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Sobre Comportamento

e Cognio
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos
Orqnnizmia por: Senis Roberto Zamtqnant

Sobre
Comportamento
e Cognio
Volume 3
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos.
Organizado por Denis Roberto Zamignani

HRByt&L
E D I T O R A

Copyright desta edio:


A R Byte* Editora Ltda., Silo Paulo, 1997.
Todos os direitos reservados

Sobre Com portam ento c CogniAo


Editora: Teresa Cristina Cume Grassi-Lconardi
Preparao de texto: Sandra Martha Dolinsky
Projeto grfico: Maria Claudia Brigagflo
Rditorao eletrnica: Maria Claudia Brigagfto
Arte: Marcos Paulo Capelli
Capa: Franciane Jose / Marcos Paulo Capelli

AfiNociaAo Brasileira de Pscotcrapia c


Medicina Comportamental
D irrtoriu ( t i H t i 96/97
Preaidente: Roberto Alvea Banaco
Vice-preiiidcntc: M aria L uisa O uedea
1 secretria: Regina Chistina W ielenitka
2* secretria: M aly D elitte
3* secretrio: W ilson de Campou N olasco
teaoureira: SAnia Beatriz Meiya
2* teaoureiro: A ntdnio Souza Silva
Secretrio executivo: D enis Roberto Z am ignani
Ex-presidentes: B em ard Pimentol Rang

lllio Joti auilhardi

Esta obra foi impressa pela Cromoprint GrAfica e Editora Ltda.


para ARBytes Editora Ltda.
Solicitaflo dc exemplares poder ser feita junto A ARBytes
Editora Ltda. - Av. Padre Anchieta, 372 - Bairro Jardim - Santo
A " v
Andr - SP Cep. 9090-710- T e l . 444-9363

(...)

Mas que dor homem ?


Homem como pode
Descobrir que di ?

H alma no homem ?
E quem ps na alma
Algo que a destri ?(...)

Que milagre 6 homem ?


Que sonho, que sombra ?
Mas existe o homem ?

Carlos Drummond de Andrade


Especulaes em tomo da palavra homem.

Este livro dedicado a todos os scios da ABPMC, motivo pelo qual trabalharam
todos os autores desta coleo.

Denis Roberto Zamlgnani

A p r ese n t a o

Organizar estes livros foi um desafio e uma alegria. Reunir textos de diferentes
autores sempre uma tarefa complicada. Alinhavar vrias exposies feitas em sesses
de palestras, conferncias e mesas redondas realizadas em datas e lugares diferentes,
por diversos profissionais de todo o Brasil ainda mais difcil. No inicio, parecia que o
nico ponto em comum entre os vrios trabalhos que tinham sido apresentados nos
encontros da ABPMC nos anos de 1993 a 1996. Depois, percebemos que poderamos
fazer uma organizao mais detalhada e o resultado foram trs volumes de uma mesma
coleo:
Sobre comportamento e cognio:
Vol. I: Aspectos tericos, metodolgicos e de formao em anlise do
comportamento e terapia cognitivo-comportamental.
Vol. II: A prtica da anlise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental.
Vol. III: A aplicao da anlise do comportamento e da terapia cognitivocomportamental no hospital geral e nos transtornos psiquitricos.
Este terceiro volume rene artigos que abordam diversas possibilidades de
atuao do psiclogo comportamental e cognitivo na rea de sade, e divide-se em
quatro parles.
Na primeira delas, Comportamento e Sade, esto reunidos os trabalhos que
envolvem a atuao institucional e aspectos da preveno e promoo de sade. So
reflexes acerca do papel do psiclogo, anlise funcional e formas de aplicao deste
conhecimento em casos especficos.
Na Segunda parte, Transtornos Psiquitricos, esto reunidas anlises, reflexes
e estudos de caso sobre um campo de atuao cuja importncia se multiplica no momento
atual. notrio o reconhecimento pela comunidade cientfica da eficcia das terapias
comportamental e cognitiva nesses tipos de transtornos, e os artigos aqui apresentados
mostram um pouco dos excelentes trabalhos que tem sido produzidos em nosso pas.
A terceira parte traz algumas reflexes sobre uma questo fundamental no

trabalho em sade: a Orientao Familiar. Considerando a importncia fundamental dada


ao ambiente na modelao, instalao e manuteno do comportamento em nossas
anlises, o tema torna-se ponto crucial.
Por ltimo, so apresentadas algumas tcnicas da terapia e da medicina
comportamental, e suas diversas aplicaes.
Esta obra, assim como os outros volumes desta coleo, vem trazer a pblico a
riqueza da produo cientfica brasileira em anlise do comportamento e terapia cognitivocomportamental. A ABPMC, atravs desta coleo, coroa de xito os profissionais que
nela depositaram sua confiana durante todos estes anos, participando, dando sugestes,
apresentando seus trabalhos, construindo um ideal comum.
Enquanto organizador deste volume, me sinto orgulhoso por participar de obra
to importante. Enquanto profissional que atua na rea de sade, meu sentimento de
imensa satisfao, por ter em mos um trabalho srio e consistente, construdo aqui, no
meu pas. Trabalho este que, espero, seja somente o primeiro entre muitos outros
realizados por esta associao ...

Denis Roberto Zamgnani

P refcio

Este livro um retrato da ABPMC: todos preocupados em anlises de interaes


sujeito-ambiente. O sucesso dos Congressos Anuais est finalmente disponvel para
todos os scios e todos os interessados na abordagem comporlamentalista ou na assim
conhecida Terapia Comportamental Cognitiva. Alis, nossos ltimos encontros mostraram
que somos muito mais numerosos do que pensvamos! Esta publicao um marco
importante para divulgao e troca entre profissionais da rea e principalmente porque
vem ajudar a preencher uma lacuna grande que temos de material para ensino.
A comunidade ter neste livro um excelente coletnea para aprendizes e um
bom desafio para produo de conhecimento. Parece certo que o acesso aos trabalhos
de profissionais, terapeutas ou no, funcionar como um belo evocadorde pesquisas.O
esforo de sistematizar o trabalho cotidiano teraputico e a coragem de traze-lo a
pblico so condies imprescindveis para o desenvolvimento da comunidade de
terapeutas comportamentais e para fazermos jus possibilidade de integrao que a
Psiquiatria Biolgica nos oferece. E especificamente no que diz respeito a terapia
comportamental cognitiva aplicada a transtornos psiquitricos que a literatura internacional
absolutamente enftica ao reconhece-la como melhor indicao para tratamento de
tais problemas.
Espervamos h muito tempo por esta publicao. Agora batalhar para que
a continuidade seja garantida e que o efeito produzido nos leitores e tambm nos autores
seja discusso, indagao e investigao experimental: trs caractersticas vitais da
nossa metodologia de trabalho e, certamente, as responsveis pela aceitao e
respeitabilidade que conseguimos na comunidade cientfica. Isto tudo considerando que
andamos na contramo do pensamento dominante, reconhecidamente hostil a propostas
behavioristas.
Que este livro consiga funcionar como nossos congressos: integrando, ampliando
nossa comunidade, aumentando e melhorando nossa produo e, melhor ainda, com
aquele efeito prazeroso de ter um grupo, de conversar com quem fala a nossa lngua!
Maria Luisa Guedes

S u m r io

PARTE I - Comportamento e sade


Seo I: O Psiclogo comportamental nas Instituies de sade
Capitulo 1 - 0 papel do psiclogo na instituio hospitalar diante das politicas
institucionais
Diana Tosello Lalloni................................................................................001
Capitulo 2 -

Anlise funcional no contexto teraputico da instituio


Vera Lcia Adami Raposo do Amaral........................................................ 008

Capitulo 3 -

Asma na infncia: Pesquisa e prtica clinica em psicologia peditrica


Maria Cristina O. S. Miyazaki................................................................... 015

Capitulo 4 -

Prticas psicolgicas na enfermaria de molstias infecciosas


Diana Tosello Laloni................................................................................ 021

Capitulo 5 -

A.I.D.S. Tratamento em instituies


Diana Tosello Laloni.................................................................................029

Capitulo 6 - 0 desenvolvimento de um curriculo funcional numa instituio para


adultos com deficincia mental profunda
Eliane Fazion dos Santos.........................................................................035
Seo II: Preveno e promoo de sade: alguns subsdios para o psiclogo
comportamental
Capitulo 7 -

Modificaes hormonais e variaes comportamentais na mulher


Ricardo Barini............................................................................................041

Captuo 8 - Anlise das condies facilitadoras de doenas cardiovasculares


TaniaMoronSaes Braga..........................................................................049
Captulo 9 - Sade Bucal e Comportamento
Antonio Bento Alves de Moraes............................................................... 057

PARTE 2 - Transtornos psiquitricos


Seo I: Organismo, ambiente e comportamento
Captulo 1 0 - 0 atendimento comportamental e cognitivo em casos de transtornos
psiquitricos: a superaode obstculos
Regina Christina Wielenska.................................................................... 071
C apitulo 11 -L im ite s biolgicos em terapia comportamental
Rachel Rodrigues Kerbauy..................................................................... 076
Capitulo 12 -A u to regras e patologia comportamental
Roberto Alves Banaco............................................................................ 080
Seo II: Stress, Ansiedade e Transtornos de Ansiedade
Captulo 13 -M odelos animais de ansiedade
Maria Teresa Arajo e Silva.................................................................... 091
Captulo 14 - A relao entre o estresse e as crenas na formao dos transtornos
de ansiedade
Eliane M. Oliveira Falcone..................................................................... 097
Captulo 15 - Diferencias entre estiudiantes brasileflos y es parlo les en la percepcin
de estmulos vitales estresantes
Liliana Sege-Jacob e Vicente E. Caballo............................................... 103
Captulo 16-Q ualidade de vida e sobrevivncia: Modelo de tratamento com por
tamental do stress
Marilda Novaes Lipp.............................................................................. 111
Captulo 17 -Tcnicas Cognitivo-Comportamentais No Tratamento Da Fobia Social
Eliane M. O. Falcone............................................................................. 115
Captulo 18 -Tcnicas cognitivo-comportam entais no tratamento do pnico
Helene de Oliveira Shinohara................................................................. 128
Captulo 19 - Transtorno do pnico: Fases de um processo teraputico, com nfase
nas estratgias clnicas em estudo de caso nico
Nione Torres........................................................................................... 133

Seo III: Depresso


Captulo 20 -O desamparo aprendido e a anlise funcional da depresso
Maria Helena Leite Hnziker.....................................................................141
Captulo 21 -Depresso: bases antomo-fisiolgicas
Frederico Navas Demtrio....................................................................... 150
Seo IV: Transtornos Alimentares
Captulo 22 -Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares
Mnica Duchesne..................................................................................... 161
Seo V: Excessos Comportamentais
Capitulei 2^)-Alguns problemas/diretrizes relacionados ao tratamento de depen
dentes qumicos
JosBaus................................................................................................ 169
Captulo24^Qualidade de vida, sobrevivncia e drogas
Maria Beatriz Barbosa Pinho Madi........................................................... 179
Captulo 25 - Exacerbao sexual
Diana Tosello Laloni................................................................................. 189
PARTE 3 - Orientao familiar
Captulo 26 -Orientao familiar de deficientes mentais
Snia Regina Fiorim Enumo..................................................................... 197
Capitulo 27 -Um a proposta de orientao familiar em casos dehipertenso arterial
Tania Moron Saes Braga e Rachel Rodrigues Kerbauy.......................... 206
Captulo 28 -Orientao da famlia do doente de alzheimer -Pontos de consenso
Lorna Azzolini Gomes de Castro Petrilli...................................................266
PARTE 4 - Algumas tcnicas da terapia e da medicina comporta
mental
Captulo 29 - El papel de Ias habilidades sociales en el desarrollo de Ias relaciones
interpersonales
Vicente E. Caballo................................................................................... 229
Captulo3o\ Habilidades sociais e construo de conhecimento em contexto esco
lar
Almir Del Prette e Zilda A. P. Del Prette..................................................234

Capitulo 3 1 - Biofeedback como tcnica associada


Armando Rezende Neto........................................................................251
Capitulo 32

Neurofeedback na reabilitao cognitiva ps-traumatismo craneoenceflico


)vo Oscar Donner...................................................................................255

Captulo 33

Discriminao por pacientes diabticos de estados glicm icos


Fani Eta Kom Malerbi............................................................................. 262

Captulo 34

Procedimento para ensino de reconhecimento de smbolos para por*


tadores de paralisia cerebral e deficincia mental em sistema com pu
tadorizado de comunicao alternativa
Dbora Nunes, Leila Nunes e colaboradores........................................277

Primeira parte

Comportamento e
sade

Seo I

O psiclogo
comportamental nas
instituies de sade

Captulo 1

O papel do psiclogo na instituio


hospitalar diante das polticas institucionais'
Ac//;./ Tosc/to Li/on f

1.

Objetivo

O objetivo deste trabalho analisar as polticas de sade sobre as instituies


hospitalares e consequentemente as contingncias que os hospitais liberam aos seus
membros.
Dentro dessa viso vamos tentar identificar como o comportamento do psiclogo
no hospital est subordinado a esses controles, que discriminao ele capaz de efetuar
e que efeitos essas contingncias tem sobre o seu comportamento.
Para introduzir esta anlise, vou fazer um resgate histrico dos comportamentos
que os psiclogos clnicos tinham nos hospitais.

' Trabalho apresentado no IV Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental - Campinas


- 1995.
* Docente PU C A M P - Coordenadora do Servio de Psicologia do HMCP.

Sobre comportamento c coriiIJo

2.

Primeira parte - Histrico

Na dcada de 60, os psiclogos foram aos hospitais como aplicadores de testes.


O comportamento dos psiclogos clnicos era contingenciado pelos mdicos para a
avaliao da inteligncia, da personalidade, ou do desenvolvimento motor. Nos hospitais,
os pacientes eram aqueles que apresentavam doenas mentais.
Nos anos seguintes, j por volta dos anos 70, a Psiquiatria utilizando-se do
refncial psicossomtico passa a avaliar e tratar os pacientes das outras especialidades,
oferecendo um modelo de atuao para o profissional de sade mental, no hospta
geral, que a interconsulta psiquitrica.
Em 1977, George Engel, mdico, advoga um modelo biopsicosocial para a
medicina e surge a medicina comportamental como um campo interdisciplinar, e o
psiclogo aceito como parte desse grupo.
Outras variveis vo ocorrendo na interface da psicologia com a medicina, nesse
perodo, a pesquisa bsica da neuropsicologia, o biofeedback, as tcnicas
comportamentais aplicadas aos problemas de sade geral do homem, vo determinando
a busca de novas solues e novas prticas de trabalho para o psiclogo.
Ainda nessa dcada, precisamente em 1978 a Associao Americana de
Psicologia, A.P.A., cria a diviso da Psicologia na Sade, legalizando portanto uma rea
de atuao do Psiclogo. Nesse mesmo ano, Schwartz e Weiss definem medicina
comportamental como um campo de desenvolvimento, integrao e aplicao dos
conhecimentos cientficos e tcnicos comportamentais e biomdicos para a sade e
doena. Esses fatores legitimam a cincia Psicolgica na rea da Sade.
Weiss continua defendendo a necessidade de uma abordagem multifatorial para
a patogenia das doenas, e afirma ser impossvel separar as fronteiras entre
comportamento e cincias biomdicas.
Parece portanto que no final dessa dcada a questo que vai contingnciar o
comportamento dos psiclogos est claramente colocada, o problema que os psiclogos
clnicos enfrentam determinar como os processos biolgicos e psicolgicos agem juntos
na sade e na doena durante toda a vida.
Paralelamente aos pressupostos comportamentais para anlise da relao
comportamento versus doena ou comportamento versus sade, vinha ocorrendo junto
aos psicanalistas o desenvolvimento do conceito de psico-higine, defendido por Jos
Bleger. Desde 1964 Bleger vem sustentando em suas palestras e aulas que psiclogo
como profissional deve passar da atividade Psicoterpica (doente e cura) da psicohigine (populao sadia e promoo de sade) e para isso impe - se a passagem do
enfoque individual para o social. No entanto, s em 1984 atravs da publicao do seu
livro no Brasil, Psico-higine e Psicologia institucional os conceitos de Bleger tornam se conhecidos.
Nos dias de hoje no h mais dvidas de que o modelo para a sade
biopsicossocial. Psiclogos psicanalistas de um lado e psiclogos behavioristasde outro
chegam juntos ao final deste sculo tendo que atuar no modelo biopsicossocial, encontrar

Plunu TomIIo Laloni

respostas e solues para a sade.


Os mltiplos fatores que compe o concerto de sade e a complexidade da relao
entre eles impe o modelo biopsicossocial para a anlise da questo e o psiclogo inserido
na rea da sade deve ser capaz de identificar essas variveis, analis-las e se possvel
propor solues para modificaes e controles.
As questes fundamentais que estamos enfrentando so:
O que sade?
Quais so as medidas da sade?
Como desenvolver mtodos rpidos e fidedignos para a identificao daqueles
que precisam de cuidados, e que no sejam muito dispendiosos?
Como fazer preveno e promoo da sade?
Como propor tratamentos rpidos, econmicos e eficazes?

3.

Segunda parte - Identificar as contingncias

Identificar as variveis presentes, neste momento, que contingenciam a instituio


hospitalar e consequentemente o psiclogo, o que vamos analisar.
O psiclogo no hospital comporta-se conforme as contingncias de controle que
as circunstncias lhe impe, isto , como a instituio onde est inserido maneja as
contingncias do trabalho profissional. O comportamento no trabalho envolve alguma
forma de lao psicolgico entre pessoas e aspectos do seu ambiente de trabalho.
O modelo terico utilizado aqui para anlise do comportamento no trabalho
emprestado de Andrade, J.E.B. (1994).
As variveis foram categorizadas em: pessoais, funcionais, institucionais, e do
trabalho.
As variveis pessoais so: idade, sexo, grau de formao, tipo de vinculo com a
instituio, tempo na instituio.
As variveis funcionais so: papel profissional, tempo da funo, relevncia da
funo, definio da funo.
As variveis institucionais so: qual o tipo de instituio , quais as regras dessa
instituio e quais seus objetivos.
As variveis do trabalho so: tipo de trabalho, utilidade do trabalho, carga de
trabalho.
O psiclogo no hospital um membro da organizao hospitalar e comporta se dentro do sistema organizacional como uma varivel dependente. Todas as suas
aes repercutem no sistema, da mesma forma que a instituio modela seus

Sobre comportamento e cognlfflo

comportamentos. Consciente dessa interrelao o psiclogo hospitalar deve identificar


qual sua situao.
Como o objetivo desta apresentao est na anlise das polticas institucionais
e como elas determinam o comportamento do psiclogo, vamos deixar para um outro
momento o estudo das variveis pessoais e funcionais, para nos determos nas questes
institucionais e do trabalho.

4.

A instituio como contingncia

O Hospital como instituio de sade contm em seu interior uma grande


contradio. O hospital existe em funo do doente, da doena. Sem esse portador seu
sentido inexiste. O Hospital a casa de sade", mas uma sade que aps reconquistada,
de imediato sai do hospital. A "casa de sade est sempre doente e precisa da doena
para sobreviver. O hospital precisa de dinheiro para funcionar e o seu dinheiro vem
atravs da doena. A fonte de recursos definem os modelos de hospitais.
Os modelos de instituio hospitalar que temos no Brasil so:
Hospitais Pblicos
Hospitais Universitrios - Pblicos
Hospitais Universitrios - Conveniados
Hospitais Conveniados

Hospitais Privados
O sistema de sade adotado no pas aps 1988 e que foi denominado SUS,
regula no s a poltica de sade enquanto doutrina de universalidade, equidade e
integralidade, mas tambm seus princpios de regionalizao e hierarquizao,
resolutividade, descentralizao, participao dos cidados e complementaridade do
setor privado e determina quais as aes devem ser desenvolvidas.
Os psiclogos que atuam nos hospitais, esto concentrados nos hospitais
universitrios em primeiro lugar, nos hospitais pblicos em segundo lugar e alguns poucos
isoladamente nos hospitais conveniados e privados, e a pergunta que se faz : o que
determina isso?
Analisando - se as aes determinadas pelo SUS vamos identificar:
Aes de promoo e proteo de sade - promoo so aes de educao
em sade, bons padres de alimentao e nutrio, adoo de estilos de vida
saudveis...proteo so aes de vigilncia epidemiolgica, vacinaes, saneamento
bsico...

Diana lofllo Lilonl

Todas as aes de promoo e proteo da sade acima descritas podem e


devem ser exercidas (ou desencadeadas), tambm, durante o atendimento nas unidades
de sade, ambulatoriais e hospitalares, com objetivos e tcnicas adequadas a estes
locais.
Aes de recuperao - envolvem o diagnstico e o tratamento de doenas,
acidentes e danos de toda natureza, a limitao da invalidez e a reabilitao.

O trabalhador da sade mental como contingncia


O psiclogo como trabalhador da sade est identificado com o trabalho da
sade mental. A contingncia que controla o seu trabalho, as normas para seu vnculo
com a instituio esto dispostas nas regras para funcionamento e superviso dos
servios de sade mental.
No entanto no bem esse o seu trabalho no hospital. E o psiclogo vai tratar"
dos sadios" para que seus comportamentos sejam mais eficazes no tratamento dos
doentes". Ou ainda ele trata dos sadios" de comportamento, para que com suas doenas
no fiquem com comportamentos doentes". Sendo essa a varivel, como ser o vinculo
de trabalho do psiclogo clnico no hospital geral?
Voltando instituio, claro que o vinculo depender do tipo de instituio.
Sendo o hospital geral, um hospital universitrio pblico, o psiclogo ter
provavelmente um vnculo acadmico, via Faculdade de Medicina, atravs da disciplina
psicologia mdica e seus comportamentos sero determinados por essas contingncias,
provavelmente ser um pesquisador e responsvel pela formao de outros profissionais
no psiclogos, isto quer dizer que os controles acadmicos se sobrepem s presses
da demanda para o psiclogo.
Sendo o hospital geral, um hospital universitrio privado e conveniado ao sistema
SUS o psiclogo, estar l para dar conta da demanda e sobreviver do atendimento da
sua demanda. E o psiclogo ser contigenciado pelo atendimento de pacientes e seu
trabalho definido pelos parmetros dos servios de sade mental. Estamos aqui
identificando uma das dificuldades, pois as variveis no so claramente definidas e
portanto difceis de serem discriminadas e o seu trabalho, se ele um behaviorista ser
fazer anlises de contingncias e rearranjos de estmulos para alterar respostas.
Essa a indefinio de aes do psiclogo no trabalho hospitalar: O sistema de
sade vigente, determina que os comportamentos do psiclogo no hospital geral sejam
definidos como aes de sade mental, quando, na verdade no o so.
Nas normas de servios de sade mental encontramos as seguintes definies
das aes que os psiclogos podero estar exercendo:
Teraputico emergencial - emergncia psiquitrica
Teraputico hospitalar-assistncia psiquitrica
Reabilitador-desospitalizao, socializao dos pacientes crnicos.
Servios de apoio Diagnstico e Teraputico - diagnstico (testes psicolgicos),

Sobre comportamento c coflnl.lo

acompanhamento teraputico.
Para agravar ainda mais a ausncia de parmetros para o psiclogo no hospital
geral, os procedimentos autorizados pelo SUS, atravs da resoluo 58-215, de 02/07/
92 determinam normas tcnicas para atendimento ambulatorial da seguinte forma:
Atos no mdicos executados por profissionais de nvel superior (atendimento individual,
anamnese, acompanhamento, psicoterapia e orientao).
Psicodiagnstico (entrevistas de anamnese com pacientes, familiares ou responsveis;
utilizao de tcnicas de observao e ou aplicao de testes)
Atendimento em grupo executado por 1 ou 2 profissionais de nvel superior.
Normas tcnicas para o atendimento Hospitalar.
Em Emergncias Psiquitricas instaladas em Hospital Geral - no est previsto
o psiclogo.
Leito psiquitrico em Hospital Geral - durante o perodo de internao que dever
ser o menor possvel a assistncia ao paciente ser por equipe multiprofissional.
Os psiclogos so previstos na equipe do hospital geral quando existirem leitos
psiquitricos nesse hospital.
Contradies que contigenciam os comportamentos:
1. De um lado as polticas de sade pregam o modelo biopsicossocial, as aes integradas
de sade, que a pessoa um todo indivisvel. De outro lado temos uma definio de
regras de servios onde os procedimentos psicolgicos so apenas ambulatoriais e
voltados para o paciente da sade mental.
2. Outra direo desta anlise aponta para as universidades, ou melhor para os hospitais
universitrios onde o vnculo do psiclogo com uma disciplina mdica e para os cursos
de Psicologia que esto apartados da Psicologia da Sade e ainda mais da Psicologia
no Hospital Geral.
3 .0 psiclogo como diagnosticador e aplicador de teste continua tendo o comportamento
que esperado que o profissional emita nesse campo de atuao.
4. Os procedimentos que originam o pagamento do servio psicolgico so apenas
ambulatoriais e para aes de diagnstico exclusivamente.
5. As outras aes no so definidas e so confundidas com outras profisses.
6. As pesquisas docentes so cada vez mais complexas nas relaes comportamento x
doena, mas esto distantes da possibilidade de aplicao na realidade institucional.
E concluindo, gostaria de levantar a necessidade do psiclogo adquirir repertrios
comportamentais efetivos para participar do sistema de sade paralelamente aos seus
repertrios tcnico - cientficos. Cabe ao psiclogo ser observador e analisar os controles
das agncias de sade sobre a instituio e consequentemente sobre ele, alm de dominar
o conhecimento tcnico e cientfico necessrio para essa rea.

Diana loiello Laloni

Bibliografia
ANDRADE, J. E. B. (1994). Conceituao e mensurao de comportamento organiza
cional. Temas em Psicologia, 1.
BLEGER, J. (1985). Psico-Higiene e psicologia institucional, Porto Alegre: Artes Mdicas.
CERQUEIRA, A. T. A. R. (1994). Interdisciplinaridade e psicologia na rea da sade. Te
mas em Psicologia, 3.
LEITO, M. S. (1993). O Psiclogo e o hospital, Porto Alegre: Sagra - DC Luzzatto.
ROSENSKY, R. H. (1991). Psychologists, polilics, and hospitais. Em Sweet, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M. (Orgs.), Handbook of clinicai psychology in medicai
settings. New York: Plenum Press.
SWEET, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M. (1991). Clinicaipsychlogy in medicai
settings: past andpresent. Em -----------Handbook of clinicai psychology in medicai
settings. New York: Plenum Press.
THOMPSON, R. J. Jr. (1991). Psychology and health care system: characteristics and
transactions. Em Sweet, J. J., Rosensky, R. H. e Tovian, S. M (Orgs.), Handbook
of clinicai psychology in medicai settings. New York: Plenum Press.
(1990). ABC do SUS - doutrinas e princpios, Brasilia: Ministrio da Sade.
(1990). Orientaes para funcionamento e superviso dos servios de sade mental,
Braslia: Ministrio da Sade.

Sobre comportamento e cojjnlo

Captulo 2

Anlise funcional no contexto teraputico


da instituio
Vera LuciaAdami Raposo do Amaral1
PU CAM P

O behaviorismo radical tem afirmado que o nico caminho para se modificar


o comportamento alterar as contingncias que o mantm. A anlise funcional do
comportamento pode ser realizada em vrias situaes e atender a diversos objetivos.
No ambiente da instituio hospitalar a identificao de contingncias
responsveis por um conjunto bastante diverso de comportamentos, seja do paciente,
de seus familiares, de seus outros significantes, dos mdicos e dos outros membros da
equipe interdisciplinar, e do prprio analista do comportamento pode ser particularmente
til. O trabalho do psiclogo nas instituies hospitalares difere do trabalho do clnico de
consultrio em alguns aspectos, inclusive em seus interesses e necessidades. Muitas
vezes, para iniciar sua atuao o profissional pode dispender algum tempo fazendo uma
anlise da prpria instituio (contexto) e de seu papel (o que deve fazer e o que
1 Profa. Dra. do Departamento de Ps-Graduao em Psicologia Clinica (abordagem comportamental) do
Instituto de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Chefe do Setor de Psicologia Clinica
do Instituto de Cirurgia Plstica Crnio Facial da SO BRAPAR. Endereo para correspondncia:
Rua Alcides de Godoy, 211* Jardim Paraso - Cep: 13095-200 - Campinas * SP - Tel: (019) 2520215 - Fax:
(019) 2541384 * Emall: vraposoQmpc.com.br

Vera Luetd Adurri Raposo do Am,ira/

esperado que faa) dentro dela. As presses, necessidades, interesses e objetivos so


diversos dos encontrados na clnica.
Hospitais so instituies de tratamento, e os focos do problema so a sade e
a doena e todos os acontecimentos decorrentes da manuteno e recuperao da
sade. Em geral, as aes nos hospitais so rpidas, decisivas, e trabalha-se muitas
vezes com a diferena entre viver e morrer. Todo o trabalho flor da pele. A
preocupao com comportamentos dos indivduos e relaes humanas muitas vezes
colocada de lado, principalmente nas situaes de emergncia. O fator tempo tem
importncia relevante. Agilidade e iniciativa rpida so sentidos como elementos decisivos
nos mltiplos momentos deste trabalho.
A avaliao dos resultados do trabalho do psiclogo pode ser feita por qualquer
membro da equipe, e no est mais circunscrita a descries verbais do cliente sobre
seu prprio comportamento e sobre as melhoras auto-observadas. Todas as variveis
pressionam o profissional para a busca de competncia, para a busca de tecnologias
poderosas e eficazes, que sejam capazes de solucionar problemas a curto prazo.
Entretanto, mais uma vez fica claro que o profissional no pode ser apenas o aplicador
destas tcnicas. Saber quando, como e porque utiliz-las faz uma enorme diferena.
Neste caso, a anlise de funcionalidade, isto qual a funo dos vrios comportamentos,
seja do mdico, do paciente das equipes ou do prprio profissional extremamente
importante. Ento, o ambiente hospitalar torna-se propcio tanto para o desenvolvimento
de pesquisa como para aplicao tecnolgica.
Os exemplos que sero utilizados aqui so os que ocorrem dentro do contexto
de uma instituio hospitalar, e mais especificamente de um centro de reabilitao de
portadores de deformidades de face. Ser portador de um problema fsico, que requer
tratamento por vrios anos da vida de uma pessoa, traz condies especficas que exigem
comportamentos que podem e devem ocorrer somente dentro do ambiente do hospital e
outros que devem ocorrer no ambiente natural. Esses comportamentos colaboram para
a manuteno da sade, promoo da reabilitao e minimizao ou preveno da
doena. Diante deste contexto, o indivduo tem que aprender a responder a condies
que geralmente no costumam se apresentar para a maioria das pessoas e que combinam
esquemas punitivos e reforadores (em geral a longo prazo).
Os esforos profissionais feitos nas instituies usualmente visam "oferecer
servios" que atendam s necessidades da comunidade envolvida. Quanto mais seus
procedimentos obtm sucesso, menor a probabilidade de que o clnico, envolvido em
resolver os problemas dirios transforme sua interveno em uma investigao cientfica.
Para que isto ocorra preciso algum grau de controle, e controle acaba por artificializar
o procedimento. As aplicaes tecnolgicas no contexto institucional requerem
acomodaes s condies do campo, e isto, sacrifica, o controle (Johnston,1991).
Quando se aplica uma tecnologia, no est proposto responder questes bsicas
ou tericas, mas quando o procedimento aplicado falha em produzir os efeitos desejados,
essas questes podem ser teis para inspirar estudos cientficos sistematizados.
Para poder compreender melhor o comportamento das pessoas que so nossos
clientes procura-se integrar a pesquisa prtica clinica. Em outras palavras, pesquisas
acabam tentando responder s questes clnicas. Busca-se tambm uma tecnologia

Sobre comportamento e cojjnlJo

que permita construir repertrios especficos, em geral, dentro de condies aversivas,


ou ento mudar comportamentos inadequados, que dificultam o processo de reabilitao,
a manuteno da sade e a eliminao ou minimizao da doena.
O contexto institucional exige uma anlise dos comportamentos que devem
ocorrer dentro do contexto da prpria instituio, e que facilitam o tratamento e uma
anlise dos comportamentos que devem ser exibidos e que so adaptativos, no ambiente
natural, em decorrncia do fato do indivduo ser portador de uma anomalia crnica.
Usualmente, dentro da instituio procura-se usar sempre o controle por reforamento
positivo, evitando-se a coero que j se encontra, em demasia, inerente ao prprio
contexto.
Caso o profissional tenha condies de desenvolver pesquisa, deve buscar a
integrao entre a pesquisa e a prtica clnica, respondendo questes clnicas de forma
mais sistemtica, aplicando a anlise do comportamento e buscando tecnologias eficazes.
Isto significa sistematizar suas rotinas de modo a demonstrar resultados, analisar melhoras
e fracassos. E, naturalmente, exigir uma formao mais especfica do especialista.
Nas instituies de sade uma linha de pesquisa serve para responder a questes
que interessam ao mdico ou equipe interdisciplinar, ou seja equipe que trabalha na
instituio, que acabam controlando o comportamento do profissional e que so
form uladas por eles mesmos, m ediante suas observaes, interesses, ou
complementao de seu prprio trabalho.
Por exemplo: satisfao com o resultado da cirurgia; como pais reagem ao
nascimento de seus filhos portadores de deformidades faciais; como a compresso
intracraniana afeta o comportamento e a aprendizagem da criana a curto, a mdio e a
longo prazo; como a cirurgia altera o comportamento de crianas e adolescentes nos
vrios ambientes como escola, casa e ambiente social; como pessoas convivem com
aparelhos como os de distrao ssea, aparelhos ortodnticos e ortopdicos, etc. Algumas
destas exigncias, muitas vezes, obrigam a aplicao de modelos de investigao que
nem sempre so exatamente os subscritos pelos analistas do comportamento ( Amaral
& Barbosa, 1990; Amaral & Alves, 1992)
Outra tarefa a de descrever alguns com portam entos especficos,
compreendendo um pouco dos aspectos tericos que no so possveis perceber em
estudos aplicados.
Nestes casos os estudos so anlises operantes experimentais feitas com os
prprios sujeitos tratados na instituio. Por exemplo, em uma pesquisa estudou-se os
tipos de controles (regras e contingncias) usados por pais com seus filhos normais e
portadores de deformidades, no estabelecimento de limites. O objetivo da investigao
foi o de verificar se havia, por que havia e quando havia diferena entre as freqncias e
o tipos de controle usados pelos pais com seus filhos normais e portadores de
deformidades. Nestes casos as pesquisas so realizados em laboratrio experimental e
podem ter o valor de anlogos. Estes estudos trazem contribuio bvia compreenso
de aspectos importantes das inter-relaes familiares, com implicao para o tratamento
de famlias que apresentam dificuldade no manejo de seus filhos normais e portadores
das dificuldades estudadas. O grau de controle exercido em estudos desta natureza
artificializam os resultados, mas permite analisar questes que no ambiente aplicado

10

Vcw Ltirld Adrtmi Raposo do Anuiwl

no seria possvel.
Outra possibilidade de aplicao a anlise do comportamento individual pela
seleo de conseqncias. No caso especfico da instituio aqui exemplificada isto
feito, principalmente, quando a queixa de que a deformidade facial est sendo um
problema generalizado para o paciente, dificultando relacionamentos interpessoais,
comportamentos sociais, desadaptao na escola, no trabalho e em certos casos,
favorecendo comportamentos de isolamento, depresso, desamparo, agorafobia, etc
(Amaral, Bravo & Messias 1996).
Trabalha-se ento individualmente com a criana, o adolescente ou o adulto.
Nestes casos a anlise funcional feita procurando descrever: as discriminaes
adequadas e inadequadas que o cliente faz a respeito das respostas dos outros em
relao sua prpria aparncia, as discriminaes que o cliente faz a respeito de outras
condies e situaes de sua vida, das conseqncias a seus comportamentos e das
respostas dos outros em relao a sua aparncia. O terapeuta tenta alterar o
comportamento do cliente dando Sds que lhe permitam desenvolver outras formas de se
comportar mais provveis de serem reforadas pelas pessoas com as quais se relaciona
ou com outros desconhecidos.
Um cliente verbalizou o seguinte: Eu me acho muito feio. O espelho meu
maior inimigo. Se vou a um barzinho e me olho no espelho ou at mesmo em um vidro
que reflita minha imagem, isto j 6 o bastante para me colocar l em baixo. Ento, eu
quero correr, fugir, ir embora para casa, porque ningum pode querer olhar para algum
to feio como eu. Eu no gosto de mim, eu sou horrvel, eu provoco desgosto em uma
pessoa s dela olhar para mim. Quando isto acontece eu saio correndo do bar, volto
para casa e me isolo, me deprimo, penso em me matar. A eu caio realmente e para me
levantar est ficando cada vez mais difcil."
Estas verbalizaes exemplificam como o cliente discrimina a prpria aparncia
e como responde a ela, esquivando-se dos ambientes sociais onde outras pessoas podem
vir a puni-lo por sua aparncia.
Na anlise realizada o terapeuta procurou mostrar ao cliente (descrevendo a
contingncia de modo a torna-lo consciente") que ele se esquiva do ambiente social
antes mesmo de se submeter avaliao do outro. Esquivando-se assim apenas elimina
a probabilidade de ser reforado por outra pessoa por qualquer outro comportamento
que no seja sua aparncia.
O terapeuta estudou com o cliente a exposio gradual a situaes que poderiam
aumentara probabilidade de ocorrncia de algum reforamento social positivo. Procurou
identificar as contingncias atuais que controlam o cliente e estabelecer suas funes
tendo em vista a histria de condicionamento e ento sugeriu as mudanas. O
comportamento do cliente neste momento governado por regras que o terapeuta d, e
para que se efetuem as mudanas necessrio que o cliente opere em seu ambiente
natural de tal forma que possam ser processadas as alteraes nas contingncias, de
modo que o controle antes aversivo passe a ser positivo.
Uma outra aplicabilidade o treinamento de habilidades sociais em grupo, por
exemplo, de adolescentes. Nestes casos os adolescentes treinam em grupo habilidades
de iniciar conversa, aumentar a freqncia de falar em grupo, como no responder ou

Sobre comportamento e cognlfo

11

responder a uma audincia punitiva, enfrentar situaes novas onde pessoas


desconhecidas estejam no ambiente etc. Neste caso, a aplicao de tcnicas
comportamentais especificas, como o ensaio comportamental pode ser bastante til
(Amaral, Bravo & Messias, 1996).
Uma outra aplicabilidade da anlise do comportamento a que resulta das
situaes de esquiva a condies discriminadas como muito aversivas, como entrar no
Centro Cirrgico para ser operado, entrar no prprio hospital, passar por exames de
rotina, tirar fotografia, sentar-se na cadeira do dentista para fazer moldes dentrios, usar
aparelhos ortodnticos, usar outros aparelhos e finalmente a mais difcil das condies
que se enfrenta no hospital que a de fazer a criana queimada usar as mscaras de
compresso (Amaral, 1996).
Nestas situaes onde os reforos naturais no podem estar disponveis resta
programar condies artificiais que a curto prazo possam controlar o comportamento da
criana. Nestes casos a economia de fichas tem se mostrado muito positiva.
O psiclogo nas instituies hospitalares deve trabalhar, tambm, entre outras
condies, com comportamentos tais como dor, depresso, ansiedade, medo, raiva,
apatia, alguns decorrentes da prpria doena e outros em decorrncias das contingncias
estabelecidas pelo tratamento, pelas constantes intervenes, pelo isolamento, pela
restrio que as internaes trazem e pela perda da autonomia.
Como menciona Johnston (1991a, 1991b) a psicologia necessita de um novo
modelo tecnolgico, apresentando sua preocupao com a falta de um modelo
padronizado que possa guiar as questes de pesquisas tecnolgicas.
A maior parte do trabalho que ocorre dentro de instituies de sade, envolvendo
principalmente crianas, diz respeito ao manejo comportamental (behavior management)
de crianas que devem cooperar na realizao de procedimentos clnico-cirrgicos
desconfortveis e muitas vezes dolorosos. Evidentemente, o desconforto imediato
necessrio para produzir benefcios a longo prazo (reabilitao ou tratamento).
Devido ao fato de que muitas vezes as tecnologias disponveis para atuao
clnica no produzem o resultado satisfatrio, que se v a necessidade de se estabelecer
a conexo com os diversos setores de estudo, indo at s investigaes realizadas em
laboratrio com modelos animais, onde certas questes clnicas podem ser estudadas,
com rigoroso controle de variveis. Os estudos com animais podem lanar alguma luz
ou direo nas pesquisas com seres humanos, que consequentemente poderiam trazer
as respostas s primeiras questes clnicas formuladas.
possvel que a literatura sobre o estudo do "autocontrole" em animais,
competio entre punio e reforamento e esquemas de reforamento sejam o ponto
de incio dos estudos que muito contribuiriam para que se compreenda o que ocorre nas
instituies de sade.
As questes para a pesquisa experimental seriam:
Como construir repertrios (modelar comportamentos) que so punidos com fora
intensa, e mesmo assim devem persistir devido existncia de um reforamento atrasado
(a longo prazo).
Competio entre repertrios punidos e reforados.

12

Vcru Lud Aduml Raposo do Arrwr.il

Que tipo de histria passada (esquemas de reforamento, punio e privao) geram


comportamentos que tm alta probabilidade de obter reforamento, mesmo em condies
muito adversas, e outros que no geram tais conseqncias.
A anlise experimental do comportamento, uma forma de estudar as relaes
de causa e efeito, por intermdio de observaes do comportamento humano e animal.
O comportamento humano muito variado e complexo, alm de questes
ideolgicas de uma sociedade confundirem caracterizaes da anlise comportamental.
Para a anlise experimental do comportamento, o objetivo de estudo no o animal ou
o ser humano, mas sim o comportamento que um organismo emite em funo de
variaes ocorridas em seu ambiente. Enquanto cincia , o objetivo buscar leis gerais
de comportamento. O comportamento tambm determinado pela histria de vida do
indivduo e por sua herana gentica. Estas variveis so de difcil controle quando se
fala em seres humanos, principalmente por questes ticas, mas tambm pela pouca
confiabilidade em relatos a respeito da histria passada. J com animais, no se enfrenta
esse tipo de problema. Pode-se controlar a histria do sujeito, por exemplo, provocando
a parada do desenvolvimento dos ossos do crnio para observar seus efeitos na
aprendizagem, ou ainda priv-lo de alimento ou gua, e observar como esse sujeito
reage diante de algumas situaes controladas em laboratrio. Assim sendo, o trabalho
com o animal, extremamente til.
Mace (1994, pp. 532) argumentou que a pesquisa bsica e aplicada
encaminharam-se para uma grande separao nos ltimos 30 anos, causando um prejuzo
para ambas as reas. As tecnologias comportamentais se desenvolveram baseadas em
princpios rudimentares do comportamento. Alm do mais, devido ao fato da anlise
aplicada do comportamento ter pouca conexo com a literatura bsica, os resultados
encontrados que poderiam melhorar potencialmente as tecnologias comportamentais,
no so provveis de serem reconhecidas e estimularem novas tecnologias. A pesquisa
bsica, por sua vez tem sido geralmente isolada do modelo aplicado e tem dado grande
nfase a especificaes e aos testes de leis comportamentais, sem levarem considerao
sua relevncia para os assuntos humanos. Como resultado, oportunidades de colaborar
nas solues de problemas sociais importantes e demonstrar o valor tangvel da pesquisa
bsica comportamental para uma cultura, tem sido perdida.
Um programa de colaborao entre a pesquisa bsica e aplicada, trazido dos
modelos das outras cincias naturais, pode estreitar as lacunas entre os dois setor e
desenvolver ambos. Linhas de pesquisas especficas so necessrias para que os
progressos sistemticos dos estudos de laboratrios, a replicao com humanos em
laboratrios operantes, e finalmente o teste de interveno no ambiente natural sejam
realizados.
Evidentemente no se pode exigir que uma instituio por si s possa cobrir
toda esta ampla gama de problemas que ora se apresenta investigao, mas o analista
do comportamento o profissional que terica, metodolgica e tecnicamente se encontra
preparado para responder a este desafio. Espera-se contudo que as instituies possam
compreender que o trabalho aplicado s poder evoluir quando a prpria instituio
puder se transformar em um grande laboratrio de pesquisa, e todos os profissionais
tiverem claro a importncia da pesquisa cientifica e se unam em equipes para realizar
esta complexa tarefa.

Sobre romport<imenlo e coflnlfiio

13

Evidentemente, tem-se aqui o problema de qual profissional deve fazer o que,


da prtica pesquisa. Parece que estas duas tarefas exigem competncias diferentes,
interesses diferentes, motivaes diferentes. Uma soluo seria o trabalho conjunto, em
equipe, cada profissional da psicologia em seu campo. Um gerando as questes, outros
buscando as respostas, e voltando-se aplicao tecnolgica que viria comprovar a
utilidade social da pesquisa e a fora da teoria na qual esta se baseia.
Desse projeto, entretanto, poder surgir, no futuro prximo, o profissional que
ter plenas condies de realizar ambas tarefas que levar a uma maior compreenso
do mundo em que vivemos.

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14

Vera Luda Adaml Rapoio do Amaral

Captulo 3

Asma na infncia: pesquisa e prtica clnica


em psicologia peditrica
Maria Cristina O. S. Miyazaki'
Faculdade de Medicina de SoJos do Rio Freto

O
trabalho desenvolvido por psiclogos em instituies de sade data do in
cio deste sculo. Com a evoluo do conhecimento na rea mdica, aumento da
morbidade e mortalidade pordoenas associadas ao comportamento e adoo do modelo
biopsicossocial, um nmero crescente desses profissionais vem trabalhando na sade,
alm do mbito tradicional de atuao em sade mental (Miyazaki & Amaral, 1995).
Psicologia Peditrica um dos campos onde essa atuao ocorre. Como rea
interdisciplinar, a Psicologia Peditrica ocupa-se de questes relativas sade, doena,
desenvolvimento fsico e mental, e impacto desses aspectos sobre criana, adolescente
e famlia. A Psicologia Peditrica focaliza:
"... a relao entre bem-estar fsico e mental de crianas e adolescentes,
incluindo: com preenso, avaliao e interveno nos transtornos do
desenvolvim ento; avaliao e tratam ento dos problem as em ocionais,
comportamentais e outros que coexistem com a doena; o papel da psicologia na
medicina peditrica; a promoo da sade e do desenvolvimento; e a preveno
' Departamento de Pediatria e Servios de Psicologia - Faculdade de Medicina de S. J. Rio Preto

Sobre comporlamcnto c cognltfo

15

de doenas e ferimentos em crianas e jovens" (Roberts, La Grecca & Harper,


apud Roberts & McNeal,1995,p.3)
Problemas crnicos na infncia constituem assim importante rea de pesquisa e
interveno em Psicologia Peditrica. Estes incluem transtornos do desenvolvimento
(ex: retardo mental) e doenas crnicas (ex: asma). Uma doena tida como crnica em
funo do perodo de durao (persiste por mais de trs meses em um ano ou requer
hospitalizaes cuja durao excedem um ms) ou das seqelas que causam limitaes
no funcionamento. Alm disso, doenas crnicas freqentemente apresentam perodos
intercrticos e perodos de exacerbao que requerem atendimento mdico (Thompson
& Gustafson, 1996). A asma uma das doenas crnicas mais comuns na infncia e
adolescncia, bem como uma das principais causas do absentesmo escolar e
atendimento em servios de emergncia peditrica. Estudos epidemiolgicos com
populaes infantis tm mostrado prevalncia semelhante da doena em vrios pases,
com variaes associadas a fatores ambientais e regionais e diferentes critrios para
diagnstico. No Brasil, a prevalncia da doena de trs a 9% na populao infantil em
idade escolar, atingindo preferencialmente o sexo masculino em uma proporo de 2:1
(Cameiro-Sampaio,1987; Creer & Bender, 1995; Jones, 1990).
Apesar de inmeros esforos terem sido realizados, no existe consenso sobre
definio exata da doena. As diferentes definies, entretanto, incluem trs aspectos
fundamentais: limitao do fluxo areo, reversibilidade espontnea ou teraputica
completa ou parcial dessa condio e hiperreatividade brnquica, ou seja, aumento da
resposta de broncoconstrio frente a diversos estmulos. Uma crise de asma pode ser
desencadeada por fatores como infeces respiratrias, alrgenos (ex: inalantes,
alimentos, drogas), fatores irritantes (ex: poluio, ar frio, fumaa de cigarro), exerccio
fsico e alteraes emocionais (ex: rir, chorar). A asma manifesta-se clinicamente atravs
de episdios recorrentes de uma trade sintomtica constituda por dispnia, sibilos e
tosse. Esses sintomas originam-se do estreitamento dos condutos areos de pequeno
calibre e variam em termos de severidade. Cerca de 60% dos pacientes apresentam
asma leve, ou seja, crises intermitentes e de curta durao, com sintomas noturnos
espordicos e ausncia de queixas clnicas nos perodos intercrticos. Tosse ou chiados
podem estar presentes quando a criana realiza atividade fsica (ex:correr), mas podem
passar desapercebidos pelo paciente e famlia e serem desvalorizados pelo mdico.
Crianas com asma leve raramente necessitam atendimento em unidades de emergncia
e nunca so hospitalizadas. Na asma moderada (30% dos pacientes apresentam esse
nvel da doena) as crises so mais freqentes, a dispnia varivel e os sibilos
observveis, h queda nos padres espiromtricos e leve prejuzo do funcionamento
(ex: sono, brincadeiras, atividade escolar). Crianas com asma moderada necessitam
visitas ocasionais a unidades de emergncia, mas raramente so hospitalizadas. Cerca
de 10% dos pacientes apresentam asma grave, com sintomas persistentes, crises
noturnas freqentes e reduo significativa dos ndices espiromtricos. O nvel funcional
bastante prejudicado em funo das hospitalizaes e reaes emocionais da criana
e famlia doena . Em termos teraputicos, pacientes com asma moderada e grave
necessitam utilizao diria de medicao para prevenir crises e todos os pacientes
precisam identificar fatores desencadeantes e evit-los (Carneiro-Sampaio, 1987; Creer
& Bender, 1995; merson, Correa & Romano, 1995; Plaut, 1995; Rosrio Filho, 1991).
Apesar de j ter sido vista como um problema principalmente emocional, a asma

16

Vera Lucia Adaml Kaposo do Amaral

atualmente considerada doena pneumolgica, em parte produto de respostas anormais


do sistema imunolgico. Fatores psicolgicos, entretanto, interagem com processos
fisiolgicos para determinar o curso da doena (Creeer & Bender, 1995).
Apesar das pesquisas realizadas nas ltimas dcadas terem ampliado
extensamente o conhecimento sobre aspectos biolgicos da doena, favorecendo o
desenvolvimento de formas mais eficazes de tratamento, o nmero de crianas asmticas
, bem como os ndices de morbidade e mortalidade associados doena tm aumentado
(Creer & Bender, 1995). Esses aspectos podem ser avaliados atravs do nmero
crescente de consultas mdicas e hospitalizaes devido a asma. Nos EUA o nmero
de consultas ambulatoriais aumentou de 6,5 milhes em 1985 para 7,1 milhes em 1990
e, no perodo entre 1979 e 1987, o nmero de hospitalizaes cresceu 4,5% para crianas
e adolescentes deO a 17 anos. Alm disso, um nvel scio econmico mais baixo encontrase associado a 40% menos consultas ambulatoriais e 40% mais internaes (Halfon &
Newacheck, 1993). O impacto da doena sobre a vida da criana pode ser avaliado em
uma comparao com grupo controle durante o periodo de um ano. Crianas americanas
asmticas perderam 10,1 milhes de dias letivos, realizaram 12,9 milhes de contatos
com mdicos e foram hospitalizadas 200.000 vezes mais que seus colegas sem asma
(Taylor & Newacheck, 1992). Ainda nos EUA, um estudo realizado por Weiss, Gergen e
Hodgson (1992) concluiu que, apesar da asma ser uma condio crnica, geralmente
tratada a nvel ambulatorial, 43% dos gastos com a doena foram utilizados em servios
de emergncia, hospitalizao e morte. Em termos de mortalidade, tambm nos EUA,
os ndices aumentaram 6,2% por ano entre 1980 e 1989 (Weiss & Wagener, 1990).
Os dados sobre morbidade e mortalidade relacionados asma so paradoxais
quando confrontados com o atual nvel de conhecimentos mdicos e arsenal teraputico.
Assim, diversos estudos tm procurado evidenciar problemas associados ao manejo da
doena, uma vez que a adeso ao tratamento fundamental para o controle da mesma.
Profissionais envolvidos no tratamento de crianas asmticas e pesquisas sobre curso
da doena tm enfatizado a importncia da aquisio, por parte da criana e famlia, de
conhecimentos acerca do problema. Assim, adquirir informaes objetivas e eliminar
crenas infundadas (ex: asma resultado de uma pobre interao me/filho ou de
problemas psicolgicos; asma no uma doena grave) constituem importante passo
para o controle da doena e fazem parte dos programas e materiais educativos para
pacientes e familiares (Buchanan & Cooper, 1991; Plaut, 1995; Sander, 1994; Secretaria
do Estado da Sade,s/d; Weiss, 1994;). Ainda relacionada questo do conhecimento
sobre a doena est a importncia de identificar, para cada paciente, fatores
desencadeantes e "dicas que precedem uma crise. A manuteno de um dirio de
eventos, sintomas, ndices espiromtricos e medicaes constitui importante estratgia
para compreender e identificar precursores de uma crise, bem corno formas eficazes (ou
no) de lidar com a mesma. Um treino para aumentar a percepo do aumento da
resistncia passagem do ar pode auxiliar o paciente a detectar precocemente uma
crise iminente e tomar medidas imediatas (Gagnon, Hudnall & Andrasik,1992; Harver,
1994; Sander, 1994). Quando a utilizao diria de medicao necessria, estudos
tm mostrado que 30% a 70% dos pacientes no aderem ao tratamento (Eney & Goldstein,
1976; Miller, 1982; Mawhinney et al., 1991). Em uma reviso de pesquisas sobre adeso
a tratamento em doenas crnicas, LaGrecca (apud Thompson & Gustafson,1996)
concluiu que esta ocorre com mais facilidade quando os comportamentos de aderir ao

Sobrr comportamcnlo c cognio

17

tratamento proporcionam resultados positivos imediatos (ex: alvio dos sintomas), que
mais difcil quando a prescrio interfere com o desenvolvimento, com as atividades
dirias ou quando produz efeitos colaterais negativos, e exige alto nivel de motivao
quando se destina a prevenir complicaes futuras. No caso especfico da asma, em
que os perodos intercrtico>pode%
m ser assintomticos, pode-se compreender os baixos
ndices de adeso ao tratamento. Alguns fatores, entretanto, podem auxiliar na adeso
ao tratamento. O tipo de relacionamento estabelecido entre paciente/familia e equipe de
sade desempenha importante papel nessa questo e estudos tm procurado identificar
exatamente que aspectos (exxaractersticas pessoais do mdico, nvel de satisfao
profissional) dessa relao influenciam positivamente o tratamento (Dunbar-Jacob.1993;
DiMatteo et al., 1993). Caractersticas individuais do paciente (ex: auto-estima, percepo
de competncia, idade) e da famlia (ex:apoio, envolvimento) so tambm variveis que
afetam a adeso ao tratamento (Thompson & Gustafson, 1996).
Pesquisas tm mostrado uma ligao relativamente consistente entre asma e
disfunes psicossociais na criana e famlia, bem como uma associao desses
problemas com o aumento da morbidade e mortalidade pela doena (Miller & Strunk,1989;
Miyazaki, 1993; Thompson & Gustafson, 1996; Walander & Thompson,Jr, 1995).
Entretanto, preciso considerar que uma relao direta entre doena crnica na infncia
e ajustamento psicossocial no foi demonstrada. necessrio considerar variveis como
gravidade e durao do problema, impacto deste sobre o funcionamento da criana,
sexo, idade e idade do aparecimento da doena, forma como a criana a enfrenta ou lida
com sua condio, processos cognitivos (ex:percepo de estresse, da prpria aparncia
ffsica), status scio econmico da familia e ajustamento psicossocial dos pais.
O nvel atual de conhecimentos acerca da asma na infncia ainda incompleto.
A interveno, entretanto, deve ser interdisciplinar, levar em considerao aspectos
biolgicos, psicolgicos e sociais, e ser delineada para as necessidades de cada caso
individual. Apenas a realizao de pesquisas acerca de todos os problemas associados
asma pode fornecer dados que permitam melhorar cada vez mais a adaptao e
qualidade de vida da criana que tem uma doena crnica e de toda a sua familia.

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Sobre comportamento e cognlftlo

19

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20

Vrni Lurta Adaml Raposo do Amaral

Captulo 4

Prticas psicolgicas na enfermaria de


molstias infecciosas1
Piam Jsdlo Lilon?

t\/C A M P

1.

Introduo: Uma reflexo sobre alguns elementos fundamen


tais: Sade: Preveno e Terapia"

Organizao Mundial de Sade define sade como: um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou
enfermidade" (World Helth Organization -1946 - Constituio da O.M.S.). A sade precisa
ser compreendida como o resultado de um conjunto de fatores que atuam sobre o indivduo
durante o ciclo vital.
Muitos pesquisadores estudam os efeitos das mudanas de vida sobre a sade,
a relao causai entre as mudanas de vida e a ocorrncia de problemas de sade tem
sido objeto de inmeras pesquisas, tanto atravs das cincias biolgicas, quanto da

1 Trabalho apresentado no V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental - guas de


Llndia - 1996
1 Docente P U C C A M P - Coordenadora do Servio de Psicologia do HM CP.

Sobre comportamento e cognlo

21

cincia psicolgica. A maioria dos pesquisadores apontam para trs perspectivas:


mudanas psicossociais, eventos da vida e abandono da luta.
O conceito de preveno deve ser compreendido dentro do complexo de
determinantes desse intrincado conjunto de fatores. A preveno no pode ser
compreendida apenas como as formas de no contgio" ou melhor como um muro de
proteo ao indivduo.
A promoo da sade amplia o conceito de preveno e indica uma direo
para os psiclogos. Se faz com programas de educao em sade, com o
desenvolvimento de padres comportamentais para adoo de estilos de vida mais
saudveis, com o desenvolvimento de aptides capacidades e aconselhamentos
especficos.
As aes de recuperao da sade, ou seja, as aes remediativas, implicam
em diagnstico e terapia, essas aes devem ser planejadas e definidas dentro dos
parmetros tcnicos e cientficos da psicologia. As aes de recuperao devem ser
geradas no diagnstico psicolgico e integradas com a promoo da sade.
Conforme a Constituio Brasileira de 1988, a sade direito de todos e dever
do Estado. Atendendo a essa legislao, surge o Sistema nico de Sade, com uma
poltica que defende a ao integral sade.
Com o advento do Sistema nico de Sade - S.U.S - em 1988 a ateno integral
pessoa passa a ser doutrinria e as aes de sade devem ser entendidas e planejadas
como promoo, preveno e recuperao.
O modelo biopsicossocial para a sade deve prevalecer nas aes de promoo,
preveno e recuperao. Os fatores psicolgicos da sade e da doena, a relao
assistente-assistido, a ao assistencial integral e multidisciplinar so os eixos para a
prtica da Psicologia na Sade.
A Psicologia tem sido constantemente solicitada a dar respostas para as cincias
da Sade. Questes como fatores psicolgicos das doenas, fatores de risco comporta
mental e aumento das doenas, falta de adeso a programas de sade e a programas
de tratamento, questes ticas nos tratamentos e nas intervenes, so alguns dos
temas que esto presentes nas prticas psicolgicas na rea da sade.
Caber portanto ao psiclogo, quando na Sade ir alm das aes psicolgicas
convencionais e ser capaz de buscar na Psicologia respostas para tamanho desafio,
sem perder a dimenso do seu referencial cientfico e do seu papel.
Para a prtica psicolgica em diferentes contextos preciso compreender terapia
dentro da amplitude dessa ao, superar os modelos clnicos tradicionais e ir em busca
de prticas que possibilitem as aes de recuperao e remediao.
Esta nossa experincia num contexto de hospital-escola, conveniado com o
Sistema nico de Sade, o psiclogo parte do sistema pblico de sade, suas aes
deve estar inseridas no conceito de sade, a prtica psicolgica nas enfermarias do
hospital deve ser cientfica e ter dimenso social.
A enfermaria um espao de trabalho para profissionais de diversas formaes,
de diferentes credos" e sob aspectos scio culturais muitas vezes distintos. A pessoa

22

Pldtid loiello Lilonl

internada um paciente que est fisicamente doente, institucionalizado, perdeu sua


identidade, est afastado da sua familia, das suas coisas e s vezes at da sua cidade.
Em contrapartida ele ganhou inm eros agentes de sade", muitas
recomendaes e est rodeado de objetos asspticos. A pessoa est doente" e o contexto
da enfermaria para que ele seja tratado", o seu mundo agora a sade".
E o que esperado do Psiclogo na Enfermaria?
O psiclogo deve dar apoio psicolgico" ao doente internado para que ele suporte
melhor as condies adversas da doena. Essa expectativa da ateno psicolgica muitas
vezes impulsiona o psiclogo para aes pouco resolutvas e muitas vezes assstencas
e no modificadoras da situao.
Ao expor como so as prticas psicolgicas numa enfermaria de Molstias
Infecciosas, pretendo mostrar algumas aes possveis, que foram planejadas e
executadas e puderam ser avaliadas.

2.

Caraterizao da Enfermaria de Molstias Infecto-Contagiosas


do Hospital e Maternidade Celso Pierro

O Hospital e Maternidade Celso Pierro, o Hospital Escola da Faculdade de


Cincias Mdicas da PUCCAMP. mantido atravs do convnio S.U.S. e de outros
convnios. Os leitos do convnio S.U.S. somam trezentos, de um total de quatrocentos,
cem so dos demais convnios. Os programas de ensino onde so includos alunos,
aprimorandos e residentes so desenvolvidos nos leitos do convnio S.U.S..

2.1.

Ambiente Fsico

A enfermaria de Molstias Infecciosas est no Bloco 1 e tem dezoito leitos, est


localizada num setor isolado e diferenciada das outras enfermarias.
A diferenciao decorrente dos seguintes fatores:
bloco isolado dos demais para proteo dos pacientes de dentro e de fora desse espao.
leitos so em sua maioria em quartos com apenas um paciente, e para entrarno
quarto a porta de acesso lateral e passa por hall" de entrada com pia.
as portas dos quartos permanecem constantemente fechadas.
o paciente s tem acompanhante em alguns casos especiais, caso contrrio, fica isolado.
as condies fsicas do quarto, usualmente so simples, caso o paciente deseje pode
trazer rdio, televiso, revistas, livros ou jogos.
so seis quartos de isolamento com ante-sala, quatro quartos Individuaiscomuns e
dois quartos coletivos com quatro leitos cada um.

Sobre comportamento e cofjnlo

23

h leito dia, que na verdade poltrona com brao, onde os pacientes passam seis
horas recebendo a medicao por via intravenosa e tomam as refeies do dia. Nessa
sala h televiso e havendo cadeiras vagas os pacientes podem ir at l.
h uma sala de curativo onde so atendidos pacientes internados ou aps alta.
tambm utilizada para bipsia heptica, com cuidados especiais de assepsia.
uma sala grande para alunos, pronturios e banheiro.
uma sala do administrao.
no bloco de M.l. que a equipe concentra as informaes sobre infeco
hospitalar, e localiza-se a central de controle da infeco hospitalar (qualquer antibitico
utilizado no hospital passa por aprovao dessa central).

2.2.

Recursos Humanos

So oito mdicos, sendo dois docentes, um docente-assistente, dois assistentes


e trs residentes; um enfermeiro, oito auxiliares de enfermagem, cinco atendentes de
enfermagem, uma psicloga, uma assistente social, uma escriturria, trs serventes,
Alunos da PUCCAMP de Nutrio, Fisioterapia, Medicina, Enfermagem e Psicologia.

2.3.

Pacientes

A enfermaria de Molstias Infecciosas tem uma demanda mdia mensal de


quarenta e cinco pacientes. As doenas encontradas esto classificadas em trs grandes
grupos: Doenas Infecciosas, Doenas Infecto-Contagiosas e Infeces Hospitalares.
Dentre as Doenas Infecciosas esto: endocardite bacteriana, pneumonia,
infeces urinrias, meningite, erisipela e celulite.
Dentre as Doenas Infecto-Contagiosas esto: D.S.T. - doenas sexualmente
transmissveis, A.I.D.S., hepatite, tuberculose, doenas tropicais, meningites bacterianas.
As Infeces Hospitalares todas esto nesse bloco.
As doenas que predominam so: A.I.D.S., tuberculose, hepatite, doenas
parasitrias (leishlmaniose, leptospirose), erisipela, pneumonias, meningite.
Num estudo efetuado durante Julho e Agosto/96, pesquisamos noventa pacientes
que estiveram internados, as patologias encontradas foram: Infeces graves 48%,
AIDS 28%, infeces contagiosas 19%, Tuberculose 4% e Erisipela 1%. Dentre as
infeces graves temos infeces hospitalares, infeces a esclarecer, pneumonia,
celulite, encefalopalia, Infeces por parasitas. A distino entre elas no foi objeto deste
estudo.
Os casos de infeces contagiosas so de informao compulsria para a
vigilncia sanitria e controle epidemiolgico.
Os pacientes com A.I.D.S. foram estudados e apresentaram os seguintes dados
scio demogrficos: esto na faixa etria entre 18 e 42 anos com idade mdia de 28

24

PL iim iosello Liloul

anos, so 79% do sexo masculino e 21 % feminino, quanto ao estado civil 63% de solteiros
e 37% de casados, so na sua maioria de Campinas, 63% e o restante 37% do interior de
So Paulo. O grau de escolaridade de 74% 1 grau completo e quanto ocupao so
42% com servios no especializados, 32% desempregados e o restante com empregos
diversos.
De acordo com a classificao da doena, conforme os critrios do Center for
Disease Control" (1986), so os seguintes os estgios da infeco pelo H.I.V., segundo
as Manifestaes Clinicas:
Grupo I - Infeco Aguda (Soroconverso)
Grupo II - Infeco Assintomtica
Grupo III - Lnfadenopatia Generalizada Persistente
Grupo IV - Infeco Sintomtica (AIDS)
Conforme os dados obtidos nesse estudo quanto ao estgio da doena, 95 %
dos pacientes na enfermaria de A.I.D.S. est no Grupo IV, infeco sintomtica e 5% n o '
Grupo II, infeco assintomtica. Em geral os pacientes do Grupo II, so aqueles que
esto na enfermaria para investigao diagnstica, isto , so H.I.V.+, j tomaram cincia
do diagnstico e esto fazendo exames e os pacientes do Grupo IV esto na enfermaria
pois apresentam a doena constitucional (perda de peso, febre, diarria), a doena
neurolgica, infeces secundrias e outras condies.
Para cada fase da doena o paciente apresenta diferentes comportamentos,
conforme Nichols (1985) e Sheridan (1991).

2.4.

O Servio de Psicologia na Enfermaria

O Servio de Psicologia no Hospital e Maternidade Celso Pierro teve incio em


1986 e desde 1988 h um psiclogo trabalhando diretamente com os casos de A.I.D.S.
no Ambulatrio e na Enfermaria.
A partir de 1988 o objetivo geral definido foi: oferecer apoio psicolgico aos
pacientes com H.I.V.+ ou A.I.D.S. e no ano seguinte alunos do 5* ano de Psicologia
pssaram a estagiar junto a esse programa.
Durante esses oito anos vrios trabalhos diferentes foram implantados. No incio
as prticas eram ambulatoriais, compreendiam ateno individual aos pacientes
portadores de distrbios emocionais, grupo de apoio aos pacientes sem transtornos de
comportamento, grupo de orientao s famlias e ateno ao paciente internado atravs
do pedido de interconsulta (Laloni, 1993).
Nos ltimos quatro anos vrias pesquisas foram efetuadas com o objetivo de
identificar problemas para nortear as mudanas nas prticas.
Em 1993 pesquisamos: "Viso dos Profissionais de Sade (mdicos e
enfermagem) Quanto s Reaes Psicolgicas dos Pacientes com A. J.D.S." e a concluso
do trabalho foi que a A.I.D.S. desencadeia impacto emocional tanto nos pacientes quanto
na equipe de sade, est presente nessa reao o estigma da A.I.D.S. - sexo - droga -

Sobre comportamento e coruIo

25

m orte.

H necessidade da interveno psicolgica com os profissionais de sade para


estimul-los a uma viso global e integrada do paciente e para oferecer a possibilidade
da manifestao das suas reaes e o aprendizado de controle dessas respostas
(Magalhes, K.C.; Laloni, D.T.; Santos, G.R. e Roman, K.G.).
Em 1994 a pesquisa foi sobre "Estgio da Doena Versus Reao Emocional
do Paciente - Estudo Psicossocial".
A concluso mostrou uma exacerbao de algumas reaes emocionais,
concomtantemente evoluo do quadro clnico. No estgio final da doena h uma
constatao da limitao fsica e cognitiva, h uma alterao nos comportamentos com
os familiares, com a busca do restabelecimento dos vnculos e a reorganizao da vida
em alguns aspectos (Magalhes, K.C.; Laloni. D.T; Amaral, A.H.; Alves, A.A.)
Em 1995 o estudo foi Qualidade do Atendimento Oferecido pela Equipe de
Sade, Segundo Respostas de Pacientes com A.I.D.S e Pacientes com Outras Doenas
Infecto-Contagiosas - Estudo Comparativo".
A concluso indicou que a pesquisa mostrou-se significativa pois possibilitou o
levantamento de informaes sobre a qualidade do atendimento da enfermaria de
Molstias Infecto-Contagiosas, fornecidas pelos prprios pacientes durante a internao
hospitalar.
Dos problemas apontados consideramos que a falha na transmisso de
informaes sobre o estado de sade do paciente para o mesmo, tem grande influncia
na aderncia do paciente ao tratamento e no seu relacionamento com a equipe de
sade. Os sentimentos decorrentes desse no recebimento das informaes (raiva,
rejeio, insegurana, receio de estarem escondendo informaes e medo) podem gerar
falta de confiana do paciente na equipe, fantasias por parte do paciente sobre o seu
estado de sade, chegando s vezes a recusar uma medicao, agredir a equipe e at
requerer uma alta a pedido (alta requisitada pelo paciente sem a autorizao do mdico)
(Magalhes, K.C.; Laloni, D.T.; Graciano, M.A.; Arantes, W.G.B.).
Neste ano estamos conduzindo um estudo sobre Avaliao Precoce de Sinais
e Sintomas Indicativos de Demncia Secundria A.I.D.S - Um Estudo Interdisciplinar",
at o momento no h dados para anlise.
A prtica de pesquisar parte obrigatria do servio, para que haja possibilidade
do planejamento da ao psicolgica a partir da realidade identificada.
As prticas de interveno so divididas em trs grupos de aes: prticas com
pacientes, prticas em equipe e prticas com famlia.
As prticas com os pacientes compreendem as seguintes aes: visitas
interdisciplinares no leito, visitas psicolgicas para triagem, avaliao psicolgica, ateno
psicolgica focal, encaminhamento para a ateno sistemtica no ambulatrio e
interconsulta psicolgica.
As aes so atividades da rotina psicolgica na enfermaria e ocorrem da seguinte
forma:

Plana losello Lilonl

Visitas interdisciplinares - so visitas efetuadas com o mdico-docente, mdicoassistente, residente, psicloga e estagirias de psicologia - o objetivo interferir na
entrevista mdica nos aspectos psicolgicos e dar modelo de ateno.
Visitas psicolgicas - todos os pacientes da enfermaria com H.I.V.+ so visitados no
leito pela psicloga e estagirias com o objetivo de avaliar se h algum transtorno mental
ou de comportamento.
Avaliao psicolgica - os pacientes que apresentaram distrbios durante a entrevista
de triagem so submetidos a uma avaliao, que tem como objetivo medir o tipo de
distrbio apresentado e sua intensidade. Nessa avaliao necessrio distinguir se o
distrbio originrio com a doena, ou conseqncia da hospitalizao.
Ateno psicolgica focal - o paciente avaliado recebe uma ateno sistemtica, visitas
regulares trs vezes na semana onde tcnicas para modificao da situao problema
so utilizadas (enfrentamento, alteraes cognitivas, assertividade, relaxamento,
modelagem de novas respostas). Pode ser ainda que seja necessrio a interveno da
psiquiatria; ser portanto solicitada uma interconsulta.
As prticas com os pacientes tm que ter objetivos claros para a investigao
diagnstica: o que eu quero saber? Os objetivos precisam estar definidos para a
interveno e os resultados devem ser imediatos.
Promover mudanas concretas na informao e percepo sobre sua doena,
na participao ativa do processo de tratamento, minimizar o estresse da internao e
da doena, favorecer a relao interpessoal com a equipe, so estratgias usadas na
interveno.
As prticas psicolgicas com as equipes so divididas em trs aes:
a) Encontro grupai de mdicos. O grupo formado por mdicos da equipe e pela psicloga
do setor e tem como objetivo a facilitao das relaes interpessoais, integrao da
equipe e desenvolvimento de repertrios assertivos. Esta prtica j est no quarto ano
de experincia e j gerou uma tecnologia de trabalho (Magalhes, K.C., Laloni, D.T.,
1996).
b) Encontro grupai da equipe de enfermagem com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida durante o trabalho e favorecer o relacionamento entre eles. O grupo dirigido por
uma psicloga de outro setor do hospital e tem apoio da chefia da enfermagem. A
metodologia utilizada de um encontro semanal com uma hora de durao e o contrato
com o grupo de durao anual. A tecnologia utilizada at o momento foi a de
levantamento de temas e a discusso sobre eles. O grupo composto por quatro
atendentes, trs auxlares e um enfermeiro chefe. A experincia est no segundo ano.
c) Entrevistas individuais com os membros do setor com objetivos diversos: coleta de
informaes sobre os pacientes, parecer sobre os aspectos psicolgicos dos pacientes,
orientao sobre as condutas mais adequadas com os pacientes, sensibilizao sobre
as questes da interrelao com o paciente ou com a equipe.
As prticas com as familias tm como principal objetivo a orientao dos familiares
quanto aos aspectos da doena e da internao que podem estar presentes nas relaes
familiares e no paciente.

Sobre comportamento c coflnlilo

27

E nos casos terminais, proteo do paciente em relao famlia e suporte


famlia frente perda eminente.
Os atendimentos psicolgicos aos pacientes no H.I.V., da enfermaria so
efetuados atravs de pedidos de interconsulta, os mdicos ou outros profissionais do
setor solicitam a ateno da psicloga para aquele paciente em especial.
O procedimento de interconsulta consiste em iniciar o atendimento com uma
entrevista com o solicitante para identificar as razes objetivas e subjetivas do pedido.
Aps essa primeira entrevista feita uma leitura do pronturio do paciente para identificar
os aspectos relevantes da doena e da internao. A terceira etapa a visita diagnstica
ao paciente. O objetivo fazer uma anlise funcional da queixa-problema apresentado
pelo solicitante e propor solues.
A interconsulta se encerra com propostas objetivas de solues e se necessrio
dado ateno sistemtica ao paciente durante o perodo de internao.
importante ressaltar que a prtica psicolgica na enfermaria tem caracterstica
de ateno de urgncia e a resolutividade precisa estar presente.
Pouco se pode fazer em relao doena j instalada, mas muito se pode fazer
quanto promoo da qualidade da ateno integral, da humanizao do atendimento
hospitalar, da discusso tica dos procedimentos, e da minimizao do sofrimento. O
trabalho do psiclogo no caritativo, nem de acompanhante solidrio ao isolamento
do paciente, deve ser um trabalho tcnico, cientfico e seguro dos seus objetivos.

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28

Plitim loscllo Lulonl

Captulo 5
AIDS - Tratamento em instituies 1
Tosetlo L onf

1.

Introduo

E s tar contaminado pelo vrus da AIDS identifica que houve um comportamento


qualquer, efetuado pelo prprio paciente que o colocou em contato com o vrus.
Desde o reconhecimento da doena em 1980-1981, e a identificao do H.I.V.
(Human Imunodeficency Virus) como agente causador da doena em 1983, a
contaminao est associada a dois comportamentos no aceitos nos padres sociais
vigentes: o homossexualismo masculino e o uso de drogas injetveis.
Em funo dessa doena ser adquirida atravs de comportamentos considerados
inadequados pela sociedade, e ser contagiosa e mortal, a punio pelo comportamento
inadequado muito violenta. Essa relao determina comportamentos na sociedade em
1 Trabalho apresentado no II Encontro Braallelro da Palcoterapla a Medicina Comportamental Campinas 1993.
1 Docente da P U C C A M P - Coordenadora do Servio de Psicologia do HM CP.

Sobre comportamento e coflnlo

29

geral de rejeio ou seja de evitamento dessa situao to aversiva.


Todas as variveis psicossociais que esto em torno do paciente com H.I.V.+
determinam a necessidade do psiclogo nos servios que atendem esses pacientes. E a
funo do psiclogo nesses locais vai muito alm da sua ateno para a sade mental
do portador do vrus H.I.V. A AIDS afeta muito mais pessoas do que as infectadas.
A AIDS obriga a compreenso do estilo de vida, dos comportamentos
interpessoais, da cpia de modelos adaptativos ou no adaptativos, da personalidade,
das caractersticas scio-demogrficas, e da histria do desenvolvimento familiar e
psiquitrico.
O portador de H.I.V. positivo passa por perodos distintos da doena e com
comportamentos diferentes em cada uma das fases. Por essa razo as condutas devem
ser tomadas conforme est o paciente na fase.(Sheridan, 1991)

2.

O Psiclogo na avaliao e no tratamento de paciente com


H.I.V.

Para a avaliao psicolgica necessrio que para cada fase da doena


identifique-se quais comportamentos esto surgindo ou extinguindo e o planejamento da
interveno esteja com os objetivos definidos. O paciente deve ser encorajado a manter
contato regular com os cuidados mdicos do servio de sade.
Na primeira fase da doena, que caracterizada pelo perodo do conhecimento
porsersoropositivo e assintomtico, o indivduo passa por momentos de muita ansiedade,
depresso, culpa, conflitos nos relacionamentos e aparecem os medos e as dvidas
quanto a quem contar.
Na segunda fase da doena aparecem as primeiras infeces oportunistas e
denominamos de fase sintomtica inicial. O incio dos sintomas afetam sua maneira de
viver, diminuiem sua independncia e afetam seu trabaho ou a escola. A denncia da
doena est ocorrendo, o medo da rejeio aparece violentamente. Os sentimentos de
depresso so fortes e diretamente associados perda da autonomia, aparecem o medo
do futuro e a ansiedade sobre a morte. A mudana na imagem corporal e no auto conceito
vo surgindo abalando diretamente a auto imagem e a segurana. Os sintomas fsicos
(vmitos e diarrias) so transitrios mas psicologicamente debitantes.
Quando o paciente entra na terceira fase, que o perodo sintomtico terminal,
a mudana da imagem corporal e do auto conceito j ocorreram e a dependncia de
terceiros quase total, os conflitos das relaes esto totalmente presentes, sua
capacidade cognitiva est em declnio, ocorrem episdios de demncia, h necessidade
da avaliao neurolgica, do grau de conscincia, e da capacidade perceptual.
A ltima fase, que denominamos de quarta fase o enfrentamento com a morte.
Os recursos mdicos findaram e a fase que se enfrenta da morte anunciada. O psiclogo,
nessa fase, deve estar habilitado para oferecer atendimento ao paciente com o objetivo

30

Ddim o ttllo LiWonl

de ajud-lo a morrer com dignidade. No seu papel adotar um rumo religioso, mas
coloc-los disposio do paciente, oferecendo e buscando os recursos disponveis.
Falar da morte, das perdas e dos medos com o paciente e a famlia seu papel. Orientar
a famlia e amigos para apoiarem o paciente nessa fase. Oferecer aconselhamento ao
grupo familiar e social, deve ser tambm seu objetivo.

3.

