Anda di halaman 1dari 38

II.

A Indikator Klinis
STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

QPS 3. Klinik 1 :
Asesmen evaluasi pasien
Related to JCIs Library Of Measures, I-STK-10 :
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation
services
Pasien stroke ischemic
dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan
penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan
subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder
berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau
proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran
darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah.
Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke
dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan
multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu
diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah
untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia 18
tahun (orang) x 100% = ___%
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan
rehabilitasi
Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia 18 tahun
100%
Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan
diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
Pasien yang pulang paksa
Pasien yang meninggal
Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
Setiap hari, oleh staf ruang rawat inap
Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Ka Instalasi Rawat Inap
Ruangan Rawat Inap
Bidang Pelayanan Medis
NO

TGL
MR
S

NAMA / TL

NO. RM

DIAGNOSA
MEDIK

DILAKUKAN
REHABILITASI
MEDIS (ya/tidak)

TANGGAL DILAKUKAN
MULAI REHABILITASI
MEDIS

1
2
3

Validasi

KET

TANDAR

QPS 3. Klinik 2 :
Layanan Laboratorium

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat Inap
dan IGD <120 Menit
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan
cito dari rawat inap dan pemeriksaan laboratorium di IGD
Pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik cito rawat inap dan IGD yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk keadaan-keadaan
emergensi pasien untuk kepentingan penanganan darurat pasien. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan cito rawat inap dan IGD adalah tenggang waktu mulai dari registrasi di
Instalasi Patologi Klinik sampai dengan hasil diotorisasi oleh dokter Patologi Klinik
dan hasil dapat dilihat di SIRS rawat inap dan IGD. Waktu tunggu ini dipantau untuk
semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.
Janji hasil pelayanan laboratorium cito rawat inap dan IGD merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di Instalasi Patologi Klinik. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit) :
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
(orang) = Rata-rata menit/orang.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit)
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
(orang)
100%
Pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD

ALASAN DAN
IMPLIASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Pasien yang diperiksakan laboratorium selain cito rawat inap dan IGD
Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien cito rawat inap dan IGD
yang diperiksakan laboratorium Patologi Klinik
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Patologi Klinik
Setiap bulan, Kepala Instalasi Patologi Klinik
Instalasi Patologi Klinik
Kepala Instalasi Patologi Klinik

NO

TANGGAL

DEFINISI
OPERASIONAL

NAMA
PASIEN

NO. RM

CITO/RAWAT
INAP

JAM REGISTRASI
DI INSTALASI
PATOLOGI KLINIK
(Pk. __.__ WITA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
13
14
dst

Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Klinik 3 :

JAM HASIL
DIOTORISASI
DOKTER
PATOLOGI
KLINIK
(Pk. __.__ WITA)

RENTANG
WAKTU KOLOM
6 & 7 (menit)

KET

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Layanan pencitraan diagnostik (Echocardiography)


Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-3 :
Heart failure patients with documentation in the hospital record that left
ventricular systolic (LSV) function was evaluated before arrival, during
hospitalization, or is planned for after discharge
Evaluasi fungsi ventrikel kiri (dengan pencitraan echocardiography) pada
pasien-pasien yang masuk perawatan dengan gagal jantung dalam kaitan
untuk menentukan indikasi pemakaian ACEI.
Mengetahui kualitas pelayanan pencitraan diagnostic echocardiography dalam
memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga
penanganan pasien gagal jantung dengan ACEI (angiotensin converting
enzyme inhibitor) dapat dilakukan dengan tepat
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri
untuk memompakan darah ke seluruh tubuh.
LVSD adalah keadaan ventrikel kiri mengalami gangguan dalam melaksanakan fungsi
pemompaan darah.
Untuk menentukan pengobatan yang tepat demi menekan angka kematian dan angka
kesakitan penderita gagal jantung diperlukan identifikasi yang tepat tentang fungsi
sistolik ventrikel kiri. Guideline klinis telah merekomendasikan pelaksanaan evaluasi
fungsi sistolik ventrikel kiri sebagai suatu tes diagnostik yang sangat penting dalam
penatalaksanaan semua pasien-pasien gagal jantung.
Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography
untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu
pasien akan pulang : Jumlah pasien gagal jantung yang berusia 18 tahun(orang) x
100% = ___%
Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography
untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu
pasien akan pulang
Jumlah pasien gagal jantung yang berusia 18 tahun(orang)
100%
Pasien dengan gagal jantung yang dirawat

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


Pasien pulang paksa
Pasien meninggal
Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI saat keluar / pulang dari rumah
sakit.

Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU
Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU
Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU
Instalasi Kardiovaskular
Bidang Pelayanan Medis
NO

TG
L

NAMA / TL

NO. RM

DIAGNOSA
MEDIK

TANGGAL/JAM KRS

DIRESEPKAN ACEI ATAU


SAAT KRS (ya/tidak)

1
2
3
Validasi

STANDAR

QPS 3. Klinik 4 :

LVEF

Prosedur-prosedur bedah
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 :
Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position
delivered by cesarean section

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada
dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam
kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu
dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka
outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka
kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama
dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam
bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup dalam bulan yang sama
10%
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup.
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
Setiap bulan, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh kepala
ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala
ruangan OK IGD
Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala
ruangan OK IGD
Rawat inap bersalin dan OK IGD
Bidang Pelayanan Medis

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

NO

PERSALINAN TANGGAL

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

1
2
3
4
5
6
7
dst

Verifikasi :

NAMA
PASIEN /
UMUR

NO.
RM

DOKTER OPERATOR

INDIKASI SC

JUMLAH PRIMIGRAVIDA
USIA KEHAMILAN 37-42
MINGGU DENGAN BAYI
POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP BULAN
INI

KET

STANDAR

QPS 3. Klinik 5 :
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-2 :
Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DENOMINATOR

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat
pulang / keluar rumah sakit
Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse
events dan kematian
Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang
sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor),
antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah
tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan
kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit
dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan
kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin
dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah
sakit.
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit
dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

TARGET

100%

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Pasien dengan AMI

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU

PIC

Bidang Pelayanan Medis

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR

Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit


Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS

Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU

Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU


Instalasi Kardiovaskular

FORMAT
PENCATATAN
NO

TANGGAL

NAMA /
UMUR

NO.
RM

DIAGNOSA MEDIK

TANGGAL /
JAM KRS

DIRESEPKAN ASPIRIN
SAAT PULANG / KRS
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8

STANDAR

QPS 3. Klinik 6 :
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Resep obat yang ditunda


Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh staf
Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden (sampling)
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Instalasi Farmasi
Kepala Instalasi Farmasi

NO

TANGGAL

DEFINISI
OPERASIONAL

1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep,


untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan
penggunaan obat bagi pasien
Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan
obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara jelas dan lengkap sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan resep. Kelengkapan resep
yang dinilai adalah identitas pasien, bentuk sediaan, kekuatan sediaan aturan pakai dan
nama/ paraf dokter.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu
bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang
sama (item) x 100% = __%
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu
bulan
Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang sama
0%
Seluruh Prescription order

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Verifikasi :

NAMA
PASIEN

NO.
RM

RUANGAN

JENIS PRESCRIPTION ERRORS


(KESALAHAN PENULISAN RESEP)

NAMA OBAT

KET

PARAF
DOKTER

BENTUK
SEDIAAN

KEKUATAN
SEDIAAN

ATURAN
PAKAI

10

11

STANDAR

QPS 3. Klinik 7 :
Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DENOMINATOR

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan


anestesi umum
Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan praanastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi.
Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anastesi harus menerima
penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan
benar.
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra anestesi, sebagai
dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anastesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama

TARGET

100%

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anastesi

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anastesiologi dan
Terapi Intensif
Setiap bulan oleh staf staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif
Setiap bulan oleh Kepala staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif
IBP
Bidang Pelayanan Medis

NO

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN


OPERASI

PENGKAJIAN PRA-ANASTESI
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

STANDAR

QPS 3. Klinik 8 :
Penggunaan darah dan produk-produk darah

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Kejadian hasil cross match pada saat kegiatan transfuse darah


Manajemen risiko transfusi darah pada pasien dapat ditentukan UTD
Hasil cross match positif adalah kejadian pemeriksaan cross match positif yang
menyebabkan darah tidak boleh ditransfusi untuk menghindari kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1.
2.
3.
4.

