo a apresentar
uma estimativa qualitativa, medir sua glicemia atravs de um reflectmetro porttil e
registrar o estado glicmico correspondente quela medida (hipoglicemia: valores
inferiores a 60 mg/dl; normoglicemia: valores maiores ou iguais a 60 mg/dl e valores
menores ou iguais a 180 mg/dl; hiperglicemia: valores superiores a 180 mg/dl). Na
Condio B, o sujeito era instrudo a fazer as mesmas coisas que em A, alm de apresentar
estimativas quantitativas (em mg/dl) e registrartambm a medida quantitativa da glicemia
(em mg/dl). Ambos os sujeitos foram submetidos s duas condies, porm em ordem
inversa. Verificou-se que o ndice de preciso (proporo de estimativas de estados
glicmicos corretas) no foi afetado pela natureza das estimativas.
266
Mtodo
Os sujeitos foram oito pacientes diabticos insulino-dependentes, cinco do sexo
feminino e trs do sexo masculino, com idades variando entre 15 e 37 anos (mda=18,6
anos; D.P.=7,7 anos), e durao do diabetes variando entre meio e nove anos (mdia=3,8
anos; D.P.=3,2 anos), sem complicaes. Seis desses sujeitos estavam completando o
primeiro grau ou iniciando o segundo grau de escolaridade e os outros dois apresentavam
nvel universitrio incompleto e completo. Os sujeitos ofereceram-se como voluntrios
para participar desta pesquisa. Metade dos sujeitos foi aleatoriamente designada para o
Grupo 1 e o restante para o Grupo 2.
Cada sujeito utilizou o mesmo reflectmetro porttil no decorrer de toda a pesquisa
(Glucometer II para seis sujeitos e Glucometer III para dois sujeitos). Todos os sujeitos
ganharam as tiras reagentes para a determinao de suas glicemias.
Empregou-se um delineamento intra-sujeito com contrabalanceamento das
situaes de treino Dicas" Internas e Dicas" Externas. Aps passarem pelas condies
nas quais observavam "dicas" isoladas, todos os sujeitos, exceto um, foram instrudos a
observar ambas as "dicas". Antes e depois de cada fase experimental, cada sujeito era
entrevistado individualmente pela pesquisadora. Cada fase inclua aproximadamente 20
estimativas/mensuraes de glicemia. O Quadro 1 apresenta o esquema do delineamento
empregado.
Quadrol - Esquema do delineamento experimental
Grupo 1
Entrevista inicial
Unha de Base
2* Entrevista
Dicas" Internas 1
3*
Entrevista
Dicas" Internas 2
4* Entrevista
"Dicas" Externas 1
5* Entrevista
Grupo 2
Entrevista inicial
Linha de Base
2 Entrevista
Dicas" Externas 1
3* Entrevista
Dicas" Externas 2
4* Entrevista
"Dicas" Internas 1
5* Entrevista
Dicas" Externas 2
Dicas" Interna* 2
6*
6* Entrevista
Entrevista
Entrevista
mais Externas 2
Na Entrevista inicial, avaliou-se a habilidade dos sujeitos quanto automensurao de glicemia capilar, sendo fornecido treinamento, se necessrio. Depois disto,
os sujeitos recebiam instrues especficas para a linha de base e o primeiro registro era
realizado na presena da experimentadora.
O procedimento de Linha de Base requeria que os sujeitos realizassem em
cada dia, durante sete dias, trs estimatvas/mensuraes e seus registros, pr ou psprandialmente em relao s trs refeies principais ou quando acreditassem estar em
hipoglicemia ou hiperglicemia.
Na 2* Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas dos estados glicmicos
da Linha de Base e esses dados eram apresentados aos sujeitos. Em seguida eram
dadas as instrues para a fase seguinte.
A Condio Dicas" Internas compreendia duas fases: Dicas" Internas 1 e "Dicas"
Internas 2. As instrues especficas para a Fase Dicas" Internas 1 (Dl 1) eram fornecidas
na 21 Entrevista para o Grupo 1 e na 4a. Entrevista para o Grupo 2. Os pacientes recebiam
20 cpias de uma lista contendo 47 sintomas e eram instrudos a registrar sua presena
ou ausncia, no momento do registro; em seguida deveriam proceder como haviam feito
durante a Linha de Base. Aps completar seus registros, o sujeito entregava-os para
anlise e marcava-se a prxima entrevista para dali a uma semana, perodo necessrio
para a pesquisadora extrair o padro sintoma-glicemia para aquele sujeito. Esta anlise
era realizada com a utilizao de um programa de computador, construdo especialmente
para esta pesquisa com o objetivo de agilizar a devoluo da informao para os sujeitos.
