Anda di halaman 1dari 15

Leukemia Limfoblastik Akut

Raissa Putri Kusuma*


Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana**
_____________________________________________________________

ABSTRAK

Leukemia merupakan kanker yang paling sering dijumpai pada masa kanak-kanak. Leukemia
pada anak dapat diklasifikasikan sebagai akut,kronik,atau kongenital. Akut dan kronis
sebenarnya menunjukkan durasi relatif ketahanan hidup; tetapi, dengan penemuan kemoterapi
yang efektif, sekarang leukemia akut menunjukkan proliferasi maligna sel immatur (blastik).
Jika proliferasi itu sebagian besar melibatkan jenis sel yang lebih matur , leukemia itu
diklasifikasikan sebagai kronis. Tidak seperti leukemia pada orang dewasa, pada anak
biasanya adalah jenis akut dan limfoblastik. Leukemia limfoblastik akut (ALL) meliputi kirakira 50% leukemia akut pada anak, dan sisanya sebagian besar adalah leukemia mieloid akut
(non-limfoblastik) (AML). Studi penanda imunologis yang telah menggunakan antibodi
monoklonal untuk mengenal antigen terkait limfoid telah menemukan empat kategori ALL
yang berbeda: sel T, sel B, sel pra-B transisional, sel pra-B, dan sel pra-B awal. Kira-kira
95% anak yang menderita ALL pra-B awal memiliki sel blas yang memperlihatkan antigen
ALL yang lazim; kelompok ini umurnnya dinyatakan sebagai ALL ''umum'' dan memiliki
prognosis yang lebih baik daripada ALL tanpa antigen ini (ALL"tidak berdiferensiasi").

*Raissa Putri Kusuma, NIM 102008086


** Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta
Email: r4ruth3rc4@yahoo.com

I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Alasan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mempelajari penyakit hematologi
onkologi, dalam hal ini penyakit leukemia limfoblastik akut. Makalah ini juga dibuat
sebagai wadah pengetahuan untuk membantu mahasiswa dan juga praktisi kesehatan
untuk dapat mengenal lebih jauh penyakit leukemia khususnya leukemia limfoblastik
akut.
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui anamnesis , pemeriksaan,
diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi , gejala klinis , penatalaksanaan ,
komplikasi , prognosis, dan preventif dari leukemia limfoblastik akut.

II
PEMBAHASAN

Anamnesa
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.
Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri maupun dari keluarga terdekat.
Dari hasil anamnesis, hal yang diperoleh dari pasien ini antara lain:
- Anak perempuan , 5 tahun keluhan pucat sejak satu bulan yang lalu
Pemeriksaan
Setelah melalui proses anamnesa dan diketahui keluhan dari pasien lalu dapat dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan yang dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis.
Hasil pemeriksaan fisik pada kasus ini :
- Anak tampak pucat dengan hematom pada kaki kanan tanpa riwayat trauma
- Denyut nadi 90x/menit , frekuensi napas 24x/menit , suhu 37,9 derajat C
- Pembesaran kelenjar getah bening di leher , kedua ketiak dan lipat paha
- Limpa teraba pada schuffner 2
2

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan hal-hal sebagai berikut: pucat, petekie dan ekimosis
pada kulit atau membran mukosa, perdarahan retina, pembesaran kelenjar getah bening,
hepatosplenomegali, nefromegali, dan nyeri tekan pada tulang. Beberapa gambaran yang
lebih jarang yang menyatakan infiltrasi leukemik adalah nodul subkutan (yaitu, leukemia
kutis), pembesaran kelenjar saliva (yaitu, sindrom Mikulicz), pembesaran testis yang tidak
nyeri, kelumpuhan saraf kranial dengan papiledema, dan pembengkakan sendi yang nyeri.
Priapisme yang disebabkan oleh leukositosis yang tinggi dan paraparesis atau paraplegia
yang disebabkan oleh kompresi sumsum tulang epidural jarang terjadi. Pada beberapa pasien,
infiltrasi pada tonsil, adenoid, apendiks, atau kelenjar getah bening mesenterik telah
menimbulkan intervensi bedah sebelum leukemia terdiagnosis.1,2
Hitung

sel

darah

permulaan

memperlihatkan

spektrum

abnormalitas

yang

luas.

