Suportecirculatrionochoquee

uso de drogas vasoativas

usodedrogasvasoativas
Professor: Jos Paulo Ladeira
Data: maio de 2012

Suporte
Circulatrio
Jos
Paulo Ladeira

no Choque
e uso de
d Drogas
D
Vasoativas
V
ti
MdicoAssistentedaUnidadedeTerapiaIntensivado
Hospital das Clnicas da FMUSP
HospitaldasClnicasdaFMUSP
MdicodaUTIdoHospitalSrioLibans
MdicoCoordenadordaUTIdoHospitalOswaldoCruz
Instrutor do Programa FCCS da AMIB
InstrutordoProgramaFCCSdaAMIB

EspecialistaemMedicinaIntensivapelaAMIB

Suporte hemodinmico
Suportehemodinmico
Abordageminicial
Avaliar a adequao da oxigenao tecidual
Avaliar o fluxo sanguneo global
Diagnosticar
Di
ti o tipo
ti de
d choque
h
Definir o melhor tratamento presuntivo

Suporte hemodinmico
Suportehemodinmico
Objetivos
Reduo da dependncia de prcarga
Restabelecer a contratilidade miocrdica
Melhorar a presso de perfuso tecidual
Adequar a oferta de Oxignio ao consumo
Eliminar os fatores desencadeantes

Suporte hemodinmico
Estabilizaodopaciente
Via area

Ventilao / Oxigenao
Suporte hemodinmico
volume
transfuso
DVA
medidas mecnicas (choque cardiognico)

OfertaXConsumodeO
Oferta
X Consumo de O2
Frequncia
cardaca

Contratilidade

Dbito
cardaco
(FCxVS)

CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

CvO2 = (Hb x 1,34 x SvO2) + (0,003 x PvO2)
DO2 = VS x FC x CaO2
VO2 = VS x FC x CavO2

Pscarga

Prcarga

Suportehemodinmico
Interpretaoinicialdochoque
DC?

Sim

No

DO2 /VO2 /SvO2

Ins.RespiratriaAguda?

Choquequantitativo

No

Doena cardaca?
Doenacardaca?
Sim
Choque
cardiognico
No

Choque
hemorrgico

Choquedistributivo

Hipoxemia

ERO2

SaO2

No
Hipovolemia

Sangramento?

Hipxia
p
citoptica
Sim

Choque
hipovolmico

Sim

Alergia

Infeco

Choque
anafiltico

Choquesptico

50
45

P 0,009

40
35
30
25

Standart

46,5%

30,5%

20
15
10
5
0
MORTALIDADE

Early-goal

Perfilhemodinmico
do choque
dochoque
Hipov.

Obstrut.

Cardiog.

Neurog.

Sept.

FC

PVC

Varivel

POAP

V i l
Varivel

V i l
Varivel

RVS

IC

Reposio volmica
Reposiovolmica

Reposiovolmica
Cristaloidesisotnicos
l d

Vantagens

Seguros
Atxicos
No reagentes
Prontamente disponveis
Extremamente baratos

Reposiovolmica
Cristaloidesisotnicos
Desvantagens

Rpido equilbrio com lquido extracelular

Preenchimento transitrio intravascular
Ressuscitao incompleta dficit perfusional
Necessidade de grande quantidade de lquido
Edema importante (escaras de decbito)
Diluio das protenas plasmticas
SF Acidose hiperclormica
p

Reposiovolmica
Soluosalinahipertnica
Vantagens
g

Desvantagens

Rpidodavolemia

da osmolaridade

EfeitosobreoICeRVS

daPIC
da PIC
Baixocusto
Semriscosdeinfeco
Prontamentedisponvel
Prontamente disponvel

risco de HIC
sangramento
g

Reposiovolmica
Composiodoscristaloides

Reposiovolmica
Albuminahumana
Coloideprovenientedoplasmahumano,submetidoa

processos de inativao viral

processosdeinativaoviral
Vantagens

Maior permanncia no espao intravascular

Necessidade de menor quantidade de fluidos
Ausnciaderiscodetransmissodedoenas
infecciosas
Remoo de radicais livres

SalinexAlbuminFluid
E l i
Evaluation
SAFE

Multicntrico / duplocego / randomizado

N = 6.997 pacientes 20012003

Excludos cir.cardaca / Tx heptico / queimados

Reposio volmica durante 28 dias com albumina 4% ou SF 0,9%

Endpoint primrio: bito at 28 dias

Endpoints secundrios
Sobrevida
b
d durante
d
28 dias
d
Disfunes orgnicas
Tempo de ventilao mecnica
Suporte dialtico
Tempo de internao em UTI / hospitalar

N Engl J Med 2004;350:2247-56

Reposiovolmica
Alb i h
Albuminahumana
Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin:
a meta
metaanalysis
analysis of randomized, controlled trials
VincentJLetal.CCM200432(10):202938