Tratamento em instituies

Vamos descrever o modelo de atendimento psicolgico prestado pelo Servio


de Psicologia Clnica do Hospital e Maternidade Celso Pierro, Hospital Universitrio da
PUCCAMP, aos pacientes do Ambulatrio de Enfermaria de AIDS.
O atendimento psicolgico a pacientes com H.I.V.+ iniciou em 1986 de forma
isolada para cada caso, onde o psiclogo era chamado e atendia exclusivamente o
paciente. A partir de 1988 um dos psiclogos do Servio de Psicologia do H.M.C.P.,
passou a trabalhar em conjunto com a equipe que atendia aos pacientes com AIDS,
atualmente a equipe de psicologia composta por um psiclogo, dois estagirios e um
docente supervisor. Atualmente todo atendimento ao paciente com H.I.V. + planejado
pela equipe multidisciplinar onde o psiclogo tem participao direta.
Os objetivos estabelecidos para o atendimento psicolgico dos pacientes foram
de manter atualizada a anlise do comportamento dos pacientes com H.I.V.+ e oferecer
condies de mudanas.
Os objetivos especficos foram discutidos junto equipe multidisciplinar e
estabelecidos como:
a) identificar e intervir junto s contingncias que os membros da equipe fornecem aos
pacientes.
b) identificar os comportamentos que os pacientes portadores do H.I.V.+ desenvolvem a
partir do conhecimento do diagnstico.
c) oferecer aos pacientes a oportunidade de alterar os comportamentos que afetam sua
sade geral, sua vida profissional, social e familiar.
d) oferecer s famlias a oportunidade para organizar a vida familiar.
Com essa etapa vencida, a equipe passou a ter procedimentos hierarquizados e
planejados, para atingir uma melhora de qualidade de ateno integrada ao paciente
com H.I.V.+.
Os procedimentos adotados foram:
1. consulta de triagem realizada pelos mdicos e assistentes sociais.
2. consulta realizada pelos mdicos para informao dos resultados.
3. consulta para avaliao psicolgica dos pacientes com H.I.V.+.
4. grupo de pacientes com H.I.V.+

Sobre comportamento e connltlo

31

5. atendimento individual de pacientes com H.I.V.+


6. grupo de familiares de pacientes com HJ.V.+.
7. visitas regulares aos pacientes com H.I.V.+ na enfermaria.
8. grupo com atendentes, auxliares e tcnicos de enfermagem.
9. grupo com equipe interdisciplinar.
Nos procedimentos 1 e 2 os profissionais responsveis incluram como parte da
consulta a estimulao e o encaminhamento do paciente para a consulta psicolgica.
Procedimentos 3 a 8 so de responsabilidade exclusiva dos psiclogos da equipe.
No procedimento 9 o psiclogo membro do grupo e coordena a equipe
interdisciplinar.

4.

Metodologia da Ao Psicolgica

Consulta Psicolgica - Cada paciente com H.I.V.+ passa obrigatoriamente


pela consulta psicolgica inicial.O objetivo dessa consulta inicial primeiro identificar os
comportamentos adaptativos do paciente nos ambientes de trabalho, social e familiar
antes do diagnstico do H.I.V.+, segundo avaliar o impacto atual frente ao diagnstico
de H.I.V.+, terceiro avaliar se houve mudanas de comportamento.
Ao final da consulta o paciente encaminhado ao atendimento individual, caso
apresente comportamentos considerados de risco para sua aderncia ao tratamento,
ou esteja com desequilbrios em alguns dos aspectos, pessoal, social, familiar ou
profissional. No estando includo nesses casos acima encaminhado ao atendimento
em grupo.
O Grupo de Pacientes oferecido regularmente em horrio compatvel com a
consulta mdica, isto , no mesmo dia e perodo. Cada paciente ao voltar mensalmente
para a consulta mdica convidado a participar da reunio do grupo.
Os objetivos do atendimento psicolgico em grupo so:
a) dar informaes de carater geral sobre a doena, dos seus riscos e da necessidade
de auto cuidado.
b) utilizar membros do grupo para oferecer modelos de vida adaptatva condio atual.
c) utilizar contingncias de reforamento social para apoio e auto estima.
O atendimento individual no am bulatrio oferecido aos pacientes que se
apresentam em condies de sade fsica ou mental incompatveis com sua participao
no grupo.
O objetivo nesse tipo de atendimento fazer avaliaes quanto ao estado de
conscincia, episdios de demncia, como auxlio ao diagnstico mdico, quanto ao
avano do vrus H.I.V..
No atendimento individual, dois objetivos prevalecem durante o acompanhamento
psicolgico. O primeiro refere-se perda de autonomia que o paciente est enfrentando,

32

P lu n a Tosello Lalonl

no consegue mais caminhar, trabalhar, cuidar de si prprio e necessita da ajuda de


terceiros. E o comportamento desejvel que busque manter sua capacidade mxima
de autonomia e aceite a ajuda de terceiros apenas na medida necessria. A orientao
dos cuidadores nesse momento fundamental.
O segundo objetivo na interveno teraputica individual quanto ao medo da
morte e o medo de morrer. O medo da morte est relacionado com as fantasias sobre
morte e a cultura religiosa, em geral a que prevalece. O psiclogo dever agir na
direo de buscar ajuda de religiosos para esse aspecto do problema e colocar a religio
do paciente ao seu alcance. Quanto ao medo de morrer o psiclogo deve identificar
quais medos esto presentes, se do sofrimento fsico, das perdas, de no ter mais tempo
para solucionar algumas questes. O psiclogo dever oferecer ao paciente informaes
necessrias, rearranjos de esquemas para soluo de problemas, e oferecimento de
reforos positivos que minimizem as perdas.
Os atendim entos psico l g ico s a fam iliares, no so necessariamente
sistemticos, podem ser feitos em grupo ou individualmente e podem abranger amigos.
Os objetivos so previamente definidos conforme as necessidades detectadas, mas
geralmente so:
a) desenvolver nas famlias repertrio adequado sobre o conhecimento da doena,
principalmente no que se refere ao contgio;
b) oferecer contingncias para restabelecimento das relaes interpessoais;
c) clarificar as idias irracionais sobre a doena e sobre o contgio;
d) identificara ansiedade sobre a morte, quanto perda do membro doente, ou o alvio
pela morte do paciente.
O grupo de funcionrios coordenado pelo psiclogo. Sua composio de
mdicos, enfermeiros, assistente social e outros profissionais que atendam aos pacientes
com H.I.V.+.
Os encontros so sistemticos e quinzenais e os objetivos nesta fase do grupo
so:
a) identificar as idias irracionais sobre a doena;
b) avaliar os comportamentos de rejeio ou superproteo ao paciente;
c) oferecer aos membros da equipe, oportunidade de clarificar seus prprios sentimentos.

5.

Concluso

A busca de um modelo de ateno psicolgica a pacientes com H.I.V.+ instituio


de sade tem sido nossa meta. Durante os cinco anos que se passaram partimos de
modelos clnicos individuais e isolados para chegar atualmente na etapa de ateno em
grupo, de planejamento integrado e do grupo interdisciplinar. com certeza um avano

Sobre coniporlamnilo e co|tnlvIo

33

na qualidade de ateno ao paciente, mas principalmente na utilizao dos principios da


psicologia para a mudana de comportamentos de profissionais da sade e da conquista
do espao psicolgico na instituio hospitalar.

Bibliografia
ROSE, S.D. (1977). Group therapy: a behavioral approach. New Jersey: Prentice-Hall.
SHERIDAN, K. (1991). Psychosocial services for persons with human immunodeficiency
virus disease. Em Sweet, J. J., Rozensky, R. H. e Tovian, S. M. (Orgs.), Handbook
of clinicai psychology in medicai settings. New York: Plenum Press.

34

Plana lotfllo Lrtlonl

Captulo 6

O desenvolvimento de um currculo
funcional numa instituio para adultos com
deficincia mental profunda 1
E/ianc Fazion dos Santos
xxxxxxxx

L s te texto relata a experincia de trabalho e pesquisa na Associao de Pais e


Irmos de Crianas Excepcionais - APICE. Esta associao funciona em regime de
internato h sete anos e tem por objetivo estruturar-se como uma pequena comunidade
que atenda s necessidades especificas de um grupo de onze jovens e adultos com
deficincia mental profunda.
Alguns destes jovens e adultos apresentam comportamentos agressivos e o
estudo para diminuir estes comportamentos contribuiu para uma reestruturao do
curriculo de atividades ocupacionais existentes inicialmente.
Para mostrar como chegamos a uma compreenso bastante realista da
importncia de um curriculo funcional exemplificaremos mudanas importantes ocorridas
em alguns anos de trabalho nesta associao.
As observaes dos comportamentos agressivos seguidas da anlise funcional
dos mesmos colocaram-nos desde o incio grandes tarefas: conhecer e modificar os
1 Texto apresentado durante o V Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental

Sobre cotnfwrlmruto e cognlfo

35

estmulos antecedentes aos comportamentos agressivos, identificar e no apresentar


os estmulos reforadores para estes comportamentos, especificar estratgias de proteo
contra danos fsicos ao prprio agressor e de quem ou do que estivesse sendo agredido
sem intensificar os aspectos reforadores j existentes, ensinar habilidades que pudessem
substiluir o comportamento agressivo em sua funo, ensinar outras habilidades e treinar
pessoas para desenvolver estas aes educadoras.
A tarefa de ensinar habilidades para substituir os comportamentos agressivos
em sua funcionalidade e ensinar outras habilidades, mais a demanda dos profissionais e
pais envolvidos, por mais atividades ocupacionais na rotina, colocavam-nos como
"solicitadores de aes". A falta destas atividades era um dos antecedentes mais crticos
dos comportamentos agressivos, com conseqente controle do ambiente pelo agressor.
Aqui nos deparamos com um ponto muito importante com duas perguntas: o
que ensinar e como ensinar sem aumentar as situaes problema?
Mais uma vez retomamos a rotina mais bsica da casa, que j era alvo de
constantes ajustes para resolver problemas de naturezas diversas. Esta rotina bem
marcada por horrios pertinentes de higiene pessoal, refeies e descanso integrados
aos horrios de trabalho das funcionrias da associao. Nesta rotina h tambm dois
horrios que se repetem no perodo da manh e da tarde destinados a atividades fsicas
globais (recreao) e atividades psicopedaggicas (salinha), o que durante muito tempo
foi fonte de frustrao e ansiedade para os coordenadores de atividades.
A justificativa para retomarmos a rotina bsica para tentar responder a estas
questes que encontramos, de incio, em algumas das atividades de vida diria aquilo
que mais precisvamos: objetivos de ao simples (basicamente relacionados com higiene
e organizao das tarefas); estmulos naturalmente reforadores mais acessveis; alguns
comportamentos de atendimento de ordens j estabelecidos e as solicitaes para se
completar uma tarefa e as respostas esperadas eram simples e bem conhecidas pelas
funcionrias (por exemplo, vamos lavar as mos, ento, abra a torneira, molhe as mos,
pegue o sabonete, passe nas mos, guarde o sabonete, esfregue as mos, coloque as
mos em baixo da gua, passe uma mo na outra, feche a torneira, pegue a toalha,
passe a toalha nas mos e pendure a toalha).
Nestes horrios comeamos a acrescentar atividades relacionadas com aquelas
j existentes como por exemplo: pegar e guardar materiais de uso pessoal e do grupo,
guardar roupa suja no cesto, levar e trazer cestos de roupas da lavanderia, realizar
pequenos servios de limpeza, aguardar o momento de cada um nas seqncias de
banho e de chamada para pegar refeies e aguardar seqncias de atividades. Estas
solicitaes deveriam ser feitas de forma agradvel, seguidas de reforo social,
aproveitando a atividade seguinte tambm como reforo at formar cadeias de
comportamentos (por exemplo, recolher as toalhas do varal, guardar os brinquedos,
fazer xixi no banheiro e lavar as mos para tomar o lanche da tarde. Esta seqncia
comeou apenas com a solicitao lavar as mos para tomar lanche, depois as outras
solicitaes foram sendo acrescentadas).
Ao interagir devamos identificar e reforar quando possvel comportamentos
adequados de solicitao e de recusa visando a substituio dos comportamentos
agressivos com a mesma funo. Esta preocupao est baseada na hiptese de que

36

Hldnc Fuzlon do* Santos

alguns comportamentos destrutivos, agressivos e auto-lesivos podem ser considerados


como um meio de comunicao no verbal. Neste sentido, comportamentos que tenham
uma forma socialmente mais aceitvel e que sejam equivalentes na funo de
comunicao devem ser reforados para substituir os comportamentos no aceitveis
socialmente.
A adeso s novas solicitaes foi sendo maior junto s pessoas que no
apresentavam comportamentos agressivos, entretanto, mesmo respondendo mais
lentamente s mudanas, a qualidade de interao social daqueles que apresentam
comportamentos agressivos passou a melhorar sensivelmente e em alguns casos houve
uma diminuio da ocorrncia desses comportamentos.
Algumas destas novas tarefas foram colocadas em prtica atravs de orientaes
prvias e outras foram resultado de um processo de generalizao por parte das
funcionrias, que estenderam o objetivo de maior participao dos residentes para outras
atividades.
Continuamos nossa pesquisa de possveis atividades que fossem significativas
para aquelas pessoas, cujas capacidades e motivaes nem sempre e muita vezes
dificilmente so evidentes . Nosso alvo foi a chamada recreao", hora e local para
atividades fsicas globais. Comeamos a enfatizar a importncia de transportar e arrumar
os colchonetes, bolas, cordas, materiais fisioteraputicos e ao final dos exerccios, mesmo
que no tenhamos ainda conseguido a participao de todos nos exerccios especficos,
todos tem novamente a chance de participar da arrumao dos materiais para guardlos o que tambm uma atividade fsica.
Outro ponto de mudanas foi o horrio de salinha" destinado a atividades
psicopedaggicas. Este horrio passou por vrias tentativas de mudanas, inicialmente
as pessoas faziam treinos de coordenao motora com materiais pedaggicos do tipo
usado para estimulao de crianas pr escolares. Mais tarde somou-se a estas atividades
trabalhos genricos com tintas, colagem e trabalhos com sucatas. Depois houve a tentativa
de relacionar estas atividades com as comemoraes festivas confeccionando enfeites
para estes eventos o que aproximou mais estas atividades da realidade das pessoas
envolvidas.
Neste horrio de salinha h desde o inicio uma separao de dois grupos bsicos,
os mais independentes fisicamente e os mais dependentes fisicamente.O grupo mais
independente fisicamente tm o maior nmero de pessoas com comportamentos
agressivos o que d a este grupo muita instabilidade na realizao das atividades. As
ltimas mudanas nestas atividades consistiram em colocar o grupo independente
fisicamente na salinha da tarde que ocorre aps um horrio de descanso atividades
como: arrumar camas, guardar cestos de roupa passada, recolher e dobrar toalhas,
pisos e luvas para o banho da tarde. Para os mais limitados fisicamente, organizamos
atividades que eles pudessem aproveitar mais estando separados do outro grupo, como
por exemplo: atividades com msica e dana; assistir televiso mais prximos a um
aparelho de TV do que o aparelho de uso geral que est em um salo e no alto devido a
ocorrncia de comportamentos destrutivos dos colegas; trabalhar com pintura e colagem
sobre temas pertinentes ao grupo e a realidade presente; cortar, lixar e pintar as unhas,
e escutar a leitura de histrias. Destas atividades algumas so tambm realizadas pelo
grupo mais independente fisicamente na parte da manh e uma vez por semana todos

Sobre comportamento e cohuI o

37

participam juntos da leitura de histria ao ar livre.


Mais recentemente, intensificando as orientaes e treinamento sobre as
possibilidades fsicas dos residentes da associao e estando as funcionrias mais
familiarizadas com objetivos que visam a aprendizagem de novas respostas, maior
independncia e participao nas atividades, passamos a aumentar as solicitaes nas
atividades de banho e troca de roupas e calados para que cada um dentro de suas
condies fsicas realize esta tarefa com menos ajuda possvel, mesmo para aqueles
que sempre necessitaro de muita ajuda em relao ao que chamamos de auto-cuidados.
Finalizando, concordamos com LeBlanc (1990) ao dizer que quando falamos
em currculo estamos falando de um delineamento de instruo que inclui objetivos para
os alunos e procedimentos para o professor, seguindo uma orientao terica e filosfica
e levando em conta a idade mental e as etapas de desenvolvimento para decidir o que
se deve ensinar. Concordamos tambm com LeBlanc que quando falamos em currculo
para pessoas com deficincia mental severa e profunda, medidas de idade mental,
avaliaes neurolgicas e etapas de desenvolvimento no refletem as habilidades
presentes e o repertrio comportamental adaptativo destas pessoas, ento a deciso do
que ensinar deve ter uma outra base.
A base para esta deciso deve estar na anlise do ambiente atual destas pessoas
que indicar as habilidades funcionais que elas necessitam em sua vida diria presente
e futura para tornarem-se mais independentes e participativas do seu ambiente.

Bibliografia

CARR, E. G. (1994) Emerging Themes in the Functiona! Analysis ofProblem Behavior.


Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 393-399.
DURAND, V. M., & Carr, E. G. (1985) Reducing Behavior Problems Through Functional
Communication Training. Journal of Applied Behavior Analysis, 18,111-126.
LEBLANC, J. M. (1990) Curriculumpara la Buena Conducta y Mxima Adquisicin de la
Habilidad. Presentado en la Asociacin Japonesa para el Retardo Mental.
LEBLANC, J. M. (1990,) Ensefanza Funcional/Natural para la Generalizacin y
Mantenimiento de las Habilidades para Niflos con Autismo y Retardo. Presenlacin*
Associacin Japonesa para el Retardo Mental.
LEBLANC, J. M. (1992) 1 Conferncia proferida em ASPANDEM, Mallagra, Espanha.

38

hlltinc hizion dos Santos

Seo II

Preveno e promoo
de sade: alguns
subsdios para o
psiclogo
comportamental

Captulo 7

Modificaes hormonais e variaes


comportamentais na m ulher 1
RicmiolUrini*
Universidade Estadual dc Campinas

1.

Introduo

O
objetivo desta discusso ser o de descrever as interaes entre os horm
nios fisiologicamente produzidos ao longo da vida do homem e da mulher e as principais
determinantes comportamentais observadas, bem como alguns comportamenos
especficos da vida da mulher.
Desde a vida intrauterina h determinantes genticas de desenvolvimento de
caractersticas fsicas que se traduzem pela produo de hormnios especficos para
cada sexo. Esta especificidade leva ao aparecimento dos caracteres sexuais primrios,
os genitais propriamente ditos. A presena do cromossomo Y nas clulas dos fetos
1 Tema apresentado durante o II Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental, Campinas
- 1994.
2 Disciplina de O b stetrcia - Departam ento de Tocoglnecologia - Faculdade de C incias M dicas Universidade Estadual de Campinas - Endereo: Rua Barata Ribeiro 530 cj21 - Campinas SP CEP 130230 30 Fone (019) 231-2579 Fax. (019) 239-4161 E-mail: rbariniedglnet.com.br

Sobre comporliimcnlo c coRiildo

41

masculinos induz a produo de testosterona e esta por sua vez promove o


desenvolvimento do duetos de Wolf, as estruturas embriolgicas que se transformam
nos rgos sexuais masculinos. A ausncia destes cromossomos faz com que a produo
hormonal seja direcionada para os estrgenos e estes promovem a proliferao dos
duetos de Muller, as estruturas embriolgicas que transformam nos rgos sexuais
femininos.
Estes determinantes fsicos tem papel fundamental na evoluo do ser humano
no sentido de adquirir os caracteres sexuais secundrios indicados pelo sexo gentico,
servindo como base para o estabelecimento do gnero social. Este processo tem mltiplas
interferncias psico-sociais, que fogem ao objetivo desta exposio, mas podemos
exemplificar algumas situaes patolgicas em que a produo hormonal alterada tem
efeitos significativos tanto na evoluo fsica como no desenvolvimento psico social
associado ao gnero.
Uma situao anormal na produo hormonal pode ser provocada por uma
deficincia enzimtica que desvia a produo de estrgenos para a de testosterona
desde a vida fetal. Isto tem como conseqncia uma perturbao no processo de
diferenciao dos rgos sexuais em fetos femininos tomando-os virilizados em diferentes
graus. Em casos extremos pode provocar dificuldades de identificao sexual ao
nascimento, seguindo na infncia e adolescncia, raras vezes na vida adulta. Isto faz
com que crianas geneticamente femininas sejam educadas e assumam um papel social
masculino, at que o exerccio da masculinidade, seja no sentido sexual ou no sentido
da paternidade se tome impossvel e a paciente busque assistncia mdica que estabelea
sua condio de pseudo hermafroditismo por deficincia da 21-hidroxilase, uma enzima
que converte pr-hormnios em estrgenos.
Por outro lado fetos geneticamente masculinos podem sofrer diferentes graus
de feminilizao e serem identificados como mulheres at a idade adulta, por ausncia
de receptores hormonais nos testculos para testosterona. Na adolescncia ser
observada a falta de menstruaes, geralmente o sinal de que algo anormal est ocorrendo
e o paciente procure auxlio mdico. Ter ento caracteres sexuais secundrios femininos
(mamas com desenvolvimento razovel, vulva, vagna e ausncia de bolsa escrotal) nos
rgo externos sem correspondncias nos rgos internos (tero, ovrios e trompas
ausentes). Esta sndrome conhecida como feminilizao testicular.
Estes exemplos iniciais ilustram a importncia bsica que representa a produo
hormonal nos sexos e o grau de interferncia que podem ter no processo educativo e na
formao do gnero social. Houve um perodo em que alguns investigadores sugeriram
que a exposio intra-tero do feto a hormnios sexuais naturais ou sintticos em doses
exageradas fosse capaz de alterar a aquisio do gnero na vida extra-uterina, mas sua
observaes nunca foram conclusivas ou aceitas como verdades pela comunidade
cientfica.

42

Elianc Fa/lon dos Santos

2.

Efeitos diretos dos hormnios : a infncia, a adolescncia, a


maturidade e a senescncia

2.1.

A infncia e a adolescncia

Se observarmos o que ocorre ao longo da vida dos homens e das mulheres


podemos didaticamente dividi-la em quatro fases distintas quanto a produo hormonal:
a infncia, a adolescncia, a vida adulta e a senescncia. Para ambos os sexos a infncia
se caracteriza por baixa produo hormonal, exceto quantidades minimas citadas acima
como determinantes do desenvolvimento sexual.
Na mulher a adolescncia via de regra mais precoce, na verdade cada vez
mais precoce nas sociedades mais desenvolvidas. Esta se caracteriza pelo aparecimento
dos caracteres sexuais secundrios que so o desenvolvimento das mamas, o
crescimento dos pelos pubanos, o estiro de crescimento e finalmente o incio das
menstruaes. caracterstico desta idade o inicio de interesse pelo outro sexo, que por
sua vez curte os ltimos suspiros da infncia e se espanta com o desenvolvimento das
meninas. No homem a adolescncia segue mais ou menos a mesma seqncia, com
aparecimento dos pelos pubianos, o estiro de crescimento, o aumento da massa
muscular e desenvolvimento dos genitais.
A partir dessa fase da vida, a produo hormonal vai assumir caractersticas
diferentes nos sexos. Enquantoo sexo masculino vai produzir a testosterona por estmulo
hipotlamo-hipofisrio contnuo (tnico) at a fase final de sua vida e s muito tardiamente
ir sofrer redues nesta funo, no sexo feminino uma diferenciao no eixo hipotlamohipofisrio ir estimular os ovrios na produo de estrgeno e progesterona de maneira
cclica (fsica), o que caracteriza o ciclo menstruai da mulher. Porm esta fase de grande
produo hormonal finita na mulher por depender do nmero de folculos ovarianos,
que vo sendo consumidos ao longo da vida menstruai, fazendo com que perto dos 45
aos 55 anos caia a nveis muito baixos, trazendo conseqncias que sero abordadas
abaixo.
No aspecto comportamental a plenitude da adolescncia resultado de um banho dos
hormnios sexuais, florecendo o interesse pelo sexo oposto como parceiro sexual, o
desejo pela liberdade individual e independncia. So contrapostos por represso
educacional maior ou menor, que do margem ao aparecimento de dificuldades
emocionais e psicolgicas com conseqentes comportamentos tpicos desta fase da
vida.

2.2.

A gravidez

Atingida a maturidade, novos momentos de grandes mudanas hormonais podem


surgir com a vivncia da maternidade. Durante a gravidez h uma enorme produo de
hormnios sexuais e no sexuais pela placenta, que trazem mudanas orgnicas e
comportamentais tambm significativas. A gravidez conhecida pelo forte componente

Sobre comportamento t cognio

43

de ambivalncia e regresso psicolgica. Estas manifestaes psquicas se manifestam


em maior ou menor grau por sintomas orgnicos determinados pela nova situao
hormonal. Por exemplo, a presena de nuseas e vmitos nos trs primeiros meses
considerada normal e causada por efeito do aumento exagerado na produo das
gonadotrfinas corinicas e estrgenos. Porm o grau de manifestao destes sintomas
fortemente influenciado pela situao emocional da grvida. Frequentemente as
mulheres que cursam uma gravidez indesejada evoluem com quadros de vmitos
incoercveis, conhecido como hiperemese gravdica. Passada esta fase inicial de maior
ambivalncia, segue-se outra menos ansognca que corresponde ao segundo trimestre.
Este perodo coincide com a poca que a paciente percebe os movimentos fetais,
estabelecendo-se uma relao num plano de maior realidade com a gravidez. Ela tem
melhora no humor, nas sensaes fsicas, mais disposio psquica. Por fim o ltimo
trimestre d lugar s inquietaes do desconhecido que vem pela frente: o parto e
maternidade. Como ser o momento do nascimento? Como vou me sair como me?
Vou gostar do meu filho? E ele de mim? E meu companheiro? Como ficar nossa relao?
..." Estas so algumas das inmeras questes que so colocadas nesta fase.
O comportamento sexual no segue um padro definido na gestao. Ainda que
a maioria das pacientes relate uma reduo na frequncia de atividade sexual, isto
provavelmente se deve mais a receios e fantasias de proteo ao feto e mudanas
anatmicas que dificultam o coito ( o aumento do abdome ) do que a determinantes
hormonais. Outras referem aumento da libido, sensao de plenitude e sastifao de
seus desejos.
Complementando o ciclo grvidO'puerperal, h na gravidez uma produo
acentuada de lactognio placentrio e prolactina, conhecida como o hormnio da
maternidade. Esta liberada na circulao materna prinicalmente quando o recm nascido
suga o seio e em outras situaes especiais, como observaes de que a simples
lembrana do filho ou a percepo de seu odor, do choro imediatamente provocam
liberao de quantidades significativas de prolactina na circulao materna e at a ejeo
de leite, que levam denominao de hormnio da maternidade. Estes dois homnios
tm funo de preparar as mamas para a amamentao. Durante a gestao um efeito
frenador sobre as glndulas mamreas dos altos nvieis de estrgeno produzido pela
placenta, impede que esta se instale antes do parto. No puerprio, a queda na produo
dos estrgenos deixa os seios livres para a lactao que se completa quando o recm
nascido passa a sugar seguidamente. H observaes em povos mais primitivos de que
a av assume o papel de lactante quando da morte da me no parto ou puerprio. Nesta
situao, a simples suco contnua do recm nascido estimula a produo da prolactina
que se encarrega de instalar a produo do leite. Estas constataes serviram de base
para que mes adotivas ou mes cujos filhos passam longo tempo internados em unidades
de terapia intensiva neonatal consigam desenvolver a lactao mesmo quando aqueles
fenmenos hormonais no aconteceram, no caso da me adotiva, ou j esto longe o
suficiente do momento atual para que a lactao fisiolgica se manifeste.
So comuns nesta fase da vida quadros clnicos reconhecidos como depresso
puerperal, ps-partum blues" na literatura inglesa. H justificativas hormonais para estes
eventos, em especial a queda abrupta dos nveis hormonais existentes na gravidez aps
a retidada da placenta, local de produo das altas taxas de estrgenos e progestgenos.
Porm a amplitude e a gravidade dos casos tm maior suporte fisiopatolgico na

44

fcll.mc f jzlon dos Santos

psicodinmica adaptativa da mulher maternidade (e em cada gravidez este fenmeno se


repete de maneira diferente) que nas alteraes hormonais propriamennte ditas. Ou seja,
a base hormonal cria as condies de instabilidade emocional para que os distrbios
psiognicos se instalem ou tenham manifestaes melhor caracterizadas. Aqui, se a
paciente tm um ncleo psictico ou personalidade pr-mrbida com tendncias psicticas
o desencadeamento de uma psicose franca pode ter incio em meio s modificaes
fisiolgicas e emocionais naturais no ps parto. Vale dizer que se bem assistida, medicada
e com psicoterapia intensa o prognstico da psicose puerperal melhor do que outros
quadros psicticos.

2.3.

A tenso pr menstruai (TPM)

Mais tarde na vida da mulher e como um prenncio do fim da fase reprodutiva,


aumenta a frequncia com que as mulheres so acometidas por sintomas associados
aos fenmenos cclicos do ciclo menstruai, conhecidos como tenso pr-menstrual. Na
maioria das vezes so referidos alteraes de humor, com labilidade emocional,
depresso, agressividade e irritabilidade como componentes psquicos e uma srie de
sintomas orgnicos, como aumento do volume e da sensibilidade mamria, aumento de
peso, fatuncia, inchao, obstpao e muitos outros. A caracterstica principal deste
quadro sindrmico o desaparecimento das sensaes com a chegada do fluxo
menstruai, sendo que seu incio pode ocorrer desde logo aps a ovulao e ir num
crescendo at o mnstruo, com pequenas variaes de pessoa para pessoa. Ainda que
se buscasse insistentemente uma correiao entre a produo e/ou dosagens dos
hormnios sexuais e no sexuais e o aparecimento destes sintomas, nenhuma
investigao conseguiu demonstrar qualquer relao de causa-efeito nesta sndrome.
Aparentemente h uma menor produo no sistema nervoso central de serotonina, um
neurotransmissor, e de p-endorfina, um opide endgeno com efeitos sistmicos
semelhantes morfina. Em parte as alteraes de humor e a melhora referida com
terapias que modificam a concentrao central de serotonina, como por exemplo a
administrao de vitamina B6 e com atividade fsica regular que eleva os nveis circulantes
de endorfinas fornecem pistas seguras da fisiopatologia. Para os demais sintomas so
sugeridos apenas medicaes individualizadas que combatem os efeitos referidos por
cada paciente.
A tenso pr-menstrual tende a ser evolutiva, com tendncia reduo na
sintomatologia com a proximidade do climatrio. H interpretaes de que as
manifestaes da tenso pr-menstrual sejam uma percepo feminina da proximidade
do fim da fase reprodutiva, como que uma resistncia a essa idia. Em povos primitivos
a fase menstruai era vivida pelas mulheres em grupos. Segundo Clarissa Pinkola stes,
experienciavam a ocorrncia dos fluxos com grande coincidncia entre as pessoas do
mesmo grupo e entre fenmenos da natureza e os perodos de sangramento. Em alguns
grupos as mulheres permaneciam afastadas do grupo social maior, pactuando de
momentos de intimidade social entre seus pares, percebendo as menstruaes como
algo especial e diferenciador do feminino. Este perodo era vivenciado como uma interao
entre o ritmo biolgico e ritmos da natureza, como as fases da lua, as estaes do ano.
Ao longo do tempo estas experincias deixaram de fazer parte da vida das mulheres,

Sobre comportamento c cognlJo

45

bem como outras vivncias que foram quase que exclusivas do mundo feminino no
passado. O parto foi durante sculos acompanhado por mulheres que transferiam suas
experincias para outras mulheres e assim sucessivamente.
A mulher, segundo Lcia Rosemberg, tem a singularidade de vivenciar o ciclo
de vida-morte a cada ms, num ritmo pontuado por alteraes no humor que seguem
uma cadncia: frteis, acolhedoras e vidas; estreis, bravas e recolhidas. Uma das
hiptese aventadas para uma crescente preocupao e prevalncia da tenso prmenstrual, seria esta falta de interao da mulher com seus ciclos internos, da interao
destes ciclos com outros ambientais e a ruptura biopsquica criada pela modernidade
onde no h espao para estas manifestaes, contatos e vivncias com aspectos mais
primitivos do nosso ser.
A sndrome de tenso pr-mesntrual (TPM) tem recebido ateno do pblico em
geral e da medicina em particular por ser motivo de ausncias freqentes ao trabalho, de
queda da produtividade e inclusive aumento de criminalidade associadas a esta entidade
clnica. Durante anos se debateu se havia uma sndrome real que pudesse ser encarada
como um processo patolgico e apenas recentemente uma deciso do comit
internacional de classificao de doenas adotou a TPM como entidade patolgica.
Paralelamente a ndstira farmacutica lanou no mecardo uma droga que ficou conhecida
entre o pblico como a droga da felicidade, a flouxetina, comercializada como Prozac.
Esta atua no nosso organismo aumentando a disponibilidade de serotonina e assim
melhorando o humor e at como efeito colateral uma reduo no apetite. Este ltimo fez
com que muitas pessoas a procurassem como coadjuvante no tratamento de obesidade,
Como toda novidade na rea mdica, foi tida como a droga do sculo por algum tempo,
at que seu uso e abuso indiscriminado trouxe tona sua real posio na terapia da
TPM. Desta maneira apenas pacientes com sinais e sintomas borderline" para
depresses psiquitricas deveriam ser tratadas com fluoxetina e de preferncia com o
acompanhamento mdico experiente neste tipo de medicao.
Vale dizer que a TPM, ainda que reconhecida como uma sndrome especfica,
tende a apresentar agravamento na sintomatologia na maioria das vezes juntamente
com outras crises existenciais, familiares, conjugais e sociais. Isto obriga quem estiver
assistindo a mulher neste aspecto a ter uma abordagem que inclua e seja continente aos
aspectos psicodinmicos que estiverem emergindo junto com a sintomatologia da TPM.
Deve buscar tambm entender junto com a paciente o significado da sintomatologia,
ajud-la a perceber se no h conflitos subjacentes ao quadro clnico presente e
eventualmente encaminhar para ateno especfica de psicoterapia.

2.4.

A menopausa

O desgaste dos folculos ovaranos ao longo dos anos faz com que os nveis
hormonais entrem em queda a partir dos 40 anos de idade, at que a produo seja to
baixa que a mulher deixe de menstruar. Esse perodo que vai desde o incio da reduo
dos nveis hormonais at o final da vida conhecido como climatrio e apenas a ltima
menstruao recebe o nome de menopausa, ainda que popularmente se denomine de
menopausa o que na verdade o climatrio.

46

fcllane Fazlon dos Santos

A reduo dos nveis hormonais tem efeitos dramticos no organismo da mulher,


tanto fsica como psiquicamente. H uma involuo em todos os caracteres sexuais
secundrios, com atrofia dos rgos genitais e das mamas, uma reduo no turgor e
viscosidade da pele, perda a longo prazo da massa ssea, aumento da incidncia de
alteraes cardiovasculares e no metabolismo de gorduras com tendncia
hipercolesterolemia. Outro fenmeno constante nesta poca da vida o aparecimento
das ondas de calor, que corresponde a uma instabilidade vasomotora e controle da
temperatura corprea por elevao das gonadotrofinas hipofisrias medida que a
concentrao de estrgeno diminui. Psiquicamente, h um aumento de frequncia nos
quadros depressivos, perda ou reduo de interesse sexual. Estes sintomas so mais
graves em pacientes que tiveram seus ovrios retirados cirurgicamente e que no tenham
recebido reposio hormonal. Porm, em pelo menos 25% dos casos o desinteresse
tem origem no parceiro masculino, seja por problemas de sade ou dificuldades no
desempenho sexual propriamente dito.
Acredita-se que a maior parte do desinteresse sexual do climatrio se deva s
alteraes fsicas da esfera genital. A atrofia e diminuio da lubrificao vaginal fazem
com que o ato sexual seja desconfortvel e algumas mulheres podem apresentar dor
durante o ongasmo por falta de circulao adequada nos rgos plvicos. Estes sintomas
so plenamente revertidos pela reposio hormonal com estrgenos. Algumas pacientes,
contudo, mesmo depois de readiquirirem o turgor genital, no voltam a apresentar melhora
na libido. Neste grupo e naquelas submetidas a remoo cirrgica dos ovrios a
administrao de testosterona em doses baixas promovem melhora significativa destas
alteraes. Em alguns pases, como na Inglaterra, a administrao de hormnios
masculinos juntamente com a reposio de estrgenos rotina.
Temos que salientar que houve uma mudana importante na expectativa de
vida das mulheres nas ltimas dcadas. Juntamente com essa realidade o movimento
de grupos de mulheres e feministas fez com que a medicina e a sociedade como um
todo voltasse a se preocupar com a qualidade da vida no climatrio. Uma grande
quantidade de investigaes tem se desenvolvido nesta rea e aparentemente a terapia
de reposio hormonal alcanou uma posio definitiva na ateno sade da mulher.
O climatrio no deve ser visto apenas em seus aspectos negativos como
enfatizado na sociedade ocidental, que valoriza a mulher enquanto capaz de reproduzir,
que est constantemente voltada para ressaltar os aspectos estticos do belo apenas
ligados juventude e jovialidade. So inmeras as sociedades em que a mulher climatrica
tem associada a si imagem de sabedoria, de conhecimento e no menos importante at
mais desejada sexualmente por homens de faixa etria menor. Ela a que possui a
experincia da vida. Mais uma vez voltamos a exemplos de sociedades primitivas para
fortalecer estes argumentos. No passado as mulheres observavam que mensalmente a
partir de determinada idade sangravam. Quando as menstruaes cessavam por um
perodo ao redor de dez meses lunares entendiam que ela estava retendo o sangue
para produzir um filho". E que depois de vrias gestaes quando parava de menstruar
definitivamente, ela ento passava a reter o sangue para produzir sabedoria". O climatrio
portanto deve ser encarado como uma iniciao para outra fase da vida em que a
maturidade se torna o ncleo central a ser valorizado na vida da mulher. Conforme Jean
Shinoda Bolen, um perodo em que a mulher est apta a se manifestar socialmente,
sem as inseguranas e dificuldades anteriores que permearam sua vida de adolescente

Sobre comportamento e cofjnlo

47

e adulta. um momento em que a mulher tem toda capacidade criativa a seu dispor e
quando a emergncia deste movimento interno criativo pode fluir com todo vigor e
espontaneidade.
Do ponto de vista mdico, o panorama do tratamento do climatrio atualmente
tende a ser unnime em favor da reposio hormonal (TRH). Esta se estenderia pelo
menos at os sessenta anos de idade e alguns autores j se posicionam a favor da
terapia at o final da vida. A resposta favorvel das mulheres em geral para esta postura
se relaciona com a grande mudana na qualidade de vida observada com a TRH. Uma
palavra de cuidado deve ser lanada. Toda mulher em TRH deve obrigatoriamente estar
em seguimento mdico para o rastreamento das neoplasias ginecolgicas que so mais
freqentes nesta fase da vida e alguns sintomas podem ser confundidos com efeitos
colaterais da medicao utilizada.

3.

Concluses

O tratamento especfico de distrbios psicolgicos com abordagem hormonal


no encontra respaldo na literatura como mtodo exclusivo. H necessidade de se
arbordar a mulher em todos os seus aspectos e utilizar medicao hormonal ou
psicotrpica quando o quadro clinico assim justificar.
Os limites entre a psicopatologia e os distrbios homonais com repercusses
emocionais podem ser imprecisos e os profissionais que atendem a mulher percisam
estar atentos para que erros diagnsticos no retardem ou prejudiquem a teraputica
necessria para cada caso. Duas situaes clnicas que merecem destaque so a tenso
pr-menstrual em contraposio aos distrbios depressivos, a depresso ps-parto e a
psicose puerperal.
A terapia de reposio hormonal no clmatrio tem bases fisiolgicas slidas,
garantindo principalmente melhor qualidade de vida. Este um fator que deve ser
valorizado na perspectiva de que a expectativa de vida da mulher est aumentando
cada vez mais e a falta dos hormnios tem efeitos negativos a longo prazo. Clinicamente
os resultados dos tratamentos de reposio hormonal so homogneos e muito
satisfatrios.
No h duvidas de que a produo hormonal e sua variabilidade ao longo da
vida da mulher interfiram de maneira significativa no seu comportamento, o que esperado
em funo dos prprios estados de desenvolvimento cronolgico. Contudo possvel
interferir de maneira positiva em situaes em que estados comportamentais sejam
percebidos como inadequados ou de extremo desconforto pessoal em razo das
alteraes cclicas ou pela reposio dos hormnios, quando o organismo por razes
cirrgicas e/ou apenas pelo avanar da idade se torna incapaz de mant-los nos niveis
normais.

48

fclUine huion do* Santos

Captulo 8

Anlise das condies faclitadoras de


doenas cardiovasculares
Tania Morvn Sacs Rragu
( /NESIVMtirliii

Medicina Comportamental tem aplicado a Cincia Comportamental para


compreender a etiologia e patogenia da doena, assim como para desenvolver
procedimentos teis no seu tratamento e reabilitao.
No exagero afirmar que na rea das doenas cardiovasculares que
encontramos maior evidncia de aplicabilidade da Cincia Comportamental (Surwit,
Williams & Shapiro, 1982). Esta uma rea muito estudada, com comprovadas melhorias
nos mtodos de tratamento dos problemas agudos, nas abordagens cirrgicas e
intervencionlstas e na alterao dos comportamentos que reduzem o nvel dos fatores
de risco. Tais avanos se justificam por serem as doenas cardiovasculares a terceira
causa de morte no mundo. No Brasil, so a principal causa de mortalidade , vitimando
300.000 brasileiros por ano e provocado o maior gasto em assistncia mdica (Ministrio
da Sade, 1993).
Constatamos, nas ltimas dcadas, esta transformao nas causas de mortes
que, inicialmente, eram por doenas infectoparasitarias e foram substitudas pelas
cardiovasculares, cuja etiologia determinada em parte por fatores comportamentais.

Sobre comportamento c coRiildo

49

Os estudos epidemiolgicos tm contribudo para a compreenso da


determinao existente entre hbitos particulares de uma populao e desenvolvimento
de problemas de sade. Apesar dos mecanismos fisiolgicos, tais como os da formao
da placa de ateroma, serem bem estudados e de que possam ser enumerados outros
fatores - como altos nveis de colesterol, hipertenso, diabetes -, h sempre a busca de
uma melhor compreenso daqueles mais relacionados aos comportamentos como a
obesidade, o sedentarismo, o fumo, o etilismo e o reconhecimento de padres de
comportamento como o Tipo A (TABP) e fatores sociais.
Entendendo estes fatores de risco como condies de alta probabilidade de
desenvolver doena cardaca, investigamos duas dessas condies atravs do relato
de pacientes:
1. que apresentavam o Padro de comportamento tipo A e
2. que apresentavam diagnstico de hipertenso crnica.

1. O Padro de com portamento Tipo A, originalmente descrito por Friedman e


Rosenmam.
Como "um complexo de ao-emoo que pode ser observado nas pessoas
que esto agressivamente envolvidas numa luta incessante para realizar mais e mais
coisas em menos e menos tempo. As pessoas que exibem este padro so propensas
a exibir hostilidade pervasiva mais bem racionalizada" (1974, p.84). constitudo de
comportamentos aceitos e encorajados socialmente como a competitividade, ambio,
preocupao e envolvimento com compromissos assumidos e com a profisso. Raiva e
dificuldade de expressar afeto tambm so caractersticas do padro.
Esta descrio do comportamento Tipo A como um padro de comportamento
aprendido e, como tal, sujeito a alteraes, levou-nos a investigar se tal padro tambm
ocorria em populao de pacientes infartados de baixas renda e escolaridade, quais
situaes poderiam ser desencadeadoras desses comportamentos, bem como a
possibilidade de alter-los.
O procedimento empregado consistiu em sesses estruturadas, realizadas
individualmente, gravadas. Nelas, conceituavam-se os componentes e analisavam-se,
juntamente com os sujeitos, a presena desses componentes e a necessidade de sua
alterao. Eram pedidos registros dos comportamentos ou a sua identificao para
posterior relato, e a prtica diria de relaxamento.
O conceito do TABP incluiu comportamentos observveis e encobertos e o
agrupamento em conjuntos denominados de componentes do padro. O estudo era
feito pela descrio dos comportamentos, pela anlise e, muitas vezes, identificando-se
o contexto em que o comportamento ocorria, destacando-se antecedentes, conseqentes
e a Interao, nem sempre percebida pelo sujeito.
Foi possvel descrever o comportamento dos sujeitos estudados. A urgncia de
tempo um componente relatado claramente, de fcil identificao, principalmente ao
alimentar-se, andar, falar, executar tarefas. Todos os sujeitos identificam um sentimento
de estar sob presso. Este relatado como aversivo e relacionado a "situaes de

50

fcllane Fazlon dos Santos

presso", como cobrana - por exemplo, por parte dos chefes, sendo que comportamentos
so mantidos para evitar tal situao. As conseqncias nem sempre so claramente
explicitadas e relacionadas contingncia. Esquivar-se da repreenso verbal a
conseqncia mais prxima relatada. No h dificuldade para o pesquisador em identificar
a presena das caractersticas deste componente, j que os sujeitos falam a respeito
delas. H tambm comportamentos observveis, sinais motores identificveis, como:
piscada rpida, respirao profunda com levantamento dos ombros, aceno da cabea
enquanto fala, interrupo da fala do pesquisador e fala rpida.
Houve envolvimento com o programa e consideramos mudana o relato de
sugestes acatadas pelos sujeitos sobre as realizao de atividades incompatveis
discutidas durante as sesses. Uma racional apresentada, que pode ter sido relevante,
foi a de que ser "apressado" foi aprendido e, da mesma forma que aprendeu a ser
acelerado, aprenderia a desacelerar. Consideramos o emprego desta racional porque
muitos dos sujeitos acham que ser aflito parte da minha natureza", por "ter nascido
assim", toda vida fiz isto assim".
Os elementos da urgncia de tempo - como a presso de tempo, a velocidade
na execuo das atividades e a impacincia que pode estar nela contida - envolvem
fatores situacionais e comportamentais.
Quando h estudos de componentes do TABP, a hostilidade que tem sido
mais estudada (Willians, Haney, Lee, Kong, Blumental, Whalen, 1980; Barefoot,
Dahlstrom, W illiams, 1983; Debronsk, MacDougall, 1985). Em nosso trabalho,
encontramos uma dificuldade maior em relao hostilidade, se a compararmos
urgncia de tempo. Constatamos que ela se manifesta quando alguns eventos ocorrem,
com uma irritao ao considerar as aes de outros que no condizem com seu senso
de adequao. A hostilidade foi identificada nos relatos dos sujeito, no apenas pelo
contedo das descries, mas pelo estilo verbal identificado como ndice de hostilidade.
Tal estilo envolve respostas argumentativas, respostas desafiadoras, fala irreverente,
uso de termos pejorativos, que diminuam em freqncia medida que o sujeito observava
o seu comportamento e o relatava durante a sesso.
Optou-se, no programa, pela premissa de que situaes desagradveis e que
provocam irritao existem sempre. O que podemos modificar a nossa maneira de vlos e a avaliao de quanto merecem nosso envolvimento emocional, de quais
comportamentos dispomos para modificar essas situaes e diminuir emoes
destrutivas. Para obter modificaes, trabalhamos nesta seqncia: qual a situao,
quais os comportamentos possveis e quais as conseqncias destes. Com esta analise
possvel detectar todas as perdas e ganhos, possibilitando a escolha da seqncia e
deixando em aberto o interesse em mudar.
Nas sesses iniciais, quando se investigou a hostilidade, os sujeitos se
descreviam como pessoas tristes. Para a anlise deste componente, exploramos as
respostas pergunta direta que visava dois aspectos: elogiar e demonstrar afeto.
Verificamos que avaliaes positivas so condicionais a trabalho bem feito, a ser bem
atendido, afirmando que o que certo deve ser falado e complementando com a
explicao de que do conselhos aos amigos errados. Alguns colocam que o elogio no
deve ser feito diretamente pessoa envolvida. Novamente encontramos uma avaliao
do outro segundo suas prprias regras e no sabemos o quanto da avaliao positiva

Sobre comportamento e cognifdo

51

sobreposta a conselhos. Parece que esto fornecendo uma descrio geral sem fornecer
reforos e, nesse sentido, sua imagem pouco reforadora de algum "implicante" e
fechado".
Quanto expresso de afeto, investigada principalmente em relao a familiares,
verificamos, pelo relato, que esta no demonstrada publicamente, mas os sujeitos
afirmam que os familiares sabem identificar sua existncia.
Considerou-se modificao de comportamento quando foi possvel identificar
que o sujeito emitia novos comportamentos com o objetivo de alterar os anteriores ,
descritos como tendo relao com o evento cardaco. Foram includos desde os
comportamentos observveis, relatados como iniciar um comportamento novo ou
interromper um antigo, at comportamentos no observveis reevantes para o controle,
freqncia, magnitude ou topografia de comportamentos. Pudemos arrolar mudanas
comportamentais agrupadas em indicadores como: na interao com o cnjuge,
identificao de mudana emocional, retomada de atividade de lazer, comparao do
comportamento atual com o anterior, evocao do pesquisador, prtica de relaxamento.
A anlise do programa como um todo, alm de levantar estes indicadores de
mudanas, permite levantar aspectos que interferiram na seqncia do programa, como
os problemas familiares e de dieta alimentar, que sugerem possibilidades para futura
investigao. Estas podem incluir aspectos de controle da atividade fisica, alimentar,
emocional como forma de acompanhamento multidisciplinar ao longo do tempo.
Sendo as mudanas de comportamento e adeso a tratamento chaves para a
sade cardiovascular, continuamos nossa investigao direcionada abordagem de
fatores de risco. Neste sentido, investigamos o comportamento de pacientes hipertensos

2. Hipertenso - o mais comum e importante fator de risco para a doena cardiovascular


(Joint, 1993). Os estudos brasileiros disponveis indicam que sua prevalncia de cerca
de 20% da populao adulta do pas (Klein, Leal, Arajo, Silva, 1985; Achutti, Medeiros,
Azambuja, 1985). um risco que tem uma relao contnua e progressiva, e os esforos
para sua reduo consistem na deteco e tratamento, mas com dificuldades para se
assegurar de que os pacientes hipertensos so identificados e tratados adequadamente
e, ainda, podendo o tratamento farmacolgico acarretar efeitos adversos.
O estilo de vida est diretamente relacionados com o desenvolvimento da
hipertenso, como o consumo de calorias levando obesidade, alta ingesto de sdio,
excessivo consumo de lcool e inatividade fsica. Outros padres comportamentais
interagem com a presso alta para aumentar o risco cardiovascular, como fumo e dietas
que aumentam a dislipidemia. A interveno nestes comportamentos tem se mostrado
promissora para controle e preveno da presso alta. J o stress pode aumentar a
presso e contribuir para a causa da hipertenso, mas o papel das tcnicas empregadas
no seu controle e no tratam ento de pacientes hipertensos incerto
(Caudill.Friedman.Benson 1987; Montfrans, Karemaker, Wieling, Dunning, 1990
O estudo de comportamento e sade uma maneira de esclarecera preveno
e a adeso a tratamento, no caso das doenas crnicas. Nosso objetivo foi o de estudar
o relato sobre a hipertenso como doena, a relao entre os comportamentos e situaes
que favorecem modificaes na presso arterial e quais os comportamentos prescritos

52

fcffane fa/fon do* Sanlot

para seguir o tratamento


Foram entrevistados 21 mdicos e 50 pacientes hipertensos de um ambulatrio
de cardiologia do Centro de Sade. Ao desenvolver este trabalho optamos por elaborar
um protocolo de entrevista, para sanar dificuldades de medida imposta pela psicologia
e por trabalharmos anteriormente com populao de baixa escolaridade (Braga, 1989).
Apresentaremos, resumidamente, a anlise dos resultados:
a) descrio do comportamento dos hipertensos pelos mdicos;
b) relatos dos pacientes hipertensos sobre a descrio da doena e o seu tratamento
A dieta e consulta regular foram os componentes mais apontados pelos mdicos
como indispensveis no tratamento de hipertenso, seguidos da regularidade para tomar
medicamento e a prtica de exerccios. O comportamento indicado como de mais difcil
controle foi a ingesto de medicamentos. Numa posio equivalente de dificuldade, foram
considerados o problema econmico, a adeso ao tratamento e a dieta.
Os 21 mdicos entrevistados responderam a trs questes sobre sintomas: quais
sintomas so relatados mais freqentemente, quais sintomas o mdico julga que o
paciente realmente percebe e qual a proporo de pacientes que relatam sintomas.
Segundo 10 mdicos, 25-50% dos pacientes relatam sintomas; para cinco mdicos, 025% e, para os seis restantes, 50-75%. Entre os pacientes que relatam sintomas, segundo
19 entrevistados, tontura e dor de cabea so os sintomas mais citados e tambm mais
percebidos. No entanto, note-se que em todos os casos h uma atribuio menor de
percepo efetiva dos sintomas relatados: por exemplo, apenas 13 mdicos consideram
que os pacientes percebem realmente a tontura e 17, a dor de cabea. H um grau de
relao entre relatar e perceber para a maioria dos sintomas ( a palpitao, por exemplo,
relatada por 6 e sentida por 5 dos pacientes, e, em outros casos, as diferenas tambm
so pequenas; mas a percepo atribuda sempre menor do que a frequncia de
relato), possvel que este resultado reflita algum aspecto genrico da relao mdicopaciente; no entanto, como os mdicos entrevistados atendem rotineiramente nos
ambulatrios, tambm provvel que possuam critrios pessoais e tcnicos para
identificar a pertinncia dos sintomas relatados ao quadro do paciente, bem como gestos
ou entonaes que poderiam fornecer pistas sobre a percepo efetiva dos sintomas
relatados.

b) A descoberta da hipertenso, para 50% dos sujeitos que procuram o mdico, foi
possvel a partir do aparecimento de sintomas. Este dado mostra a importncia da
discriminao de sintomas como rea de estudo que facilita o diagnstico e o tratamento
da doena.
H uma preocupao em explicar as causas da doena quando se tenta investigar
a con cepo que tm sobre o problema e apenas 6% explica a doena por
hereditariedade o que parece suficiente para supor que uma possvel preveno pelo
estilo de vida seja quase inexistente. Confrontando-se estes 6% com os 74% que tm
pais hipertensos, fica saliente o desconhecimento dos fatores de risco.
O nervoso, que supe variveis fisiolgicas e emocionais, a causa mais
apontada para a presso alta. Esta explicao de apenas uma palavra tem sido pouco

Sobre comporlamcnto r

cord I .I o

53

investigada. No Brasil, Duarte (1986) com trabalhadores rurais e Rosemberg (1994)


com trabalhadores do Esprito Santo, o fizeram. O que se verifica uma dificuldade na
anlise das condies em que ocorre a doena e a soluo medicamentosa via
tranqilizante.
So bem reconhecidas as medidas comportamentais no tratamento e controle
da hipertenso (Collins, 1990; Wassertheil, 1992). Diante disso, algumas medidas se
configuram para o hipertenso: o controle do nervoso, a realizao de exerccios e, por
ltimo, a ingesto de medicamentos. A alimentao, a ingesto de sal e a perda de peso
- esta ltima como conseqncia da alimentao controlada - so cuidados que dependem
da estrutura domstica e do conhecimento sobre nutrientes, bem como da filosofia de
vida em relao perda por no ingerir o alimento em situao social.
Nota-se que, embora as pessoas conheam informaes bsicas sobre a
alimentao, h idias errneas sobre o assunto e nem sempre as informaes
conhecidas so seguidas.
O uso de medicamento no considerado difcil pelo paciente. Este aspecto medicao - complicado para a populao brasileira porque o paciente se automedica.
Os sujeitos relatam interromper a medicao quando se sentem melhor ou para testar a
relao medicamento-doena. Os mdicos, por outro lado, consideram a medicao
como o item do tratamento mais difcil de ser seguido. Estes cuidados permanentes,
caractersticos da doena crnica, juntamente com o conhecimento das suas
conseqncias e as limitaes impostas s atividades, principalmente ao lazer, so as
consideraes feitas pelos hipertensos, afirmando eles que a hipertenso altera a
qualidade de vida.
Ainda sobre estes cuidados para o controle da presso, temos dados colhidos
pela aplicao de uma pequena escala construda para que os sujeitos se
autodescrevessem. Verificamos que o problema de sade no altera a maneira de fazer
o servio, mas 40% dos sujeitos pensam muito sobre ele, principalmente na alimentao.
Consideram o nervoso, mais uma vez, como o grande vilSo para alterar a presso e o
relaxamento como tendo funes de abaix-la. importante ressaltar que, embora
considerem que de sua responsabilidade o controle da presso e afirmem seguir o
tratamento mdico, metade acredita no destino como responsvel pelo probiema de
sade.
No encontramos nas descries pessoais um padro de comportamentos que
pudesse ser considerado caracterstico de pessoas hipertensas.
Os sintomas medidos atravs do relato livre, da lista de sintomas e tambm os
apontados pelos mdicos e registrados em seqncia, tm a mesma ordem quanto
freqncia de sua manifestao. A dor de cabea, a tontura e sintomas ligados ao
corao (palpitao, dor no peito, falta de ar) so os mais conhecidos. Os sujeitos
percebem os sintomas e tomam providncias quer com medicamentos farmacuticos
quer com caseiros. Dormir e distrair-se tambm so condutas para diminuir os sintomas.
No relato de sintomas pode-se verificar a preciso, que aprendida, e uma
discriminao sutil que precisa ser investigada, porque ocorre tambm quando a presso
est muito alta (da doena silenciosa) pois a pessoa s discrimina o sintoma quando
isso ocorre.

54

blltine Fazlon dos Santo*

A entrevista realizada no solucionou o problema de discriminao de sintoma,


se soluo houver. Observou-se, muito claramente, no relato dos sintomas dos sujeitos:
a) os problemas so atribudos muitas vezes aos problemas de sade; b) os sintomas s
so percebidos quando os nveis pressricos so muito elevados; c) existe uma
sobreposio entre os sintomas relatados e aqueles conhecidos pela cincia familiar.
Apenas 22% dos sujeitos no sabem nomear sintomas de hipertenso, no entanto, 5
que no tm sintomas os nomeiam. Parece relevante voltarmos aprendizagem do
relato de modificaes fisiolgicas e enumerar os comportamentos decorrentes para a
soluo do problema. Como salienta Skinner (1969), aprendemos a nomear quando o
outro diz o nome daquilo que sentimos, ento ouvimos e percebemos a relao entre o
nomear e o sentir, imitando.
Foi observado que os sintomas diminuem de acordo com o nmero de sesses,
quando pacientes participavam de uma seqncia de atendimentos semanais . Fica
tambm evidenciado que um sintoma desaparece quando o evento ambiental se altera,
e isto era descrito como conseqncia da doena. Uma alternativa seria a de um sujeito
aprender formas de lidar com as emoes, esclarecendo a ligao emoo-sintoma.
Analisar fatores de risco que levam ao desenvolvim ento de doenas
cardiovasculares fundamental, pois permite identificar os comportamentos envolvidos
e elaborar estratgias para a sua preveno.

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Sobre comportamento e cogniftlo

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56

Lllane hizlon dos Santos

Captulo 9
Sade bucal e comportamento
Antnio Bento Alves Montes
Faculdade dc Odontologia de Piracicaba
UNKAMP

parentemente os problemas que envolvem a manuteno da sade bucal


parecem ter pouco ou nada a ver com a atuao de um psiclogo, entretanto este texto
procura demonstrar os correlatos comportamentais e o papel que a Psicologia pode
desempenhar na preveno e no tratamento nesta rea da sade.

1.

Problemas de sade bucal

Os problemas de sade bucal afetam grande parcela da populao brasileiraespecialmente os individuos de baixa renda e so responsveis por sofrimentos e
desconforto. Tais problemas so representados pela crie dental, alteraes gengivais,
traumatismos, disfunes na articulao dental e cncer bucal. Todos eles produzem
destruio e perda de dentes e ou alteraes patolgicas nas gengivas ou na mucosa

Sobre comportamento e co(jnl3o

57

bucal, alm de dor, dificuldades em relao fala e alimentao. A durao e a intensidade


da dor dependem da natureza, extenso e severidade do problema. O tratamento
odontolgico a interveno adequada para a resoluo dos problemas bucais, no entanto
o seu sucesso depender tambm do momento da evoluo da doena em que ele
ocorrer. Quando a doena bucal tratada precocemente, o tratamento rpido e pouco
desconfortvel. Alm disso promove a recuperao esttica e funcional dos dentes e
tem uma repercusso notvel sobre a imagem do paciente.
Entretanto, o tratamento odontolgico em estgios mais avanados da doena
bucal invasivo, pode produzir dor e algumas dificuldades na interao profissionalpaciente. Um tratamento odontolgico que ocorre sob condies traumticas constitui a
condio ideal para a aprendizagem do medo e instalao de respostas de fuga e esquiva.
A maneira mais comum pela qual os pacientes desenvolvem medo e esquiva do
tratamento atravs de experincias negativas no consultrio dentrio. Essas
experincias podem envolver dor intensa, percepo de perda de controle e relaes
interpessoais difceis entre profissional e paciente. Os trabalhos cientficos e os relatos
anedticos comprovam de maneira inquestionvel as dificuldades que muitos indivduos
tm em relao ao tratamento odontolgico.
A maneira com que o dentista e a Odontologia so retratados pela mdia" parece
refletir o que os profissionais da publicidade pensam e sentem a respeito de suas prprias
vivncias no consultrio do dentista. Inmeras caricaturas em jornais e revistas, filmes
como o cultmovie M
A Pequena Loja dos Horrores" retratam o dentista como um sdico
torturando uma vtima indefesa. O medo ao dentista um sentimento aprendido desde
a primeira infncia devido tambm aos comentrios dos pais e imagem projetada pela
televiso, principalmente em programas humorsticos.
Tratar os dentes parece ser uma experincia que traz dores e desconforto a
curto prazo (praticamente imediatos) e ganhos a longo prazo, sejam em termos de
sade bucal ou de beneficio esttico.
Embora sejam muitos e complexos os problemas de sade que acometem a
cavidade oral como j foi comentado, neste trabalho ser abordada exclusivamente a
crie dentria devido sua alta frequncia (principalm ente nos pases em
desenvolvimento) e pelos evidentes problemas comportamentais que resultam do seu
tratamento. A crie e os traumatismos causados por acidentes e tombos so os problemas
bucais que mais afetam a populao infantil e representam ainda hoje o principal motivo
para a procura do tratamento odontolgico. A crie dentria associada s doenas da
gengiva afeta tambm grande parcela da populao adulta.

2.

A crie dentria

Uma das lies importantes dos dados histricos o fato de que, mesmo nos
perodos anteriores ao advento do acar, quando o nvel de cries era baixo, havia
casos em que a prevalncia era muito alta, no s entre as pessoas que haviam

58

Antnio Bento Alves Moraes

descoberto a atrao pelos alimentos pr-mastigados, mas at muito antes disso. Os


maxilares de crianas do perodo medieval mostram s vezes cries extensas,
aparentemente resultantes do uso de um pedao de favo de mel embrulhado em um
tecido - um predecessor primitivo da chupeta, provocando a crie de mamadeira (Mandei,
1995).
Com o aparecimento do aucar no sculo 18, a prevalncia da crie assumiu
propores epidmicas, propories estas que se mantm at hoje. Enquanto que em
pases escandinavos o ndice de crie muito baixo devido s medidas preventivas,
como o uso racional do acar, a adio de flor nos cremes dentais e ao de
cirurgies dentistas e tcnicos em higiene bucal que atuam junto populao infantil, em
pases industrializados como o Japo a crie ainda um grande problema de sade
pblica, devido ao alto consumo de sacarose e no fluoretao dos dentifrcios.
A crie uma doena infecto-contagiosa que resulta da interao de vrios
elementos que agem a partir da cavidade bucal formando a placa bacteriana. A placa
bacteriana compe-se de restos alimentares e agentes microbianos - notadamente o
Streptococus mutans e o Lactobacillus acidophilus. Os alimentos cariognicos so aqueles
que tm alta quantidade de carboidratos fermentveis, especialmente a sacarose, e
esto presentes principalmente nos seguintes alimentos: balas, doces, sorvetes,
chocolates, massas, pes etc.. Alm disso, todas as bebidas que contm acar
(sacarose) como cafezinhos, chs, sucos e refrigerantes possuem potencial cariognico,
assim como os acares apreciados pelos naturalistas como o aucar mascavo e o mel.
Entre as mltiplas funes que o alimento desempenha na sociedade humana,
pode-se assinalar o papel dos alimentos doces no processo de socializao da criana.
"Com aucar e com afeto" a me prepara as primeiras mamadeiras do filho,
acrescentando ao leite, alimento smbolo da maternidade, o seu amor concretizado
naquele ingrediente que vai acentuar o prazer: o aucar. Prazer para as crianas maiores
e para os adultos, no necessariamente para o beb. Mas ele logo aprender que doce
gostoso, quando ento o aucar passar a ser um alimento social, forte componente
das trocas afetivas entre me e filho. Com o passar do tempo, a criana exigir que se
compre o doce, disfarado de nutriente, e que pode vir acompanhado at de um prmio
de plstico. Resistir ao sorvete torna-se impossvel e aquilo que era comida de festas de
aniversrio - bolos, brigadeiros, refrigerantes - torna-se o substituto do po de cada dia.
O que confere status de alimento social aos alimentos aucarados o seu uso
como moeda de troca para recompensas e punies. xitos e bons comportamentos
trazem mais doces, enquanto que castigos implicam na sua retirada. Como o processo
de educar uma criana marcado por sentimentos , a distribuio das gratificaes e
das punies em geral acompanhada de manifestaes de amor e de ameaas de
desamor. Dependendo do pareamento doce-afeto , o doce poder vir a funcionar como
substituto precrio do afeto em situaes de privao ( Moraes e Ongaro, no prelo).
Os alimentos aucarados, associados presena de agentes microbianos,
necessitam de um tempo de permanncia na cavidade oral para produzirem crie. A
limpeza bucal regular quebra este processo, desorganiza a placa e elimina o contacto
acar-dente.

Sobre comporlamcnlo c rognl(iio

As caractersticas imunoigicas ou raciais dos indivduos tm um importante


papel na etiologia da crie, uma vez que estes podem ser mais ou menos susceptveis
ao local do acar e dos microorganismos,
Do ponto de vista macroscpico, a crie pode ser identificada de maneira precoce
atravs de exame clinico profissional ou mesmo leigo. O processo de crie inicialmente
tem uma aparncia branco opaca chamada mancha branca que evolui para a formao
de pequenos orificios sobre o dente (cavitao) caso medidas preventivas no sejam
tomadas. Nesta etapa ainda no existe dor. No estgio de cavitao a crie tem uma
aparncia marron escura e o tecido dental pode apresentar-se amolecido. A progresso
da crie pode ser rpida ou lenta dependendo das condies do hospedeiro (dente).
A crie de mamadeira, uma doena que ocorre no incio da infncia, representa
um importante problema odontolgico e comportamental. J aos 11 meses de idade, os
bebs esto sob risco de crie devido ao uso regular da mamadeira noturna com acar
e produtos achocolatados. A doena tem propores epidmicas em pases em
desenvolvimento, em crianas deficientes, indgenas norte americanos, assim como em
grupos de imigrantes mexicanos nos Estados Unidos da Amrica ( Weinstein e
colab.1992),
As crianas com cries de mamadeira sentem dor e dificuldades para falar e
comer. O tratamento odontolgico caro, nvasvo e apresenta alguns riscos. Em muitos
casos necessria a utilizao de conteno fsica, sedao e at mesmo anestesia
geral, o que implica em dificuldades de comunicao entre o cirurgio dentista e a famlia,
porque esta, vendo o beb sofrer, entende o tratamento proposto como pior do que o
prprio sofrimento ocasionado pela doena.
A crie uma doena infecto-contagiosa. Pode ser transmitida de uma pessoa
para outra atravs do beijo na boca, do uso compartilhado de talheres e escovas de
dentes. Quando mes ou babs sopram as papinhas das crianas para esfri-las, podem
estar transmitindo a crie.
O dentista, de uma maneira desagradvel, vem justamente questionar o que d
prazer s pessoas: o acar. A sua rea de atuao profissional invade (s vezes de
maneira dolorosa) uma regio que fonte de prazer do corpo humano, relacionada aos
prazeres do sexo e da comida: a boca.

3.

O tratamento odontolgico e a comunicao profissional-paciente

A preveno e o tratamento da crie dentria envolve vrios tipos de aes como as


intervenes sociais1 amplas ( fluoretao das guas de abastecimento pblico e do sal

'<) ktuiuIg protagonista diw programa* dc preveno contcmporAncos 6 o llor. O em prego dc lluorctox ulimina a perda
m ineral decortcntc Ia ai^Ao dos cidos hacterianoit, o favorece a r e d u t o de tSlreptococux mutnns na cavidade oral.

60

Antnio Bento Alve* Mor<ie$

de cozinha, adio de fluor aos denfifrcios, programas educacionais de vrios nveis, etc.)
e a atuao do cirurgio dentista em seu contacto direto com o paciente. Neste artigo,
sero abordados exclusivamente as questes comportamentais que envolvem a interao
profissional -paciente durante o tratamento odontolgico.
Algumas caractersticas do tratamento odontolgico permanecem relativamente
estveis, apesar dos fantsticos avanos tcnolgicos da Odontologia contempornea.
Esse tratamento tem aspectos muito aversivos porque pode produzir dor, desconforto,
ou pelo menos, invaso do espao pessoal.
O encontro entre profissional e paciente na situao odontolgica muitas vezes
resulta em um desempenho frio de papis sociais estereotipados. O profissional aborda
o paciente com uma atitude afetivamente neutra, manifestando pouca emoo e mantendo
um ar de preocupao profissional objetiva, parecendo estar sempre confiante em suas
habilidades tcnicas. O paciente, por outro lado, desempenha um papel complementar
passivo. Apresenta-se preparado para colaborar com o tratamento, tendo a expectativa
de uma dedicao total do profissional para a erradicao do inimigo comum: a crie.
Entretanto, a pesquisa emprica e as anlises tericas tm caracterizado a relao
profissional-paciente de uma forma bem mais complexa do que o simples desempenho
desses papis sociais ( DiMatteo e DiNicola,1982 ). Tais papis foram inicialmente
propostos porque, em teoria, so funcionais e, supostamente, facilitam o desenvolvimento
de um componente importante da relao profissional-paciente: a confiana. Asseguram
que profissional e paciente se comportaro apropriadamente, um em relao ao outro.
Espera-se que, apesar da diferena de competncia e conhecimento, o paciente no
ser explorado (Parsons, 1958). Todavia a proposio de que os papis clssicos do
profissional e do paciente produzem confiana nunca foi demonstrada. Ao contrrio,
algumas pesquisas tem demonstrado que o estrito desempenho dos papis do profissional
ativo e do paciente passivo podem resultar em sofrimento do paciente e tratamento mal
sucedido ( Taylor, 1975). Os pacientes desejam muito mais do que os papis clssicos
de profissional e de paciente. Eles querem compreenso, cuidados e uma atitude de
considerao pessoal (Eisenberg,1977). Frequentemente desejam informao e, cada
vez mais, exigem serem respeitados como gente que sente e pensa. Os profissionais,
por sua vez, desejam que os pacientes exeram controle sobre seu prprio
comportamento e aceitem ser responsveis pela sua prpria sade (Knowles,1977).
Parece haver pouca dvida de que o resultado de qualquer interveno, mesmo das
tipicamente tcnicas, pode ser afetado pela qualidade da relao interpessoal profissionalpaciente. As questes interpessoais influenciam as crenas do paciente na eficcia do
tratamento e em suas expectativas de um resultado positivo (DiMatteo.1979). Parecem
influenciar tambm a percepo de segurana e controle do profissional .
Existe na relao profissional-paciente uma dimenso psicolgica que deve ser
compreendida, porque influencia tanto a oferta do servio de sade como o processo de
restabelecimento do paciente. Este espera alvio e cura; o profissional espera a confiana
do paciente e o reconhecimento da sua capacidade de resolver problemas. Existem,
portanto, expectativas diferentes, o que tambm ocorre em outras relaes humanas,
tais como a relao mdico-paciente, professor-aluno, pais-filhos (Jeammet, Reynaud e
Consoli.1985). Espera-se no entanto que estas relaes sejam complementares e que
cada um esteja trabalhando em benefcio do outro.

Sobre compoiiamcnlo c toRiilJo

61

Sabe-se, porm, que muitas vezes fatores afetivos intervm fortemente,


perturbando a relao e conduzindo-a a uma direo contrria esperada. Em cada
indivduo .dentista e paciente, a expectativa pode ser de tal ordem que transforma as
relaes de troca em relaes de fora e poder.
Praticamente todas as pessoas tm pelo menos um episdio desagradvel sobre
visitas a dentistas ou a servios de sade. Longas esperas, falta de sensibilidade do
profissional, diagnsticos equivocados ou tratamentos mal sucedidos so as queixas
mais freqentes.
As histrias de atendimento mdico ou odontolgico que so contadas pelas
pessoas, raramente elogiam a habilidade destes profissionais em comunicar-se
adequadamente com seus pacientes. As pessoas criticam os jarges que so utilizados,
a ausncia de feed-back"ao paciente e os tratamentos despersonalizados. A famosa
letra de mdico" um exemplo da posio hermtica assumida pelo profissional que,
atravs da receita em forma de criptograma, fecha a barreira da comunicao com o
paciente que no deve saber" o que vai consumir para se ver livre da doena.
A qualidade da comunicao com o profissional da sade importante para o
paciente, mas certamente ela tem outras conseqncias alm de causar um sentimento
de satisfao ou insatisfao.
A comunicao precria entre o profissional e o paciente tem estado relacionada
baixa resolutividade da assistncia prestada e a problemas como a no adeso do
paciente ao tratamento (Taylor,1986).
Alguns fatores parecem prejudicar o processo de comunicao profissionalpaciente: a natureza do servio de sade, o ambiente fsico onde este oferecido, a
estrutura e organizao do sistema, e os comportamentos do profissional e do paciente
que dificultam o processo de comunicao. Neste artigo estarei focalizando apenas os
comportamentos do profissional e do paciente que dificultam o processo de comunicao.

1. Os comportamentos do profissional
O uso de jargo e linguagem tcnica parece ser um dos fatores mais importantes
para a dificuldade de relacionamento profissional-paciente. Mais comumente, os
profissionais usam o jargo como um hbito adquirido em sua formao. Aprendem um
vocabulrio complexo e por vezes sintetizado quando estudam e se comunicam com
outros profissionais. Frequentemente esquecem que o paciente no compartilha deste
conhecimento ou vocabulrio e que entende pouco dos termos complexos que o
profissional usa. Explicaes tcnicas podem tambm ser usadas para manter o paciente
distncia, impedindo-o de fazer muitos questionamentos ou ainda para que ele no
perceba as incertezas e a insegurana do profissional. Parece ser difcil para o profissional
compartilhar com o paciente as incertezas da prpria cincia.
Por outro lado, tendo identificado a incapacidade do paciente de compreender
os aspectos da doena e do tratamento, o profissional pode ir ao extremo oposto de
utilizar uma linguagem infantilizada com explicaes muito bvias que no esclarecem

62

Antnio Hcnto Alve* Morae*

o paciente. Essa tendncia, comum em profissionais que atendem crianas, parece


subestimar a capacidade delas para entender explicaes sobre a origem da doena e
as caractersticas do tratamento.
A despersonalizao do paciente outro problema que compromete a qualidade
da relao profissional -paciente. Um tratamento despersonalizado, no qual o paciente
visto como um dente, um olho ou um estmago, pode ser empregado intencionalmente
com a finalidade de manter o paciente uno seu lugar", obediente, enquanto os exames e
os tratamentos so realizados. Para compreender a despersonalizao no tratamento
importante considerar o aborrecimento que ocorre quando um paciente faz inmeras
perguntas e sugestes. Quando os pacientes permanecem quietos, o profissional se
sente mais livre para executar o seu trabalho. Nesse caso, o tratamento odontolgico
um bom exemplo porque, pela sua prpria natureza, impede as verbalizaes do paciente.
Outra funo da despersonalizao a proteo emocional. difcil para o profissional
trabalhar em estado de permanente conscincia acerca do modo como sua ao influencia
a sade e o bem estar do paciente. A despersonalizao cria uma distncia que protege
o profissional de envolvimentos mais prximos e introduz maior objetividade no processo
de tomada de deciso.
Uma questo mais ou menos comum entre os profissionais de sade, sua
dificuldade em entender a variabilidade das pessoas em trmos de reao ao tratamento
e compreenso correta das informaes recebidas.Prescries iguais podem ter
diferentes efeitos para diferentes pacientes. Da mesma maneira, as recomendaes e
informaes recebidas no so igualmente assimiladas por todos os pacientes. As
deficincias de repertrio verbal do profissional da sade e seu histrico autoritarismo
parecem pautar sua forma de agir e compreender os pacientes.

2. Os comportamentos do paciente
Aproximadamente a metade dos pacientes no compreende detalhes importantes
da doena e do tratamento ( Taylor, 1986). Parte da dificuldade em repetir as informaes
fornecidas pelo profissional resultam das barreiras de comunicao colocadas pelo prprio
profissional, j anteriormente citadas. Por outro lado.os profissionais tambm reclamam
das dificuldades de entendimento dos pacientes mesmo quando explicaes claras so
fornecidas.
Um dos comportamentos do paciente que mais afeta sua comunicao com o
profissional a ansiedade. A ansiedade toma difcil a concentrao da ateno,o
processamento e a reteno das informaes recebidas. Outros fatores que influenciam
a capacidade do paciente em compreender e reter informaes so o nvel de inteligncia,
escolaridade e experincia prvia com a doena.
importante lembrar tambm que tanto pacientes como profissionais so
controlados por diferentes eventos. Os pacientes preocupam-se com a dor, a aparncia
visual e com sintomas que interferem em sua rotina diria. Os profissionais preocupamse com os exames clnicos e com as variveis relacionadas com a preciso tcnica do
diagnstico e tratamento.Ambos, certamente esto preocupados com o custo do
tratamento.

Sobrr comportamento c coflnlilo

63

Os problemas de comunicao aqui abordados podem acarretar conseqncias


importantes relacionadas aos cuidados com a sade. Pacientes insatisfeitos tm maior
probabilidade de no voltar a procurar o profissional que os atendeu anteriormente. Em
geral, os pacientes tendem a voltar aos servios que atenderam suas necessidades
emocionais (ateno,suporte afetivo,explicao adequada) ao invs das necessidades
mdicas ou odontolgicas.
Quando os pacientes no adotam os comportamentos e os tratamentos que os
profissionais de sade recomendam, o resultado chamado de no-adeso" Estima-se
que cerca de um tero dos pacientes da rea mdica falha no seguimento das
recomendaes do tratamento. Em Odontologia, a situao no diferente. Em geral os
pacientes no escovam os dentes com a frequncia recomendada e, quando o fazem, a
escovao realizada em casa no produz a limpeza necessria preveno das doenas
bucais. Escovar os dentes,um hbito aparentemente banal, a mais importante medida
de preveno da crie e dos problemas de gengiva. Escovar os dentes corretamente
tem tambm o efeito de livrar o paciente do dentista e da aversividade do tratamento.

4.

Preveno em Odontologia: alguns aspectos comportamentais

Qual a diferena conhecida entre os pacientes odontolgicos que seguem as


recomendaes preventivas e aqueles que no as seguem? Muitos autores tm afirmado
que diferenas de personalidade distinguem pacientes que seguem instrues daqueles
que no as seguem (Ingersoll ,1982). Alguns tm sugerido, por exemplo, que pacientes
no seguidores de instrues possuem traos de personalidade passivo-agressiva e
tm problemas com figuras de autoridade. A pesquisa todavia no tem comprovado
essas noes. A nica diferena consistente entre estes pacientes parece ser o fato de
que os pacientes seguidores de instrues foram expostos a contingncias adequadas
de mudanas comportamentais.
mais dificil produzir mudanas de comportamento se ele for difcil, intrusivo ou
consumidor de tempo. Um bom programa domstico com a sade bucal consumidor
de tempo. Estima-se que um regime completo de limpeza bucal executado uma vez ao
dia com uma ou duas escovaes adicionais, pode tomar pelo menos 30 minutos por
dia. Supondo que permanecemos acordados durante 16 horas por dia,verificamos que
3% do tempo disponvel seria destinado a higiene bucal.
Os cuidados com a higiene bucal no mbito domstico so tambm intrusivos
porque competem com outras atividades que o paciente considera mais urgentes ou
mais agradveis.
Uma m organizao do tempo pode ser um fator que contribui para este
problema. A grande maioria das pessoas escova os dentes e usa fio dental antes de ir
para cama. Entretanto, aps a realizao de uma srie de tarefas, poucos tem o bom
humor para fazer uma higiene bucal completa a menos que o hbito esteja profundamente
integrado na rotina diria.