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN

Positip satu
Positip dua
Positip tiga
Positip empat

Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah
Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada
Pasien. Pemberian komponen darah kepada pasien harus dengan hasil cross match
negatif karena jika diberikan dengan hasil positif akan berakibat terjadinya reaksi
transfusi ringan sampai berat dan fatal.
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match
positip dalam 1 bulan (kantong) : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode
yang sama (hitung per-kantong) x 100% = ___%
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match
positip dalam 1 bulan (kantong)
Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama (hitung per-kantong)
0.01%
Pasien yang dilakukan transfusi darah
Pasien yang tidak dilakukan pemeriksaan cross match sebelum transfusi
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf U T D dengan format
apabila terjadi hasil cross match positif dan negatif
Setiap bulan, oleh staf UTD
Setiap bulan, oleh Kepala UTD

Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi


Kepala UTD

N
O

TANGGAL

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO.
RM

JENIS
TRANSFUSI

KANTONG KE

HASIL PEMERIKSAAN
CROSS MATCH (pos/neg)

JIKA
ADA
HASIL CROSS MACTH
POS/NEG
DILAKUKAN
PELAPORAN KE
UTD

KET
JENIS
REAKS
I

1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Klinik 9 :
Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Kelengkapan RM 31 (Asesmen Pasien Pulang)

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN

Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
RM 31 yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang
meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). RM 31 harus sudah terisi
lengkap selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No.
28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam
medis
harus
benar,
lengkap,
terkini
dan
tepat
waktu
Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas)
kebijakan. RM 31 merupakan resume kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap
secara keseluruhan.
Jumlah RM 31 yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan
(orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama x 100% = ___%
Jumlah RM 31yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang
sama
95%
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik
Setiap bulan, oleh Kepala Staf Instalasi Rekam Medik

Instalasi Rekam Medik


Kepala Instalasi Rekam Medik

NO

TANGGAL

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO. RM

SMF DPJP

RUANG
PERAWATAN

KELENGKAPAN
(lengkap/tidak
lengkap)

DIKIRIM 24 JAM
SETELAH
SELESAI
PELAYANAN
RAWAT INAP
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

Verifikasi :

STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT

QPS 3. Klinik 10 :
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 :
Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
Angka kejadian dekubitus grII/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan
insiden dekubitus
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden
dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen
dalam berbagai studi klinis.
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18
tahun dalam periode yang sama x 100% = ___%
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama
Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi berusia 18 tahun
Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
Setiap hari, oleh IPCLN di rawat inap
Setiap bulan, oleh IPCN di PPIRS

Setiap bulan, Ketua Komite PPIRS


Instalasi Rawat Inap
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Khusus insiden decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
NO

TANGGAL

ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA PASIEN
BARU

NO. RM

DIAGNOSA
MEDIS

KEJADIAN
DEKUBITUS
grII/LEBIH
(ya/tidak)

JIKA YA PADA
KOLOM 6,
TERIDENTIFIKASI
HARI KE BERAPA?
(hari ke ___)

LOS

KET

1
2
3
4
5
dst

Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

QPS 3. Klinik 11 :
Penelitian klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap
penelitian klinis
Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian klinis yang
memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format
rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh
menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan
diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan
informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian
Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen disampaikan kepada setiap
pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang
dilakukan oleh peneliti.
Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian
klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah
Sakit Sanglah.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk
persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang lengkap
mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya
untuk meminta bergabung dengan penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai
penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban
untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang
lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.
Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu
bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang

DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN

AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

sama (orang) x 100% = ___%


Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang sama
80%
penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik
Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis
Setiap ada penelitian klinis (total sampling)
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Litbang
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Litbang
Semua area klinik

Ka. Instalasi Litbang


NO

TANGGAL

NUMERATOR

1
2
3
4
5
6
7
dst

Verifikasi :