Anemia,leukosit dan hitung diferensial yang abnormal, serta trombositopenia biasanya


ditemukaan saat diagnosis; jarang sekali beberapa anak memiliki hitung darah yang normal.
Hitung leukosit,berkisar dari 0,1 sampai 1600 x l09 / L (median, 13 x l09),seringkali dengan
granulositopenia absolut. Sel yang paling sering ditemukan pada pulasan sumsum tulang
adalah limfoblas atau limfosit. Hipereosinofilia mungkin ada saat diagnosis dan umumnya
dianggap reaktif. Konsentrasi hemoglobin berkisar dari 20-150 g/L (median,75 g/L), dan
hitung retikulosit adalah normal atau rendah. Hitung trombosit bervariasi dari normal sampai
sangat rendah dengan nilai median sebesar 50 x 10 9. Koagulasi intravaskular diseminata yang
biasanya ringan, dapat ditemukan pada ALL sel T.1,2
Studi diagnosis definitif memerlukan suatu pemerikan sumsum tulang, yang biasanya secara
total diganti oleh limfoblas leukosit. Aspirasi sumsum tulang mungkin sulit karena adanya
fibrosis atau sumsum tulangnya sangat padat, sehingga inemerlukan biopsi sumsum tulang. 1,2
Preparat usap hasil biopsi jaringan dapat dipulas untuk diagnosis morfologis. Nekrosis
sumsum tulang dapat ditemukan pada sebagian kecil pasien, biasanya dalam hubungannya
dengan nyeri tulang yang hebat dan nyeri tekan,kadar laktat dehidrogenase serum yang
sangat tinggi, dan demam. Pemindaian sumsum tulang kadang kala diperlukan untuk
menuntun upaya memperoleh jaringan yang viabel, dan biopsi kelenjar getah bening mungkin
diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 1,2
Roentgenogram toraks harus dikerjakan untuk menentukan apakah terdapat massa
mediastinal. Kadang-kadang ditemukan infiltrat paru yang merryatakan pneumonia, edema
pulmonal, atau terkadang berupa infiltrasi leukemik. Kira-kira 50% pasien, hasil
3

rontgenogram tulangnya memperlihatkan abnormalitas tulang, yaitu penipisan tulang yang


difus, pita radiolusen transversal pada metafisis tulang panjang, pembentukan tulang baru
periosteal, lesi osteolitik kortikal, osteosklerosis, dan kolaps vertebra. Cairan serebrospinal
harus diperiksa karena 10-20% pasien akan mengandung blas leukemia, tanpa
memperhatikan ada tidaknya manifestasi neurologis.1,2
Studi imunologis pada sel blas leukemik dapat berguna dalam menegakkan diagnosis dan
memilih rencana pengobatan yang efektif. Penderita leukemia sel T kebanyakan anak lakilaki yang lebih tua dengan massa mediastinal, hepatosplenomegali dan limfadenopatiyang
jelas, dan seringkali mengenai jaringan ekstramedula. ALL sel B, sering kali memperlihatkan
massa abdomen, leukemia sistem sarafpusat, dan gangguan metabolik yang serius,
dihubungkan dengan hasil pengobatan yang sangat buruk.1,2
Kasus-kasus sel pra-B transisional memiliki jumlah leukosit yang lebih rendah dan memiliki
frekuensi gambaran sitogenetik yang lebih baik daripada kasus ALL sel pra-B dan sel-B.
Kira-kira l0% kasus ALL pra-B awal memiliki blas yang tidak memperlihatkan antigen ALL
umum (CDl0). Dibandingkan dengan kasus pra-B awal dengan CD10 positif, mereka yang
tanpa ekspresi antigen ini umumnya memiliki beban sel leukemik yang lebih besar,dan lebih
cenderung pada bayi atau remaja, dan memiliki frekuensi ciri-ciri komosomal sel blas
menguntungkan yang lebih tinggi.1,2

Working Diagnosis
Leukemia Limfoblastik Akut
Differential Diagnosis
1. Leukemia Mieloid Akut
Leukemia mieloid akut merupakan suatu kelompok penyakit yang heterogen yang terjadi
kira-kira 20% dari leukemia akut pada anak. 3
Gejala dan tanda : pucat, demam, nyeri tulang, dan perdarahan kulit serta mukosa . Lamanya
gejala prodromal memiliki kisaran yang panjang, tetapi mediannya 6 minggu. Pasien yang
memiliki gejala yangberlangsung singkat biasanya menderita demam, perdarahan, infeksi,
atau gejala gastrointestinal, sedangkan pasien dengan gejala prodromal yang lebih lama
sering kali memperlihatkan kelemahan dan infeksi yangberulang. 3

Lebih dari setengah pasien menderita hepatomegali, splenomegali, atau limfadenopati, tetapi
derajat pembesarannya biasanya tidak senyata pada ALL. Rentang hitung leukosit awal,
kadar hemoglobin, dan hitung trombosit adalah sama dengan penderita ALL. Koagulasi
intravaskular diseminata terjadi lebih sering dan lebih serius pada AML. 3