04

Antnio Bento Alves Moraes

Finalmente, necessrio considerar que embora possamos relutarem descrever


a escovao e o uso do fio dental como difceis, eles so comportamentos que requerem
uma certa habilidade para que sua execuo seja eficiente. Um bom programa de ensino
de habilidades motoras como a escovao dental e o uso do fio dental deve incluir
demonstrao prtica com feed back" e apresentao de conseqncias reforadoras.
mais difcil produzir mudanas comportamentais se as conseqncias forem
muito atrasadas ou incertas. As conseqncias naturais dos hbitos de higiene bucal
so a posposio dos eventos aversivos representados pelo tratamento odontolgico ou
ento o ganho em termos de sade bucal (dentes fortes,sadios,e funcionalmente eficazes).
No entanto, elas ocorrem ao longo do tempo e podem no ocorrer em virtude de outros
fatores relacionados sade do paciente.
Assim sendo, o controle regular do profissional em consultrio acaba se tornando
uma necessidade at mesmo para obter do dentista os reforadores sociais que a natureza
no produz.

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Sobre comporlumcnlo c cognlAo

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66

Antnio Bento Alve* Moraes

Segunda parte

Transtornos
psiquitricos

Seo III

Organismos, ambiente
e comportamento

Captulo 10

O atendimento comportamental e cognitivo


em casos de trastomos psiquitricos: a
superao de obstculos
Regina Chistina Wiclemka
Clnica privada

I
retendo iniciar este artigo com um relato de caso hipottico, o qual - imagino poder contribuir para discutir alguns dos pr-requisitos para a prtica clnica
comportamental e cognitiva com pacientes psiquitricos.
M., sexo feminino, 10 anos, cursando a 51 srie do 1? grau, nvel scio econmico
mdio, vem apresentando, h aproximadamente um ano, tiques diversos. Sua me
procura um terapeuta comportamental indicado por uma amiga.
Ao longo das entrevistas, obtm-se a seguinte informao: o desenvolvimento
psicomotor de M., de acordo com a me, pediatra e professores, transcorreu
satisfatoriamente at um ano atrs. Naquela ocasio M. passou a apresentar piscadelas"
rpidas, e leves movimentos de pescoo, vrias vezes ao dia (quase todos os dias).
Este fenmeno persistiu e, nos ltimos meses, M. passou a emitir vocalizaes
estranhas". Durante o banho, por exemplo, parece que M. solta uns arrulhos, como se
houvesse um pombo no box". Em algumas ocasies d um grito breve, parece um
soluo alto ou que teria levado um susto".
De incio, a me, o padrasto e outros, ao observarem o comportamento,
perguntavam a M. o que era aquilo. Suas respostas variavam: no sei"; foi um soluo";

Sobre comportamento c cognifilo

71

acho que tem alguma coisa nos meus olhos"; no foi nada", etc. e ultimamente M.
reluta em falar a respeito, expressa vergonha e raiva de sua condio e reage com
hostilidade (verbal e fsica) s observaes e comentrios dos adultos e outras crianas.
A preocupao materna aumentou porque os fenmenos descritos produziram
importantes complicaes sociais, familiares e acadmicas para M.
O rendimento escolar sofreu evidente declnio - est de recuperao em quatro
disciplinas" -, afastou-se das pessoas, permanece muito tempo no quarto, tem exploses
de irritabilidade, evita participar de eventos sociais e solicita ateno materna com mais
frequncia do que antes.
A me acrescentou que os sintomas tiveram inicio algumas semanas aps casarse novamente (o divrcio ocorreu quando M. completou oito meses de vida; o pai
desapareceu logo depois, sendo que me e filho passaram a morar com os avs). Aps
o casamento, M., sua me e o padastro mudaram para outra casa no mesmo bairro. O
relacionamento interpessoal est mais tenso na famlia e a me se interroga sobre o
papel destas alteraes de vida sobre o comportamento de M.
fato inquestionvel que os dados at aqui apresentados so insuficientes para
uma completa anlise funcional do comportamento. Nossa viso ambientalista de mundo
permite, de qualquer modo, o levantamento de uma primeira hiptese: seria o
comportamento-queixa" uma ao controlada pelas conseqncias interpessoais que
produz? Devemos lembrar do contexto de provvel menor ateno materna sobre M.
aps o casamento e a perda do convvio dirio com os avs. Que efeito teria a entrada
do padrasto na constelao familiar? Seria um evento aversivo? Poderamos, talvez,
compreender o afastamento de M. das atividades sodais como uma esquiva das punies
(broncas, risos, questionamentos, apelidos jocosos, etc) inadvertidamente ministradas
por aqueles que a cercam, contingentemente emisso dos tiques e vocalizaes.
Uma outra pergunta (e suas derivaes necessrias): qual seria a funo de M.
"agarrar-se" me mais freqentemente nos ltimos tempos? Este contato seria capaz
de reduzir, eliminar ou adiar algum tipo de estimulao aversiva na vida da criana?
Teria ocorrido, com o casamento e a mudana de casa, uma reduo qualitativa
e/ou quantitativa no afeto dispensado a M. por comportamentos adequados"? Talvez a
me esteja suprindo este eventual dficit por meio da ateno que tem dispensado aos
tiques motores e vocais.
Interrompo abruptamente a descrio e anlise do caso hipottico para assumir
que meu propsito induzir o leitor a considerar que a queixa relatada reflete basicamente
o papel das contingncias ambientais na modelao e manuteno do comportamento
de M. verdade que um terapeuta que elaborasse tais hipteses seria dotado de bom
raciocnio clnico, mas sabemos da importncia da parcimnia para os analistas do
comportamento.
Somos forados, ento, a nos perguntar se existiriam outras explicaes
alternativas aceitveis. Sendo o comportamento um fenmeno multdetermnado, qual
seria, por exemplo, a importncia de variveis genticas? O terapeuta sabe se algum
parente consangneo de M. apresenta ou j tenha apresentado sintomas idnticos ou
similares? No caso hipottico, a me informa lembrar-se de um tio paterno de M.,

72

Rfgrur Oi/f/rtd Wlf/rntlui

acrescentando que a criana no tem qualquer conhecimento do fato, e parece, ainda,


no ter contato direto ou vicariante com pessoas com tiques. Tal dado exclui a hiptese
de modelao? No ainda, mas impulsiona a hiptese da herana gentica...
Entenderemos o caso clnico de outro modo se acrescentamos os seguintes
dados:
Os sintomas diminuem de freqncia durante o sono;
Solicitada a esforar-se, M. consegue reduzir parcialmente seus sintomas, mas sofre
demais nestas ocasies;
Sem motivos aparentes, M. chegou a ficar livre dos sintomas por quinze dias consecutivos
neste ltimo ano. Para consternao geral, os sintomas retomaram abruptamente.
Espero que estas informaes adicionais auxiliem o terapeuta a identificar uma nova
hiptese: M., provavelmente sofre de Transtorno de Tourette (faltaria preencher o quinto
critrio diagnstico do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), o que poderia
trazer uma nova viso sobre o quadro clnico.
Qual a diferena entre elaborar a primeira hiptese ou a segunda? Primeiramente,
elas determinaram processos parcialmente distintos de coleta de dados adicionais e
posterior interveno. Encaminha-se M. ao psiquiatra ou neurologista para a excluso
de outros transtornos que explicassem os sintomas? Deve-se planejar procedimentos
de reforamento diferencial dos comportamentos da criana na interao com a famlia?
Estes questionamentos so uma amostra dos caminhos diversos que provavelmente o
terapeuta teria pela frente.
O ponto nevrlgico de minha argumentao que o terapeuta comportamental
deve receber formao especfica para ser capaz de identificar corretamente quadros
psiquitricos e desenvolver estratgias de interveno coerentes. O terapeuta do caso
M. precisaria, por exemplo:
a) identificar sintomas e sinais sugestivos do Transtorno de Tourette;
b) explicar me, de modo claro, as razes que justificariam o encaminhamento ao
mdico (diagnstico diferencial e eventual medicao);
c) intervir sobre os tiques, segundo os procedimentos disponveis na literatura (Tartow,
1989);
d) tornar novamente reforadoras atividades fora do quarto e dos domnios do lar;
e) propor e executar intervenes comportamentais que melhorassem a qualidade das
interaes familiares;
f) recuperar eventuais lacunas no repertrio acadmico;
g) promover comportamentos de adeso ao tratamento farmacolgico, caso este se
mostre apropriado (geralmente a farmacoterapia envolve o uso de neurolpticos e de
inibidores de recaptao da serotonina).
Estes sete objetivos teraputicos no so mutuamente exclusivos e, certamente,
no descrevem a totalidade do processo teraputico, mas sinalizam que a qualidade da
interveno comportamental depende tambm do conhecimento acerca de transtornos
especficos. Considero que a aceitao crescente das terapias comportamental e
cognitiva deve-se, em particular, s investigaes sobre a teraputica dos transtornos
psiquitricos. Entretanto, as caractersticas dos programas de formao de terapeutas

Sobre comportamento e cognldo

73

comportamentais e cognitivos oferecem relativamente pouco treino para a deteco dos


transtornos a partir das queixas dos clientes. O subdiagnstico diminui sobremaneira a
eficcia da terapia, inclusive podendo facilitar o abandono precoce do tratamento.
Em suma, o primeiro ponto de minha proposta salienta que habilidades
diagnsticas mais amplas so essenciais desde os primrdios da formao do terapeuta.
Por outro lado, o manejo comportamental ou cognitivo de casos psiquitricos
pode ser bastante prejudicado quando um terapeuta pouco experiente busca apoio na
literatura especializada (certos relatos de casos e estudos clnicos sobre o tratamento
de indivduos com transtornos psiquitricos). Parte destas publicaes, especialmente
em peridicos da rea mdica, descrevem critrios restritos de Incluso e excluso de
pacientes para o estudo (Thase e cols., 1994), protocolos rgidos de intervenes focais
(Arlowe cols., 1997), com breve durao (Thase e cols., 1994), follow-ups curtos (Ghosh
e Marks, 1987) e critrios questionveis para mensurao do sucesso teraputico (quais
dimenses do fenmeno clnico foram alteradas, por quanto tempo, e qual a sua
amplitude?).
Esta discrepncia entre a prtica clnica sugerida pelos estudos controlados e a
atividade regular dos terapeutas em contextos de consultrio resulta em alguns problemas.
Um deles a nfase menor em variveis controladoras da adeso a tratamento.
Procedimentos de exposio so inequivocamente teis para o tratamento de transtorno
do pnico e agorafobia (Figueira e Batista, 1994), mas tanto na prtica clnica quanto em
pesquisas, h um nmero de indivduos que abandonam o tratamento antes ou logo
aps t-lo iniciado. Para transtorno obsessivo-compulsivo, Josephson e Brondolo (1993)
salientam, por exemplo, que a maioria dos estudos sobre eficcia da terapia
comportamental-cognitiva apresenta taxa de reduo de sintomas entre 50 e 80% somente
para sujeitos motivados; aqueles que aderem, de fato, aos procedimentos adequados.
Os ndices de sucesso teraputico provavelmente aumentariam se investigssemos as
razes da desistncia, treinando os profissionais mais qualificados para lidar com este
aspecto. Uma tentativa neste sentido foi descrita por Glynn e cols. (1995) na terapia
familiar em casos de transtorno de estresse ps-traumtico. O tratamento preocupa-se
com uma etapa psicoeducacional e com o estabelecimento de melhoras de comunicao
entre os participantes. Somente depois h intervenes mais especficas acerca do evento
traumtico e suas decorrncias. Em funo destes e outros exemplos de dificuldades na
investigao clnica de transtornos psiquitricos, o terapeuta consumidor da literatura
especializada precisa cautela ao desenvolver seus programas especficos para
diagnstico e tratamento, no sendo vivel fazer reprodues ponto a ponto entre os
tratamentos propostos para o caso especfico que chega s mos do terapeuta
comportamental ou cognitivo. Fica evidente a necessidade de superviso e discusses
de caso para que a ao clnica seja mais profunda e significativa.
Os captulos que se seguem buscam aumentar as habilidades discriminativas
dos leitores no sentido de prover diagnsticos precisos, anlises funcionais de
comportamentos complexos e procedimentos teraputicos para Inmeros transtornos
psiquitricos, numa tentativa de escapar dos entraves metodolgicos aqui discutidos.

74

Regina Chlsllna Wlelenslw

Bibliografia
American PsychiatricAssociation, 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis
orders, Fourth Edition. Washington, DC, American PsychiatricAssociation.
ARLOW, P. B.; Moran M. E.; Bermazohn, P. C.; Stronger, R.; Siris, S. G.; 1997. Cognltive-Behavioral Treatment of Panic Attacks in Chronic Schizophrenia. Journal
Psychotherapy Practice and Research, 6 :145-150.
FIGUEIRA, M.L.; Baptista, A., 1994. Long-Term Treatment Outcome and Prognostic Factors of Panic Disorder in Darcourt G. Mendlewicz, J., Racagnl, G., Brunello, N.
(eds,): Current Therapeutic Approaches to Panic and Other Anxiety Disorders,
Basel: Karger, 8: 43-54.
GHOSH, A.; Marks, I. M., 1987. Self-treatment of agoraphobia by exposure. Behavior
Therapy. f8:3-16.
GLYNN, S. M.; Eth, S.; Randolph, E.T.; Foy, D. W.; Leong, G. B.; Paz, G.G.; Salk, J. D.;
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Veterans With Posttraumatic Stress Disorder. Journal Psychotherapy Practice
and Research. 4: 214-223.
JOSEPHSON, S.C., Brondolo, 1993.E. Cognitive-Behavioral Approaches to Obsessivecompulsive-Related Disorders. In Hollander, E. (ed.) Obsessive-Compulsive Related Disorders. Washington: APP, 215-240.
TARLOW, G., 1989. Clinicai handbook of behavioral therapy. Cambridge: Brookline, 161165 e 169-170.
THASE, M. E.; Reynolds, C. F.; Frank, E.; Simons, A. D.; Garamoni, G. D.; Mc Geary, J.;
Harden, T.; Fasiczka, A. L.; Cahalane, J. F., 1994. Response to Cognitive-Be
havioral Therapy in Chronic Depression, Journal Psychotherapy Practice and
Research. 3:204-214.

Sobre comportamento e cognlflo

75

Captulo 11
Limites biolgicos em terapia
comportamental
Rache! Rinirigues Kcrvduy
USP

( 3 uai o avano das terapias comportamentais em relao s outras terapias?


Podemos afirmar que esse avano reside no fato de empregar mtodos cientficos, com
grupos experimentais e de controle ou delineamentos experimentais sofisticados, para
avaliar suas tcnicas e procedimentos nas sesses e seus resultados na vida do indivduo.
Reside, ainda, na identificao de variveis para predizer e influenciar o comportamento.
Tal avano deu origem a um outro fascnio que ainda perdura, e que tem propiciado o
surgimento de novos adeptos.
As terapias comportamentais desvincularam-se da preocupao de encaixar
problemas em teorias e partiram, sem teorias explicativas, para verificar os problemas
das pessoas, procurando concentrar-se em comportamentos, sejam observveis ou
relatados, medi-los e avaliar as modificaes ocorridas. Especialmente a Terapia
Comportamental procura fazer uma anlise funcional dos comportamentos.
Como conseqncia dessa vinculao emprica, ainda estamos procurando
tesouro, ou seja, uma terapia rpida, bastante semelhante na aplicao e que seja capaz
de resolver o problema apresentado. Talvez persista a esperana de uma tcnica
milagrosa como existiu com a imploso, o controle por fichas, o treino de assertividade,
a dessensibilizao, entre outras.

76

Richcl Rodrigues Kcrvauy

Evidentemente, esta uma explicao simples para um problema complexo. No


entanto, as descobertas da cincia fizeram mudar o quadro das terapias nos anos setenta,
alm das terapias novas, dentro do behaviorismo radical, como a psicoterapia analtica
funcional de KOhlenberg (1991), por exemplo, que faz a anlise detalhada do
comportamento verbal, especialmente dentro da sesso. Hoje, nos anos noventa, a nova
esperana so as relaes entre a psicologia e as neurocincias. A propaganda diz que
estamos no ano do crebro e, se as descobertas tecnolgicas atuais permitem fazer
filmes apaixonantes, como Aladim, graas aos recursos propiciados pelo computador,
tambm tornam possvel o conhecimento do efeito de uma droga em seus detalhes,
analisando as alteraes no crebro em um desvendar imprevisvel. Provavelmente,
poderemos tambm mostrar o efeito de tcnicas psicolgicas na qumica cerebral e
ainda localizar uma rea especfica de atividade do crebro, em um paciente vivo, durante
um processo psicolgico.
As terapias tambm esto mudando bem como a maneira de atuar em psicologia.
Sem negar que estamos nos anos do crebro e que h um limite biolgico, eu diria que
estamos na dcada das interdisciplinas e no caso da psicologia, alm do comportamento
de um organismo, fala-se de interaes dinmicas com as estruturas biolgicas de um
lado e o meio social de outro. sintomtico o desenvolvimento da medicina
comportamental, com sua nfase na integrao das abordagens, comportamentais e
biomdicas, para a sade e a doena. Dentre as principais questes, est a interao
das terapias comportamentais e das drogas no tratamento de doenas. Neste momento
formularia a seguinte questo: em quais condies, tcnicas comportamentais, como o
relaxamento, acompanhado ou no de treino de assertividade, pode aumentar a
sensibilidade para os medicamentos que atuam no pnico e na depresso? Aprofundando
um pouco mais o questionamento, podemos indagarem que medida um treino como o
de relaxamento ou assertividade pode baixar a presso alta e tambm auxiliar no
relaxamento muscular parcial ou total? E se a pessoa for ansiosa, pode-se contribuir
para a diminuio da ansiedade e favorecer a clareza com que observar a situao em
que se encontra seu estado fisiolgico, fazendo a nomeao dele? As discriminao de
estados internos e a nomeao acurada dos mesmos favorecer um processo
teraputico? Considero que a terapia ajuda a pessoa a identificar condies nas quais
as mudanas fisiolgicas acontecem e, com essa aprendizagem, identificar mais
facilmente quais as regras que estabeleceu e que esto interferindo na qualidade de
suas relaes com seu corpo e com o mundo.
Se levarmos esse raciocnio at as ltimas conseqncias, poderemos dizer
que as terapias comportamentais s so eficientes quando modificam ou pelo menos
modulam os estados psicolgicos. Se uma pessoa est deprimida porque terminou uma
relao afetiva, provavelmente ter pensamentos negativos, alterao em seus
neurotransmissores cerebrais e ainda modificao no sistema imunolgico, alm de uma
baixa taxa de alguns comportamentos e reforadores. O mdico poder, atuando com
drogas antidepressivas, corrigir tanto as neurotransmisses cerebrais quando o sistema
imunolgico. No entanto, esta pessoa ainda necessitar diminuir as falas para si prpria,
como imagens e pensamentos que descrevam atividades realizadas no perodo da
relao, emoes partilhadas, enfim interaes reforadoras. Precisar ainda resolver
seus problemas, restaurando o comportamento de conquista, sendo capaz de fornecer
e perceber estmulos discriminativos de interesse sexual e afetivo de pessoas at ento

Sobre comportamento e

c o r ii I .I o

77

desconhecidas ou indiferentes, e ainda comportar-se em direo a um novo amor ou


tambm se inserir em um sistema de atuao, reforador e produtivo, que pode ser o
trabalho, a diverso. Na realidade ao observarmos a conexo biolgica e comportamento,
ou terapias mdicas e no mdicas, podemos correr o risco de obscurecer os efeitos
reais dos procedimentos: parece que um caminho poderia ser o pressuposto de que
tratamentos psicolgicos tm conseqncias biopsicolgicas que atuam na sade
biolgica, tendo portanto importncia. Como conseqncia os limites, quando existem,
seriam aqueles impostos pela espcie e pelo organismo individual; estando, contudo,
abertos todos os circuitos que dependem da aprendizagem. Nesse sentido, estamos
ainda iniciando, os estudos e, portanto, os conhecimentos so muito recentes,
praticamente deste sculo.
Esta mesa com os temas escolhidos sobre psicofarmacologia da depresso,
descrio e tratamento de doena do pnico e bulimia e anorexia possibilitar esclarecer
sobre o que possivel ser feito a nlvel farmacolgico e de como, conhecendo os efeitos
e resultados dos medicamentos, existe ainda uma parte do tratamento que psicolgica,
decorrente da aprendizagem que aconteceu em determinadas condies para aquele
indivduo especfico. Novamente, volto a afirmar, sem falar em limites, que nos
defrontamos com o que me parece ser a dcada da interdisciplinariedade: os problemas
pessoais e sociais s podero encontrar solues na colaborao real de vrias cincias.
Segundo Skinner, 1989, os cientistas comportamentais observam trs coisas:
a ao do ambiente sobre o organismo, a ao do organismo sobre o ambiente e as
mudanas conseqentes. Existem deficincias nessa avaliao que s os neurologistas
eventualmente podero resolver, com seus diferentes instrumentos e tcnicas. Os
processos cerebrais no so um outro aspecto" do comportamento; eles so uma outra
parte do que o organismo faz. A histria completa eventualmente ser dada a conhecer
pela ao conjunta das cincias da gentica, do comportamento e da cultura" (p. 80).
Todos sabemos que o mercado de inovaes e tratamentos eficazes em
psicopatologia vulnervel propaganda do momento. Sabemos tambm que as
estratgias devem ser escolhidas em benefcio do indivduo e em funo dos resultados
obtidos. Sabemos, ainda, que as respostas so individuais e que a cincia nos d os
conhecimentos mas cabe a cada terapeuta a aplicao no caso especfico. No temos
tambm a certeza de para qual cliente, quando e como podemos dar as explicaes
sobre os efeitos possveis de uma droga que poder, em certas fazes de sua
administrao, apresentar efeitos contraditrios, s vezes passageiros, mas que podero
levar o indivduo a abandonar o tratamento.
Concluindo, podemos afirmar em conformidade com Skinner: Os terapeutas
comportamentais podem tambm voltar-se para fisiologia, se lhes falta confiana nos
prprios mtodos, mas esses mtodos so absolutamente objetivos. No se pode discutir
a escolha da cincia mdica como campo profissional nem o desejo dos filsofos de
examinar suas mentes atravs da introspeco, mas todo terapeuta comportamental
que, no af de descobrir algum fato sobre o comportamento, recorrer a uma explicao
fisiolgica dever ele prprio realizar estudos adicionais sobre o comportamento em si
mesmo" (p. 114).

78

Rachel Rodrigues Kervauy

Bibliografia
KHLENBERG, R.J. e Tsai, M. (1991) Functional Analytic Psychotherapy: creating
Intense and Curative Therapeutc Relatonships. New York: Plenum Press.
SKINNER, B.F.(1989) Questes recentes na Anlise Comportamental. Campinas: Papirus
Editora(1991) Traduo do original em ingls: Recent Issues in the Analysis of
Behavior.

Sobre comportamento e cojjnlflo

79

^Captulo 12

Auto-regras c patologia comportamental'


1

RolfertoAlves l <m<ico*
n /C A I>

1.

Definies necessrias (e cabveis)

^ ^ r i a s pessoas que eu admiro iniciaram seus textos com citaes literrias


para introduzirem suas idias. Para referir-me a apenas algumas delas, Maria Amlia
Matos (1981) citou Chico Buarque quando discorreu sobre controle aversivo; Jlio de
Rose (1993) citou Jorge Lus Borges quando analisou classes de estmulos. Creio que
eles (e a comunidade cientfica) me perdoaro tanto pela imitao dessa forma de
introduzir um texto quanto pela duvidosa grandiosidade da personalidade que usarei na
minha citao introdutria".
Segundo Bhagwan Shree Rajneesh (1984) Se Deus criou qualquer coisa que
1 Texto proferido durante o III Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental, promovido pela
A.B.P.M.C., em Campinas, 24 de setembro de 1994.
* Professor Associado do Departamento de Mtodos e Tcnicas da Faculdade de Psicologia da PU C /SP.
Presidente da A ssociaio Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental, gesto 96/97.
Endereo para correspondncia: Laboratrio de Psicologia Experimentai da PU C /SP - Rua Jo io Ramalho,
301 - Perdizes - So Paulo - CEP 05000-001 - Tel.: (011) 864-7377

80

Roberto Alves Bonuco

aparea na face da Terra, se a Existncia lhe d foras para aparecer, quem sou eu para
rejeit-la?
Essa citao est colocada aqui para ilustrar o meu desconforto com o nome
desta apresentao.
O desconforto principal vem do termo patologia comportamental". Segundo o
Behaviorismo Radical, todo e qualquer comportamento selecionado por contingncias
filo e ontogenticas. ATrena nessa seleo leva ao impedimento de um julgamento
sobre os comportamentos. Parafraseando Rajneesh, se acredito na seleo do
comportamento por contingncias, quem sou eu para classificar algum comportamento
como patolgico? A crena na seleo leva a, no mnimo, pensar que todo e qualquer
comportamento seja adaptativo, dentro das contingncias que o mantm. E se for possvel
proceder a uma anlise funcional da situao na qual o comportamento dito patolgico"
se insere, chegar-se- concluso de que aquele seria o nico comportamento que
poderia acontecer, dadas aquelas contingncias.
No entanto tambm acredito que o trabalho do analista do comportamento no
seja apenas contemplar" o mundo e se maravilhar com as benesses ou se condoer com
as agruras que quer Deus, quer a Existncia, quer as relaes com o Ambiente coloquem
s nossas vistas. Apesar de serem adaptativos no sentido de terem sido selecionados,
alguns comportamentos causam sofrimentos s pessoas que os emitem ou quelas que
esto s suas voltas.
Dessa forma defendo que meu papel como analista do comportamento seja (a)
descobrir, junto com o cliente, as contingncias que mantm sua queixa; (b) mudar
essas contingncias, nas relaes do comportamento do cliente com o ambiente, de
forma a minimizar seu sofrimento.
O segundo desconforto se d com o termo auto-regra". Novamente, segundo o
behaviorismo radical, toda a regra um comportamento verbal e este tipo de
comportamento modelado por contingncias sociais.
No livro Sobre o Behaviorismo", Skinner (1982) afirma que:
*Diferentes comunidades geram tipos e quantidades diferentes de autoconhecimento e diferentes maneiras de uma pessoa explicar-se a si mesma e aos
outros. (...) As perguntas feitas pelos psiclogos mentalistas e as feitas pelos
behavioristas naturalmente produzem diferentes espcies de auto-conhecimento".
(pp. 146-147).
Se tambm acredito nisso, no posso utilizar o termo "auto-regra" sem explicar,
de sada, que no acredito que qualquer regra emerja" sem que hajam condies
ambientais e de histria de vida de quem a formula para que ela seja formulada. Portanto,
tambm as auto-regras no deveriam ser classificadas como auto".
Com efeito, circula nos bastidores teraputicos a informao de que os clientes
de terapeutas psicanalistas tm complexo de dipo, que clientes que passam por terapias
analticas produzem sonhos junguianos, que pessoas que caem nas mos" de analistas
do comportamento sofrem a ao do reforo, que espiritas explicam seus comportamentos

Sobrr comportamento c coflnlyJo

81

por encostos" de espritos obsessores, que judeus e presbteros sentem culpa em relao
a Deus, s para citar alguns exemplos daquilo que quero dizer.
Apesar disso, entender as regras e o papel que podem desempenhar no controle
dos comportamentos tarefa do analista do comportamento.
Segundo Zettle (1990)
As auto-regras podem ser vistas como estmulos que especificam
contingncias que so produzidos pelo comportamento verbal da prpria pessoa".
(P-47)

Observa-se que especificar contingncias verbalmente, produzindo estmulos


que controlam comportamentos tem sido til para a espcie humana. Regras, avisos,
conselhos, instrues tm trazido grande economia de tempo e sofrimento para os
homens, assim como tm servido para o controle de uns sobre os outros (mas essa
uma discusso que no cabe aqui). As comunidades verbais modelam e mantm o
comportamento de seguir regras e elas devem ter uma funo mais reforadora do que
aversiva para os seres humanos, porque permanecem em seus repertrios
comportamentais (Catania, 1984).
Nesse contexto, os indivduos podem aprender a observar o mundo segundo
algum enfoque particular e passam, depois de algumas experincias repetidas, tambm
a formular regras sobre suas experincias, segundo esse enfoque.

2.

A regra como especificadora de contingncias

Em seu captulo sobre comportamento verbal, Catania (1984) encadeia


claramente algumas idias que sero teis para a anlise a que me proponho. Diz ele:
"O comportamento verbal pode ter conseqncias verbais ou no verbais;
mas de uma forma ou de outra, a conseqncia geralmente uma mudana no
comportamento do ouvinte. Por exemplo, se dissermos a algum que est prestes
a sair que vai chover, vamos alterar a probabilidade de que a pessoa pegue um
guarda-chuva", (p.237)
Mais adiante, continua:
*Uma caracterstica importante da instruo a de substituir as contingncias
naturais por estmulos discriminativos verbais (...) Esta propriedade da instruo
verbal tem implicaes cujo alcance muito grande. As instrues podem modificar
o comportamento do ouvinte em situaes em que as conseqncias naturais
so por si mesmas ineficientes ou eficazes apenas a longo prazo", (p.239)
A partir dessas definies, posso desenvolver mais um pouco minhas idias

82

Roberto A lve* B.IH.ICO

sobre o tema desta apresentao. Estarei me referindo aqui a uma formulao verbal
(uma regra) que substitua uma contingncia (segundo uma histria de vida particular)
cujo emitente e ouvinte sejam a mesma pessoa. E, claro, que essa regra deve ter o
controle sobre a probabilidade de determinado comportamento do emitente-ouvinte
aparecer.
Se toda a regra especificasse uma contingncia real, acredito que no haveria a
necessidade de analis-las por causarem sofrimento. No novidade para ningum
que as prprias contingncias se encarregam de causa-los e criar regras para controlar
comportamentos que evitem ou minimizem esses sofrimentos um comportamento
adaptativo que a cultura se incumbe de modelar. A necessidade maior de anlise se d
quando a regra no especifica uma contingncia verdadeira, ou seja, quando a regra
refere-se a um tipo muito particular de experincia que ocorre em determinado perodo
curto de tempo - quase uma coincidncia de mau-gosto" - que faz com que ela
especifique, acidentalmente, uma contingncia que no existe.
Pela literatura sobre comportamentos supersticiosos (Ferster, Culbertson e Boren,
1977), quando a uma resposta segue-se temporalmente determinados eventos
prazeirosos ou que tragam algum alvio a quem a emitiu, ainda que no exista uma
relao de causa e efeito entre resposta e eventos subsequentes, essa coincidncia
temporal suficiente para manter essa resposta.
ento a este tipo de comportamento que eu vou referir-me daqui para a frente
criar regras a partir de uma viso muito particular de mundo, essa regra deve descrever
uma relao de causa-efeito entre respostas e eventos inexistente e modular lim segundo
comportamento que, quando emitido, traz sofrimento pessoa que o emite ou a outras
pessoas prximas a ela.

Um exemplo
Para tornar mais claro o que venho expondo at agora, gostaria de ilustrar esta
apresentao com uma anlise sobre os comportamentos de um rapaz que estou
atendendo, indicado por um psiquiatra3.
Esse rapaz, agora com 20 anos, veio com a queixa de pensamentos obsessivos
de auto-leso, que faziam com que ele no pudesse concentrar-se nas suas atividades
do dia-a-dia. Acompanhando esse quadro, vinha a suspeita do psiquiatra de que ele
tivesse" uma depresso.
Iniciei a anlise com o "destrinchamento" da queixa. Em primeiro lugar procurei
saber por que o psiquiatra considerava que ele "tivesse" uma depresso. Segundo o
relato do prprio rapaz, que chamarei de Lus (nome fictcio), era porque ele no "tinha
vontade" de fazer nada o dia todo.
Li" essa descrio como se ele estivesse me dizendo: no existe nada no meu
3 No ser analisado, neste trabalho, o papel da m edicalo prescrita pelo psiquiatra. Embora esse papel
exista, neste caso ela propiciou condies biolgicas suficientes para que Luls pudesse investir nas mudanas
com portam entais que a terapia sugeria. Depois de retirada a medicao, as mudanas no repertrio
comporlamental permaneceram.

Sobre comportamento e coRnlo

83

ambiente que reforce meus comportamentos. Pedi a ele que me descrevesse suas
atividades dirias, que eram as seguintes: levantava-se da cama e ia para a faculdade,
cursar trs disciplinas de primeiro ano nas quais havia sido reprovado no primeiro perodo
de curso. Por ter ficado em dependncia em trs disciplinas no cursava mais nenhuma
porque no era possvel, pelo regimento da faculdade, seguir adiante em seu curso
nessas condies. Chegava faculdade em tempo suficiente para no se atrasar para o
incio das aulas. Durante as aulas no conseguia concentrar-se e prestar ateno, embora
tentasse entender tudo o que os professores falavam. Saa da faculdade to logo suas
aulas terminassem, voltando para sua casa. L, em sua casa, passava o resto do dia em
companhia de sua me, que mostrava preocupao o tempo todo com possveis acidentes
que poderiam acontecer com seu pai - que executivo e passa o dia inteiro em seu
escritrio. Era nesse perodo, em sua casa, que os pensamentos obsessivos de autoleso apareciam. Esses pensamentos de auto-leso eram basicamente os seguintes:
sentia medo de ter vontade de jogar-se pela janela, ou de enfiar o lpis no olho, de cortar
sua mo com a faca, etc. Quando o pai chegava em casa, noite, sua me expressava
o mais profundo alvio porque nada acontecera a ele (pai). Jantavam todos juntos e ele
retirava-se para seu quarto depois de tomar um inindutor de sono, quando deitava e
assistia televiso que concorria com os pensamentos de seus medos, at ter sono e
dormir.
Nos finais de semana, no saa porque no tinha amigos e no gostaria de sair
sozinho - na verdade no tinha a menor idia de onde poderia ir sozinho e sentir-se-ia
muito rejeitado se o fizesse. No gostava de sair com seus pais, que faziam programas
chatos, como r a concertos ou assistir peras em casa de casais amigos, ficando Lus,
portanto, em casa entregue aos seus pensamentos obsessivos de auto-leso.
Numa anlise rpida podemos perceber que ele estava inserido num ambiente
extremamente pobre de fontes de reforamento.
Tentei obter informaes complementares sobre os fatos que causavam-lhe mais
sofrimento. Em relao aos pensamentos obsessivos que lhe acometiam, tudo o que
sabia dizer sobre eles era que, no final do dia, tinha uma sensao de alvio por no
terem se concretizado - exatamente como sua me que agradecia a Deus pelo marido
ter chegado so e salvo casa, depois de tanta preocupao que ela passara.
A hiptese que formulei depois dessa descrio era a de que este alvio", o
melhor sentimento que esse rapaz tinha durante todo o seu dia, era provocado pelos
pensamentos que sinalizavam uma possibilidade de auto-leso, que no aconteceria.
Exatamente como sua me, ele havia aprendido a esquivar" de possveis acontecimentos
ruins pensando" que eles poderiam acontecer. Sabidamente os comportamentos
supersticiosos dessa natureza so mantidos porque so seguidos temporalmente pelo
no-aparecimento do aversivo que "tentam evitar". Uma grande parte de comportamentos
supersticiosos que emitimos aparentemente tm essa funo: evitar aversivos. Amuletos,
correntinhas, cristais, e outras coisas parecidas que portamos conosco servem para
dar-nos proteo" dos males que nos circundam. Oraes, mentalizaes, velas para o
anjo-da-guarda, incensos que acendemos, gua fluidificada que bebemos servem para
limpar o ambiente", o corpo e a alma dos maus fluidos.
Continuando com a minha hiptese eu supus que esse rapaz acreditasse que
evitava aversivos com seus pensamentos sobre auto-leso - e sentia-se aliviado quando

84

Kobcrio Alves K iim c o

os evitava. Desde que encontrava-se inserido num contexto pobre de reforadores, esse
alvio era exatamente reforador para ele. Aprendeu a obte-lo provavelmente observando
sua me com suas preocupaes que aparentemente" protegiam seu pai. E por imitao,
passou a sentir o comportamento de pensar na vontade de auto-leso que elevava
muito sua ansiedade, seguido pela no consecuo do ato que o pensamento
especificava, e isso era acompanhado de alvio.
Conforme j apontei, ningum estranharia o comportamento de usar um patu,
compartilhado por grande parte das pessoas, com histrias de vida semelhantes nesse
sentido: us-lo e ser protegido dos males da vida. Se os males acontecerem, mesmo
usando o amuleto, as pessoas em geral se perguntam o quanto no teria sido pior se
no o tivessem usado!II Mas ter pensamentos de auto-leso para sentir-se aliviado
um comportamento muito particular - e por isso, algumas vezes interpretado como
patolgico. Funcionalmente so idnticos - evitam aversivos, so modulados por regras
que se descrevem contingncias reais - nada tem a ver usar amuleto e evitar os males
da vida. A diferena reside no fato de que usar um amuleto, em geral no causa sofrimento;
no caso de Lus, seu comportamento supersticioso causava sofrimento pelo aumento da
ansiedade que provocava.
Quando deparei-me com esse quadro tanto de queixas quanto de hipteses,
resolvi no dar ateno aos comportamentos obsessivos e iniciei uma estratgia de
aumentar o nmero de fontes de reforamento no ambiente dele. Minha conduta clnica
estava orientada pela crena de que, se fosse possvel oferecer a Lus reforadores
mais poderosos do que o sentimento de alvio", e se minhas hipteses todas fossem
verdadeiras, os comportamentos obsessivos cessariam.
Um dos aspectos que deveriam ser analisados era a dificuldade que Lus
apresentava em seguir seus estudos. Ficar em dependncia em trs disciplinas num
perodo de urna faculdade, antes de parecer um problema de incapacidade intelectual
ou de depresso pareceu-me um problema de escolha profissional. Quando perguntado
por que havia escolhido essa faculdade para cursar no soube dizer. Sabia que trabalhar
com Economia (a faculdade que cursava) no era exatamente a profisso que queria
exercer, mas quando prestou o exame vestibular sabia que seria fcil entrar naquela
faculdade. Alm do mais, se parasse esse curso agora, no gostaria de ter que passar
novamente pelo exame vestibular e no saberia com qual curso poderia substituir a
faculdade que est cursando. Por no saber a resposta a essa questo, continuava
fazendo a mesma coisa. Aqui revelam-se algumas regras. Se no se sabe com o que
mudar, no se deve mudar"; tambm percebi que o exame vestibular deve ter sido uma
situao aversiva para ele j que ele dizia claramente que vestibular, nunca maisl II" (a
segunda regra). Mas, para que ele possa vir a ter reforadores na rea profissional e se
quiser manter um nvel universitrio ele ter que prestar um novo exame. Disso eu sabia,
e ele tentava no mnimo no ver essa contingncia. Com o objetivo de aumentar a
motivao para prestar um novo exame, eu me esforcei em descobrir reforadores para
o ps-vestibular. Conforme fui perguntando a ele que disciplinas nos 1* e 29 ciclos ele
gostava" mais (na verdade estava tentando descobrir o que algum dia havia reforado o
seu comportamento), ele foi percebendo que havia feito uma m escolha quando optou
por Economia. Como no vislumbrava a possibilidade de trabalhar na rea da disciplina
que gostou" um dia na vida (Geografia) escolheu a profisso pela facilidade de entrar na
faculdade. Foi reforado por prestar o exame nessas condies, mas esse reforador

Sobre romporliimcnto t coflnl.lo

85

no est sendo suficiente para manter seu comportamento de estudar.


Estamos no momento tentando buscar Informaes sobre quais atividades
profissionais podem estar ligadas a Geografia. Embora ele no se apresente exatamente
"entusiasmado" com essa atividade de busca, por enquanto tem se mantido nela. O
objetivo dessa estratgia conseguir fazer com que ele perceba" que existe uma carreira
possvel, que exera atividades que ele um dia gostou de fazer - portanto existe a chance
dele ter mais interesse" nos estudos. A regra de que essa rea no era promissora
profissionalmente, partilhada por ele e por outras pessoas significativas de seu ambiente,
fez com que fosse descartada a possibilidade de que ele se aprofundasse nesse estudo.
Com a busca das informaes estou tentando mudar a regra e a probabilidade de que
ele venha a submeter-se a um novo exame vestibular e a um outro curso mais adequado
para sl, ou seja, que encontre atividades mais reforadoras do que cursar Economia.
A anlise do fato de no ter amigos revelou que ele no tinha as habilidades de
olhar" para as pessoas sua volta, de prestar ateno no que os outros falavam e/ou
faziam, descritos por uma auto-regra" de que no era capaz de ficar perto de pessoas".
Alm disso, acreditava que nfio era interessante para ningum (no que tinha total razo):
no sabia falar sobre nada e nada lhe interessava a ponto de buscar mais informaes.
Comecei portanto a aumentar o repertrio social desse cliente, atravs da prpria
relao teraputica. Apresentei modelos de como olhar para o outro, como espressarse para garantir a formao de um vnculo social, e ouvir aquilo que era dito sua volta.
Conforme ele ia treinando essas habilidades dentro da sesso, meu planejamento previa
que ele precisaria se expor situao natural para que pudesse ser reforado. Ainda
que escasso, ele estava comeando a ampliar seu repertrio para manter-se perto de
pessoas.
Auto-regras que ele havia formulado, as quais especificavam contingncias
quase verdadeiras como eu no sou interessante, portanto ningum me quer por perto",
tiveram que ser confrontadas. Era verdadeiro que ningum o queria", ningum o
procurava, ningum o desejava" por perto no sentido de que ele no fazia falta a ningum.
Mas ele no era insuportvel, no incomodava com sua presena. Para que o
comportamento social que ele ensaiava" na sesso pudesse ser modelado e mantido
por contingncias naturais, eu precisava que ele estivesse perto de pessoas fora do
meu consultrio, portanto facilitei" a exposio contingncia, especificando novas regras
que diziam: fique perto das pessoas e observe o que elas fazem; o pior que pode
acontecer aquilo que voc j sabe - que elas no gostam de voc - e isso voc j tem
foras para agentar".
Com uma nova regra - minha, que depois virou "auto" para ele - no sou
interessante, mas no sou insuportvel", pude fazer com que ele se expusesse a
situaes sociais: chegar mais cedo e sair mais tarde da faculdade, aproximando-se das
pessoas de sua classe ainda que fosse para ficar absolutamente calado. Essa autoregra foi sendo gradualmente modificada, assim como as regras de A Revoluo dos
Bichos" foram modificadas de Todos os animais so iguais" para Todos os animais so
iguais mas alguns so mais iguais que os outros" (Orwell, 1974). De no sou interessante,
portanto ningum me quer", e posteriormente para no sou interessante ainda, mas
no sou insuportvel". A modificao se dava no na regra, mas no confronto da regra
com a contingncia. Quando a regra desimpedia a exposio contingncia, ela era

86

Robcrlo A lve i Banaco

mudada e mantida pela contingncia.


Gradativamente o que eu pedia a ele, alm da aproximao, era 'prestar ateno"
s pessoas para contar-me quem elas eram, o que faziam, que impresso davam, sobre
o que falavam, etc.
medida em que ele foi emitindo esses comportamentos de observar o outro e
relatar para mim o que estava acontecendo, pudemos ir revendo uma outra seqncia
de "auto-regras" que ele emitia: No sei quem so as pessoas, nem do que elas gostam
- no posso, portanto, agrad-las e por isso no posso aproximar-me delas". Novamente
quase tudo era verdade - menos a ltima afirmativa, que ele j estava testando e
percebendo que ela no descrevia a contingncia. Ele podia aproximar-se das pessoas,
ainda que no soubesse nada sobre elas. A aproximao em si no seria capaz de
torn-lo suficientemente agradvel para que elas voltassem a procur-lo, e esse era o
prximo comportamento que eu precisava que ele desenvolvesse na direo de facilitar
a iniciao de interaes sociais.
Quando Luls passou a 'prestar a ateno nas pessoas", comportamento que
tinha como nica funo aparente trazer informaes para mim, ampliou seu repertrio
social e no podia mais dizer no conhecia as pessoas". Ele s podia dizer agora que
"no era conhecido".
Por graas de Deus, da Existncia ou quem sabe do Ambiente, numa
oportunidade na qual ele aproximou-se de um outro rapaz, para simplesmente ficar calado,
esse "precisava", naquele momento, de algum que simplesmente o escutasse. Como
era tudo o que Lus sabia fazer naquela situao - escutar - foi o que fez, desta vez
quase 'paralisado", porque pela primeira vez numa situao social sentiu-se requerido.
O resultado dessa experincia foi que o outro mostrou-se extremamente agradecido por
ele ter ouvido, e passou a procur-lo, no apenas para falar, mas tambm para sair e se
dive rtir- enquanto fala.
Com grande ansiedade, muita conversa e muita reviso de auto-regras que
descreviam falsas contingncias, Lus comeou gradativamente a se expor ao ambiente
e ser reforado. Como eu j supunha em minha hiptese inicial, os pensamentos autolesivos comearam a ser substitudos por outras atividades e o alvio" sentido pela no
consecuo desses pensamentos passou a ser um sentimento menos agradvel que a
"alegria" que ele comeou a sentir por estar em companhia de outras pessoas. Na
verdade estou querendo dizer que "companhia" passou a ser mais reforador do que
"no executar a auto-leso".
Lus saiu" da depresso e deixou de emitir os pensamentos obsessivos, atravs
dos procedimentos de testar a regra pela exposio contingncia" e demo-nos, Lus e
eu, bem com esses procedimentos.
Hoje tenho certeza que ele segue uma nova auto-regra" que eu acabei modelando
em seu repertrio: "duvide de toda a regra que voc seguir ou que algum descrever
para voc. Se tiver sofrimento envolvido nela, teste-a. Se a contingncia for verdadeira,
pacincia. Se no for, voc no mnimo evitar sofrimento".

Sobre comportamento c cognl(t1o

87

Bibliografia
CATANIA, A.C. (1984) Learning. Englewood Cliffs, NewJersey: Prentice Hall. Captulo
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88

Roberto A lv r* Btiihiro

Seo IV

Stress, ansiedade e
transtornos de
ansiedade

.Captulo 13
Modelos animais de ansiedade 1
'

Maria Teresa Arajo Silva

usr

O
grande interesse pelos modelos experimentais de ansiedade em animais
vem da milionria indstria de tranquilizantes que est ininterruptamente sintetizando e
testando novas substncias; do interesse cientfico em descobrir bases neurobiolgicas
da ansiedade; e da necessidade de clarear o prprio conceito de ansiedade humana. A
anlise experimental do comportamento tem dado uma substancial contribuio ao
desenvolvimento de modelos animais, alguns dos quais menos polmicos que os de
ansiedade e amplamente utilizados na rea de Neurocincias. Por exemplo, em
experimentos sobre dependncia de drogas, o potencial de adio de uma substncia
frequentemente avaliado pela sua capacidade de gerar autoadministrao, em vrios
esquemas de reforo. Outro procedimento muito utilizado o de discriminao do estado
interno gerado por drogas, em que o efeito da droga injetada o estmulo discriminativo
para a resposta, e ento pode ser avaliado o grau de similaridade entre o efeito de
diversas drogas, tal qual sentido pelo animal: trata-se de um modelo do mundo dentro

1 Trabalho apresentado ao V Encontro Brasileiro de Psicoterapla e Medicina Comportamental, Lindla, 1996.


1 Departamento de Psicologia Experimental, Instituto de Psicologia da USP. Endereo para correspondncia:
Av. Prof. Mello Moraes 1721, 05508-900 So Paulo, SP. Emall: teresar usp br

Sobre comportamento e coRnido

91

da pele". As dificuldades com modelos surgem quando o fenmeno modelado um


nome que designa um conjunto complexo de comportamentos, muitas vezes mal definido
ou multidefinido, que nem sempre variam conjuntamente e que provavelmente tm
etiologias diversas. Tal o caso da depresso, da esquizofrenia, e da ansiedade.
Consideramos ento a ansiedade. Ansiedade uma palavra que descreve um
evento privado, e como tal se originou em nosso repertrio verbal por via de urna das
formas pelas quais aprendemos a descrever nosso mundo interno. , como diria E.Z.
Tourinho, uma construo social", que passa pela comunidade verbal, pelos testes e
escalas de ansiedade, pelos critrios do DSM-IV. J que palavra, vamos ao dicionrio.
Ansiedade, no Aurlio, nsia, e nsia aflio, angstia, perturbao de esprito
causada pela incerteza, ou pelo receio"; ou, num segundo verbete, receio sem objeto
ou relao com qualquer contexto de perigo, e que se prende, na realidade, a causa
psicolgica inconsciente". O dicionrio junta, assim, o senso comum psicanlise, e
nessa sopa de letras acaba acertando com os contextos que determinam o uso
estatisticamente vulgar da palavra ansiedade. Deletemos as causas fictcias de incerteza
e receio, mais aquelas delegadas ao inconsciente, e nos sobram no uso vulgar os
sentimentos privados, pessoais e intransferveis, de aflio, angstia, perturbao de
esprito, receio. Mas faltam ainda elementos que o uso vulgar reconhece: falta o frio na
barriga, o corao apertado, o n na garganta, a mo suada, a paralisia geral. Falta dizer
de onde veio tudo isso - e se certo que muitas vezes o sujeito da ansiedade incapaz
de faz-lo, e que o terapeuta luta por descobrir, isso no quer dizer que no possamos
formular uma definio que abarque o uso vulgar e lhe acrescente o que a anlise
comportamental permitir. Skinner aborda a questo procurando o que comum s vrias
definies psicolgicas para esse verbal ansiedade, concluindo que a ansiedade o
nome usualmente dado condio resultante da presena de um estmulo que precede
tipicamente um estmulo aversivo, com um intervalo de tempo suficiente para que se
observem mudanas comportamentais: fortes respostas emocionais, elas prprias
aversivas, respostas do sistema nervoso autnomo, comportamento de esquiva,
interferncia com o comportamento operante. A condio antecedente pode ser composta
de mltiplos estmulos, se o evento aversivo foi inesperado, ou se foi repetido muitas
vezes em muitas circunstncias - e a ento estamos diante da ansiedade generalizada,
quando a ameaa est por toda a parte. E o sujeito pode passar a evitar no s o estimulo
aversivo, mas sua prpria reao de ansiedade.
Como encontrar um modelo animal para estudar, em condies controladas,
esses comportamentos classificados como ansiedade? O modelo ideal simularia a
condio humana na causa, nos efeitos, na terapia, nos mecanismos cerebrais; teria
utilidade prtica, permitindo detectar, por exemplo, efeitos seletivos de drogas; e ainda
teria consistncia terica, encaixando-se dentro de um sistema psicolgico. Na prtica,
a validao dos modelos acaba sendo feita principalmente pela sua resposta a drogas
psicoativas, embora tambm contem sua fora terica e seu poder de simulao, quando
existem. A validao pela droga , naturalmente, um problema: podemos ter um cego
guiando outro cego. No caso da ansiedade, a droga parmetro o Diazepam o
conhecido Valium. O Diazepam considerado ansioltico devido a seus efeitos sobre a
ansiedade humana tal como conceituada e medida por determinados instrumentos de
acesso ao mundo interno. Mudem-se a conceituao e os instrumentos e mudar o
Diazepam. Mas este um problema inevitvel no estgio atual de conhecimento.

92

MarU fcrcsd Am tjo S/lvw

Vou aqui apresentar alguns modelos de ansiedade representativos, seja pelo seu
valor histrico, pelo seu valor preditivo, ou pelo seu valor terico. Esses modelos, conforme
mostra a Tabela 1, utilizam respostas condicionadas ou incondicionadas ao estmulo
aversivo. Os modelos que se valem de respostas incondicionadas so s vezes chamados
de etolgicos, porque se fundam em respostas a estmulos incondicionados, e portanto
embutidas no repertrio comportamental pela filognese. Sua caracterstica comum a
apresentao de uma situao inatamente aversiva, caracterizada pela novidade ou por
algum outro fator. Nos trs primeiros modelos mencionados na Tabela o fator novidade
relevante, e a tendncia explorao que produz fontes de reforo contraposta inibio
pela probabilidade desconhecida de encontrar predadores. O campo aberto talvez o
mais antigo desses chamados testes de ansiedade, e nele se mede a atividade motora
pela ambulao, levantar e limpar, e ndices de reatividade autonmica pela defecao e
mico. Os dois outros so semelhantes e tm mostrado resultados mais confiveis,
manipulando como estmulo desencadeante da ansiedade os elementos espao aberto,
no labirinto em cruz elevado, e luminosidade, no modelo da caixa clara-escura. Nessa
caixa, o aumento de cruzamentos para a rea iluminada considerado indicativo de queda
de ansiedade, na medida em que o animal enfrenta mais o estmulo aversivo; no labirinto,
o maior nmero de entradas nos braos abertos, onde esto os espaos abertos e portanto
perigosos, que tomado como ndice de baixa ansiedade. Esses dois modelos mostram
o efeito ansioltico de benzodiazepnicos de forma consistente e seletiva, sensvel a diferentes
doses e a bloqueio por antagonistas. Carecem, porm, de um dos problemas de modelos
baseados na atividade exploratria: no se sabe se o valor reforador negativo ou positivo
da situao que est sendo afetado. J os modelos baseados em respostas agressivas
so pobres preditores de efeito ansioltico, o que seria de se esperar dada a variedade de
tipos de agresso. Mas preciso reconhecer que pelo menos um modelo terico de
agresso partilha elementos comuns com a etiologia da ansiedade: sabe-se que, sob
estimulao aversiva, animais procuram oportunidades de agredir. Aqui, como em outros
pontos, faz falta um melhor conhecimento da ansiedade humana: seria a agresso
ansioltica? Outro modelo de cunho etolgico, recente, o de exposio do animal ao
odor de predadores. Esse modelo s responde a altas doses de benzodiazepnicos, produz
alguns efeitos neuroqumicos opostos aos de outros modelos, e de uma maneira geral
tem pobre correlao com estes. O modelo de interao social se baseia na frequncia de
interaes entre dois animais colocados juntos, sendo o aumento dessa frequncia tomado
como ndice de reduo de ansiedade.

Modelos de ansiedade
R Incondicionadas

R Condicionadas

Open-field
Labirinto elevado
Claro-escuro
Interao social
Agresso
Odor de predador

CER: supresso de comportamento nopunido


R de alarme potenciada por CSConflito: supresso de comportamento
punido
R de enterrar CS-

Tabela 1. Alguns modelos representativos de ansiedade.

Sobre cotnportanicnlo e cognifjo

93

Esse modelo sensvel aos benzodiazepnicos, mas tambm classifica um antidepressivo,


a paroxetina, como ansiolftico. um resultado interessante, que confirma a observao
clnica de melhora da ansiedade em pacientes depressivos com essa droga, e que coloca
de novo a questo da inespecificidade das sndromes psicopatolgicas, com suas reas
de sobreposio.
De todos esses modelos baseados em respostas incondicionadas, o labirinto
em cruz elevado talvez o mais empregado atualmente. Desde 1984, cerca de 100
laboratrios no mundo todo o utilizam. Consta de dois braos que se cruzam, um aberto
e outro fechado por paredes. O animal colocado na interseco dos dois braos e um
observador ou uma cmera registra o nmero de entradas em cada brao e o tempo
neles dispendido. A situao nova e em especial o espao aberto so os fatores geradores
de ansiedade. O modelo tem validade preditiva para drogas ansiolticas da classe dos
benzodiazepnicos. Tem validade terica na medida em que sensvel a procedimentos
aversivos como exposio prvia a cheiro de gato, derrota, natao forada ou iluminao
forte, e provoca liberao de corticides e defecao, caractersticas respostas fisiolgicas
ao stress. capaz de selecionar ratos "ansiosos e no ansiosos, que depois vo se
diferenciar pela vulnerabilidade ao lcool: so os ansiosos que mais consomem uma
soluo de lcool oferecida ao lado de gua pura. Tem relativa especificidade, embora
classifique a anfetamina, que at ansiognico em muitas circunstncias, como ansiolftico,
talvez devido ao aumento de atividade locomotora produzido pela droga. Padece do
problema dos modelos que usam explorao do ambiente, pois no se sabe se o efeito
da droga aumentar o valor reforador ou diminuir o valor aversivo da situao. No tem
linha de base, e a variabilidade entre sujeitos muito grande. Alguns fatores dessa
variabilidade so conhecidos, como cepa e manipulao anterior. Como esses fatores
genticos e ambientais afetam hormnios e neurotransmissores, abre-se aqui um campo
de estudo de interao da droga com o estado neurobiolgico do organismo. O
conhecimento desses fatores no impede, porm, que novos ansiolticos, de mecanismo
de ao diferente dos benzodiazepnicos, apresentem resultados conflitantes no labirinto:
em diferentes estudos aparecem como ansiolticos, ansiognicos ou iguais ao controle.
Essa inconsistncia parece indicar que o modelo capta um tipo de ansiedade, relacionada
a um tipo de estmulo aversivo.
Dentre os modelos baseados em respostas aprendidas, a CER (resposta
emocional condicionada, supresso condicionada) ocupa lugar histrico e terico de
destaque. Trata-se de supresso da resposta operante no punida, em resposta
apresentao de um estmulo tomado aversivo pela associao com um choque. Anloga
de certa forma CER mas utilizando uma resposta incondicionada como guia a
potenclao, por um CS aversivo, de uma resposta de alarme provocada por rudo forte.
S que aqui o efeito, em vez da supresso operante, a sensibilizao respondente. O
uso da supresso condicionada no correspondeu, na prtica, expectativa gerada
pela teoria do modelo: os resultados de experimentos com drogas mostraram-se em
geral inconsistentes. Vrias explicaes foram aventadas para essas inconsistncias,
mas nenhuma evitou que o modelo fosse paulatinamente abandonado. Muito mais
utilizados so os modelos de conflito, em que o prprio comportamento punido fornece
os CS negativos e controla comportamentos de esquiva dita passiva, que conflitam com
o comportamento operante em curso. Aparecem numa verso consumatria, em que a
resposta de beber punida, no teste de Vogel; e numa verso tipicamente operante, em

94

M a rti Ttrtw Arajo Silva

que a resposta de presso ou bicar que punida.


Particularmente interessante dentre esses o teste de Geller, em que um esquema
mltiplo permite avaliar efeitos diferenciais sobre a linha de base punida e a no punida.
Em um experimento tpico, o efeito do benzodiazepnico de liberar o comportamento
punido, enquanto que a frequncia de respostas no componente no punido fica igual ou
diminui. Como as frequncias no componente punido e no punido so medidas no mesmo
animal, o componente aversivo dissociado do apetitivo, eliminando o problema
anteriormente notado nos modelos de explorao do ambiente. E ao contrrio do labirinto,
esse modelo j se mostrou capaz de discrim inar os novos ansiolticos nobenzodiazepnicos (agonistas de receptor 5-HT1A), alm de apresentar boa correlaco
com a potncia clnica dos benzodiazepnicos. O modelo seletivo, responde a vrios
tipos de ansiolticos, e no responde a anfetamnicos, antidepressivos, antipsicticos ou
morfina. Um contraponto ao teste de Geller o curioso paradigma indicado ao final da
tabela, que envolve uma resposta ativa especfica-da-espcie diante de um CS-: um rato
que recebeu choque ao tocar um objeto enterrar esse objeto se tiver condio para tanto.
Esse "enterrar defensivo" reduzido por benzodiazepnicos, e no afetado por outras
drogas, exceto por neurolpticos.
Em concluso, podemos sumarizar as vantagens e desvantagens dos diversos
modelos, conforme mostra a tabela abaixo, adaptada de Dawson (1995):
Vantagens

Desvantagens

Incondicionados
Rpidos e fceis
Equipamentos barato
No exigem treinamento
No exigem privaes de gua ou comida
Usam-se estmulos naturais

Efeitos confundidos por mudanas na ati


vidade motora
Variabilidade das medidas de linha de
base
Animais no podem ser reutizados
No servem para administrao crnica
devido habituao do comportamento
Efeitos no replicveis inter e intra
laboratrios

Condicionados
Linha de base consistente/replicvel
Animais podem ser reutilizados
Boa previso de potencial ansioltico no
homem
Isomorfismo ente o CS- e o sentimento
de ameaa na ansiedade humana
Usam-se estmulos naturais

Treino extenso
Necessidade de privao
S benzodiazepnicos tm efeitos
consistentes
Sedao e relaxamento muscular afetam
desempenho

Tabela 2. Vantagens e desvantagens dos diferentes modelos de ansiedade (adaptado de


Dawson, 1995)

Sobre comportamento e coflnlilo

95

Uma concluso a tirar da variabilidade de resposta dos diversos modelos s


drogas a necessidade de analisar as dimenses psicolgicas da ansiedade no nvel
humano, elucidando sua provvel natureza heterognea, que aparece na diversidade
dos modelos e situaes que tentam simul-la. H diante dessa complexidade uma
tendncia atual para focalizar aspectos isolados da ansiedade e, de maneira geral, de
outras sndromes comportamentais complexas como depresso ou esquizofrenia. "Um
modelo 'puro'de ansiedade aguarda que a ansiedade humana seja devendada" (Green
& Hodges, 1991).
Finalmente, acho que um avano emprico importante seria dado se estratgias
teraputicas fossem testadas nos modelos de ansiedade com o mesmo empenho que
as drogas ansiolticas.

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96

Mdrtd lenrsd Antujo Silva

Captulo 14

A relao entre o estresse e as crenas na


formao dos transtornos de ansiedade
tliiine Fiilconc

estresse constitui, antes de tudo, um fenmeno ou uma reao emo


cional natural, biologicamente adaptativa e fundamental para a sobrevivncia dos
organismos. Dessa maneira, pode-se dizer que a vida 6 estresse e que o estresse
parte inseparvel da vida' (Carrobles, 1995, p. 409).
A reao automtica ao perigo, que constitui uma herana de nossos ancestrais
pr-histricos, conhecida como resposta de luta-fuga ou de alarme (Beck e Emery,
1985; Craske e Barlow, 1993).
Os nossos ancestrais precisavam estarem constante alerta contra os predadores
e quando eles percebiam alguma ameaa, o seu organismo reagia automaticamente,
levando-os a tomar uma atitude para afastar o perigo, atacando ou fugindo. No mundo
de hoje, ns precisamos desse mecanismo para ficarmos livres do perigo. Se estamos
em um auditrio assistindo uma palestra e percebemos o inicio de um incndio
provocado por um curto circuito, nossa resposta de luta-fuga ser acionada e sairemos
do auditrio o mais rpido possvel para nos pr salvo. Se, pelo contrrio, no
experimentssemos nenhuma ansiedade, poderamos morrer queimados. Assim, o
propsito da reao de estresse proteger o organismo do perigo.

Sobrr comportiimnilo e coruI Jo

97

A resposta de luta-fuga ou de alarme comea com uma avaliao do perigo


(reao cognitiva), que ativa o sistema nervoso autnomo (reao fisiolgica), preparando
a pessoa para a ao (reao motora).
A primeira impresso de uma situao que indica um perigo para o nosso domnio
chamada de avaliao primria. Neste momento, procuramos identificar o grau de
injria fsica ou psicolgica provocada pela situao. A avaliao secundria busca
conhecer os nossos recursos internos ou externos, que nos permitem enfrentar e vencer
o perigo, afastando-o de ns (Lazarus, 1966, in Beck e Emery, 1985). O resultado desta
equao ser a luta (quando consideramos que a injria no grande e que possumos
os recursos para enfrentar o perigo) ou a fuga (quando avaliamos que a injria grande
e que os nossos recursos so fracos).
De acordo com Craske e Barlow (1993), quando algum tipo de perigo percebido
ou antecipado, o crebro envia mensagens ao sistema nervoso autnomo, que
constitudo do sistema nervoso simptico e do sistema nervoso parassimptico. O sistema
nervoso simptico o sistema de luta-fuga que libera energia e deixa o corpo preparado
para a ao, enquanto o sistema nervoso parassimptico o sistema restaurador, que
faz o corpo retornar ao estado normal.
A atividade do sistema simptico produz aumento dos batimentos cardacos,
para ajudar a espalhar o fluxo sangneo. O sangue se afasta das extremidades e
concentrado nas coxas e bceps. Este mecanismo ocorre para evitar sangramento, caso
o organismo seja ferido nas extremidades e para concentrar a fora nos membros, que
estaro preparados para a ao. Este fenmeno promove palidez, torna as extremidades
geladas e causa sensao de dormncia e formigamento.
A resposta de luta-fuga ou de alarme tambm est associada a um aumento na
velocidade e na profundidade da respirao (hperventlao), com o objetivo de fornecer
mais oxignio aos tecidos, gerando sensao de falta de ar, asfixia, dores ou aperto no
peito, tonteira, viso turva, rubores, sensao de irrealidade e sensao de cabea ca.
A ativao da resposta de luta-fuga produz sudorese para tornar a pele mais
escorregadia, dificultando a possibilidade de o predador conseguir agarrar a presa, alm
de refrescar o corpo para evitar superaquecimento. Outros efeitos produzidos pela
ativao do sistema nervoso simptico so: a dilatao da pupila, que pode resultar em
viso turva e sensaes de uspots" de luz nos olhos; decrscimo na salivao, resultando
em desconforto no estmago, alm de tenso muscular, tremores e sensao de cansao
e esgotamento.
Todas as manifestaes fisiolgicas ativadas pela avaliao de perigo
desaparecem quando ocorre um falso alarme (Beck e Emery, 1985), ou seja, quando
aps uma reavaliao, o organismo percebe que o perigo no existe realmente.
Conforme o que foi exposto at agora, a manifestao de estresse frente a um
estmulo considerado ameaador necessria sobrevivncia e no provoca nenhum
dano ao organismo. Entretanto, o que faz com que certas pessoas, a partir de uma
experincia de estresse, passem a manifestar um transtorno de ansiedade como o
transtorno de pnico, a fobia social ou o transtorno obsessivo-compulsivo?
Parece que, embora sendo um fenmeno de ativao fisiolgica normal,

98

M ane Fdlconc

provocado por situaes que ameaam o domnio pessoal, o estresse pode se converter
em um estado de superativao emocional crnica e problemtica, quando o sujeito
no dispe dos recursos ou habilidades adequados para enfrentar e controlar as situaes
consideradas ameaadoras (Carrobles, 1995). A carncia de recursos ou habilidades
adequados para impedir que o estresse se transforme em um problema psicopatolgico
pode ser melhor compreendida quando consideramos a relao entre as variveis do
ambiente e as variveis do indivduo.

1.

Variveis do ambiente

hman, Esteves e Parra (1995) apontam trs categorias de acontecimentos


estressantes. Na primeira categoria encontram-se aqueles que impem grandes
exigncias capacidade de enfrentamento de uma pessoa e ocorrem com pouca
freqncia, como por exemplo, a morte de um ente querido, a perda de um emprego, ser
preso por um delito, etc. Os pequenos acontecimentos estressantes, chamados de
problemas cotidianos, constituem a segunda categoria e acontecem com maior freqncia
na vida das pessoas. So eles: a falta de tempo, problemas com os filhos, conflitos
conjugais, etc. Na terceira categoria encontram-se os conflitos contnuos da vida:
problemas de casais, insatisfaes graves e duradouras no trabalho, desemprego
prolongado, viver em um ambiente fsico ameaador ou desmoralizante. As condies
ambientais que representam essa ltima categoria esto associados, segundo esses
autores, a uma maior incidncia da psicopatologia e parecem afetar principalmente os
indivduos vulnerveis.
Entretanto, as pessoas diferem quanto sua forma de reagir aos desafios
impostos pela vida. Enquanto algumas so capazes de superar uma perda altamente
significativa, como a morte de um ente querido, outros podem dar incio a um transtorno
psiquitrico diante de um acontecimento estressante de menor gravidade, tal como um
conflito conjugal. Assim, as variveis individuais desempenham um papel decisivo na
formao de um problema psicopatolgico.

2.

Variveis do indivduo

Alm dos acontecimentos estressantes da vida, Barlow (1993) sugere a existncia


de uma vulnerabilidade biolgica e uma vulnerabilidade psicolgica necessrias para a
formao de um transtorno de ansiedade.
A vulnerabilidade biolgica refere-se a uma tendncia herdada a manifestar
ansiedade. Algumas pessoas reagem com uma ativao fisiolgica maior aos
acontecimentos estressantes. Entretanto, essa resposta fisiolgica pouco especfica,
ou seja, no determina, por si s, se uma pessoa desenvolver transtorno de ansiedade
ou que tipo de transtorno poder ocorrer.

Sobre comportamento e cognlfo

A vulnerabilidade psicolgica corresponde a uma percepo de incontrolabilidade,


de imprevisibilidade em relao ao mundo, que aprendida, a partir da relao familiar e
das experincias de vida. Assim, se uma pessoa possui o componente biolgico e
desenvolve o componente psicolgico, ela estar predisposta a sofrer de um transtorno
de ansiedade, partir do momento em que surgirem os acontecimentos estressantes da
vida, os quais funcionam com o estmulo disparador que conduz a um transtorno de
ansiedade.
Vimos at o momento que, a ocorrncia de um transtorno de ansiedade depende
da presena das vulnerabilidades biolgica e psicolgica (variveis do indivduo) alm
de um acontecimento estressante da vida (varivel do ambiente), que funciona como um
estmulo disparador do transtorno. Sendo assim, o que faz com que um indivduo
vulnervel desenvolva um transtorno de pnico, enquanto outro desenvolva uma fobia
social ou um transtorno obsessivo compulsivo? Uma resposta esta questo parece
estar relacionada ao que Barlow(1993) chama de centro de ateno para a ansiedade,
que varia de acordo com o tipo de transtorno e que ser explicado seguir.

3.

Os falsos alarmes e o processamento falho de Informao

De acordo com o que foi visto anteriormente, as respostas de luta-fuga ou de


alarme so ativadas imediatamente aps uma avaliao de perigo. Caso a situao no
seja realmente perigosa, uma segunda avaliao reconhecer que houve um falso alarme
e a ativao da resposta de luta-fuga ser reduzida. Os nossos ancestrais pr-histricos
tendiam a ativar falsos alarmes com muita freqncia (qualquer movimento sutil de uma
folha poderia indicar a presena de um predador ou simplesmente um galho seco que
caiu). Naquela poca era melhor considerar a pior hiptese ou pecar por excesso", uma
vez que pensar na melhor hiptese poderia custar a prpria vida. Beck e Emery (1985)
afirmam que, na era pr-histrica, era melhor considerar um falso positivo, uma vez que
um falso negativo seria fatal.
Os indivduos que manifestam transtorno de ansiedade costumam ativar falsos
alarmes com muita freqncia e a mant-los ativados aps avaliaes subsequentes.Isto
acontece porque, devido ao seu processamento falho da informao, as pessoas ansiosas
superrestimam o perigo e subestimam os recursos pessoais para lidar com o mesmo.
Ao avaliarem uma situao como ameaadora, essas pessoas tendem a selecionar os
elementos envolvidos na experincia de tal modo que captam apenas as informaes
confrmatras do perigo," ignorando os fatos que os desconfirmam (Beck e Emery,
1985). Os indivduos com transtornos de ansiedade esto constantemente apreensivos
com relao a algo terrvel que est para acontecer". Barlow (1993) chama este estado
de "apreenso ansiosa" e afirma que o centro de ateno para a ansiedade (se est
voltado para o tipo de pensamento, para o corpo ou para as situaes sociais), vai
depender do tipo de transtorno.
O transtorno de pnico, por exemplo, que se caracteriza por um medo de
sensaes fsicas (Craske e Barlow, 1993), costuma ter incio a partir de um acontecimento

100

fclldiic Fulconr

estressante da vida, onde o indivduo vulnervel experimenta sensaes fsicas


desagradveis (respostas de luta-fuga) e interpreta essas sensaes como um indicativo
de que ele pode morrer subitamente ou enlouquecer. A partir da esse indivduo ficar
atento para qualquer sinal corporal que possa indicar perigo. Ento, os eventos
estressantes passam a ser um ambiente fsico distante de um lugar seguro ou sensaes
fsicas incuas, que so interpretadas como um sinal de catstrofe interna. Qualquer
pessoa que passe por um acontecimento estressante da vida poder ativar respostas de
luta-fuga, que so desagradveis, porm no causam prejuzo. Entretanto, nem todas
desenvolvero transtorno de pnico, mas somente aquelas que possuem uma
vulnerabilidade psicolgica caracterizada pelas crenas de que u muito perigoso adoecer
ou se ferir", ou se algo parece funcionar mal em nosso corpo, melhor prestar ateno
a este mal funcionamento, porque isto pode significar algo muito perigoso". O centro de
ateno da ansiedade entre as pessoas que sofrem de transtorno do pnico focaliza-se,
portanto nas sensaes fsicas (Barlow, 1993).
Os fbicos sociais manifestam preocupao excessiva com a avaliao dos outros
e se tornam expectadores da prpria performance quando esto interagindo socialmente
(Buss, 1980, in Heimberg, Dodge e Becker, 1987). Esta excessiva ateno autofocada
mantm a ansiedade, prejudica a espontaneidade na interao e a concentrao no
contedo da conversa, levando a um prejuzo da performance (Heimberg, Dodge e Becker,
1987). Os eventos estressantes para o fbico social so as situaes de interao social
ou de desempenho social. Entretanto, assim como os que sofrem de transtorno do pnico,
os fbicos sociais tambm manifestam ateno s sensaes fsicas que demonstram
ansiedade e podem sofrer ataques de pnico em situaes sociais. S que, no caso da
fobia social, a ameaa a desaprovao social, ou seja, as sensaes provocadas
pelas respostas de luta-fuga podem ser percebidas e criticadas pelo interlocutor. Com
relao ao transtorno do pnico, a ameaa fsica, uma vez que os sintomas das
respostas de luta-fuga so interpretados como morte iminente ou doena mental. Assim,
o centro de ateno da ansiedade na fobia social focaliza-se nas situaes sociais. A
vulnerabilidade psicolgica neste tipo de transtorno caracteriza-se pelas crenas de
que vergonhoso demonstrar ansiedade", a auto-estima ou valor pessoal depende de
um desempenho competente", ou "a opinio dos outros crucial para o bem-estar de
uma pessoa" (Beck e Emery, 1985).
No transtorno obsessivo-compulsivo, o indivduo preocupa-se excessivamente
em controlar idias, pensamentos, impulsos ou imagens consideradas intrusivas,
desagradveis e socialmente reprovveis. Diante da impossibilidade de controle, o recurso
utilizado passa a ser a execuo de rituais compulsivos, manifestos ou mentais, que
visam evitar as conseqncias da obsesso ou diminuir a ansiedade associada (Shapiro
e Steketee, 1995) e acabam por reforar o transtorno. A vulnerabilidade psicolgica no
transtorno obsessivo-compulsivo caracteriza-se pela crena de que maus pensamentos
so inaceitveis", pensar em algo ruim significa que este algo vai ocorrer e preciso
suprimir o pensamento para evitar essa ocorrncia" (Barlow, 1993). Deste modo, uma
pessoa biologicamente vulnervel e que tenha desenvolvido este tipo de vulnerabilidade
psicolgica estar predisposta a desenvolver transtorno obsessivo-compulsivo, uma vez
que os acontecimentos estressantes costumam aumentar a freqncia de pensamentos
negativos. Se o indivduo centra a sua ansiedade em tentar suprimir esses pensamentos,
ele s conseguir aumentar a freqncia e a sua averso aos mesmos.

Sobre comporlutncnlo e cognlJo

4.

Concluses

Este trabalho teve como objetivo mostrar a relao entre o estresse (visto como
uma resposta de luta-fuga para proteger o organismo do perigo) e as crenas
(compreendidas como regras aprendidas partir da relao familiar e da experincia de
vida) na formao dos transtornos de ansiedade.
O estresse diante de situaes verdadeiramente nocivas adaptativo e
necessrio sobrevivncia, gerando um comportamento apropriado para livrar o
organismo do perigo. O estresse provocado e/ou perpetuado por um processamento
falho na informao (hipervalorizao do perigo e desvalorizao dos recursos pessoais)
desadaptativo e gera comportamentos que cronificam o estresse.
Os trs tipos de transtorno de ansiedade apresentados (transtorno do pnico,
fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo) parecem se formar partir de um
acontecimento estressante da vida. Depois, os agentes estressores passam a ser outros.
No caso do transtorno de pnico, as sensaes fsicas ; na fobia social, a performance
em situaes sociais e interpessoais e no transtorno obsessivo-compulsivo, os maus
pensamentos. Deste modo, o tratamento dos transtornos de ansiedade deve promover
recursos para lidar com os agentes estressores especficos de cada transtorno, como
tambm habilidades para o enfrentamento dos acontecimentos estressantes da vida.

Bibliografia
BARLOW, D. (1993). Avances en los trastomos poransiedad: una entrevista com David
Barlow, por Vicente E. Caballo. Psicologia Conductual, 1,289-300.
BECK, A T. e Emery, G. (1985). AnxietyDisordersandPhobias. N. York: Basic Books.
CARROBLES, J. A (1995). Estrs y trastomos psicoflsiolgicos. Em V.E. Caballo, G.
Buela-Casal e J. A Carrobles (Orgs.). Manual de Psicopatologia y Trastomos
Psiquitricos. Vol. 2. Madrid: Siglo Veintiuno.
CRASKE, M.G. e Barlow, D.H. (1993). Panic disorder and agoraphobia. Em D.H.Barlow
(Org.). Clinicai Handbook of Psychological Disorders. N.York: The Guilford Press.
HEIMBERG, R.G.: Dodge, C.S. eBecker, R.E. (1987). Socialphobia. Em L.Michelson e
M.L.Ascher (Orgs.). Anxiety and Stress Disorders. N. York: Guilford.
HMAN, A ; Esteves, F. e Parra, C. (1995) Estratgias de investigacin en psicopatologia:
una perspectiva vulnerabilidad-estrs. Em V.E.Caballo, G. Buela-Casal e J. A
Carrobles (Orgs.). Manual de Psicopatologia y Trastomos Psiquitricos. Vol.1.
Madrid: Siglo Veintiuno.
SHAPIRO, L.G. e Steketee, G. (1985). Trastomo obsesivo-compulsivo. Em V.E.Caballo,
G.Buela-Casal e J. A Carrobles (Orgs.). Manual de Psicopatologia y Trastomos
Psiquitricos. Vol. 1. Madrid: Siglo Veintiuno.

102

Ellane Fdlcone

Captulo 15

Diferencias entre estiudantes braslens y


espanoles en la percepcin de estmulos
vtales estresantes
LUiana Scgcr-Jacob - ( /A///7(Brasil)

Viccntct. Caballo Univcrsidad dc Qranada (tspana)

E I estrs es un constructo muy en boga actualmente y est siendo investigado


con notable profusin. Sin embargo, a pesar de los numerosos trabajos que tienen como
tema central el estrs, no se puede decir que haya un consenso claro sobre muchos de
sus aspectos constituyentes. Quizs el nico acuerdo general respecto al estrs sea
que ste implica un estado corporal o fisiolgico de activacin o de tensin bastante
generalizado ocurrido en asociacin o como respuesta ante ciertas situaciones o
demandas ambientales (Carrobles, 1996; Sandn, 1995). La evidencia nos indica que
todo fenmeno de estrs incluye generalmente tres elementos, un estimulo o situacin
suscitadores dei mismo, un sistema de procesamiento, que incluye la experiencia subjetiva
de estrs, y una determinada forma de activacin o de respuesta ante esa situacin. Sin
embargo, los distintos expertos en el estrs han puesto el nfasis en uno u otro de esos
componentes. Si nos centramos en el primero de estos elementos, se considera que el
estrs reside fuera dei individuo como una fuerza externa o una propiedad adscrita a los
estmulos o situaciones a los que son expuestos los indivduos y que al sobrepasar
ciertos limites de tolerancia por parte de aquellos les haran experimentar estrs. A pesar
dei indudable valor intuitivo y heurstico de estos conceptos, que sin duda los convierte
en los ms populares para la gente en general, presentan el importante inconveniente de

Sobre comportamento c cognldo 1 0 3

intentar delimitar qu situaciones o estmulos y con base en qu caractersticas pueden


ser considerados estresantes, especialmente teniendo en cuenta Ias importantes
diferencias observadas entre Ias personas respecto a Io que puede ser estresante para
ellas, es decir, diferencias en los sistemas de procesamiento. Uno de Ias primeros y ms
conocidos planteamientos para abordar este tema Io constituye el denominado enfoque
de los acontecimientos vitales o enfoque psicosocial dei estrs (p.ej., Holmes y Rahe,
1967; Holmes y David, 1989). Por Io tanto, el primer elemento a considerar en toda
experiencia de estrs es el estmulo o Ia situacin desencadenante dei mismo, de modo
que para que se produzca estrs es preciso que una situacin o estmulo estresante a
desencadene o Ia produzca. No se ha logrado establecer todavia qu caractersticas
resultan bsicas o esenciales para convertir a un estmulo o situacin en estresante
(McLean y Link, 1994). Aspectos bsicos de Ias situaciones Io constituyen Ias
caractersticas biofsicas, psicolgicas y sociales de Ias mismas. Los estmulos estresantes
psicolgicos y sociales son, con mucho, los ms frecuentemente observados en nuestra
sociedad actual y en nuestro estilo de vida Occidental. En estos casos, ia reaccin de
estrs no est relacionada directamente con Ia naturaleza objetiva de los estmulos
estresantes, sino ms bien con Ia nterpretacin o el significado psicolgico o cognitivo
que el sujeto asigna a los distintos estmulos o situaciones, sean stos fsicos, relacionales
o nterpersonales, o procesos internos meramente personales, subjetivos o psicolgicos
(Carrobles, 1996).
Igualmente, Lazarus y Folkman (1984) sefialan que el estrs se produce cuando
se considera que he tendo lugar alguna perturbacn en Ia relacn de Ia persona y el
ambiente. El sujeto percibe una amenaza, un reto o un posible dafto, considera que
probablemente sus recursos no sean suficientes para controlar Ia perturbacn y piensa
que el resultado es importante para su bienestar. De esta forma, el estrs se basa en Ia
evaluacin de Ia pertubacin por parte dei indivduo. Sin esta evaluacin no habra estrs
psicolgico, independientemente dei grado de peligro real para el organismo (Lazarus,
1993; Lazarus y Folkman, 1984).
Por otra parte, el rea de los problemas ambientales y psicosociales juega un
importante papel desde 1980 en el sistema de diagnstico multiaxial de Ia Asociacin
Psiquitrica Americana. Esos problemas tienen reservado un eje entero para ellos en
dicho sistema diagnstico, el Eje IV, y deben evaluarse segn su importancia para el
desarrollo o exacerbacin del(os) trastorno(s) mental(es) presente(s). Se han planteado
diversas crticas a este eje, como Ia ausncia de una lista completa de sucesos estresantes
y puntuaciones sobre su gravedad, Ia supuesta relacin etiolgica con los trastornos dei
Eje I (sndromes clnicos) y dei Eje II (trastornos de Ia personalidad), etc. (Skodol,
Dohrenwend, Link y Shrout, 1990).
El objetivo dei presente trabajo es doble. Por una parte, queremos investigar
posibles diferencias y similitudes en Ia percepcin de acontecimientos vitales estresantes
entre dos pases tan distantes geogrficamente como son Brasil y Espafia. Por Ia otra,
vamos a estudiar Ias posibles diferencias asociadas al sexo entre hombres y mujeres
brasilefios.