NAMA
PENELITI/
INSTITUSI

NO. IJIN
PENELITIAN

JUDUL
PENELITIAN

JENIS
INTERVENSI
PASIEN

NAMA PASIEN
YANG
DILIBATKAN/
UNIT

KELENGKAPAN
INFORMED
CONSENT
(ya/tidak)

KET

II.B Indikator Manajerial


STANDAR

QPS 3. Manajerial 1 :

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien


yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

Jumlah kekosongan stok obat esensial


Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat
esensial rumah sakit
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan
kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
menejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat
esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan
pelayanan obat tidak akan terjadi.
Menggunakan rasio
Menggunakan rasio
Menggunakan rasio
0
Seluruh item obat esensial
None
Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi Farmasi
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
Instalasi Farmasi
Kepala Instalasi Farmasi

FORMAT
PENCATATAN

Contoh
NO

TANGGAL

JUMLAH OBAT ESENSIAL


YANG KOSONG

NAMA OBAT ESENSIAL


YANG KOSONG

JUMLAH OBAT
SELURUH ESENSIAL

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

STANDAR

QPS 3. Manajerial 2 :

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang


dan peraturan
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &

Ketepatan
Waktu
Pengiriman
Laporan
Bulanan
ke
Kementerian Kesehatan RI
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan
berikutnya
Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI
yaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
rumah sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan
RI. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
pada unit kerja masing-masing.
Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang
harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
100 %
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI
yaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)
Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang tercatat di
buku ekspedisi, oleh staf Bagian Data dan Informasi
Setiap bulan, oleh staf Bagian Data dan Informasi
Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Data dan Informasi

PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

RSUP H.Adam Malik Medan


Kepala Bagian Data dan Informasi
N
O
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

STANDAR

NAMA LAPORAN

TANGGAL PENGIRIMAN
LAPORAN

KET

QPS 3. Manajerial 3 :

Manajemen risiko
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI

Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum


Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani staf
yang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan
yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUP H.Adam
Malik baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat
kerja oleh Tim Manajemen Risiko.
Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden
yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini
dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin
oleh Tim Manajemen Risiko.
Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan
tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan (insiden) : Jumlah
seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama (insiden) x
100% = ___%
Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan
tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan
Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama
100%
Seluruh insiden tertusuk jarum

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
LAPORAN

Pencatatan dilaksanakan oleh staf Tim Manajemen Risiko, setiap ada


kejadian tertusuk jarum
Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan
Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan
Seluruh area di RSUP H.Adam Malik
Ketua Tim Manajemen Risiko

NO

TANGGAL

KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

NAMA
PETUGAS

TEMPA
T
TUGAS

TEMPAT
KEJADIAN

KRONOLOGIS KEJADIAN

DILAKSANAKAN
PENANGANAN DENGAN
TEPAT (YA/TIDAK)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

QPS 3. Manajerial 4 :

Manajemen utilisasi
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

Utilisasi penggunaan alat kedokteran nuklir Gamma Camera


Mengetahui manejemen utilisasi alat Gamma Camera rumah sakit
yang efektif dan efisien
Gamma Camera adalah : alat untuk mendeteksi proses perubahan
fisiologi, anatomi yang terjadi pada tubuh setelah diberikan
radiofarmaka. Radiofarmaka adalah suatu senyawa gabungan dari
radioisotop dengan farmaka.
Utilisasi Gamma Camera adalah angka yang menunjukkan tingkat
penggunaan alat Gamma Camera dalam mendiagnosa penyakit
dimana alat ini mendeteksi berdasarkan perubahan fisiologi molekuler
yang terjadi dan dapat mendeteksi lebih awal dibanding pemeriksaan
lainnya, juga alat ini dapat mendeteksi kelainan masing-masing organ
(membedakan kelainan di kanan maupun di kiri bagian tubuh).
Utilisasi penggunaan alat Gamma Camera dikatakan baik bila
pemakaian alat sesuai dengan jumlah radioisotop yang dihasilkan
pada hari tersebut.
Catatan pemakaian alat Gamma Camera ini harus dipantau untuk
mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber
daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien

NUMERATOR
DENOMINATO
R
STANDAR
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