2. Leukemia Mieloid Kronis


CML adalah suatu keganasan hematologis yang jarang, ditandai dengan pertumbuhan sel
mieloid yang berlebihan dan progenitornya; bertanggung jawab terhadap kira-kira 1 % dari
semua anak yang menderita leukemia. 3
CML adalah neoplasma manusia yang pertama diketahui berhubungan dengan abnormalitas
kromosom yang konsisten, kromosom Philadelphia (Ph) (t[9;22]), yang ditemukan pada lebih
dari 90 % pasien dengan CML jenis dewasa. 3
Anak yang menderita CML dengan Ph-positif memperlihatkan hiperleukositosis yang berat.
CML Ph-positif akhirnya berubah setelahbeberapa bulan atau tahun menjadi suatu kelainan
yang disebut Krisis blas,yang sulit diobati. 3

Etiologi
Penyebab leukemia pada manusia tetap belum diketahui; akan tetapi, beberapa faktor
predisposisi atau faktor yang berperan telah diketahui, termasuk faktor lingkungan dan
genetik serta keadaan imunodefisiensi. Upaya yang keras telah dilakukan untuk membangun
hubungan antara virus dengan leukemia. Virus limfotropik sel T manusia (HTLV)-1
berhubungan dengan leukemia sel-T dewasa, dan HTLV II dengan leukemia sel berambut
(hairy cell) manusia. Meskipun telah dilakukan observasi seperti ini, tidak ada bukti langsung
yang menghubungkan segala virus dengan jenis leukemia yang sering terjadi pada anak.1
Dewasa ini, mutasi spontan telah menjadi hipotesis sebagai penyebab utama ALL pada anak.
Karena sel "target" untuk ALL, sel progenitor limfoid, memiliki kecepatan proliferasi yang
tinggi dan kecenderungan yang tinggi untuk pengaturan kembali gen selama masa kanakkanak awal, mereka lebih rentan untuk mengalami mutasi. Diperdebatkan bahwa mutasi
sekuensial spontan pada gen pengatur kunci dalam suatu populasi sel yang mengalami

tekanan proliferasi dapat terjadi pada frekuensi yang cukup untuk bertanggung jawab
terhadap kebanyakan kasus ALL pada anak.1

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, insiden tahunan penyakit leukemia pada anak yang berumur di bawah 15
tahun adalah sekitar 4 per 100.000. Anak-anak dari semua golongan umur terkena. Pada ALL,
puncak usia timbulnya penyakit adalah antara umur 3 dan 4 tahun. Insiden ALL lebih tinggi
pada anak kulit putih daripada anak kulit berwarna (rasio 1,8:1). Rasio laki-laki terhadap
perempuan untuk semua jenis leukemia anak adalah 1,4:1 untuk kulit putih dan 1,1:1 untuk
kulit hitam. Anak kulit putih memiliki risiko menderita leukemia dalam 15 tahun pertama
kehidupannya kira-kira 1 dalam 2880. Saudara kandung dari anak leukemia memiliki risiko
yang sedikit meningkat ( 1 dalam 720) dalam 10 tahun pertama kehidupannya. Jika leukemia
terjadi pada satu anak kembar monozigot, maka terdapat kemungkinan bahwa anak kembar
yang kedua akan menderita leukemia dalam 6 tahun pertama kehidupannya sebesar 2090;
setelah itu, risikonya sama seperti pada saudara kandung lain. 1
Anak-anak yang menderita sindrom Down memiliki risiko 1 dalam 95 sebelum mencapai
usia l0 tahun. Leukemia M7 terjadi secara dominan pada pasien yang berusia 3 tahun atau
kurang, dan ALL dominan terjadi pada anak yang berusia lebih tua. Pasien dengan kromosom
yang mudah rusak, seperti pada anemia Fanconi, sindrom Bloom, dan ataksia telangiektasia,
memiliki risiko tinggi untuk menderita leukemia. 1
Juga terdapat laporan leukemia tersendiri pada pasien dengan neurofibromatosis, sindrom
Poland,

sindrom

Klinefelter,sindrom

Rubinstein-Taybi,

sindrom

Schwachman,

agranulositosis infantil Kostmann, inkontinensia pigmenti, dan defisiensi glutation reduktase.