104

Lilidlld SegCF-JdCob - Vicenlc fc. Gibdllo

1.

Mtodo

1.1

Sujetos

Los sujetos participantes en esta investigacin fueron estudiantes universitrios


de diversas carreras de Espafta y Brasil. La muestra brasilefia estaba compuesta por
301 mujeres y 122 hombres, con una media de edad de 22,88 (DT= 5,63) y 23,54 (DT=
5,25) aftos, respectivamente. La muestra espaftola se compona de 610 mujeres y 233
hombres, con una media de edad de 22,80 (DT= 5,43) y 23,29 (DT= 5,04) afios,
respectivamente.
Procedimiento
Se utiliz Ia Escala de Acontecimientos Productores de Estrs (EAPE) (Caballo,
1994) para evaluar Ia percepcin de los sujetos sobre distintos acontecimientos vitalcs
estresantes. Esta escala se compone de 52 Items que reflejan situaciones estresantes.
Cada Item puede puntuar de 1= Muy poco estrs" a 10= Muchsimo estrs", dependiendo
dei grado de estrs o malestar que el sujeto percibe que le producirla Ia situacin
correspondiente en el caso de que le ocurriese. La EAPE fue traducida al portugus por
uno de los autores dei presente trabajo y esa traduccin fue Ia que se les pas a los
estudiantes brasilefios. Por razones tcnicas se tuvo que eliminar un item de Ia EAPE,
por Io que el nmero de Items empleado en esta investigacin fue de 51.
Posteriormente, se hizo un anlisis factorial de Ia versin portuguesa de Ia EAPE
con el fin de averiguar el reagrupamiento de las distintas situaciones vitales con una
muestra de estudiantes brasilefios.
Resultados
Se analizaron las diferencias entre mujeres (brasilefias y espafiolas), por una
parte, y entre hombres (brasilefios y espaftoles), por Ia otra, teniendo en cuenta las
importante diferencias encontradas entre sexos en otro estdio anterior (Caballo y
Cardefia, en prensa). Se utilizaron las pruebas estadisticas T de Student (prueba
paramtrica) y Ia U de Mann Whitney (no paramtrca) para analizar las diferencias entre
las distintas muestras de sujetos. Los resultados de ambas pruebas fueron muy similares,
especialmente al considerar una significacin en Ia prueba paramtrica a partir de p<
0,01. En Ia Tabla 1 se reflejan los resultados obtenidos. Las diferencias que se presentan
en Ia Tabla 1 en las distintas situaciones entre las muestras de Brasil y Espafia son
diferencias significativas por medio de Ia U de Mann-Whitney (p< 0,01) y de Ia t de
Student (p< 0,01). Creemos que de esta manera los items que aparecen como diferentes
entre ambas culturas son estadisticamente diferentes de forma claramente significativa.

Sobre comportamento e coflnlo 1 0 5

Tabla 1
Diferencias por sexo entre muestras de Brasil y Esparia en cada uno de los
tems de Ia Escala de Acontecimientos Productores de Estrs
Mujeres
Acontecimientos estresantes

Espafta
Brasil
Medias
1. Ser objeto de violacin (* )................
9,74
9,71
2. Ser vctima de otros abusos sexuales (*).. 9,58
9,73
3. Matara alguen (*)..................................... 9,58
9,72
4. Muertedel cnyuge................................... 9,49
9,53
5. Quedar incapacitado/a fisicamente......... 9,34
9,21
6. Muerte de un miembro de a famlia O .... 9,27
9,44
7. Serencarcelado/a O ................................ 9,14
9,39
8. Situacin de guerra (* ).............................. 8,99
8,54**
9. Muerte de un/a amigo/a ntimo/a (* )........ 8,98
8,92
10. Maios tratos de Ia pareja/los padres (*).. .8,95**
8,61**
11. Embarazo no deseado (pr. o de Ia p.) (*).8,82
9,07
12. Sufrlrun atraco a mano armada (* )........ 8,73
8,95
13. Ser vctima de una agresin fsica (* ).... 8,58
8,78
14. Serdetenido/a 0 .................................... 8,49*
8,85*
15. Ser expulsado/a de casa (* ).................... 8,48
8,75
16. Ser despedido dei trabajo....................... 8,41
8,33
17. Incndio o catstrofe en el hogar........... 8,40
9,15
18. Sufrlrun accldente de trfico ( * )............. 8,20**
8,60**
19. Sufrirun desastre natural: terr., inund.(*)..8,16*
8,56*
20. Ser denunciado/a y juzgado/a (* )............ 8,07**
9,02**
21. La pareja es Infiel..................................... 8,02**
8,73**
7,90
22. Divorciarse de Ia pareja.......................... 7,91
23. Un/a hijo/a o uno de los padres se marcha
8,13
de casa.......................................................... 7,90
7,89
24. Sufrirmarginacin................................... 7,80
8,45**
25. Separacin de Ia pareja (* )..................... 7,80**
8,00
26. Situacin de gran pobreza...................... 7,79
7,84
27. Soledad prolongada (*)........................... 7,77
8,45**
28. Ser vctima de un chantaje O ................ 7,75**
29. Problemas de salud de algn miembro de
8,02**
lafam ilia........................................................ 7,46**
6,73**
30. Problemas laborales/acadmicos.......... 7,39**
7,88**
31. Ser vctima de una estafa O ...... ........... 7,21**
32. Aparecer en un medio de comunicacin:
6,20**
7,21**
7,64*
33. Someterse a una operacin quirrgica ... .7,19*
34. Ser vctima de un robo no violento (coche,
7,88**
casa, etc.)...................................................... 7,19**
8,45**
35, Lesin o enfermedad personal (* ).......... . 7,03**

106

Llllan.1 Seflcr-Jacob - Vlccnle fc. Giballo

Hombres
Espafia
Brasil
Medias
8,68
9,20
8,36*
9,06*
8,90
9,02
9,18
9,21
8,78
9,20
9,00
9,00
8,60
8,74
8,04
7,84
8,52
8,34
7,94
7,95
8,08
8,48
7,77
8,27
7,75
8,00
7,65*
8,30*
7,74
7,99
8,10
7,82
8,90*
8,17*
7,38
7,65
7,46
7,33
8,13*
7,39*
8,47*
7,72*
7,72
7,11
7,37
7,11
7,40
7,29
6,88
7,47

7,54
7,38
7,59
7,64
6,86
7,95

6,89**
7,06*
6,97

7,65**
6,40*
7,10

6,30
6,45

5,74
7,10

6,79
6,72**

7,39
7,78**

36. Aumento en el nmero de discusiones con


la pareja........................................................ 7,03**
37. Casarse................................................... 6,90
38. Problemas sexuales............................... 6,85
39. Lugar de residencia poco seguro (* )..... 6,73**
40. Alcanzar un objetivo muy deseado........ 6,62**
41. Trabajar en algo que no gusta................ 6,51**
42. Problemas con el jefe/profesor o compafie
ros de trabajo/clase...................................... 6,42
43. Peleas con algn miembro de la familia ..6,38
44. Problemas con la familia de la pareja
5,91**
45. Cambio de trabajo.................................. 5,87
46. Nacimiento de un hijo/a o hermano/a ,, 5,61**
47. Cambio de residencia a un nuevo lugar..5,44**
48. Reconciliacin con la pareja................... 5,09**
49. Empezar un nuevo trabajo o un curso acIdmico.......................................................... 4,87**
50. Problemas con los vecinos o el duefio dei
piso................................................................ 4,83**
51. Jubilacin................................................ 4,68*

7,57**
6,92
7,11
7,99**
7,24**
7,81**

6,62
6,61
6,92
6,38**
5,88*
6,19**

7,04
6,70
7,32
7,28**
6,84*
7,85**

6,60
6,95
6,48**
6,22
6,55**
4,64**
6,38**

6,21
6,48
5,34
5,65
5,99
4,48
5,03

6,34
6,70
5,98
5,78
6,38
4,42
5,60

5,88**

5,07

5,52

5,68**
5,16*

4,28**
4,29*

5,30**
5,25*

*p<0,01;**p< 0,001
Prueba estadstica utilizada: Y de Student
Nota 1: Todas Ias diferencias significativas obtenidas con la t" de Student eran tambin
significativas con la U de Mann-Whitney (p< 0,01).
Nota 2: Todos los tems que se acompafian con un asterisco entre parntesis (*) reflejan
diferencias significativas (p< 0,01) entre hombres y mujeres brasilefios.
Nota 3: Debido a problemas tcnicos se elimin de los anlisis el item que deca Situacin
de desempleo prolongado.
Hay que sefialar que la edad de Ias muestras de ambos pases era muy similar
y lgicamente no haba diferencias significativas entre ellas en esa variable. En general,
podemos decir que haba muy pocas diferencias entre los hombres de ambos pases en
la EAPE, percibiendo la mayora de Ias situaciones con un grado similar de malestar o
estrs, aunque haba la tendencia a que los los hombres brasilefios tuvieran una mayor
puntuacin en casi todas Ias situaciones. Los tems en los que ms se diferenciaban
eran Ias siguientes (p< 0,001):
Incndio o catstrofe en el hogar
Lesin o enfermedad personal
Lugar de residencia poco seguro
Problemas de salud de algn miembro de la familia
Problemas con los vecinos o duefio dei piso
Trabajar en algo que no gusta
Podemos decir que Ias diferencias entre los hombres brasilefios y los espafioles
se agrupaban principalmente en Ias siguientes reas: problemas de salud, problemas
relativos a la residencia, cuestiones laborales y aspectos que tienen que ver con el sistema

Sobre comportamento e coRnlo 1 0 7

legal. La nica situacin en que los hombres espafioles puntuaban significativamente


ms alto que su contrapartida brasilefia era Ia relativa a problemas laborales/acadmicos".
En e caso de las mujeres, encontramos muchas ms diferencias entre los sujetos
de ambos pases y tambin Ia misma tendencia en las puntuaciones que en el caso de
los hombres, es decir, las mujeres brasilefias tendlan a puntuar ms alto que las espafiolas
en Ia mayora de las situaciones. Las situaciones en las que las diferencias eran ms
significativas entr las mujeres de ambos pases (p< 0,0001) se agrupaban alrededor de
las mismas reas que en el caso de los hombres, es decir, problemas de salud, problemas
relativos a Ia residencia, cuestiones laborales y aspectos que tienen que ver con el sistema
legal; pero, adems, se diferenciaban tambin de forma importante en reas que tenan
que ver con problemas con Ia pareja y situaciones de violacin de los propios derechos
(sin violncia fsica).
Debemos sefialar que tanto en hombres como en mujeres, no haba diferencias
significativas entre ambos pases al considerar las situaciones que se percban como
ms estresantes. As, en las quince situaciones consideradas, en general, ms estresantes
slo haba tres situaciones que diferenciaban significativamente a las mujeres de ambos
pases y dos en el caso de los hombres.
Ms tarde, comparamos las muestras de hombres y mujeres brasilefios entre s,
buscando diferencias asociadas al sexo. Encontramos numerosas e importantes
diferencias y, al contrario de Io que sucedia en el caso de las diferencias transculturales,
las diferencias asociadas al sexo se producan principalmente en los items ms
estresantes. As, considerando las 15 situaciones ms estresantes para las mujeres
brasilefias haba diferencias significativas, con respecto a los hombres brasilefios, en 12
de ellas. En Ia Tabla 1 se indica con un asterisco entre parntesis (*) aquellos Items que
reflejan diferencias significativas (p< 0,01) entre dichos hombres y mujeres. La mayora
de estos items se agrupan bsicamente alrededor de dos reas: situaciones de violncia
fsica y de agresin a los propios derechos y situaciones de prdida de apoyo social/
soledad. Otra situacin como el "embarazo no deseado" tambin diferencia claramente
a hombres y mujeres brasilefios.
De los resultados encontrados se puede deducir que las diferencias asociadas
al sexo parecen ms importantes que las diferencias asociadas a Ia cultura.
Concretamente, las situaciones ms estresantes (p.ej., 16 de las 20 ms perturbadoras)
arrojan claras diferencias entre sexos, mientras que las diferencias entre culturas se
relegan a situaciones menos estresantes (p.ej., slo 6 de las 20 ms perturbadoras, pero
16 de las 20 menos perturbadoras, en el caso de las mujeres). Las diferencias entre los
hombres de los dos pases considerados en este estdio son an mucho menores.

Discusin
De los resultados de esta investigacin se desprenden algunas conclusiones
interesantes. En primer lugar, debemos sefalarque las diferencias debidas al sexo son
muy importantes a Ia hora de considerar Ia percepcin de las situaciones vitales
estresantes. Las mujeres perciben los principales acontecimientos vitales estresantes
con una carga de malestar o estrs bastante mayor que su contrapartida masculina. Si
analisamos qu tipo de situaciones son, vemos que se agrupan alrededor de las reas

108

/urui tcflef^icob - Vkaitc t. CubJlo

de agresin, tanto fsica como de los propos derechos, y de la prdida de apoyo social/
soledad. Estos resultados podran deberse a una mayor indefensin y a una menor
preparacin de la mujeres ante situaciones que implican violncia, tanto fsica como de
otro tipo. Estos hallazgos son similares a los encontrados en muestras espaflolas (ver
Caballo y Cardefla, en prensa). Con respecto al rea de prdida de apoyo social/soledad
pudiera ser que la sociedad brasilefla est estructurada de tal forma que le sea ms fcil
a un hombre encontrar otros apoyos sociales/salir de la soledad cuando se pierde alguno
do los apoyos que tena que en el caso de Ias mujeres. Por ello, quizs, ese tipo de
situaciones pueda sere ms perturbador para Ias mujeres que para los hombres.
Finalmente, Ias diferencias significativas entre sexos en la situacin de embarazo no
deseado" parece lgico teniendo en cuenta que es la mujer la que lleva el mayor peso de
esta situacin.
Con respecto a Ias diferencias transculturales, hay tambin cuestiones
interesantes. No parece haber muchas diferencias entre Ias dos muestras (y menos en
el caso de los hombres) cuando se trata de Ias situaciones ms estresantes. Es como si
los sujetos de ambas culturas estuvieran de acuerdo en Io esencial". Luego se diferencian
en situaciones relativamente concretas y ms dependientes de la cultura, no tanto dei
individuo. Por ejemplo, en el caso de los hombres las diferencias se encuentran alrededor
de reas que parecen reflejar una menor cobertura o apoyo por parte de sistemas sociales
en la sociedad brasilefla, como puede ser el rea de los seguros (de salud, de la familia,
etc.) y de ciertos aspectos legales (ser detenido, juzgado, etc.). Sin embargo, es
sorprendente la diferencia encontrada en algunas cuestiones relativas al rea laborai.
Mientras que los sujetos brasileflos, tanto hombres como mujeres, consideran menos
estresantes los problemas laborales/acadmicos (en una de las escasas situaciones en
la que los sujetos brasileflos puntan ms bajo que los espafloles), s perciben como
mucho ms estresante el trabajar en algo que no les guste". Esto podra reflejar un
campo de trabajo ms flexible y ms amplio en la sociedad brasilefla que en la espaflola.
En el caso de la variable transcultural entre mujeres podemos indicar que, adems
de encontrarse diferencias en las mismas reas seflaladas anteriormente para los
hombres, tambin se hallaron diferencias en situaciones que reflejan agresin fsica y de
los propios derechos, y problemas con la pareja. De las escasas situaciones que eran
percibidas como significativamente ms estresantes por parte de las mujeres espaflolas
que las brasileflas, destacan la situacin de guerra", los maios tratos de la pareja/
padres", el aparecer en un medio de comunicacin" y el cambio de residencia a un
nuevo lugar". Una explcacin a la primera situacin pudiera ser el mayor recuerdo de
una guerra pasada pero no olvidada en Espafla (la guerra civil, 1936-1939) con respecto
a Brasil. En el caso de la ltima situacin, es posible que la escasa movilidad que existe
en Espafla a la hora de cambiar de lugar de residencia incida en una percepcin de
mayor estrs en el caso de que se tuviera que dar ese acontecimiento.
Para fnalizar, podemos concluir que a la hora de abordar el tema de las situaciones
vitales estresantes deberiamos tener en cuenta el sexo de los sujetos, con el fin de
comprender mejor como perciben los individuos dichas situaciones. Las diferencias
asociadas al sexo aparecen muy claras en nuestro estdio. Sobre los aspectos asociados
a la cultura tambin parece haber diferencias entre pases, en nuestro caso Brasil y
Espafla, pero mientras que en algunos tipos de acontecimientos las diferencias parecen
claras entre las mujeres de ambos pases, en otros las similitudes parecen ms relevantes

Sobre comportamento e cognlfilo 1 0 9

y ms numerosas que las diferencias. Esto ltimo sucede cuando se considera a los
hombres de los dos pases en todas las situaciones estresantes de Ia EAPE y a las
mujeres en las situaciones ms estresantes (p.ej., las 20 primeras). Ms investigaciones
parecen necesitarse sobre los factores culturales que se reflejan en las respuestas a Ia
EAPE y los estdios con muestras de otros pases arrojarian ms luz sobre este tema
tan actual y tan poco estudiado.

Bibliografia
CABALLO, V. E. (1994). La Escala de Acontecimientos Productores de Estrs (EAPE).
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110

Lillana SegcF-Jacob - Vicenle E. Caballo

Captulo 16

Qualidade de vida e sobrevivncia: modelo


de tratamento comportamental do stress 1
Miirildii Novaes Lipp
n / C A M I

O
conceito de qualidade de vida tem sido um dos mais discutidos nos ltimos
anos a nvel intemaciona (Kaplan, 1988). Vrios mtodos de avaliao do que se constitui
qualidade de vida tm sido elaborados, baseados nas teorias vigentes. Existe considervel
divergncia quanto ao assunto, porm a viso que tem norteado nossas pesquisas nesta
rea, aquela que tem servido de base para o trabalho clnico do Centro de Controle do
Stress baseada nas diretrizes do World Health Organization" que afirmam:" qualidade
de vida nao simplesmente a ausncia de doena". Deste modo, prope-se que uma
qualidade de vida adequada seja aquela que envolva um estado de bem-estar profissional,
fsico, emocional e social. Esta visflo levou-nos elaborao do Inventrio de Qualidade
de Vida (IQV) que se constitui de um levantamento do nvel de qualidade de vida nestes
quadrantes: social, profissional, afetivo e da sade e s se considera que uma pessoa
usufrua de uma qualidade de vida boa, se ela tiver sucesso nas quatro reas(Lipp e
Rocha, 1994).
1 Trabalho apresentado em M ESA R E D O NDA "QUALIDADE DE VIDA E SOB REVIVNC IA", Coordenada pela
Profa. Maria Alice Delitty no: II Encontro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, Setembro de 1993

Sobre comportamento c coflnlfilo

111

Muitos fatores contribuem para que a qualidade de vida de um ser humano seja
prejudicada, como doenas fsicas e mentais, pobreza, perdas, dificuldades interpessoais,
afetivas, estruturas cognitivas rgidas e estereotipadas etc. Ao se analisar estes fatores
contribuintes para uma qualidade de vida inadequada, verifica-se que quase todos esto
relacionados a um outro fator que torna-se, ento.o elemento crtico envolvido. Ele o
stress emocional (Selye, 1965;Lipp et al, 1986; Couto, 1987;Lipp e Rocha,1994).
A resposta de stress possui componentes emocionais e fsicos e, portanto, existe
uma correspondncia direta entre a tenso emocional experimentada por um indivduo
em um dado momento e reaes fsicas por ele exibidas. Aqui nao estamos nos referindo
a somatizaes onde aspectos psicolgicos criam doenas psicognicas, mas sim a
problemas que ocorrem no s na rea fsica, porem tambm na social, afetiva e
profissional devido ao do stress. O stress emocional excessivo desencadeia uma
ao metablica que afeta a produo de hormnios, entre eles adrenalina, cortios e
muitos outros os quais afetam todo o funcionamento do ser humano. A memria, a
capacidade afetiva, a habilidade de concentrao e de raciocnio, o humor, a capacidade
de resoluo de problemas, na rea psicolgica. Na rea fsica, pesquisas indicam que
o stress pode contribuir para a ontognese e desenvolvimento de uma srie de patologias,
tais como: problemas dermatolgicos, hipertenso arterial essencial, diabetes, lceras
duodenais e at o cncer.
Afetando, como a pesquisa indica (Katz,1970; Everly, 1989; Spielberger et al,
1991), o funcionamento global do ser humano, o stress passa a se constiturem um dos
maiores fatores negativos no que se refere a qualidade de vida. Verifica-se que algumas
pessoas parecem ser virtualmente invulnerveis ao stress e so elas capazes de
suportarem nveis altssimos de tenso antes de apresentarem sintomas de stress
excessivo, outras, no entanto, so mais sensveis aos estressores e desenvolvem uma
sintomatologia rapidamente. No est claro se a resistncia ao stress geneticamente
determinada ou se ela aprendida, porem estamos seguros de que a maioria das pessoas
pode aprender a lidar com o stress de modo mais adequado. Devido s conseqncias
altamente negativas do stress prolongado, seu tratamento necessita, por natureza, ser
rpido. Assim sendo, temos por muito tempo j utilizado um modelo comportamental de
tratamento para o stress visando a melhoria da qualidade de vida da pessoa, Este modelo
se constitui dos seguintes passos:

Avaliao:
A avaliao do nvel de stress no cliente realizada atravs do uso do inventrio de
Sintomas de Stress-ISS (Lipp, 1991)
Para a avaliao do nvel de qualidade de vida utiliza-se o Inventrio de Qualidade de
Vida-IQV (Lpp, 1994)
realizado um levantamento das fontes externas de stress atravs da aplicao da
Escala de Reajustamento Social de Holmes e Rahe(1967) e do questionamento sobre
os estressores presentes nas seguintes reas da vida: (a) negcios, (b) relacionamento
interpessoal, (c) assuntos pessoais e (d) meio ambiente onde vive.
Procede-se a um levantamento das fontes internas de stress, tais como, crenas

112

Lillana Sfjjei^Jacob - Vicente fc. Caballo

irracionais(Ellis, 1973), propenso para a ansiedade, atravs do IDATE(Biaggio,Natalicio e


Spielberger, 1977), autoverbalizaoes, nvel de assertividade e Padro Tipo A de
comportamento
Verifica-se tambm as estratgias para lidar com o stress existentes no repertrio do
cliente

Tratamento:
Aps explicao do que o stress, seus efeitos e conseqncias, examina-se
com o cliente as fontes especficas do stress e um plano para o controle do stress
formulado e discutido com o cliente em detalhes.
Este plano teraputico, que totalmente individualizado e responde s
necessidades levantadas nas avaliaes, inclui:
1.Treino em reconhecimento de estressores externos presentes no dia a dia e dos
sintomas por eles desencadeados,
2.

Desenvolvimento de estratgias para lidar com estes estressores externos.

3. Quanto aos estressores internos, o plano inclui modificao de verbalizaes


inadequadas, reestruturtaao de crenas irracionais, desenvolvimento de mtodos de
resoluo de problemas, treino de controle da ansiedade, treino de assertividade e
modificao de comportamentos tipo A (Lipp e Rocha, 1994).
4. Alem disto, feita uma programao de atividades fsicas, recomendao de regime
alimentar anti-stress, treino de relaxamento, treino de controle de irritabilidade e de
hostilidade (Lipp et al 1986).
O tratamento delineado de curta durao e tem gerado resultados bastante
satisfatrios em mais de 500 pessoas atendidas no Centro Psicolgico de Controle do
Stress. Acompanhamento de clientes que passaram por este tratamento revela que seus
efeitos se mantm atravs dos anos.

Bibliografia
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Sobre comportamento c coRnltlo 1 1 3

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114

Llllana SejjeHticob - Vicente E. Caballo

Captulo 17

Tcnicas cognitivo-comportamentais no
tratamento da fobia social'
Elianc de O. Falcone
Universidade do Estado do Rio de faneiro

manifestao de ansiedade frente a situaes sociais (ex. falarem pblico,


ser o centro das atenes, comparecer a um encontro, etc.) um fenmeno comum na
populao geral (Zimbardo, 1982; Walen, 1985). Tal manifestao no necessariamente
traz prejuzos vida pessoal ou profissional, no sendo portanto clinicamente significativa.
Por outro lado, quando a evitao de situaes sociais acarreta impedimentos na vida
acadmica, profissional, social ou sexual de uma pessoa, pode-se considerar que esta
sofre de uma sndrome clnica chamada de fobia social.
De acordo com Walen (1985), a questo no se a pessoa experimenta
ansiedade social, mas o quanto de ansiedade ela est vivenciando, quanto tempo dura
o episdio de ansiedade, qual a freqncia com que esta recorre, em que nvel o
comportamento evitatlvo disfuncional precipitado pela ansiedade e talvez, o mais
importante, como a ansiedade avaliada por aquele que a experincia. As respostas a
estas questes permitem distinguir a ansiedade social no clnica da fobia social. s
questes levantadas por Walen (1985), pode-se adicionar mais uma: sendo a ansiedade
social to freqente entre os indivduos, por que alguns tornam-se fbicos sociais e
outros no?

Sobrr comportamento c coriiIIo 1 1 5

Este artigo pretende apresentar as caractersticas mais presentes na fobia social,


bem como as estratgias de tratamento mais apontadas na literatura. Finalmente, sero
feitos alguns comentrios sobre os avanos no estudo deste transtorno.

Definio e subtipos
O conceito de fobia social foi primeiramente elaborado por Marks (1969, in Barlow,
1988) e atualmente definido pelo DSM-IV (American Psychiatric Assocation, 1994)
como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de
desempenho, onde a pessoa est exposta a desconhecidos ou avaliao dos outros e
teme demonstrar ansiedade ou agir de modo humilhante ou embaraante. Os indivduos
com fobia social podem ser classificados de acordo com dois subtipos: o generalizado e
o circunscrito. Os fbicos sociais generalizados costumam temer tanto as situaes
pblicas envolvendo desempenho (falar em pblico, escrever, comer ou beber na
presena dos outros, usar banheiros pblicos etc.)quanto as situaes de interao social
(iniciar ou manter conversaes, participar de pequenos grupos, comparecer a um
encontro, falar com autoridades, ir festas etc.). Os fbicos sociais circunscritos podem
temer apenas uma situao pblica de desempenho, como tambm algumas situaes
(mas no a maiorfa) de interao social (DSM-IV, 1994).
Subtipar a fobia social constitui um avano no estudo deste transtorno, uma vez
que facilita a realizao de pesquisas sobre curso, transmisso familiar e tratamento
(Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer e Liebowitz, 1993). Em levantamento extrado da
literatura de estudos comparativos entre as formas generalizada e circunscrita de fobia
social, foram encontrados dados relevantes que podem facilitar o clnico no diagnstico
e tratamento de clientes fbicos sociais. Seguem abaixo as concluses desses estudos,
com os nomes de seus respectivos autores:

Fobia social circunscrita


A incidncia em homens equivalente de mulheres (Marks, 1985, in Barlow, 1988).
O tipo de fobia focal (Marks, 1985, in Barlow, 1988).
Problemas associados ao temor so ocasionais (Marks, 1985, in Barlow, 1988).
O transtorno tem incio aps os 10 anos e sbito (Marks, 1985, in Barlow, 1988).
Responde melhor ao atenolol (Levin, Schneier e Liebowitz, 1989; Versiani, Nardi e
Mundim, 1989; Levin et al, 1993, in Heimberg et al, 1993).
O tratamento mais apropriado a exposio com manejo de ansiedade (Marks, 1985,
in Barlow, 1988).
Nveis mais crescentes e prolongados de batimentos cardacos durante interaes
sociais em jogos de papis (Heimberg et al, 1988, in Levin, Schneier e Liebowitz, 1989).

Fobia social generalizada:


A Incidncia em homens maior do que em mulheres (Marks, 1985, in Barlow, 1988).
O tipo de fobia difuso (Marks, 1985; in Barlow, 1988).
Problemas associados ao temor so marcantes e a fobia mais severa (Marks, 1985,
in Barlow, 1988; Heimberg et al, 1993).

116

fcllunc dc . hilcone

O distrbio inicia na infncia e gradual (Marks, 1985, in Barlow, 1988; Herbert et al,
1992, in Heimberg et al, 1993).
Responde melhor ao fenelzine (Levin, Schneier e Liebowitz, 1989; Versiani, Nardi e
Mundim, 1989; Levin et al, 1993, in Heimberg et al, 1993).
O tratamento mais apropriado o treinamento em habilidades sociais (Marks, 1985, in
Barlow, 1988).
Maior nvel de ansiedade e desempenho mais pobre em jogos de papis (mais deficits
em habilidades sociais) (Marks, 1985, in Barlow, 1988; Herbert et al, 1992, in Heimberg
et al, 1993).
Maior percentagem de superposio de transtorno evitativo de personalidade (Schneier
et al, 1991, in Heimberg et al, 1993).
Maior propenso a comorbidades dos Eixos I e II (Herbert et al, 1992, in Heimberg, et
al, 1993; Turner, Beidel, Cooley Woody e Messer, no prelo).
Maior prejuzo na vida profissional e social e maior freqncia de evitao fbica (Holt,
Heimberg e Hope, 1992, em Heimberg et al, 1993).

Comorbdade
A presena de um transtorno de ansiedade geralmente propicia o aparecimento
de outro (Barlow et al, 1985; Boyd, 1984; Sanderson et al, 1987, in Turner e Beidel,
1989). Os transtornos mais concorrentes com a fobia social so: transtorno de ansiedade
generalizada, depresso, abuso de lcool e de ansiolticos e transtorno do pnico (Eixo
I) e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo e transtorno evitativo de
personalidade (Eixo II) (Turner, Beidel e Townsley, 1992).
Distinguir a fobia social generalizada do transtorno evitativo de personalidade
no uma tarefa fcil. Heimberg, Dodge e Becker (1987, inBarlow, 1988) sugerem que
o segundo transtorno mais provvel de ser encontrado entre indivduos que adotam a
evitao como um estilo de vida e so menos responsivos ao tratamento, st (1987, in
Bruch, 1989), afirma que os indivduos com personalidade evitativa manifestam menos
desejo de interagir com outras pessoas do que os fbicos sociais. Barlow (1988) sugere
que, o melhor a se considerar no momento a existncia de um contnuum de gravidade,
envolvendo desde os ansiosos sociais no clnicos at os que apresentam transtorno
evitativo de personalidade.

Caractersticas epidemiolgicas
Ao contrrio do que acontece nos outros transtornos de ansiedade, a prevalncia
da fobia social em homens levemente superior de mulheres (Heimberg, Dodge e
Becker, 1987). Estudos epidemiolgicos apontam uma estimativa de 2 a 3% de fbicos
sociais na populao geral (Robins et al, in Turner e Beidel, 1989). Entretanto, esta
estimativa baseia-se na populao que procura tratamento.
Alguns autores (por ex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987) sugerem que existem
mais fbicos sociais do que as estimativas existentes mostram. A hiptese desses autores
a de que os indivduos com este transtorno no procuram tratamento, apesar de sofrerem
ansiedade aguda, por considerarem as intervenes psicolgicas ineficazes para o seu

Sobrr comportamento c coRnlJo 1 1 7

problema. Eles acreditam que a timidez corresponde a uma caracterstica de


personalidade, sendo portanto imutvel. Esta concepo desencoraja a procura de
tratamento.
Outro argumento a favor da estimativa de uma grande percentagem de fbicos
sociais na populao geral baseia-se no estudo de Zimbardo (1982), que distribuiu um
questionrio a quase cinco mil americanos e encontrou que mais de 80% dos entrevistados
declararam haver passado por um perodo de timidez em suas vidas. Destes 80%, uma
percentagem de 40% ainda se considerava com o problema. De todos os entrevistados,
um quarto era constitudo de tmidos crnicos, ou seja, sentiam-se inibidos em todas as
situaes sociais com praticamente todas as pessoas. O autor concluiu que a timidez
um fenmeno comum, generalizado e universal.

Incio do transtorno
A fobia social pode comear na infncia (DSM-IV, 1994). Entretanto, alguns
autores (porex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987;Turnere Beidel, 1989) afirmam que
esse transtorno tem incio na adolescncia, hman (1986, em Turner e Beidel, 1989)
fornece uma explicao interessante para a ocorrncia do nco da fobia na adolescncia.
Este autor prope a existncia de um contnuum comportamental, onde em um extremo
situa-se a dominncla social e em outro, o medo social. Primatas no humanos que
vivem em grupos so classificados dentro deste contnuum, de acordo com o seu modo
de agir s demonstraes de dominncia. Aqueles que vo se chegando ao grupo e
reagem de forma amedrontada, so relegados s posies mais baixas na hierarquia.
Fazendo uma analogia com o comportamento social humano, hman diz que, na infncia,
os papis de dominncia na famlia so determinados por um critrio de idade e fora.
Embora no incio da vida escolar o indivduo comece a estabelecer o seu papel social,
na adolescncia que a formao de grupos rivais tem maior expresso. Nesta fase da
vida, o indivduo concretamente avaliado pelos outros membros do grupo e uma
hierarquia ser estabelecida. Aqueles que so constitucionalmente vulnerveis a situaes
de estresse podem responder a esta situao com ansiedade e recolhimento, baixando
portanto o seu estatus social e dando incio a um padro de comportamento evitativo
frente a situaes sociais.

Sintomas cognitivos, fisiolgicos e comportamentais


Os sintomas da fobia social devem ser entendidos de acordo com os trs sistemas
de respostas: o cognitivo, o fisiolgico e o comportamental. seguir so especificados
os padres cognitivos caractersticos da fobia social (Heimberg, Dodge e Becker, 1987):
Tendncia a manifestar mais auto-declaraes negativas do que positivas.
Tendncia a buscar na memria situaes que evocaram muita ansiedade e desconforto
social.
Motivao forte para criar boa impresso nos outros, associada dvida quanto s
prprias habilidades de conseguir essa impresso.
Ateno excessiva ao prprio funcionamento, provocando reduo da espontaneidade,

118

fcllane de O . Rilcone

ativao emocional e distanciamento da interao.


Intolerncia ao menor sinal de ansiedade, a lapsos verbais e a outras falhas no
desempenho.
Vulnerabilidade (percepo de incontrolabilidade sobre perigos internos e externos)
Beck e Emery (1985) citam algumas crenas que predispem os indivduos
fobia social. Todas essas crenas influenciam o modo do indivduo perceber e avaliar as
prprias experincias, que por sua vez tero influncia sobre as suas emoes e os
seus comportamentos:
"Os outros mantm uma opinio pobre a meu respeito".
A opinio dos outros crucial para o meu bem estar social".
" vergonhoso mostrar-se ansioso na frente dos outros".
"A auto-estima ou valor pessoal determinada pela habilidade em se desempenhar de
forma competente".
"O meu valor pessoal depende do valor que os outros me atribuem".
A ativao fisiolgica na fobia social pode assumir dimenses severas e at
provocar ataques de pnico. Quando o indivduo se sente avaliado, ou mesmo quando
antecipa uma situao social em sua imaginao, os sintomas somticos incluem:
taquicardia, sudorese, espasmo muscular, tremor e rubor, distrbios gastrointestinais e
dor de cabea (Beck e Emery, 1985).
O comportamento mais caracterstico da fobia social a evitao de situaes
sociais. Quando o indivduo incapaz de continuar o seu padro evitativo que o protege
do medo, ele experimenta ansiedade aguda (Turner, Beidel e Townsley, 1992). Outro
sintoma comportamental comum entre fbicos sociais (especialmente na forma
generalizada) o dficit em habilidades sociais. Entretanto, esta afirmao no possue
comprovao emprica suficiente. Alguns autores (por ex. Heimberg, Dodge e Becker,
1987) argumentam que os indivduos muito ansiosos podem ficar impedidos de demonstrar
as prprias habilidades por causa de suas preocupaes com seus medos. No entanto,
parece que o dficit em habilidades sociais toma-se maior com a gravidade do transtorno.
Como foi visto na caracterizao dos subtipos de fobia social, os fbicos sociais
generalizados costumam ser menos habilidosos socialmente do que os circunscritos.
Em estudos que comparam fbicos sociais generalizados com indivduos que apresentam
transtorno evitativo de personalidade, estes ltimos demonstram maior dficit em
habilidades sociais (Heimberg et al, 1993).

Etiologia
Experimentos com gmeos univitelinos realizados por Togersen (1983, in Turner
e Beidel, 1989) sugerem a existncia de uma transmisso gentica direta na fobia social.
Entretanto, tais concluses so questionveis. De acordo com Turner e Beidel (1989),
os dados destes experimentos sustentam que a vulnerabilidade constitucional e no a
transmisso gentica direta, contribue para o desenvolvimento da desordem. A labilidade
emocional geneticamente determinada j havia sido apontada por Eysenck (1966) com

Sobre comportamento c coRnlio 1 1 9

o nome de neuroticismo.
Estudos que investigam a relao entre prticas parentais negativas e o
desenvolvimento da fobia social encontraram que a rejeio, a superproteo, excessiva
nfase na importncia do vesturio, em etiquetas e na avaliao dos outros, correspondem
a variveis parentais estreitamente relacionadas com o aparecimento do transtorno
(Parker, 1979; Emmelkamp et al, 1983; Allaman et al, 1972, In Bruch, 1989). Uma
caracterstica familiar positiva refere-se ao grau no qual os pais encorajam os filhos a
serem sociveis, uma vez que esta atitude gera oportunidades para a aquisio de
habilidades sociais (Bruch, 1989). Daniels e Plomin (1985, in Bruch, 1989) encontraram
que a timidez na infncia est relacionada a pais com baixo nvel de encorajamento ao
engajamento social.
Fatores culturais tambm parecem contribuir para o desenvolvimento da fobia
social. De acordo com Zimbardo (1982), as sociedades competitivas promovem a timidez,
na medida em que estimulam o sucesso, o primeiro lugar, mas no ensinam como lidar
com o fracasso. O indivduo aprende que deve ser competente, desempenhar bem.
Caso contrrio, este fadado ao fracasso e conseqente rejeio.
Com base nos estudos citados anteriormente, pode-se concluir que a fobia social
parece se formar a partir da combinao de vrios fatores. Um indivduo com uma
vulnerabilidade constitucional inespecfica, combinada com um estilo cognitivo formado
a partir de experincias da vida, com uma relao parental crtica, rejeitadora,
superprotetora etc., dever ser mais propenso a desenvolver esse transtorno.

Avaliao da fobia social


Cada indivduo fbico social possui um padro particular de medo, significando
que o terapeuta deve entender as situaes especficas que desencadeiam a ansiedade,
atravs de uma formulao do problema (ver Wolpe e Turkat, 1985; Kirk, 1989). Uma
formulao implica em que o terapeuta deve identificar os estmulos presentes na situaoproblema, variveis do organismo, as respostas e as conseqncias.
Os estimulos correspondem s situaes fsicas, s caractersticas dos indivduos
que esto presentes naquele momento e tarefa particular que a pessoa ir desempenhar.
Para identificar as variveis do organismo, o terapeuta deve investigar os eventos
importantes no inicio ou na exacerbao do transtorno, que geraram a vulnerabilidade
psicolgica (Beck e Emery, 1985). Um exemplo que ilustra a vulnerabilidade psicolgica
pode ser o fato do indivduo tremer as bochechas quando d uma palestra e passar a se
dar conta disso. A identificao da vulnerabilidade psicolgica importante, uma vez
que esta deve ser utilizada durante a exposio (Turner, Beidel e Townsley, 1992).
As respostas (sintomatologia fsica, cognies negativas e respostas de evitao),
j especificadas anteriormente fornecem informaes importantes sobre o funcionamento
do fbico social diante dos estmulos considerados ameaadores. Um meio atravs do
qual se pode obter conhecimento preciso acerca das respostas do indivduo corresponde
ao registro de auto-montoria (ver Kirk, 1989). Neste caso, o paciente orientado a
registrar em uma folha de papel as situaes experienciadas (com intensidade de zero a
dez), os pensamentos automticos que promovem emoes negativas (com probabilidade

120

Mtane de O, Fdlcone

de zero a 100%) e os comportamentos relacionados. O registro de auto-monitoria constitui


um recurso importante para fornecer uma linha de base do tratamento, para ajudar o
cliente a compreender a relao entre as suas crenas e as suas emoes e
comportamento, alm de funcionar como instrumento para as tcnicas de reestruturao
cognitiva, especificadas posteriormente.
As conseqncias so aquelas que o indivduo teme que possam ocorrer, mas
que nunca ocorrem realmente (desdm, ironia, humilhao dos outros). Estas informaes
tambm podem ser obtidas no registro de auto-monitoria. As conseqncias decorrentes
de comportamento evitativo, que so reforadoras da fobia (por ex. alvio da ansiedade)
ou que trazem prejuzos (por ex. recusa de uma promoo para evitar confrontos sociais,
dar palestras etc.), devem tambm ser investigadas.
Beidel, Tumer e Cooley indicam alguns instrumentos utilizados para avaliar a
fobia social, que incluem: Social Avoidance and Distress Scale - SAD (Watson e Friend,
1969); Fear of Negative Evaluation Scale - FNE (Watson e Friend, 1969); Social Phobia
Subscale ofthe Fear Questionnaire - FQ (Marks e Mathews, 1979); Social Phobia and
Anxiety Inventory- SPAI (Turner, Beidel, Dancu e Stanley, 1989a).Desses instrumentos,
o SPAI parece ser o mais importante para avaliara fobia social clinicamente significativa,
de acordo com um estudo de Beidel, Turner e Cooley (1993).

Tratamento da fobia social


Antes de implementar as tcnicas teraputicas, o clnico deve assegurar-se de
que o cliente entendeu a lgica do tratamento. Este ltimo precisa ser preparado para o
fato de que a terapia requer ficar diante das situaes temidas, ou seja, vivenciar algum
grau de ansiedade (Turner, Beidel e Townsley, 1992), assim como participar ativamente
do processo teraputico (Kirk, 1989).

Treinamento em habilidades sociais (THS)


Baseia-se no princpio de que a fobia social se forma como conseqncia de
deficits em habilidades sociais e que o desenvolvimento de tais habilidades permite o
entrosamento do indivduo em situaes interpessoais, reduzindo a sua ansiedade de
forma significativa (Turner, Beidel e Townsley, 1992). A prtica de ensaio comportamental
durante as sesses teraputicas, acompanhada de tentativas na vida diria do cliente,
permitem um aprimoramento das habilidades sociais e conseqente aumento da autoestima. O THS envolve desenvolver habilidades interpessoais (iniciar e manter
conversao, defender os prprios direitos, expressar sentimentos, criticar e receber
crticas, fazer pedidos, negar pedidos etc.), bem como desempenho de falar em pblico
(construo da fala, pronncia, concentrao no contedo da fala etc.).
Embora o dficit em habilidades sociais no esteja presente em muitos fbicos
sociais (Heimberg, Dodge e Becker, 1987), recomendvel o uso do THS para todos os
indivduos com este distrbio, independente de manifestarem ou no os deficits, uma
vez que este recurso teraputico promove reduo de ansiedade no confronto interpessoal
e consistente com um modelo de contracondlcionamento (Turner, Beidel e Townsley,
1992).

Sobre comportamrnto e cofliillo 1 2 1

Exposio
Os mecanismos subjacentes de mudana no tratamento de exposio incluem
a extino ou habituao (inundao) e contracondicionamento (exposio gradual)
(Tumer, Beidel e Townsley, 1992). Tanto a inundao quanto a exposio gradual podem
ocorrer por imaginao ou ao vivo, sendo que as situaes vivenciadas por imaginao
sero tambm enfrentadas ao vivo.
Durante a tcnica de inundao, o indivduo imagina a situao envolvendo todos
os estmulos que provocam intensa ansiedade. Tumer, Beidel e Townsley (1992) relatam
um caso de fobia de falar em pblico onde este procedimento foi utilizado. O terapeuta
solicitava ao indivduo que se imaginasse dando uma palestra na firma onde trabalhava,
com uma enorme platia, que inclua os seus chefes, empresrios de outras firmas etc.
Ele deveria imaginar que sua voz tremia, que a platia provavelmente o estava
desprezando etc,
No tratamento de exposio gradual ou dessensibilizao sistemtica, as
situaes ansiognicas so imaginadas passo a passo, desde aquela mais fcil at a
mais dlficil.
Para que as tcnicas de exposio possam ser bem sucedidas, Turner, Beidel e
Townsley (1992) fazem algumas recomendaes.

Estratgias cognitivas de manejo de ansiedade


As estratgias cognitivas baseiam-se na constatao de que os pensamentos
disfuncionais so os responsveis pelas emoes desconfortveis e comportamento
evitativo. Assim, o fbico social costuma experimentar intensa ansiedade antes de se
deparar com uma situao envolvendo pessoas, pelo fato de ficar vasculhando na
memria imagens de situaes em que este no tenha sido bem sucedido e/ou vivenciado
desconforto social. Este processo geralmente acarreta em comportamento evitativo e/
ou vivncia de elevada ansiedade, que pode provocar ataques de pnico. Tanto o
comportamento evitativo quanto a extrema ansiedade experienciada confirmam as
hipteses auto-derrotistas do indivduo (para um conhecimento mais aprofundado deste
assunto, ver Beck e Emery (1985).
As tcnicas cognitivas so teis porque ajudam o cliente a compreender o seu
estilo cognitivo e a modific-lo, com o objetivo de reduzir a ansiedade e aumentar a sua
disposio de enfrentamento. Entretanto, estas devem ser aplicadas em combinao
com a exposio, para potencializar os seus efeitos (Heimberg, Dodge e Becker, 1987).
Seguem abaixo algumas etapas da reestruturao cognitiva sugeridas por Dobson e
Franche (1991):

1. Registro dirio de pensamentos disfuncionais


partir do registro de seus pensamentos, emoes e comportamentos frente s
vrias situaes sociais temidas, o indvduo aprende a identificar as suas distores
cognitivas e a substitu-las por um outro modo de pensar mais racional. Dobson e Franche

122

bllane de O . htlcone

(1991) fornecem uma tabela que orienta o cliente a fazer o registro de auto-monitoria.

2. Confirmao da realidade
Nesta etapa o indivduo solicitado a buscar informaes nos fatos reais, em
vez de basear-se em preconceitos. Este dever fazer uma descrio precisa da situao,
levantando questes, tais como: Que evidncias eu tenho para pensar assim"? Existe
uma forma alternativa para interpretar a situao"? Estou esquecendo fatos relevantes
ou centrando-me excessivamente em fatos irrelevantes"?

3. Tcnicas de reatribuio
Em vez de atribuir todos os fracassos a uma causa, o indivduo encorajado a
explorar outras causas possveis, atravs de questes, tais como: Estou superestimando
meu grau de responsabilidade na experincia"? Estou subestimando o meu grau de
controle sobre a maneira como funcionam as coisas"?
Um procedimento utilizado no consultrio que facilita a aprendizagem de
reestruturao cognitiva obedece s seguintes etapas: 1) relaxamento; 2) imaginao
da situao que provoca ansiedade; 3) auto-induo de relaxamento; 4) identificao
do(s) pensamento(s) automtico(s) e 5) reestruturao do(s) pensamento(s), de acordo
com os itens anteriores.

Tratamento em grupo
Algumas vantagens do tratamento em grupo tm sido apontadas na literatura
(Hazel, Sherman, Schumaker e Sheldon, 1985), tais como: economia de tempo para o
terapeuta; maior variedade de ensaio comportamental com um nmero maior de pessoas;
generalizao mais rpida dos ganhos teraputicos; maior quantidade de feedback efetivo
dos desempenhos (reforo social); maior experincia com um nmero maior de situaesproblema e mais suporte para solucion-las; maior disponibilidade de modelos mltiplos;
intensificao da aprendizagem de discriminao e maior generalizao de novos
comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situaes.
Vrios estudos que demonstraram a eficcia do tratamento da ansiedade social
em grupo tm ressaltado a importncia do treinamento de habilidades sociais (THS)
atravs do ensaio comportamental (Goldsmith e Mc Fll, 1975; Marzilier et al, 1976 e Van
Son, 1972, in Emmelkamp e Kuipers, 1985), da tcnica de modelao (Rathus, 1973) e
da combinao de tcnicas de ensaio comportamental com modelao (Fallon et al,
1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Um recurso utilizado nesses estudos para otimizar
o sucesso do tratamento o videotape-feedback (Griffiths e Hinkson, 1973; Rathus,
1973). Tcnicas de exposio ao vivo, onde os pacientes enfrentam situaes de vida
real, tambm se mostraram eficazes na reduo da ansiedade e da fobia social (Fallon
et al, 1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Procedimentos cognitivos combinados com
THS tm apresentado melhores resultados (Emmelkamp, Mersch, Vissia e Helm, 1985;
Emmelkamp e Kuipers, 1985; Rose e Le Croy, 1985; Falcone, 1989).

Sobre comportamento c cognlflo 1 2 3

Recentemente, um tratamento multicomponente comportamental para a fobia social foi


implementado por Turner et al (no prelo), com o nome de Terapia de Efetividade Social
- TES (Social Effectiveness Therapy - SET), visando reduzir o medo e a ansiedade
social, eliminar comportamento evitativo, desenvolver habilidade interpessoal, aumentar
a extenso de eventos sociais agradveis e desenvolver o auto-conceito. O tratamento
incluiu uma fase educacional, seguida de THS, exposio (em vivo e por imaginao) e
prtica programada. A implementao da SET integrou um formato individual e de grupo,
em 17 fbicos sociais generalizados, dentre os quais um tero apresentava comorbidade
com transtorno de ansiedade generalizada e 58,8% manifestava transtorno de
personalidade obsessivo-compulsivo. Os resultados iniciais sugerem que a TES constitui
um tratamento promissor para as formas mais severas de fobia social.

Terapia cognitivo-comportamental e tratamento farmacolgico


A eficcia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social
tem sido bem documentada na literatura. Heimberg, Dodge e Becker (1987) e Turner,
Beidel e Townsley (1992) apresentam uma quantidade significativa de estudos a esse
respeito.
Com relao ao tratamento farmacolgico, duas drogas so utilizadas com
sucesso em fbicos sociais: o fenelzine, inibidor da monoamina oxidase e o atenolol, um
betabloqueador (Levin et al, 1993, in Heimberg e Holt, 1993); Levin, Schneier e Liebowitz,
1989; Versiani, Nardi e Mundim, 1989).
Um estudo realizado por Turner, Beidel e Jacob (1991, in Turner Beidel e
Townsley, 1992) comparou a efetividade da tcnica de inundao com o atenolol e
placebo, em uma amostra de 75 fbicos sociais. Alm desses, um outro grupo de pacientes
recebeu o atenolol combinado com a tcnica de inundao. Os resultados mostraram a
superioridade da tcnica de inundao em relao ao placebo, enquanto o atenolol e o
placebo no apresentaram diferenas significativas. Com relao ao procedimento
combinando inundao e atenolol, este foi to efetivo quanto a tcnica de inundao
aplicada sozinha. Como essa pesquisa no especifica os subtipos dos 75 sujeitos e
considerando-se que o atenolol no o melhor recurso para o tratamento de fbicos
sociais generelizados, mais estudos so necessrios para comparar as tcnicas cognitivocomportamentais com o tratamento farmacolgico.
A questo do uso da medicao no tratamento dos transtornos de ansiedade
merece aqui alguns comentrios, em funo da relao custo-benefcio proporcionada
pela mesma. De acordo com a medicina tradicional, o uso do frmaco pode oferecer
resultados inicialmente mais rpidos do que os tratamentos psicolgicos , mas tambm
apresenta maiores taxas de recada, quando a medicao retirada (Davis e Gelder,
1991, em Odriozola, 1993). Os dados atuais no permitem concluir que a medicao
surta efeitos que possam ir alm do momento de sua interrupo. Deste modo, os
psicofrmacos no so como antibiticos que atuam definitivamente sobre uma infeco,
aps um breve perodo de uso, So mais semelhantes aos esterides, utilizados por
indivduos asmticos ou artrticos, ou mesmo insulina tomada indefinidamente por
diabticos (Marks e 0'Su!livan, 1992; Schweizer e Rickels, 1991, in Odriozolla, 1993).
De acordo com Lpez Ibor (1991, in Odriozolla, 1993) os corticoides funcionam como

124

blkine dc O . Falcone

"tranquilizantes celulares", na medida em que freiam a reao de adaptao do estresse.


Da mesma maneira, os ansiolticos funcionam como corticides para a vida psquica".
Tanto os corticides quanto os ansiolticos produzem os mesmos problemas de utilizao,
provenientes de sua eficcia imediata e da dependncia longo prazo, por interferirem
com mecanismos fisiolgicos to importantes para a sobrevivncia individual.
Duas caractersticas encontradas nos fbicos sociais colocam em questo o
uso dos psicofrmacos no tratamento desses indivduos. A primeira delas refere-se
uma tendncia por parte de fbicos sociais a atribuir os fracassos prpria incapacidade
e os sucessos a razes externas. Neste caso, todo o resultado teraputico bem sucedido
passa a ser atribudo medicao e no aos recursos pessoais do cliente. Uma outra
caracterstica marcante nos fbicos sociais corresponde sua baixa tolerncia ao menor
sinal de ansiedade. Tal intolerncia est relacionada crena de que as pessoas no
desempenham bem quando esto ansiosas. Assim, qualquer manifestao de ansiedade
constitui um motivo para evitar situaes sociais. O uso de medicao intensifica esta
intolerncia ansiedade, impedindo que o indivduo possa conviver com esta emoo,
to comum diante dos desafios interpessoais do dia-a-dia. Naturalmente, estas
constataes baseiam-se em dados tericos e observaes clnicas, necessitando
portanto de estudos controlados para sua sustentao.
Finalizando, devem ser considerados os efeitos colaterais decorrentes do uso
dos psicofrmacos (Tumer, Beidel e Townsley, 1992), alm da dependncia e do seu
impedimento ao uso de recursos pessoais no enfrentamento de situaes ansiognicas.
Todos esses dados sugerem uma superioridade da terapia cognitivocomportamental sobre o tratamento medicamentoso, embora deva ser considerada a
necessidade de mais estudos que confirmem essas constataes. Turner, Beidel e
Townsley (1992) propem que os programas de tratamento da fobia social devem ser
mais longos, a fim de proverem maiores ganhos, sendo desejveis tambm perodos
mais longos de follow-up. Alm disso, o estudo mais aprimorado dos subtipos de fobia
social, bem como a identificao de comorbidades dos distrbios dos eixos I e II, podero
contribuir para o aperfeioamento das tcnicas cognitivo-comportamentais.

Concluses
Embora a fobia social tenha sido negligenciada na literatura quando comparada
com outros transtornos de ansiedade, alguns avanos recentes podem ser identificados.
A questo da caracterizao dos subtipos generalizado e circunscrito constitui um exemplo
neste sentido. O conceito de fobia social no DSM-III (APA.1980) era bem mais restrito e
no considerava esse transtorno como severo ou debilitante. Nos casos em que os
indivduos manifestavam mltiplos medos sociais, eles eram includos na categoria de
transtorno evitativo de personalidade. Somente no DSM-III-R (APA, 1987) que surgiu a
criao do subtipo generalizado de fobia social, para caracterizar o temor maioria das
situaes sociais. Os poucos estudos existentes comparando os dois subtipos de fobia
social j demonstram claramente as suas diferenas quanto ao incio do transtorno,
severidade e resposta ao tratamento. Futuras pesquisas podero proporcionar
conhecimento mais apurado sobre o procedimento clnico apropriado para cada subtipo.
O desenvolvimento de pesquisas na rea da cognio tambm contribuiu para uma

Sobre comjwrlameiito e cogni<lo 1 2 5

melhor compreenso da fenomenologia da fobia social, alm de oferecer recursos


teraputicos que facilitam a sua disposio de enfrentamento.
O presente trabalho buscou fornecer algumas informaes sobre a fobia social e o seu
tratamento. Espera-se que este tenha contribudo para despertar o interesse do leitor no
sentido de aprofundar os seus conhecimentos.

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Sobre comportamento e cognlo 1 2 7

Captulo 18

Tcnicas cogntivo-comportamentais no
tratamento da fobia social1
/ /clcnc S/i/no/hira
PUC/R!

1.

Introduo

P ara que possamos entender o que uma Desordem de Pnico, comearemos


por definir, segundo o DSM IV, o que um ataque de pnico. Uma sbita sensao de
intensa apreenso, medo ou terror, em geral associada com sentimentos de desastre
iminente. A presena recorrente destes ataques e a preocupao sobre ataques futuros
e suas conseqncias descrevem essencialmente a Desordem de Pnico.
Em torno de 8% dos pacientes psiquitricos nos Estados Unidos apresentam
diagnsticos de desordem de pnico. Na populao em gerai, 35% das pessoas relatam
pelo menos uma experincia de pnico no ltimo ano, e cerca de 3% relatam tres ou
mais ataques nas ltimas semanas. Estudo indicam que o aparecimento de tal desordem
se d entre o final da adolescncia e a metade da dcada dos 30 anos e que parentes
em primeiro grau de indivduos com Desordem de Pnico tm entre quatro e sete vezes
maiores chances de desenvolverem esta desordem. Estudos com gmeos indicam uma
contribuio gentica.

128

Heleue Shlnohaw

Resultados de tratamentos com sucesso tm sido relatados por vrios centros de


pesquisa. Barlow (1988) sustenta que o Pnico pode ser eliminado em aproximadamente
90% dos casos e que estes resultados so mantidos em follow-ups de at dois anos.
Outros estudos ( Beck, 1985; Clark,1989) tambm indicam eliminao quase que total do
pnico com tratamentos psicolgicos.
Os sintomas apresentados durante estes episdios so: palpitaes 98%, tontura
95%, sudorese 93%, dispnia 90%, medo de ficar louco ou perder o controle 90%, e
outros de menor incidncia, como dor no peito, sensao de irrealidade, parestesias,
arrepios, sensao de desmaio e tremor. So necessrios pelo menos 4 destes sintomas
para corresponder ao critrio diagnstico do DSM IV.
O Pnico tem sido categorizado de diversas formas por diferentes autores. Barlow
(1988) sugere uma qualificao em termos de esperado" e sinalizado", em quatro
combinaes possiveis:
Sinalizado e Esperado - 68.1% - neste caso, a pessoa relata que em determinado
local, ela sabe com certeza que vai ter um ataque;
Sinalizado e No esperado -18.1% - aqui, a pessoa relata que em determinado local
ela no poderia saber com certeza se teria ou no um ataque;
No sinalizado e No esperado - 12.5% - neste caso, as pessoas relatam que os
ataques surgiram do nada";
No sinalizado e Esperado -1 .4% - os relatos das pessoas com este tipo so de que
elas no sabem quando vo ter um ataque, mas sabem que vo t-lo.

Modelo cognitivo
O modelo cognitivo usado como explicao para a desordem do pnico parle de
observaes sobre os padres de pensamentos catastrficos caractersticos dos clientes
com esta desordem. A maioria deles acredita que algo muito mim est acontecendo com
eles e que realmente morrero em conseqncia dos ataques. importante que
compreendamos, ento, a posio de vrios autores que explicam os ataques de pnico
em funo destas distores cognitivas. Indivduos experienciam ataques de pnico
porque eles tm uma tendncia persistente em interpretar uma variedade de sensaes
corporais como catastrficas. Por exemplo, para essas pessoas uma leve sensao de
falta de ar, que no seria valorizada pela maioria das pessoas, facilmente interpretada
com indcio de parada respiratria. Essas sensaes que so mal interpretadas so
principalmente aquelas que podem estar envolvidas em respostas normais de ansiedade.
Conforme o esquema abaixo, um estmulo dsparador interno, ou externo, percebido
como ameaa causando apreenso. Esta apreenso ir provocar outras sensaes
corporais que sero interpretadas catastroficamente e, portanto, sero percebidas como
novas ameaas, formando um circulo vicioso, que culminar em um ataque.

Sobrr comportamento e cojjnlo 1 2 9

E stm ulo D is p a ra d o r

A m eava P ercebida

/
In te rp reta o ('u tiistr fa i

AprccnsU o

Scmuifiits C o rp o n iis

Figura 1. Representao esquemtlca da Interao entre os mecanismos fisiolgicos e cognitivos. Segundo


Clark (1989)

Dois processos posteriores contribuem para a manuteno deste quadro:


Essas pessoas, porque tm medo de certas sensaes, tornam-se hipervigilantes e
repetidamente vistoriam seus corpos. Este foco interno as leva a perceber sensaes
das quais geralmente no estamos cientes.
Certas formas de evitao tendem a manter as interpretaes negativas dessas pessoas
- "Para no ter ataque cardaco, no devo ter palpitaes, portanto no devo fazer
exerccios fsicos ou ter relaes sexuais". A evitao no as ajuda a prevenir o ataque
cardaco, mas sim evita que aprendam que suas palpitaes so incuas.

Avaliao
A avaliao da desordem de pnico feita atravs de entrevistas, onde
importante se obter uma adequada descrio do problema, um exemplo recente que
contenha a situao geradora, as reaes corporais envolvidas, as cognies a respeito
do evento, os comportamentos emitidos e a reao dos outros presentes naquele
momento. importante tambm verificar os nveis de evitao ( o que a pessoa deixa de
realizar) e os sinais de segurana que foram desenvolvidos atravs das experincias
com pnicos anteriores ( "vou at uma certa rea de distncia de tais e tais hospitais" ou
"desde que eu esteja com tal pessoa, no haver problema"). Dados sobre o que a
pessoa faz para controlar o pnico, o que faz melhorar ou piorar suas sensaes devero
igualmente ser coletados.
Registros dirios dos sintomas tambm fornecem, alm dos dados acima, uma
acuracidade quanto intensidade e frequncia dos ataques. Um registro que inclua
escrever as crenas irracionais e interpretaes ocorridas no momento do ataque
fornecer material relevante para a etapa de tratamento.

Tratamento
A terapia visa reduzir a ansiedade ensinando ao cliente como identificar, avaliar,
controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo e

130

Helene Shlnoliam

comportamentos associados" (Clarkt1989). O primeiro passo , portanto, explicar ao


cliente a racional" do tratamento. Com o simples exemplo de como um barulho ouvido
na cozinha pode ser interpretado por uns como sinal de ladro e por outros como uma
ao do vento, fica claro para o cliente o quanto a nossa forma de avaliar os
acontecimentos determinam a nossa forma de sentir e agir. Para as pessoas que
interpretaram o barulho como perigoso, compreensvel que se sintam ansiosas e que
procurem ligar para a polcia. J para as outras pessoas, ser mais provvel que no
tero qualquer sensao desconfortvel e que iro para a cozinha fechar a janela. Ao
entenderem o modelo cognitivo desta forma, podero compreender quando usarem-no
na compreenso de seus problemas.
Fornecer informaes sobre o que ansiedade tambm esclarece dvidas e
idias errneas dos clientes. Descrevendo-se os sintomas experenciados pela maioria
das pessoas, detalhando-se a origem e funo evoluconria da ansiedade, tornamos
possvel ao cliente modificar suas preocupaes bsicas. A discusso sobre a no relao
entre ansiedade e insanidade, e a no periculosidade das reaes autonmicas, podem
esclarecer para os clientes duas das suas maiores dvidas.
Barlow (1988) sugere um tratamento baseado em trs componentes principais
que envolvem tanto as reaes autonmicas, como as reestruturaes cognitivas,
imprescindveis para a terceira fase que de de exposio.
Tcnica de Relaxamento Progressivo ou Tcnica de Respirao Diafragmtica
Durante as primeiras sesses, o cliente instrudo a realizar os passos propostos
por Jacobson em 1938 para obter progressivamente uma discriminao muscular entre
contrao e relaxamento. A tcnica que trabalha mais especificamente com a respirao
visa obter uma mudana na frequncia respiratria para normalizao dos nveis de
oxignio no organismo.
No passo relativo Terapia Cognitiva, trabalha-se na identificao dos pensamentos
automticos catastrficos e no desafio verbal de tais pensamentos para um teste de
realidade. Neste momento, questes como: Que evidncia existe para que isso
acontea?; Como outra pessoa pensaria nessa situao?; Ser que estou esquecendo
fatos relevantes e focalizando excessivamente fatos irrelevantes?; Ser que estou
superestimando a probabilidade de um evento e subestimando o que posso fazer para
lidar com o problema?"; ajudam a questionar a validade dos pensamentos automticos e
promovem uma reestruturao cognitiva.
Autoinstrues tambm podem favorecer uma mudana do enfoque no momento de
um ataque. Em geral, frases usadas pela prpria pessoa, ou cartes que contenham
estas instrues, colaboram para novas atitudes diante da situao geradora de
ansiedade. Exemplo: Voc pode continuar o que est fazendo, mesmo ansiosa". Ao
descobrir que a ansiedade no necessariamente incapacitante, novos comportamentos
podero ocorrer nestes momentos, e no somente os evitativos aos quais estava
acostumada.
A tcnica de distrao no momento de ocorrncia de um ataque de pnico tambm
auxilia tanto na diminuio dos sintomas, como na confirmao do modelo cognitivo
para o cliente. Se na ocasio em que se perceber ansioso, dirigir sua ateno para uma
atividade especfica, como descrio detalhada do local, ou anotaes no seu registro
dirio, poder perceber que as sensaes diminuiro de intensidade, j que por ter includo

Sobre comportamento e cojinl^o 1 3 1

outros pensamentos que no somente os relativos ansiedade, quebra-se o crculo


vicioso do pnico..
Aps ter desenvolvido a sua habilidade de auto-relaxamento e ter modificado seus
principais erros de interpretao, o cliente estar pronto para gradualmente expor-se a
estmulos internos ou externos que evocam medo. Esta exposio, inicialmente, se d
atravs da imaginao destas situaes no prprio consultrio. Posteriormente situaes
artificiais provocadas ainda no consultrio ( Ex: subir uma escada correndo para uma
acelerao dos batimentos cardacos), sero planejadas para que o enfrentamento ocorra
de uma maneira mais prxima da realidade, mas num ambiente seguro e com
acompanhamento. Situaes da vida real sero agora hierarquizadas para que exposies
prolongadas e repetidas de cada um dos passos ocorram, at que a ansiedade e medo
sejam eliminados.

Concluso
No podemos deixar de ressaltar a importncia de se estabelecer uma relao
teraputica positiva para que qualquer destes procedimentos possa ser implementado e
os resultados amplamente atingidos. Estudos desenvolvidos sobre a Desordem de Pnico
em diversos centros de pesquisa tm trazido melhores perspectivas queles que tm
este tipo de problema, e novas descobertas para os profissionais que atendem a essa
populao. Apesar de recentes e ainda no totalmente suficientes, as tcnicas aqui
apresentadas fornecem uma base slida para a interveno, e resultados surpreendentes
que beneficiam pessoas com histria de anos de sofrimento.

Bibliografia
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Ed. DSM IV. Washington DC, A.P.A.
Barlow, D.H., Cerny, J. A. (1988) Psychological Treatment of Panic. New York: The
Guiiford Press.
Beck, A. T., Emery, G. e Greenberg, R. L. (1985) Anxiety Disorders and Phobias. New
York: Basic Books.
Clark, D. M. Anxiety States- Panic and Generalized Anxiety. Em Hawton, K., Salkovskis,
P. M Kirk, J. e Clark, D. M. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems:
A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press.

132

Helene Shinoharu

Captulo 19

Fases de um processo teraputico, com


nfase nas estratgias clnicas em estudo de
caso nico
Nionc Torrvs'
CBLA C - iondri/hi/PR

1. Identificao da cliente e histria de vida


T ra ta -s e de uma pessoa de vinte anos, sexo feminino, primeira filha de uma
famlia de origem oriental (sendo ao todo trs irmos). Cursava, no inicio da terapia, o
terceiro semestre letivo de um curso superior. No periodo da manh e no perodo da
tarde trabalhava como atendente de balco num laboratrio fotogrfico. Pertence a uma
famlia de nivel scio-econmico mdio e de hbitos simples.
Passou sua infncia entre ir escola, ajudar nos afazeres domsticos e brincar
com os irmos.
No se lembra de qualquer evento aversivo de grande dimenso, a no ser o
fato de que no 49 ano primrio, ao no conseguir executar uma tarefa no quadro negro,
a professora ridicularizou-a diante de toda classe. Ficou to ansiosa que urinou ali diante
de todos. Recorda-se do fato com visvel constrangimento.

Sobre comportamento c cognlo 1 3 3

Durante os anos escolares, sentia-se muito tmida, retrada e com poucos amigos.
Assim tambm era toda a famlia.
O relacionamento familiar sempre foi estvel, com comunicao razovel, sem
mdios ou grandes conflitos.

2.

Identificao, histrico e anlise da queixa

A queixa por ela apresentada inclui: que em 1994 mudou-se de sua pequena
cidade para c, vindo morar com os avs para prestar vestibular e cursar a universidade.
Nos primeiros dias de cursinho comeou a sentir muita dificuldade para
acompanhar as aulas; fato que a deixou, extremamente ansiosa" (sic) pois at ento,
sempre fora considerada a melhor aluna da classe.
Foi na sala de aula que teve, pela primeira vez, a sensao horrvel de que iria
desmaiar*; nsia de vmito"; "bolo no estmago"; vertigem"; crebro vai parar"; calafrios
pelo corpo"; medo de morrer"; medo de ficar louca"; "coisa estranha na cabea" (sic).
A partir de ento estas reaes retornavam intermitentemente, quase todos os
dias, com durao varivel de 20 a 30 min.
Aps um ms, a frequncia de tais crises diminuiu para uma mdia de trs a
quatro vezes por semana e assim se apresentava at o incio do processo teraputico.
Fez avaliaes neurolgicas e cardiolgicas; nada foi constatado, porm
receitaram-lhe calmantes" (sic) em doses altas.
Tais medicamentos eram antidepressivos e foram tomados sistematicamente,
acompanhados de vrios tipos de ch, todos calmantes" (sic)
Procurou tambm Centros Espritas, Seita Seicho-No-le e benzedeiras; "passava
uns dias (sic) e as crises voltavam.
Durante as crises, as interpretaes que fazia das sensaes fsicas como
sendo um iminente ataque cardaco ou um derrame cerebral tornavam-nas ainda
mais intensas e, ento, tentava control-las a todo custo. A partir da, a qualquer sinal do
seu organismo, havia uma interpretao catastrfica do mesmo e a ansiedade era
transformada em terror. Culminava um outro ataque.
A cliente tentava desesperadamente controlar o que sentia, enquanto sentia. A
cada tentativa (sempre seguida de fracasso), ela ficava deprimida, sem foras, com a
sensao de que se no controlasse o que sentia, acabaria por morrer. Sentia-se
desamparada.

134

Nlone lornci

3.

Dados compfementares sobre relacionamento interpessoal e


afetivo

Nos relacionamentos interpessoais (no trabalho e na faculdade) considerava-se


"muito tmida", "fechada", (sic), com grande dificuldade de identificar e expressar
sentimentos e pensamentos, tanto numa simples conversao como numa discusso
(esquivava-se). Sentia muito receio de magoar as pessoas pois essas poderiam ficar
"aborrecidas" com ela. Expresses que envolviam sentimentos de raiva e mgoas eram
totalmente evitados.
Relatava que quanto questo de relacionamentos afetivos havia passado por
poucas experincias e que as mesmas no foram alm de "paqueras".

4.

Outras dificuldades da cliente

Dizia sentir dificuldades no que se referia a seu desempenho, principalmente


nos momentos de realizao das avaliaes, pois sempre considerava que no sabia
nada" (sic), porm suas notas sempre estavam acima da mdia da classe.

5.

Intervenes de tratamento

Todo o processo teraputico ocorreu em 32 sesses; nos primeiros dois meses


foram realizadas 02 (duas) sesses semanais; aps e at o final do processo, realizouse 01 (uma) sesso semanal. Todas com durao varivel de 50 a 60 minutos.
O procedimento deu-se em trs fases distintas, porm flexveis:

1* Fase de Avaliao Psicoterpica Inicial


a) Identificao, atravs de relatos verbais, observaes do terapeuta e instrumentos
(Escalas de Avaliao da Ansiedade, Escala de Avaliao de Medos e Questionrios de
Avaliao de Sintomas Fsicos), os diversos repertrios comportamentais da cliente,
sua histria de contingncias e a histria do pnico";
b) Anlises funcionais das queixas e dos comportamentos da cliente no contexto
teraputico

2* Fase de Interveno Psicoterpica


Como estratgias de interveno clnica, optou-se por combinar dois enfoques:
o contextual (Hayes, 1987) mais precisamente os princpios do Distanciamento

Sobre comportumcnlo c cognlfAo 1 3 5

Compreensivo e o funcional analtico (Kohlenberg, 1987): estes enfoques propem


estratgias que enfraquecem os contextos scio-verbais nos quais nossos
comportamentos so formulados e reforados, alm de modelar diretamente, a partir
das anlise da relao teraputica, comportamentos funcionalmente similares ao ambiente
natural.

Metas:
a) Atravs de exerccios vivencias e uso de metforas (Hayes, 1987), ajudar a cliente
aceitar sua ansiedade e correlatos (sensaes fsicas), diminuindo suas tentativas de
control-las;
b) Com a aplicao do relaxamento progressivo (Jacobson, 1938) e exerccios de
percepo corporal, levar a cliente a observar as prprias reaes corporais,
discriminando-as e compreendendo-as como sendo respostas fisiolgicas normais do
organismo frente a eventos perigosos ou pensamentos catastrficos. Estes exerccios
eram realizados com a finalidade de diminuir o medo dessas reaes.
c) Exerccios e uso de metforas no sentido da cliente discriminar pensamentos ruins"
(at catastrficos) da realidade dos fatos ou seja, separar o que " do que pensa
que ".
d) Anlise funcional constante das interaes entre cliente e terapeuta no contexto clnico,
modelando os comportamentos clinicamente relevantes com vistas generalizao para
o ambiente natural.
O Distanciamento Compreensivo foi trabalhado em 10 (dez) sesses; j, o
enfoque funcional-analtico foi contnuo e durou todo processo.

3* Fase de Avaliao Final e Seguimento:


Foram reaplicados os instrumentos de avaliao inicial para analisar, de forma
mais sistemtica, os resultados obtidos.
Os seguintes comportamentos da cliente indicaram melhoras:
a) As crises de pnico decresceram para apenas 03 (trs) no 1 ms de tratamentoe 01
(uma) crise, no 2* ms. A partir do 69 ms de tratamento no ocorreu nenhuma crise e
assim se mantm at hoje.
b) Identificao dos seus pensamentos catastrficos e distanciamento dos mesmos,
atravs de verbalizaes em que separava pensamentos de realidade";
c) Observao e aceitao de sua ansiedade, no 'entando exercer nenhum controle
sobre ela;
d) Aceitao das reaes corporais, com verbalizao de compreenso sobre as mesmas,
com acentuada diminuio dos sentimentos de medo;
e) Relatos de situaes de relacionamentos interpessoais, com aumento considervel
na expresso de sentimentos (agradveis e desagradveis) e estabelecimento de limites.

136

Nione lone*

Incio de um relacionamento afetvo-sexual importante;


f) Mudana de emprego. Atualmente gerente de uma grande empresa de computao.

Concluso
O presente trabalho necessitou ser resumido, no apresentando dados de um
diagnstico diferencial para transtorno do pnico; por outro lado, possibilitou-nos verificar
que, ao optar pela combinao de enfoques (o contextual e o funcional analtico), nas
estratgias de interveno clnica os resultados apresentaram-se positivos e animadores,
o que nos faz refletir, entre outras questes, sobre a importncia de se ter uma estrutura
terica consistente subsidiando as tcnicas teraputicas, no contexto clnico.

Bibliografia

HAYES, S.C. Um Enfoque Contextual para Mudana Teraputica In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
KOHLENBERG, R.J.; TSAI, N. Psicoterapia Analltico-Funcional In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
JACOBSON, E. Progressive Relaxation. University of Chicago Press, 1938.

Sobre comportamento e cofjnldo 1 3 7

Seo V

Depresso

Captulo 20

O desamparo aprendido e a anlise


funcional da depresso 1
/

Maria Helena Leite Wnziker


Departamento de Psicologia Fxpermental da USP

depresso geralmente descrita em termos mentalistas. No senso comum,


ela representa abatimento moral ou fsico" (dicionrio Aurlio), o que inclui tanto as
manifestaes fracas e passageiras - experimentadas por todos no cotidiano - como
outras intensas e duradouras, prprias da condio clnica. Na literatua mdica, depresso
um termo tcnico que designa a slndrome de desordem afetiva" ou sdrome do humor
deprimido", sendo diagnosticada a partir de alguns sintomas, tais como tristeza intensa,
agitao, passividade, falta de entusiasmo, autodepreciao, preocupao pessimista,
insnia, anorexia. perda do interesse sexual? (Gilman, Goodman e Gilman, 1983; Willner,
1985; 1991).
* Trabalho apresentado no III Encontro Brasileiro dt) Psicoterapia e Medicina Comportamental, na Mesa
Redonda sobre D EP R E SS O , em Campinas (SP), outubro de 1994.
2 Apesar desses sintomas serem os mais frequentemente apontados, predomina hoje na psiquiatria a Idia
de que a depresso i uma desordem muKifacetada: uma grande variedade de sintomas pode estar presente,
mas nenhum deles, Inclusive o humor deprimido, essencial para a sua caracterlzaAo (Willner, 1991).