STANDAR

Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebut : Jumlah


radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut x 100% = ___%
Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebut
Jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut
100%
Seluruh pasien dengan indikasi yang diperiksa di kedokteran nuklir
Ibu hamil
Setiap minggu hari Senin s/d Sabtu, oleh staf Unit Kedokteran Nuklir
Setiap 4 minggu, oleh staf Unit Kedokteran Nuklir
Setiap 4 minggu, oleh Kepala Unit Kedokteran Nuklir
Kedokteran Nuklir
Kepala Unit Kedokteran Nuklir
N
O
1
1
2
3
4
5
6
7
10
ds
t

TGL

FORMULA

NAMA
PASIEN
3

NO.
RM
4

DIAGNO
SA
5

CARA
BAYAR
6

JUMLAH
RADIOISOT
OP YG
DIHASILKAN
7

JUMLAH
RADIOISOT
OP YG
TERPAKAI
8

KET
9

QPS 3. Manajerial 5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien


JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit
berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan Rumah Sakit baik rawat inap dan rawat jalan
dengan indeks kepuasan 3 berdasarkan elemen elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat
inap minimal tiga hari.
Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang
diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa
citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah

DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
REKAPITULASI

90%
1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi,
dilakukan oleh staf Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan
Pelanggan
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakat
dan Kepuasan Pelanggan setiap bulan
Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan
Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan
Seluruh area rawat inap dan rawat jalan
Kepala Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan
Format kuesioner terlampir
NO

TANGGAL

NUMERATOR

sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh


pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah
sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

KODE RESP

AREA

NILAI INDEKS
KEPUASAN

KETERANGAN
(puas/tidak puas)

1
2
3
4
5
6
7
dst

Verifikasi

STANDAR

QPS 3. Manajerial 6 :

Harapan dan kepuasan staf


JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

Kepuasan Pegawai
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap Motivasi dan Kinerja
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
kebijakan yang ditetapkan oleh manajerial rumah sakit.
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001).
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen

DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
REKAPITULASI

NO

TANGGAL

NUMERATOR

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun


(orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang
sama (orang) x 100% = ___%
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
(orang)
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
(orang)
80%
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUP H.Adam Malik
1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari
tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi
minimal 30 % dari keseluruhan populasi pegawai di RSUP H.Adam
Malik
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari
tahun berikutnya
Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal
terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai
laporan tahun sebelumnya.
Seluruh area RSUP Sanglah Denpasar
Kepala Bagian SDM melalui Direktur SDM dan Pendidikan
Format kuesioner terlampir

KODE RESP

AREA

NILAI INDEKS
KEPUASAN

KETERANGAN
(puas/tidak puas)

1
2
3
4
ds
t
Verifikasi

STANDAR

QPS 3. Manajerial 7 :

Demografi dan diagnosis klinis pasien


JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI

Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang


bersangkutan
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10

OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

STANDAR

penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di


RSUP H.Adam Malik Medan berdasarkan data demografi yang meliputi
Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah Asal
dan Agama.
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
Deskriptif
Deskriptif
Deskriptif
Deskriptif
Setiap hari, total sampling, oleh staf Instalasi Rekam Medis
Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medis
Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis
Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis

QPS 3. Manajerial 8 :

Manajemen keuangan
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Cash Ratio
Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar


Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masingmasing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat
dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan
likuiditas RS.
Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x
100% = ___%
Current Asset
Current Liabilities
35%
None
None
Setiap pelaporan keuangan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi
Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan
Verifikasi
Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan
Verifikasi
Direktorat Keuangan
Direktur Keuangan

NO

PERIODE

CASH + BANK

CURRENT LIABILITIES

CASH RATIO (%)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi

STANDAR

QPS 3. Manajerial 9 :

Pencegahan

dan

pengendalian

peristiwa

yang

membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan


staf
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai


dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk
keselamatan pasien
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat
ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar
waktu yang ditentukan.
Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur
medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani
pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh
peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
80%
Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
None
None
Setiap 1 tahun oleh Kepala IPSRS
RSUP H.Adam Malik
Kepala IPSRS
Sesuai instrumen IPSRS