Individu yang menderita kelainan pada sistem imunnya, apakah konstitusional atau didapat,
juga memiliki risiko yang meningkat. Leukemia telah dihubungkan dengan pemajanan radiasi
pengion dan hidrokarbon seperti benzen.1

Patofisiologi

Teori umum tentang patofisiologi leukemia adalah bahwa satu sel induk mutan, mampu
memperbaharui diri secara tidak terhingga, menimbulkan, prekursor hematopoietik
berdiferensiasi buruk maligna yang membelah diri pada kecepatan yang sama atau lebih
lambat daripada pasangannya yang normal. 1
Pada studi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), perkembangan uniselular dari neoplasma
telah diperlihatkan dengan menemukan satu jenis G6PD dalam sel ganas dari pasien
heterozigot yang memiliki pola enzim ganda dalam jaringan normal mereka. Penentuan pola
metilasi dari polimorfisme panjang-fragmen-restriksi yang terkait pada perempuan
heterozigot merupakan metode sensitif lain dalam pada prinsip analisis yang sama. 1
Akumulasi sel blas menghambat produksi normal granulosit, eritrosit, dan trombosit,
sehingga mengakibatkan infeksi, anemia, dan perdarahan. Sel leukemia dapat menginfiltrasi
setiap organ dan menyebabkan pembesaran dan ganggtan fungsi organ tersebut.1
Genetika Molekular :
Genetika molekular mengenal beberapa mekanisme genetik pada leukemogenesis, seperti:1
l. Disregulasi proto-onkogen selular oleh jukstaposisinya terhadap elemen pengatur pada gen
jaringan (misal, disregulasi c-myc oleh gen Ig pada ALL sel-B dengan t[8;14], t[8;22], atau
t[2;8];
2. Fusi gen pada taut translokasi yang membangkitkan protein chimeric dengan mengubah isi
(misal, fusi protein E2A-PBX1 pada kromosom Philadelphia-leukemia positif);
3. Aktivasi gen yang mencegah kematian selyang terprogram (apoptosis; ekspresi BCL-2);
4. Hilangnya fungsi gen supresor pada tumor (misal, retinoblastoma dan gen p53).
Data genetika molekular telah tergabung di dalam perencanaan pengobatan, dan menjadi jelas
bahwa beberapa kasus leukemia memiliki karakteristik lesi molekular yang tidak dapat
ditunjukkan dengan melakukan kariotipe karena analisis sitogenesis kelainan submikroskopik
tidak bermanfaat. Juga, penelitian baru-baru ini telah menunjukkan bahwabeberapa kelainan
yang identik secara sitogenetik dapat berbeda pada tingkat melekulat (misal, t[l:19] dan
t[9;22]). Akhirnya, reaksi rantai polimerase digunakan selama remisi klinis untuk
memperkuat rangkaian DNA yang unik untuk klon keganasan guna mendeteksi sis leukemia
yang minimal. Sebagai harapan, pendekatan ini dapat mengidentifikasi pasien yang jika
dilakukan penghentian pengobatan secara dini dapat aman, serta mereka yang memerlukan
modifikasi pengobatan untuk mencegahberkembangnya leukemia yang resisten obat.1,2

Gejala Klinik
Gambaran klinis ALL cukup bervariasi,dan gejalanya dapat tampak tersembunyi atau akut.
Beberapa Pasien menderita infeksi atau perdarahan yang mengancam jiwa saat diagnosis,
sedangkan lainnya asimtomatis, dengan leukemia yang terdeteksi selama pemeriksaan fisik
rutin. Akan tetapi,sebagian besar pasien memiliki riwayat penyakit 3 atau 4 minggu sebelum
penyakitnya terdiagnosis,yang dimanifestasikan oleh satu atau lebih tanda dan gejala; pucat,
mudah memar, letargi, anoreksia, malaise, demam intermiten, nyeri tulang, atralgia, nyeri
perut, dan perdarahan.2
Manifestasi awal dari ALL adalah sama dengan beberapa penyakit lain. Awitan akut petekie,
ekimosis, dan perdarahan dapat memberi kesan trombositopenia idiopatik, sering kali
dihubungkan dengan infeksi virus yang baru terjadi, dengan trombosit yang besar tampak
dalam apusan darah, dan tidak ada bukti anemia. Nyeri tulang, artralgia, dan kadang-kadang
artritis dapat menyerupai rematoid artritis juvenilis, demam rematik, penyakit vaskular
kolagen lain, atau osteomielitis. Mononukleosis infeksiosa pada anak dan infeksi virus lain,
terutama yang berhubungan dengan trombositopenia atau anemia hemolitik, dapat
dikelirukan dengan leukemia. 2
Penatalaksanaan
Strategi dasar untuk pengobatan ALL terdiri atas:
1. Kemoterapi intensif jangka pendek untuk menimbulkan remisi kompleks
2. Fase konsolidasi, biasanya diberikan lebih dari 2 sampai 4 minggu;
3. Pengobatan sistem saraf pusat presimtomatis; dan
4. Kesinambungan terapi selama 2 atau 3 tahun untuk meneruskan penghancuran sel
leukemia.2
Sel leukemik dari anak dengan ALL biasanya cukup sensitif terhadap kemoterapi pada saat
diagnosis. Pengobatan induksi secara tipikal meliputi glukokortikoid (deksametason atau
prednison),alkaloid tumbuhan (vinkristin), dan enzim asparaginase, semuanya diberikan
selama 4 minggu.Obat-obat ini segera menghancurkan sel leukemik, dengan toksisitas organ
yang minimal dan gangguan hematopoiesis normal yang minimal.Untuk leukemia risiko
tinggi, sebagian besar peneliti klinis menggunakan agen tambahan untuk induksiremisi. 2
Dengan kemoterapi modern dan perawatan suportif, 97-98 % anak dapat mencapai remisi
sempurna. Setelah tercapai remisi sempurna yaitu, jika sel leukemik tidak ditemukan lagi
secara morfologis, tujuan terapi selanjutnya adalah meneruskan perusakan sisa-sisa limfoblas
sampai kadar yang sesuai dengan keadaan sembuh. Pengurangan populasi sel leukemik yang
8