De posse do padro sintoma-glicemia, a pesquisadora apresentava este resultado
na 3* (ou 5*) Entrevista e pedia ao sujeito que, a partir daquele momento, prestasse
ateno especialmente aos sintomas componentes do seu padro. As folhas de registro
para a Fase Dicas" Internas 2 (Dl 2) variaram de sujeito para sujeito porque apresentavam
apenas os sintomas que haviam se mostrado importantes em cada caso especfico. Exceto
pela diminuio da lista de sintomas, o sujeito recebia instrues para proceder do mesmo
modo que fizera na fase imediatamente anterior.
Na 4* (ou 6*) Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas do perodo,
apresentava-se para o sujeito este resultado, discutia-se a utilidade dos sintomas das
listas individuais como dcasHrelevantes para as estimativas dos estados glicmicos e,
em seguida, eram fornecidas as instrues para a fase seguinte.
A Condio Dicas" Externas tambm compreendia duas fases: Dicas" Externas
1 e "Dicas" Externas 2. As instrues especficas para a Fase Dicas" Externas 1 (DE 1)
eram fornecidas na 21 Entrevista para o Grupo 2 e na 4f Entrevista para o Grupo 1. Aps
comentar a respeito dos eventos ambientais que afetam o nvel glicmico, a pesquisadora
salientava, para cada sujeito, a importncia da observao, em especial, dos alimentos
ingeridos, dos exercidos fsicos realizados e da insulina injetada, alm das intercorrncas
mdicas (febre, diarria, etc.) e psicolgicas (por ex. estresse emocional). Os pacientes
recebiam folhas de registro nas quais deveriam assinalar qual havia sido a ltima refeio
realizada, o que fora comido, havia quanto tempo, se haviam sido realizados exerccios
fsicos e em que quantidade, quando fora a ltima aplicao de insulina, em que dose,
qual a distncia temporal do seu pico de ao, se houvera alguma alterao na rotina e se
ocorrera alguma intercorrncia que pudesse ter interferido em sua glicemia. Em cada
ocasio, aps o registro dos eventos externos, os sujeitos deveriam proceder como nas
outras fases, estimando sua glicemia naquele momento, registrando essa estimativa,
medindo a glicemia e registrando sua medida. Ao completar seus registros, o sujeito
entregava-os para anlise e marcava-se a 5* (ou 38) Entrevista.
Na 5 (ou 3) Entrevista, o padro "dica"externa-glicemia era apresentado para
o sujeito que deveria, a partir daquele momento, prestar especial ateno nos seus
eventos componentes. Os formulrios da Fase Dicas" Externas 2 (DE 2) eram idnticos
aos da Fase Dicas" Externas 1, acrescidos de uma folha contendo a lista de fatores
ambientais que haviam se mostrado importantes em cada caso especfico.
Na 6fl (ou 4fl) Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas de glicemia do
perodo, mostrava-se para o sujeito este resultado e, discutia-se com ele se os fatores
ambientais das listas individuais haviam funcionado como dicas" relevantes para as
estimativas dos estados glicmicos. Em seguida, eram fornecidas as instrues para a
fase seguinte.
A Condio "D icas Internas mais Externas tambm foi dividida em duas
fases: Dicas" Internas mais Externas 1 e Dicas" Internas mais Externas 2. A Fase
Dicas Internas mais Externas 1 (DIE 1) consistiu de uma combinao das Fases
Dicas" Internas 1 e Dicas" Externas 1. Todos os sujeitos, exceto o sujeito S6, foram
submetidos a este procedimento. Nesta fase, os sujeitos recebiam instrues para que
observassem os 47 sintomas da lista original da Fase Dicas" Internas 1 e tambm os
aspectos do ambiente listados na Fase Dicas" Externas 1. Ao terminar seus registros, o
sujeito entregava-os para anlise.
Na 7* Entrevista, apresentava-se para cada sujeito o seu padro sintoma mais
"dica"extema-glicemia. Nos casos em que novos sintomas ou dicas" externas mostraramse relevantes, estes foram acrescidos aos padres estabelecidos nas fases anteriores.