II.C Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar


Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien
pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang
memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien.
Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan
minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna
sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki
ketika melaksanakan identifikasi
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh
pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___
%
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama
100%
Seluruh pasien baru rawat inap
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja
Ruang rawat inap
Ketua Tim Patient Safety
N
O

TANGGAL

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

NAMA PASIEN
BARU

NO.RM

WARNA GELANG YANG


DIPAKAI SESUAI DENGAN
PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG


IDENTITAS TERDAPAT
MINIMAL 2 IDENTITAS
(ya/tidak)

KET

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif


Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh
Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via
telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24
jam.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi
melalui telepon
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read
back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada
proses read backnya.
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) :
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi (kali) x 100% = ___%
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam bulan yang sama
100%
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala
unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety

N
O

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

AREA

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL
YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH
DI READ BACK
DENGAN TEPAT DAN
BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM


PROSES INSTRUKSI VERBAL
DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
(ya/tidak)

KET

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus


diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah
kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya
insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan
yang sama (pcs) x 100 = ___%
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
100%
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high
alert yang disorder
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Ruang rawat inap
Ketua Tim Patient Safety

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

RUANGA
N

JUMLAH OBAT HIGH


ALERT YANG DIBERIKAN
LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH


ALERT YANG DIPANTAU

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG


TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

KET

1
2
3
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur


yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien


yang akan dilakukan tindakan operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan
sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

Surgical site marking yang tepat dan benar akan :


1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan
dan
membimbing
ahli
bedah
untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site
marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA

Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =
___%
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan

NUMERATOR
DENOMINATO
R

Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam


bulan yang sama

TARGET

100%

KRITERIA
INKLUSI

Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi


kanan dan kiri

KRITERIA
EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN

Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan


pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI
UNIT

Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD

ANALISA &
PELAPORAN
AREA

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat
(IBP), OK IGD
Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

Ketua Tim Patient Safety

FORMAT
PENCATATAN

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai


kebutuhan)
N
O

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

TANGGAL

PIC

NAMA
PASIE
N

NO RM

TINDAKAN
OPERASI

SITE MARKING
(ya/tidak)

SITE MARKING
TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
OPERATOR
dengan
wawancara
pasien (ya/tidak)

KET

STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan


kesehatan

JUDUL
INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan


kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting
dalam pencegahan infeksi.
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey
yang sama (kali) x 100% = ___%
80%
-

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

NUMERATOR
DENOMINATO
R
FORMULA

TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive


sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh
Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang
diukur oleh setiap surveyor.
Komite PPIRS setiap bulan
Komite PPIRS setiap bulan
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh


Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari
pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama (hari) x 1000 = ___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama
0
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang
dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Ruang Rawat Inap
Kepala Tim Patient Safety
Khusus Pasien Jatuh
N
O

1
1

MRSTANGGAL

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

NAMA
PASIEN /
UMUR

NO.
RM

TANGGAL / JAM
INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

TINDAK
LANJUT

PELAPORAN
Insiden KPRS
(ya/tidak)

KET

2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury,
experienced by patients in a calendar month

II.D Area Pemantauan


STANDAR

Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi transfusi yang

sudah dikonfirmasi,
dianalisis
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

JUMLAH
INSIDEN
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

jika

sesuai

untuk

rumah

sakit,

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah


Tergambarnya manajemen risiko UTD
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah reaksi yang terjadi akibat
transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak
pemberian darah
UTD bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok
darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari
Bank Darah setempat. UTD yang memilki tanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang
memiliki risiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan
pemeriksaan uji saring.
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi
transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Pasien yang dilakukan transfusi darah
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan
pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Setiap bulan, oleh staf UTD
Setiap bulan, oleh Kepala UTD
Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Kepala UTD

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO.
RM

JENIS
TRANSFUSI

KANTONG KE-

REAKSI TRANSFUSI
SAAT TRANSFUSI
(ya/tidak)

JIKA ADA REAKSI


TRANSFUSI
DILAKUKAN
PELAPORAN KE
UTD (ya/tidak)