cepat sebelum munculnya klon yang resisten, telah dicapai dengan fase "konsolidasi" atau
"intensif." Regimen intensifikasi yang menarik telah dikombinasikan dengan metotreksat
parenteral dan 6-merkaptopurin, baik yang menghasilkan efek samping akut atau jangka
lama.24
Metode standar terapi selama remisi adalah penggunaan terapi preventif sistem saraf pusatterapi langsung. Karena lamanya remisi komplet secara progresif menjadi lebih panjang,
frekuensi keterlibatan sistem saraf pusat meningkat,biasanya selama remisi sumsum tulang.
Alasan yang jelas untuk komplikasi ini adalah kegagalan obat antileukemik untuk melewati
selaput otak dan cairan serebrospinal dalam konsentrasi efektif.2
Pengobatan lanjutan selalu diberikan, meskipun regimen optimal belum ditetapkan. Dewasa
ini, regimen intensif telah digunakan dalam upaya untuk meningkatkan kemungkinan
sembuh, terutama pada pasien yang memiliki risiko relaps yang tinggi. Pada beberapa anak,
metotreksat telah digunakan dalam dosis yang lebih tinggi daripada dosis konvensional tidak
hanya pada awal remisi tetapi meliputi seluruh pengobatan untuk mempertahankan remisi.
Beberapa regimen meliputi penggunaan periodik dari obat yang sama yang digunakan untuk
induksi remisi, sedangkan yang lain menggunakan pemberian obat yang periodik dari jenis
obat yang berbeda seperti siklofosfamid, sitarabin, dan epipodofilotoksin, terutama untuk
penyakit sel-T atau sel pra-B, diberikan secara berkala.2
Kemoterapi tidak dapat diberikan untuk jangka waktu tidak terbatas karena semua obat
menimbulkan efek toksik yang tidak diinginkan. Penggunaan obat yang sama dalam jangka
waktu yang lama, pada akhirnya dapat menimbulkan leukemia yang resisten terhadap obat,
dan efek antileukemik maksimal dari setiap kombinasi obat kemungkinan besar memiliki
periode yang terbatas. Lamanya periode itu tidak diketahui pasti, tetapi berkisar antara 18 dan
30 bulan. Praktik umumnya telah menghentikan semua terapi secara elektif pada pasien yang
telah berada dalam remisi komplet selama 24 bulan atau lebih.Sebelum penghentian terapi
elektif, pasien harus menjalani pemeriksaan sumsum tulang dan serebrospinal. Setelah
kemoterapi dihentikan, anak harus diikuti secara ketat untuk status remisinya demikian juga
dengan perkembangan sekolah dan kehidupan sosialnya.2
Relaps adalah munculnya kembali leukemia pada bagian manapun di dalam tubuh. Relaps
hematologik dapat ditandai dengan munculnya kembali anemia, Ieukopenia, trombositopenia,
pembesaran hati atau limpa, nyeri tulang, demam, atau menurunnya toleransi kemoterapi
secara tiba-tiba. Karena relaps menyatakan pertumbuhan kembali populasi sel leukemia yang
9