Em seguida, eram fornecidas as instrues para a fase seguinte.
Na (ltima) Fase Dicas Internas mais Externas 2 (DIE 2), os sujeitos recebiam
instrues para observar e registrar a ocorrncia apenas dos sintomas componentes de
seu padro sintoma-glicemia e observar especialmente os fatores externos que pareciam
influenciar seu nvel glicmico, porm novamente todos os fatores externos eram
registrados como na fase imediatamente anterior. Da mesma forma que nas outras fases,
a observao e o registro dos sintomas e dos fatores externos precediam as estimativas/
mensuraes de glicemia.
A 8* Entrevista encerrava a participao de todos os sujeitos que foram
submetidos s Fases Dicas" Internas mais Externas 1 e 2; tinha o objetivo de avaliar as
modificaes apresentadas, por cada sujeito, em sua preciso das estimativas dos
estados glicmicos no decorrer do estudo, relacionando tais modificaes com os
procedimentos empregados.
Resultados e Discusso
Primeiramente os ndices de preciso dos oito sujeitos experimentais submetidos
s Condies "Dicas" Internas e "Dicas" Externas foram comparados atravs de uma
anlise de varincia de dois critrios (tratamento experimental e ordem de apresentao),
segundo o modelo de anlise de tendncias apresentado por Edwards (1972)1 . Verificouse que apenas o efeito principal de tratamento foi significativo (p<0,05). No ocorreu um
efeito significativo das diferentes ordens de apresentao, nem tampouco houve interao
entre as diferentes ordens e os tratamentos experimentais. Portanto, o delineamento
experimental mostrou-se eficaz no que se refere ao controle do efeito de ordem das
condies experimentais.
A anlise individual do desempenho dos sujeitos em cada fase experimental
pode ser feita a partir dos dados apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - ndices de preciso mdios e individuais cada fase experimental.
Sujeitos
L. Base
Dl 1
0,68
0,63
0,35
0,71
0,60
0,16
0,55
0,85
0,70
0,89
0,75
0,15
0,55
0,71
0,70
0,85
0,70
0,12
0,65
0,80
0,80
0,90
0,79
0,10
0,80
0,80
0,85
0,85
0,82
0,03
S5
S6
S7
S8
Mdia
D.P.
0,68
0,57
0,67
0,70
0,65
0,06
0,68
0,95
0,85
0,75
0,81
0,12
0,85
1,00
0,95
0,70
0,87
0,13
0,70
0,75
0,65
0,72
0,70
0,04
0,65
0,95
0,70
0,70
0,75
0,13
Mdia
geral
0,62
0,78
0,79
0,75
D,P.
0,12
0,13
0,15
0,08
Dl 2
DE 1 DE 2 DIE 1 DIE 2
Grupo 1
S1
S2
S3
S4
Mdia
D.P.
0,75
0,79
0,80
0,90
0,81
0,06
0,85
0,85
0,80
0,90
0,85
0,04
Grupo 2
0,95
0,85
0,95
0,85
0,92
0,06
0,90
0,95
0,90
0,05
0,79
0,86
0,87
0,10
0,08
0,05
1 Testou-se a hiptese de os dados serem provenientes de uma populao normal (requisito para a utilizao
de provas paramtricas), atravs do Mtodo de Kolmogorov-Smirnov (Costa Neto, 1977) e aceitou-se a
hiptese de normalidade da distribuio, para um nivel de slgnificncia de 0,05)
270
L.base
HIPOGLICEMIA
0,72
0,59
0,57
0,62
NORMOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
NDICE
geral
Fase 1
Fase 2
0,80
0,75
0,64
0,73
0,71
0,77
0,69
0,73
Fase 3 Fase 4
Fase 5 Fase 6
0,92
0,79
0,73
0,80
0,87
0,85
0,85
0,86
0,92
0,87
0,78
0,85
0,89
0,77
0,77
0,87
Como mostra a Tabela 2, houve um efeito cumulativo do treino de forma que nas
ltimas fases ocorreram os mais altos ndices de preciso. No entanto, pode-se afirmar
que o aumento da preciso no teria ocorrido com a simples repetio do procedimento
da Linha de base porque num estudo anterior verificou-se que a manuteno do
procedimento de Linha de base no foi suficiente para melhorar o ndice de preciso dos
sujeitos, aps aproximadamente 60 registros (Malerbi e Matos, 1994).