Sobre comportamento e cognivo

141

Diferentes classificaes de depresso j foram feitas baseadas em suas causas


(ambientais e orgnicas) e na listagem dos seus mltiplos sintomas. Segundo a
classificao das psicopatologias proposta pela Associao Psiquitrica Americana ,
atualmente considera-se pelo menos 9 tipos de depresso (Graeff, 1990).
Tais classificaes e listagens sintomticas no so, contudo, a matria bsica
com que trabalha o analista do comportamento que tem como referencial terico o
behaviorismo radical (Skinner, 1982). Para esse profissional, a abordagem da depresso
pressupe a definio no mentalista dos comportamentos apresentados pelo individuo,
e a identificao das relaes entre as respostas desse indivduo e os eventos que
ocorrem no seu ambiente fsico e social (Ferster, 1973). Portanto, o analista do
comportamento no lida com uma "sndrome" ou uma doena", mas sim com um
repertrio comportamental nico, personalizado, que deve ser compreendido atravs da
sua anlise funcional.
A caracterizao objetiva da depresso parte da anlise da frequncia de
comportamentos que geram determinados tipos de conseqncias. Em comparao
aos indivduos normais", o repertrio do indivduo deprimido apresenta uma baixa
frequncia de respostas, principalmente daquelas que gerariam reforadores.
Consequentemente, a pessoa deprimida sofre, basicamente, da falta de reforadores
(Ferster, 1973). Os relatos verbais do paciente sobre tristeza, passividade,
autodepreciao, pessimismo, etc, seriam, desse ponto de vista, a traduo mentalista
dessa falta de reforadores. Portanto, para o analista do comportamento, no so as
caractersticas topogrficas que definem o comportamento como depressivo, mas sim
as suas relaes funcionais. Da a no utilidade das classificaes tradicionaIs~para
essa abordagem da depresso.
Para se fazer a anlise funcional da depresso, deve-se considerar que gentica,
histria de vida e contingncias atuais esto presentes na determ inao cio
comportamento do indivduo deprimido, da mesma forma como o esto na determinao
de qualquer comportamento. Contudo, a determinao gentica considerada, nessa
anlise, apenas como responsvel pela estrutura bsica do organismo: sendo_ o
comportamento a interao do organismo com o ambiente, ele automaticamente reflete
a herana gentica selecionada ao longo da evoluo da espcie (Skinner, 1966). A
individualizao se processa ao longo da vida, sobre essa base orgnica herdada: as
relaes aprendidas na interao com o meio formam a histria pessoal e nica, que
garante a individualidade de cada ser. Essa histria particular, por sua vez, vai interagir
com as condies presentes na vida desse indivduo, gerando seu comportamento atual,
objeto de trabalho e estudo do analista.
Nesses trs nveis de determinao do comportamento, considera-se que o
processo de seleo pelas conseqncias o instrumento bsico de anlise(Skninner,
1966). Contudo, apesar de ser pressuposto, esse processo no acessvel a nvel
gentico, uma vez que ele se deu no ambiente evolucionrio da espcie. Na histria do
indivduo, a seleo pelas conseqncias tambm s pode ser acessada indireta e
parcialmente, atravs de relatos verbais. O conhecimento sobre essa histria auxiliar
na compreenso de algumas das funes exercidas pelo ambiente atual, onde se
estabelecem as relaes que determinam o comportamento. Portanto, a nfase do
trabalho do analista ser na identificao das contingncias atuais, o que possibilita a
interferncia nas mesmas.

142

Maria Helena Leltc Hn/lkcr

Embora se enfatize a consequenciao do comportamento, ela no a nica


base dessa anlise: igualmente relevantes, so as associaes havidas entre eventos
do ambiente, atravs das quais eles adquirem funes que alteram os comportamentos
do indivduo. O estudo das emoes, por exemplo, passa necessariamente pela anlise
dessas associaes.
O fato dessa anlise da depresso ser feita prioritariamente sobre as
contingncias do ambiente, no significa que no leve em conta as caractersticas do
organismo que se comporta. Alteraes (ou disfunes) orgnicas tem sido identificadas
em correlao com quadros depressivos: indivduos deprimidos frequentemente
apresentam jdisfunes de sistemas de neurotransmissao central de noradrerm H n^
serotonia ou dopamlna, entre outros (feff, 1990)/ Embora nenhuma das teorias at
agora formuladas sobre a bioqumica da depresso seja totalmente satisfatria, esses
estudos tem representado uma grande contribuio para o trabalho clnico e para a
investigao bsica de alguns comportamentos. Por exemplo, a identificao de que a
sensibilidade a reforadores mediada por alguns desses neurotrasmissores est
diretamente relacionada com o repertrio deprimido: mesmo havendo reforadores
disponveis, o indivduo que tenha disfunes nesses sistemas de neurotransmisso
pode no ser sensvel a esse reforadores3 e, consequentemente, pode no ter os
comportamentos (que os produziram) mantidos. Assim, a baixa frequncia de respostas,
caracterstica da depresso, pode ser decorrente tanto da falta de reforadores
(suprimidos no ambiente), como pela insensibilidade do organismo aos reforadores
eventualmente disponveis. Em qualquer dos casos, contudo, o reforamento (ou a
sua inexistncia) o ponto central da anlise.
Ou seja, a identificao das disfunes bioqumicas relacionadas com a
depresso pode ser til por trazer um nvel de anlise que permite intervenes biolgicas,
mas no modificam o fato crtico de que depresso falta de reforadores. Como a
emisso de respostas a condio mnima para que o reforamento ocorra, o tratamento
da depresso envolve, inevitavelmente, uma anlise das contingncias de reforamento.
que afetam esse indivduo. Mesmo que tratado com psicofrmacos, o comportamento
"normal" s se manter se as contingncias de reforamento do meio forem adequadas.
necessrio destacar que os dados sobre a bioqumica da depresso so,
geralmente, correlacionais. O fato de que indivduos depressivos apresentam
determinadas caractersticas bioqumicas no significa que estas sejam as causas
primeiras da depresso: essa disfuno pode ser decorrente das interaes do indivduo
com o ambiente, de forma crnica ou aguda. H pesquisas que mostram que determinados
contextos ambientais (ditos psicolgicos") produzem algumas das alteraes bioqumicas
correlacionadas com a depresso (Willner, 1985). Alm disso, mesmo quando se
demonstra uma relao causai" entre atividade bioqumica e comportamento depressivo,
no se descarta o papel do ambiente. Atualmente, ganha destaque a concepo de que
o organismo moldvel pelo ambiente, mesmo em aspectos anatmicos e bioqumicos,
anteriormente considerados como determinados exclusivamente pela herana gentica.
representativa dessa tendncia uma srie de artigos sobre gentica comportamental,
A rigor, esses eventos no poderiam ser chamados de reroradores uma vez que no alteram a probabilidade
futura dessa classe de respostas. Aqui mantivemos a denominao, apenas para designar aqueles eventos
que j tiveram a funo reforadora para esse indivduo, ou aqueles que so geralmente reforadores para
indivduos com caractersticas semelhantes aos do analisado.

Sobre comportamento e cogni(<1o 1 4 3

pubcados num dos ltimos nmeros do Science (1994, vol 264), que deixa para trs as
velhas anlises deterministas do organismo: diferentes cientistas discutem novos dados
que demonstram que a herana gentica interage com as relaes que o organismo
estabelece com o seu meio ambiente.
Ao se analisar a depresso em funo das relaes organismo/ambiente, procurase identificar quais as contingncias que produzem a baixa frequncia de
comportamentos. Um dos processos principais a extino , ou seja, a interrupo do
reforamento para respostas que anteriormente produziam reforadores (Ferster, 1973).
Isso pode se dar em funo de algumas mudanas do ambiente - tais como separao
conjugal, perda de emprego, mudana de pas ou de grupo social, etc - que tornam
menos acessveis alguns reforadores que eram disponveis no passado. No conjunto,
todas essas situaes podem significar que, dadas algumas mudanas nas contingncias
de reforamento, o repertrio comportamental do indivduo no se adequa a elas, e
portanto suas respostas deixam de ser reforadas, entrando em extino. Essas
respostas, diminuindo em frequncia e no sendo substitudas por outras mais adequadas
s novas circunstncias, geraro o quadro de pouco reforamento, caracterstico da
depresso.
A extino no , aparentemente, o nico processo responsvel pela depresso:
h circunstncias em que a emisso de comportamentos cai abruptamente sem que o
indivduo experimente emiti-los e no ser reforado. A proposta do fdesamparo aprendido^
(learned helplessness - Seligman, 1977) como modelo de depresso, destaca~Tto de
que algumas circunstncias podem ensinar ao indivduo que o seu ambiente mudou e
que, de uma forma generalizada, reforamentos no sero mais disponveis:
consequentemente, ele deixa de emitir respostas frente a novas situaes, mesmo sem
experimentara extino. Essa reduo generalizada do repertrio comportamental pode
ser fruto de diversas relaes associativas , sendo crtica a experincia com eventos
traumticos (extremamente aversivos) incontrolveis. Assim, se essa experincia to
marcante a ponto do indivduo aprender que os aspectos do ambiente no esto sob seu
controle, no futuro ele atuar menos sobre seu meio ambiente: emitindo menos respostas,
ele ser pouco reforado, formando-se o padro de falta de reforadores.
O crtico nos estudos sobrejdesamparo aprendido^ o fato de que os indivduos,
humanos ou animais, expostos a eventos aversivos incontrolveis, deixam de mostrar
sensibilidade aos reforadores mesmo em circunstncias em que respostas so emitidas
e seguidas de eventos que anteriormente mantiveram seus comportamentos. Ou seja,
aparentemente, a experincia traumtica com eventos incontrolveis, pode impedir que
respostas sejam reforadas mesmo se seguida por reforadores"4 . Por essas
caractersticas, esse modelo vem sendo bastante utilizado no estudo da boqumca da
depresso (Willner, 1991), tendo sido j demonstrado que o aspecto incontrolvel do
ambiente determina depleo de diversos neurotransmissores relacionados com o sistema
neuroqulmico de reforamento (Weiss et al, 1975; Willner, 1985).
Os estudos sobre desamparo so um exemplo da importncia da ligao entre o
laboratrio animal e a clnica: os trabalhos iniciais foram realizados com ces e 10 anos
aps j se iniciavam as anlises clnicas utilizando esse modelo de depresso. O

Idem nota anterior.

144

Maria Helena Leite Hnzlker

desamparo aprendido tambm pode ser citado como um exemplo de como a cincia pode
depender do imprevisto": testando algumas hipteses sobre o comportamento de esquiva,
Overmier e Seligman (1967) e Seligman e Maier (1967) observaram comportamentos to
inesperados nos seus ces que abandonaram os objetivos inicias da pesquisa e a
redirecionaram para investigar tais comportamentos: em pouco tempo, os pesquisadores
identificaram relaes funcionais possivelmente existentes em alguns tipos de depresso
humana, iniciando uma linha de investigao que vem sendo desenvolvida por profissionais
de diferentes reas da sade (Peterson, Maier e Seligman, 1993).
O delineamento experimental bsico dos estudos sobre o desamparo em animais
envolve trs grupos de sujeitos submetidos a duas sesses: na primeira sesso, um dos
sujeitos submetido a reforamento negativo, ou seja, recebe estmulos aversivos que
so eliminados aps a emisso de respostas previamente especificadas (grupo
controlvel): o segundo sujeito recebe simultaneamente os mesmos estmulos, porm
sem ter a possibilidade de interromp-los (grupo incontrolvel); os sujeitos do terceiro
grupo so colocados na caixa experimental, sem os estmulos aversivos (grupo ingnuo).
Aps 24 hs, todos os sujeitos so igualmente submetidos a uma situao de
aprendizagem onde estmulos aversivos podem ser interrompidos atravs da emisso
de uma nova resposta (contingncia de fuga). A anlise da aprendizagem observada
nessa situao permite que se identifiquem os efeitos do tratamente recebido na primeira
sesso. Em outras palavras, analisa-se como os indivduos se comportam frente a uma
situao aversiva em funo das suas diferentes histrias de vida. Os resultados mostram
que a simples experincia com estmulos aversivos no impede a adaptao do sujeito
nova situao: tanto os animais do grupo controlvel como do grupo ingnuo aprendem
igualmente a resposta de fuga. No entanto, a experincia prvia com estmulos aversivos
incontrolveis impede a adaptao do indivduo s novas circuntncias: os animais do
grupo incontrolvel no aprendem, ou aprendem mais lentamente, a resposta de fuga.
O aspecto que chamou a ateno dos pesquisadores, nos trabalhos iniciais
(Overmier e Seligman, 1967; Seligman e Maier, 1967) foi a passividade apresentada
por esses animais: quando submetidos contingncia de fuga, ao invs dos ces atuarem
sobre seu meio, modificando-o (como fazem os indivduos normais"), eles permaneceram
passivos, recebendo os estmulos aversivos. Esse comportamento, aparentemente pouco
adaptativo, foi a caracterstica que deu origem anlise do desamparo como um possvel
modelo animal de depresso clnica (Seligman, 1977). Do ponto de vista quantitativo,
observou-se: 1) baixa frequncia da resposta de fuga; 2) baixa sensibilidade ao
reforamento negativo, evidenciado pela no alterao da probabilidade de emisso da
resposta de fuga mesmo aps remoo do estmulo aversivo contingente a ela; 3) alta
frequncia de respostas emocionais" (tipo defecao e freez/ng)(Maier e Seligman, 1976).
Os estudos sobre o desamparo contemplam um tipo de histria de vida" como
crtico para a ocorrncia desses comportamentos:\ a experincia passada com eventos
aversivos incontrolveis que dificulta o indivduo fScr sob o controle das contingncias
reforadoras presentes* No caso da depresso humana, muitos desencadeadores de
quadros depressivos se ajustam definio de eventos incontrolveis (aqueles que
ocorrem independentemente do comportamento do sujeito). Por exemplo, morte de um
ente querido, demisses no emprego, dificuldades finaceiras, a impossibilidade de se
alterar uma situao de vida insatisfatria, etc. Esses fatos, alm de impedirem o acesso

Sobre comporliimcnto c

corm I <1o

145

a alguns reforadores anteriormente disponveis (gerando extino), podem ter um efeito


mais drstico, e generalizado, de diminuir a emisso de outros comportamentos mantidos
por outros reforadores. Quo intensa, freqente ou em que fase da vida essa experincia
deve se dar para afetar o comportamento do indivduo de forma to drstica, so algumas
dentre muitas questes que podem ser estudadas por esse modelo.
Diferentes hipteses foram formuladas para explicar o desamparo. A mais
difundida (igualmente chamada de desamparo aprendido), prope que o indivduo aprende
que no h relao entre suas respostas e o que ocorre no meio: essa aprendizagem
pode se generalizar para situaes futuras, interferindo com a adaptao a novas
contingncias ambientais.
No caso de humanos, a hiptese do desamparo considera como crtica a
atribuio" de causalidade formulada pelo sujeito, ou seja, as causas que o indivduo
considera como determinates dos acontecimentos sua volta. Dentre essas atribuies",
seriam crtcos alguns nveis de anlise do sujeito: se os acontecimentos na sua vida so
ou no dependentes das suas aes, se essa relao de dependncia se d de uma
forma excepcional ou geral, e assim por diante (Peterson, Maier e Seligman, 1993). Por
exemplo, frente a uma reprovao no vestibular, a pessoa pode considerar que no
estudou suficientemente (atribuindo a si a causa da reprovao)) ou que naquele dia ela
no estava com sorte (atribuindo seu insucesso a causas externas e momentaneas - o
"azar" circunstacial), ou que o seu destino o fracasso (a reprovao no dependeu do
seu comportamento, sendo isso uma constante na sua vida). Traduzindo o mentalismo
contido nessa hiptese para uma anlise funcional do desamparo, podemos dizer que
os Indivduos fazem verbalizaes descritivas das contingncias identificadas na sua
vida, e formulam regras" que passam a controlar seus comportamentos, muitas vezes
de forma mais efetiva que as prprias contingncias. Nesses casos, as regras estariam
descrevendo a discriminao do indivduo quanto ao seu poder de controlar ou no os
eventos do meio. Os relatos de pacientes deprimidos (do tipo eu sei que no adianta
fazer nada pois minha vida mesmo uma droga, nada vai mudar"), seriam expresses
dessas regras que controlam seu comportamento. Nesse sentido, o desamparo aprendido
seria um exemplo de comportamento governado por regras (rule-govemed behavior). A
identificao dessas regras auto-formuladas, e da sua no coincidncia com as
contingncias presentes, seria um dos caminhos teraputicos decorrentes dessa anlise.
Conforme apontado anteriormente, o desamparo em animais foi inicialmente
comparado depresso devido passividade dos sujeitos, que gera pouco reforamento.
Posteriormente, estudos multidisciplinares revelaram outras semelhanas do desamparo
com a depresso humana, tais como:
1. alteraes neuroqumicas frequentemente encontradas em indivduos deprimidos
(depleo de noradrenalina e serotonina centrais) foram encontradas nos animais
submetidos a eventos aversivos incontrolveis, mas no naqueles que tiveram controle
sobre esse aspecto aversivo do meio (Anisman et ai, 1979; Weiss et ai., 1975);
2. psicofrmacos com efeito seletivo na depresso humana (antidepressivos) revertem
o desamparoL enquanto que outros psicofrmacos (ansiolticos, antipsicticos) no o
modificam (Petty e Sherman, 1979; Sherman et a i, 1982);
3. a imunossupresso, que frequentemente acompanha a depresso clnica, tambm

146

Miirld HeleiM Lelle Hwulkcr

ocorre diferencialmente nos indivduos submetidos aos eventos aversivos incontrolveis


(Ben-Eliyahu etal, 1991; Laudendlager et a i, 1983;Mormede etal., 1988).
A proposta do desamparo fortalece a noo de aprendizagem na depresso:
independentemente de se conhecer a predisposio biolgica desses indivduos, podese prever que a exposio incontrolabilidade aversiva tornar mais provvel a reduo
de respostas adaptativas s contingncias de reforamento. Entretanto, necessrio
dizer que nem todos os animais expostos a essa condio ambientai apresentam
igualmente o desamparo: cerca de 1/3 dos animais se comportam como indivduos
"normais", adaptando-se s contingncias operantes, mesmo aps serem expostos
incontrolabilidade. At hoje no foram identificadas as variveis responsveis por essas
diferenas entre sujeitos: caractersticas biolgicas, contingncias acidentais que podem
ser estabelecidas ao longo da exposio aos eventos incontrolveis, histria prvia com
controle sobre eventos aversivos, so algumas das variveis sugeridas. H diversos
dados experimentais que investigaram algumas dessas hipteses. Por exemplo, estudos
de gentica comportamental indicaram que algumas cepas de ratos so mais sensveis
incontrolabilidade, apresentando maior grau de desamparo. Outros estudos sugerem
que a experincia prvia com eventos aversivos controlveis imunizam" o sujeito contra
os efeitos desadaptativos da incontrolabilidade. Paradoxalmente, indivduos com
experincia predominante de controle sobre seu meio, tais como animais que so
dominantes no seu grupo, apresentam dficit comportamental e imunossupresso em
grau mais acentuado que os animais dominados" quando expostos a eventos aversivos
incontrolveis (ver Peterson, Maier e Seligman, 1993, para reviso desses estudos).
Esses dados experimentais sugerem que a incontrolabilidade uma varivel crtica,
porm no suficiente, para que se observar o desamparo. Ela provavelmente interage
com um grande conjunto de variveis que, na medida que forem sendo identificadas,
podem acrescentar dados preciosos para a anlise funcional da depresso..
A investigao bsica do desamparo aponta um caminho para anlises clnicas
e educacionais, entre outras . A constatao experimental de que esse tipo de histria
de vida pode produzir um rebaixamento na sensibilidade dos sujeitos s contingncias
do meio, aponta para procedimentos profilticos e teraputicos. Por exemplo, pode-se
sugerir que os reforadores presentes provavelmente precisariam ter maior magnitude
que a usual para exercer algum controle sobre o comportamento do indivduo depressivo.
Com animais, aps a instalao do desamparo, h a necessidade de for-los a emitir,
por diversas vezes, a resposta sobre a qual o reforamento contingente, como forma
de recuperar a interao normal" do indivduo com a contingncia do meio.
A passagem do laboratrio para a clinica no simples nem direta, mas os
dados de pesquisa bsica podem ser uma preciosa contribuio para o terapeuta que
analisa funcionalmente os comportamentos dos seus pacientes. De qualquer maneira,
no se pretende que os dados bsicos sobre o desamparo se apliquem a todas as
relaes funcionais que levam ao quadro de depresso: apenas sugere-se que algumas
das condies que produzem esses comportamentos no laboratrio poderiam ser
investigadas na clnica.
Uma grande quantidade de pesquisas tem dado ao desamparo um alto grau de
confiabilidade como modelo de depresso, tanto na psicologia como nas demais reas
das neurocincias (Willner, 1991). Contudo, esse modelo" deve ser olhado criticamente.

Sobre comporljmrnlo e rognlfdo 1 4 7

Na maioria das pesquisas que o utilizam como tal, o desamparo tratado como um
produto acabado, utilizado como mero teste. Na maioria dos trabalhos sobre o efeito de
antidepressivos no desamparo em animais, falta uma anlise global que leve em conta a
droga como apenas uma das muitas variveis que controlam o comportamento. Isso
acarreta numa reduo mecanicista do comportamento, que desconsidera a complexa
dinmica da interao organismo/ambiente. Alm disso, essa viso reducionista facilita
a recorrncia de explicaes circulares do comportamento estudado: o desamparo passa
a ser a explicao do comportamento, e no o comportamento em si (alguns autores
dizem que o indivduo se comporta dessa maneira porque est desamparado, quando,
na realidade, dizemos que ele est desamparo porque observamos que ele se comportam
dessa maneira).
nossa opinio que o procedimento que gera o desamparo pode ser um precioso
instrumento para a anlise do comportamento: o fenmeno produzido por ele replicvel,
tem grande generalidade entre espcies, e sua anlise pode se somar ao que se conhece
sobre comportamento em geral e, mais especificamente, sobre depresso. H um grande
espao a ser preenchido com a unio do laboratrio com a clnica: reduzindo-se as
distncias que separam esses dois mundos, podem ser formuladas perguntas relevantes
para investigao bsica, bem como podem ser obtidas sugestes de intervenes
teraputicas efetivas. Ambos os efeitos tem como conseqncia final o aumento da
compreenso do comportamento humano.

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Sobre comportamento e coRnl(do 1 4 9

Captulo 21

Depresso: bases antomo-flolgicas'


Irvdcrico Navas Pemetrio
Pcparfamcnto dc Psicologia Experimental da USP

1.

Transtorno Depressivo (Depresso Unipolar)

1.1.

Epidemiologia

uma doena com prevalncia de 15% durante a vida. Em mulheres pode


chegar a 25% ou mais. A incidncia chega a 10% em pacientes que recebem atendimento
mdico geral e atinge cerca de 15% dos pacientes internados no hospital geral.
Somente metade dos pacientes portadores desta doena chegam a tratamento
especfico. Os sintomas da depresso so vistos como resultado do stress, fraqueza de
espirito ou uma tentativa consciente de se obter algum benefcio.
Texto Ilustrativo do tema "Bases Antomo-FIslolglcas", apresentado na mesa redonda "Depressio: Mltiplas
Vises", realizada no dia 22 de setembro de 1996 durante o "V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina
Comportamental", realizado em guas de Llndia, So Paulo, de 18 a 22 de setembro de 1996.

150

Fnrdfrlco N.ivu Pemetrio

Tem-se observado que a prevalncia da depresso duas vezes maior em mulheres


do que em homens, independentemente do pas e da cultura. As razes so desconhecidas;
h hipteses que atribuem estas diferenas a fatores hormonais, efeitos do parto,
estressores psicossociais diferentes para homens e mulheres e modelos de comportamento
de desamparo aprendido.
A idade de incio apresenta dois picos de maior incidncia: na terceira e quinta
dcadas de vida; 50% de todos os pacientes tm o incio do transtorno entre 20 e 50
anos. Menos comum o incio na infncia; na terceira idade pode ser confundida com
outros transtornos (pseudodemncia). Algumas pesquisas recentes sugerem que a
incidncia de depresso crescente em pessoas com menos de 20 anos, o que pode
estar relacionado ao aumento no uso de lcool ou outras substncias neste grupo etrio.
A prevalncia dos transtornos de humor no varia quanto raa.
A depresso freqentemente ocorre em pessoas que no tm uma relao
interpessoal mais prxima ou que so divorciadas ou separadas.
No h correlao entre situao scio-econmica e depresso. A depresso
pode ser mais freqente na rea rural que na urbana.
Diversos fatores de risco para depresso foram relatados, embora nenhum seja
necessrio ou suficiente para seu desenvolvimento.
Ser mulher e ter histria familiar de doena depressiva so os dois fatores de
risco mais significativos para depresso, cada um deles duplicando ou triplicando o risco.
Em geral, pacientes deprimidos tendem a ter um excesso de eventos negativos particularmente perdas nos seis meses anteriores ao incio da doena. Segundo Paykel,
estima-se que quase 10% de todas as perdas pessoais ou eventos de morte so seguidos
por depresso, o que significa que tais eventos aumentam o risco relativo de depresso
em 6,5%. Hirschfeld realizou estudos que indicam que pacientes com personalidade
introvertida, relativamente instvel e dependente parecem caracterizar pacientes que
no se recuperam totalmente da depresso. A perda prematura parental (ou seja, perda
de um dos pais devido separao ou morte durante a infncia), tem sido considerada
como fator predisponente para depresso, mas pesquisas empricas em geral no
confirmam esta relao.

2.

Transtorno bpolar I

2.1.

Epidemiologia

uma doena mais rara que a depresso; tem uma prevalncia de


aproximadamente 1% durante a vida.
O curso do transtorno bpolar I no to favorvel quanto a depresso, assim
como o custo significativo para suas famlias e para a sociedade. A maioria dos pacientes
com transtorno bpolar recebem tratamento porque chamam a ateno do mdico.

Sobre comportamento c coriiI I o 1 5 1

A prevalncia igual para homens e mulheres.


O transtorno bipolar I pode iniciar-se durante a infncia (5 a 6 anos) e, at por
volta dos 50 anos ou mais, em casos mais raros; tem uma idade mdia de 30 anos.
mais comum em pessoas divorciadas ou solteiras do que entre pessoas casadas, mas
esta diferena pode refletir seu inicio mais recente, e as discrdias conjugais so
caractersticos deste transtorno.
Segundo Goodwin e Jamison, a depresso bipolar tem idade de incio precoce,
tipicamente no final da adolescncia ou incio da vida adulta. Os pacientes geralmente
so hospitalizados pela primeira vez no final da segunda dcada ao incio da terceira.
Parece haver um segundo grupo de pessoas, mais freqentemente mulheres, cujo
primeiro episdio ocorre na quinta dcada de vida.
A incidncia do transtorno bipolar I maior que a mdia entre grupos scioeconmicos mais elevados, provavelmente devido tendncia a vises de diagnstico.
mais comum em pessoas que no concluram o colgio, o que provavelmente reflete
a idade precoce de incio desta doena.
Segundo Hirschfeld, o fator de risco principal para o transtorno bipolar uma
histria familiar do transtorno, com 60 a 65% dos pacientes bipolares tendo uma histria
familiar positiva para depresso (bipolar ou unipolar). Poucos estudos dedicaram-se
investigao do papel dos fatores psico-sociais nos transtornos bipolares. Entretanto,
algumas evidncias sugerem que acontecimentos estressantes de vida so mais
freqentes antes do primeiro ou segundo episdios, mas no nos posteriores. Pacientes
bipolares geralmente no mostram desvios de personalidade e so essencialmente
normais no grau de neuroticismo e introverso.

3.

Etiologia dos transtornos de humor (afetivos)

A causa fundamental dos transtornos de humor desconhecida. As vrias


tentativas de se identificar uma causa biolgica ou processual dos transtornos de humor
tem sido dificultadas pela heterogeneidade da populao de pacientes.

3.1.

Fatores genticos

H um forte indcio de que o fator gentico significativo para o desenvolvimento


de um transtorno de humor, principalmente no caso dos transtornos afetivos maiores.
Porm, o padro de herana gentico um mecanismo complexo, onde no se pode
excluir os fatores psicossociais.
Estudos de famlias: Demonstrou-se que parentes de primeiro grau de filhos de
indivduos com transtorno bipolar I tm chance de 8 a 10 vezes maior que a amostra
controle, em desenvolver este transtorno; no caso da depresso, a probabilidade de 2
a 10 vezes. A probabilidade de se ter um transtorno de humor diminui medida que o

152

Frederico N< iv <is Deroelrio

grau de parentesco se afasta do indivduo ndex.


E studo s com gm eos: Tm demonstrado que a concordncia para gmeos
monozigticos com transtorno bipolar I de 33 a 90%, dependendo do estudo; j para a
depresso, a concordncia de aproximadamente 50%. Por outro lado, a concordncia
para gmeos dizigticos de 5 a 25% para o transtorno bipolar I e, 10 a 25% para a
depresso.
Estudos genticos: Associaes entre transtorno de humor, particularmente o transtorno
bipolar I, e marcadores genticos tm sido relatados para os cromossomos 5,11 e X. A
principal concluso destes estudos que os genes identificados em estudos positivos
podem estar envolvidos com a herana gentica dos transtornos de humor nestas famlias
estudadas, mas podem no estar envolvidos em outras.

3.2.

Fatores biolgicos

cido homovalnico (HVA), cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) e 3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG) so os principais metablitos da dopamina, serotonina e
noradrenalina cerebrais, respectivamente, encontrados no lquido cefalorraquidiano (LCR).
Nenhuma alterao nos ndices dopaminrgicos ou noradrenrgicos do LCR parece
caracterizar pacientes deprimidos como um todo. Uma restrita maioria de estudos de 5HIAA do LCR revelaram nveis diminudos em pacientes deprimidos, mas estas
diminuies podem estar mais fortemente relacionadas a tendncias suicidas do que
depresso, com estudos com resultados positivos, talvez, contendo uma proporo mais
elevada de pacientes deprimidos suicidas.

a) Monoaminas (aminas biognicas)


Entre as monoaminas, a noradrenalina e a serotonina so os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor. Em testes
laboratoriais com aminas, verificou-se que todos os tratamentos antidepressivos efetivos
que foram testados so associados a uma reduo da sensibilidade dos receptores pssinpticos (i-adrenrgico e 5-hidroxitriptaminrgico tipo 2 (5-HT2) aps um tratamento a
longo prazo. Em 1 a 3 semanas observa-se alteraes nos receptores dos animais e,
clinicamente, nota-se uma melhora dos pacientes neste intervalo. H evidncias de
desregulao de noradrenalina, serotonina e dopamina nos transtornos de humor.
Noradrenalina: Pesquisas em relao ao sistema noradrenrgico na depresso
demonstraram uma correlao entre a down-regulation" ou dessenbilizao dos
receptores JJ-adrenrgicos e a resposta clnica antidepressiva. Outros tipos de evidncia
implicam no envolvimento dos receptores a 2-adrenrgicos pr-sinpticos na depresso,
visto que sua ativao resulta na reduo da quantidade de noradrenalina liberada. Os
receptores <x2-adrenrgicos pr-sinpticos tambm se localizam em neurnios
serotonrgicos e regulam a quantidade de serotonina liberada. A existncia de drogas
quase puramente noradrenrgcas e antidepressivas clinicamente efetivas (ex.:
desipramina) sustenta o papel da noradrenalina na fisiopatologia dos sintomas da
depresso.
Serotonina: Com o grande efeito dos inibidores de recaptao especficos da serotonina

Sobre comportamento c coriiI<o 1 5 3

(SSRI) no tratamento da depresso (ex.: fluoxetina - Prozac), a serotonina tornou-se a


monoamina neurotransmissora que est mais freqentemente associada depresso.
A falta de serotonina pode precipitar a depresso e alguns pacientes suicidas tm baixa
concentrao de metablitos da serotonina no LCR e de locais para recapiao de
serotonina nas plaquetas^o que foi mensurado na ligrao das plaquetas com a Imiprlmin
(Tofranil). Alguns pacientes deprimidos tambm tm resposta neuroendcrina anormal
aos "testes de desafio (challenge tests) com agentes serotonrgicos, como o caso do
hormnio do crescimento, prolactina e hormnio adrenocorticotrpico (ACTH). No entanto,
os antidepressivos serotonina-ativos atuam primariamente impedindo a recaptao de
serotonina: novas geraes de antidepressivos devem ter outros efeitos no sistema
antidepressivo, incluindo antagonismo no receptor de serotonina tipo 2 (5-HT2) (ex.:
nefazodone) e agonismo do receptor de serotonina tipo 1A (5-HT1A) (ex.: ipsapirone).
Dopamina: Drogas que reduzem a concentrao de dopamina (ex.: reserpina) e doenas
que diminuem a concentrao de dopamina (ex.: mal de Parkinson) so associados com
sintomas depressivos. Drogas que aumentam a concentrao de dopamina (ex.:
anfetamina e bupropion) reduzem os sintomas da depresso. Duas teorias a respeito da
dopamina e a depresso so que a via dopaminrgica mesolmbica pode estar anormal
na depresso e que o receptor dopaminrgico tipo 1 (D,) pode estar hipoativo na
depresso.

b) Outros fatores neuroqumicos:


Outros neurotransmissores investigados, principalmente o cido y-aminobutlrico
(GABA) e peptdeos neuroativos, principalmente vasopressinas e opiceos endgenos,
tm sido relacionados fisiopatologia dos transtornos de humor.
H evidncias de que baixos nveis de GABA no LCR podem estar relacionados
ao estado depressivo em determinados indivduos (ou seja, eles aumentam com a
recuperao ou com a virada para mania), mas este indicador no especfico para
depresso, uma vez que baixos nveis de GABA no LCR tambm foram encontrados em
alguns subgrupos de pacientes esquizofrnicos.

c) Regulao neuroendocrina:
O hipotlamo o centro da regulao do eixo neuroendcrino e recebe muitas
informaes neuronais que utilizam monoaminas neurotransmissoras. Vrios distrbios
neuroendcrinos tm sido observados em pacientes com transtornos de humor. Portanto,
uma regulao anormal do eixo neuroendcrino pode resultar em um funcionamento
anormal dos neurnios monoaminrgicos. As desregulaes so, provavelmente, mais
um reflexo do que um transtorno cerebral fundamental.
Os eixos neuroendcrinos mais importantes so:
Eixo adrenal: Uma correlao entre a hipersecreo de cortisol e a depresso uma das
observaes mais antigas da psiquiatria biolgica.
A secreo de cortisol do crtex adrenal iniciada no SNC atravs da liberao
mediada por um neurotransmissor, de um fator liberador de corticotropina hipotalmico

154

Frederico Navas Pemetrio

que, por sua vez, estimula a secreo de hormnio adrenocorticotropina (ACTH) pela
hipfise. Uma variedade de neurotransmissores, incluindo a acetilcolina, noradrenalina,
serotonina e GABA, esto envolvidos na estimulao da liberao de fator liberador de
corticotropina. H evidncias de que diferentes neurotransmissores ou neuromoduladores
so dominantes, dependendo do fator fisiolgico em questo, tal como estresse ambiental
ou periodicidade circadiana. A inibio do feedback de secreo de cortisol por
corticosterides, como a dexametasona, pode ser facilmente demonstrada em seres
humanos, mas no o local exato deste controle do feedback (ou seja, dentro do crebro
ou da hipfise) ainda no foi determinado.
A dexametasona um anlogo sinttico do cortisol. Muitos estudos observaram
que uma proporo significativa, cerca de 50%, dos pacientes em depresso tm uma
resposta supresso normal de cortisol a uma simples dose de dexametasona.
O teste de supresso da dexametasona (Dexametasone Supression Test - DST)
foi considerado til para o diagnstico da depresso, mas muitas outras patologias
psiquitricas tambm apresentaram esta "liberao" de cortisol apesar da supresso
induzida pela dexametasona, como ocorreria em algumas formas de esquizofrenia,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno borderlinee personalidade e alcoolismo.
Apesar da falta de especificidade diagnstica do DST, uma quantidade de estudos
apiam alguma relao entre hiperatividade do eixo hipotalmico-pituitrio-adrenal e
gravidade dos sintomas, utilizando uma variedade de medicaes de cortisol (DST e
cortisol urinrio ou do lquido cefalorraquidiano) em um amplo espectro de indivduos,
tanto pacientes como controles normais.
Eixo tiride: As alteraes da tiride sempre esto associadas com sintomas afetivos.
Pesquisas recentes tm se direcionado possibilidade que um subgrupo de
pacientes deprimidos so portadores de uma doena auto-imune no identificada que
afeta sua glndula tireide. Vrios estudos tm relatado que cerca de 10% dos pacientes
com transtornos de humor, principalmente os pacientes com transtorno afetivo bipolar I,
tm anticorpos antitiride em concentraes detectveis. Porm, no certo se estes
anticorpos esto, de fato, associados fisiopatologia da depresso. Outra associao
potencial entre o hipotiroidismo e o desenvolvimento de um curso de ciclagem rpida
em pacientes com transtorno afetivo bipolar I. Resultados de pesquisas indicam que a
associao independente dos efeitos do tratamento com ltio.
Hormnio do crescimento: Pacientes deprimidos tm um estmulo sono-induzido
embotado da liberao do hormnio de crescimento. Visto que as alteraes do sono
so sintomas comuns da depresso, um marcador neuroendcrino relacionado ao sono
um caminho a ser pesquisado. Estudos tambm demonstraram que pacientes
deprimidos tm resposta embotada ao aumento da secreo do hormnio do crescimento
clonidina-induzido.

d) sono:
Alteraes no sono so observadas na depresso: latncia curta no tempo a
partir do incio do sono at o incio de movimentos rpidos dos olhos (latncia para sono
REM diminuda); sono de onda lenta reduzido; freqncia aumentada dos movimentos

Sobre comporlamcnlo c coguitlo 1 5 5

rpidos dos olhos durante o sono REM, um desvio na distribuio temporal do sono
REM de modo a correr mais na primeira parte da noite; e reduo do sono, com latncia
mais longa, despertar precoce e, portanto, eficincia do sono diminuda.
A fase depressiva do transtorno afetivo bipolar I um pouco diferente da
depresso unipolar; ela pode ser caracterizada por sono excessivo, mas no repousante.
Durante a mania, os pacientes dormem pouco ou no dormem e parecem no necessitar
de uma quantidade de sono normal.
certo que a privao total do sono ou privao parcial do sono na segunda
metade da noite capaz de induzir remisses temporrias em pacientes com transtorno
de humor deprimidos. A mudana na regulao do sono tambm parece afetar o humor.
Pacientes que dormem 5 a 6 horas antes do habitual (avano de fase) algumas vezes
saem da depresso, e esta remisso tipicamente mantida por uma a duas semanas.

e) Sensitizao (Kindling):
o processo eletroflsiolgico no qual estmulos sublimiares de um neurnio
eventualmente geram um potencial de ao. Clinicamente observa-se que os
anticonvulsivantes - por exemplo, carbamazepina (Tegretol ) e cido valprico
(Depakene ) - so teis no tratamento dos transtornos de humor, principalmente no
transtorno afetivo bipolar I, o que origina a teoria de que a fisiopatologia dos transtornos
de humor envolvem a sensitizao dos lobos temporais.

f) Ritmos circadianos:
So as flutuaes dirias de um organismo que so dirigidas por um relgio
interno, mas coordenadas com alteraes recorrentes no ambiente. O sistema circadiano
humano controlado por meio de dois osciladores endgenos independentes: um forte,
que controla a temperatura corporal, a tendncia do sono REM, e a secreo de cortisol;
e um fraco, que controla o ciclo sono-viglia e a atividade neuroendcrina relacionada
com o sono.
As anormalidades na depresso e a melhora clnica transitria na depresso
associada com privao de sono tm levado teoria de que a depresso reflete uma
regulao anormal dos ritmos circadianos. Alguns experimento em animais indicaram
que muitos tratamentos antidepressivos so efetivos na alterao dos relgios biolgicos
internos.

g) Regulao neuroimune:
Pesquisadores relataram anormalidades imunolgicas nas pessoas deprimidas
e em pessoas que perderam um parente, cnjuge ou amigo prximo. A desregulao do
eixo cortisol pode afetar o estado imunolgico. Uma outra possibilidade que em alguns
pacientes com processo fisiopatolgico primrio envolvendo o sistema imunolgico leva
a sintomas psiquitricos dos transtornos de humor.

156

f rcdfrico N<iV(is Demetro

h) imagem cerebral:
Nenhum dado relativo ao estudo por imagens cerebrais (tom ografia
computadorizada - CT e ressonncia magntica - MRI) referente aos transtornos de
humor tm sido repetido to consistentemente quanto o aumento do tamanho do ventrculo
visto em pacientes esquizofrnicos. Porm, o estudo por imagens tem mostrado dados
interessantes, apesar destes estudos no apresentarem achados consistentes:
1. um nmero significativo de pacientes com transtorno afetivo bipolar I, principalmente
homens, apresentam ventrculos cerebrais alargados;
2. alargamento ventricular menos comum em pacientes com transtorno depressivo
que em pacientes com transtorno afetivo bipolar I. Pacientes com transtorno depressivo
com caractersticas psicticas tendem a ter um aumento dos ventrculos cerebrais.
Estudos com MRI tambm tm indicado que pacientes com transtorno depressivo
tm ncleo caudado menores e lobos frontais menores que os pacientes controle; os
pacientes deprimidos tambm tm tempo de T, hipocampal anormal, quando comparado
aos controle. Um estudo com MRI relatou que pacientes com transtorno afetivo bipolar I
tm um aumento significativo no nmern de leses da substncia branca profunda, quando
comparado com os controles.
Uma outra tcnica para imagem cerebral a espectroscopia de ressonncia
magntica (MRS). Tem sido utilizada para o estudo de pacientes com transtorno afetivo
bipolar I, demonstrando que a fisiopatologia deste transtorno envolve uma regulao
anormal da membrana fosfolipdica. O MRS tambm tem sido aplicado em experimentos
com animais que foram tratados com ltio e demonstrou o efeito do ltio sobre os
fosfolipdeos. Outra aplicao do MRS no transtorno afetivo bipolar I o uso do ltio MRS
para estudara concentrao cerebral e plasmtica do ltio nos pacientes. Estes estudos
observaram que as concentraes do ltio no crebro so de mais ou menos 40% da
concentrao plasmtica aps cerca de uma semana de tratamento.

i) Consideraes neuronatmicas:
Tanto os sintomas dos transtornos de humor quanto os achados biolgicos tm
confirmado a hiptese de que os transtornos de humor envolvem patologia no sistema
lmbico, nos gnglios basais e no hipotlamo.
As alteraes neurolgicas de gnglios basais e do sistema lm bico
(especialmente leses excitatrias do hemisfrio no dominante) so semelhantes aos
presentes nos sistemas depressivos. O sistema lmbico e os gnglios basais so
intimamente conectados, e o maior papel na produo de emoes atribudo ao sistema
lmbico. Disfuno do hipotlamo sugerida como responsvel pela alterao de sono,
apetite e comportamento sexual no paciente deprimido e pelas alteraes nas
mensuraes endcrina, imunolgica e cronobiolgica. A postura inclinada do paciente
deprimido, a lentido motora e os prejuzos menores na cognio so sinais similares
aos observados nas doenas de gnglios basais, tais como no mal de Parkinson e outras
demncias subcorticais.

Sobre comporttimcnlo c cokiHvJo 1 5 7

4.

Concluso

As bases antomo-fisiolgicas dos transtornos depressivos esto distribudas


em inmeros sistemas de regulao cerebrais, corroborando a impresso de que se
trata de uma doena multissistmica. A traduo dos achados biolgicos em
psicopatologia est, entretanto, longe de ser conseguida. Cada abordagem (psicolgica,
biolgica, social, cultural etc.) da depresso apresenta sua utilidade quando aplicada
dentro de seus limites. A emergncia de uma hiptese unificadora' consistente requer
maiores e melhores pesquisas neste campo.
Este material escrito foi adaptado da Monografia Ltio: Possveis Alteraes
Bucais", apresentada comisso de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo pela
cirurgi-dentista Marta Miyazawa em 1996, orientada pelo Dr. Frederico Navas Demetrio.
A Dra. Marta Miyazawa gentilmente autorizou a utilizao deste material para ilustrar a
palestra sobre o tema "Bases Antomo-Fisiolgicas" na mesa redonda "Depresso:
Mltiplas Vises" apresentada pelo Dr. Frederico Navas Demetrio no dia 22 de setembro
de 1996 durante o V Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental"
realizado em guas de Lindia, So Paulo, de 18 a 22 de setembro de 1996.

Bibliografia
GOODWIN, F. K.; Jamison, K. R. Manic-depressive lllness. Oxford University Press,
New York, EUA, 1990.
KAPLAN, H. I.; Sadock, B. J.; Grebb, J. A. Synopsis of Psychiatry- Behavioral Sciences,
Clinicai Psychiatry - 7a ed., Williams & Wilkins, Baltimore, EUA, 1994.
MIYAZAWA, M. Ltio: Possveis Alteraes Bucais. Monografia apresentada Comisso
de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar das Clnicas da Faculdade de Medi
cina da Universidade de So Paulo. So Paulo, 1996.
TALBOTT, J.; Hales, R. E.; Yudofsky, S. C. Tratado de Psiquiatria. Artes Mdicas, Porto
Alegre, Brasil, 1992.

158

Frederico

N.iv<is

Pcmclrio

Seo VI

Transtornos alimentares

Captulo 22

Terapia cogntvo-comportamental dos


transtornos alimentares
Mnica Puchcsnc
Universidade /ama-FHho

1.

Critrios diagnsticos

O s Transtornos Alimentares (TA) caracterizam-se por uma grave perturbao


do comportamento alimentar. So dois os tipos principais:

1.1.

Anorexia nervosa

De acordo com o DSM-IV a Anorexia Nervosa (AN) caracteriza-se por um medo


intenso de ganho de peso ou de se tornar gordo, apesar de o individuo apresentar peso
abaixo do ideai. Este medo faz com que a anorxica se recuse a manter seu peso no
mnimo normal adequado idade e altura (levando manuteno do peso corporal
num nvel menor que 85% do peso esperado). O baixo peso obtido atravs de dietas
muito restritivas ou exerccio excessivo. Algumas anorxicas induzem vmito ou usam
laxantes e diurticos de forma abusiva com o objetivo de emagrecer, caracterstica da

Sobrt comportamento e cognldo 1 6 1

anorexia uma perturbao no modo como o indivduo vivncia seu peso corporal, tamanho
ou forma. Ou seja, ele se percebe gordo apesar do baixo peso (ou acredita que
determinada parte de seu corpo est gorda). Alm disto, o peso ou formato corporal
exercem importante influncia na auto-estima. comum tambm a ocorrncia de
amenorria.

1.2.

Bulimia nervosa

Segundo o DSM-IV a Bulimia Nervosa (BN) caracteriza-se por episdios de comer


compulsivo recorrentes, durante os quais o indivduo ingere uma quantidade de alimento
maior do que seria normal. Estes episdios (ou ataques") tambm se caracterizam por
um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar (um sentimento de
que no se consegue parar de comer ou que no se controla o tipo ou a quantidade de
alimento). Aps estes episdios os indivduos apresentam medo intenso de engordar o
que faz com que eles induzam vmito, abusem de laxantes ou durticos, faam jejum
ou exerccios excessivos com o objetivo de evitar o ganho de peso. O peso corporal
um importante critrio utilizado para a auto-avaliao.

2.

Tratamento

Deve-se inicialmente delinear a anlise funcional do TA. Esta deve esclarecer


os fatores de desenvolvimento e manuteno deste, assim como a interligao entre os
sintomas do TA e outras dificuldades.
Para fazer a anlise funcional deve-se investigar os padres prvios de perda e
ganho de peso; os eventos associados s oscilaes de peso; os pensamentos,
sentimentos e comportamentos associados ao peso, formato corporal e alimentao; a
ocorrncia de mtodos de purgao e as situaes crticas para sua ocorrncia; a
presena de ataques, sua gravidade, frequncia e situaes desencadeantes; os hbitos
alimentares; os sentimentos associados a imagem corporal; o nvel de funcionamento
social e familiar, entre outros aspectos.

Reduo da Restrio Alimentar Auto-lmposta


Um dos objetivos iniciais do tratamento da AN a restaurao do peso, uma vez
que este tem impacto sobre o comportamento e sobre os esquemas cognitivos da
paciente. Crenas e emoes salientes em peso subtimo so frequentemente diferentes
das que prevalecem no peso normal. Na BN importante tambm diminuir a restrio
alimentar para diminuir a ocorrncia de ataques j que a dieta restritiva uma dos
desencadeadores destes.
O aumento da ingesto alimentar pode ser implementado gradualmente. Primeiro
deve ser estabelecido um padro regular de alimentao. A meta conseguir que a

162

Mnlca Puchesne

paciente siga uma alimentao que inclua trs refeies e dois ou trs lanches planejados.
A paciente tende a selecionar apenas alimentos de baixa caloria o que nesse estgio
no oferece problema, desde que a alimentao se torne regular.
Uma vez que o padro regular de alimentao tenha sido estabelecido, a paciente
deve ser incentivada a relaxar os controles sobre a dieta, incorporando alimentos de
maior valor calrico, enquanto mantm o padro regular de alimentao.

H algumas crenas que dificultam o aumento da ingesto alimentar:


a) "Tenho uma fome maior do que normal e por isto devo me controlar mais do que a
mdia das pessoas". Em geral esta crena se apia no fato de que elas apresentam
pensamentos intrusivos acerca de alimentao. Muitas passam longas horas pensando
ou conversando sobre alimentos. Deve ser evidenciado que este sintoma conseqncia
da restrio alimentar excessiva (a qual provoca o aumento do interesse por alimentos)
e no de uma fome descomunal.
A ocorrncia de ataques tambm refora esta crena: Olha s o que acontece
quando eu relaxo! Acabo comendo desesperadamente. Tenho realmente que me segurar
o mximo possvel". Contudo, os ataques tambm so em parte conseqncia da dieta
excessiva. Se elas regularizarem a alimentao eles automaticamente diminuiro de
frequncia.
b) As crenas associadas aos alimentos e a seus efeitos tambm podem estar distorcidas.
Muitas pacientes acreditam que a menor poro de alimento "engordativo" pode resultar
num enorme ganho de peso imediato. Ou seja, elas perdem a noo de quanto uma
quantidade razovel de alimento para ser ingerido. Assim, muito importante fornecer
informaes sobre regulao de peso e nutrio, permitindo que avaliem mais
precisamente o que podem comer sem engordar indefinidamente .
Algumas anorxicas alegam que no querem comer porque no sentem fome,
contudo a perda de apetite rara. Relatam sentimentos de "entupimento" aps a ingesto
de uma refeio de tamanho razovel ou mesmo depois de comerem quantidades
pequenas de alimentos. Isto pode se dever ao fato de os tratos digestivos das anorxicas
poderem estar desacostumados a digerir uma quantidade um pouco maior de comida.
Esta pode ser tambm uma reao com forte componente cognitivo resultante da
excessiva ateno dada s sensaes abdominais ou pode ser uma desculpa" razovel
para no ter que comer (e poder continuar emagracendo). Estes sentimentos de
"entupimento" podem ser reduzidos utilizando-se tcnicas de distrao e contraargumentao.
A diminuio da restrio diettica aumenta o medo de engordar da paciente.
Para cntrolar essa varivel deve ser feita a monitorao do peso, associando-a a uma
forte estruturao cognitiva. Esta medida permite que a paciente comece a avaliar melhor
a quantidade de comida que pode ingerir e ainda assim ganhar peso lentamente.

Eliminao dos Ataques e Mtodos Compensatrios


Uma tcnica eventualmente utilizada para reduzir a urgncia para atacar e

Sobre comportamento e cojjn(*lo 1 6 3

provocar vmito a Exposio + Preveno de Respostas. Nesta tcnica, a paciente


exposta a diversas pistas que eliciam ataques ou vmito e impedida de emitir estes
comportamentos.
Aps organizar uma hierarquia de alimentos de acordo com o grau de ansiedade
que eles provocam, a paciente incentivada a ingerir os primeiros alimentos da hierarquia.
Ela deve relatar os nveis de ansiedade e da urgncia para atacar ou provocar vmito
ao longo de todo o procedimento que s termina quando estes j diminuiram e a paciente
sente-se sob controle. medida em que esta vai ficando confortvel com a ingesto dos
primeiros alimentos da hierarquia, vo sendo introduzidos os alimentos que a paciente
tem mais dificuldade para ingerir sem perder o controle.
As pacientes desenvolvem a expectativa de que pararo de vomitar assim que
pararem de ter ataques e que por isto o vmito no precisa ser abordado diretamente.
Embora isso eventualmente acontea muito comum que a induo de vmito aumente
a probabilidade de ocorrncia de ataques. A paciente tende a diminuir as tentativas de
controle dos ataques porque acreditam que no vo absorver as calorias, uma vez que
vomitaro. Assim, o controle do vmito reduz a probabilidade da paciente atacar.
A eliminao do vmito, associada ao aumento do consumo de alimentos
engordantes", pode aumentar o medo do ganho incontrolvel de peso. Este fator pode
ser minimizado pelo entendimento de que quando atacam, mesmo que provoquem vmito,
absorvem calorias. Quanto mais tempo uma paciente leva num ataque, mais calorias
provavelmente estar absorvendo. Assim, ela pode substituir uma refeio menor, que
retenha, por um ataque da mesma comida que ela vomitaria, sem ganhar peso.
Na verdade estas tcnicas funcionam como experimentos comportamentais que
permitem que a paciente reestruture algumas de suas crenas. Ela desconfirma, atravs
de suas prprias experincias, seus medos de no ter controle sobre o alimento e de
ganhar peso incontrolavelmente uma vez que tenha ingerido determinados alimentos.
Assim, ela comea a avaliar melhor a quantidade de comida que pode ingerir e ainda
assim manter seu peso estvel.

Eliminao de Laxantes e Diurticos


A eliminao de laxantes e diurticos pode ser conseguida pela diminuio de
seu uso de forma gradual, uma vez que a alimentao j tenha se tornado mais regular.
Isto pode ser facilitado pelo entedimento de que s influem no balano de lquidos, tendo
efeito marginal na absoro de calorias.

Modificao do Sistema de Crenas


Para obter a modificao dos comportamentos alimentares inadequados, faz-se
necessrio modificar o sistema de crenas que as pacientes com TA apresentam.
H alguns esquemas cognitivos centrais ao problema, cuja reformulao
determinante da melhora:
Meu valor diretamente medido por minha aparncia"

164

Mdnfcti Puchcsne

As pacientes com TA julgam seu auto-valor quase exclusivamente em termos de


seu peso e formato e acreditam que este um critrio muito importante pelos quais os
demais a julgaro.
" essencial que eu seja magra para que eu atinja todos os meus objetivos de vida. Se
minha vida est ruim, isso se deve ao fato de que tenho uma aparncia feia, no tenho
um corpo suficientemente magro".
importante situar os padres de comportamento alimentar inadequados dentro
de um quadro de entendimento amplo. A paciente tem que avaliar porque o peso tm
tanto valor para ela. Estas pacientes geralmente so perfeccionistas, com alto nvel de
exigncia e sentem-se inadequadas em muitas reas de funcionamento pessoal ou
social. O desejo de atingir um corpo perfeito correlacona-se com a necessidade que
elas tm de serem aceitas. Acreditam que ao se conformarem aos padres externos de
referncia (que demandam nveis de magreza cada vez mais acentuados) diminuiro a
possibildade de rejeio. Portanto, estratgias para aumentar a auto-estima destas
pacientes so muito importantes. Alm disto importante fazer a auto-estima delas
apoiar-se em outros atributos que no a aparncia, percebendo-se de modo
multidimensional.
Pacientes com TA cometem vrios tipos de erros cognitivos. Abaixo esto alguns
exemplos:
Abstrao Seletiva:
Consiste em prestar ateno e dar peso apenas s informaes que confirmam
suas suposies:
Ter comido este doce indica que no sou capaz de exercer controle sobre meu
comportamento alimentar, que no tenho poder em face da comida.
Neste raciocnio ignoram outras situaes em que controlaram seu
comportamento alimentar de forma adequada.
Pensamento Tudo ou Nada:
Consiste em pensar em termos absolutistas e extremos
Estas pacientes dividem o alimento em duas categorias: as comidas "dietticas"
so totalmente saudveis e as comidas engordativas" devem ser sempre evitadas por
no trazerem absolutamente nada de bom para a sade
Outro exemplo desta categoria que quando ingerem algum alimento
engordativo", mesmo em pequena quantidade, isto interpretado como perda total do
controle. A interpretao de ter faJhado completamente faz com que elas abandonem
qualquer tentativa de controle subsequente e acabem comendo excessivamente.
Pensamento Supersticioso
Consiste em acreditar que h relao de causa e efeito entre eventos no-

Sobrc comporltimcnlo c cotinfvdo 1 6 5

contingentes;
Se eu voltar a comer normalmente e ficar sentada vou engordar apenas na
barriga" (pois nos livros de dieta os gordos esto sempre comendo sentados).
Se eu me permitir comer determinado*alimento posso gostar muito e depois
no vou mais conseguir parar de com-lo".

Estratgias para modificao


A modificao do sistema de crenas feita nos mesmos moldes que para os
demais transtornos. O primeiro passo determinar os esquemas de raciocnio
preponderantes e quais destes tipos de erros a paciente apresenta. Devemos eliciar os
pensamentos automticos da paciente, aumentando sua conscientizao de seu sistema
de crenas.
Em alguns casos pode-se obter reestruturao de algumas crenas fornecendo
dados de forma direta, desde que evidenciados por fatos. Contudo, na grande maioria
das vezes, afirmaes diretas que se contraponham s crenas da paciente tendem a
suscitar resistncia ou falsa anuncia. Uma maneira de evitar isto conduzir a
reestruturao atravs de questionamento socrtico. Por exemplo, pode-se perguntar;
quais so as evidncias que confirmam as crenas da paciente?; ser que ela examinou
todos os dados antes de chegar a suas concluses?; no haveria evidncias que
questionassem seus raciocnios ; suas concluses so completamente vlidas?, etc.
Pode ser til tambm fazer a paciente examinar vises alternativas, outras
interpetaes para os fatos por ela apontados. Encarar segundo o ponto de vista do
outra pessoa pode ajudar. O principal objetivo de examinar explicaes alternativas
gerar a idia de que pensamentos devem ser vistos como crenas em vez de realidades
objetivas (e por isto eles podem incorporar distores).
Outra medida til a descatastrofizao, que consiste em fazer a paciente
imaginar o que pode ocorrer de pior e verificar se seria to ruim ou se ela no poderia
lidar com isso.
Uma vez que j tenhamos examinado possveis vises alternativas podemos
sugerir experimentos para testar sua validade.

166

Mnlca Duchcsnc

Seo VII

Excessos
comportamentas

Captulo 23

Alguns problemas/diretrizes relacionados


ao tratamento de dependentes qumicos
Jos Hnus'
Universidade Federa! de Santa Catarina

N o atendimento individualizado a dependentes quimicos2, destacamos os


seguintes aspectos: (1) sua preocupao maior parece estar relacionada primordialmente
com a busca de apoio emocional, (2) relatam-nos uma histria de vida bastante conturbada
nas diferentes reas (relacionamento interpessoal, trabalho, escolarizao, finanas),
(3) ressentem-se do impacto derivado das presses sociais, mesmo depois de um
tratamento supostamente bem sucedido; (4) a presena de um complicador: drogadico
associada a soropositividade para HIV/AIDS.

1Jo Baus, Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitrio
Trindade, CEP Florianpolis, SC, fone: (048) 231-9283 ou 231-9363. E-mall:
jbausmbox1 .ufsc.br
2 Duas fontes de dados contriburam para estas reflexes: 1) a aupervlao de eataglrioa de Psicologia da
U F S C que do atendimento Individualizado a participantes do GAM (Grupo de Ajuda Mtua). O projeto
original foi elaborado e atualmente est sendo desenvolvido sob a coordenao do Prof, Dr. Wilson Kramer
de Paula; 2) uma pesquisa com soroposltlvos HIV/A IDS que estamos realizando sobre Soropositividade para
H IV /A ID S e Estratgias de Enfrentamento, com a colaborao dos estudantes de Psicologia da U FSC:
Alexia Meurer, Luclano Nocettl Pereira e Patrcia Alves Pinto.

Sobre comportamento c cognlfo 1 6 9

1.

Busca de apoio emocional e de resposta pergunta Por que


sou alcoolista (drogadicto)?

Ao buscar ajuda externa atravs de atendimento individualizado, a preocupao


maior do drogadicto parece estar direcionada para dois focos: encontrar uma explicao
para o fato de ser dependente e obter aceitao (compreenso e consolo) por parte do
terapeuta diante do drama existencial do qual protagonista: sentir-se rejeitado muitas
vezes pela prpria famlia, desempregado e desesperaado, mas pressionado a libertarse da dependncia da droga. Pelo menos a princpio, no se observa, por parte do
cliente, um interesse maior voltado para obter ajuda do terapeuta no sentido de produzir
mudanas significativas em seu repertrio de enfrentamento das situaes de risco de
recada. O psiclogo visto muito mais como algum que poder ajud-lo a entender-se
a si mesmo, juntando as peas daquilo que se lhe apresenta como um grande quebracabeas: a sua doena ou o seu fracasso" como indivduo. As perguntas que ele
costuma formular no incio da terapia so, em geral, as seguintes: "Por que sou um
drogadicto (ou alcoolista)?", ou "Em que voc pode me ajudar a entender por que sou
um alcolatra/drogadicto?", em lugar de: O que voc pode fazer para me ajudar a
modificar minhas crenas e comportamentos diante dos riscos de recada?"
Nosso modelo de interveno tambm atribui um papel relevante escuta atenta,
por parte do terapeuta, no processo de recuperao do drogadicto. Ao se colocar numa
posio de escuta, o terapeuta est permitindo ao cliente perceber que ele (terapeuta)
se coloca numa atitude de respeito para com o seu drama e de disponibilidade para
ajud-lo na superao de suas dificuldades. Isto no , entretanto, suficiente. Supomos
que o terapeuta deva estar imbudo, tambm, do seu papel de re-educador, ou seja, de
algum que se prope a colaborar com o cliente no desenvolvimento, mudana e/ou
ampliao de seu repertrio de comportamentos e atitudes, buscando uma melhoria na
qualidade de vida, entendida aqui (...) como um constructo que inclui habilidade funcional
(atividade), funcionamento psicolgico (e.g. sade mental), ajustamento social, e sintomas
relacionados com doena e tratamento". (Andersen et al., 1994).
nesse sentido que se trata de um modelo que se contrape quele que privilegia
o papel de escuta por parte do profissional da rea de sade mental, de algum que est
ali apenas para ouvir e entrar em sintonia com o cliente, compartilhando seu drama
existencial e propiciando-lhe condies para ter um "insight" sobre seus problemas. De
forma similar, Dworkin & Pincu (1993) propem que, ao buscar ajuda em grupos de
auto-ajuda, se deva dar preferncia insero naqueles grupos que esto estruturados
e que tenham uma proposta educacional definida, em contraposio a aqueles que esto
organizados exclusivamente no critrio de fornecer apoio emocional.
Trata-se, ainda, de um modelo de interveno orientado para o desenvolvimento
do autocontrole. Marlatt & Gordon (1985) apresentaram uma teoria da preveno da
recada em que a dependncia qumica considerada no como doena mas como uma
questo de autocontrole. A fim de tornar mais clara nossa posio em relao a essa
teoria, vale a pena resumir as consideraes de Seligman (1995) a propsito da questo
- o alcoolismo uma doena?". Seligman aponta para duas possibilidades de anlise
dessa questo: a acadmica e a teraputica, a primeira em termos de verdade e

170

Jos Hui*

cientificidade e a segunda, em termos de estratgias teraputicas. Vista sob o segundo


prisma, Seligman conclui que, luz de sua teoria do otimismo aprendido (1993), a
concepo de alcoolismo como doena mais adequada terapeuticamente, quando
comparada concepo anterior calcada na acepo moralista de alcoolismo visto como
vcio:"(...) a doena mais otimista que o vcio, e o otimismo diz respeito mutabilidade."
Se, por um lado, a noo de doena mais otimista que a de vcio, provavelmente
no o quando a comparamos de autocontrole pois, como o prprio Seligman afirma,
a concepo de doena, ao pressupor a impotncia, induz o indivduo passividade:
"(...) uma crena na impotncia tende a desfazer a principal virtude da viso do alcoolismo
como doena, que tirar as pessoas da preguia quanto a tentar mudar a si mesmas.
Um senso de impotncia frequentemente leva passividade, desamparo e desesperana,
(p. 224). Mas aqui tambm devemos nos acautelar: a noo de autocontrole pode induzir
a um voluntarismo e a um sentimento de onipotncia, quando calcada sobre as
concepes tradicionais de autonomia, liberdade e dignidade humanas. o que se
pretende evitar atravs do modelo de Marlatt & Gordon. O cliente aprende a analisar as
relaes de contingncia diante das quais seu comportamento de abuso de drogas tem
uma probabilidade maior de ocorrer. Aprende a monitorar seus pensamentos, emoes
e comportamentos manifestos diante dessas situaes. Aprende a avaliar as
conseqncias de seus comportamentos, em termos de efeitos a curto, mdio e longo
prazo. Em outras palavras: trabalhamos com o cliente na identificao das situaes de
risco de recada, de suas estratgias de enfrentamento, na modificao/ampliao de
seu repertrio de habilidades e comportamentos, procurando desenvolver nele, de forma
gradativa, um maior grau de auto-confiana ou de auto-eficcla.
^
Trata-se, tambm, de um modelo que privilegia o otimismo (Seligman, 1991),
uma vez que lidamos com um grupo de pessoas acostumadas a se verem como
derrotistas, pessimistas, assoberbadas por pensamentos automticos negativos. Mais
do que buscar com elas, nos meandros de seu passado, o elo perdido" que lhes permita
"destrinchar" ou "desenovelar" esse tremendo emaralhado em que suas vidas foram
tecidas, o terapeuta e os membros do grupo de ajuda mtua procuram instig-las a
persistirem na construo/efetivao de suas metas, de forma gradativa, avaliando os
pvanos e retrocessos e fazendo destes ltimos, condio para avanar.
por isso que temos procurado, na fase inicial do atendimento individualizado,
identificar com o cliente suas crenas e expectativas em relao ao atendimento e sua
concepo a respeito de estresse. Meichembaum (1985) assinala a importncia de se
proceder a esse levantamento no incio do tratamento, com o objetivo principal de,
tendo o terapeuta identificado as regras ou o sistema de atribuio causai de eventos do
cliente, planejar mais adequadamente sua interveno..No modelo de Meichembaum,
essa fase do processo teraputico denominada de re-conceitualizao do estresse. A
desconsiderao, por parte do terapeuta, dessas recomendaes, pode afetar
consideravelmente o processo de interao terapeuta-cliente, produzindo equvocos dos
dois lados, com um nvel muito baixo de adeso ao tratamento, uma vez que os dois
polos da interao estariam falando linguagens diferentes", sem o envolvimento efetivo
do cliente no processo. Em nosso modelo, temos procurado atingir esse objetivo, com a
utilizao, por parte do cliente, da tcnica de auto-monitoramento de pensamentos,
emoes e comportamentos manifestos, em vrias fases do tratamento.

Sobre comportamento e cognlilo 1 7 1

2.

Histria de vida conturbada

2.1.

Relacionamento interpessoal

A histria de vida do dependente qumico est marcada, via de regra, por um


ambiente familiar percebido como hostil, restritor da liberdade, infeliz. No caso de
adolescentes, um ou ambos progenitores so descritos frequentemente como
"chantagistas", "excessivamente controladores", incompreensivos e como responsveis
pela maior parte das tragdias familiares. Quanto aos casados, a esposa ou companheira
vista como uma cerceadora da liberdade do marido ou companheiro, vigiando
severamente os comportamentos associados com o abuso de droga. O relacionamento
de ambos costuma ser bastante tenso, com queixas de ambas as partes, ausncia de
dilogo, culminando com a separao.
Nesses dois contextos, tem se mostrado bastante til a tcnica de desempenho
de papis (role playing), O cliente solicitado, dentro da sesso, no s a imaginar-se
mas tambm a desempenhar efetivamente papis (pensamentos, emoes e aes
manifestas) de outros membros da interao sociai em que evidenciou problemas de
relacionamento.

2.2.

Finanas

Do ponto de vista financeiro, sua histria de vida est marcada, em geral, por
uma dependncia financeira de pais, irmos, companheiros ou amigos. Em muitos casos,
estratgias emocionais "chantagistas" so frequentemente adotadas com o objetivo de
manter a dependncia qumica. Quanto mais dispendiosa e longa a histria de manuteno
do comportamento adicto, tanto mais freqente o uso de tais expedientes. Emprstimos
so feitos e os compromissos da decorrentes so costumeiramente adiados. Em se
tratando de relacionamento adolescente/pais, o uso de estratgias "chantagistas" de
controle mtuo do comportamento muito freqente: pais contribuindo financeiramente
para a manuteno da dependncia qumica, temerosos de que seus filhos passem a
viver "na marginalidade", acuados diante das ameaas de suicdio, feitas por este.
Percebendo a fragilidade dos pais, no raro o dependente qumico fazer exigncias
financeiras "absurdas", pleiteando mesadas cada vez maiores a fim de poder enfrentar a
demanda cada vez maior do consumo da droga e a submisso s regras violentas do
trfico de drogas.
t
No caso especfico de dependentes de cocana, isto ainda mais dramtico,
J levando-os, muitas vezes, a se utilizarem de expedientes tais como a mentira, o roubo e,
em alguns casos, at o prprio trfico, a fim de manter a dependncia. As seqelas so
de tal magnitude que o cliente costuma relatar comportamentos de distanciamento social
em relao a colegas que esto compartilhando o mesmo processo de recuperao. Em
alguns dos casos de ex-presidirios, constatamos a adoo de estratgias agressivas
de enfrentamento diante de pessoas ou situaes ameaadoras relacionadas com
mecanismos perceptivos que favorecem (selecionam) determinados aspectos da situao,
em detrimento de outros, redundando numa distoro da natureza do controle presente.

1 7 2

Jos R u is

2.3.

Trabalho

Encontramos, aqui, trs situaes tpicas: 1) daqueles que, em virtude de uma


melhor qualificao profissional, chegaram a atingir uma posio economico-social
bastante favorvel mas que foi perdida, em razo de sua dependncia qumica; 2)
daqueles que, por diversas razes (e entre elas tambm a histria de drogadico), se
mantiveram atrelados a sub-empregos e 3) daqueles que, desempregados, se mantiveram
durante muitos anos, numa situao de extremada dependncia econmica de pais,
parentes ou amigos.
Nesses diferentes contextos, os indivduos costumam fazer previses bastante
pessimistas. Parece-nos que a terceira condio o ainda mais, por se tratar geralmente
de indivduos desqualificados profissionalmente e com uma histria de vida marcada por
uma ausncia de vnculo empregatcio remunerado. Estes, em geral, tm apresentado
um nvel mais alto de ansiedade, medida em que se aproxima o trmino do tratamento
no grupo de ajuda mtua. De um lado, a necessidade de conseguir uma auto-suficincia
financeira; de outro, a urgncia em se qualificar profissionalmente, a fim de recuperar
o tempo perdido". Essas duas condies tem produzido, em muitos deles, um estado de
desnimo generalizado.
Defrontamo-nos, hoje, com uma circunstncia agravante: configura-se um quadro
de recesso, com a subsequente queda na oferta de empregos, tornando mais difcil, a
cada dia, a re-insero no mercado de trabalho. Reduo na oferta de empregos devida
automao e aos programas de re-engenharia nas empresas se constituem em ameaa
principalmente para aqueles que esto qualificados apenas para o trabalho braal ou as
ocupaes menos nobres.
Aqueles que, em geral, tm um nvel de qualificao melhor, tambm se sentem
bastante inseguros principalmente quando percebem os efeitos dessas mudanas
estruturais a nvel nacional e mundial. Sentem-se ameaados no s pelas presses
vinculadas ao estigma que os acompanha devido a sua histria de dependncia qumica,
mas tambm por aquelas associadas recesso econmica.
neste sentido que o processo de recuperao no diz respeito apenas quebra
do vnculo com a droga. muito mais complexo, pois se trata de aprender novas
estratgias de sobrevivncia. Da que deve ser encarado como uma mudana lenta e
dolorosa, sujeita a escorreges e recadas. por isso que temos fixado como um dos
objetivos teraputicos do atendimento individual a aquisio, por parte do drogadicto, de
novas regras relativas obteno de conseqncias reforadoras e de enfrentamento
de situaes aversivas. Regras pelas quais se condiciona a obteno do prazer/
recompensa ao esforo e ao trabalho. Regras em que se estipula a preferncia por obter
determinadas recompensas a mdio ou longo prazo, em lugar de estar sendo governado
pelo imediatismo dos efeitos reforadores associados ao consumo de drogas.
Trata-se, pois, de um mdelo do interveno que pretende contribuir para o
desenvolvimento do autocontrole, na medida em que permite ao drogadicto controlar a
sua impulsividade", levando-o a optar por aquela alternativa que, s expensas de uma
suposta perda Imediata ou momentnea, lhe permitir ganhos maiores a mdio e longo
prazo.

Sobre comportamento c

c orii J o

173

3.

O poder da excluso

comum nos defrontarmos, desde o incio do processo teraputico, com clientes


fazendo aflorar ressentimentos, pensamentos automticos negativos em cascata", que
refletem suas dvidas quanto prpria competncia em resolver problemas (auto-eficcia,
auto-estima), configurando um quadro que pode culminar em crises depressivas e, em
alguns casos, ideaes ou tentativas de suicdio.
A partir do terceiro ms de tratamento no Grupo de Ajuda Mtua, vrios
participantes comeam a se preocupar, cada vez mais, com a busca de alternativas de
trabalho, visando a obteno de sua independncia financeira em relao a familiares
ou amigos. Diante dos primeiros insucessos na busca de emprego, comum v-los
sentirem-se desacreditados quanto prpria competncia em conseguir um meio de
subsistncia econmica. Alm das deficincias pessoais relacionadas com um repertrio
inadequado para responder s exigncias da tarefa a que se prope, o drogadicto em
recuperao se defronta com a estigmatizao associada sua condio de dependente
qumico. O descrdito est presente no s no empregador mas tambm nos familiares
e amigos. Mesmo quando devidamente qualificados para o exerccio de uma profisso,
ao se apresentarem para seleo, a tendncia de alguns , normalmente, ocultar dos
selecionadores sua histria de vida e, de outros, fornecer explicaes fabulosas" quando
so rejeitados. comum, neste contexto, ocorrerem recadas.
A fim de reduzir a probabilidade de insucesso ao tentar um emprego, avaliamos
com o cliente suas possveis estratgias de enfrentamento, diante de situaes que
envolvam respostas contaminadas pelo estigma por parte do empregador.

4.

Um caso especial: o drogadicto soropositivo para HIV/AIDS

Em nossa prtica clnica, quatro contextos distintos precisam ser destacados


em relao ao drogadicto portador de HIV/AIDS: (1) reaes e estratgias de
enfrentamento antes e ps-exame HIV, em clientes sem evidncias de sintomas, mas
com histria de droga injetvel; (2) o estgio clnico em que se encontra, (3) a influncia
do estigma no processo de recuperao; e (4) o apelo recada devido soropositividade.

4.1.

Reaes ao teste de HIV

Alguns clientes se encontram na situao pr ou ps-exame de soropositividade,


seja por iniciativa prpria, seja por presso de colegas. No segundo caso, vrios clientes
tm sido solicitados a submeterem-se ao exame de soropositividade, devido a sua histria
de uso de droga injetvel mesmo quando no existem sintomas definidos da doena.
Como o teste pode ocorrer no incio do tratamento, tal situao poder agravar
ainda mais sua condio psicofisiolgica. A premncia de enfrentar o exame pode induzir

174

Jos Btius

nele uma srie de sintomas similares queles verificados na sndrome de abstinncia. O


drogadicto se defronta, pois, nesse contexto, com duas fontes de estimulao: a ameaa
de se confirmar uma suspeita (a contaminao pelo HIV) e as mudanas cognitivas,
emocionais e comportamentais associadas com a retirada da droga do seu organismo.
A sobreposio desses dois efeitos pode tornar ainda mais dramtico o perodo inicial
do tratamento. Em outras palavras, dois padres de comportamento passam a estar
conjugados: comportamentos antecipatrios disruptivos, relacionados condio de
soropositividade para HIV e aqueles associados com a abstinncia da droga (a "fissura"
ou a "compulso").
A prtica clnica tem confirmado as descries de sintomas (Montagnier, 1995;
Baus et al., 1995) apresentados pelo soropositivo, tanto antes quanto imediatamente
aps a notificao do resultado do exame. Aps a notificao, as primeiras reaes se
caracterizam por um impacto muito grande: surpresa, confuso ou desorientao e
medo devido a preconceitos relativos aos portadores dessa doena, induzindo-os ao
isolamento social: UA pessoa contaminada no est doente. Imediatamente, contudo,
ela comea a sentir 'como se estivesse' doente. Experimenta as mesmas ameas, os
mesmos riscos de discriminao, os mesmos temores dos que atingiram o estdio da
doena declarada" (Montagnier, 1995, p. 110).
O atendimento centraliza-se, ento, sobre trs eixos:
1. eixo cognitivo: o fornecimento de informaes e/ou discusso de estratgias de busca
de informao sobre HIV/AIDS,
2. eixo de regulao afetiva: o auxlio no enfrentamento de estados emocionais (medo,
ressentimento, depresso e desamparo) derivados da confirmao da soropositividade;
3. eixo comportamental: na aquisio de estratgias de enfrentamento que retardem a
progresso da doena.
Pretende-se, atravs desses trs eixos, atingir os seguintes objetivos:
1. reduzir o nvel de ansiedade do cliente, quando esta se relacionar com a desinformao
sobre a progresso da doena, os cuidados para retardar a progresso, as teraputicas
disponveis, os recursos materiais e humanos,
2. informar sobre a relao entre pensamento, emoo e comportamento e a progresso
da doena, mais especificamente a relao entre pensamentos automticos negativos e
a manuteno de estados depressivos e rebaixamento das defesas do organismo com o
subsequente avano da doena, de acordo com o modelo da psiconeuroimunologia (Maier
et al., 1994) e o biocomportamental de progresso do cncer (Andersen et al., 1994),
3. instrument-lo a enfrentar o mais adequadamente as situaes/eventos estressores.
Para isso, so usados alguns dos recursos desenvolvidos no s pela Terapia
Comportamental (principalmente as tcnicas de relaxamento, dessensibilizao
sistemtica, soluo de problemas, auto-monitoramento, modelagem, ensaio
comportamental, treino de assertividade) mas tambm aqueles oriundos da Terapia
Cognitiva da Depresso, desenvolvida especialmente por Beck et al. (1979). Antoni et
al. (1994) demonstraram que intervenes comportamentais desse tipo podem "reduzir
o distresse e a depresso e normalizar o status imunolgico em soropositivos para HIV,

Sobre comportamento e cojjnlilo 1 7 5

do sexo masculino, durante o perodo imediatamente posterior notificao da


soropositividade para HIV e durante o perodo de adaptao que se seguiu quela
notificao".

4.2.

Estgios da progresso da doena

Os clientes atendidos podem se encontrar num dos seguintes estgios:


assintomtico ou sintomtico, de acordo com os critrios apresentados por Montagnier
(1995) e Keeling (1993). Nenhum dos casos atendidos at hoje se enquadrou no estgio
da AIDS propriamente dita. De acordo com Keeling, a fase assintomtica se caracteriza
pelos seguintes sintomas: febre, alargamento transitrio de grupos de gnglios linfticos,
fadiga e alguma perda de apetite. Por outro lado, na fase sintomtica esto presentes:
os constitucionais (febre, pesadelos, fadiga, perda de apetite, perda de peso), a
linfadenopatia (gnglios linfticos no pescoo, espaos supraclaviculares, axilas e virilha),
os distrbios da pele e das mucosas (dermatite seborrica na face, foliculite, herpes
anogenital, aftas bucais, candidase vaginal crnica).
Do ponto de vista psicolgico, procura-se trabalhar vrias das questes abordadas
por Dworkin & Pincu (1993): aquelas relacionadas especificamente com a identidade
sexual (homofobia), a morte e o morrer, as existenciais (qualidade de vida, significado
da vida, solido, isolamento e abandono), ao exerccio profissional (competncia e
enfrentamento da rejeio no trabalho).
Ainda que na fase assintomtica os efeitos da progresso da doena no sejam
to visveis e de tal magnitude como se observa na fase seguinte (sintomtica), a ao
destruidora do vrus sobre o sistema imunolgico tem sido observada na fase
assintomtica (Montagnier, 1995; Keelling, 1993). Esta ao ser tanto mais rpid e
abrangente, quanto menos se adotar medidas que retardem o debilitamento do sistema
de defesa do organismo, conforme se pode depreender dos dois modelos acima citados
(Maieret al., 1994; Andersen et al., 1994). Ausncia de sintoma no significa, portanto,
que o vrus esteja inativo.

4.3 .

Estigmatizao mltipla

Alm de se sentirem excludos em virtude da dependncia qumica, vrios clientes


trazem consigo a condio da soropositividade para HIV, com alguns j apresentando
alguns sinais da fase sintomtica, carregando consigo o peso de uma dupla
estigmatizao. Em outros casos, agrava-se ainda mais o contexto, quando o cliente
experimenta tambm a rejeio social devido sua identidade sexual (no caso dos
homossexuais e dos transexuais) ou raa/etnia.

4.5 .