telah menjadi resisten terhadap kemoterapi, upaya selanjutnya untuk menginduksi remisi
harus bergantung pada beberapa modifikasi terapi asal. 2
Karena hampir semua obat yang efektif untuk mempertahankan remisi telah digunakan,
penyusunan rencana pengobatan sering kali melibatkan obat eksperimental atau regimen baru
bersama dengan obat yang telah digunakan sebelumnya. Pada kebanyakan pasien, remisi
kedua biasanya lebih pendek daripada yang pertama dan akhirnya dapat timbul resistensi
terhadap semua obat antileukemik.2
Transplantasi sumsum tulang merupakan suatu pilihan terapi untuk penderita ALL yang
mengalami relaps.Meskipun hanya sekitar sepertiga pasien yang mempunyai donor cocok
dan kemungkinan timbulnya kembali penyakitpada2 tahun kira- kira 40%, transplantasi
sumsum tulang mungkin merupakan satu-satunya kesempatan bagi pasien untuk dapat
mempertahankan hidupnya. Bagi mereka yang tidak mempunyai anggota keluarga dengan
HLA yang cocok, telah dikembangkan terapi yang baru yaitu transplantasi sumsum tulang
alogenik (yaitu, dengan menggunakan donor dengan HLA cocok yang bukan anggota
keluarga atau donor dengan HLA sebagian tidak cocok) dan transplantasi sumsum tulang
autolog. 2
Anak yang mengalami relaps dalam sumsum tulang selama permulaan terapi, atau segera
setelah terapi awal dihentikan, memiliki prognosis jangka panjang yang suram. Pasien-pasien
ini biasanya gagal untuk mencapai remisi sekunder yang lama dan akhirnya meninggal.
Sebaliknya, pasien yang relapsnya timbul lebih dari 6 bulan setelah penghentian terapi secara
elektif memiliki kesempatan yang baik untuk mencapai dan mempertahankan remisi yang
lama dengan pengobatan intensif ulang yang modern. dari semua pasien yang telah
menghentikan semua pengobatan, 10-15% dari mereka akan mengalami relaps, sering kali
selama tahun pertama setelah terapi dihentikan. Meskipun jarang, telah diamati terdapat
relaps inisial setelah 6 tahun penghentian terapi, atau 9-10 tahun setelah diagnosis.2
Relaps sistem saraf pusat dapat terjadi meskipun diberikan terapi intensif dan beberapa pasien
dapat memiliki episode ulang dari leukemia sistem saraf pusat sementara sumsum tulangnya
tetap dalam remisi awal. Pada program pengobatan modern insidens relaps SSP merupakan
bukti merugikan pertama, selama remisi tidak boleh lebih dari 10%. Melalui pemeriksaan
rutin cairanserebrospinal sepanjang perjalanan pengobatan dan tersedianya terapi preventif
yang efektif , manifestasi leukemia meningeal adalah tidak lazim dewasa ini. Manifestasi ini

10

terdiagnosis melalui penemuan sel leukemia pada pemeriksaan rutin cairan serebrospinal
sebelum timbulnya gejala peningkatan tekanan intrakranial. 2
Pemberian metotreksat intratekal saja atau dikombinasi dengan obat lain biasanya akan
membersihkan sel leukemia dari cairan serebrospinal dalam beberapa minggu, tetapi
eradikasi permanen dari leukemia SSP adalah sulit. Kita dapat menggunakan reservoar
Ommaya untuk memastikan distribusi obat yang lebih baik dan menghindari pungsi lumbal
yang sering. 2
Radiasi adalah satu-satunya pengobatan kuratif yang terbukti khasiatnya pada leukemia
sistem saraf pusat yang jelas dan biasanya digunakan setelah kontrol penyakit yang baik
dengan kemoterapi intratekal dan sistemik. Saat yang optimal untuk radiasi sistem sarafpusat
setelah relaps belum ditetapkan. Dewasa ini dengan digunakan kemoterapi intensif, frekuensi
relaps testis telah berkurang secara dramatis menjadi kurang dari 1%. Oleh karena itu, biopsi
terbuka untuk menyingkirkan keterlibatan mikroskopik tidak lagi diperlukan. 2,4
Manifestasi leukemia testikular yang jelas harus dicurigai bila terdapat pembengkakan tanpa
nyeri atau pengerasan testis. Diagnosisnya ditetapkan dengan biopsi, yang harus terbuka,
bilateral, dan didahului dengan pemeriksaan sumsum tulang dan cairan serebrospinal karena
relaps yang simultan pada tempat itu akan mengubah penatalaksanaan. Pasien dapat bertahan
hidup lebih lama bila diobati dengan radiasi lokal pada kedua testis dan kemoterapi
kombinasi sistemik. Leukemia yang menyerang ovarium, ginjal, mata,tulang, atau organ
viscera lain jarang terjadi selama remisi hematologik. Sejalan dengan relaps yang terjadi pada
sumsum tulang, kekambuhan selama terapi menunjukkan prognosis yang buruk.2,4
Komplikasi
Komplikasi metabolik pada anak dengan ALL dapat disebabkan oleh lisis sel leukemik akibat
kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat mengancam jiwa pasien yang
memiliki beban sel leukemia yang besar. Terlepasnya komponen intraselular dapat
menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia
sekunder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis. Jarang
sekali timbul urolitiasis dengan obstruksi ureter setelah pasien diobati untuk leukemia.
Hidrasi, pemberian alopurinol dan alumunium hidroksida, serta penggunaan alkalinisasi urin
yangbijaksana dapat mencegah atau memperbaiki komplikasi ini. 2
Infiltrasi leukemik yang difus pada ginjal juga dapat menimbulkan kegagalan ginjal. Terapi
vinkristin atau siklofosfamid dapat mengakibatkan peningkatan hormon antidiuretik, dan
11