71 trabalhos / dados de morbidade / 3.700

3 700 pacientes
de morbidade geral
morbidade renal / heptica / GI
Efeito dosedependente
Benefcio mascarado em trials no grupo controle

Diretrizesparaousodealbumina
Anvisa/MinistriodaSadeRDCn
Anvisa/Ministrio
da Sade RDC no 115(10/05/2004)
115 (10/05/2004)

Norecomendadoousodealbuminapara:

R
Reposiovolmicaemperdasagudas
i
l i
d
d
Reposioemhipoalbuminemia
Hipovolemia/hipoalbuminemia/edemadopaciente
crtico
Nefrticos(excetoedemarefratrioadiurticos)
Cirroseheptica(excetoedemarefratrioadiurticos)
Cirrose heptica (exceto edema refratrio a diurticos)
Cirurgia(excetoressecoheptica>40%ouTX)

Reposiovolmica
H
Hetamido/Pentamido
id / P
id
Coloide sinttico
Molculas semelhantes a glicognio
Vantagens

Potente
P t t do
d volume
l
i t
intravascular
l
Sem risco de transmisso de infeces
Desvantagens
Distrbios de coagulao
Reaes anafilticas
Elevao da amilase

Reposiovolmica
Dextrans
Coloide sinttico
Polmeros de glicose produzidos por bactrias
Comercialmente disponveis

Dextrans 40 (10%)
Dextrans 70 (6%)

Reposiovolmica
Dextrans
Vantagens

Expanso mais prolongada (dextrans 70%)

Potente do volume intravascular
viscosidade
d d sangunea

(d
(dextrans
40))
Ausnciaderiscosdetransmissodedoenas
Ausncia de riscos de transmisso de doenas
infecciosas

Reposiovolmica
Dextrans
Desvantagens

Insuficincia renal aguda (dextran 40)

Reao anafiltica e anafilactoide
Distrbios da coagulao (dose dependente)

Reposiovolmica
Gelatinas
Coloide sinttico
Polipeptdeo derivado do colgeno bovino
Peso
P
molecular
l l mdio
di 35.000
35 000
No esto disponveis
p
atualmente nos EUA
Vantagens

Baixo risco de transmisso de doenas infecciosas

Reposiovolmica
Gelatinas
l
Desvantagens

Rpida eliminao renal

Meia vida intravascular curta (< 2,5
2 5 h)
Reaes anafilticas ou anafilactoides
Possibilidade de liberao de histamina
Reduo de nveis sricos de fibronectina

Reposiovolmica
CristaloidesxColoides

Reposiovolmica
Custos
SF 0,9% 500 ml (bag + equipo) = R$ 16,64
Isocell = R$ 30,00
Plasmasteril = R$ 67,00
Voluven
V l
500 mll = R$ 101,00
101 00
Albumina (50 ml) = R$ 270,00 300,00

Reposiovolmica
CristaloidesxColoides
Expansocomcristaloidesgeralmentenecessitade
24vezesmaisvolumequecomcoloides.
q
Nohdiferenasemtermosdemortalidadeou
i id i d d
incidnciadeedemapulmonaremrelaoaousode
l
l
d
coloidesoucristaloides.
Devidoaosaltoscustosdoscolidesefaltadeliteratura
corroborandosuautilizao,oscristaloidessopreferveis.
,
p
Edemaperifricocomoscristaloidesnoacarretapior
evoluo.
l

Reposiovolmica
S
Sangueederivados
d i d
Concentrado de hemcias
capacidade
p
de transporte
p
de O2
PFC
Fatores proteicos da coagulao
Concentrado de plaquetas
Plaquetopenia com sangramento patolgico
Crioprecipitado
Hipofibrinogenemia
Hi fib i
i
Fibrinognio
Hipofibrinogenemia
fb

Reposiovolmica
Objetivosteraputicos
PASist > 90
PAM > 65 mmHg
Dbito urinrio > 0,5 ml/kg/h
Clearance de lactato
Normalizao
li do
d DO
O2 e do
d VO2

Reposiovolmica
Concluso
No existe uma soluo ideal.
Noexistemtrabalhosdemonstrandoasuperioridadede

uma soluo sobre a outra

umasoluosobreaoutra.
Aprecocidadedodiagnsticoedareposiovolmica,

bemcomoaatenorigorosaeosobjetivosfisiolgicos
definidospreviamentesomuitomaissignificativosque
otipodesoluoutilizada.