Soropositividade como situao de risco

Assediado pelas presses internas e externas, relacionadas com a condio da


soropositividade para HIV/AIDS, o drogadicto soropositivo se v constantemente tentado
a votar ao comportamento anterior; usar a droga como mecanismo de fuga/esquiva.
Dois aspectos devem ser levados em considerao: (1) os efeitos inibidores de

176

Jos Btius

determinadas drogas sobre comportamentos de preveno (sexo Inseguro, droga injetvel


insegura); (2) os efeitos debilitadores da droga sobre o sistema imunolgico.
No primeiro caso, terapeutas esto de acordo que o retorno droga como
instrumento de fuga/esquiva desaconselhvel por, pelo menos, duas razes; (1) devido
ao efeito "desinibidor", por reduzir/eliminar vrios dos controles Internos do indivduo em
relao ao seu comportamento, o usurio geralmente se encontra sob o risco de se
contaminar ainda mais, por deixar de lado os cuidados necessrios nas relaes sexuais
e de consumo de droga injetvel; (2) pode se constituir em condio deflagradora de
uma cadeia de comportamentos de abuso de droga, de difcil retorno condio anterior
de autocontrole.
Quanto ao segundo aspecto, ainda que se admita no existir evidncia favorvel
relao entre abuso de drogas e diminuio das defesas imunolgicas, o que se
constituiria em um co-fator importante na progresso da doena (Kemeny, 1994; NIAID,
1995), as duas razes teraputicas descritas acima seriam suficientes para se
desaconselhar o soropositivo a usar aquelas drogas que o acompanharam durante um
longo perodo, antes de se envolver com o processo de recuperao, como mecanismo
de enfrentamento da ansiedade e do medo, principalmente nas fases assintomtica e
sintomtica. Isto no significa, entretanto, que no se possa prescrever drogas que
contribuam para tornar mais suportvel a dor, como tem ocorrido, por exemplo, com a
indicao da maconha nos casos mais agudos e terminais da doena.

5.

Concluso

As consideraes aqui apresentadas deveriam ser, por si s, suficientes para


avaliarmos a complexidade de que se reveste o processo de recuperao de dependentes
qumicos, principalmente quando o dependente qumico tambm carrega o estigma da
soropositividade para HIV/AIDS. Como se pode constatar, o processo se complexifica
na medida em que vo se sobrepondo os efeitos de mltiplas estigmatizaes.
Dfi parte do terapeuta, espera-se que esteja atento s mltiplas determinaes
do comportamento, a fim de que possa selecionar/direcionar mais adequadamente seus
objetivos, estratgias de interveno e formas de avaliao.
De parte do cliente, que o mesmo possa generalizar sua aprendizagem de um
contexto estigmatizante para outro, na medida em que nem sempre se pode trabalhar os
diferentes contextos, durante o tempo em que perdura o contrato teraputico.

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ANDERSEN, B. L, Kiecolt-Glaser, J. K., & Glaser, R. (1994). A biobehavioralmodel of

Sobre comportamento e coflnlilo 1 7 7

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Editora Objetiva.

178

Jos Uiius

Captulo 24

Qualidade de vida, sobrevivncia e drogas


Maria Beatriz Barbosa Pinho M adi

Instituto de Anlise de Comportamento Campinas

qualidade de vida de um indivduo varia em funo da relao entre seu


organismo e o meio.
Quando as conseqncias que seu comportamento produz geram sofrimento
intenso, muito provvel que, se pudssemos obter um ndice da relao custo/benefcio,
o valor obtido representaria alto custo e pouco benefcio. A manuteno durante certo
tempo desse ndice pode comprometer o funcionamento do organismo e sua
sobrevivncia; gerando sintomas que requeiram a utilizao de drogas especficas para
serem aliviados.
Este parece ser o caso de certos tipos de problemas gastroinstestinais, cardacos
e at mesmo desequilbrios na bioqumica cerebral, entre outros, e o mdico o
profissional indicado para o tratamento desses efeitos.
Neste caso, as drogas devem ser prescritas apropriadamente, obtidas legalmente
e utilizadas de maneira no abusiva.
A relao entre a qualidade de vida e a adio, pelo menos atravs do senso

Sobre comportamento e cojjnllo 1 7 9

comum, facilmente observada nas mais diversas reas do nosso cotidiano.


Demonstrar essa relao rnetodologicamente no tem sido to fcil.
Skinner (1991) afirma que:M... h problemas que se originam do fato de alguns
reforadores nunca terem tido nenhuma vantagem evolucionria... Os efeitos reforadores
do lcool, da maconha, da cocana e de outras drogas so presumivelmente acidentais.
Eles so particularmente perturbadores quando seu uso conduz aos poderosos
reforadores negativos que chamamos sintomas de abstinncia. A necessidade intensa
de que padecem os toxicmanos um estado corporal em virtude de um reforador
anmalo" (pp. 106).
A dependncia que se estabelece na relao do indvduo com a droga adversa
na medida em que ele reforado negativamente ao se drogar, porm o dependente
perder reforadores a curto, mdio e longo prazo, ao deixar de responder a outras
condies incompatveis como o drogar-se.
Lev-lo a discriminar esta contingncia parece ser uma tarefa muito importante,
porm devemos ir mais alm.
O que o leva a buscar a droga?
Qual a funo que ela exerce na vida deste indivduo?
Busca do prazer? Alvio da dor? Como essa relao se mantm?
na busca de respostas a estas questes, que o modelo clnico do ponto de
vista do Behaviorismo Radical pode ajudar.
Segundo Skinner, todos ns podemos responder ao ambiente como pessoa e
como self (eu): a pessoa, na qualidade de repertrio de comportamento pode ser
observada pelos outros; o eu, como um conjunto de estados internos que o acompanham,
observado somente atravs dos sentimentos ou da introspeco" (1991, pp. 44-45).
Dentro deste modelo, a anlise do comportamento do cliente vai acontecendo
atravs das sesses, a partir dos dados fornecidos por ele. Esses dados so relatos
verbais que descrevem suas experincias como pessoa e como eu. O papel do terapeuta
fornecer estmulos verbais que promovam a auto-observao ajudando o cliente a
tornar consciente" as contingncias s quais ele responde, propiciando seu
autoconhecimento (Gulhard, 1992).
A seguir, este modelo ser ilustrado atravs de trechos de anlises de um caso
clnico.

1.

Identificao da cliente:

35 anos incompletos, mulher, separada do marido h 1 ano (legalmente h quase


1 ms), nvel universitrio, desempregada, me de 2 filhos do sexo masculino (14 e 11

180

Mtirld

Uorbosu 1liiho Mm li

anos).

2.

Queixa da cliente

Dificuldades para educar e cuidar dos filhos, e problemas no relacionamento


com o marido.

3.

Histria de vida

Para facilitar a apresentao, as informaes foram agrupadas por idade; eventos


mais importantes em sua vida; encaminhamentos dados a estes eventos por profissionais
de diferentes reas, e a relao com o uso ou abuso de drogas. Esta ltima categoria foi
includa quando, atravs das sesses, observou-se o abuso de medicamentos e lcool,
e a dependncia de anfetamina.
Aos 6 anos sofre a morte repentina da me e passa a viver com o pai, av
paterna e irmo mais novo.
Aos 8 anos, o pai casa-se novamente.
Aos 10 anos, o pai morre tambm repentinamente e ela e o irmo vivem com a
madrasta e av paterna.
Dos 10 aos 14 anos, apresenta problemas de comportamento" na escola,
encaminhada para orientao e em seguida ao neurologista que detecta alterao no
EEG e receita anticonvulsivo. Aqui ela passa a fazer associaes eventuais da medicao
com lcool e recebe aceitao do grupo social que usava maconha. Inicia namoro com
o futuro marido.
Aos 15 anos, a madrasta muda-se da casa e ela rompe emocionalmente com
familiares, estreita laos afetivos com o futuro marido e inicia vida sexual. Eventual abuso
de lcool.
Dos 19 aos 22 anos, casa-se, muda de cidade, inicia a 1* faculdade, que
interrompe com o nascimento do 10 filho, abusa de lcool e chega a inalar ter e benzina.
Dos 23 aos 24 anos, nova mudana de cidade, nasce o 29 filho, apresenta
dificuldades em exercer a maternidade, inicia processo depressivo com episdio de
hemipleglia por 30-40 dias, encaminhada ao psiquiatra que receita ansioltico e
antidepressivo.
Aos 24 anos, ainda em depresso, sofre a 11 overdose", associando hipntico
com lcool.
Dos 25 aos 27 anos, sente insatisfao generalizada", submetida a 2 cirurgias
de joelho, abusa dos analgsicos, codena injetvel, antinflamatrios e com 74 quilos
inicia dieta com medicamentos.

Sob nr comportamento c coRnlo 1 8 1

Dos 27 aos 28 anos, inicia vida profissional, filho mais novo vai para a pr-escola,
comeam problemas conjugais e encaminhada terapia pelo ortopedista.
Dos 28 aos 30 anos, conflitos em casa e no trabalho, marido inicia terapia, inicia
2* faculdade, aumento de peso, demite-se do emprego. Abusa de lcool de medicao
peditrica (xaropes) e inicia automedicao com anfetamina para perder peso. Sofre
cirurgia na coluna. Nesta fase freqenta a terapia 1 vez por semana.
Aos 31 anos, apresenta dificuldades para concluir a faculdade e desempenhar
suas funes de me e esposa. Passa a abusar da anfetamina e tem sua 2a overdose".
encaminhada ao psiquiatra que recomenda internao.
Observao: neste momento que se torna "consciente" de seu abuso de
drogas. At ento, isto no era descrito em terapia, pois a cliente acreditava ter "controle"
sobre o uso. Assim, os dados sobre as drogas foram obtidos aps este episdio de
overdose".
Aos 32 anos abandona a faculdade, os problemas conjugais intensiflcam-se,
ganha peso e passa a injetar anfetamina, abusa de lcool eventualmente e segue
tratamento psiquitrico medicada com antidepressivo. Terapia 2 vezes por semana.
Aos 33 anos retoma faculdade, inicia estgio, relata dificuldades com a rotina
domiciliar e no relacionamento com o marido, (nica grupo de ajuda para drogados, terapia
2 vezes por semana. Permanece 9 meses em abstinncia da anfetamina. Conclui o
curso. Desemprego.
Aos 34 anos, os problemas no relacionamento com o marido se agravam. Aps
11 meses de abstinncia recai, injetando anfetamina, inicia auto-internao com sadas
autorizadas para terapia 4 vezes por semana e para o grupo de ajuda a drogados. Durante
o perodo de internao prope separao ao marido quando confirma que ele mantm
relacionamento extraconjugal. Interrompe internao.
Aos 35 anos abandona grupo de ajuda, recai aps 121 dias de abstinncia
injetando anfetamina. De volta ao psiquiatra medicada com antidepressivo, internada
em regime de hospital-dia, recai. Enfrenta problemas financeiros, dificuldades para definir
condies para a separao legal. Interrompe hospital-dia e inicia semi-internao na
casa de uma amiga, terapia 5 vezes por semana e antidepressivo. Recai aps 78 dias.
Separao legal.
4 - Intervenes teraputicas
O repertrio verbal da cliente muito bom, o que favoreceu a coleta sistemtica
dos dados. Seus relatos descreviam com detalhes suas experincias, facilitando ao
terapeuta tanto a identificao das contingncias, quanto a apresentao de outros S08
para transformar, ao longo do tempo, esses relatos de experincias em descries de
anlises funcionais.
Durante a primeira fase do processo teraputico, ou seja, antes da identificao
do abuso de medicamentos, os procedimentos utilizados visaram a ampliao de
repertrios comportamentais e a reduo dos dficits e excessos observados na relao
da cliente com seu meio. Os resultados obtidos oscilavam entre perodos de controle

182

Md lia Beatriz Hirbow Pinho Mudi

(quando os relatos verbais descreviam boas interaes com os filhos, com o marido e
com outras pessoas relevantes do seu meio), indicando a presena de conseqncias
reforadoras para o seu comportamento, e perodo de no controle, sugerindo a presena
de aversivos como conseqncia ou como estmulo discriminativo. O procedimento
teraputico era mantido na medida em que essa oscilao indicava dificuldades no
repertrio da cliente para lidar com estmulos aversivos.
Uma segunda fase no processo teraputico foi iniciada quando a cliente
desmaiou na sala de espera da clnica e a investigao deste episdio revelou o abuso
de medicamentos, que a cliente obtinha atravs das consultas mdicas a que se submetia,
por diferentes problemas de sade. Isto ocorreu episodicamente, durante vrios anos
como est descrito no item Histria de Vida e ocorreu mais freqentemente, nos ltimos
anos.
Pode-se observar um efeito iatrognico, na medida em que as medicaes
prescritas apropriadamente produziram reaes adversas que, acidentalmente, aliviaram
estados corporais que acompanhavam as dificuldades da cliente em lidar com os estmulos
aversivos contingentes do seu comportamento. Abusar" de drogas enquanto
comportamento de fuga-esquiva fortaleceu-se e as drogas se tranformaram em
poderosos reforadores anmalos (Skinner, 1991).
A partir deste momento, desenvolver o autocontrole no uso de medicamentos
tornou-se um objetivo importante do processo teraputico, alm de promover a autoobservao e o autoconhecimento.
Abuso de drogas foi definido como:
a) usar um medicamento em dose mais alta que a recomendada;
b) utilizar um medicamento com funes diferentes das prescritas;
c) usar qualquer medicao sem prescrio mdica.
Esses dados eram obtidos apenas atravs dos relatos da cliente durante as
sesses.
Foram utilizados diferentes recursos teraputicos:
1. Internao em hospital psiquitrico
A cliente foi encaminhada a um psiquiatra que internou-a para desintoxicao.
Foi medicada com antidepressivos.
Esta proposta foi importante para promover a conscincia" da dependncia,
para interromper o abuso" atravs da restrio ambiental, porm a cliente relatou ter
aprendido" a injetar drogas com um outro interno (sic).
2. Grupo de ajuda para drogados
Aps a alta da internao, retornou terapia (duas sesses semanais) e passou
a freqentar reunies de um grupo de dependentes de drogas.
Atravs das sesses teraputicas, as anlises feitas constatavam que as regras
fornecidas pelo grupo ajudavam no controle do uso das drogas, porm os relatos das

Sobre comportamento c counldo 1 8 3

experincias de outros dependentes com drogas, s vezes, funcionavam como SDS para
a busca de novas experincias. Alm disso, freqentar as reunies adquiriu a funo de
fuga-esquiva para as dificuldades presentes em sua rotina. Voltar para casa se tornava
difcil.
Aps 9 meses de abstinncia, voltou a injetar anfetamina.
Foi novamente encaminhada para o psiquiatra.
3. Auto-internao e ajuda de amiga
Optou-se pela auto-internao com sadas autorizadas para a terapia (quatro
vezes semanais).
Foi medicada com antidepressivos.
A restrio ambiental com a internao propiciou a desintoxicao, mas funcionou
como fuga-esquiva das suas atividades rotineiras.
Ao receber alta do hospital, teve a ajuda de uma amiga na organizao dessas
atividades.
4. Terapia 5 vezes por semana
Os recursos teraputicos anteriores funcionaram episodicamente, mas no
promoveram o autocontrole desejado.
Optou-se por sesses teraputicas dirias, durante as quais eram analisados os
comportamentos compulsivos" de buscar drogas e as dificuldades no relacionamento
da cliente com os filhos, com o marido e em outras situaes de sua vida.
Para favorecer o autocontrole da compulso" definiram-se algumas regras:
ter disponvel em casa apenas sua medicao antidepressiva;
evitar fazer os trajetos dos locais onde costumava obter as drogas;
sair de casa acompanhada.
Quando a compulso" estivesse muito forte:
no sair de casa;
evitar estar s;
fazer ligaes telefnicas para a terapeuta.
Em casos extremos ela era orientada a procurar o hospital psiquitrico como
uma restrio ambiental total.
A auto-observao foi se tornando mais acurada e propiciou a identificao de
auto-regras desenvolvidas de maneira inadequada. Exemplo:
Uma boa me no deixa os filhos ss em casa".
Antecedentes desta formulao:

184

M.irla Hfiilriz Barbow Pinho M<idi

No passado, quando a madrasta saa de casa para trabalhar ou divertir-se, ela


sentia-se muito s. Porm, identificou-se atravs das anlises que ela sentia-se s mesmo
quando a madrasta estava presente. A vivncia do vnculo afetivo entre elas deixava a
desejar, no supria suas necessidades de ateno e afeto, o que com seus filhos era
diferente.
Alm disso, quando ela se drogava saa de casa deixando-os s. Sentia-se
culpada quando os efeitos da droga passavam e ela voltava para casa. No vou mais
deix-los"- pensava.

Reformulao da auto-regra:
Foi avaliado com a cliente que evitar que os filhos a vissem drogada era um valor
importante que preservava sua figura como me, portanto, era desejvel. O problema no
caso era o drogar-se e no o ausentar-se.
Comportar-se como me era uma tarefa difcil para ela na medida em que no
teve modelos facilmente observveis e imitveis, pois perdeu a me muito cedo e viveu
com a madrasta e com a av. O marido foi o defensor de regras rigorosas que explicitavam
sua expectativa em relao a ela como me. No seguir estas regras gerava punio.
Os contatos dirios com a cliente permitiam ao terapeuta fazer registros dos
episdios de abuso, quando ocorriam, e reformular as auto-regras inadequadas mais
sistematicamente. Exemplo: Seu filho mais novo passava por dificuldades na escola e
no faltar s aulas era uma regra fornecida pela orientadora, a ser seguida por ela.
Certo dia, seu filho no quis ir aula alegando dor de garganta. Embora
desconfiada da veracidade da queixa, examinou a garganta do filho, viu sinais de
inflamao e decidiu deix-lo em casa. Marcou consulta mdica e no intervalo entre este
episdio e a ida ao mdico, foi terapia e sentia-se culpada por no ter cumprido a
regra da escola, dizendo: - Qualquer boa me teria convencido o filho a ir escola.
Essa afirmao foi considerada uma auto-regra inadequada.
Alguns S08 foram oferecidos para que ela reformulasse sua regra:
a) no passado o filho queixava-se de doenas para esquivar-se da escola, da sua
desconfiana da veracidade do sintoma atual;
b) ela examinou a garganta do filho e viu sinais de inflamao;
c) a regra da escola era no faltar por esquiva. Doena requer outro critrio;
d) o mdico estava marcado para cuidar do filho.
No dia seguinte ea relatou que o dignstico foi "infeco aguda e o mdico
receitou antibitico e pediu que a criana no fosse aula no dia seguinte.
Este exemplo demonstra que ela respondia apropriadamente aos S 08 presentes,
embora neste caso qualquer alternativa conduzisse a um aversivo: o filho faltar s aulas
ou estar doente sem cuidados especiais.

Sobre comportamento e cojjnlilo 1 8 5

A previso de um aversivo poderia gerar um estado corporal que se tornaria uma


condio para buscar drogas.
5. Resultados
Uma caracterstica importante desta proposta foi a freqncia diria das sesses,
o que permitiu o registro dos episdios de abuso de drogas e a identificao mais precisa
das contingncias presentes em cada um deles.

Figura 1. Dias acumulados sem abuso de drogas.


A Figura 1 mostra os dias acumulados sem abuso de drogas. Em 164 dias
consecutivos ocorreram 22 episdios, onde a cliente injetou anfetamina pelo menos
uma vez ao dia. O episdio mais grave (sinalizado pela seta) ocorreu quando a cliente
injetou durante 4 dias consecutivos, ao saber do relacionamento extraconjugal do marido
e props-lhe separao. A partir destes episdios seguiram-se 121 dias de abstinncia.

Figura 2. Dias acumulados sem abuso de drogas.


A Figura 2 mostra 19 episdios ocorridos em 245 dias consecutivos. Os primeiros
episdios ocorreram durante as frias da cliente ou da terapeuta, sugerindo que o auto
controle ainda era frgil. Porm, importante observar que 14 deles ocorreram nos
primeiros 78 dias consecutivos, indicando que a freqncia foi alta neste perodo, mas
os 5 episdios restantes ocorreram em 84 dias, indicando o decrscimo da freqncia
dos mesmos. Nos 83 dias finais da figura observa-se que no ocorreram episdios,
embora neste perodo a cliente tenha efetuado a separao legal, evento que
anteriormente poderia ter levado ao abuso de drogas.

186

M aria Beatriz Barbosa Pinho M .uli

Figura 3. Dias consecutivos sem abuso de drogas.

As Figuras 3 e 4 se referem aos mesmos dados. Porm, demonstram mais


claramente o aumento progressivo do autocontrole adquirido pela cliente (Figura 3), a
sensibilidade desse autocontrole sob impacto de eventos do contexto de vida da cliente
(primeira parte da Figura 4) e a retomada do autocontrole quando a terapeuta conseguiu
colocar a cliente novamente sob controle das contingncias programadas (2a parte da
Figura 4).
Nos ltimos meses, a separao e as conseqncias geradas tais como:
dificuldades financeiras, as decises relacionadas com os filhos, com a casa, o inicio da
vida profissional, etc. tm sido os eventos mais analisados nas sesses dirias.
Exemplo: no dia marcado para a assinatura da separao legal, a cliente chegou
clnica pela manh, muito ansiosa, chorando.
Identificou-se que ela estava em ansiedade, prevendo aversivos inevitveis no
reencontro com o marido. Sugeriu-se que ela localizasse quais eram esses aversivos. A
partir da auto-observao e do autoconhecimento j desenvolvidos, ela foi capaz de
identificar que estava respondendo s condies do passado, quando o relacionamento
com o marido gerava punio por no atender suas regras.

Sobre comportamento e coflnlfio 1 8 7

Os SDSatuais eram: ela havia solicitado a separao, estava pagando seu prprio
advogado e concordava cqpi os termos da minuta.
A partir desta anlise, o autocontrole se restabeleceu e sugeriram-se alguns
recursos para facilitar a manuteno desta condio na situao externa:
ir ao Frum acompanhada do advogado;
estar junto dele sempre que possvel;
levar algo para ler como recurso para aliviar a espera e;
sair direto do Frum e comunicar-se com a terapeuta.
O resultado mostrou a manuteno de autocontrole fora da clnica, neste episdio.
O processo teraputico segue e dever ser mantido enquanto parecer necessrio.
Devido gravidade do problema, muitas vezes, garantir a sobrevivncia da cliente
evitando o risco de "overdoses" era o objetivo mais importante. A internao era indicada
como restrio ambiental total, para interromper o processo de fuga-esquiva.
Durante a segunda fase do processo teraputico, pretendeu-se evitar as recadas,
identificando os eventos desencadeantes dos comportamentos de abuso de drogas.
A auto-observao e o autoconhecimento propiciaram tambm a identificao
de auto-regras inadequadas, cuja reformulao levou-a a responder s novas
contingncias favorecendo o desenvolvimento e a manuteno do autocontrole.
As caractersticas positivas da cliente: afetiva, estabelece vnculos fortes,
cooperativa, assdua s sesses e seu excelente repertrio verbal facilitaram o processo
teraputico. Coube ao terapeuta fornecer S08 e SRS claros, de maneira sistemtica,
previsvel, firme e afetiva, para transformar o dado bsico (relato inicial da cliente) em
um dado funcional.
Coleta sistemtica dos dados, disponibilidade da cliente e da terapeuta, anlises
funcionais bem feitas, decises apropriadas foram aspectos tcnicos fundamentais no
processo, porm a qualidade afetiva do vinculo teraputico garantiu a resistncia da
terapeuta e da cliente, quando o controle se dilua e as recadas ocorriam.

Bibliografia
Guilhard, H.J. (1992). Anlise de Comportamento pela Seleo por Conseqncias.
Material de uso interno do Instituto de Anlise de Comportamento - Campinas.
Skinner, B.F. (1991). Questes Recentes na Anlise do Comportamento. Campinas:
Papirus. Publicao original de 1988.

188

Md ria Heittrz Htirbosn Pinho

^Captulo 25

Exacerbao sexual1

Diana ToscHo Li/oni

f \ / C t \amp - C'oordcnadora do Servio dc Psicologia do H M C T

1.

Introduo

ysenck (1960) sugeriu que existem dois tipos de desordens comportamentais:


reaes condicionadas excedentes e reaes deficientes. Staats e Staats (1973) na
discusso sobre comportamento anormal" consideraram que seria til organizar essa
questo em: comportamentos excedentes ou comportamentos deficientes. Nos
comportamentos excedentes a avaliao deve apontar para dois dados fundamentais:
primeiro que o controle de estmulos inadequado e segundo que os sistemas
reforadores so tambm inadequados, e que nesses casos em geral as duas categorias
esto presentes. Skinner, B.F. (1967) em Cincia e Comportamento Humano diz: "O
comportamento deve ser apropriado ocasio". O comportamento est sob controle do
meio ambiente".
1 Trabalho apresentado no III Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental - Campinas 1994.

Sobre comportamento c cognlfo 1 8 9

No ambiente existem estmulos que controlam os comportamentos e observamos


que uma mesma resposta pode estar sob o controle de mais de um estmulo. A resposta
sexual est nas mesmas condies de aprendizagem gue outras respostas do
comportamento humano.
A resposta sexual humana complexa, fatores biolgicos, psicolgicos e sociais
tm Influncia no estabelecimento dos comportamentos sexuais. O componente principal
da sexualidade a excitao, que uma resposta a determinados estmulos que
adquiriram a propriedade de excitao ertica.
Qualquer estmulo do meio pode adquirir por induo a capacidade do primeiro
estmulo, basta que haja pareamento do primeiro estmulo a outro qualquer*durante a
emisso do comportamento.
Os estmulos com propriedade de excitao ertica variam conforme o grupo
social e cultural. Para um dado grupo cultural seios pequenos e quadris estreitos ou
seios grandes e quadris largos so estmulos com propriedades de excitao, para outros
grupos os mesmos estmulos podem ser neutros ou repulsivos.
Essas observaes demonstram a amplitude dos reforadores sexuais e apontam
para o papel fundamental da aprendizagem social no desenvolvimento do comportamento
sexual. O comportamento sexual pode ser considerado normal" para um determinado
grupo social e desviante para outro grupo social. A sociedade impe proibies sociais e
legais (regras sociais) contra certas formas de comportamento sexual.
Como o comportamento sexual esbarra sempre em questes ticas para ser
estudado, a anlise das variveis controladoras relevantes baseia-se em estudos
naturalistas. Algumas pessoas apresentam dentro dos seus grupos sociais, respostas
sexuais desviantes e mantm essas respostas, Indicando que elas so reforadas,
modeladas, ou adquiridas por modelao e permanecem apesar das regras. As respostas
sexuais desviantes podem se tornar auto reforadoras por meio das suas capacidades
de reduo do stress. A diminuio do estado de ansiedade pelo comportamento sexual
pode indicar que:
1. as atividades sexuais podem produzir experincias agradveis suficientes que se
ope a sentimentos desagradveis como medo ou frustrao.
2. o comportamento sexual pode diminuir a ansiedade dirigindo a ateno da pessoa,
temporariamente, para longe dos estmulos provocadores de stress.
O comportamento sexual desviante, de carter especialmente persistente
provavelmente mantido no apenas pelo reforo sexual, reforo positivo, como tambm
pelos seus efeitos de reduo de tenso, reforo negativo.
At aqui fizemos uma reviso sobre o comportamento sexual de acordo com os
paradigmas da Anlise Experimental do Comportamento. No h diferenas significativas,
dentro dessa anlise, entre o comportamento sexual normal e o comportamento desviante.
A localizao de alguns comportamentos sexuais desviantes, como exacerbao
sexual e esta categoria ser classificada dentro de excessos comportamentais uma
tentativa de separar o normal do anormal por alterao na freqncia, na temporalidade,
e na ocasio do comportamento, atendendo a uma necessidade de critrio diagnstico

190

Diana Tosello Lulonl

para a psicopatologa.
O conceito de exacerbao ou exagero sexual necessrio ser cuidadosamente
avaliado para cada individuo, para cada comportamento e para cada situao. Os
parmetros geralmente so as regras sociais, e o comportamento exagerado pode ter
uma funo de adaptao.

2.

Excessos Comportamentais - Exacerbao Sexual

A forma de classificar os distrbios psicolgicos em comportamento deficiente


ou comportamento excessivo nos levou a tentar colocar, dentro desses parmetros as
classificaes dos distrbios sexuais para obtermos os desvios encontrados dentro do
que denominado exacerbao sexual.
Conforme a classificao utilizada pelo D.S.M.III - R o comportamento sexual
para ser considerado patolgico tem que ser tambm compulsivo, exclusivo, destrutivo
ou acompanhado de muita ansiedade e culpa. H necessidade de diferenciarmos os
problemas no comportamento sexual em dois grandes grupos: distrbios sexuais e
disfunes sexuais conforme o D.S.M. lil - R (1987).
Na classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10(1993)
vamos encontrar a classificao dos transtornos de comportamento sexual tambm em
dois grupos: F 52 - Disfuno sexual e F 64 Transtornos de identidade sexual, F 65
Transtornos de preferncia sexual, F 66 Transtornos psicolgicos e de comportamento
associados ao desenvolvimento e orientao sexuais. Sendo o primeiro, F 52 dentro de
sndromes comportamentais associadas a perturbaes fisiolgicas e fatores fsicos e
os outros trs, F 64, F 65 e F 66 dentro de Transtornos de personalidade e de
comportamento em adultos.
Nos comportamentos da infncia no encontramos uma distino clara entre os
comportamento sexuais, apenas a classificao no D.S.M. III - R de distrbios de
identidade e distrbio de identidade de gnero, que so categorias que se sobrepem e
que se repetem no CID 10 com a mesma sobreposio e falta de clareza.
Na classificao dos distrbios psicolgicos da infncia proposta por Alan O.
Ross (1979) a masturbao em pblico apontada dentro da categoria de distrbios
psicofisiolgicos e classificada como comportamento deficiente.
Dentro dessas diferenas das classificaes podemos buscar um referencial
terico diferente para cada uma delas e na verdade uma soma de diversos referenciais
para uma mesma classificao.
Sendo esta discusso dentro do referencial Behaviorista, a compreenso : que
o comportamento sexual, normal ou desviante est contido no paradigma de
comportamento adquirido conforme as condies estabelecidas na relao do homem
com o meio.

Sobre comportamento e cognljo 1 9 1

Disfuno sexual, conforme Lettner e Brito (1988), refere-se a uma capacidade


de iniciar, manter ou terminar uma relao sexual satisfatria.
Nas mulheres: disfuno sexual geral (frigidez), disfuno orgsmica e vaginismo.
Nos homens: impotncia sexual, ejaculao precoce e incapacidade ejaculatria.
Desvios sexuais - comportamento sexual desviante, depende da freqncia, do
ambiente, do tempo, da escolha e do parceiro e do contexto social.
Usando como parmetro o conceito acima, a exacerbao sexual caracterizada
nos comportamentos sexuais desviantes com alterao na freqncia, no ambiente, no
tempo, na escolha do parceiro e no contexto social.
Como avaliar comportamentos sexuais em excesso? Como exemplo, vamos
analisar o comportamento de masturbao:
-q u a n to freqncia, quando ocorre em excesso competindo com outros
comportamentos.
-quanto ao ambiente, quando ocorre em ambientes onde outro comportamento
deveria ocorrer.

quanto ao tempo, quando ocorre contingentemente ao tempo (por exempl


todos os dias antes de dormir).
O exemplo acima indica que para cada comportamento sexual, necessrio
uma investigao quanto s diferentes ocorrncias do comportamento para sua
classificao segundo exacerbao sexual".
O conceito de exacerbao sexual, ou melhor exagero sexual conforme o
significado do termo deve ser cuidadosamente colocado em questo na discusso do
comportamento.
Outro conceito importante dentro da anlise do comportamento que: da mesma
forma que dois objetos no ocupam o mesmo lugar no espao, dois comportamentos
no ocorrem simultaneamente, se h algum comportamento em excesso indica que h
falta de outro.
Portanto, para a concluso de uma avaliao psicolgica sobre comportamentos
sexuais exagerados necessrio a anlise comportamental de quais comportamentos
esto em dficit. E s a partir dessa identificao o planejamento teraputico ser
adequado.
Para uma avaliao psicolgica no modelo comportamental propomos alguns
passos para essa anlise:
1. Descrever o comportamento identificando:
a) estmulo com propriedade de excitao ertica.
b) identificao do estmulo frente ao grupo social do paciente.
c) resposta sexual - freqncia, tempo, ambiente, parceiro.
d) sistema de reforamento - negativo e positivo.

192

Plana losello Ltlonl

2. Classificar como exacerbao sexual ou deficincia sexual.


3. Classificar o comportamento sexual quanto ao grupo social do paciente.
A teraputica adotada para esses desvios sugerem as seguintes tcnicas
teraputicas para o tratamento de exacerbao sexual:
1. A resposta sexual excessiva pode ser diminuda atravs da terapia aversiva.
2. A resposta sexual excessiva pode estar diminuindo uma ansiedade, nesse caso, a
terapia poderia ser a dessensibilizao para a ansiedade.
3. A resposta sexual excessiva pode ocorrer por diminuio da resposta "normal", o
tratamento seria o aumento da freqncia da resposta "normal".
4. A resposta sexual excessiva pode diminuir com a alterao do estmulo, com as tcnicas
de sensibilizao, pareamento de estmulos ou enfraquecimento do estmulo.
De forma geral o comportamento sexual complexo, e para que ocorram
mudanas no padro sexual condicionado, as alteraes devem ser efetuadas anas
operaes de estmulo, da resposta e da contingncia reforadora.

Referncias
KAPLAN, H.l. e Sadock, B.J. (1990). Compndio de Psiquiatria. Porto Alegre:Artes
Mdicas.
LETTNER, H. W. e Brito, C. E. G. (1987).Disfunese Desvios Sexuais. Em Lettner, H.
W. e Rang, Bernard P. (Orgs.), Manual de Psicoterapia Comportamental, So
Paulo: Manole.
PHILLIPS, L. E. (1977). Couseling and psychotherapy: a behavioral approach, New York:
A Wiley-lnterscience Publication.
RIMN.D. C. e Masters, J. C. (1979). Behavior therapy: techniques and empirical findings,
New York: Academic Press.
ROSS, A. O. (1979). Distrbios psicolgicos na infncia, So Paulo: McGraw-HilI do
Brasil.
SKINNER, B.F. (1967). Cincia e comportamento humano,Braslia: Universidade de
Braslia.
STAATS, A. W. e Staats, C. K. (1973). Comportamento humano complexo: uma extenso
sistemtica dos princpios da aprendizagem, So Paulo: E.P.U..
TURNER, S. M., Calhoun, K. S. e Adams, H. E. (1981). Handbook of clinicai behavior
therapy, New York: A Wiley-lnterscience Publication.

Sobre comportamento c

corm II o

193

Terceira parte

Orientao familiar

Captulo 26

Orientao familiar de deficientes mentais


Snia Regina Horim fnumo
( /nivcrsidadc F'dera! do ksprto Santo

^^preocup ao com a famlia do deficiente mental remonta aos primrdios da


interveno na rea, com E. Squin, em 1886, quando passou-se a considerar o deficiente
como passvel de educao, em contrapartida viso tradicional, de cunho organicista.
Esta ltima considerava-o como portador de uma doena incurvel", recebendo, por
conseqncia, apenas um atendimento mnimo, que garantisse sua sobrevivncia (Pessotti,
1984; Enumo, 1985).
Ao longo do tempo, o tipo de atuao junto famlia tem variado segundo a
abordagem terica sobre a Deficincia Mental (DM) adotada pelo profissional da rea
(Enumo, 1985), como veremos a seguir.
Segundo uma abordagem "tradicional", a DM vista como um distrbio de origem
orgnica, de base hereditria ou no, mas incidindo sempre sobre a estrutura e/ou
funcionamento do sistema nervoso. Esta primeira forma de compreender a DM remonta
aos sculos XVII, sendo encontrada ainda hoje (Enumo, 1985,1989). O papel reservado
famlia do deficiente mental se restringe ao encaminhamento do caso aos especialistas,
destacadamente aos mdicos. Resta, assim, aos pais, irmos e parentes do indivduo

Sobre comportamento e co^nltlo 1 9 7

excepcional receberem o diagnstico e tentarem, sozinhos, se readaptarem s condies


de vida e de atendimento, geralmente individualizado, que lhes so impostos.
A segunda forma de entender a DM remonta ao sculo XIX, atravs da
"abordagem psicopedaggica" da DM, a partir do trabalho de Sguin, como vimos no
incio (Enumo, 1985,1989). Esta proposta continua considerando a DM como uma doena
incurvel, mas postula que se pode educar o deficiente. Este atendimento s
necessidades educacionais do deficiente, porm, mantm a tnica individualizante, sendo
a famlia, em especial a me, usados como fonte de informaes sobre o sujeito, em
relao a dados de histria de vida e anamnese.
As tcnicas de reeducao psicomotora ou mesmo a terapia psicomotora (Herren
e Herren, 1986; Fonseca, 1995; Prez-Ramos e Prez-Ramos, 1992, entre outros) so
tpicas dessa proposta psicopedaggica. E mesmo quando operacionalizadas (Carvalho,
1978, por exemplo), focalizam o indivduo deficiente, sejam elas aplicadas em situao
clnica ou institucional. Aos pais cabe acompanhar o desenvolvimento do filho excepcional,
em geral atravs de relatos espordicos dos especialistas.
Historicamente, somente a partir da segunda metade do sculo XX que houve
alguma mudana conceituai na concepo da DM, atravs da "abordagem social" da
Deficincia Mental, que passa a ser entendida como um caso de desvio social, baseado
em expectativas de papis sociais no cumpridas, fato este que leva deteriorizao da
identidade pessoal (Enumo, 1985,1989; Omote, 1979,1980). Pela primeira vez, proposta
claramente a atuao direta junto aos membros da famlia do deficiente. Esta interveno
deveria ir alm do atendimento das necessidades educacionais e emocionais do deficiente,
abrangendo toda sua famlia, ajudando-os a se adaptarem aos seus novos papis de
pai, me e irmos de deficiente. Surgiram, ento, vrias obras dirigidas a leigos e/ou
estudiosos da rea, escritas por profissionais ou pelos prprios pais, visando descrever
e analisar o processo vivenciado pela famlia (Omote, 1979,1980; Barnard e Erickson,
1982; Silva, 1988; Trindade, 1991; Martinez e Alves, 1995; Miller, 1995) e/ou a auxiliar
os pais e irmos de deficientes (Proena, 1987; Pueschel, 1993; Buscaglia, 1993; Sinason,
1993; Regen, Ardore e Hoffmann, 1993). Esses estudos focalizam a carreira social das
pessoas portadora de deficincia, seus padres de reao condio de pertencerem a
um grupo social estigmatizado, seus mecanismos de defesa emocionais, suas estratgias
de enfrentamento e redes de suporte social, suas relaes intrafamiliares e com os demais
membros da sociedade e instituies sociais (escola, comunidade, governo), alm de se
estudar a percepo da deficincia em nvel individual e de grupos sociais e culturais, ou
mesmo a representao social da maternidade e paternidade nessas famlias. Analisam
tambm os efeitos da deficincia mental sobre os membros da famlia, em termos de
integrao marital, relacionamento me-criana, influncias sobre os irmos, as diversas
formas de rejeio ao problema, a poca e o modo de se dar o diagnstico, fornecendo
subsdios para uma melhor atuao junto famlia e em equipe multidisciplinar,
principalmente no contexto de aconselhamento gentico. So utilizados conceitos
derivados da Psicologia Social e da prtica clnica, aplicveis a quaisquer tipos de
distrbios no desenvolvimento, como as estratgias de enfrentamento ("coping")
estudadas por Menandro (1995) com famlias de portadores de distrofia muscular:
atribuio de causalidade, deciso reprodutiva, estabelecimento de silncio ou segredo,
centralizao familiar no afetado, uso de rede de suporte social, bem como as estratgias
de manuteno do autoconceito como a comparao social, a autovalorizao, a

198

Snlti Ketflna Florim fcmimo

valorizao de aspectos positivos do afetado e a manuteno da esperana.


O apoio, psicoterpico inclusive, dispensado s mes de crianas excepcionais,
visando a atenuar ou a modificar seus sentimentos de culpa ou rejeio ao fato de terem
tido uma criana deficiente, o ponto central dessa forma de atuar. Trabalhos na rea
de "terapias familiares" aplicadas s doenas crnicas (Miermont, 1994; McDaniel,
Hepworth* e Doherty, 1994) analisam as relaes familiares diante de uma condio ou
problema de sade de longo termo. Rolland (1984), por exemplo, prope um estudo
desse processo segundo o tipo psicossocial da doena crnica, que estabelecido de
acordo com o grau de incapacitao, o tipo de aparecimento (aguda ou gradual), os
resultados (fatal ou no) e seu curso (progressiva, com recadas ou constante). De acordo
com este sistema, o autor classifica a DM como uma doena crnica de aparecimento
gradual, ncapactante, de curso constante e no fatal, para a qual haver um estilo
particular de adaptao familiar. Prope tambm o estudo dos ciclos de vida da doena,
do indivduo e da famlia como forma de compreender e obter subsdios para intervir na
famlia (Rolland, 1995).
Ainda nessa linha de interveno teraputica, existem propostas estruturadas
para a atuao junto s famlias com filhos portadores de doenas crnicas (McDaniel,
Hepworth e Doherty, 1994), segundo a qual, alm do fato de todas as famlias se sentirem
estressadas, h questes especficas que devem ser consideradas na avaliao, como:
a culpa parental, a lamentao pela perda de infncias normais" e futuros imaginados,
o medo do contgio, as questes desenvolvimentais e aquelas relacionadas sade, a
vulnerabilidade dos profissionais, as dinmicas familiares que influenciam a sade da
criana (superproteo, rigidez, fraca resoluo de conflitos, superenvolvimento e
triangulao disfuncional), as crenas familiares, os irmos, a rede social familiar. Para
o tratamento, esses autores indicam a anlise de questes especiais como a aceitao
da doena da criana, a colocao da doena em seu lugar apropriado, a promoo da
comunicao franca e o auxlio nas relaes com profissionais de sade e escolas.
Sobre este ltimo tpico, em particular, h vrios trabalhos descrevendo e analisando o
suporte social em seus aspectos metodolgicos, suas relaes com a sade, com a
questo de gnero e sua percepo social (Tardy, 1985; Connell e D'Augelli, 1990; Hobfoll
e Lerman, 1989; Shumaker e Hill, 1991; Benson, Gross, Messer, Kellum e Passmore,
1991; Vinokur e van Ryn, 1993; Hegelson, 1993), destacando-se um captulo especial
da American Psychologist, redigido pela Basic Behavioral Science Task Force of the
National Advisory Mental Health Council, de junho de 1996, sobre processos familiares e
redes sociais.
Assim, dar ateno aos sentimentos expressos pelos pais de crianas deficientes,
ajud-los durante a crise inicial que os desorganiza no s emocionalmente mas tambm
no desempenho de seus papis sociais, passaram, assim, a ser preocupao de
profissionais da rea. Desenvolveram-se, dessa forma, propostas de atuao junto
famlia, que mais tipicamente se relacionavam ao atendimento clnico, sendo o
aconselhamento parental" a forma mais comum, seja em nvel individual ou grupai
(Kanner, 1961).
Uma variao dessa interveno em situao degrupo tem carter educacional.
A possibilidade de intercmbio de experincias, seja sobre como lidar com os sentimentos
e reaes emocionais negativas no plano individual, ou sobre formas de organizao

Sobre comportamento c cognltfo 1 9 9

familiar e de interao com a sociedade, apresenta-se como um dos grandes benefcios


deste tipo de atuao. O sucesso do trabalho com grupos, porm, depende em grande
parte da atitude e desempenho do lder, que deve ser capaz de levantar e propor temas
de interesse do grupo, permitir a expresso franca de idias e sentimentos, coordenar
discusses, incentivar a participao de todos, sintetizar e reforar as experincias mais
proveitosas dos membros do grupo, ser emptico e no repressor (Barnard e Erickson,
1982).
Convm ressaltar, porm, que, na prtica institucional e mesmo em situao
clnica, poucas so as crianas atendidas cujos pais so tambm tratados como sujeitos
de uma interveno. Somente aqueles que se percebem necessitando de auxlio
psicolgico e podem assumir financeiramente tal servio que se beneficiam deste tipo
de atendimento.
Em complementao e por vezes em contraposio a esse enfoque centrado
nos aspectos emocionais e afetivos da famlia do deficiente mental, surgiu, com o advento
da Anlise Experimental do Comportamento (Skinner, 1953, 1974), uma proposta de
cunho educacional, caracterizada pelo treinamento de pais e paraprofissionais.
Apoiada no modelo tritico de atendimento, proposto porTharp e Wetzel, em
1969 (Williams, 1983), a famlia do indivduo excepcional, segundo a abordagem
comportamental da DM" (Enumo, 1985), vista como um sistema estruturado de pessoas
que se comportam, fornecendo estmulos discriminativos e reforadores umas para as
outras.
Os membros da famlia mais prximos do deficiente funcionam como mediadores
entre o profissional e o cliente, com grandes vantagens (Williams, 1982,1983; Williams
e Matos, 1984). Em termos ticos e preventivos, h uma diviso de responsabilidades
pela educao e desenvolvimento do indivduo excepcional, podendo a Interveno se
iniciar muito mais cedo do que aquela em geral oferecida pelas instituies ou clnicas.
Metodologicamente, h tambm vantagens, uma vez que tem-se assim mais garantias
de generalizao e manuteno da aprendizagem pelo fato de ser a famlia o ambiente
no qual a criana est mais efetivamente inserida, passando a mais tempo do que em
qualquer outra situao. Alm deste argumento de ordem pragmtica, h outro em nvel
conceituai, ou seja, este tipo de atendimento famlia deriva-se de uma teoria de
aprendizagem aplicada situao natural, que prope os pais como mediadores do
processo de ensino-aprendizagem justamente por serem as principais fontes de
reforamento para a criana. Por fim, dado o grande nmero de pessoas deficientes
necessitando de atendimento, o treinamento de pais e paraprofissionais se apresenta
como uma maneira eficiente de se m ultiplicar o atendimento, sendo, assim,
economicamente vantajoso.
O treinamento de pais em situao natural visa ao ensino dos princpios bsicos
da aprendizagem de modo individualizado o adaptado s caractersticas do ambiente e
indivduos particulares. A pesquisa nessa rea, realizada na segunda metade da dcada
de 60 e principalmente na dcada de 70, mostra ser o treinamento de pais em situao
natural como a melhor forma de atuao, quando comparada a outros procedimentos
como ensino apenas terico, feito em clnicas ou universidades, individual ou grupai, ou
mesmo quando complementado com alguns exerccios prticos de aplicao dos
princpios tericos (Williams e Matos, 1982,1984).

S&ntd Rctftmi Ftortm tmimo

O Sistema Portage de Estimulao Infantil, que foi em parte adaptado e aplicado


realidade brasileira por L.A.C. Williams, em 1983, um exemplo deste tipo de programa.
Sob orientao de um profissional e com ajuda da pessoa mais diretamente ligada
criana, permite avaliar o repertrio comportamental, entre 0 e 6 anos, em vrias reaslinguagern, desenvolvimento motor, cognitivo, autocuidados e estimulao infantil. E, a
partir dessa linha-de-base, possibilita a proposio de instrues para o treino de
habilidades e compoitamentos avaliados como deficitrios ou no existentes na criana,
o que poder ser feito atravs de procedimentos de modelagem, imitao, instigao,
dicas fsicas e verbais, comparao com o modelo, aprendizagem por excluso, ensino
incMental, extino, time-out, punio, reforamento de comportamentos incompatveis
(Pebsotti, 1982; Ribes, 1980). Periodicamente, feita uma avaliao do repertrio da
criana, de modo a ajustar os procedimentos ou prximos passos. Assim, de forma
progressiva, os pais aprendem a atuar como professores de seus filhos em situao
natural, com maiores chances de generalizao e manuteno de aprendizagem.
A comprovada validade, contudo, no implica em uso mais freqente dessa forma
de atuao junto famlia do deficiente mental. Alm de pouco difundida entre ns, essa
proposta de atuao exige uma boa formao terica na rea, e sua aplicao detalhada
e custosa em termos de tempo e participao das pessoas envolvidas. A ttulo de exemplo
desse tipo de interveno, desenvolvemos, desde 1994, um projeto de extenso
universitria na Universidade Federal do Esprito Santo (Enumo, 1994), na rea de
preveno secundria de deficincias (Enumo, 1993; Enumo e Kerbauy, 1994, 1995),
com famlias com filhos portadores de sndrome de Down na faixa etria de 0-3 anos,
utilizando o Guia Portage de Avaliao Infantil (Williams, 1983; Bereohff, Leppos, e Freire,
1994) e as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil (Bayley, 1981), em situao
natural, cujos resultados sero relatados em outra publicao.
Em termos gerais, alm da dificuldade bsica apontada na aplicao dessa
proposta, segundo os adeptos do aconselhamento parental, o treinamento de pais pode
no ser o melhor procedimento a curto prazo, pois implica em alteraes nos papis de
cada um, podendo levar a um agravamento do quadro geral.
Finalizando, seja a atuao junto famlia do deficiente mental feita em termos
de psicoterapia individual para qualquer um de seus membros, discusso em grupos,
aconselhamento parental, orientao comportamental ou treinamento de pais, ou mesmo
de aconselhamento gentico, o importante que essas pessoas sejam ouvidas e
auxiliadas em sua tarefa de serem pais, mes, irmos de uma pessoa considerada
excepcional, atendidas em suas necessidades especficas, adequando-se as tcnicas
s peculiaridades de cada caso e situao.

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Sobre comportamento e coRni(Jo 2 0 5

Captulo 27

Uma proposta de orientao familiar em


casos de hipertenso arterial
Tnia Momn Sies Rraga

- UNESP

Rachel Rodrigues Kerbauy - Instituto de Psicologia ( /SP

as doenas crnicas o relacionamento familiar adquire caractersticas


peculiares, ao analisarmos as relaes recprocas entre seus membros.
As teorias sobre o impacto dos membros da famlia na doena foram levantadas
pela Sociologia. Posteriormente, a teoria dos sistemas de Minechin e seus colaboradores
(1965) procura esclarecer esse impacto, enfatizando a interdependncia das partes no
contexto social.
A literatura, destacando variveis, coloca nfase especial - ao analisar o papel
da famlia na doena crnica - em como contribuir para o estilo de vida e adeso a
tratamento. De fato, nos estudos que vimos realizando para esclarecer relaes entre
comportamento e sade em pacientes com problemas cardiovasculares, nota-se o
envolvimento da famlia e a necessidade de orientao. Particularmente na hipertenso,
doena crnica, a primeira medida de tratamento consiste em orientar quanto s alteraes
no estilo de vida, esclarecendo relaes que favoream preveno e tratamento.
A hipertenso a principal causa de morte e incapacidade entre adultos (Kaplan,
1991) e permanece como o fator de risco mais importante para a doena cardiovascular.

lO

I lntti Moron Stm lir<w<i - Kafhel Rodrigues Keri><my

Apesar de ser um grave problema de sade, de fcil identificao e controle, bastando


que algumas medidas comportamentais sejam adotadas.
Ao analisar a contribuio de psiclogos para controle da hipertenso e seu
papel nas equipes interdisciplinares, destacamos novamente a necessidad de se efetuar
modificaes no estilo de vida. O psiclogo que estuda processos de aprendizagem
poderia propor procedimentos para instalao de novos comportamentos e/ou diminuio
- ou mesmo eliminao - dos j instalados. Alm dessas modificaes, a no adeso a
tratamento, especialmente em relao ao uso de medicao, e o no saber relatar
sintomas, que influi na substituio de medicao quando necessrio, salientam a
importncia da aprendizagem nesse contexto. Como diz Skinner (1989), "a psicoterapia
promove a sade mental, no sentido de que ajuda as pessoas a 'se sentirem bem' e a
pensar claramente'. A terapia comportamental promove a sade comportamental no
sentido que ajuda as pessoas a se comportarem bem, no no sentido de ter boas
maneiras mas de ser bem sucedidas".p.112.
Notamos que programas para manuteno do comportamento variam de acordo
com o referencial terico e com a varivel escolhida para estudo. Levine, Green e Morisky
(1987), relatam dez anos de experincia e estudo de 350 pacientes hipertensos. Esses
autores apresentam trs fatores associados adeso inadequada a tratamento:
1. falta de clareza a respeito do tratamento (dose, tempo do esquema da droga, instrues
especficas sobre dieta de ingesto de sal);
2. falta de entendimento e apoio da famlia, o que visto pelos pacientes como tendo
efeito negativo sobre sua capacidade de seguir o tratamento;
3. diminuio da confiana no controle da presso, o que conduz diminuio da
motivao para continuar o tratamento.
Os autores afirmam que esses dados contrariam a suposio inicial de que os
pacientes conhecem a hipertenso, suas seqelas e necessidades de tratamento e que,
alm disso, tm crenas e atitudes positivas sobre os efeitos do tratamento. Dessas
constataes, os autores derivam recomendaes para programas de interveno que
consistem em: 1) interveno inicial para esclarecer a compreenso do problema e o
tratamento adequado; 2) suporte familiar para propiciar a compreenso da situao do
hipertenso, para que o paciente seja encorajado a prosseguir o tratamento e alertado
sobre os comportamentos que tem de adotar; 3) recomendao de atendimento em
pequenos grupos para melhorar e manter a motivao para o tratamento. A aplicao
desse programa e o seguimento por dois anos mostrou melhora de 10% no controle da
doena. Um dos pontos que os autores acima referidos consideram importante eliminar
as crenas de que a presso arterial pode ser curada, de que a pessoa pode saber
quando a presso se eleva e de que diagnstico e tratamento podem interferir na sua
vida profissional. O programa salienta, portanto, o trabalho com relao a concepes
sobre a doena e ao apoio social que a ela deve ser dirigido. No apoio social ocorre a
interao entre pessoas e tambm a interferncia das variveis ambientais favorveis
emisso de comportamentos. Os resultados da pesquisa apontaram que a instalao de
comportamentos saudveis especficos est diretamente associada ao controle e
diminuio da morbidade e mortalidade.
A constatao de que a emisso de comportamentos saudveis, apoio social e

Sobre comportamento e cognlfo

relato de sintomas constituem fatores que podem beneficiar o controle da presso arterial
e levar diminuio da incidncia de problemas cardiovascuiares nos conduziu a uma
investigao, que teve por objetivo analisar, a partir de relatos verbais:
a) a hipertenso como doena e quais os comportamentos emitidos por hipertensos
para seguir o tratamento prescrito;
b) situaes e comportamentos que favorecem modificaes na presso arterial;
c) como indivduos com diagnstico mdico de hipertenso descrevem os seus sintomas;
d) quais aspectos comportamentais seriam relevantes para a construo de um programa
de controle da hipertenso.
Os dados foram obtidos atravs de entrevistas com mdicos e com pacientes
hipertensos, em Ambulatrio de Especialidades de um Centro de Sade, e com pacientes
com presso arterial elevada, em Ambulatrio de Pronto Atendimento
Destacaremos somente uma parte do estudo realizado com pacientes hipertensos
- que se refere a:
a) descrio da doena (concepo e relaes);
b) componentes do tratamento;
c) sintomas - para demonstrar aspectos relacionados ao apoio social e especial
mente aos familiares

a) Descrio da Doena
A anlise das caractersticas de 50 sujeitos hipertensos revela que 37 tm pais
hipertensos (sendo: 12, pai; 21, me; 4, pai e me) e, desses, apenas trs estabelecem
relao entre hereditariedade e hipertenso quando relatam sua concepo sobre esse
problema de sade. Hoje se sabe que a suscetibilidade hipertenso tem um componente
gentico. De acordo com Caplan, Dyken, Easton (1994), se um dos pais tem presso
alta, sua prole ter uma em cinco chances de desenvolver essa condio. Se ambos os
pais tm presso alta, um em trs dos filhos provavelmente tambm ser hipertenso.
Podemos verificar nas respostas dos hipertensos deste estudo, o desconhecimento dos
fatores de risco e das medidas preventivas necessrias e possveis.
Ainda sobre a concepo da doena, os pacientes apresentam explicaes do
que a provoca; neste caso, o nervoso" a mais indicada e, na enumerao de uma
srie de sintomas, dor no peito" e cansao".
O relacionamento entre nervoso", ou problemas dos nervos", com doenas
pouco estudado. No Brasil, encontramos trabalhos de Duarte (1996), com trabalhadores
urbanos, e de Rozemberg (1994), com trabalhadores rurais do Espirito Santo. Essa
explicao mgica, circular, que dificulta a anlise das condies em que ocorre a doena
e adia a realizao de treino social ou a busca de outras maneiras de resolver problemas,
leva soluo medicamentosa, via tranqilizante, como tratamento. Sabemos que h
difuso do uso de tranqilizantes e esta pode ser exemplificada pelo fato de que 25 dos
sujeitos j tinham feito uso deles.

208

IdnUi Moron Sae* Brafla - Rachel Rodrigues Kcrb.iuy

Auxiliados pela anlise de Skinner (1989), conclumos que afirmar ser a doena
resultante de nervoso no explica a doena, nem como trat-la, at que o nervoso seja
explicado. Se o nervoso decorre de algo que se faz, de como se faz, do nmero de
coisas que so feitas, por exemplo, necessrio ensinar repertrios novos ou mudar as
circunstncias aversivas.
Programas de sade, tanto em termos de preveno como de controle de
agravamento da doena, podem ser orientados tanto pelo objetivo de informao
especfica como de interveno para facilitao de condies de vida.

Relaes que o sujeito faz entre seus comportamentos, as situaes e o aumento


de presso
A maioria dos sujeitos procura estabelecer relaes causais para o aumento da
presso;
a) relacionamento social gerador de "nervoso" (na famlia e no trabalho);
b) hbitos alimentares;
c) caractersticas pessoais, por exemplo: descrever-se como indivduo encucado", que
tem pensamentos recorrentes.
Tabela 1- Nmero de sujeitos que estabelecem relaes-eventos e aumento da presso

Condies

Relaciona
mento
familiar

Trabalho

Ambientes Alimento
(locais)

Encucado

Total

Sexo

N9de
sujeitos

13

1 2
3 8
41

20

Entre os 41 sujeitos que acreditam que as alteraes na presso esto relacionadas


a algum tipo de fator externo, 20 (sete homens e 13 mulheres) relatam os problemas de
relacionamento familiar como sendo os causadores do aumento de presso (Tabela 1).
Dentro do contexto familiar, os filhos so os mais indicados como desencadeadores dos
problemas de presso, seja por perdas (morte, separao por mudana, doena),
dificuldades no convvio dirio (drogas, bebida, trabalho) ou preocupao com a educao.
O relacionamento no trabalho o segundo fator, citado por nove sujeitos (seis mulheres e
trs homens) como desencadeador dos aumentos de presso. As dificuldades com os
colegas e com o ambiente de trabalho so referidas, assim como o esforo dispendido no
trabalho e a impossibilidade de interromp-lo.

Sobre comporlamcnto c c o ru .Io 2 0 9

Entre outras situaes nomeadas pelos sujeitos, est^p presena em alguns


locais como consultrios de mdicos ou dentistas, em lugares fechados e com
aglomerao de pessoas. H ainda o item alimentao, s vezes especificado (alimentos
salgados, gordurosos, pesados") como fator responsvel pelo aumento de peso e
aumento da presso.
Finalmente, alguns sujeitos se descrevem como "encucados", relacionando esse
fator com o aumento da presso. Nesses casos, observa-se esta seqncia: um sintoma
fsico qualquer desencadeia uma preocupao exagerada ("encuca) e a presso se
eleva. Essa especificao diferente das caractersticas pessoais de interao contidas
nos relacionamentos familiares e de trabalho. Diversas dificuldades se configuram para
o hipertenso: a alimentao, o controle do nervoso, a realizao de exerccios, a ingesto
regular de medicamentos, alguns desses pontos merecendo uma reflexo mais atenta.

b) Componentes do tratamento
Tomar a medicao o componente mais consensual do tratamento e
considerado indispensvel sua eficcia (Figura 1). Foram considerados como cuidados
mais difceis os relacionados dieta alimentar geral. O controle alimentar adequado,
envolvendo baixa ingesto de sal e/ou perda de peso, um cuidado que depende da
estrutura domstica, de condies de trabalho, do conhecimento sobre nutrientes e da
filosofia de vida em relao perda de gratificaes (por exemplo, no ingerir um alimento
proibido mesmo quando em situao social, ou passar o resto da vida sem comer comida
salgada). Essa relao complexa existente parece ser um fator importante, responsvel
pela dificuldade de controle alimentar. Tal dificuldade parece estar, portanto, menos no
conhecimento sobre a alimentao do que na dificuldade prtica de seguir hbitos
alimentares mais saudveis e na valorizao de certos tipos de alimentos, assim como
na resistncia em experimentar novas combinaes deles. Portanto, um programa para
hipertensos deveria incluir um tpico de culinria bsica, com informaes, receitas,
anlise sobre propagandas de alimentos, especialmente sobre os enlatados (considerando
sua fcil preparao e disponibilidade no mercado).

Figura 1. Nmero de respostas segundo os relatos dos sujeitos sobre


cuidados que o hipertenso deve ter sobre as especificaes de
dificuldades do tratam ento

210 Tnia Moro Stie* Bra^a- Rachel Rodrifluci Kerbauy

O uso de medicamentos enfrenta, na cultura brasileira, o problema do hbito


arraigado de automedicao. Verificamos, no estudo, que os pacientes no consideravam
difcil ingerir a medicao, mas tambm relatavam a sua interrupo quando se sentiam
melhores, ou para testar a relao medicamento-doena.
Ao examinarmos a necessidade de cuidados extras com a sade, ou seja, a
procura de posto de atendimento de urgncia para controle da hipertenso, verificamos
que 34 sujeitos procuraram um planto mdico. As condies relacionadas como
desencadeadoras destes aumentos de presso foram muito semelhantes quelas
relatadas em outra questo da entrevista e permitiam aos sujeitos informar sobre a sua
discriminao da alterao da PA. Ao investigar o que teria levado a este atendimento,
encontramos fatores diversos, mas destacou-se o comportamento verbal interno
especificado como preocupao ou nervoso".
Como vimos anteriormente, o nervoso" relatado como decorrente tanto do
trabalho como das relaes familiares. descrito como uma preocupao com filhos,
marido, ou resultante de atritos que ocorrem entre eles ou com outros familiares que
residam na mesma casa. No trabalho, ocorre algo semelhante: preocupao com o
trabalho acumulado, s vezes considerado excessivo, ou um comportamento emocional
- relatado como nervoso" provocado por algum atrito que surge em decorrncia do seu
desempenho.
Devemos considerar tambm "o nervoso" que decorre do aparecimento de um
sintoma. Nessa situao, o paciente relata o aumento da presso em funo de uma
preocupao exagerada com algo que estava sentindo. Por exemplo, ele tem um problema
de sade, uma labirintite, fica nervoso, a presso se altera e o atendimento se faz
necessrio.
A alimentao foi apontada por dois sujeitos como causadora do aumento de
presso que levou ao atendimento de urgncia. Em ambos os casos, os pacientes
estabeleceram uma relao com o sal ingerido e especificaram o tipo de alimento.
Em caso de procura de atendimento de urgncia, as descries do episdio
foram mais detalhadas, assim como a especificao da causa e do sintoma. Verificamos
tambm que as variveis relatadas e os aumentos de presso encontrados nos sujeitos
desse estudo so semelhantes s encontradas nos poucos sujeitos no diagnosticados
como hipertensos, mas que recorreram a ambulatrios mdicos de pronto atendimento,
com alterao na presso. Investigaes adicionais poderiam esclarecer possveis
relaes entre sintomas de hipertenso e pensamento recorrente, atritos na relao
familiar ou afetiva com o parceiro, doenas e mortes na famlia, problemas no trabalho.
Isso pode justificar a necessidade de um psiclogo na equipe de pronto atendimento ou
o encaminhamento do paciente ao psiclogo, para que, aps diagnstico, fosse
encaminhado para grupos de atendimentos especficos: habilidades sociais, resoluo
de problemas, autocontrole. Evidentemente, as tcnicas empregadas nesses grupos
podem ser mltiplas: desde relaxamento at treinos de comportamento, bem como as
formas de identificar e discutir regras desadaptativas. Esses programas preventivos
precisariam existir nos postos de sade para possibilitar o atendimento de uma populao
maior. Nas escolas, seriam fator de preveno.

Sobre comportamento e cojjnlo 2 1 1

c) Sintomas
Um dos fatores que contriburam para que se chamasse a hipertenso de doena
sencosa" que a pessoa s discrimina o sintoma quando a presso est muito ata. No
entanto, neste estudo, 37 sujeitos relataram que percebem alterao na presso, e trs
daqueles que no percebem alteraes reconsideraram a resposta e tambm relataram
perceber sintomas quando a PA est muito elevada. Os sujeitos que percebem esses
sintomas tomam providncias, quer com medicamentos farmacuticos, quer com
remdios caseiros, entre outras. Dormir e distrair-se so condutas para amenizar os
sintomas.
A discriminao de sintomas especficos quando a presso est muito alta
(tontura, formigamento na lngua, dificuldade de fala, severa dor de cabea) considerada
um fator importante para reduzir o risco de ocorrncia de episdios fatais.
Uma direo de pesquisa importante apontada por este trabalho o estudo de
doentes sintomticos e assintomtcos, em atendimento de urgncia, numa seqncia
de vrias sesses, com vistas a esclarecer a aprendizagem da discriminao de sintomas.
Tal como a realizamos, a entrevista no solucionou esse problema. Observamos muito
claramente no relato dos sujeitos que:
a) os sintomas so atribudos muitas vezes a outros problemas de sade;
b)os sintomas s so percebidos por algumas pessoas quando os nveis pressricos
esto muito elevados;
c)

existe uma sobreposio entre sintomas relatados e aqueles conhecidos pela vivncia
familiar, que sugere a construo de uma regra: possvel vir a ser hipertenso,
portanto, preciso ficar atento aos sintomas.

Ao tentarmos compreender o problema dos sintomas na hipertenso, notamos


que 14 dos entrevistados no nomearam sintomas e, entre esses, seis so assintomtcos.
No entanto, dos dez que no tm sintomas, cinco os conhecem e os nomeiam, embora
afirmem no os sentirem. O que isto significa? Parece relevante, em termos de Psicologia,
voltarmos a ateno para a aprendizagem dos comportamentos de relatar modificaes
fisiolgicas.
Embora o item a seguir faa parte do tratamento, vamos abord-lo separadamente
para enfatizarmos, mais uma vez, o papel do ambiente e em particular os aspectos
familiares. Se, por um lado, as dificuldades familiares foram anteriormente relatadas
como fatores agravantes, por outro, o crculo social do indivduo parece ser fator de
proteo capaz de auxii-o a enfrentar uma determinada situao e auxii-o no
tratamento
O Papel da Familia no Tratamento
Os sujeitos relataram o cnjuge como a pessoa da famlia com a qual mais
conversam sobre o problema de hipertenso (29 casos), seguido pelos filhos (figura 2).
Os irmos tambm foram citados, e pudemos verificar que 41 dos sujeitos tm

212

I Unia Momn Sac* tr.)g.i - Rurbrl Rodrigues Kfrfwuy

antecedentes familiares com hipertenso. As referncias colaborao da famlia com os


sujeitos a respeito de seu problema de sade so variveis e, geralmente, referem-se aos
familiares mais prximos.

Figura2. Nmero de pessoas apontadas, por 39 doa sujeitos, como


significativas tm ralafto ao problema da presso

Quando as respostas sobre qual a pessoa que mais auxilia no tratamento foram
examinadas, levando em conta o sexo do respondente, verificamos que so as mulheres
que indicam os filhos, alm do cnjuge. Temos 25 mulheres e 12 homens que conversam
sobre o problema de sade, e trs homens e oito mulheres que no conversam.
interessante notar que estas oito mulheres que no conversam sobre hipertenso afirmam
que a famlia no ajuda, neutra ou at mesmo atrapalha. Os trs homens consideram
que os familiares ajudam (1), que so neutros (1) ou atrapalham (1).
As interferncias dos familiares que ajudam so variadas:
para evitar isso ou aquilo", Fica brava com o que no pode fazer".

Aconselha falando

Analisando os

desempenhos daqueles que ajudam, temos:


a) em relao medicao: aconselha a tomar o remdio; chama a ateno e fica bravo,
obrigando a tomar; vai comprar o remdio, no deixa faltar.
b) em relao alimentao: aconselha a dieta; prepara o alimento adequado; tira o
excesso de alimento do prato, quando o caso.
c) em relao a controle mdico: aconselha a procurar; fica na fia para marcar a consulta
e vai junto.
Quatro pacientes consideraram que seus familiares atrapalham:
Criticam porque
fumo demais", *Ficam xingando porque no tomo remdio direito", 'Porque medroso,
no posso contar com ele, ndo assume nada
Em outros casos, os familiares se mantm neutros: no ajudam nem atrapalham
o tratamento (seis sujeitos). H casos de familiares que ajudam e atrapalham o tratamento

Sobre comportamento e c o ru o 2 1 3

(trs sujeitos): s vezes favorecem, e outras, ao reprimir, provocam reaes, como por
exemplo: "Os filhos no deixam tomar bebida alcolica, mas sou eu que tenho que
controlar.
Alm do resultado quantitativo, a anlise dos relatos verbais permite verificar
diferentes nuances entre essas categorias de papel da familia, que podem ser notadas
pelo uso das palavras xingar*, aconselhar", ficar bravo". Parece que no se trata apenas
da interpretao do paciente, mas tambm da forma como a interveno feita pela
familia. A seqncia que melhor demonstra o dar condies" para a realizao do
tratamento explicitada como: ir junto ao mdico, preparar a alimentao adequada,
no deixar faltar o medicamento, dar dicas para tomar o remdio. Parece que, quando
h uma seqncia em que a famlia faz algo que o sujeito percebe como necessrio ao
seu tratamento, a bronca" ou at retirada do alimento do prato" so reaes minimizadas.
Supomos que a "ateno" ou o cuidado" seja a varivel controladora e a identificao
pelo sujeito a de que a colaborao positiva
Valendo-nos dos resultados obtidos neste trabalho e da identificao de pontos
relevantes para o grupo de hipertensos estudados, pareceu necessrio e til que fossem
destacados aqueles aspectos que, do ponto de vista do pesquisador, precisariam constar
de um programa de interveno. Para esta sntese, elaboraram-se tabelas de trs colunas:
os dados obtidos, objetivos comportamentais decorrentes e indicaes para preveno,
agrupados de acordo com os componentes principais do tratamento: controle alimentar,
medicao, controle emocional, atividade fsica e identificao de sintomas. No entanto,
esta parte no foi selecionada para este artigo. Optamos por relatar um resumo dos
resultados obtidos quanto concepo da doena, sintomas e, especialmente, as relaes
com a famlia. No entanto, com o estudo, foi possvel identificar aspectos importantes
para a modificao do estilo de vida de pacientes hipertensos atendidos em ambulatrio
e de suas famlias.
O fato um dos pais ter um problema cardiovascular muitas vezes irreversvel
(infarto ou um AVC) um sinal, para a famlia, de que sua prole corre maior risco e, neste
caso, seu papel comear a olhar para si mesma. tambm um aviso para que a
famlia faa alguma coisa para corrigir fatores de risco e mudar o estilo de vida dos seus
descendentes. Estudos so necessrios para avaliar se isso est ocorrendo e como a
famlia se previne nas diferentes regies.
A famlia precisa se comprometer para mudar o estilo de vida e, para isto, ela
tem que entender a necessidade da mudana. O fato de estar informada e apoiar no
significa assumir o tratamento do paciente e o que de errado ele faz. Cada membro da
famlia deve ser encorajado a ter responsabilidade por sua prpria sade. Como coloca
Sidman (1995) - no capitulo: Existe algum ouro caminho?" - a associao de influncias
hereditrias, biolgicas, de pessoas e de lugares modela tudo que fazemos".

Bibliografia
CAPLAN, L.R., DYKEN, M.L & EASTON, J.D. American Heart Association familyguide

214

lnia Morou Saes Br.ifla - Rachel Rodrigues Ketbauy

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Sobre comportamento e cognlfdo 2 1 5

Captulo 28

O rientao da fam lia do d oen te de


A lzh eim er - Pontos de con sen so
Loniti Azzolini C/omes de Castro Pctrilli
Instituto dc Anlise dc Comportamento dc Campinas/SP

1.

Doena de Alzheimer

Doena de Afzhejmer uma doena neurolgica, cuja caracterstica princi


pal a perda acelerada de neurnios. progressiva e degenerativa, compromete
gravemente a memria, o pensamento e o raciocnio, impedindo novas aprendizagens.
Causa tambm alteraes do comportamento. A Doena de Alzheimer faz parte do grupo
das Demncias e conhecida erroneamente como esclerose ou arterioesclerose . Foi
descrita pela primeira vez em 1907 pelo Dr. Alois Alzheimer, neuropatologista alemo.
Manifesta-se a partir dos 40 anos mas mais comum a partir dos 55 anos. No Brasil
estima-se que haja 1 milho de portadores. Nos EUA o nmero de portadores varia de 4
a 5 milhes. No tem cura.
A famlia do portador da Doena de Alzheimer diretamente afetada, ocorrendo
o envolvimento de todos os seus membros que se vem obrigados a realizar mudanas
amplas. A previso de sintomas diminui a ansiedade de quem cuida. Embora no haja
cura h alternativas de funcionamento. Aps o diagnstico e a conscientizao do que

2 1 6

Lornd A /z o lin l t / o m de Castro 1etrilli

a doena, a famlia e o doente precisam de retaguardas do tipo Social, Tcnica, de


Emergncia e Econmica.

2.

Enfrentando o dia a dia


Cudador

cuidador a pessoa que est diretamente responsvel pelos cuidados do paciente.


Normalmente um esposo ou esposa, um dos filhos, outro parente, ou ainda uma pessoa
contratada, profissional ou no. Com bastante freqncia o cuidador tem dificuldade
para discriminar comportamentos que esto ligados doena daqueles que so naturais
do envelhecimento. H muito o que se orientar e nem sempre h resposta para todas as
dvidas e situaes que ocorrem. A adaptao doena deve ir ocorrendo conforme os
sintomas vo se instalando.
No todo distrbio de memria que significa Doena de Alzheimer. Suspeitase de Doena de Alzheimer quando a alterao de memria compromete, prejudica o
dia a dia, como por exemplo: No quando o indivduo esquece onde guardou uma
chave, mas quando este mesmo indivduo no sabe para que serve uma chave ; no
esquecer de colocar o sal numa comida mas quando no se reconhece mais as
propriedades do sal e nem para que ele serve; no esquecer um recado mas quando
no se consegue elaborar o contedo do recado.
As principais caractersticas da Doena de Alzheimer so:

Memria
O indivduo comea a ter esquecimentos freqentes. Esquece onde guarda seus
objetos pessoais e ou objetos em geral; esquece de datas importantes como aniversrios,
compromissos, pagamentos, etc. Confunde e esquece nomes de parentes ,de pessoas
prximas. Posteriormente esquece o grau de parentesco que tem com as pessoas,
esquece das pessoas no as reconhecendo mais. Esquece de horrios e depois confundese no sabendo mais se horrio de refeies, de banho ou de dormir. Esquece de dar
recados e numa fase mais avanada no elabora mais o contedo do recado. Apresenta
repetio de fatos perguntando ou contando vrias vezes a mesma coisa. No consegue
mais guardar coisas em lugares corretos, por exemplo, guarda os culos dentro da
geladeira, ou em lugares jamais imaginados. Como resultado da progresso da doena,
esquece-se de si mesmo. No sabe seu nome, sua idade, sua profisso, seu estado
civil, se tem filhos e quantos tem e depois no se reconhece mais nem em fotos nem
diante do espelho. Muitas vezes assusta-se com a prpria imagem pensando ser algum
desconhecido.

Sobre comportamento e cognlfdo

Alternativas para enfrentar o dia a dia:


Alzheimerizar o ambiente :
No mudar objetos de lugar; planejar o dia a dia o mais parecido com a vida que
sempre teve; colocar lembretes claros e destacados, calendrios ntidos, relgios simples
e grandes. Estimular com novidades e favorecer o contato com situaes tpicas da sua
histria de vida e do seu dia a dia com o: discos, livros, revistas, histrias, passeios,etc.
Dar apenas a ajuda necessria. Verbalizar frases e ordens de frente ,clara e
pausadamente. Cuidados com objetos e situaes perigosas.

Dificuldades em tarefas rotineiras


As tarefas profissionais e do dia a dia so realizadas com mais dificuldade. A
memria se encontra mais comprometida, prejudicando muito atividades como dirigir,
cozinhar, cuidar da casa, fazer compras, cuidar de finanas, trabalhar (seja mdico,
advogado, marceneiro ou domstica). bastante traumtico ter que abandonar uma
profisso ou se ver limitado para fazer tarefas rotineiras. Nesta fase, a pessoa ainda
consciente de suas limitaes. Tem dificuldades para fazer escolhas, que vo desde se
quer suco de laranja ou de limo at qual a combinao adequada de roupas e acessrios.
Posteriormente no sabe se a ocasio para vestir cala e blusa ou pijama. O convvio
social fica prejudicado, porque no consegue encadear uma conversa de forma lgica,
alm dos esquecimentos j evidentes.

Alternativas
Comunicara enfermidade a pessoas prximas. Acompanh-los no trnsito, evitar
locais de muito movimento, impedir uma atividade se ela oferece risco, sinalizar os locais
onde costuma realizar atividades como por exemplo: cozinha, quarto, banheiro, gavetas,
receitas de culinria escritas de forma clara, cuidado com gros ou objetos perigosos
cuja funo no identificam mais. Sinalizar locais. Falar sobre cheiros, gostos,
temperaturas como forma de estimulao. Colocar o portador da Doena de Alzheimer
como ajudante de uma tarefa sempre que possvel a fim de mant-lo ativo. Estimular
para que fale, conte estrias, relembre situaes, conte sobre seu passado. Reunir amigos,
facilitar o contato e as conversas. Auxili-lo com compras fazendo listas e facilitando o
clculo. Promover a adaptao ambiental
Adaptao ambiental
Quarto: Abajur fixado, cuidado com tacos soltos, usar cama alta ou encostada na parede,
cuidado com lmpadas descobertas ( ex. abajures sem cpulas. Na tentativa de querer
desligar o abajur o paciente pode querer retirar a lmpada), cuidado com pequenos
objetos, tapetes, tomadas, chaves, manter sempre uma pequena iluminao, colocar
faixas fluorescentes indicando caminhos ( quarto / cozinha, quarto / banheiro).

218

Lorna Azzollnl omes de Qistro Pctrilll

Cozinha: Cuidado com o uso de eletrodomsticos, com o gs (esquecem de deslig-lo


ou ento deixam o gs vazando esquecendo de acend-lo ou porque no se lembram
mais como faz-lo), evitar pisos derrapantes, cuidado com gavetas, facas, detergentes,
sabes (podem ingerir pensando ser comida ou suco), ter instrues claras em como
fazer alimentos bsicos como caf, arroz, feijo, temperos.
Banheiro: Cuidado com remdios (podem us-los sem saber a finalidade ou pensando
ser balas, doces, etc.). Auxili-los em banheiras (ou evit-las), aparelhos de barba, cuidado
com tapetes, shampoos, sabonetes coloridos, temperatura da gua, espelhos, pastas
de dentes. bastante til a instalao de barras de segurana e de fechaduras que
abram dos dois lados.
Cuidados com o exterior: necessrio ter extremo cuidado com piscinas, escadas,
portes, carros, objetos pequenos, garagens, chaves (podem sair de casa e no saber
mais voltar). Assegurar que objetos de valor sejam bem guardados.
comum pacientes se recusarem a fazer determinadas atividades como: ir ao
banheiro, tomar banho, se alimentar, entrar em casa, etc. Se isto ocorrer deve-se aguardar
10, 15 minutos e solicitar novamente que faam a atividade . Este tempo suficiente
para que esqueam que se recusaram a fazer ou que j havia sido pedida tal ordem.
Sempre deve se garantir um dia ativo.