pemberian antibiotika tertentu yang mengandung natrium, seperti tikarsilin atau karbenisilin,
dapat mengakibatkan hipokalemia. Hiperglikemia terjadi pada 10% pasien setelah
pengobatan dengan prednison dan asparaginasi dan memerlukan penggunaan insulin jangka
pendek.
Karena efek mielosupresif dan imunosupresif penyakit itu dan juga kemoterapi, anak yang
menderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi.Sifat infeksi ini bervariasi dengan
pengobatan dan fase penyakit.
Infeksi yang paling awal adalah bakteri,yang dimanifestasikan oleh sepsis, pneumonia,
selulitis, dan otitis media. Pseuilomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis Proteus mirabilis, dan Haemophilus
influenzae adalah organisme yang biasanya menyebabkan septik. Setiap pasien yang
mengalami febris dengan granulositopenia yang berat harus dianggap septik dan diobati
dengan antibiotika spektrum luas. Transfusi granulosit diindikasikan untuk pasien dengan
granulositopenia absolut dan septikemia akibat kuman gram-negatif yang berespons buruk
terhadap pengobatan.2
Dengan penggunaan kemoterapi yang intensif dan pemajanan antibiotika atau hidrokortison
yang lama, infeksi jamur yang diseminata oleh Candida atat Aspergillus lebih sering terjadi,
megkipun organisme itu sulit dibiakkan dari bahan darah. Pemindaian tomografi kompuier
(CT scan) bermanfaat untuk mengetahui keterlibatan organ viscera. Abses paru, hati, limpa,
ginjal, sinus, atau kulit memberi kesan infeksi jamur. 2
Diagnosisnya biasanya dapat ditegakkan dengan menemukan organisme bersangkutan dalam
sampel biopsi.Amfoterisin B adalah pengobatan pilihan, dengan 5-fluorositosin dan
rifampisin kadangkala ditambahkan untuk memperkuat efek obat tersebut (lihat Bag.9.1.1
dan 9.1.3). Pneumonia Pneumocystis carinii yangtimbul selama remisi merupakan komplikasi
yang sering dijumpai pada masalalu,tetapi sekarang telah jarang karena adanya
kemoprofilaksis rutin dengan trimetoprim-sulfametoksazol. 2
Infeksi virus pada penderita leukemia terutama yang disebabkan oleh virus varisela,
sitomegalovirus, virus herpes simpleks, dan virus campak, mrrngkin besar sekali. Asiklovir
merupakan pengobatan pilihan untuk pasien yang menderita infeksi varisela atau virus herpes
simpleks. 2
Dewasa ini, terapi gabungan antara gansiklovir dengan imunoglobulin sitomegalovirus telah
digunakan untuk mengobati infeksi sitomegalovirus. Imunoglobulin zoster yang diberikan
12

dalam 96 jam pemajanan biasanya akan mencegah atau memodifikasi manifestasi klinis
varisela.Vaksin yang mengandung virus varisela yang dilemahkan telah diberikan dengan
aman pada anak yang menerima kemoterapi untuk leukemia dan menimbulkan imunitas
terhadap cacar air yang bertahan selama lebih dari 3 tahun. Karena penderita leukemia lebih
rentan terhadap infeksi, vaksin yang mengandung virus hidup (polio, mumps, campak,
rubela) tidak boleh diberikan.2
Karena adanya trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau pengobatannya,
manifestasi perdarahan adalah umum tetapi biasanya terbatas pada kulit dan membran
mukosa. Manifestasi perdarahan pada sistem sarafpusat,paru,atau saluran cerna jarang terjadi,
tetapi dapat mengancam jiwa pasien. Transfusi dengan komponen trombosit diberikan untuk
episode perdarahan.Koagulopati akibat koagulasi intravaskular diseminata, gangguan fungsi
hati, atau kemoterapi pada ALL biasanya ringan. 2
Dewasa ini, trombosis vena perifer atau serebral, atau keduanya, telah dijumpai pada 1-3%
anak setelah induksi pengobatan dengan prednison, vinkristin, dan asparaginase. Patogenesis
dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi disebabkan oleh status hiperkoagulasi akibat obat.
Biasanya, obat yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit, seperti salisilat,harus
dihindari pada penderita leukemia.2
Dengan adanya keberhasilan dalam pengobatan ALL, perhatian sekarang lebih banyak
ditujukan pada efek terapi yang lambat. Profilaksis sistem saraf pusat dan pengobatan
sistemik