Na presente pesquisa, os sujeitos iniciaram o treino identificando mais
precisamente os episdios de hipoglicemia, em seguida os de hiperglicemia e, por ltimo,
os de normoglicemia. Com o treino houve melhora na identificao de cada estado
glicmico.
272
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274
276
Captulo 34
Procedim entos para en sin o de
reconhecim ento d e sm b olos para
portadores de paralisia cerebral e deficincia
sistem a com putadorizado d e
com unicao alternativa 1
mental em
elas (Bryen & Joyce, 1985). Ainda que no seja a nica modalidade de comunicao, j
que esta inclui tambm gestos, expresses faciais, etc, a linguagem falada se constitui,
sem dvida, em uma forma privilegiada pela extrema flexibilidade e capacidade geradora
de comportamentos complexos. Com efeito, a capacidade de usar linguagem constituise em elemento crtico no s para a aquisio de outros sistemas simblicos, como a
leitura, a escrita e a matemtica, mas tambm para o desenvolvimento de habilidades
de relacionamento interpessoal (Warren & Kaiser, 1988; Schumaker & Sherman, 1978).
Considerando-se os efeitos abrangentes da linguagem, no difcil a previso das
conseqncias na vida social e escolar de uma criana que no se mostra capaz de
adquirir e utilizar a linguagem falada de forma normal.
Cerca de uma em cada duzentas pessoas incapaz de comunicar-se atravs
da fala devido a fatores neurolgicos, fsicos, emocionais e cognitivos. Para alguns desses
sujeitos, a nica forma vivel de comunicao consiste em sistemas alternativos baseados
em sinais pictogrficos, ideogrficos e arbitrrios. Nesta populao que exibe problemas
de comunicao oral esto includos os portadores de paralisia cerebral. Este termo
refere-se a um grupo de distrbios que decorrem de comprometimento no-progressivo
das reas de controle motor corticais e sub-corticais ocorrido em algum perodo desde a
concepo at a primeira infncia (Capovilla, 1994; Feitosa, Macedo, Capovilla, Seabra
& Thiers, 1994).
Sessenta e cinco por cento dos portadores de paralisia cerebral alm dos padres
atpicos de postura, movimento e tnus postural exibem tambm dificuldades de
comunicao oral. Com efeito, quando consegue emitir fala, o espstico apresenta
linguagem explosiva e interrompida por grandes pausas devido ao excessivo tnus
muscular e espasmos sbitos. O atetide, por sua vez, devido aos movimentos
involuntrios emite fala extremamente varivel, descoordenada e carente de ritmo. O
comprometimento da comunicao oral do portador de paralisia cerebral extremamente
varivel: desde erros mnimos de articulao at a incapacidade absoluta de mover o
aparelho fonoarticulatrio de forma a produzir qualquer palavra inteligvel. Para esses
casos, assim como outros provocados por diferentes fatores etiolgicos, a nica forma
vivel de comunicao consiste no emprego de sistemas alternativos.
O uso de sistemas alternativos de comunicao com sujeitos portadores de
diferentes tipos de deficincia tem se expandido desde a dcada de 70. Este fato se deu
devido descoberta de que os japoneses reconhecem com maior facilidade, atravs do
hemisfrio no-dominante, os caracteres Kanji (derivados de ideogramas chineses) do
que os do silabrio Katakana (baseados em fonemas). Tal descoberta propiciou o
desenvolvimento de sistemas ideogrficos e simblicos de comunicao para sujeitos
afsicos, por exemplo, pois esses mantm preservado o hemislrio no dominante.