KET
JENIS
REAKS
I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

JUMLAH
INSIDEN

KRITERIA

Elemen Penilaian QPS 7 # 3 : Semua kejadian serius akibat

efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang


didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat
1.Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication
safety)
2.Terdatanya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin
terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta
terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada dokter
3.Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4.Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka
kejadian dan tingkat keparahan Efek Samping yang terjadi
Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau
reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak
dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis,
diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis
Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya
dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan
sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi
adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka
Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO di formulir
Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang
tersedia di Nurse station di masing-masing ruang perawatan.
Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom
yang ada di formulir MESO tersebut.
Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi
atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis
Seluruh insiden efek samping obat

INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang


dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di

formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna


kuning yang tersedia di nurse station di masing-masing ruang
perawatan.
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Farmasi

N
O

INSIDENTANGGAL / JAM

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

NAMA
PASIEN

NO.
RM

NAMA OBAT
YANG
MENIMBULKAN
EFEK SAMPING

JENIS REAKSI
EFEK SAMPING

TINDAK LANJUT

EVALUASI

KET

STANDAR

Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan obat yang

signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang


didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

JUMLAH
INSIDEN
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi


Tergambarnya Insiden Kejadian Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing
Obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada
pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien.
Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis
obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk
menghindari cedera kepada pasien.
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang
Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkahlangkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi,
pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Seluruh obat yang diorder dalam KOP setiap pasien
Resep obat yang ditunda
Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang
dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Farmasi

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO.
RM

JUMLAH
SELURUH
OBAT YANG
DIORDER
DALAM KIO

JUMLAH OBAT
YANG
DISTRIBUSINYA
SESUAI ORDER

JUMLAH OBAT
YANG TIDAK
SESUAI ORDER

NAMA OBAT
YANG TIDAK
SESUAI ORDER

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI
JUMLAH
INSIDEN
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT

Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan besar

antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis


Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh
dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan
diagnosis
Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah
ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum
dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah
pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding,
dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak
menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
untuk diagnostik.
Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan
operasi mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan
prosedur operasi.
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op
tidak sesuai dengan diagnosa post op dalam satu bulan
Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
diagnostik
Pasien batal atau tunda tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP)
Setiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP)

untuk

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Pusat (IBP)


Instalasi Bedah Sentral (IBP)
Kepala Bidang Pelayanan Medis
N
O

TANGGAL

ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO.
RM

DIVISI BEDAH

DIAGNOSA
PRE-OP

DIAGNOSA
POST-OP

KET
SESUAI
(ya/tidak
)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau pola efek

samping selama sedasi moderat atau mendalam dan


penggunaan anestesi dianalisis.
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
JUMLAH
INSIDEN
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien


dengan general anasthesi
Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan
prosedur pemantauan pasien general anesthesi selama durante
anestesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
anetesi.
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan
general anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2
sampai dibawah nilai normal (<90%) selama waktu antara intubasi
dan ekstubasi pada pasien general anasthesi.
Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative.
Kemampuan dokter anastesi untuk memantau saturasi oksigen
sangan diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi
pasien.
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien
dengan general anasthesi dalam satu bulan
Seluruh pasien operasi dengan general anasthesi
Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD
Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD


Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD
Kepala Bidang Pelayanan Medis
N
O

TANGGAL

UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

NAMA
PASIEN

NO.
RM

TINDAKAN
OPERASI

JAM PASIEN
DIINTUBASI
(Pk. __.__ WITA)

KEJADIAN DESATURASI 02
(ya/tidak)

JAM PASIEN
DIEKSTUBASI
(Pk. __.__ WITA)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian-kejadian lain,

seperti wabah penyakit menular


JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN DAN
IMPLIKASI
JUMLAH
INSIDEN
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT

Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat


tempat tinggal
Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan
alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjut
Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang
mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi terkait
dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
None (distribusi numerik)
None
Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi
endemi
Setiap hari, total sampling, oleh staf RM
Setiap bulan oleh staf RM

dan atau

Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis


Instalasi Rekam Medis
Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis
Dapat digunakan untuk kasus DHF, Rabies, Dll
N
O

TANGGAL

ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

Verifikasi :

NAMA
PASIEN

NO.
RM

DIAGNOSA

TANGGAL MRS

TANGGAL KRS

ASAL
KABUPATEN

KET