yang

diintensifkan

telah

mengakibatkan

leukoensefalopati,

mineralisasi

mikroangiopati, kejang, dan gangguan intelektual pada beberapa pasien. Pasien juga memiliki
risiko tinggi untuk menderitkeganasan sekunder. Laporan baru tentang tumor otak dan AML
sekunder yang terjadi pada anak-anak ini jelas menjadi perhatian.2
Efek lambat lainnya adalah gangguan pertumbuhan dan disfungsi gonad, tiroid, hati, dan
jantung. Kerusakan jantung terutama terjadi secara tersembunyi, karena gangguan fungsional
dapat tidak terlihat sampai beberapa tahun kemudian. Terdapat juga beberapa pertanyaan
mengenai arteri koroner serta insufisiensi miokard dini. Sedikit informasi yang didapat
tentang efek teratogenik dan mutagenik pada terapi antileukemik; meskipun demikian, tidak
ada bukti meningkatnya cacat lahir di antara anak yang dilahirkan oleh orang tuayang pernah
mendapat pengobatan leukemia.2
Prognosis
Baik, tergantung dari faktor prognostik.
13

Faktor Prognostik:
Pengobatan merupakan satu-satunya faktor prognostik yang paling penting; banyak variabel
lain yang timbul sebagai indikator prognostik hanya pada saat terjadinya perbaikan sejalan
dengan pengobatan. di antara gambaran klinis, hanya usia yang kurang dari 1 tahun atau lebih
dari 15 tahun yang serta yang mengalami hiperleukositosis yang memiliki hubungan secara
konsisten dengan buruknya akibat. Sementara imunofenotipe tetap penting untuk pengobatan,
pembedaan prognostik di antara subtipe yang berbeda telah berkurang atau bahkan
menghilang secara bersama-sama. Sebaliknya, temuan genetik terus memiliki signifikansi
prognostik yang penting.2,5
Hiperdiploidi dengan lebih dari 50 kromosom dan dic(9;12) berkaitan dengan prognosis yang
lebih baik dengan kemoterapi berbasis antimetabolit, sedangkan kasus t(9;22) dan (4;11 )
jauh lebih buruk dengan kemoterapiyang tersedia. Berkenaan dengan hal ini, penelitian barubaru ini menunjukkan bahwa akibat buruk ALL pada bayi terbatas pada kasus-kasus dengan
kelainan kromosom t(4;1l) atau 11q23 yang lain.2,5
Preventif
Tergantung faktor predisposisi. Tidak ada tindakan preventif secara umum.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pui CH, Crist WM . Leukemia . Dalam : Rudolph AM , Hoffman JIE , Rudolph CD (Ed) .
Buku Ajar Pediatri Rudolph .Volume 2 . Edisi 20 . Jakarta. EGC. 2007 . hal 1395-8.
2. Pui CH, Crist WM . Leukemia Limfoblastik Akut. Dalam : Rudolph AM , Hoffman JIE ,
Rudolph CD (Ed) . Buku Ajar Pediatri Rudolph .Volume 2 . Edisi 20 . Jakarta. EGC. 2007 .
hal 1398-402.
3. Mirro J . Leukemia Mieloid Akut dan Kronis . Dalam : Rudolph AM , Hoffman JIE ,
Rudolph CD (Ed) . Buku Ajar Pediatri Rudolph .Volume 2 . Edisi 20 . Jakarta. EGC. 2007 .
hal 1402-6.

14

4. Crist W , Shuster J , Look T , et al. Current result in Studies of Immunophenotype , Age


and Leukocyte Based Theraphy for Children Acute Lymphoblastic Leukemia . Blood. 2002.
hal 2386-93.
5. Ribeiro RC, Pui CH . Prognostic Factors in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia.
Hematol Pathol . 2003. hal 121-42.

15