A literatura sobre comunicao alternativa tem apontado para uma srie de
sistemas de smbolos que permitem a comunicao de pessoas que no produzem
linguagem oral. Os mais conhecidos so: o Sistema de Smbolos B/iss (Bliss, 1965;
Hehner, 1980), o Pictogram Ideogram Communication System -PIC (Maharaj, 1980) e o
Picture Communication Symbols-PCS (Johnson, 1981,1985). O Sistema Bliss, inspirado
na ideografia chinesa, foi concebido por seu autor, o engenheiro Charles Bliss, como um
sistema de comunicao universal em 1942.0 sistema foi mais tarde introduzido como
meio de comunicao para crianas portadoras de dficits de linguagem, especialmente
278
Sobre comporl.imenlo
cojjnlJo 2 7 9
280
da origem tnica dos sujeitos (brasileiros e chineses) e da categoria gramatical dos itens
simbolizados, Capovilla, Thiers, Seabra, Macedo & Feitosa (1994) conduziram um estudo
experimental com 10 estudantes universitrios. Cento e dezesseis smbolos de cada
sistema foram apresentados em um programa computadorizado (Sonda) e avaliados
pelos sujeitos. Uma anlise de varincia revelou interao significante entre origem tnica,
tipo de sistema e categoria gramatical. O Sistema Bliss obteve os escores mais baixos
e o ImagoVox os mais altos. Para ambos os sistemas, os adjetivos e os verbos foram
avaliados com menor e maior acurcia respectivamente. A iconicidade dos smbolos de
verbos constitui, com efeito, o ponto forte do ImagoVox. Os estudantes chineses
consideraram o Sistema Bliss mais icnico que os brasileiros. Para ambos os grupos de
sujeitos, o ImagoVox foi considerado igualmente icnico. Em ambos, PCS e PIC, os
substantivos obtiveram os melhores escores e os adjetivos e advrbios os mais baixos.
Em outro estudo experimental destinado a avaliar o grau de translucncia dos
smbolos dos quatro sistemas acima referidos que representam classes gramaticais
diversas, Macedo, Capovilla, Gonalves, Seabra, Thiers e Feitosa (1994) utilizaram 16
estudantes universitrios. Translucncia foi julgada via escala intervalar de avaliao
indicativa do grau de relao entre um signo e seu referente (Page, 1985). Um
delineamento fatorial de blocos randomizados revelou interao significante entre tipo
de sistema e categorias gramaticais dos smbolos. Para PIC, PCS e ImagoVox, a ordem
decrescente de pontuao foi: substantivo, verbo e adjetivo; e para Bliss: verbo,
substantivo e adjetivo. Na mdia geral, os sistemas mais translcidos foram, em ordem
decrescente, ImagoVox, PCS, PIC e Bliss; as categorias mais translcidas foram, em
ordem decrescente: substantivos, verbos e adjetivos e advrbios.
As relaes entre a comunicao pictogrfica essencialmente visual e processos
de pensamento envolvendo palavras ouvidas foram investigadas por Capovilla,
Gonalves, Macedo, Duduchi, Seabra e Correa (1994) com uma portadora de paralisia
cerebral tetra-espstica de 13 anos de idade cronolgica e 5 anos e 6 meses de idade
mental, de acordo com a Escala de Maturidade Mental Columbia (EMMC). O sujeito era
solicitado a compor atravs do Sistema PIC-Comp 18 novas sentenas, envolvendo
cada qual uma ao e um objeto diferentes, seis delas apresentadas de forma auditiva,
seis em forma visual e seis em forma combinada, em ordem contrabalanceada. A
freqncia de apresentao e o tempo de composio eram registrados. Os dados
mostraram que transcrever sentenas ouvidas foi mais fcil que descrever eventos
observados. Em uma segunda fase, dois conjuntos de seis sentenas cada um eram
apresentados: as de um conjunto eram apresentadas auditivamente para serem
transcritas, as do outro eram apresentadas visualmente para serem descritas. Cada
conjunto era composto de uma das aes j vistas e de um dos verbos j ouvidos,
combinados cada um ou com um objeto novo, ou com um j ouvido, ou com um j visto.
Os resultados indicaram que a composio das sentenas foi muito facilitada aps o
sujeito j ter ouvido as palavras que designam as aes e os objetos, mas no aps j
ter visto tais aes e objetos. O peso de aes e verbos foi superior ao peso dos objetos
dessas aes e verbos. Concluiu-se que mesmo na comunicao por meios puramente
icnicos, o pensamento verbal em palavras parece essencial expresso estruturada
de significados.
Analisando-se o conhecimento produzido nestas investigaes revistas acima,
pode-se apontar para uma vasta gama de novas questes de pesquisa relevantes
Pm o m (N *17)
LugfM (N11)
Trn*port (N8)
Objto* (N11)
CATEGORIAS
PE R C E N TA G E M DE A CERTO S
Alimanto (N 10)
V*tur (N12)
A6# (N-27)
Corpo ( N - 10)
CATEOORIA8
284
P S - T K t T E
286
SEM PISTAS
A
ANIMAO
B
DRAMATIZAO
C
ANIMAO
DRAMATIZAO
D
SESSES CONSECUTIVAS
287
288
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