Discalculia e dificuldade para lidar com dinheiro


Nas atividades do dia a dia o portador da Doena de Alzheimer comea a ter
dificuldades em fazer clculos e lidar com dinheiro. Confunde valores, no sabe manusear
nem reconhecer adequadamente o dinheiro. Confunde trocos. No compreende preos
. No tem mais capacidade para pagamento de contas, pois paga essas contas vrias
vezes ou as esquece. Vai vrias vezes ao banco para receber sua aposentadoria e
como pode t-la recebido, suspeita que est sendo roubado. Pode dar de gorjeta quantias
exorbitantes sem se dar conta disto. No pode mais lidar com negcios e no tem mais
capacidade para controlar sua conta bancria.Faz operaes aritmticas com muita
dificuldade e muitas vezes gastam um dinheiro que no tem.
Nesta fase estas pessoas se tomam parcialmente dependentes da famlia, podem perder
seus empregos, os seus bens, a sua dignidade e devem der impedidas juridicamente de
dispor de seus bens.
Alternativas
Deve-se dar sempre o dinheiro correto quando o paciente precisar us-lo.
Convm ter conta conjunta e se necessrio comunicar a agncia bancria ou
estabelecimentos comerciais que o paciente tenha hbito de freqentar sobre a
enfermidade do paciente a fim de evitar maiores transtornos. Colocar lembretes de contas
a pagar, frisar valores das notas de dinheiro, fiscalizar como lida com dinheiro. Exerccios
matemticos, quebra-cabeas e usar de criatividade ajudaro a estimul-lo. importante

Sobre comportamento e cofjnlflo 2 1 9

planejar as atividades.

Desorientao espacial e temporal


A desorientao temporal j est mais acentuada. J no consegue mais referir
adequadamente que dia, ms ou ano ele se encontra. No consegue nomear mais os
meses do ano, os dias da semana nem discernir se vero ou inverno. 1 hora pode ser
igual a 30 minutos. No dia a dia esquece caminhos, se perde nas redondezas. Desconhece
sua prpria casa e confunde locais. Se perde nos cmodos de casa no achando banheiro,
cozinha, confundindo quartos. Se confunde com entradas e sadas. Quer sempre "
voltar para sua casa ", que geralmente uma casa onde morou na infncia ou quando
mais jovem. A memria remota preservada por mais tempo o que justifica estas
lembranas e a memria imediata perturbada o que tambm justifica esquecer-se da
sua casa atual.

Alternativas
Deve-se sempre manter o paciente com uma Identificao pessoal. Caso se
perca, as referncias da Identificao ajudaro a encontrar algum parente seu. As portas
devem estar trancadas e as chaves bem guardadas. Colocar sinalizadores nos cmodos
da casa. No discutir com ele que aquela no sua casa e sim tranquiliz-lo

Alteraes do comportamento
As alteraes do comportamento so aspectos difceis de serem enfrentados e
que causam bastante angstia nos familiares. Elas quase sempre so uma tentativa de
comunicao. Deve-se tentar descobrir o significado deste comportamento ou seja, as
circunstncias que esto causando a alterao da atitude do paciente. intil tentar
discutir, argumentar pois a compreenso e o raciocnio lgico esto bastante afetados.
Ir e Vir ou Vagncia
Este um comportamento freqente e angustiante para quem cuida. Podem
andar num percurso curto indo e vindo ou num percurso extenso esbarrando em mveis
ou indo de encontro s paredes. comum ficarem repetindo frases ou palavras enquanto
andam. Alguns autores sugerem que o paciente ande ou vague porque esto em busca
de um lugar seguro ou simplesmente para gastar energia. Muitas vezes no possvel
cont-los.
Alternativas
Deve-se deix-los andar, adequar o espao, retirar objetos ou acessrios
perigosos, vigiar, proporcionar recreaes ou exerccios fsicos controlados.

220

011

Loriia A / / K I C/ornes dc Castro IVtrlIf

Sexualidade
So manifestaes mais espordicas e os distrbios mais comuns so: exposio
de genitais, masturbao e despir-se em pblico. A atividade sexual se extingue com o
tempo." Esquecem Na fase inicial da doena pode haver um interesse pela sexualidade
de forma descontrolada procurando pelo parceiro (a) em qualquer situao.
Alternativas
Observar se o comportamento est ligado uma necessidade natural, como por
exemplo, tirar as calas porque quer ir ao banheiro, tirar a blusa porque est apertada
ou com calor, mexer nos genitais por causa de alguma irritao. preciso lembrar que o
paciente demenciado se comporta sem malcia. Ele no tem mais a capacidade de fazer
autocrtica nem ter crtica adequada para fatos do cotidiano. No tem mais vergonha
nem pudor. Deve-se assumir e encarar esses distrbios com naturalidade, tentar distrair
o paciente com algo e providenciar que a necessidade seja atendida.

A atitude repetitiva
No dia a dia os pacientes desenvolvem o hbito de repetir determinadas aes,
gestos ou palavras que acabam por irritar o cuidador. Periodicamente faz sempre a
mesma pergunta, repete sempre os mesmos gestos e segue o cuidador por toda a parte.
Exemplos:
" Que horas so?"
" Cad fulano? Ele no vem?"
" Onde est meu relgio?"
Quero ir para casa."
Deve-se evitar respostas como:
Eu j disse, 1 hora da tardei"
Deve-se ento responder com respostas breves e claras, com pontos de
referncia ligados a alguma atividade. A hora em si no representa nada para ele, no
significa nenhuma referncia concreta porque no tem mais a orientao tmporo espacial. Pode-se dar respostas como: hora do banho, hora de comer, hora de dormir,
do remdio, j vamos voltar para casa, etc.
O cuidador representa para o paciente a nica segurana dentro de um mundo
hostil, talvez por isto o siga.
Alternativas
Deve-se distra-lo com atividades, dar a segurana de que o cuidador sempre
estar por perto, (o cuidador ou algum confivel ) , dar respostas claras, curtas e
confiveis. necessrio tranquiliz-lo.
Desaparecimento de objetos, acusaes, insultos
O paciente esconde, perde ou esquece onde guardou ou colocou seus objetos

Sobre comporiimcn)o c coRnltlo

221

pessoais ou objetos da casa. Acusa as pessoas sua volta de terem escondido ou


roubado. preciso compreender que no faz isto de propsito pois muitas vezes no
sabem o que esto fazendo e nem porque esto fazendo. Os pacientes demenciados
perderam muitas coisas que eram apenas deles ao longo da doena: a memria , o
raciocnio, a intelectualidade, o juzo, o trabalho, a coordenao motora, a independncia,
a vida social, a si prprios. Os portadores da Doena de Alzheimer perdem culos,
chaves, documentos, roupas, jias. Guardam restos de comida no guarda roupa e
sapatos na geladeira. Um diamante pode valer o mesmo que uma chave.
Os lugares escolhidos mais comuns so: colches, sapatos, caixas, armrios,
guarda roupas e principalmente latas de lixo. No se deve deixar coisas importantes em
lugares fceis. As chaves devem estar bem escondidas e o dinheiro bem guardado.
A acusao de roubo de objetos, dinheiro, maus tratos muito freqente. Esta
atitude pode significar uma negao da sua dificuldade. Percebe que est sofrendo perdas
e se angustia com isto. Muitas vezes procura algo que lhe pertenceu h muito tempo
atrs e que tinha um significado outrora importante mas no existe mais. No se deve
discutir, argumentar. Deve-se relevar as acusaes mantendo o bom vnculo mesmo
diante delas. conveniente mostrar-se solidrio na busca, entregar-lhe logo o objeto
caso se saiba onde est ou dizer que o mesmo vai ser encontrado.
Muitas vezes os familiares se sentem confusos sobre a doena porque em
vrios momentos o paciente est lcido e fisicamente bem. comum pensarem que o
seu parente os enganaram.
Agressividade, alucinaes, iluses
A agressividade se manifesta muitas vezes como resultado de uma frustrao.
Como no conseguem expor as idias e os sentimentos, no so compreendidos e se
enraivecem.
As alucinaes aparecem na forma de aranhas, ratos, baratas, cachorro, gato,
insetos,etc. Os pacientes referem com muitos detalhes onde estes seres imaginrios se
encontram , que geralmente so nas paredes, nas roupas, nos cobertores, no prprio
corpo, nos objetos pessoais, etc. Deve-se tranquiliz-los de que ser providenciada a
soluo.
As Iluses se manifestam quando objetos, sombras ou sons imitam formas ou
rudos que amedrontam.
Essas manifestaes necessitam na maioria das vezes de medicao especfica
se no cederem com as providncias que o cuidador tomar.

Linguagem
A comunicao de uma pessoa portadora de Doena de Alzheimer gravemente
afetada. As idias ficam confusas e o pensamento truncado. Esquece palavras,
interrompe frases. Tem dificuldade para iniciar uma conversa assim como para responder
perguntas. Repetio de frases, perguntas, pedidos. Diz coisas sem sentido. Tem
dificuldade para escrever, para ler ,para assinar o prprio nome.

222

Lorini Azzollnl Qomes de Castro Pelrllll

Alternativas

Deve-se basicamente compreend-lo na sua dificuldade. importante dar um


tempo maior para que fale, exprima suas idias. Ajud-lo com a palavra que falta. Estimular
a leitura e a escrita com jogos, quebra cabea, palavras cruzadas, etc. Deixar que conte
histrias, estimulando-o a se recordar de cantigas, filmes, fatos, episdios. No pressionlo. Aproximar-se sempre com calma falando de frente. Dar ordens claras, uma de cada
vez. Entret-lo com atividades.

Dificuldade motora, perda da habilidade motora


Apresenta dificuldade para escolher e para vestir roupas, manusear talheres,
escrever, cuidar de si prprio. No consegue barbear-se, escovar os dentes, tomar banho,
fazer maquiagem ou a higiene. Anteriormente havia uma dificuldade cognitiva que j
impedia parte destas funes e mais tarde a impossibilidade motora. Instalam-se
ento as apraxias.

Dificuldade Cognitiva
1. Esquece o banho.
2. Esquece de comer.
3. Esquece de barbear-se, escovar
dentes, pentear-se.
4. Esquece de fazer e como se faz
a higiene.

Dificuldade Motora
1. No consegue banhar-se.
2. No consegue manusear o talher.
3. inbil para executar estes movimen
tos.
4. No consegue mais executar estes
movimentos.

Posteriormente h dificuldade para falar, andar, engolir, sentar e sorrir. Convm


salientar que estas dificuldades de acentuam pelo comprometimento neurolgico severo
que ocorre.
As palavras so mal articuladas, quase incompreensveis.Passa a emitir
grunhidos, gritos e no final o quadro de mutismo.
O andar arrastado, depois muito lento, depois cadeira de rodas passa a ser o
nico meio de locomoo. A fase seguinte se d com o paciente sem condies de sair
do leito.
A mastigao e a deglutio ficam comprometidas impedindo que o paciente se
alimente com comidas slidas. Passa-se a utilizar ento alimentao do tipo pastosa e
depois lquida. Posteriormente a nica forma de aliment-los - atravs da Sonda Naso
Gstrica.

Incontinncias
Os primeiros sinais de incontinncia se relacionam com aspectos fsicos e
ambientais. O paciente sente necessidade para ir ao banheiro urinar ou evacuar estes
obstculos como, estar longe do banheiro, no identificar onde est o banheiro, iluminao

Sobre comportamento e coflnlflo 2 2 5

precria, desorientao tmporo - espacial, dificuldade de comunicar que quer ir ao


banheiro, roupas difceis de serem retiradas e outras situaes impedem que ele alcance
o vaso sanitrio e a o acidente ocorra.
Alternativas
Deve-se facilitar a abertura das roupas, favorecer a liberao de esfncteres a
cada perodo de aproximadamente 2 ou 3 horas. Convm tambm que a iluminao seja
bem feita e que o caminho at o banheiro seja bem sinalizado.
A incontinncia urinria e fecal acontece numa fase avanada da doena.
freqente e de um custo bastante alto pois exige o uso de fraldas descartveis, protetores
de colcho, etc. bastante inconveniente, porque favorece o aparecimento de assaduras,
escaras, infeces, etc. O portador da doena tem dificuldade para determinar o que
fazer quando percebe que a bexiga est cheia. Posteriormente tem dificuldade para
discriminar a sensao de bexiga cheia e em ltimo caso apresenta desconhecimento
desta sensao. A incontinncia fecal obedece a estes mesmos princpios e mais
severa. Se instala aps a urinria.
Alternativas
O uso de dietas indicado para regularizar a funo intestinal. A antecipao da
mico e evacuao tem sido uma das melhores formas de lidar com as Incontinncias.
Conduzir o paciente em horrios pr determinados ao banheiro apresenta bons resultados.
Do ponto de vista psico - social a incontinncia leva o indivduo ao isolamento,
depresso e diminuio da auto - estima.

Perda da Conscincia
Nesta fase o paciente apresenta total desconhecimento sobre si prprio e dos
outros. incapaz de reagir cognitivamente a qualquer estmulo.

Consideraes finais
Deve-se ressaltar a importncia do diagnstico e da divulgao da doena. O
suporte aos familiares e aos cuidadores de extrema importncia. A filiao dos familiares
em associaes fortalece os indivduos que se sentem envolvidos com a doena. Existem
associaes, espalhadas por todo o mundo, cuja funo informar sobre a Doena de
Alzheimer e orientar nos procedimentos da mesma. Em Campinas existe desde 1991 a
AMADA - Associao Maior Apoio ao Doente de Alzheimer. (Telefone 019- 2552226
e ou 019 2515598).

Bibliografia
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FLORENZANO F. Orientao para a realidade em psicogeriatria. Tcnica de reabilitao
e avaliao cognitiva. So Paulo, 1990.

Sobre comportamento e totinifdo 2 2 5

Quarta parte

Algumas tcnicas da
terapia e da
medicina
comportamental

Captulo 29

El papel de las habilidades sociales en el


desarrollo de las relaciones nterpersonales
Vicvntef. C abalb
Universidade de Qranada (Espanha)

1.

La importancia de las habilidades sociales en Ia vida cotidiana

V ^/na caracterstica esencias de los seres humanos es que son animales


sociales". La comunicacin interpersonal es una parte esencial de Ia actividad humana.
Puesto que Ia mayor parte de las horas en que estamos despiertos las pasamos en
alguna forma de interaccin social, el discurrir de nuestras vidas est determinado, al
menos parcialmente, porei rango de nuestras habilidades sociales. En pocas pasadas
Ia vida era ms simple, si no ms fcil; haba menos sistemas, Ia movilidad social era
menor y las relaciones sociales eran relativamente claras, con los papeles que tenamos
que seguir cada uno de nosotros claramente definidos. En Ia sociedad actual, el ritmo de
vida es ms rpido y ms complejo, y las regias cambian segn el sistema en el que
estamos funcionando en ese momento. A menudo nos obgan a actuar en dos o ms
sistemas simultneamente, y esto requiere una considerable destreza socialm (Caballo,
1993).

Sobre comportamento e cofjnlfdo

El presente siglo ha sido testigo de notables logros con respecto al dominio de


Ias habilidades tcnicas. Procedimientos de entrenamiento ms o menos sofisticados
son hoy dia normales en tecnologias que van desde el ensamblaje de coches hasta Ia
ingeniera nuclear. Incluso en Ias profesiones relacionadas con Ia salud, el nfasis se
sigue poniendo en Ia adquisicin de competencia tcnica ms que de competencia social
e interpersonal. Es frecuente encontrar mdicos, profesores y altos ejecutivos que son
altamente competentes, que conocen bien su trabajo, pero que no interactan
eficientemente con sus pacientes, estudiantes o empleados. Si uno se da una vuelta por
diversos lugares de acceso pblico (p.ej., tiendas, grandes almacenes, organismos
oficiales y privados, etc.), puede darse cuenta enseguida dei comportamiento socialmente
inadecuado de parte de Ias personas que trabajan en esos lugares. La desastrosa
conducta de algunas de Ias personas que nos atienden puede arruinamos toda una
mafiana o, incluso, el dia entero. Es realmente sorprendente que personas cuyo trabajo
necesite de un trato continuo con Ia gente no posean Ia hablidad social necesaria para
cumplirsu trabajo correctamente. Si un individuo no sabe comportarse de forma habilidosa
en su trato con los dems, no tiene que buscarse otra trabajo ms "solitrio" para funcionar
mejor. Simplemente tiene que aprender habilidades sociales que, o bien no posee en
esos momentos o bien su manifestacin se encuentra obstaculizada por otros factores
(ansiedad, pensamientos negativos, etc.). Pero no slo es importante Ia competencia
social a nivel laborai. <j,Qu pasa si queremos hacer nuevos amigos/as?
si nos gustase
tener una relacin ntima con una persona dei sexo opuesto? iO si quisiramos llevarnos
mejor con nuestros padres (o hijos)? El grado de habilidad social que poseamos en cada
una de estas reas especficas ser, en buena medida, determinante de nuestro
comportamiento en ellas.

2.

El desarrollo de Ias habilidades sociales

No est todavia muy claro cmo y cundo se aprenden Ias HHSS, pero Ia nifiez
es sin duda un perodo crtico. Se ha hablado de que los nifios pueden nacer con un
sesgo temperamental (a Io largo de un continuo donde los polos extremos seran Ia
inhibicin y Ia espontaneidad) y que su manifestacin conductual se relacionaria con un
sesgo fisiolgico heredado que podra mediar Ia forma de responder. As, por ejemplo,
Kagan, Snidman y Arcus (1993) han encontrado que el 15% de los nifios de 1 a 2 afios
son muy tmidos y asustadizos cuando se topan con situaciones nuevas y que Ia mitad
de estos nifios siguen siendo tmidos y asustadizos a los 8 afios. La otra mitad tienen un
comportamiento normal", pero no atrevido ni espontneo. Esos mismos autores
encontraron tambin que el 30% de los nifios de 2 afios son sociables, espontneos y
sln temor, se acercan a personas (adultos e iguales) desconocidas, a situaciones nuevas;
los tres cuartos de este grupo conservan este estilo a los 8 afios. Este mayor porcentaje
(comparado con los nifios tmidos) puede deberse a que dicho estilo se considera
adaptativo, tanto por el nifio como por sus familiares (Kagan et al., 1993). De este modo,
Ias primeras experiencias de aprendizaje podran interaccionar con predisposiciones
biolgicas para determinar ciertos patrones relativamente consistentes de funcionamiento
social en, por Io menos, algunos jvenes y en, al menos, una parte significativa de su

230

V/ccnc t . CiibitUo

infancia. Por su parte, Buck (1991) considera que una caracterstica dei temperamento
como es )a expresividad emocional espontnea determina Ia naturaleza de) ambiente
socioemocional interpersonal en muchos aspectos y, de esta manera, determina tambin
Ia facilidad para el aprendizaje; con Ias dems condiciones iguales, el indivduo
emocionalmente expresivo tiende a crear para l un ambiente social y emocionalmente
rico. El temperamento determinaria Ia expresividad general dei indivduo, al menos
inicialmente, y este nivel de expresividad tendra importantes implicaciones sociales y
emocionales. El nifio expresivo proporcionaria ms informacin a los dems sobre su
(dei nifio) estado emocional/motivacional, obtendra ms retroalimentacin de los dems
sobre su (dei nifio) estado emocional y conseguiria ms informacin sobre los dems [al
fomentar ms expresin por parte de la(s) otra(s) persona(s)]. Esto, a su vez, facilitaria
el desarroJJo de )as habilidades sociales y fomentaria Ia competencia social (Buck, 1991).
Sin embargo, aunque en los casos extremos Ia influencia de Ias predisposiciones
biolgicas puede ser un determinante bsico de Ia conducta, especialmente de Ias
primeras experiencias sociales (que, a su vez, pueden influir dramticamente en el
desarrollo posterior de Ia vida social dei indivduo), es probable que en Ia mayora de Ias
personas el desarrollo de Ias HHSS dependa principalmente de Ia maduracin y de Ias
experiencias de aprendizaje (Argyle, 1969). Buck (1991) sefiala que Ia competencia social
de un adulto estar relacionada con factores temperamentales y con Ia experiencia en
una situacin determinada y que el grado de esta relacin variar segn Ia situacin.
Cuanto ms experiencia tenga un indivduo de una situacin, ms depender su conducta
social de Io que el indivduo ha aprendido a hacer en esa situacin y menor ser Ia
contribucin aparente dei temperamento. En otras palabras, si Ia persona posee mucha
experiencia en una situacin determinada, el temperamento no ser un elemento predictor
de su conducta. Por el contrario, si una situacin es nueva para una persona y no sabe
mucho sobre ella, el temperamento debera ser un factor predictor ms importante. La
expresividad espontnea estaria relacionada con su capacidad para adaptarse a nuevas
situaciones, para afrontar Io novedoso e inesperado (Buck, 1991).
Bellack y Morrison (1982) piensan que Ia explicacin ms aceptable para el
temprano aprendizaje de Ia conducta social Ia ofrece Ia teoria dei aprendizaje social. El
factor ms crtico parece ser el modelado. Los niflos observan a sus padres interactuando
con ellos as como con otras personas y aprenden su estilo. Tanto Ias conductas verbales
(p. ej., temas de conversacin, hacer preguntas, producir informacin) como Ia conducta
no verbal (p. ej. sonrisas, entonacin de Ia voz, distancia interpersonal) pueden aprenderse
de esta manera. La ensefianza directa (es decir, Ia instruccin) es otro vehculo importante
para el aprendizaje. Dichos como: d Io siento", "no hables con Ia boca llena", lvate Ias
manos antes de comer", etc., modelan Ia conducta social. Tambin Ias respuestas sociales
pueden ser reforzadas o castigadas, Io que hace que aumenten y se pulan ciertas
conductas, y disminuyan o desaparezcan otras. Adems, Ia oportunidad para practicar
Ia conducta en una serie de situaciones y el desarrollo de Ias capacidades cognitivas son
otros de los procedimientos que parecen estar implicados en Ia adquisicin de Ias HHSS
(Trower, Bryant y Argyle, 1978). La pesada carga dei funcionamiento social defectuoso
en Ia edad adulta (o Ia fortuna de una habilidad social apropiada) no depende enteramente
de los padres. Los iguales son importantes modelos y fuentes de reforzamiento,
especialmente durante Ia adolescencia. Las costumbres sociales, modas y estilos de
vestir, y el lenguaje, cambian durante Ia vida de una persona; por tanto, se tiene que

Sobre comportiimcnlo c connlo 2 3 1

continuar aprendiendo con el fin de seguir siendo socialmente habilidoso. A este respecto,
Ias habilidades sociales pueden tambin perderse por Ia falta de uso, despus de largos
perodos de aislamiento. La actuacin social puede tambin ser inhibida u obstaculizada
por perturbaciones cognitivas y afectivas (p. ej., ansiedad y depresin)" (Bellack y Morrison,
1982, p. 720).
Finalmente, una respuesta socialmente habilidosa seria el resultado final de una
cadena de conductas que empezara con una recepcin correcta de estmulos
interporsonales relevantes, seguiria con el procesamiento flexible de estos estmulos
para generar y evaluar Ias posibles opciones de respuesta, de Ias cuales se seleccionara
Ia mejor, y terminaria con Ia emisin apropiada o expresin manifiesta de Ia opcin
escogida (Robinson y Calhoun, 1984; Curran et ai, 1985).

Conclusiones
La habilidad social parece un elemento esencial para el desarrollo de Ias
relaciones interpersonalesde Ias personas. Nuestra vida diaria es, en gran medida, una
cornpleja red de relaciones interpersonales que determinan el presente y el devenir de
nuestro futuro social y profesional. El aprendizaje, dependiente dei ambiente, que tiene
lugar en Ia niflez parece ser responsable en un alto grado dei desarrollo de nuestras
habilidades sociales. No obstante, no hay que olvidar ciertas disposiciones heredadas
que pueden tener un peso notable, al menos en algunos indivduos, en el comienzo dei
desarrollo de Ias habilidades para interactuar con los dems. De los escasos datos que
se tienen hoy dia parece desprenderse que, a pesar de Ia importancia que puedan tener
esas caractersticas biolgicas con Ias que aparentemente nacen algunos sujetos, no
parece que sean inmutables. Dichas caractersticas reflejan un sesgo hacia un
comportamiento determinado. Sin embargo, el nifio puede aprender a controlar
determinados impulsos de raiz biolgica. El papel dei ambiente parece ser fundamental
incluso en estos casos.

Bibliografia
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BELLACK, A. S. y Morrison, R. L. (1982). Interpersonal dysfunction. En A. S. Bellack, M.
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ROBINSON, W. L. y Calhoun, K. S. (1984). Assertiveness and cognltve processing in
interpersonal situations. Journal of Behavioral Assessment, 6, 81-96.

Sobre compoilamcnfo t

cofjnlo 2 3 3

Captulo 30

H ab ilidad es sociais e construo de


conhecim ento em contexto escolar 1
A/m frPd Prette e Ztdn A. P. Pe/ Prette
Universidade Federal de So CV
/rlosAP

S e entendemos que a Psicologia no seu desenvolvimento como cincia, pode


ser situada em um estgio multiparadigmtico (no sentido dado por Masterman, 1979,
ao conceito kuhniano de paradigma), a convivncia com essa multiplicidade impe, via
de regra, a necessidade de contextualizar historicamente os sistemas, as teorias e os
constructos de anlise, utilizados para examinar questes especficas de investigao.
Essas exigncias se tornam particularmente relevantes quando teorias ou
modelos so constrastados (Blackman, 1990; Lampreia, 1991; Del Prette & Del Prette,

1O presente texto resume algumas das idias desenvolvidas nos trabalhos apresentados pelos autores no
VEncontro da Sociedade Brasileira de Psicoterapia Medicina Comportamental, em 1996, em mesa redonda
intitulada "Avaliao e ampliao de repertrio social: aspectos educacionais e teraputicos". Essas idias
foram originalmente elaboradas na Justificativa de um projeto de pesquisa, financiado pelo CNPq a partir de
1993 (Processo 520980/95-7/RE, em andamento) e pela FAPESP a partir de 1995 (Processos 1995/06913 e 1995/6940-5). Parte dos resultados foram objeto das referidas apresentaes.
2 Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Sio Carlos (SP), Rodovia Washington Luiz, km
235, CEP 13565-905; E-mail: zdprettepower.ufscar.br.

234

Almlr Del Prette - Zllda A. I. Del Prette

1995a) ou articulados (Perret-Clermont, 1978; Doise, 1985; Rocco, 1990; Souza & Kramer,
1991).
Neste trabalho, tomando-se como eixo analtico as habilidades sociais (HS) e,
como preocupao prtica, a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem
escolar e a formao continuada do professor, busca-se realizar uma aproximao entre
a perspectiva construtivista/scio-interacionista e o campo terico-prtico das HS.
Embora os tericos do construtivismo e do scio-interacionismo no abordem
diretamente a questo das HS do professor e dos alunos no processo de construo de
conhecimento, pode-se supor um profcuo e pertinente campo de interseo entre essas
formulaes, atravs da incluso das HS como objetivo da formao continuada de
professores e da formao acadmica mais ampla do aluno. No primeiro caso, as HS do
professor so defendidas como requisitos de sua competncia para promover interaes
sociais educativas em sala de aula; no segundo, como requisitos para os alunos
participarem mais ativamente dessas interaes e como componentes de objetivos
educacionais que no podem ser excludos de uma proposta de Educao comprometida
com o desenvolvimento global dos alunos e com a transformao da sociedade.
Apesar das formulaes construtivistas e do campo terico-prtico das HS
derivarem-se de referenciais lgico-filosficos diferentes, as tendncias mais recentes
na rea das HS apontam para a possibilidade de explorar seus recursos instrumentais e
metodolgicos como estratgia na avaliao e promoo de um repertrio de habilidades
(interpessoais e cognitivas) importantes para a efetividade dos processos educacionais.
O reconhecimento da qualidade das interaes professor-aluno-objeto do
conhecimento, enquanto condio de ensino e de aprendizagem, e a importncia do
repertrio de aes e habilidades do professor para estabelecer essas condies, podem
ser encontrados em praticamente todas as perspectivas educacionais, a incluindo-se a
Anlise do Comportamento. No entanto, a nfase das propostas construtivistas e sciointeracionistas na compreenso dos processos cognitivos que ocorrem com o sujeito
que aprende parece ter relegado a um segundo plano a anlise do repertrio das
habilidades interpessoais, de professores e alunos, que viabilizam esses processos. A
tese implcita neste trabalho a de que as atividades educacionais em sala de aula so,
principalmente, relaes entre pessoas e, que, portanto, o campo das HS teria muito a
contribuir na compreenso e ampliao do repertrio, do professor e do aluno, necessrio
a essas atividades.

1.

Habilidades sociais: aspectos conceituais e metodolgicos

A possibilidade de explorao do campo terico-prtico das HS em seu potencial


de contribuies para a Educao, em geral, e para as atividades interpessoais do
professor em sala de aula, toma como base a evoluo conceituai e metodolgica dessa
rea, brevemente abordada a seguir.
O campo terico-prtico das HS constitui, na atualidade, uma rea de produo
e aplicao do conhecimento psicolgico necessrio para a avaliao e promoo de

Sobre comportamento e cognlilo 2 3 5

desempenhos socialmente efetivos e apropriados. Essa rea comeou a se constituir na


dcada de 30 e, em sua histria, foi se consolidando a partir da contribuio de abordagens
comportamentais e scio-cognitivas, como a teoria de papis (Thibaut e Kelley, 1977) a
da aprendizagem social (Bandura, 1977,1979), a da percepo social (Argyle, 1978) e
os modelos de assertividade (Wolpe, 1958; Lazarus, 1977; Serber, 1972; Elsler, Miller e
Hersen, 1973) e de processamento de informao (Ladd e Mize, 1983; McFall, 1982).
Associada a esses modelos e teorias, encontra-se uma ampla terminologia (por
exemplo, efetividade interpessoal, liberdade emocional, assertividade, auto-afirmao,
comunicao corporal, entre outras) que faz referncia a aspectos do desempenho social
hoje incluidos no campo mais geral das HS.
O conceito de HS, conforme Caballo (1986, p. 14), aplica-se a esse conjunto de
comportamentos emitidos por um indivduo no contexto interpessoal, que expressa
sentimentos, atitudes, desejos, opinies ou direitos desse indivduo de um modo adequado
situao, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolvem
uma situao ao mesmo tempo em que minimiza a probabilidade de problemas futuros".
Nessa definio esto contempladas as dimenses descritiva e avaliativa do constructo
HS. A dimenso descritiva refere-se s classes de comportamento, observveis e no
observveis, molares e moleculares, que, juntamente com as situaes em que ocorrem,
configuram o contedo das HS. A dimenso avaiativa diz respeito ao grau de proficincia
ou adequao desses comportamentos em termos de suas conseqncias imediatas ou
mediatas. Essa dimenso avaliativa ou funcional denominada por alguns autores (por
exemplo McFall, 1982) de competncia social, reservando o termo HS apenas para o
sentido descritivo do desempenho social.
A denominao molar da dimenso comportamental das HS aplica-se a classes
amplas de comportamento que incluem muitos daqueles requeridos do professor no
contexto de sala de aula, tais como: fazer e responder perguntas, fornecer feedback,
falar em pblico, solicitar mudana de comportamento do aluno etc. Os componentes
moleculares desses comportamentos so os elementos de sua topografia verbal, no
verbal, paralingstica e autonmica, incluindo aspectos como contato visual, postura,
qualidade, velocidade e entonao da voz, sorrisos, gestos, controle de ansiedade etc.
Essa comunicao no verbal precisa ser congruente e fortalecedora do contedo verbal
para produzir o comportamento socialmente habilidoso. Tanto as classes molares como
as moleculares de desempenho social so aprendidas. medida em que as primeiras
vo se configurando como um padro de desempenho interpessoal progressivamente
automatizado, e as segundas so usualmente pouco conscientes, a ampliao e o
aperfeioamento do repertrio de HS passam a exigir programas de interveno
especialmente delineados para isso.
A dimenso pessoal das HS refere-se aos comportamentos e processos
encobertos que precedem, acompanham ou seguem o desempenho social. Ela inclui as
percepes, expectativas, conhecimento das normas e valores scio-culturais, autoavaliao, auto-instrues etc., que podem facilitar ou dificultar o desempenho socialmente
habilidoso. O papel das concepes e da relao entre concepes e aes tm sido
enfatizado em vrios estudos (Machado, 1979; Zanotto, 1985; Del Prette, 1990). Na
diferenciao entre interao e relao socia!, feita por Hinde (1981), encontra-se tambm
a idia de que eventos privados devem ser levados em conta na compreenso das

236 Almlr Del Prctle - Zllda A. P. Del Prrttc

relaes interpessoais em geral, o que inclui, naturalmente a relao professor-aluno.


Dessa forma, entende-se que as relaes professor-aluno esto, de algum modo,
embasadas tambm nas concepes do professor sobre aspectos filosficos, psicolgicos
e sociolgicos da educao escolar, tais como, sua viso sobre o ensino e aprendizagem,
a prpria prtica, a clientela e a funo social da educao e da escola, que decorrem
tanto de sua formao acadmica, refletindo concepes correntes de contexto cultural
em cada momento scio-histrico, como de sua experincia profissional nas relaes
cotidianas que estabelece com os alunos e que podem reforar ou enfraquecer sua
forma de pensar o processo educativo (Del Prette, 1990).
O carter situacional das HS constitui um axioma da rea. Os estudos tm
mostrado que as classes molares de HS possuem uma especificidade situacional que
no permite prever ou esperar maiores generalizaes enquanto que alguns componentes
moleculares so mais generalizveis. Uma parte do desempenho do professor em sala
de aula objeto de sua formao acadmica e continuada. Entretanto, as demandas de
assessoria para problemas de "disciplina, para a promoo de relaes professor-aluno
em contexto escolar e para a implementao de perspectivas educacionais que se
sustentam da qualidade e efetividade de relaes sociais educativas, permitem afirmar
que as habilidades interpessoais associadas ao desempenho docente tm sido
negligenciadas nesse processo fomriativo, requerendo, portanto, intervenes adicionais.
A funcionalidade das HS tem sido examinada principalmente em termos de suas
conseqncias (Linehan, 1984) para: a) atingir os objetivos imediatos do desempenho
social; b) manter ou melhorar a relao interpessoal; c) manter ou melhorar a autoestima. No caso especifico do professor, seu desempenho social em sala de aula deveria
estar orientado para atingir satisfatoriamente objetivos de ensino atravs de relaes
educativas coerentes com a perspectiva educacional que adota e, em funo da prpria
eficincia e coerncia, fortalecer sua identidade profissional.
A metodologia para a promoo das HS vem sofrendo, ao longo do tempo,
inmeras mudanas, de um lado, a partir de alteraes e refinamentos nos procedimentos,
e, de outro, pela ampliao da clientela a que tem se destinado.
No seu inicio, concebia-se o treinamento das HS como um processo teraputico
para tratar e reabilitar pessoas com desordens psicolgicas graves, relacionadas ao
comportamento social. A terapia era aplicada a um amplo espectro de problemas, da
esquizofrenia (Zigler & Phillips, 1962) ao alcoolismo (Levine & Zigler, 1973), da fobia
social (Hollandsworth, 1976) depresso (Lazarus, 1968), da delinqncia juvenil (Spence
& Marzillier, 1979) aos distrbios psiquitricos em geral (Field & Test, 1975).
A promoo das HS tem sido realizada com diferentes clientelas. Alm de
estratgia principal ou como coadjuvante na interveno teraputica a problemas clinicos,
a partir da dcada de 80 observa-se uma ampliao (Del Prette & Del Prette, 1996c) a
diferentes objetivos no teraputicos, por exemplo, melhoria da vida em comunidade
(Hargie, Saunders & Dicson, 1994), preveno de problemas adaptativos (Del Prette,
1982), ao treinamento de indivduos deficientes (Robertson, Richardson & Yungson, 1984;
Mcneeley, 1994; Costa, 1995; Khater, 1995), superao de problemas de aprendizagem
(Forness & Kavale, 1991; Farmer, 1994) etc.
Nesse novo contexto, os programas conduzidos em settings individuais vm

Sobre comportamento e cognlfilo 2 3 7

dando lugar a intervenes em grupo. Os programas para desenvolvimento de HS em


situao estruturada de grupo (Del Prette, 1978,1982) mostraram-se efetivos na soluo
de uma ampla variedade de problemas interpessoais, bem como na promoo de
interaes mais gratificantes e no exerccio de direitos humanos. Esses programas
incluam um conjunto de tcnicas dentre as quais pode-se destacar as de role-playing,
de auto-observao e automonitoria, de modelagem, de modelao, de reestruturao
cognitiva, de relaxamento, de imaginao eidtica e as estratgias de resoluo de
problemas e atribuio de tarefas etc. Estudos mais recentes conduzidos pelos autores
junto a professores tm includo o videofeedback dos desempenhos de sala de aula,
com resultados preliminares animadores. As atividades bsicas realizadas em contexto
grupai incluem, geralmente, observao, descrio e relato de comportamentos e variveis
situacionais, discusso e elaborao de concepes relativas a tais desempenhos e a
alternativas de comportamentos para uma mesma situao e para diferentes situaes
etc.
A anlise descritiva do processo caracterstico desses programas grupais (Del
Prette, 1983; 1985) indicou a aquisio de um repertrio de habilidades complexas de
tomada de deciso, de solicitao de emprego, de atendimento em agncias pblicas e
de coordenao e participao de trabalho em grupo comunitrio, alm de um repertrio
de habilidades consideradas bsicas tais como: apresentar conseqncias positivas ao
comportamento adequado de outrem, agradecer, iniciar e manter conversao, mudar
assunto de conversao, expressar sentimento positivo ou negativo, recusar pedidos
irrazoveis etc. Os critrios e mtodos utilizados nessa anlise permitiram explicitar a
articulao entre habilidades complexas e mais bsicas e entre componentes abertos e
encobertos do repertrio de comportamento dos participantes, bem como discutir a
potencialidade dos programas em relao a outros tipos de demandas.
A implementao de programas grupais para promover as HS do professor
representa, portanto, um aproveitamento do potencial dessa rea a uma nova clientela e
a um conjunto de objetivos de interveno que deveriam levar em considerao,
simultaneamente, dimenses caractersticas das HS e requisitos relevantes para a
perspectiva educacional que o professor valoriza e busca adotar em sala de aula.
A anlise desses requisitos, sob as perspectivas construtivistas, e sua possvel
vinculao com o campo terico-prtico das HS so abordadas nas seces seguintes.

2.

Interaes sociais educativas, ensino e aprendizagem

As pesquisas e reflexes sobre a formao e atuao do professor geralmente


tomam como tema as suas concepes sobre a natureza do desenvolvimento, da
aprendizagem e da funo social da escola e a sua ao educativa sobre esses processos.
Em termos filosficos, essas concepes foram historicamente marcadas pela dicotomia
entre uma viso predominantemente biolgica ou maturacional sobre o desenvolvimento
humano e uma viso ambientalista ou exgena, com implicaes diferentes, e muitas
vezes divergentes, em termos de seus desdobramentos na prtica educacional.

238

Arnlr Pc 1itllc - Zda A .

V
.Pel 1rre

Mais recentemente essa dicotomia tem sido, at certo ponto superada, no contexto
educacional, por uma perspectiva dialtica da interao entre esses fatores, assumida
pelas abordagens ditas construtivistas. O construtivismo, enquanto nfase na interao
organismo-ambiente e defesa do papel ativo do sujeito no seu prprio desenvolvimento
e aprendizagem, tem sido representado principalmente por tendncias psicogenticas
(Ferreiro, 1986; Ferreiro & Teberosky, 1989; Salvador, 1985), scio-genticas (PerretClermont, 1978;Doise, 1985) e scio-interacionistas (Vygotsky, 1984, 1987; Vygotsky,
Luria & Leontiev, 1988). A diferena entre essas tendncias est, em grande parte,
associada natureza da ao, aos processos do organismo e aos aspectos do ambiente,
enfatizados na interao organismo-ambiente.
Na tendncia psicogentica, o desenvolvimento cognitivo entendido como a
construo de estruturas mentais em uma seqncia de estgios universais e necessrios,
relativamente independentes da cultura. Essas estruturas se desenvolvem sobre uma
base biolgica (como os reflexos primitivos, por exemplo) e evoluem graas ao de
um fator endgeno, a equilibrao, que regula - atravs dos mecanismos de acomodao
e de assimilao - os resultados da interao do indivduo com o meio.
O meio de que fala Piaget (Piaget, 1970; Piaget & Inhelder 1989) essencialmente
o ambiente fsico. O papel do ambiente social no desenvolvimento cognitivo visto como
secundrio, embora alguns intrpretes de Piaget argumentem que ele tomou o ambiente
social como parte do ambiente fsico ou equiparvel a ele (Leite, 1987). Por outro lado,
as tendncias scio-genticas reintroduziram a dimenso social na Psicologia Gentica,
atravs de estudos que tm focalizado o papel do conflito scio-cognitivo na construo
de conhecimento. Assim, a importncia do ambiente social colocada como fonte de
perturbao que, ao desencadear os conflitos cognitivos, propiciam condies para a
elaborao endgena e a construo ativa de novos esquemas e estruturas mentais
pelo sujeito (Chiarottino, 1980).
Salvador (1985), generalizando de estudos sobre interao me-criana para
interaes professor-aluno, e tomando como base o referencial piagetiano, identifica
algumas diretrizes gerais para a caracterizao das relaes educativas, chamando a
ateno, em especial, para a regra de contingncia". Essa regra exige do professor
uma avaliao contnua das atividades das crianas e uma interpretao de seus erros
e dos efeitos provocados pelas intervenes precedentes. A interveno educativa eficaz
aquela contingente atividade auto-estruturante do aluno (interao construtiva entre
o aluno e o objeto de conhecimento), que se traduz em diferentes nveis de ajuda e
diretividade conforme cada caso.
Na perspectiva scio-interacionista, Vygotsky (1984, 1987) analisa o
desenvolvimento das funes mentais superiores3 , defendendo a idia de uma contnua
interao entre as condies sociais e a base biolgica do ser humano, e atribuindo
fala, e interao social mediada pela fala, um papel de fundamental importncia. Segundo
o autor, essas funes aparecem sempre em dois momentos do desenvolvimento
1 Os processo* mentais superiores referem-se "quelas aes de pensamento (raciocnio lgico, soluo
de problemas, etc) m ediadas pela linguagem, que envolvem o controle consciente e deliberado sobre o
prprio funcionamento Intelectual mas tambm a processos mais elementares que emergem da Insero
cultural do homem, como a percepo, a ateno, a memria, a Imaginao, etc" (Del Prette & Del Prette,
1995a, p. 154).

Sobre comportamento e corI<1o m

ontolgico: inicialmente no plano interpessoal, ou seja, nas interaes com as demais


pessoas, especialmente companheiros mais experientes e adultos, e, posteriormente,
no plano intrapessoal, quando so internalizadas. O papel da fala, que inicialmente de
comunicao, transforma-se gradualmente, nesse processo, em fator de planejamento
e auto-regulao da ao humana.
De acordo com as formulaes de Vygotsky, o desenvolvimento deve ser sempre
analisado em dois nveis: o primeiro, designado por desenvolvimento real, pode ser
caracterizado pelo grau de independncia do indivduo na realizao de certas tarefas; o
segundo, chamado de potencial, relaciona-se com as tarefas que o indivduo s consegue
realizar com ajuda de outros. A diferena entre esses nveis define uma rea em que a
aprendizagem funciona como um fator de desenvolvimento, na medida em que pode
forar o progresso da zona de desenvolvimento potencial para a real e criar novas reas
de desenvolvimento potencial.
Os estudos de Vygotsky, Luria & Leontiev (1988) indicam que a aquisio, no
somente dos contedos, mas tambm das categorias de pensamento, social e
culturalmente determinada, e que a escolarizao representa um importante papel nesse
processo, na medida em que impe nveis progressivamente mais elaborados de
funcionamento cognitivo. O desenvolvimento dessas funes mentais superiores
depende, no entanto, da natureza das interaes sociais que ocorrem na escola. O
papel do outro, representado pelos companheiros mais experientes, pelo professor e
pelos demais interlocutores (agentes educativos) do contexto social e cultural, assumem,
assim, particular importncia nesta abordagem.
As interaes sociais que promovem o desenvolvimento so entendidas como
interaes "educativas" na medida em que representam condies para a aquisio de
conceitos, habilidades e estratgias cognitivas (Pontecorvo, sd). Embora as relaes
sociais espontneas" incluam interaes educativas, alguns autores chamam a ateno
para requisitos que permitem qualific-las como tais e que so importantes para se
repensar as condies de ensino e aprendizagem e o papel do professor no arranjo
dessas condies.
Defendendo as interaes entre alunos de diferentes nveis de desenvolvimento
em sala de aula, como condio de aprendizagem e desenvolvimento em contexto escolar,
Davis, Silva & Esposito (1989) enfatizam que tais interaes devem se pautar pela simetria
ou seja, pela igualdade de oportunidades de participao na ocupao do tempo e do
espao interativo, na expresso individual, na negociao e na escolha. Alm de condio
de aprendizagem, a experincia dos alunos em relaes pautadas pela simetria pode ter
ainda o importante papel de servir como um referncia para o aluno buscar, em outros
contextos, relaes sociais mais equilibradas (Del Prette, 1982).
A atual nfase nas interaes sociais educativas no se refere simplesmente
recuperao dos trabalhos de grupo e outras configuraes interativas em sala de aula.
preciso estruturar a atividade e mediar as interaes entre os alunos de modo a
assegurar que elas tenham funes educativas. Pontecorvo & Zuchermaglio (1990),
combinando as abordagens de Vygotsky e Piaget, destacam duas funes bsicas da
interao social: a de concordncia ou cooperao, que leva processos de co-construo
do conhecimento e a de discordncia, que produz oposio, argumentao e processos
de conflito scio-cognitivo. As duas funes, dependendo da mediao do professor,

240 Almir PcJ Pirllr -

Zllda

A. P. Del Fnrllr

podem ocorrer sob diferentes configuraes interativas, mas estas configuraes, por si
mesmas no garantem a emergncia de tais processos.

3.

Construo de conhecimento e habilidades sociais do profes


sor

Uma posio construtivista sobre desenvolvimento e aprendizagem leva a um


redimensionamento da questo da competncia profissional do professor, de modo a
incluir, alm do domnio dos contedos de seu objeto de conhecimento e do compromisso
com a funo social da educao e da escola (em termos atitudes e concepes
educacionais), um conjunto de habilidades interpessoais profissionais associadas tarefa
docente.
Na perspectiva psicogentica, atribui-se ao professor (Salvador, 1985) o papel
de planejar sistematicamente as tarefas de aprendizagem, ou seja, de atuar como um
mediador que determina, atravs de suas intervenes, uma maior ou menor margem
atividade auto-estruturante do aluno. A unidade bsica de anlise do processo de ensinoaprendizagem deslocada, da atividade individual do aluno ou do professor para a
atividade articulada e conjunta de ambos em torno da realizao de tarefas escolares.
O papel do professor, na aplicao educacional das propostas sciointeracionistas (Davis, Silva & Esposito, 1989), o de garantir, atravs de suas
intervenes em sala de aula, a simetria na participao dos alunos, alm de conceber,
coordenar e orientar atividades que envolvam ou exijam a elaborao ativa do
conhecimento, a articulao cooperativa das aes dos alunos em torno de um mesmo
objetivo, o aparecimento e a superao de contradies ou conflitos scio-cognitivos, a
colaborao, a compreenso mtua, a comunicao produtiva etc.
As tendncias psicogentica, scio-gentica e s cio -in te ra cio n ista
redimensionam, portanto, o papel do professor, enquanto planejador do processo de
ensino-aprendizagem, atribuindo-lhe, mais especificamente, a tarefa de garantir as
condies (sociais) adequadas de interao professor-aluno-objeto de conhecimento,
necessrias a aprendizagem. Os conflitos cognitivo e scio-cognitivo, a negociao, a
cooperao etc, centrais nessas abordagens, exigem condies estruturadas de interao
com o ambiente fisico e social, que remetem, em ltima instncia, competncia
interpessoal profissional do professor no estabelecimento dessas condies.
A construo de conhecimento em situao escolar supe, portanto, a
competncia do professor em situar-se como um dos plos da interao educativa com
o aluno, em mediar e em conduzir as interaes com e entre eles em torno do objeto de
conhecimento. Essa competncia implica em um repertrio altamente diferenciado que
inclui, entre outros aspectos, a sensibilidade para perceber as demandas imediatas do
contexto de sala de aula, em particular aquelas relacionadas ao desempenho dos alunos,
a flexibilidade para mudar o curso da prpria ao em funo dessas demandas, as
habilidades de apresentar desafios e de reagir produtivamente s tentativas dos alunos
para so)ucjon-los. Ela envolve, portanto, acuracidade de observao, anlise e

Sobre comportamento c coflnfo 2 4 1

discriminao dos progressos dos alunos em termos de suas capacidades reais e


potenciais, sensibilidade para colocar-se no lugar do outro ou tomar perspectiva, bem
como criatividade para conceber e implementar condies de ensino em sala de aula
que esto na base da promoo de interaes sociais educativas em sala de aula.
O repertrio de HS do professor, aqui enfatizado, no se refere, contudo, ao
chamado controle de classe", uma nfase em voga na dcada de 70, com o crescente
emprego de tcnicas de modificao de comportamento em sala de aula. Refere-se,
mais precisamente, forma como o professor planeja e orienta as interaes que
estabelece com o aluno, com a classe e entre os alunos, enquanto condies de ensino
e aprendizagem. Considerando-se o carter intencional da ao educativa, o exerccio
desse papel mediador do professor reflete tanto o seu repertrio de habilidades
interpessoais para promover interaes educativas com e entre os alunos em sala de
aula, como o seu compromisso com um certo iderio educacional e com abordagens
pedaggicas que orientam a sua prtica.
Em um estudo prvio (Del Prette e Del Prette, 1995b), procurou-se caracterizar
as HS cotidianas auto-relatadas por uma amostra de professores da rede pblica de
primeiro grau e suas atribuies e estimativas sobre a importncia e a incidncia de
diferentes configuraes interativas em sala de aula. Os resultados mostraram que,
embora os professores relatassem a emisso de respostas indicativas de um repertrio
no deficitrio de HS cotidianas e valorizassem configuraes interativas propcias
construo de conhecimento, sua prtica usual de sala de aula restringia-se,
predominantemente, a interaes caractersticas de um ensino onde o papel do aluno
essencialmente passivo e assimilador. Os dados sugeriram que um repertrio de HS
cotidianas e de atitudes favorveis pode ser condio necessria, mas no suficiente,
para o estabelecimento de configuues interativas de ensino. Em outras palavras, o
repertrio interpessoal profissional parece apresentar uma especificidade que extrapola
aquela das HS bsicas" tambm requeridas nas situaes cotidianas, confirmando, em
certa medida, o carter situacional das HS j referido anteriormente.
Entendendo-se as HS do professor como um dos requisitos para promover
interaes sociais educativas em sala de aula e constatando-se falhas na sua formao
acadmica em relao a esse requisito, a competncia interpessoal profissional do
professor passa a ser um produto incidental (quando ocorre) de sua experincia cotidiana
ou um subproduto (esperado) dos programas de formao continuada. A concretizao
intencional desse objetivo requer ento, a elaborao de programas especificamente
orientados para isso.
Nesse caso, coloca-se o desafio de elaborar programas orientados para o
desenvolvimento interpessoal profissional do professor, que devem tambm caracterizarse como um processo dinmico, de interaes sociais educativas. Com base nessa
preocupao e como forma de atender crescente demanda por formao continuada,
Del Prette e Del Prette (1996b) elaboraram um Programa de Desenvolvimento Interpessoal
Proflssioi.al (PRODIP) destinado maximizao da flexibilidade comportamental do
professor em HS relacionadas s necessidades interativas implcitas e explcitas nas
abordagens construtivistas. Atravs de tcnicas vivenciais de grupo e de videofeedback,
buscou-se promover a competncia do professor para mediar uma maior variabilidade
de atividades e aes orientadas para interaes sociais educativas com e entre os

242

A lm lr Del Prcllc - Zlldu A . I P d lrrftc

alunos. Entre estas atividades e aes pode-se destacar; fazer perguntas de diferentes
formas e funes, observar e interpretar o desempenho dos alunos, utilizar-se da parfrase
como via de acesso ao raciocnio dos alunos, prover feedback e reforamento diferencial
a seus desempenhos, fornecer ajuda verbal mnima aplicando a regra de contingncia
(Salvador, 1985) de modo a permitir que o prprio aluno elabore a resposta, organizar
trabalhos em dades e grupos maiores, utilizar-se do monitoramento de alunos mais
adiantados em diferentes assuntos, garantir a simetria nas interaes entre os alunos
etc.

4.

Habilidades sociais, aprendizagem e formao acadmica dos


alunos

Dada a nfase no papel da fala e das interaes sociais educativas, enquanto


condies para a atividade auto-estruturante, a negociao, a cooperao, o aparecimento
e superao dos conflitos cognitivos e scio-cognitivos, as perspectivas construtivistas
supem uma participao efetiva dos alunos no processo de ensino-aprendizagem, que
implica em um repertrio bastante elaborado de habilidades interpessoais tambm por
parte dos alunos.
Enquanto uma ampla literatura de HS vem discutindo e investigando a relao
entre dficits nesse repertrio e problemas de aprendizagem (Fad, 1989; Forness &
Kavale, 1991; Gresham 1992; Begun, 1994; Vaughn & Hogan, 1994; Vaughn, Zaragoza,
Hogan & Walker, 1993), as tendncias construtivistas possibilitam, adicionalmente,
defender a incluiso de aspectos do repertrio de HS dos alunos como condies
importantes do processo de construo de conhecimento e, mesmo, como parte dos
produtos de uma proposta educacional comprometida com o desenvolvimento (no
apenas cognitivo mas tambm social) em sua articulao com a aprendizagem.
A importncia das habilidades interpessoais como parte do produto ou do
processo de formao acadmica tem sido apontada em vrios estudos. Duran (1976)
identificou, entre pais de alunos, dez categorias de comportamentos sociais por eles
consideradas como objetivos educacionais relevantes, evidenciando, j desde os anos
70, uma preocupao social com a ampliao dos produtos da educao escolar.
Roscoe (1980) analisando dados obtidos junto a professores de escolas pblicas
e particulares de primeiro grau, verificou que os comportamentos sociais eram valorizados
como coadjuvantes da aprendizagem e tambm como objetivos educacionais, embora
eles no os inclussem em sua programao e manifestassem dificuldade em apresentar
estratgias para implement-los.
Os dados de pesquisa sobre interao entre crianas em sala de aula (Del Prette,
Branco, Almeida, Gil & Ades, 1987) tm mostrado que grande parte dessas interaes
so orientadas para o complemento de informaes sobre contedos dados e/ou sobre
condies prvias para a realizao de tarefas relacionadas a tais contedos. Esses
dados sugerem que as interaes sociais e, particularmente, um repertrio social mais
elaborado, podem contribuir para a aprendizagem do aluno.

Sobrr comportamento c cognlo 2 4 3

No entanto, em estudo mais recente (Del Prette, Del Prette, Lima e Paula, 1994),
encontrou-se indicadores de subaproveitamento desse repertrio no ensino de primeiro
grau. A relao entre HS (avaliada atravs de um inventrio) e aprendizagem escolar
(avaliada atravs de escores acadmicos) foi investigada pelos autores junto a uma
amostra de 83 estudantes de 7a. e 8a. sries do primeiro grau. Os resultados obtidos
mostraram uma correlao geral negativa entre os escores de desempenho acadmico
dos alunos e seus escores de HS. Algumas das subclasses de interaes sociais do
inventrio (por exemplo, interao com amigos, interao com familiares, e interaes
sociais acadmicas) correlacionaram-se de forma negativa e significativa com
desempenhos especficos de algumas disciplinas, sugerindo tambm uma prtica
pedaggica de sala de aula (especialmente em algumas disciplinas) que supe a
passividade do aluno e restringe a interao entre alunos e destes com o professor.
Nesta prtica tradicional, um repertrio mais rico de HS, tanto em interaes no
propriamente acadmicas como acadmicas, no tem sido utilizado na otimizao do
aproveitamento escolar. Tal relao de ensino e aprendizagem evidencia uma dificuldade
(possivelmente do professor) em utilizar o repertrio de HS dos alunos para construo
de conhecimento em ambiente escolar, podendo ainda inibir o desenvolvimento desse
repertrio em uma fase to importante como a da adolescncia.
Branco (1992) discute algumas questes que parecem estar na base da
dificuldade de transposio, do conhecimento cientfico disponvel acerca da dimenso
social do desenvolvimento, para o contexto escolar e, mais especificamente, para os
objetivos e procedimentos educacionais, defendendo maior investimento em pesquisa
sobre as implicaes educacionais desse conhecimento.
Analisando subprodutos no planejados da educao de primeiro grau e as
propostas disponveis na literatura, quanto funo da educao escolar na transformao
social, Del Prette (1986,1990) defende tambm a incluso de programas de HS como
parte do currculo das instituies de ensino. Em outros trabalhos, Del Prette, Del Prette
& Correia (1992) e Del Prette, Del Prette & Castelo Branco (1992a; b) analisam a
pertinncia das HS como objetivos educacionais inclusive para o terceiro grau,
especialmente em reas de formao acadmica onde a interao constitui o prprio
ncleo da atividade profissional (por exemplo Psicologia, Servio Social, Magistrio etc.).
Comparando dados sobre o repertrio inicial e final de estudantes de Psicologia, Servio
Social e Engenharia Mecnica, esses autores no encontraram diferenas significativas
no repertrio inicial desses alunos e uma diferenciao incio-trmino bastante restrita
no repertrio de estudantes de Psicologia. Tais dados foram discutidos em termos da
negligncia com as HS no processo de formao acadmica e da necessidade de anlise
e insero de um repertrio mais amplo de objetivos educacionais para a formao
acadmica, em particular a do psiclogo (Del Prette & Del Prette, 1996a).
Recentemente, os autores do presente texto introduziram a disciplina Habilidades
sociais: teoria e prtica", de natureza optativa, no Curso de Graduao em Psicologia e
no Programa de Ps-Graduao em Educao Especial (PPGEEs) da UFSCar.
Inicialmente so tomados alguns Indicadores (atravs de inventrios e de entrevistas)
do repertrio de HS dos alunos, o que seguido de aulas tericas e, posteriormente, de
um programa de interveno com 10 sesses prticas de desenvolvimento de HS,
voltadas para o exerccio profissional do psiclogo, como por exemplo: solicitar estgio
e emprego, iniciar e manter conversao com desconhecidos e autoridade, recusar

244

A lm lr Del Prette - Zildu A . P. Del Prette

pedidos irrazoveis, falar sobre sl mesmo, defender projetos e tambm os prprios direitos,
fazer e responder perguntas, lidar com questes de discriminao por gnero (a maioria
dos psiclogos so do sexo feminino) etc. Esta disciplina est sendo conduzida com um
delineamento de pesquisa, com grupos experimental e controle, e seus resultados
preliminares so bastante animadores. Em boa parte, os dfcits de HS identificadas
nesses alunos confirmam dados de outras avaliaes, como descrito em outro trabalho
dos autores neste volume.
Esses dados apoiam uma argumentao favorvel incluso das HS como
requisito da educao de primeiro, segundo e terceiro graus que, alm de contriburem
para relaes mais satisfatrias no cotidiano dos alunos, podem ter o efeito, especialmente
no terceiro grau, de evitar dificuldades adaptativas ligadas ao desempenho profissional.
No caso do professor, a sua competncia social se torna ainda mais crucial na medida
em que se reconhece a importncia da interao social na aprendizagem e no
desenvolvimento e o peso de seu repertrio de HS na concretizao dessas interaes.

5.

Consideraes finais

A noo, cada dia mais aceita, de que as funes psicolgicas complexas se


desenvolvem na e a partir da interao social levam a repensar a forma habitual com
que se processam as relaes interpessoais na escola e, em particular, na sala de aula.
Conforme assinala Pontecorvo (sd., p. 2) "A escola um contexto social que muito
raramente usado como tal para propsitos de aprendizagem". Aproveitar esse potencial
social da escola implica em explorar produtivamente as habilidades interpessoais dos
alunos para a construo do conhecimento e investir na competncia interpessoal
profissional do professor, para implementar configuraes interativas que podem reverterse em condio de aprendizagem e, simultaneamente, de desenvolvimento dos alunos,
ampliando os objetivos educacionais da escola.
A nfase nas habilidades interpessoais dos alunos, enquanto parte do processo
e dos produtos desejveis da educao escolar desvela uma importante rea de pesquisa
que articula questes pertinentes tanto ao ensino regular como ao ensino especial, em
termos de seus fundamentos e metodologia.
A preocupao com as habilidades do professor em conceber e coordenar
interaes educativas em sala de aula remete a dois conjuntos de questes. O primeiro
refere-se identificao das habilidades e concepes do professor e inclui o
desenvolvimento de tcnicas ou condies de avaliao, bem como o refinamento de
critrios e instrumentos para isso. O segundo refere-se formao do professor, incluindo
o desenvolvimento de tcnicas ou condies para promover a sua competncia e uma
avaliao da efetividade e da replicabilidade dessas tcnicas.
Em relao primeira questo pode-se verificar que os programas de formao
acadmica e continuada do professor, tm, em geral, priorizado a transmisso de
contedos e a reflexo sobre aspectos da ao educativa. Em ambas as alternativas, a
anlise e interveno sobre o repertrio de habilidades interpessoais do professor vm

Sobrr comportamento e coflnl]o 2 4 5

sendo negligenciadas ou, quando muito, analisadas a nvel de controle de classe" mais
do que em termos das HS e das concepes que deveriam sustentar sua atuao de
mediador de interaes educativas em sala de aula e, por esta via, da relao alunoobjeto de conhecimento.
A avaliao e promoo de habilidades interpessoais de professores e alunos
em todos os nveis de ensino, coerentes com uma viso dialtica da relao entre
desenvolvimento e aprendizagem, configura, portanto, uma rea de pesquisa e aplicao
potencialmente produtiva de articulao entre a Psicologia Educacional e a Psicologia
Social. A pesquisa nessa rea envolve questes conceituais e metodolgicas que podem
enriquecer esses dois campos de produo de conhecimento, alm de fornecer novos
elementos para uma contribuio efetiva a problemas educacionais reconhecidamente
identificados como crticos, como a formulao de objetivos para a formao acadmica
em geral, e para a formao e capacitao do professor, em particular.

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250

A lm lr Del 1rcllc - Zllda A . I. Del 1rtllc

Captulo 31

Bofeedback como tcnica associada 1


Amumdo Rezende Neto
i/nivcnidiidcSo luds Tadeu

O
nmero de pesquisas sobre ansiedade publicadas nas ltimas dcadas
um reflexo de uma rea estudada h centenas de anos, sob diferentes denominaes e
abordada por vrias perspectivas, conforme Dratcu e Lader (1993).
Ansiedade uma palavra de origem latina que significa aflio, incerteza e um
estado afetivo caracterizado por sentimentos de insegurana. Ela se refere a um conjunto
de manifestaes fsicas, tais como: taquicardia, sudorese elevada, hiperventilao e
elevada tenso muscular e, a manifestaes psicolgicas, tais como: apreenso, estado
de alerta e inquietude.
O espectro de problemas a ela relacionados envolve uma anlise completa dos
sistemas fisiolgico, social e psicolgico de cada indivduo, pois as respostas de cada
um aos estmulos ansiognicos do dia-a-dia, variam amplamente. A emisso dessas

1 Parte integrante da tese de mestrado orientada pelo Professor Jos Roberto Leite de Departamento de
Pslcobiologia - UN ESP, com apoio do CNPq e AFIP.

Sobrt comportamento e cofinitlo 2 5 1

respostas depende de como a pessoa interpreta ou aborda o significado de um evento


(como nocivo, ameaador ou desafiador o que envolve a participao da cognio.
Visando o controle e a reduo dos sintomas fisiolgicos e psicolgicos da
ansiedade, tcnicas como: o Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson (1938), o
Treinamento Autognico de Schultz e Luthe (1959), a meditao e as tcnicas de
biofeedback, se apresentaram efetivas. Isto vem se confirmando na ltimas dcadas
pelos resultados alcanados em vrios trabalhos, por exemplo, os de Hickling e cols.,
em 1986 e Kabat-Zinn em 1992 trabalhos estes voltados ao gerenciamento dos sintomas
de desordens de ansiedade, tais como a ansiedade generalizada, pnico, pnico com
agorafobia e estresse ps-traumtico.
As tcnicas de relaxamento tambm tem sido empregadas com xito em outras
condies clinicas relacionadas s desordens de ansiedade, como o caso das desordens
do sono, conforme o trabalho de Kong e cols. (1989), em dor de cabea tensional (Hatch
e cols, 1992), em quadros de hipertenso essencial conforme Musso e cols. (1991) etc..
Dentre essas tcnicas de relaxamento, o Relaxamento Muscular Progressivo
vem se destacando como uma das mais utilizadas, por apresentar relevante sucesso no
tratamento de outras desordens relacionadas ansiedade, tais como: dores de cabea,
insnia, desordens gastro-intestinais e asma, segundo a reviso de Carlson e Hoyle de
1993.
O procedimento de RMP envolve a contrao e o relaxamento sucessivo de
msculos voluntrios, numa seqncia ordenada, at que os principais grupos musculares
do corpo estejam relaxados. Os seus efeitos benficos so promovidos por um processo
de auto-regulao dos msculos esquelticos, do sistema cardiovascular e do sistema
neuro-endcrino. Os indivduos apresentam mudanas na responsividade fisiolgica, na
sintomatologia e no auto-relato dos sintomas (Blumenthal, 1985) e essas mudanas
persistem por vrios anos, conforme follow-up" de Chang e Hiebert (1989).
Outra tcnica de relaxamento muito pesquisada no gerenciamento de desordens
de ansiedade o Biofeedback. O termo surgiu em 1969, conforme Histrico de Anchor e
colaboradores de 1982. Na verdade, Biofeedback um conjunto de tcnicas que
envolvem o uso de instrumentos sensveis, como aparelhos eletrnicos, para medir,
processar e indicar para o indivduo, o progresso da atividade de vrios processos
corporais ou condies das quais a pessoa geralmente inconsciente", como foi definido
por Schwartz em 1982. A aparelhagem funciona ento, como um sistema nervoso
externo", fornecendo ao indivduo informaes sobre funes que esto geralmente
inconscientes.
As principais tcnicas dessa rea so: o Biofeedback termal, o Biofeedback de
Eletromiografia e o Biofeedback de Eletroencefalografia ou de Ondas Cerebrais.
No tratamento de vrias condies clnicas relacionadas ansiedade, o uso de
tcnicas de biofeeback tambm apresentar indicativos de sucesso, por exemplo, na
urgncia miccional conforme, Stein e cols. (1995), na hipertenso essencial, conforme a
reviso de Sothers e Anchor (1989), alm da aplicao em quadros fbicos, como
realizado porSomerem 1995.
Os resu/tados dos trabalhos sobre gerenciamento de ansiedade das dcadas

252

Armando Kf/ende Nelo

de 70 e 80, no chegaram a demonstrar diferenas significantes quanto superioridade de


uma tcnica de relaxamento sobre outra, quando aplicadas isoladamente ou associadas
(Kappes, 1983; Lustman e Sowa, 1983). Contudo, uma maior eficcia observada quando
tcnicas de biofeedback so associadas no mesmo treinamento de relaxamento (McGrady
e cols., 1991).
Estudos posteriores demonstraram que as tcnicas de biofeedback e relaxamento
quando associadas no mesmo treinamento, fortalecem ainda mais a eficcia do
tratamento, isto , aumentam a capacidade do indivduo relaxar. Isto foi verificado em
vrios trabalhos como os de: Hickling e cols. (1986), McGrady e cols, (1991), Middaugh
e cols. (1991) e Somer (1995).
Outro fato observado na literatura no se refere apenas a esta juno de tcnicas,
mas grande variedade de modificaes nos procedimentos, isto , nas adaptaes
das tcnicas e no nmero de sesses adotadas, como o caso do Relaxamento Muscular
Progressivo, nos 29 trabalhos que foram analisados sob estes aspectos na reviso de
Carlson e Hoyle.
Dentro deste quadro, lembramos que Jacobson, o criador da tcnica procedeu
seu trabalho com mais de 40 sesses individuais e trabalhou aproximadamente 30
grupamentos musculares nos sujeitos. J Bernstein e Borkovec (1973) numa adaptao,
utilizaram apenas de 8 a 12 sesses e 16 grupos musculares.
O objetivo desta apresentao ser o de verificar a eficcia de um programa de
treinamento em relaxamento muscular progressivo associado ao biofeedback de
eletromiografia em reduzir a ansiedade trao-estado e a tenso muscular de voluntrios
com queixas de ansiedade.

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254

Arm.mdo Kcremlr Neto

Captulo 32

Neurofeedback na reabilitao cognitiva


ps-traumatismo cranioenceflico
Iva Oscar Ponncr

1.

Diferena entre Neurofeedback e Estimulao

Fkz-se necessrio, devido a uma divulgao equivocada da mdia, iniciar este


trabalho, chamando a ateno para a diferena existente entre estimulao ou
sincronizao de ondas cerebrais e o neurofeedback.
A popularizao dos chamados "sincronizadores de ondas cerebrais do tipo
brain master e outros, aliada propaganda pouco cuidadosa e algumas vezes
intencionalmente enganosa, fez com que os termos biofeedback e neurofeedback fossem
associados a esses equipamentos. Porm, na realidade, os processos de sincronizao
de ondas cerebrais obtidos com esses instrumentos, embora possam ter seus efeitos
positivos, no so considerados como neurofeedback. A primeira distino a ser feita
que este ltimo um processo ativo, enquanto o processo realizado com os
sincronizadores passivo, o que significa dizer que no neurofeedback o paciente produz,
voluntariamente, uma alterao de seus potenciais eletricocorticais; j na sincronizao

Sobre comportamento e coflnlJo 2 5 5

ele apenas permite que uma alterao se realize, sem controle sobre sua direo. Um
segundo aspecto nesta diferena que, nos sincronizadores ou estimuladores, os
programas so desenhados de forma genrica, atendendo, por isso, mdia da
populao, mas sem levar em conta a freqncia dom inante no traado
eletroencefalogrfico do paciente.
Os relatos de pessoas que se utilizam dos sincronizadores parecem apontar na
direo de que os mesmos so excelentes auxiliares do relaxamento, no se tendo
comprovado, at agora, sua eficcia no tratamento de outros distrbios, como muitas
vezes anunciado pela mdia.
Em 1994, o Dr. Len Ochs desenvolveu uma pesquisa e a intitulou de Estimulao
Dirigida de EEG". Nesta pesquisa. Ochs estimulou seus pacientes com uma luz cuja
freqncia foi retirada atravs do prprio traado eletroencefalogrfico dos mesmos. A
freqncia dominante entre 1 e 40Hz foi colhida em amostragens de 128 vezes por
segundo e utilizada para reinicializar a luz nestas mesmas amostragens. Neste caso,
temos uma estimulao associada ao neurofeedback, mas importante notar que, ainda
assim, se refere mais estimulao do que de neurofeedback propriamente dito, e,
embora os resultados sejam bastante animadores, pesquisas ainda esto em andamento
para comparar a estimulao dirigida com neurofeedback isoladamente.

2.

Neurofeedback: Definio e Bases Cientficas

O neurofeedback, tambm conhecido como biofeedback de EEG, a parte do


biofeedback em que o objetivo do paciente est na auto-regulao dos potenciais de
campo corticais em nvel do escalpo (ondas cerebrais). Esses potenciais eltricos ou
ondas cerebrais foram descobertos por Berger em 1929 e so o resultado da alta
capacidade dos neurnios para alterarem seu potencial de membrana. Quando centenas
- ou talvez milhares - de neurnios alteram simultaneamente o potencial de membrana,
acontece um disparo sincronizado", e o registro eltrico desta atividade toma a forma de
ondas, da o termo ondas cerebrais. Durante o registro da atividade eletricocortical em
nvel do escalpo, aparecero diferentes tipos de ondas cerebrais chamadas de ritmos",
que se diferenciam pela sua freqncia e amplitude, a saber: Delta (0-3Hz), Theta (37Hz), Alpha (7-13Hz) e Beta (13-20Hz). O ritmo entre 15 e 17Hz, quando detectado
sobre a rea do crtex sensoriomotor, chamado de ritmo sensoriomotor. Usualmente,
utiliza-se o aumento da produo de ondas Alpha (7-13Hz) em tratamentos onde estados
mais relaxados da mente e do corpo so desejveis. Atravs de eletrodos colocados no
couro cabeludo do paciente, so captadas suas ondas cerebrais que, enviadas a um
amplificador, possibilitam a obteno de um traado grfico que quantifica essas ondas
em termos de freqncia e amplitude.
Atualmente, com o auxlio de computadores, podem-se isolar os tipos de ondas
cerebrais a serem medidos e estudados, a este processo chamamos EEG Quantitativo".
Em um artigo publicado no Journal of Neurotherapy", Abarbanel (1995) mostra

25

Ivo U tc jr Ponner

que, uma vez adquirido o controle voluntrio sobre a produo de determinado tipo de
ondas cerebrais, o processo de produo se automatiza, e o crebro passa a funcionar
de maneira mais ordenada e eficaz. Esta automao acontece porque este funcionamento
ordenado e eficaz, atingido durante o treinamento em neurofeedback, modula o sistema
nervoso para um estado de equilbrio estvel (Cohen e Servan-Schreiber, 1992).
Os potenciais de campo corticais parecem estar associados a comportamentos
especficos. Estudos realizados com diversas espcies de animais demonstram esta
correlao. Sterman correlacionou um ritmo de 12 a 14Hz sobre o crtex sensoriomotor
em gatos com o estado de vigilncia imvel, e este ritmo produzido pelo animal durante
experimentos de condicionamento operante (Wyrwica e Sterman, 1968; Sterman, Wyrwica
e Roth, 1969). Em uma reviso recente, Sterman (1994) relaciona a gerao dos potenciais
de campo - em nvel do escalpo com a influncia sobre o tlamo de trs atividades
cognitivas do crebro, as quais ele denomina de: 1) Vigilncia; 2) Integrao
Sensoriomotora; e 3) Integrao Cognitiva. O sistema de Vigilncia envolve redes (de
neurnios) difusas e centros especficos no tronco cerebral e suas influncias ascendentes
sobre os centros talmico, subcortical e coriical; o sistema de Integrao Sensoriomotor
envolve o ramo ascendente e as vias proprioceptivas e suas projees para o tlamo e,
da, para o crtex sensoriomotor, e os eferentes desta rea cortical. Este sistema gera o
ritmo sensoriomotor (SMR), o ritmo de 15 a 17Hz sobre a faixa sensoriomotora; a
Integrao Cognitiva envolve uma gama de centros que processam e integram as entradas
sensrias e as respostas motoras.

3.

Traumatismo Craneoenceflico (TCE): Conseqncias

O traumatismo craneoenceflico, proveniente de pancadas fortes na cabea,


provoca a produo de potenciais eltricos desordenados onde as ondas lentas, Theta e
Delta, dominam inteiramente o traado eletroencefalogrfico do paciente. Estes potenciais
esto relacionados a comportamentos que vo desde o movimento involuntrio de
msculos especficos at a incapacidade de concentrar a ateno para a aprendizagem
ou recuperao de funes cognitivas previamente existentes.

3.1.

O Tratamento com Neurofeedback

O tratamento com neurofeedback consiste, como foi dito anteriormente, em treinar


o paciente na obteno de controle sobre potenciais eletricocorticais especficos. Isto
feito por um processo de aproximaes sucessivas para que o mesmo atinja o objetivo
estabelecido.
Aps o levantamento da linha de base - isto , da amplitude mdia do ritmo no
qual se deseja que o paciente obtenha o controle - , coloca-se um limite ligeiramente
superior ao obtido no levantamento e, toda vez que o paciente atingir a amplitude
desejada, recebe um estmulo sonoro reforador. Pode-se utilizar tambm um reforador

Sobre comportamento c cognlio 2 5 7

visual na prpria tela do computador ou atravs de um sistema de luzes que se acendem


quando o paciente atinge o limite estabelecido. Aps conseguir manter a produo do
ritmo no nlvel estabelecido, altera-se gradativamente o limite para cima. Com isso ele
aprende a adotar posturas mentais e comportamentais que possibilitam o atingimento e
manuteno do nvel desejado em determinado ritmo.
Quando um paciente ps-TCE indicado para tratamento com neurofeedback,
alguns testes se fazem necessrios antes que um planejamento efetivo para o seu tipo
de leso possa ser iniciado. O primeiro passo deste processo a anlise pormenorizada
dos exames a que o paciente foi submetido por ocasio de sua hospitalizao.
Normalmente, exames como ressonncia magntica, tomografia computadorizada,
eletroencefalograma e/ou mapeamento cerebral dinmico com EEG Digital estaro
disponveis e informaro a localizao e exteno da leso, sendo teis, portanto, na
determinao das possveis implicaes cognitivas da mesma. Atravs desses exames,
ser tambm determinada a localizao exata para a colocao dos eletrodos no escalpo.
Qualquer dvida em relao interpretao dos laudos que acompanham estes exames
dever ser dirimida com o auxlio de um neurologista antes de prosseguir-se com a
avaliao. O segundo passo uma entrevista com familiares do paciente para a
determinao das diferenas em nvel de personalidade pr e ps-trauma. Realiza-se,
ento, uma averiguao do estado geral do paciente, isto , paralisias e/ou movimentos
involuntrios decorrentes do TCE. Finalmente, realizam-se testes especficos de
habilidades cognitivas para avaliar o grau das associaes, memria, habilidades motoras
e comportamento verbal.
Em uma grande maioria dos casos, todas as funes esto comprometidas em
algum grau, e, muitas vezes, o paciente no capaz de reconhecer certos processos
mentais, por exemplo: ele no distingue claramente suas Jembranas pr e pstraumticas. Testes de escrita, quando possveis, so um excelente modo de avaliar o
estado cognitivo atual do paciente.
As sesses de avaliao no tm uma estrutura rgida quanto ao tempo de
durao, pois os limites do paciente devem ser respeitados e deve-se evitar submet-lo
a stress desnecessrio, j que, nos quadros de ps-traumatismo, o controle emocional
do paciente deficitrio ou inexistente.
Aps a avaliao global, realiza-se um traado dos potenciais corticais do paciente
para obter-se uma linha bsica dos valores apresentados em cada um dos ritmos. Esses
valores bsicos sero tambm necessrios para o acompanhamento das mudanas
ocorridas. A sesso inicial tambm avalia o limite dele com relao durao das sesses
e sua predisposio para submeter-se ao tratamento. Aps a avaliao pormenorizada,
torna-se possvel planejar o tratamento.

3.2.

O Plano de Tratamento

Ao planejar o tratamento, devem-se levar em conta os dados obtidos na fase de


avaliao. Usualmente planeja-se um bloco de dez sesses nas quais o objetivo a ser

258

Ivo Ocar Ponncr

atingido pelo paciente deve ser fixado na reduo das ondas lentas para niveis de Va do
valor inicial. Por exemplo, se o paciente apresenta uma amplitude mdia de ritmo Delta
de 400mV, uma reduo para 100mV neste perodo um bom prognstico de sucesso.
importante ressaltar que ele ser treinado para aumentar o ritmo Alfa, por exemplo,
que ir simultaneamente diminuir a amplitude do ritmo Delta.

3.3.

A Preparao Cognitiva

A preparao cognitiva do paciente para o tratamento deve ser feita em uma


sesso separada onde lhe sero mostrados os equipamentos e os seus modos de
utilizao. neste momento que dever ser estabelecido o vnculo ou rapport.
Assim como na psicoterapia convencional, o rapport fundamental para o
engajamento do paciente na terapia com neurofeedback. A despeito das aparentes
deficincias cognitivas e comportamentais, de modo geral o paciente ps-TCE ver no
terapeuta uma possibilidade de retomar sua vida diria anterior ao traumatismo. ,
portanto, muito importante que o psiclogo no lhe d esperanas falsas, mas que o
incentive a recuperar o mximo de suas funes, aceitando com serenidade as limitaes,
impostas pelo TCE que no puderem ser reabilitadas, pois uma expectativa irrealizvel
geraria uma ansiedade prejudicial recuperao de vrias funes.
As informaes a respeito do neurofeedback, bem como de outras formas de
biofeedback, tais como o respiratrio e o de eletromiografia de superfcie, que podero
ser includas no tratamento, devem ser prestadas com clareza e em linguagem acessvel.
Somente o paciente bem preparado e esclarecido cognitivamente poder entender as
limitaes e usufruir dos benefcios do tratamento.

3.4.

A Preparao do Protocolo

O uso do computador no tratamento com neurofeedback permite que o psiclogo


prepare o protocolo, mesmo sem a presena do paciente. Isso particularmente til
para se evitar perda de tempo. Portanto, antes do incio da sesso, todos os dados
disponveis devero ser inseridos no roteiro de tratamento. Neste, devero constar os
dados do paciente, inclusive o nome, endereo e telefone do profissional que o
encaminhou, e a configurao de canais que ser utilizada.
A configurao dos canais feita escolhendo-se os ritmos que sero medidos.
Usualmente mediremos Alfa, Beta, Theta, Delta e SMR sobre a rea da leso ou sobre
o centro do escalpo. A configurao dos canais deve, ento, ser gravada para uso com
o paciente.