19

Drogasvasoativas

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
1 atitude teraputica hemodinmica

Provas de volume
Indicaes de DVA

Choque no responsivo ao volume

Terapia adjuvante de situaes especficas
Alteraes hemodinmicas drsticas
Impacto na VO2 e DO2

Drogasvasoativas
Fisiologiadosreceptoresadrenrgicos

Maioria dos vasopressores e inotrpicos

Aminas simpatomimticas
Estmulo de receptores adrenrgicos
Receptores

Localizao

Efeito

Msculolisoarteriolar
Msculocardaco

Vasoconstrio
p
Inotropismo+

Msculocardaco

Inotropismo
Cronotropismo

Msculolisobronquiolar
TGI
Msculo uterino / estriado
Msculouterino/estriado

Broncodilatao
Relaxamentomuscular

Dopa1e2

Crebro/Mesentrio
R l/C
i

Vasodilatao

Drogasvasoativas
Fisiologiadosreceptoresadrenrgicos

Drogas vasoativas
Drogasvasoativas
Dopamina
Aodosedependente
Ao dose dependente

Dopa:<3ug/kg/min
Vasodilataorenal/mesentrica
:3
: 310
10ug/kg/min
ug/kg/min
DCeRVS
:>10ug/kg/min
> 10 /k / i
RVS/PA
fluxorenal/mesentrico

Drogas vasoativas
Drogasvasoativas
Dopamina
Efeitosadversos
shuntpulmonar(hipxia)
trabalhocardacoeVO2
Arritmias
Angina
Nuseas/vmitos
Calorignico

Drogasvasoativas
Mecanismosdasdrogasinotrpicas
Estmulo

AMPc pela adenilciclase

Inibidores de fosfodiesterase
q
da degradao
g
do AMPc
Bloqueio
Sensibilizadores do clcio
Maior afinidade do Ca+ p
pela troponina
p

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Dobutamina
Dosedependente
Dose dependente
Piorahipotensosevera
contratibilidademiocrdica

t tibilid d
i di
DC/RVS
Poucocronotrpica
>30mcg/kg/min:PA/arritmias

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Levosimendan
Dosedependente
Dose dependente
Inadequadoparahipotensosevera
contratilidademiocrdicasemVO2
DC/RVS/POAP
DC / RVS / POAP
EficciahemodinmicamelhordoqueDobuta
Ataque1224mcg/kg/min
Manuteno: >0,1
0,1 0,2mcg/kg/min
0,2 mcg/kg/min
Manuteno:

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Noradrenalina
Ao1 adrenrgica(0,011,5mcg/kg/min)
RVS
RVS
fluxorenal/mesentrico/coronariano
Choquesptico/refratrios
Efeitoscolateraisporvasoconstrio

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Epinefrina
Ao1 adrenrgicapotente(210mcg/min)
RVS
RVS
DC/PA
fluxorenal/mesentrico
Choquesptico/refratrios/bradicardias
Efeitoscolateraisporvasoconstrio/arritmias
Efeitos colaterais por vasoconstrio / arritmias

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Isoproterenol
Ao
A 1adrenrgicapotente(210mcg/min)
d i
t t (2 10
/ i )
RVS/DC/PAM

/
/
TV/FVnaassociaocomadrenalina
TorsadedePoints
Intoxicaoporbetabloqueador
I t i
b t bl
d
Bradicardiaempacientecomtransplantecardaco
p
p

Drogasvasoativas
NoradrenalinaXEpinefrinaXIsoproterenol

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Amrinone/Milrinone
Inibidores de fosfodiesterase
Inibidoresdefosfodiesterase
Ataque:0,75mcg/kg 23minutos
Manuteno:515mcg/kg/min
RVS/DC/PAM
Dopexamina
Inibidor de recaptao da noradrenalina
Inibidorderecaptaodanoradrenalina
Efeitodopaminrgicoe2
RVS/DC/PAM

Drogas vasoativas
Nitroprussiatodesdio
Vasodilatador arterial > venoso (0,110
10mcg/kg/min)
mcg/kg/min)
Vasodilatadorarterial>venoso(0,1
Indicaes
Emergnciashipertensivas
POCirurgiacardaca
Efeitoscolaterais
Hipotenso
Intoxicaoporcianeto
Hipotensoseveracomsildenafil

Drogasvasoativas
rogas vasoativas
Nitroglicerina

Vasodilatadorvenoso>arterial(incioem1020mcg/min)
Vasodilatador venoso > arterial (incio em 10 20 mcg/min)
Indicaes
Emergnciashipertensivas
POcirurgiacardaca
Efeitoscolaterais
Hipotenso / tolerncia
Hipotenso/tolerncia
Cefaleia
Hipotensoseveracomsildenafil
Hi

ild fil

19

Medidasmecnicas

Medidas mecnicas
Medidasmecnicas
Balointraartico
Medidadesuportehemodinmicoparachoquecardiognico
Medida de suporte hemodinmico para choque cardiognico
Ponteparaprocedimentodefinitivo

Medidasmecnicas
ECLS ExtraCorporealLifeSupport

Dvidas?