Sobre comportamento e cognlflo 2 5 9

3.5.

A Preparao do Paciente

No neurofeedback, utiliza-se, na maioria das vezes, apenas um canal de EEG (a


separao dos ritmos feita pelo prprio programa do computador), sendo, portanto,
necessria a colocao de trs eletrodos: um ativo, sobre o couro cabeludo; um de
referncia, em uma das orelhas; e um terra na outra. Antes da colocao, as reas
devem ser limpas com lcool para retirar a gordura existente e facilitar o contato com a
pele. Em seguida, coloca-se a pasta condutora nos eletrodos, fixam-se os mesmos em
seus respectivos lugares e inicia-se a medida.

3.6.

A Sesso

Inicia-se a medio e ajusta-se o objetivo - que aparecer na forma de uma


linha interrompida acima do traado - ; pede-se, ento, ao paciente que relaxe e concentre
sua ateno no traado. Quando o paciente atingir pela primeira vez o objetivo marcado,
pede-se que fique atento aos procedimentos que possibilitaram o sucesso, isto , posio
corporal, atitude mental, respirao, etc. medida em que ele for tomando conscincia
do seu controle sobre a amplitude do traado, adotar as posturas necessrias, pois seu
sucesso reforado com um estmulo sonoro, que, dependendo do equipamento, pode
variar de um simples Mbip" at um trecho de msica de sua preferncia. Enquanto consegue
manter a amplitude do ritmo selecionado, sobe-se ligeiramente o objetivo mostrando-lhe
que novas posturas devem ser adotadas para que o mesmo seja novamente atingido. A
variao do limite deve ser suave a cada passo, em torno de 2mV para que o nvel de
motivao do paciente seja mantido, pois, em casos de ps-TCE, a tendncia depresso
um fator presente na maioria dos casos. A durao da sesso, como foi dito
anteriormente, dever obedecer ao limite do paciente, no devendo durar nesta fase
mais de trinta minutos. Ao terminar, deve-se mostrar a ele uma viso geral da sesso,
enfatizando a importncia da repetio das posturas adotadas para o relaxamento com
concentrao sempre que possvel, em sua prpria casa. Se sua condio cognitiva
permitir, deve-se mostrar tambm o quadro estatstico da sesso, explicando-lhe o
significado dos resultados numricos observados.
Finaliza-se retirando os eletrodos, limpando a pasta condutora remanescente e
pedindo ao paciente que faa um relato de suas percepes na sesso e das modificaes
experimentadas em nvel de controle dos movimentos, da fala, da memria ou de qualquer
outra mudana significativa.
As demais sesses devero iniciar-se sempre pelo relato das modificaes
experimentadas no intervalo entre elas, e devero ser registradas quaisquer alteraes
consideradas significativas pelo paciente. O psiclogo tem de estar tambm atento e
registrar alteraes posturais, motoras ou cognitivas observadas. interessante que se
faa uma anlise do traado da sesso anterior antes da prxima para averiguar o nvel
de persistncia das modificaes observadas entre o nco e o trmino da mesma.

260

Ivo Oscar Ponncr

5.

Concluses

As pesquisas na rea de neurofeedback tm sido abundantes e produtivas, tanto


no que diz respeito recuperao ps-TCE quanto em outras reas, tais como o Distrbio
do Dficit da Ateno, com ou sem hiperatividade. Especificamente, com relao
recuperao ps-TCE, os resultados indicam uma reduo mdia de 20% no tempo
necessrio para a recuperao das habilidades cognitivas e motoras, embora nestas
ltimas a presena do biofeedback de eletromiografia de superfcie seja imprescindvel.
Pode-se afirmar que esta reduo se deve ao aumento da capacidade do paciente para
concentrar a ateno nos procedimentos necessrios recuperao, bem como a uma
reduo da amplitude dos ritmos lentos, indicadores de fraca estimulao da formao
reticular, que a estrutura responsvel pelos estados de sono e viglia.
No Brasil, um pas recordista em acidentes de trnsito com traumatismo
craneoenceflico, o nmero de pessoas que necessitam deste tratamento vem
aumentado a cada dia, portanto o incremento da oferta deste servio em clnicas e
hospitais pblicos e privados imprescindvel por tratar-se de uma tcnica que, ao abreviar
o perodo necessrio ao tratamento, diminui os custos financeiro, psicolgico e social,
inerentes ao processo de recuperao do cidado.

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Sobrt comportamento e cognlfdo

261

Captulo 33

Discriminao por pacientes diabticos de


estados glcmicos
Fani Eh/ Kami Mulcrbi

puc/sr

D ia b e te s Mellitus um grupo de desordens orgnicas caracterizado por um


problema no metabolismo de glicose, devido a uma falta total ou parcial de insulina - um
hormnio produzido pelo pncreas endcrino. uma doena crnica e seu tratamento
requer um controle difcil de ser atingido, havendo a necessidade de o paciente participar
ativamente deste processo. Poucas doenas requerem uma adeso to rigorosa ao
tratamento quanto o diabetes.
As tentativas de reduzir as altas taxas de concentrao de glicose no sangue
resultam, muitas vezes, numa diminuio excessiva dessas taxas. Tanto o excesso de
glicose na corrente sangunea (hiperglicemia) quanto a sua falta (hipoglicemia) so
prejudiciais para o organismo. Por este motivo, os pacientes diabticos devem ser
instrudos a observar cuidadosamente as flutuaes dos seus nveis glcmicos e tentar
normaliz-las, da a importncia de aprenderem a discriminar esse evento fisiolgico.
Na dcada de 1970 surgiram, em hospitais norte-americanos, algumas iniciativas
isoladas de fornecer programas educacionais para os pacientes diabticos. Em 1974,

262

Funl fctu Korm Mulcrbi

um comit da Associao Americana de Diabetes conseguiu identificar 32 unidades


educacionais (Etzwiler, 1978). Entretanto, os programas desenvolvidos pretendiam atingir
objetivos bem genricos tais como ensinar ao paciente diabtico a) o que diabetes, b)
qual a comida adequada, c) quais so os tipos de insulina existentes, d) qual deve ser
o cuidado com os ps, etc. Desde ento, a literatura tem apresentado estudos com o
objetivo de avaliar o impacto desses programas educacionais sobre o tratamento do
diabetes.
Paralelamente aos Congressos Mdicos de Diabetes tm ocorrido Congressos
de Educao em Diabetes e, cada vez mais, torna-se necessrio integrar a pesquisa
comportamental com a pesquisa mdica. Alm disso, tem-se enfatizado a importncia
da equipe multidisciplinar no tratamento do paciente diabtico, sendo o psiclogo um
dos profissionais desta equipe. Tradicionalmente, o psiclogo tem assumido o papel de
avaliar e de tratar problemas psicopatolgicos ou de ajuste scio-emocionais do paciente
ou de seus familiares. Numa viso mais ampla, o psiclogo pode contribuir para gerar
informaes a respeito de comportamentos de auto-cuidado com a sade e das variveis
que os determinam e auxiliar na instalao de tais comportamentos nos pacientes.
Foram desenvolvidos, e encontram-se atualmente disponveis, aparelhos
portteis (reflectmetros) que permitem medir os nveis glicmicos, com uma preciso
de 85 a 90%, a partir da obteno de uma gota de sangue capilar. Estudos recentes
mostraram que a manuteno dos nveis glicmicos dentro da faixa considerada normal
capaz de reduzir significtivamente, a prevalncia das complicaes crnicas nos
pacientes diabticos (DCCT, 1993). Os pacientes diabticos tm sido encorajados a
medir seus nveis glicmicos, mas poucos so aqueles que efetivamente o fazem. Esta
falta de adeso deve-se, provavelmente, ao custo financeiro do material necessrio para
efetuar as medidas, quebra da rotina produzida pelo procedimento de mensurao e
ao carter aversivo de lancetar o prprio dedo para o obteno do sangue capilar (Cox,
Carter, Gonder-Frederick, Clarke e Pohl, 1988). Entretanto, se fosse possvel ensinar a
auto-discriminao dos estados glicmicos, muitas daquelas aferies poderiam ser
evitadas.
O objetivo do presente trabalho foi desenvolver um programa de treino que
aprimorasse a identificao dos estados de hipoglicemia e de hiperglicema pelos prprios
pacientes, utilizando tcnicas derivadas da Anlise do Comportamento.
A literatura apresenta vrios estudos que tm por objetivo tornar indivduos
diabticos capazes de discriminar as flutuaes de seus nveis glicmicos. Classifiquei
os estudos revistos em trs conjuntos: 1?) estudos com retro-alimentao; 2?) estudos
com relatos de sintomas e 3*) estudos com programas de treino.
No primeiro conjunto (estudos com retro-alimentao), a discriminao de nveis
glicmicos faz parte de uma rea mais ampla de investigao ao lado da discriminao
de outros eventos viscerais, tais como a frequncia cardaca (Ashton, White e Hodgson,
1979; Epstein, Cinciripini, McCoy e Marshall, 1977; Epstein e Stein, 1974; Katkin,
Blascovich e Golband, 1981), a presso arterial (Cinciripini, Epstein e Martin, 1979,
Greenstadt, Shapiro e Whitehead, 1986; Luborski, Brady, McCIintock, Kron, Bortnchack
e Levitz, 1976; Shapiro, Redmond, McDonald e Gaylor, 1975), a atividade eltrica da
pele (Baron, 1966; Keleher e Roberts, 1980; Lacroix, 1977; Stern, 1972), a motilidade
gstrica (Griggs e Stunkard, 1964; Stunkard e Koch, 1964), o nvel de lcool no sangue

Sobre comportamento

fognlflo 2 6 3

(Lansky, 1977; Lovibond e Caddy, 1970; Nathan, 1982; Silverstein, Nathan e Taylor,
1974) e o nvel de monxido de carbono alveolar (Martin e Frederiksen, 1980). De
todos esses eventos focalizados, certamente as flutuaes dos nveis glicm cos tm
sido, de longe, os mais frequentemente estudados (Gross, Wojnilower, Levin, Dale,
Richardson e Davison, 1983; Gross, Magalnick e Delcher, 1985; Wing, Epstein, Lamparski,
Hagg, Nowalk e Scott, 1984).
O interesse por se estudar a discriminao de todos esses eventos viscerais
relaciona-se, por um lado, ao papel que foi atribuido percepo das atividades do
Sistema Nervoso Autnomo nas teorias sobre emoo (James, 1884; Cannon, 1929) e,
por outro, possibilidade de auto-controle das funes viscerais decorrente dessa
discriminao, atravs de tcnicas como bioretro-alimentao, relaxamento, etc. (Lacrolx,
1986).
Nas pesquisas com retro-alimentao, o procedimento, em geral, requer que o
sujeito apresente uma estimativa de alguma medida da funo visceral em questo e,
ento, fornece reforamento diferencial para as respostas do sujeito. Muitos destes
estudos empregam o paradigma de discriminao operante, utilizando um esquema
mltiplo de reforamento (Mult Ref Ext) com a particularidade de que os estmulos que
sinalizam os componentes do esquema mltiplo para o sujeito so estmulos internos e
para o pesquisador so estmulos externos correlacionados aos estmulos internos do
sujeito. Por exemplo, para o sujeito Sn a sensao de acelerao na sua frequncia
cardaca enquanto para o experimentador a medida fornecida por um eletrocardigrafo.
Os resultados deste conjunto de pesquisas mostram que a retro-alimentao tem o efeito
de melhorar a discriminao dos eventos internos, apesar dos vrios problemas de
controle da rea. muito difcil planejar experimentos que estudem a discriminao de
funes viscerais separadamente do controle voluntrio de tais funes. Por exemplo, o
sujeito pode produzir voluntariamente uma alterao na sua frequncia cardaca, atravs
da sua respirao.
Com relao discriminao das flutuaes glicmicas que o interesse deste
trabalho, os dados da literatura mostram que o procedimento que emprega retroalimentao produz menos erros de estimativas do que uma situao de controle sem
retro-alimentao. Entretanto, a eficcia deste procedimento no est clara, permitindo
uma grande variabilidade entre os sujeitos. Esta variabilidade pode ser atribuda ao fato
de os indivduos prestarem ateno a diferentes aspectos de seus ambientes internos
ou externos, desde que neste procedimento no so fornecidas instrues especficas a
este respeito. Eles poderiam estar reagindo a alguma sensao corporal (como boca
seca ou dor de cabea) ou a algum evento externo (como alimento ingerido, exerccios
realizados, etc.).
No segundo conjunto de pesquisas - estudos com relatos de sintomas - a nfase
dada deteco de sintomas associados aos nveis glcmicos. Se o paciente diabtico
puder aprender a ler" seu estado glicmico a partir de seus sintomas, ento seu corpo
adquirir o status de um "aparelho de mensurao", continuamente disponvel em qualquer
situao, que poder avis-lo prontamente se houver um desequilbrio metablico,
provocando hipoglicemia ou hiperglicemia.
Nessas pesquisas, geralmente, os indivduos recebem listas de sintomas e devem
atribuir pontos a cada sintoma, segundo uma escala, indicando a fora de sua presena.

264

Fanl Ha Korm Malcrbl

Obtendo-se paralelamente medidas dos nveis glicmicos dos pacientes, pode-se determinar
quais sintomas so preditores de hipoglicemla e de hiperglicemia. Tais estudos sugerem
que os sintomas podem ser indicadores confiveis das flutuaes glicmicas, mas a
relao entre sintomas e estados glicmicos idiossincrtica, sendo que um determinado
sintoma pode ser indicador de hipoglicemia para um sujeito, ser indicador de hiperglicemia
para um segundo sujeito e no ter qualquer relao com a glicemia de um terceiro sujeito
(Pennebaker, Cox, Gonder-Frederick, Wunsch, Evans e Poh), 1981; Freund, BennettJohnson, Rosebloom, Alexander e Hansen, 1986; Eastman, Bennett-Johnson, Silverstein,
Spillar e McCalIum, 1983; Gonder-Frederick, Cox, Bobbitt e Pennebaker, 1989; Cox,
Gonder-Frederick, Antoun, Cryer, e Clarke, 1993). Alm disso, muitos dos sintomas que
os pacientes acreditam estarem relacionados com sua glicemia de fato no esto (GonderFrederick, Cox e Bobbitt, 1986). preciso haver um treino sistemtico em observao de
sintomas e registro dos estados glicmicos para se estabelecer o padro sintoma-glicemia
para cada ndvduo.
Finalmente, no terceiro conjunto de pesquisas classifiquei aquelas que
desenvolveram programas de treino mais estruturados para tomar os pacientes diabticos
conhecedores de seus estados glicmicos. Estes estudos derivam suas tcnicas dos
procedimentos e dos resultados das pesquisas agrupdas no primeiro e no segundo
conjuntos.
O
centro de pesquisa que mais realiza este tipo de estudo pertence Universidade
de Virgnia, em Charlottesville (EUA), liderado pelo Dr. Cox. Uma das vertentes dessa
linha de pesquisa preocupa-se em determinar se mais eficaz ensinar o paciente
diabtico a identificar seus sintomas de hipoglicemia e de hiperglicemia (dicas internas)
ou se prefervel ensin-lo a identificar os estmulos do ambiente externo relevantes
para a regulao da glicemia (dicas" externas) se o objetivo ensin-lo a discriminar
suas flutuaes glicmicas (Cox, Clarke, Gonder-Frederick, Pohl, Hoover, Snyder,
Zimbelman, Carter, Bobbitt e Pennebaker, 1985; Cox, Carter, Gonder-Frederick, Clarke
e Pohl, 1988; Cox, Gonder-Frederick, Lee, Julian, Carter e Clarke, 1989; Cox, GonderFrederick, Julian, Cryer, Lee, Richards e Clarke, 1991).
Em muitos desses estudos, o paciente hospitalizado e ligado numa bomba de
infuso de insulina/glicose. Atravs dessa bomba, os pesquisadores produzem
experimentalmente estados de hipoglicemia e de hiperglicemia. Nesta condio, o sujeito
instrudo a estimar seus nveis glicmicos apenas com base nas dicas internas, uma
vez que o paciente ligado na bomba no faz refeies, nem informado quando infundida
a insulina ou a glicose. Na outra condio, em casa, o paciente tem acesso tanto s
dicas" internas (estmulos do seu prprio corpo) quanto s "dicas" externas , porque na
situao cotidiana, ele tem acesso ao que comeu, h quanto tempo, qual foi a dose de
insulina que tomou, h quanto tempo, se realizou exerccios fsicos ou no, etc.
Os resultados dessas pesquisas mostram que a condio de casa (onde dicas"
internas e externas esto presentes) superior condio do hospital (apenas dicas"
internas presentes) no sentido de produzir estimativas mais precisas de glicemia.
Entretanto, algumas limitaes metodolgicas podem ter comprometido essas concluses.
Um exame detalhado do procedimento mostra que na condio do hospital, o sujeito
no tinha acesso informao da medida da sua glicemia, portanto no havia
reforamento diferencial para a preciso das suas estimativas, como havia em casa, j

Sobre comporfiimcnto c cognlv^o 2 6 5

que era o prprio paciente quem fazia as auto-mensuraes de glicemia. Portanto, esses
dados no nos autorizam a concluir que a combinao de dicas" internas com dicas
externas seja mais eficaz que a condio onde apenas dicas" internas estejam presentes.
possvel que a diferena no procedimento de reforamento tenha sido responsvel
pela diferena de resultados.
Outros estudos que instruram seus sujeitos a registrarem apenas as dicas
externas, paralelamente apresentao de estimativas e medidas de glicemia, mostraram
que este procedimento foi mais eficaz no sentido de produzir uma discriminao mais
precisa dos nveis glicmicos do que o procedimento de apenas fornecer retro-alimentao
para as estimativas (Gil Roales-Nieto, 1988; Keys, Smith e Hunt, 1991).
Em resumo, havia na literatura evidncias de que observar apenas dicas"
internas, observar apenas dicas" externas e observar ambas as dicas" melhoravam a
discriminao das flutuaes glicmicas. Mas, nenhum estudo havia determinado se a
observao de um tipo de "dica" produziria uma discriminao mais precisa do que a
observao do outro tipo de dica".
Como o objetivo do presente trabalho foi desenvolver um programa de treino
que pudesse ser aplicado, seria interessante fazer essa avaliao comparativa, uma
vez que a implementao de diferentes programas est associada a diferentes nveis de
dificuldade. Portanto, este trabalho props-se a determinar se a observao de dicas"
internas produziria uma discriminao mais precisa do que a observao de "dicas"
externas e se a observao de algum tipo de dica" isolada seria diferente da observao
conjunta de ambas as dicas".
Primeiramente precisava-se estabelecer como seria medida a preciso das
estimativas. A literatura revista mostrava que havia vrias medidas de preciso, todas
comparando nveis glicmicos estimados e nveis glicmicos medidos (regresso linear,
coeficiente de correlao, porcentagem de desvio, coeficiente de variao, diferena
absoluta e relativa entre os dois conjuntos de valores e anlise da grade de erros) (Clarke,
Cox, Gonder-Frederick, Cartere Pohl, 1987). Dependendo da medida escolhida, chegavase a resultados completamente diferentes (Freund e cols. 1986).
Realizou-se um estudo-piloto (Estudo 1) para se estabelecer como a preciso
das estimativas de glicemia deveria ser medida. O Estudo 1 tinha o objetivo de determinar
se estimar qualitativamente (hipoglcemia, normoglicemia ou hiperglicemia) ou
quantitativamente (em mg/dl) alteraria a preciso das estimativas dos estados glicmicos
(hipoglicemia, normoglicemia e hiperglicemia). Duas condies foram testadas com dois
sujeitos de 15 anos de idade, do sexo masculino, diabticos insulino-dependentes, que
se ofereceram como voluntrios. Na Condio A, o sujeito era instrudo a apresentar
uma estimativa qualitativa, medir sua glicemia atravs de um reflectmetro porttil e
registrar o estado glicmico correspondente quela medida (hipoglicemia: valores
inferiores a 60 mg/dl; normoglicemia: valores maiores ou iguais a 60 mg/dl e valores
menores ou iguais a 180 mg/dl; hiperglicemia: valores superiores a 180 mg/dl). Na
Condio B, o sujeito era instrudo a fazer as mesmas coisas que em A, alm de apresentar
estimativas quantitativas (em mg/dl) e registrartambm a medida quantitativa da glicemia
(em mg/dl). Ambos os sujeitos foram submetidos s duas condies, porm em ordem
inversa. Verificou-se que o ndice de preciso (proporo de estimativas de estados
glicmicos corretas) no foi afetado pela natureza das estimativas.

266

Futil Etu K otm M u letb l

A partir desses resultados, estabeleceu-se que no estudo principal (Estudo 2),


seria construda uma linha de base da preciso das estimativas dos estados glicmicos,
na qual os sujeitos apresentariam estimativas qualitativas de suas glicemias (hipoglicemia,
normoglicemia e hiperglicemia), como em A, e registrariam suas glicemias tanto qualitativa
quanto quantitativamente, como em B, sendo a preciso medida pelo mesmo ndice
utilizado no Estudo 1. Sobre esta linha de base, avaliar-se-ia qual a condio mais
eficaz para aprimorar a discriminao dos estados glicmicos: a observao de dicas"
internas, de dicas" externas ou de ambas as dicas".

Mtodo
Os sujeitos foram oito pacientes diabticos insulino-dependentes, cinco do sexo
feminino e trs do sexo masculino, com idades variando entre 15 e 37 anos (mda=18,6
anos; D.P.=7,7 anos), e durao do diabetes variando entre meio e nove anos (mdia=3,8
anos; D.P.=3,2 anos), sem complicaes. Seis desses sujeitos estavam completando o
primeiro grau ou iniciando o segundo grau de escolaridade e os outros dois apresentavam
nvel universitrio incompleto e completo. Os sujeitos ofereceram-se como voluntrios
para participar desta pesquisa. Metade dos sujeitos foi aleatoriamente designada para o
Grupo 1 e o restante para o Grupo 2.
Cada sujeito utilizou o mesmo reflectmetro porttil no decorrer de toda a pesquisa
(Glucometer II para seis sujeitos e Glucometer III para dois sujeitos). Todos os sujeitos
ganharam as tiras reagentes para a determinao de suas glicemias.
Empregou-se um delineamento intra-sujeito com contrabalanceamento das
situaes de treino Dicas" Internas e Dicas" Externas. Aps passarem pelas condies
nas quais observavam "dicas" isoladas, todos os sujeitos, exceto um, foram instrudos a
observar ambas as "dicas". Antes e depois de cada fase experimental, cada sujeito era
entrevistado individualmente pela pesquisadora. Cada fase inclua aproximadamente 20
estimativas/mensuraes de glicemia. O Quadro 1 apresenta o esquema do delineamento
empregado.
Quadrol - Esquema do delineamento experimental
Grupo 1
Entrevista inicial
Unha de Base
2* Entrevista
Dicas" Internas 1
3*

Entrevista

Dicas" Internas 2
4* Entrevista
"Dicas" Externas 1
5* Entrevista

Grupo 2
Entrevista inicial
Linha de Base
2 Entrevista
Dicas" Externas 1
3* Entrevista
Dicas" Externas 2
4* Entrevista
"Dicas" Internas 1
5* Entrevista

Dicas" Externas 2

Dicas" Interna* 2

6*

6* Entrevista

Entrevista

Dicas" Internas mais Externas 1


7* Entrevista
Dicas" Internas mais Externas 2
8*

Entrevista

Dicas" Internas mais Externas 1


7* Entrevista
Dicas" Internas
8* Entrevista

mais Externas 2

Sobre comportamento e cognitfo 2 6 7

Na Entrevista inicial, avaliou-se a habilidade dos sujeitos quanto automensurao de glicemia capilar, sendo fornecido treinamento, se necessrio. Depois disto,
os sujeitos recebiam instrues especficas para a linha de base e o primeiro registro era
realizado na presena da experimentadora.
O procedimento de Linha de Base requeria que os sujeitos realizassem em
cada dia, durante sete dias, trs estimatvas/mensuraes e seus registros, pr ou psprandialmente em relao s trs refeies principais ou quando acreditassem estar em
hipoglicemia ou hiperglicemia.
Na 2* Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas dos estados glicmicos
da Linha de Base e esses dados eram apresentados aos sujeitos. Em seguida eram
dadas as instrues para a fase seguinte.
A Condio Dicas" Internas compreendia duas fases: Dicas" Internas 1 e "Dicas"
Internas 2. As instrues especficas para a Fase Dicas" Internas 1 (Dl 1) eram fornecidas
na 21 Entrevista para o Grupo 1 e na 4a. Entrevista para o Grupo 2. Os pacientes recebiam
20 cpias de uma lista contendo 47 sintomas e eram instrudos a registrar sua presena
ou ausncia, no momento do registro; em seguida deveriam proceder como haviam feito
durante a Linha de Base. Aps completar seus registros, o sujeito entregava-os para
anlise e marcava-se a prxima entrevista para dali a uma semana, perodo necessrio
para a pesquisadora extrair o padro sintoma-glicemia para aquele sujeito. Esta anlise
era realizada com a utilizao de um programa de computador, construdo especialmente
para esta pesquisa com o objetivo de agilizar a devoluo da informao para os sujeitos.
De posse do padro sintoma-glicemia, a pesquisadora apresentava este resultado
na 3* (ou 5*) Entrevista e pedia ao sujeito que, a partir daquele momento, prestasse
ateno especialmente aos sintomas componentes do seu padro. As folhas de registro
para a Fase Dicas" Internas 2 (Dl 2) variaram de sujeito para sujeito porque apresentavam
apenas os sintomas que haviam se mostrado importantes em cada caso especfico. Exceto
pela diminuio da lista de sintomas, o sujeito recebia instrues para proceder do mesmo
modo que fizera na fase imediatamente anterior.
Na 4* (ou 6*) Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas do perodo,
apresentava-se para o sujeito este resultado, discutia-se a utilidade dos sintomas das
listas individuais como dcasHrelevantes para as estimativas dos estados glicmicos e,
em seguida, eram fornecidas as instrues para a fase seguinte.
A Condio Dicas" Externas tambm compreendia duas fases: Dicas" Externas
1 e "Dicas" Externas 2. As instrues especficas para a Fase Dicas" Externas 1 (DE 1)
eram fornecidas na 21 Entrevista para o Grupo 2 e na 4f Entrevista para o Grupo 1. Aps
comentar a respeito dos eventos ambientais que afetam o nvel glicmico, a pesquisadora
salientava, para cada sujeito, a importncia da observao, em especial, dos alimentos
ingeridos, dos exercidos fsicos realizados e da insulina injetada, alm das intercorrncas
mdicas (febre, diarria, etc.) e psicolgicas (por ex. estresse emocional). Os pacientes
recebiam folhas de registro nas quais deveriam assinalar qual havia sido a ltima refeio
realizada, o que fora comido, havia quanto tempo, se haviam sido realizados exerccios

Funl fclii Kom i M alcrb l

fsicos e em que quantidade, quando fora a ltima aplicao de insulina, em que dose,
qual a distncia temporal do seu pico de ao, se houvera alguma alterao na rotina e se
ocorrera alguma intercorrncia que pudesse ter interferido em sua glicemia. Em cada
ocasio, aps o registro dos eventos externos, os sujeitos deveriam proceder como nas
outras fases, estimando sua glicemia naquele momento, registrando essa estimativa,
medindo a glicemia e registrando sua medida. Ao completar seus registros, o sujeito
entregava-os para anlise e marcava-se a 5* (ou 38) Entrevista.
Na 5 (ou 3) Entrevista, o padro "dica"externa-glicemia era apresentado para
o sujeito que deveria, a partir daquele momento, prestar especial ateno nos seus
eventos componentes. Os formulrios da Fase Dicas" Externas 2 (DE 2) eram idnticos
aos da Fase Dicas" Externas 1, acrescidos de uma folha contendo a lista de fatores
ambientais que haviam se mostrado importantes em cada caso especfico.
Na 6fl (ou 4fl) Entrevista, analisava-se a preciso das estimativas de glicemia do
perodo, mostrava-se para o sujeito este resultado e, discutia-se com ele se os fatores
ambientais das listas individuais haviam funcionado como dicas" relevantes para as
estimativas dos estados glicmicos. Em seguida, eram fornecidas as instrues para a
fase seguinte.
A Condio "D icas Internas mais Externas tambm foi dividida em duas
fases: Dicas" Internas mais Externas 1 e Dicas" Internas mais Externas 2. A Fase
Dicas Internas mais Externas 1 (DIE 1) consistiu de uma combinao das Fases
Dicas" Internas 1 e Dicas" Externas 1. Todos os sujeitos, exceto o sujeito S6, foram
submetidos a este procedimento. Nesta fase, os sujeitos recebiam instrues para que
observassem os 47 sintomas da lista original da Fase Dicas" Internas 1 e tambm os
aspectos do ambiente listados na Fase Dicas" Externas 1. Ao terminar seus registros, o
sujeito entregava-os para anlise.
Na 7* Entrevista, apresentava-se para cada sujeito o seu padro sintoma mais
"dica"extema-glicemia. Nos casos em que novos sintomas ou dicas" externas mostraramse relevantes, estes foram acrescidos aos padres estabelecidos nas fases anteriores.
Em seguida, eram fornecidas as instrues para a fase seguinte.
Na (ltima) Fase Dicas Internas mais Externas 2 (DIE 2), os sujeitos recebiam
instrues para observar e registrar a ocorrncia apenas dos sintomas componentes de
seu padro sintoma-glicemia e observar especialmente os fatores externos que pareciam
influenciar seu nvel glicmico, porm novamente todos os fatores externos eram
registrados como na fase imediatamente anterior. Da mesma forma que nas outras fases,
a observao e o registro dos sintomas e dos fatores externos precediam as estimativas/
mensuraes de glicemia.
A 8* Entrevista encerrava a participao de todos os sujeitos que foram
submetidos s Fases Dicas" Internas mais Externas 1 e 2; tinha o objetivo de avaliar as
modificaes apresentadas, por cada sujeito, em sua preciso das estimativas dos
estados glicmicos no decorrer do estudo, relacionando tais modificaes com os
procedimentos empregados.

Sobre comporlumenlo c cofliilJo 2 6 9

Resultados e Discusso
Primeiramente os ndices de preciso dos oito sujeitos experimentais submetidos
s Condies "Dicas" Internas e "Dicas" Externas foram comparados atravs de uma
anlise de varincia de dois critrios (tratamento experimental e ordem de apresentao),
segundo o modelo de anlise de tendncias apresentado por Edwards (1972)1 . Verificouse que apenas o efeito principal de tratamento foi significativo (p<0,05). No ocorreu um
efeito significativo das diferentes ordens de apresentao, nem tampouco houve interao
entre as diferentes ordens e os tratamentos experimentais. Portanto, o delineamento
experimental mostrou-se eficaz no que se refere ao controle do efeito de ordem das
condies experimentais.
A anlise individual do desempenho dos sujeitos em cada fase experimental
pode ser feita a partir dos dados apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - ndices de preciso mdios e individuais cada fase experimental.

Sujeitos

L. Base

Dl 1

0,68
0,63
0,35
0,71
0,60
0,16

0,55
0,85
0,70
0,89
0,75
0,15

0,55
0,71
0,70
0,85
0,70
0,12

0,65
0,80
0,80
0,90
0,79
0,10

0,80
0,80
0,85
0,85
0,82
0,03

S5
S6
S7
S8
Mdia
D.P.

0,68
0,57
0,67
0,70
0,65
0,06

0,68
0,95
0,85
0,75
0,81
0,12

0,85
1,00
0,95
0,70
0,87
0,13

0,70
0,75
0,65
0,72
0,70
0,04

0,65
0,95
0,70
0,70
0,75
0,13

Mdia
geral

0,62

0,78

0,79

0,75

D,P.

0,12

0,13

0,15

0,08

Dl 2

DE 1 DE 2 DIE 1 DIE 2

Grupo 1
S1
S2
S3
S4
Mdia
D.P.

0,75
0,79
0,80
0,90
0,81
0,06

0,85
0,85
0,80
0,90
0,85
0,04

Grupo 2
0,95

0,85

0,95
0,85
0,92
0,06

0,90
0,95
0,90
0,05

0,79

0,86

0,87

0,10

0,08

0,05

1 Testou-se a hiptese de os dados serem provenientes de uma populao normal (requisito para a utilizao
de provas paramtricas), atravs do Mtodo de Kolmogorov-Smirnov (Costa Neto, 1977) e aceitou-se a
hiptese de normalidade da distribuio, para um nivel de slgnificncia de 0,05)

270

Fiinl fcla Korrn Mulcrbi

Como se pode ver na Tabela 1, os sujeitos iniciaram o treino identificando


corretamente de 35% a 70% dos seus estados glicmicos; aps a observao de dicas
internas ou a observao de dicas" externas, atingiram um nvel mdio de acertos de
aproximadamente 80%. O sujeito S6 partindo de uma linha de base de 57% chegou a
discriminar corretamente 100% dos seus episdios glicmicos em Dl 2. Uma anlise de
varincia para medidas repetidas aplicada aos ndices mdios de preciso obtidos pelos
oito sujeitos nas Fases Linha de Base, Dicas" Internas 1, Dicas" Internas 2, "Dicas"
Externas 1 e Dicas" Externas 2 apontou uma diferena significativa entre esses valores.
Atravs do mtodo de contraste de Scheff, verificou-se que a diferena resultou da
comparao entre Linha de Base e Dl 1, Linha de Base e Dl 2 e Linha de Base e DE 2, isto
, houve um aumento considervel na preciso das estimativas quando os sujeitos foram
submetidos aos treinos Dicas" Internas 1 e Dicas" Internas 2 em relao Linha de
Base. Tambm o treino "Dicas" Externas 2 produziu ndices de preciso significativamente
maiores que a Linha de Base. No houve diferena entre os ndices de preciso obtidos
sob o treino "Dicas" Internas e sob o treino Dicas" Externas, porm essas condies
produziram ndices mais elevados do que a Linha de Base. Apenas um sujeito (S8) no
apresentou melhora na sua preciso aps a observao de "dicas" internas e "dicas"
externas isoladas. No entanto, a sobreposio dos dois tipos de dicas" fez com que este
sujeito elevasse a sua preciso de 70% para 95% das ocasies. Para os demais sujeitos,
a sobreposio dos dois tipos de dicas" no produziu ganhos adicionais na preciso j
alcanada, provavelmente devido a um efeito de teto.
A influncia do treino, independentemente da condio especfica empregada,
sobre o ndice mdio de preciso para cada estado glicmico (hipoglicemia, normoglicemia
e hiperglicemia) pode ser observada na Tabela 2.
Tabela 2 - ndice mdio de preciso geral e para cada estado glicm ico, em
cada fase experimental, na ordem em que o treino foi realizado.
ESTADOS GLICMICOS

L.base

HIPOGLICEMIA

0,72
0,59
0,57
0,62

NORMOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
NDICE

geral

Fase 1

Fase 2

0,80
0,75
0,64
0,73

0,71
0,77
0,69
0,73

Fase 3 Fase 4

Fase 5 Fase 6

0,92
0,79
0,73
0,80

0,87
0,85
0,85
0,86

0,92
0,87
0,78
0,85

0,89
0,77
0,77
0,87

Como mostra a Tabela 2, houve um efeito cumulativo do treino de forma que nas
ltimas fases ocorreram os mais altos ndices de preciso. No entanto, pode-se afirmar
que o aumento da preciso no teria ocorrido com a simples repetio do procedimento
da Linha de base porque num estudo anterior verificou-se que a manuteno do
procedimento de Linha de base no foi suficiente para melhorar o ndice de preciso dos
sujeitos, aps aproximadamente 60 registros (Malerbi e Matos, 1994).
Na presente pesquisa, os sujeitos iniciaram o treino identificando mais
precisamente os episdios de hipoglicemia, em seguida os de hiperglicemia e, por ltimo,
os de normoglicemia. Com o treino houve melhora na identificao de cada estado
glicmico.

Sobre compoilamcnfo e coflnio 2 7 1

A anlise dos sintomas mostrou que da lista originalmente apresentada, um nmero


maior de sintomas foi associado ao estado de hipoglicemia do que ao estado de
hiperglicemia, concomitantemente ao fato de os sujeitos discriminarem melhor hipoglicemia
do que os outros estados glicmicos.
Os padres sintoma-glicemia mostraram-se idiossincrticos, semelhana dos
estudos da literatura (Pennebaker e cols., 1981; Freund e cols., 1986; Cox, GonderFrederick, Pohl e Pennebaker, 1983).
Ao contrrio da expectativa inicial, no houve melhora no indice de preciso
aps a obteno dos padres sintoma-glicemia em relao observao da lista completa
de sintomas, o que demonstra que a instruo para prestar ateno a vrios sintomas
no produz resultados diferentes do que a instruo para prestar ateno apenas aos
sintomas relevantes. Parece que o importante o paciente receber instrues para estar
atento aos eventos que podem sinalizar a ocorrncia de hipoglicemia e hiperglicemia, os
quais na maioria das vezes passam desapercebidos no cotidiano, provavelmente porque
competem com estmulos mais salientes (Watson e Pennebaker, 1989).
Pode-se afirmar que to importante quanto prestar ateno aos sintomas
observar eventos do ambiente externo. Quando o sujeito informado a respeito das
relaes entre o nvel gllcmico e o alimento, os exerccios, a insulina e os outros fatores
ambientais e, alm disso, instrudo a registrar a ocorrncia desses eventos, ele passa
a utilizar as dicas" externas como preditoras de seus estados glicmicos. Pode-se
argumentar que mais vantajoso para o sujeito observar dicas" externas do que internas
porque isto teria como conseqncia o aumento da capacidade de controlar seus estados
glicmicos, atravs de manipulaes realizadas pelo prprio sujeito (dos eventos
externos). O reconhecimento de que um consumo excessivo de determinado alimento
eleva o nlvel glicmico, por exemplo, poderia ter como conseqncia, aps um certo
tempo, a diminuio do consumo daquele alimento. Isto no possvel em relao s
dicas" internas, porque a presena de um determinado sintoma sinaliza que a alterao
glicmica j ocorreu. A observao de sintomas sempre posthoc.
Como efeito paralelo dos procedimentos empregados neste estudo, quatro
sujeitos (metade da amostra) aumentaram a proporo de episdios de normoglicemia
no decorrer do treino. No foi possvel estabelecer se o treino contribuiu para esta melhora.
Sabe-se apenas que vrios fatores presentes podem ter agido na direo contrria
observao de episdios de normoglicemia: a) havia instrues para os sujeitos realizarem
seus registros quando detectassem episdios anormais de glicemia; b) o treino contribuiu
para o aprimoramento da discrimino desses estados. Portanto, conforme os sujeitos
foram se tornando mais capazes de discriminar seus estados glicmicos, aumentava a
probabilidade de realizarem seus registros em vigncia dos estados anormais de glicemia.
Numa perspectiva comportamental, o tratamento do Diabetes Mellitus um
processo de auto-regulao, no qual os pacientes ajustam seus comportamentos para
manter seus nveis de glicemia dentro de uma amplitude-alvo. Dentro desse processo, a
estimativa precisa de glicemia, embora no garanta, por si s, um bom controle metablico,
um pr-requisito para atingir este objetivo.
Pode-se considerar a discriminao dos estados glicmicos um comportamento
verbal do tipo tato" (Skinner, 1957), controlado por eventos internos do prprio paciente

272

Fanl bti Komi Malerbi

diabtico. Este tato provavelmente adquirido atravs de uma histria de aprendizagem


na qual a comunidade verbal, empregando diferentes estratgias, instala no sujeito um
repertrio de auto-descrio. Identificar um estado glicmico um comportamento
extremamente complexo que no faz parte do nosso repertrio verbal. A comunidade
verbal no tem acesso direto aos eventos internos dos indivduos para sinalizar sua
ocorrncia ou reforar diferencialmente o comportamento de descrio dos mesmos.
Em pessoas que no tenham o problema de regulao de glicose, essa identificao
intil. H mecanismos fisiolgicos automticos que efetivam essa regulao. Entretanto,
para os pacientes diabticos, essa discriminao adquire uma importncia vital. Os
profissionais de sade tm condies de assumir o papel de uma audincia privilegiada,
que pode instalar, nos pacientes diabticos, um repertrio preciso de auto-descries.
A utilizao de dicas" internas ou externas facilita essa discriminao
provavelmente porque divide o processo de aprendizagem em passos menores e mais
simples. mais fcil identificar a presena de tremores" do que hipoglicemia; assim
como mais fcil identificar que grande quantidade de um determinado alimento foi
ingerido, sem que tivessem sido realizados exerccios fsicos e isto temporalmente distante
do pico de ao da insulina do que a ocorrncia de hiperglicemia. Por aproximaes
sucessivas, pode-se construir um repertrio auto-descritivo extremamente complexo, tal
como a discriminao dos estados glicmicos.
Neste estudo, o fato de a pesquisadora encontrar-se com cada sujeito antes e
depois de cada fase, receber seus registros, explicar o que este deveria fazer e por
que, discutir cada item da folha de registro, avaliar seu desempenho, demonstrar
interesse pelo seu progresso deve t-la tornado uma audincia privilegiada para esses
pacientes. Nas entrevistas individuais, a pesquisadora fornecia reforamento social para
as aproximaes sucessivas ao desempenho discriminativo das flutuaes glicmicas.
Isto deve ter contribudo para a construo do repertrio verbal observado ao final do
estudo, possibilitando inclusive uma transferncia do controle de estimulos para que o
prprio sujeito passasse a reforar o seu prprio desempenho.

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276

f-anl kta Korm M alcibl

Captulo 34
Procedim entos para en sin o de
reconhecim ento d e sm b olos para
portadores de paralisia cerebral e deficincia
sistem a com putadorizado d e
com unicao alternativa 1

mental em

Dbora Nunes - (/niversidade Federal do Rio de janeiro


Daniel Nogueira - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Ivan ia Arajo - Universidade Federa! do Rio de Janeiro
A n a Beatriz femat - USP
Eli/eu Maceo - ( /SP
hemando ( apoviUa - l/SP
M im a Passos- Universidade do Estado do Rio de janeiro
Tenvinha Valrio - Universidade do Estado do Rio de janeiro

aquisio da linguagem representa um dos marcos mais importantes do


desenvolvimento humano. De fato, o homem distingue-se dos outros animais por ser
uma espcie dotada de processos especficos de cognio e capaz de codificar e
expressar seus conhecimentos e sentimentos atravs da liguagem. A linguagem,
considerada um sistema composto de smbolos arbitrrios construdo socialmente e
governado por regras, serve primariamente ao propsito da comunicao. Esta, por sua
vez, refere-se a comportamentos sinalizadores que ocorrem no processo de interao
entre duas ou mais pessoas e que proporcionam uma forma de criar significados entre
'Pesquisa financiada pelo CNPq (Proc. 523142/94-3) e pelo Mestrado em Educao da UERJ
Especiais agradecimentos estatstica Marta Elizabete Gonalves e s bolsistas Ana Paula MagalhAes,
Soraya Madeira e Luclana Dantas.Trabalho apresentado no V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina
Comportamental guas de Lindia, setembro de 1996

Sobre comportamento e coflnio 2 7 7

elas (Bryen & Joyce, 1985). Ainda que no seja a nica modalidade de comunicao, j
que esta inclui tambm gestos, expresses faciais, etc, a linguagem falada se constitui,
sem dvida, em uma forma privilegiada pela extrema flexibilidade e capacidade geradora
de comportamentos complexos. Com efeito, a capacidade de usar linguagem constituise em elemento crtico no s para a aquisio de outros sistemas simblicos, como a
leitura, a escrita e a matemtica, mas tambm para o desenvolvimento de habilidades
de relacionamento interpessoal (Warren & Kaiser, 1988; Schumaker & Sherman, 1978).
Considerando-se os efeitos abrangentes da linguagem, no difcil a previso das
conseqncias na vida social e escolar de uma criana que no se mostra capaz de
adquirir e utilizar a linguagem falada de forma normal.
Cerca de uma em cada duzentas pessoas incapaz de comunicar-se atravs
da fala devido a fatores neurolgicos, fsicos, emocionais e cognitivos. Para alguns desses
sujeitos, a nica forma vivel de comunicao consiste em sistemas alternativos baseados
em sinais pictogrficos, ideogrficos e arbitrrios. Nesta populao que exibe problemas
de comunicao oral esto includos os portadores de paralisia cerebral. Este termo
refere-se a um grupo de distrbios que decorrem de comprometimento no-progressivo
das reas de controle motor corticais e sub-corticais ocorrido em algum perodo desde a
concepo at a primeira infncia (Capovilla, 1994; Feitosa, Macedo, Capovilla, Seabra
& Thiers, 1994).
Sessenta e cinco por cento dos portadores de paralisia cerebral alm dos padres
atpicos de postura, movimento e tnus postural exibem tambm dificuldades de
comunicao oral. Com efeito, quando consegue emitir fala, o espstico apresenta
linguagem explosiva e interrompida por grandes pausas devido ao excessivo tnus
muscular e espasmos sbitos. O atetide, por sua vez, devido aos movimentos
involuntrios emite fala extremamente varivel, descoordenada e carente de ritmo. O
comprometimento da comunicao oral do portador de paralisia cerebral extremamente
varivel: desde erros mnimos de articulao at a incapacidade absoluta de mover o
aparelho fonoarticulatrio de forma a produzir qualquer palavra inteligvel. Para esses
casos, assim como outros provocados por diferentes fatores etiolgicos, a nica forma
vivel de comunicao consiste no emprego de sistemas alternativos.
O uso de sistemas alternativos de comunicao com sujeitos portadores de
diferentes tipos de deficincia tem se expandido desde a dcada de 70. Este fato se deu
devido descoberta de que os japoneses reconhecem com maior facilidade, atravs do
hemisfrio no-dominante, os caracteres Kanji (derivados de ideogramas chineses) do
que os do silabrio Katakana (baseados em fonemas). Tal descoberta propiciou o
desenvolvimento de sistemas ideogrficos e simblicos de comunicao para sujeitos
afsicos, por exemplo, pois esses mantm preservado o hemislrio no dominante.
A literatura sobre comunicao alternativa tem apontado para uma srie de
sistemas de smbolos que permitem a comunicao de pessoas que no produzem
linguagem oral. Os mais conhecidos so: o Sistema de Smbolos B/iss (Bliss, 1965;
Hehner, 1980), o Pictogram Ideogram Communication System -PIC (Maharaj, 1980) e o
Picture Communication Symbols-PCS (Johnson, 1981,1985). O Sistema Bliss, inspirado
na ideografia chinesa, foi concebido por seu autor, o engenheiro Charles Bliss, como um
sistema de comunicao universal em 1942.0 sistema foi mais tarde introduzido como
meio de comunicao para crianas portadoras de dficits de linguagem, especialmente

278

PboM - Punlcl - IvAnla - Ana - tllzeti - Fenundo - M lrna - Tcrc/lnlui

as portadoras de paralisia cerebral no Canad. Atualmente, o Bliss entre os sistemas


tradicionais o mais utilizado em todo o mundo para promover a comunicao de portadores
de paralisia cerebral sem comprometimento intelectual. O Bliss, considerado uma
linguagem prpria mais do que simplesmente um sistema de comunicao, composto
de trs tipos de smbolos: pictogrficos (semelhantes fisicamente aos objetos que
representam), ideogrficos (sugestivos dos conceitos que representam) e arbitrrios
(reconhecidos por conveno internacional). A recombinao entre os smbolos
realizada para modular o significado dos mesmos. H aproximadamente 1600 smbolos
Bliss usados em larga escala, embora sua natureza recombinativa permita produzir
virtualmente qualquer significado (Feitosa, Macedo, Capovilla, Seabra & Thiers, 1994).
O Sistema PIC, desenvolvido para portadores de deficincia mental incapazes
de falar e que no aprenderam a utilizar funcionalmente os Smbolos Bliss, permite a
comunicao estimulando habilidades perceptuais e cognitivas. O PIC contm 400
pictogramas, os quais consistem em figuras brancas estilizadas. Do mesmo modo, o
Sistema PCS, envolvendo 1400 figuras altamente icnicas desenhadas de forma
estilizada, destinado a indivduos cujas habilidades intelectuais no permitem o emprego
de um sistema to abstrato e complexo como o Bliss (Macedo, Capovilla, Gonalves,
Seabra, Thiers & Feitosa, 1994).
Os Sistemas Bliss, PIC e PCS tm sido tradicionalmente utilizados por portadores
de deficincia sob a forma de pranchas de madeira, contendo de 50 a 300 smbolos,
acopladas s cadeiras de rodas. Para se comunicar, o sujeito tipicamente aponta ou
olha em direo aos smbolos dispostos na prancha, um de cada vez. Seu interlocutor,
ento, vocaliza seqencialmente as palavras referentes aos smbolos na ordem em que
so indicados pelo sujeito, mantendo para isso constante ateno prancha para garantir
a integrao das partes da mensagem e compreenso do significado. Uma anlise do
uso desses sistemas alternativos de comunicao na forma acima descrita aponta,
entretanto, para uma srie de dificuldades, a saber: a) lentido do processo de
comunicao, b) esforo excessivo requerido por ambos - locutor e interlocutor, c)
limitao das possibilidades de comunicao devido ao restrito nmero de smbolos que
a prancha pode acomodar, d) dependncia do portador de deficincia de um interlocutor
treinado em compreender suas mensagens, colocando-as em palavras e que, em
permanente disponibilidade, se mantenha atento prancha contendo os smbolos
(Feitosa, Macedo, Capovilla, Seabra & Thiers, 1994).
Em um empreeendimento destinado a otimizar estes sistemas homem-mquina,
Capovilla e sua equipe desenvolveram verses computadorizadas dos mesmos. Assim
foram criados o Bliss-Comp (Capovilla, Macedo, Duduchi, Thiers, Seabra & Guedes,
1994; Feitosa, Macedo, Capovilla, Seabra & Thiers, 1994), o P/C-Comp (Macedo,
Capovilla, Gonalves, Seabra, Thiers & Feitosa, 1994; Gonalves, Macedo, Duduchi &
Capovilla, 1995), o PCS-Comp (Macedo, Capovilla, Thiers, Seabra & Duduchi, 1994;
Thiers, Seabra, Macedo, Arbex, Feitosa & Capovilla, 1994), o NoteVox (Capovilla, Macedo,
Duduchi & Guedes, 1996) e Logofonepara surdos (Capovilla, Macedo, Duduchi, Thiers,
Capovilla, Gonalves, 1995; Capovilla, Gonalves, Macedo, Duduchi & Capovilla, 1996;
Capovilla, Macedo, Raphael, Duduchi, Moreira, Gonalves & Capovilla, 1995). Indicaes
clnico-educacionais de cada um desses sistemas podem ser encontradas em Capovilla,
Macedo, Duduchi, Thiers e Capovilla (1995).

Sobre comporl.imenlo

cojjnlJo 2 7 9

Esses sistemas computadorizados apresentam determinadas caractersticas que


os tornam mais adaptados s necessidades especficas dos usurios e facilitadores do
processo de comunicao dos mesmos com seu ambiente social. A primeira delas referese expanso do universo de smbolos colocado disposio do sujeito. Enquanto a
prancha tradicional, em funo de suas dimenses, pode acomodar um nmero limitado
de smbolos, o sistema de telas desdobrveis do programa permite o acesso a um universo
de smbolos cinco a seis vezes maior que a prancha. No programa so apresentados
inicialmente cones ou figuras representando classes semnticas (pessoas, aes,
objetos, lugares, etc.) os quais uma vez acionados se multiplicam em telas exibidas
seqencialmente. A apresentao completa e sonora de cada sentena elaborada pelo
deficiente outra vantagem dos sistemas computadorizados. Assim que o usurio escolhe
um dado smbolo, este migra para a parte inferior da tela enquanto o vocbulo
correspondente a ele soa no alto-falante, com voz digitalizada compatvel com o sexo e
a idade do sujeito. Quando este completa a sentena, ele pode so-la por inteiro ao
pressionar a clula soar" na tela. Alm disso, adaptaes especiais do sistema permitem
seu uso por virtualmente todo portador de paralisia cerebral qualquer que seja o grau de
seu comprometimento motor. Quando o portador de deficincia tem controle motor
razovel, mas no o suficiente para digitar ao teclado do computador, empregada a
tela sensvel ao toque. Quando ocorrem tremores e movimentos involuntrios leves,
essa tela pode ainda ser usada desde que se adote um atraso de input ajustvel
dificuldade motora do sujeito. Se o deficiente puder mover alguma parte do corpo com
facilidade, um mouse pode ser fixado cadeira e alavancado quela parte do corpo do
sujeito. Uma tela sensvel ao sopro ou um detector de rudos podem ser introduzidos se
os nicos movimentos voluntrios do deficiente forem o sopro ou a emisso de vocalizao
indiferenciada ou gemido. Quando essas adaptaes - mouse alavancado, tela de sopro
e detector de rudos - so introduzidas, os sistemas computadorizados fazem a varredura
automtica dos itens em velocidade ajustvel ao comprometimento motor do usurio,
exigindo-se do mesmo somente um movimento grosso, sopro ou qualquer rudo (Capovilla,
1994).
Alm da adaptao computadorizada de sistemas de comunicao j existentes
e usados mundialmente, Capovilla e sua equipe criaram sistemas totalmente originais
como o ImagoAnaVox ( Capovilla, Macedo, Duduchi, Capovilla, Raphael & Guedes, 1996;
Capovilla, Macedo, Duduchi, Gonalves & Capovilla, 1996; Capovilla, Macedo, Feitosa,
Seabra, 1993) o qual emprega tambm recursos avanados e multimdia. Ele permite a
comunicao de sujeitos com perda ou atraso no desenvolvimento da linguagem, alm
de dificuldades motoras como a paralisia cerebral. Neste sistema so conciliadas a
comunicao icnica-voclica obtida pelos 5000 filmes, fotos e respectivos vocbulos e
palavras escritas com a comunicao silbico-voclica obtida pelas 1800 slabas e
respectivos vocbulos.
Uma das questes crticas que surgem no processo de escolha do sistema de
comunicao mais adequado para cada sujeito envolve o grau de iconicidade dos smbolos
usados nos sistemas. Iconicidade refere-se ao grau de semelhana entre a aparncia
fsica de um signo e a aparncia do objeto, ao, caracterstica, etc. que ele representa
(Harrell, Bowers & Bacal, 1973; Olansky & Bonvillian, 1984). Com o objetivo de comparar
o grau de iconicidade de quatro sistemas simblicos e computadorizados de comunicao
- Bliss, PIC, PCS e ImagoVox, e verificar se este grau de iconicidade variava em funo

280

Dbora - Daniel - Ivtilu - A iui - fcll/cu - Fernando - M im a - leitrfnhu

da origem tnica dos sujeitos (brasileiros e chineses) e da categoria gramatical dos itens
simbolizados, Capovilla, Thiers, Seabra, Macedo & Feitosa (1994) conduziram um estudo
experimental com 10 estudantes universitrios. Cento e dezesseis smbolos de cada
sistema foram apresentados em um programa computadorizado (Sonda) e avaliados
pelos sujeitos. Uma anlise de varincia revelou interao significante entre origem tnica,
tipo de sistema e categoria gramatical. O Sistema Bliss obteve os escores mais baixos
e o ImagoVox os mais altos. Para ambos os sistemas, os adjetivos e os verbos foram
avaliados com menor e maior acurcia respectivamente. A iconicidade dos smbolos de
verbos constitui, com efeito, o ponto forte do ImagoVox. Os estudantes chineses
consideraram o Sistema Bliss mais icnico que os brasileiros. Para ambos os grupos de
sujeitos, o ImagoVox foi considerado igualmente icnico. Em ambos, PCS e PIC, os
substantivos obtiveram os melhores escores e os adjetivos e advrbios os mais baixos.
Em outro estudo experimental destinado a avaliar o grau de translucncia dos
smbolos dos quatro sistemas acima referidos que representam classes gramaticais
diversas, Macedo, Capovilla, Gonalves, Seabra, Thiers e Feitosa (1994) utilizaram 16
estudantes universitrios. Translucncia foi julgada via escala intervalar de avaliao
indicativa do grau de relao entre um signo e seu referente (Page, 1985). Um
delineamento fatorial de blocos randomizados revelou interao significante entre tipo
de sistema e categorias gramaticais dos smbolos. Para PIC, PCS e ImagoVox, a ordem
decrescente de pontuao foi: substantivo, verbo e adjetivo; e para Bliss: verbo,
substantivo e adjetivo. Na mdia geral, os sistemas mais translcidos foram, em ordem
decrescente, ImagoVox, PCS, PIC e Bliss; as categorias mais translcidas foram, em
ordem decrescente: substantivos, verbos e adjetivos e advrbios.
As relaes entre a comunicao pictogrfica essencialmente visual e processos
de pensamento envolvendo palavras ouvidas foram investigadas por Capovilla,
Gonalves, Macedo, Duduchi, Seabra e Correa (1994) com uma portadora de paralisia
cerebral tetra-espstica de 13 anos de idade cronolgica e 5 anos e 6 meses de idade
mental, de acordo com a Escala de Maturidade Mental Columbia (EMMC). O sujeito era
solicitado a compor atravs do Sistema PIC-Comp 18 novas sentenas, envolvendo
cada qual uma ao e um objeto diferentes, seis delas apresentadas de forma auditiva,
seis em forma visual e seis em forma combinada, em ordem contrabalanceada. A
freqncia de apresentao e o tempo de composio eram registrados. Os dados
mostraram que transcrever sentenas ouvidas foi mais fcil que descrever eventos
observados. Em uma segunda fase, dois conjuntos de seis sentenas cada um eram
apresentados: as de um conjunto eram apresentadas auditivamente para serem
transcritas, as do outro eram apresentadas visualmente para serem descritas. Cada
conjunto era composto de uma das aes j vistas e de um dos verbos j ouvidos,
combinados cada um ou com um objeto novo, ou com um j ouvido, ou com um j visto.
Os resultados indicaram que a composio das sentenas foi muito facilitada aps o
sujeito j ter ouvido as palavras que designam as aes e os objetos, mas no aps j
ter visto tais aes e objetos. O peso de aes e verbos foi superior ao peso dos objetos
dessas aes e verbos. Concluiu-se que mesmo na comunicao por meios puramente
icnicos, o pensamento verbal em palavras parece essencial expresso estruturada
de significados.
Analisando-se o conhecimento produzido nestas investigaes revistas acima,
pode-se apontar para uma vasta gama de novas questes de pesquisa relevantes

Sobre comportamento e co^nl(io 2 8 1

cientfica e socialmente. Uma delas refere-se validao do ImagoAnaVox, o mais


completo sistema composto por Capovilla e equipe, junto a portadores de paralisia cerebral
com deficincia mental associada. Com este propsito, uma investigao vem sendo
conduzida com um sujeito do sexo masculino portador de paralisia cerebral com deficincia
mental associada (Nunes & Silveira, 1995). O sujeito - Antonio - tem 14 anos, portador
de paralisia cerebral atetide e no se comunica atravs da fala, aluno de escola
especial mas no alfabetizado. Sua idade mental de 5 anos conforme a Escala de
Maturidade Mental Columbia. O estudo est sendo desenvolvido atravs de uma srie
de experimentos. No primeiro, o objetivo foi treinar o sujeito a operar o sistema
ImagoAnaVox atravs de um programa simplificado (Avaliac) que continha 112 figuras
dos sistemas PIC e PCS. Essas figuras eram apresentadas de forma anloga ao
ImagoAnaVox, ou seja, com o mesmo layout de tela e o mesmo modo de desdobramento
e busca de itens. As figuras eram distribudas em oito categorias semnticas (aes,
alimentos, pessoas, vesturio, lugares, objetos, partes do corpo e meios de transporte).
Durante as sesses, o experimentador inicialmente verbalizava o nome do item e solicitava
que Antonio tocasse o item correspondente. Isto constituiu o Pr-teste, o qual foi aplicado
em duas sesses (Pr-teste 1 e Pr-teste 2). A seguir, na mesma sesso, caso ele
apontasse o item incorreto, era dado o treinamento que consistia em oferecer mais uma
oportunidade antes de o experimentador indicar-lhe o item correto. Cada resposta do
sujeito era consequenciada com a voz digitalizada do computador, alm do feedback
verbal do experimentador. Neste Ps-teste que foi realizado tambm em duas sesses
(Prova 1 e Prova 1), Antonio recebia somente uma chance de responder e s era fornecido
feedback do computador. Como cada tela possuia nmero variado de itens (de 5 a 22),
eram calculadas, para cada uma, as propores esperadas de acertos a partir do acaso.
Esta proporo de acertos era o critrio contra o qual as propores obtidas de acertos
no Pr-teste e em dois Ps-testes eram comparadas. No Pr-teste, Antonio acertou
68,8% dos itens solicitados, o que equivaleu a 8,3 vezes mais que o acaso, comprovando
assim a alta iconicidade das figuras dos sistemas PIC e PCS. O procedimento de treino
foi eficaz em elevar o acerto de 68,8% no Pr-teste at 82,8% no primeiro Ps-teste, o
que eqivale a 9,7 vezes mais do que o acaso, e 83,1% no segundo Ps-teste, o que
eqivale a dez vezes mais do que o nvel de acaso. Considerando o desempenho em
cada categoria, observou-se que as maiores razes da proporo de acertos obtida
sobre a proporo de acertos esperada foram observadas nas categorias: aes (contidas
na primeira tela), comidas, vesturio e objetos; e as menores foram observadas em
aes (apresentadas na segunda tela), meios de transporte e pessoas.

Pbora - Daniel - Ivnla - Ana - fcllzeu - Fernando - M ln w - lenczlnha

A Figura 1 representa a percentagem de itens corretos em cada categoria no


Pr-teste e nas provas 1 e 2 do Ps-teste.
P ER CEN TAG EM DE ACERTOS

Pm o m (N *17)

LugfM (N11)

Trn*port (N8)

Objto* (N11)

CATEGORIAS

PE R C E N TA G E M DE A CERTO S

Alimanto (N 10)

V*tur (N12)

A6# (N-27)

Corpo ( N - 10)

CATEOORIA8

Figura 1. Percentagem de itens corretos em cada categoria nas fases de


Pr-teste e Ps-teste (Provas 1 e 2).
O desempenho de Antonio pode ser considerado consistente de uma a outra
fase experimental e de uma a outra sessflo, dada a correlao significante entre as
vrias fases do teste. Para tanto foi computado o coeficiente de correlao entre as
fases de Pr-teste 1 e Pr-teste 2 (r= 0,405, g< 0,0009), entre Pr-teste 1 e Ps-teste 1
(r=0,199, e< 0,035), entre Pr-teste 1 e Ps-teste 2 (r= 0,22, e< 0,02), entre Pr-teste 2
e Ps-teste 1 (r= 0,277, jd< 0,003), entre Pr-teste 2 e Ps-teste 2 (r= 0,358, e< 0,0009)
e entre Ps-teste 1 e Ps-teste 2 (r= 0,328, g< 0,0009). Portanto o responder do sujeito
pode ser considerado consistente ao longo das fases e sesses do procedimento. No

Sobre comportamento e cojjnlo 2 8 3

decorrer do estudo, Antonio desenvolveu habilidades de atender solicitao verbal, fazer


varredura dos itens dispostos nas telas, atentar para o feedback fornecido pela voz
digitalizada do computador e pelo experimentador. Seu desempenho neste experimento,
em termos da consistncia do seu responder e da aprendizagem dos itens indicou que
Antonio um bom candidato ao uso de sistemas computadorizados de comunicao
alternativa mais completos e complexos como o ImagoAnaVox.
Os propsitos do segundo experimento foram: avaliar o reconhecimento dos
cones que integram o ImagoAnaVox por parte do sujeito e ensinar-lhe os elementos
no conhecidos. O ImagoAnaVox composto por 37 categorias semnticas (pessoas,
objetos de uso pessoal, verbos, local de trabalho, adjetivos, sentimentos, cores, etc.)
envolvendo um total de 1233 cones. O estudo foi conduzido em 27 sesses consecutivas
divididas em cinco sesses iniciais de pr-teste, 17 sesses intermedirias de treinamento
e cinco sesses finais de ps-teste. As sesses eram realizadas de trs a quatro vezes
por semana. Cada uma das cinco sesses de Pr-teste possuia 57 itens escolhidos
randomicamente de modo a compreender todas as categorias do sistema. Na aplicao
dessas sesses desligava-sa a sada de som e a seguir instrua-se ao sujeito tocar na
tela o item verbalizado duas vezes pelo experimentador, que propositadamente no
fornecia qualquer tipo de feedback - positivo ou negativo - s respostas corretas ou
incorretas do sujeito. Este s possuia uma oportunidade (tentativa) para responder. As
sesses de Pr-teste duravam em mdia 30 minutos. Em cada sesso de treinamento,
que durava, em mdia, 60 minutos, eram apresentados 77 itens escolhidos aleatoriamente
englobando as 37 categorias do sistema. Nesta fase, a sada de som do computador
encontrava-se ligada. O experimentador verbalizava duas vezes seguidas o nome do
cone e pedia ao sujeito que tocasse na tela a figura correspondente. Se o sujeito acertasse
na primeira tentativa, recebia o feedback auditivo do computador atravs da voz
digitalizada nomeando o item alm do elogio verbal e fsico do experimentador. Se escolha
fosse incorreta, o experimentador nomeava novamente o icone e incentivava Antonio a
tentar uma vez mais, elogiando-o se a segunda tentativa fosse correta. Se persistisse o
erro, anunciava que haveria mais tarde outra oportunidade. Nas sesses de Ps-teste
aplicou-se o mesmo procedimento do Pr-teste.
Para cada uma das 27 sesses foram computados o nmero de acertos e erros
a partir dos registros feitos por um observador nos protocolos e, ento, foi calculada a
proporo de acertos obtida em cada sesso. Procedeu-se do mesmo modo ao se
analisar cada uma das 37 categorias. Aqui foram gerados protocolos especficos onde
estavam alocados todos os itens de cada categoria com as respectivas respostas corretas
ou incorretas dadas pelo sujeito em uma ou duas tentativas. Foi obtida, ento, a proporo
de acertos para cada categoria variando-se ou levando-se em considerao apenas as
sub-fases do experimento. Em outras palavras, se no Pr-teste, a proporo de acertos
por categoria dizia respeito to somente a uma nica tentativa, no treinamento, por outro
lado, foram calculadas as percentagens tanto para a primeira quanto para a segunda
tentativa.
A anlise dos dados mostrou que no Pr-teste, de um total de 280 itens
apresentados o sujeito apontou 98 itens corretos, o que representou 34% de acertos.
Foram requeridos, em mdia, 7,56 itens por categoria e a mdia de acertos por categoria
foi de 2,79 itens. No Ps-teste do total de 280 itens, Antonio acertou 131 itens, o que
representou 47% de acertos. Em mdia, foram requeridos 7,56 itens por categoria e em

284

PiboM - Odnll - Ivnia - A tw - Htm - f tnMndo - MUnu - Itreiinha

mdia foram acertados 3,79 itens por categoria.


A Figura 2 representa as mdias de acertos por categoria obtidas no Pr-teste e
no Ps-teste.

P S - T K t T E

Figura 2. Mdia de acertos por categoria no Pr-teste e no Ps-teste.


Na fase de treinamento foram requeridos 1233 cones ao longo de 17 sesses e
Antonio acertou na primeira tentativa 473 itens, o que eqivale a 38,3% de acerto.
Considerando as duas tentativas, o total de acertos aumentou para 614, equivalente a
49,79% de acertos. Foram requeridos em mdia 32,44 itens por categoria e a mdia de
acertos, nas duas tentativas, por categoria, foi de 16,15 itens.
Comparando-se as mdias de itens corretos na linha de base (2,79 e desvio
padro de 2,35) e no ps-teste (3,79 e desvio padro de 2,63), verificou-se que houve
diferena significativa entre as duas fases (t= 4,6 ;g< 0,05). As categorias com maior
percentagem de acertos no ps-teste foram: coisas que uso", partes do corpo",
diverso", escola/trabalho", e minhas coisas". As categorias nas quais o sujeito
apresentou as mais baixas percentagens de acertos no ps-teste foram: "verbos,
"alfabeto", "Turminha" (personagens de histria em quadrinhos), datas", "quero dizer"
(solicitaes e saudaes) e onde est" (advrbios).
O terceiro experimento teve por objetivo ensinar a categoria verbos", em que o
sujeito apresentara as mais baixas percentagens de acertos no segundo experimento.
Dos 60 verbos apresentados em quatro telas, o sujeito apresentara apenas 35% de
acertos. Foram realizadas 26 sesses assim distribudas: uma de Pr-teste, 24 de
Treinamento e uma de Ps-teste. Nas sesses de Pr-teste e Ps-teste, as figuras
representando os 60 verbos foram apresentadas em seu formato esttico, assim como
p ^ d e outras quatro categorias ('frutas", mveis, aparelhos eletrodomsticos" e
banheiro"), nas quais Antonio obtivera bom desempenho no segundo experimento. O
experimentador verbalizava o nome da figura duas vezes e o sujeito tinha apenas uma
oportunidade para responder. Nenhum feedback era oferecido aps suas respostas:
nem do experimentador, nem da voz digitalizada do computador. As sesses de
treinamento foram divididas em quatro procedimentos, apresentados em seis sesses
cada, utilizando-se diferentes facilitadores. No Procedimento A, o experimentador efetuava

Sobrt comportirn<nto e coynlilo 2 8 5

a rotulao, ou seja, nomeava consecutivamente todas as figuras da tela de verbos,


apresentadas de forma esttica. Ento, verbalizava duas vezes o nome de cada figura a
ser apontada pelo sujeito em duas tentativas. O sujeito recebia feedback imediato do
experimentador e do computador (voz digitalizada). No Procedimento B foram utilizados
como facilitadores a rotulao acompanhada de animao grfica dos verbos e feedback.
No Procedimento C foram mantidos a rotulao e o feedback, retirada a animao grfica
e introduzida a dramatizao dos verbos pelo experimentador. Esta dramatizao dos
verbos solicitados pelo experimentador ocorria da seguinte forma: 1) A partir da figura
do sistema ilustrativa de uma ao, o experimentador iniciava a dramatizao
contextualizando o verbo em diferentes situaes; 2) em seguida pedia ao sujeito que
imitasse o gesto; 3) o significado do verbo era explicado verbalmente; 4) o gesto inicial
do sistema era imitado pelo experimentador novamente e era solicitado que o sujeito
representasse a ao tambm diante de um espelho, 5. o sujeito era solicitado a apontar
o verbo na tela. Finalmente no Procedimento D todos os facilitadores estavam presentes
- rotulao, animao grfica, dramatizao e feedback. Ao fina! de cada procedimento
foi aplicado um Ps-teste reduzido, nos mesmos moldes do Pr e Ps-teste completos,
mas contendo 15 verbos, selecionados a partir de critrios como frequncia de uso na
linguagem corrente e distribuio na tela.
No pr-teste observou-se que o sujeito reconhecia apenas 17% dos 60 verbos
do sistema enquanto no ps-teste completo, esta percentagem subiu para 37%. Nos
ps-testes reduzidos aplicados ao trmino de cada procedimento, a percentagem de
acertos obtidos em cada um deles foi a seguinte: 20% no A; 20% no B; 47% no C e 53%
de acertos no D.
A partir de uma ANOVA simples verificou-se que houve diferena significante
entre as mdias de acertos obtidas nas sesses de treinamento com o uso dos quatro
procedimentos do presente experimento (F [3,20] = 5,91; g< 0,01). As freqncias mdias
de acertos, considerando a primeira tentativa apenas foram de 3,47 no procedimento A;
3,70 no B; 4,96 no Ce 5,67 no D. Houve diferenas significantes entre os Procedimentos
A e C (t = 2,46), B e D (t = 2,16) e A e D (t= 3,74) (fi<0,05).
Os dados permitem afirmar que o treinamento como um todo, considerando o
emprego isolado e conjunto dos facilitadores, favoreceu a aquisio de reconhecimento
das figuras que representam ao no sistema. Comparando-se os facilitadores entre si,
pode-se concluir que a dramatizao tomada isoladamente exerceu efeito positivo sobre
as respostas do sujeito, mas que a animao grfica s se mostrou efetiva quando
acompanhada da dramatizao. Tomada isoladamente, a animao no favoreceu o
desempenho de Antonio.
Em uma segunda fase deste mesmo experimento, os quatro procedimentos
foram reaplicados, nos mesmos moldes da primeira fase, mas na ordem inversa (D,C,B,A)
da primeira fase, de modo a avaliar o efeito da seqncia de aplicao dos procedimentos.
Uma ANOVA simples foi conduzida e indicou que no houve diferena significante entre
os efeitos dos procedimentos de ensino utilizados, provavelmente devido ao efeito de
carream ento, ou seja, de manuteno dos ganhos de aprendizagem desde o
procedimento com animao e dramatizao (D) at os demais que no usaram tais
facilitadores (A) ou os usaram isoladamente (B e C ).
A Figura 3 representa as freqncias mdias de acerto obtidas nas duas fases,

286

Pbora - Daniel - tvlnia - Ana - fcllzeu - Fernando - M irim - 'letrzlnha

com os quatro procedimentos: A) sem pistas, B) animao grfica, C) dramatizao e D)


animao e dramatizao.

PR O C ED IM E N TO S PARA ENSINO DE FIG U RAS DE VERBO S

SEM PISTAS
A

ANIMAO
B

DRAMATIZAO
C

ANIMAO
DRAMATIZAO
D

Figura 3. Freqncia mdia de acertos nas duas fases com os quatro


procedimentos.
As mdias obtidas na primeira fase (4,46 , desvio padro de 1,05) e na segunda
fase (6,67, desvio padro de 0,52) do experimento apresentaram diferena significativa
(t=6,970, p<0.05). Observando-se a Figura 4, com o desempenho por sesso ao longo
das duas fases, pode-se concluir que o efeito conjunto da dramatizao e animao (D),
utilizado no final da primeira fase e no incio da segunda foi carreado para as demais
etapas em que estes procedimentos estavam sendo empregados isoladamente.

SESSES CONSECUTIVAS

Figura 4. Freqncia de acertos nas Fases 1 e 2 ao longo das sesses


consecutivas.

Sobre comportamento e coflnlilo

287

Considerando que o sujeito da presente pesquisa apresentava desempenho


mental equivalente a 5 anos, conforme a Escala de Maturidade Mental Columbia e se
encontrava no perodo pr-operatrio do seu desenvolvimento cognitivo (avaliado atravs
de provas operatrias de Piaget) provvel que sua capacidade em compreender a
representao descontextualizada dos verbos presentes no sistema deixasse a desejar.
As figuras dos verbos do sistema so representadas por fotos de um artista utilizando
recursos de mmica e pantomima, as quais podem ser apresentadas sob a forma esttica
ou animada. Algumas figuras se assemelham bastante por apresentarem diferenas
sutis de gestos sem a utilizao de objetos (exemplo: soprar e beijar) e conterem as
mesmas cores (a roupa do mmico e o fundo da tela so sempre os mesmos em todas
as figuras). Na Fase 1, esperava-se obter ndice significativamente superior de acertos
com o Procedimento B (com o facilitador animao grfica) do que com o Procedimento
A (sem facilitadores). Isto entretanto no ocorreu possivelmente devido ao fato de os
recursos de animao grfica pareceram Inicialmente confusos para o sujeito. Vale
considerar que Antonio, no sendo alfabetizado, possivelm ente no estava
suficientemente treinado a seguir seqncias espaciais da esquerda para a direita, que
a direo na qual os elementos so sucessivamente anirflados no sistema. Sendo
assim, o sujeito apresentava-se por vezes desconcentrado, sem saber para onde olhar
quando o experimentador solicitava que apontassfe bara alguma figura. Ainda na Fase 1,
observou-se maior nmero de acertos com o Procedimentos C e D, nos quais a
dramatizao era empregada. Nestas etapas, Antonio era exposto ao verbo
contextualizado, muitas vezes sendo ele prprio o ator, utilizando-se de objetos concretos
para a representao dos mesmos. Houve diferena significante no desempenho
utilizando-se o Procedimento B (com animao) e o Procedimento D (com animao e
dramatizao) na primeira fase do experimento, sugerindo que a animao grfica s
produz resultados positivos quando acompanhada pela dramatizao. Com a realizao
da Fase 2, verificou-se que os ganhos adquiridos com o Procedimento D (animao e
dramatizao) se mantiveram ao longo das sesses subsequentes, quando estes
facilitadores foram sendo retirados gradativamente.
A literatura sobre comunicao alternativa tem mostrado que a representao
pictorial da categoria aes" no usualmente muito transparente (Gardner, Zurif, Berry
& Baker, 1976). O emprego da animao grfica para favorecer a representao de
verbos tem sido discutido por pesquisadores da rea. Ainda que o uso da animao
parea intuitivamente plausvel, e que tenha sido sugerido por autores como Steele,
Weinrich, Wertz, Kleczeweska e Cartson (1989), sua eficcia tem sido questionada.
Com efeito, Mollica, Pennington e Peischl (1996) questionam a iconicidade da animao
grfica dos verbos obtida atravs de telas inteiras com movimentos simultneos. Estudos
conduzidos com crianas normais em idade escolar tm mostrado que elas no
demonstram compreenso de dicas pictogrficas representando movimento (Friedman
& Stevenson, 1975; Travers & Alverado, 1970). Esses autores mostraram que parece
haver um aspecto evolutivo na habilidade de perceber movimentos em figuras estticas:
as crianas tendem a utilizar dicas de desequilbrio antes de utilizar pistas de marcas
visuais. Figuras podem copiar os deslocamentos de um item em movimento
representando-o num estado de desequilbrio, no qual, o objeto no poderia se manter
no mundo real. Exemplos disso so uma bola suspensa no ar e uma perna suspensa do
cho. Mollica e cols. (1996) esto desenvolvendo um estudo para avaliar a eficcia de
vrias modalidades para representar a ao: fotografias estticas com pistas de

288

Dbora - Danirl - Ivnla - A na - Ell/eu - Fernando - M im a - Teirzlnha

desequilbrio, desenhos lineares estticos com pistas de desequilbrio, desenhos lineares


estticos com pistas de marcas visuais como figuras embaadas e marcas de vibrao,
segmentos de vdeo representando ao e desenhos animados lineares.
O estudo ainda em andamento tem levantado questes de pesquisa
extremamente relevantes. A primeira se refere ao grau de iconicldade das figuras de
verbos. No presente projeto pretende-se avaliar futuramente os efeitos do uso de
diferentes modalidades de representao de aes, como as propostas por Mollica e
cols. (1996). Alm dessas, sugerimos o uso de fotografias do prprio sujeito
desempenhando as aes em situaes reais, com objetos e pessoas. Igualmente, o
grau de iconlcidade das figuras que representam expresses verbais de saudao,
cumprimento, solicitaes (Como vai?, por favor, que horas so?) que, no sistema original
do ImagoAnaVox, so constitudas por fotos de um artista fazendo mmica com os
gestos tradicionais, poderia ser comparada com fotos do prprio usurio emitindo sinais
gestuais idiossincrticos que usa tradicionalmente no seu dia-a-dia. Com efeito,
observava-se nas sesses com Antonio que ele usava tais gestos e expresses faciais
como mediadores de suas respostas de apontar na tela do computador a figura
correspondente ao item solicitado pelo experimentador.

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292

Dbora - Daniel - lv1nla - Ana - Ellzeu - Fernando - M irna - Terezlnha

Esta publicao um marco importante para divulgao e troca entre


profissionais da rea e principalmente porque vem ajudar a preencher uma
lacuna grande que temos de material para ensino.
A comunidade ter neste livro uma excelente coletnea para
aprendizes e um bom desafio para produo de conhecimento. Parece certo
que o acesso aos trabalhos de profissionais, terapeutas ou no, funcionar
como um belo evocador de pesquisas. O esforo de sistematizar o trabalho
cotidiano teraputico e a coragem de traz-lo a pblico so condies
imprescindveis para o desenvolvimento da comunidade de terapeutas
comportamentais e para fazermos jus possibilidade de integrao que a
Psiquiatria Biolgica nos oferece. E especificamente no que diz respeito
Terapia Comportamental Cognitiva aplicada a transtornos psiquitricos que
a literatura internacional absolutamente enftica ao reconh-la como a
melhor indicao para tratamento de tais problemas.
Espervamos h muito tempo por esta publicao. Agora batalhar
para que a continuidade seja garantida e que o efeito produzido nos leitores e
tambm nos autores seja discusso, indagao e investigao experimental:
trs caractersticas vitais da nossa metodologia de trabalho e, certamente, as
responsveis pela aceitao e respeitabilidade que conseguirmos na
comunidade cientfica.
Maria Luisa Guedes

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