Anda di halaman 1dari 22

ADHD

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik yang
berbeda pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam proses
perkembangannya seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa yang dapat
menimbulkan stress dan mereka harus berjuang untuk mengatasinya. Apabila dalam
proses perkembangan ini seorang remaja tidak dapat beradaptasi dengan lingkungannya
maka keadaan ini dapat mempengaruhi kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan
dapat menyebabkan gangguan mental (Faraone et al., 2003)
Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal dengan
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan perilaku yang
paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja (Sign, 2009). Prevalensi ADHD
pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai
salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (Pliszka, 2007;
Merikangas, 2001).
Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai
perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu (Reiff et al.,
1993)
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan
ADHD.
C. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan refrat ini adalah memberi pengetahuan kepada penulis dan
pembaca mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan
perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Gejala intinya
meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai perkembangan serta
kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu. Anak dan remaja yang
menderita gangguan tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan
normal yang ada sehingga mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di
mata orang dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai
potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan perkembangan,
gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta emosional lainnya.
Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan Statistik
Manual of Mental Disorders membedakan antara subtipe diagnostik ditandai dengan
tingkat maladaptif dari kedua kurangnya perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas
(tipe gabungan), maladaptif tingkat kurangnya perhatian saja (tipe terutama lalai), dan
tingkat maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas sendirian (tipe hiperaktif-impulsif
dominan).
B.

Epidemiologi
Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD bervariasi dari 2
sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang dipelajari.
Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut
menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanakkanak.
Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan yaitu
4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan 2:1 (untuk ADHD yang
didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam memusatkan perhatian). Hasil survey yang
dilakukan oleh National Survey of Childrens Health (NSCH) ada
tahun 2007, prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak
perempuan 5,6 %. Di Inggris, survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun
menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-laki dan 0,85% anak perempuan telah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
ADHD.
C. Kriteria
ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa kanak-kanak.
ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari kesehatan kronis yang
mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti ADHD yaitu :
1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)
Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan ini tampak
mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya. Mereka sangat mudah
teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba diterima oleh alat inderanya atau oleh
perasaan yang timbul pada saat itu. Dengan demikian mereka hanya mampu
mempertahankan suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,
sehingga akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari lingkungannya.
2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)
Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebuhan melebihi gerakan yang
dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi mereka banyak
bergerak dan sulit untuk ditenangkan. Jika dibandingkan dengan individu
yang aktif tapi produktif, perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka
tidak mampu mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya,
sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting.
Gerakannya

dilakukan

terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk

memusatkan perhatian.
3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)
Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang tidak
disertai dengan pemikiran.

Mereka sangat

dikuasai oleh perasaannya

sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk memberi prioritas


kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan atau memikirkan terlebih dahulu
perilaku yang akan ditampilkannya. Perilaku ini biasanya menyulitkan yang
bersangkutan maupun lingkungannya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
D. Etiologi
Penyebab ADHD biasanya diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya, yaitu
- Penyebab prenatal, termasuk abnormalitas perkembangan otak, anemia maternal,
toksemia dalam kehamilan, pengguanaan alkohol dan kokain, dan merokok. Faktor
lingkungan lain yang dicurigai berpengaruh, antara lain paparan timbal, pestisida,
kurangnya iodin dan hipotiroid. Infeksi virus, terutama influenza dan eksantema pada
trimester pertama kehamilan atau pada saat kelahiran, biasanya berhubungan dengan
diagnosis ADHD.
- Penyebab perinatal, termasuk kelahiran prematur, letak sungsang, anoxic-ischaemicencephalopathy, perdarahan otak, meningitis, dan encephalitis.
- Penyebab postnatal, termasuk cedera kepala, meningitis, encephalitis, serangan otitis
media yang sering, atau rendahnya kadar gula dalam darah. Obat-obatan asma dan
epilepsi, sering menyebabkan atau memicu munculnya perilaku hiperaktif. Pengaruh
makanan terhadap ADHD masih merupakan kontroversi. Konsumsi bahan pengawet
dan pemanis buatan, kurangnya asam lemah omega-3, kurangnya zat besi dan anemia
merupakan penyebab yang potensial.

Lebih jarang lagi, disfungsi hormon tiroid

dihubungkan dengan kejadian ADHD.


Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley, yang mengatakan
bahwa terdapat faktor yang berpengaruh terhadap munculnya ADHD :
a. Faktor genetika
Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan faktor
penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga dari anggota
keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang tua mengalami
ADHD, maka anaknya beresiko ADHD sebesar 60 %. Pada anak kembar,
jika salah satu mengalami. ADHD, maka saudaranya 70-80 % juga beresiko
mengalami ADHD.
Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa
molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya ADHD.
Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak kembar, dan
gen-gen tertentu menyatakan bahwa ADHD ada kaitannya dengan keturunan.
b. Faktor neurobiologis
Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis diantaranya
bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul pada ADHD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
dengan yang muncul pada kerusakan fungsi lobus prefrontl. Demikian juga
penurunan kemampuan pada anak ADHD pada tes neuropsikologis

yang

dihubungkan dengan fungsi lobus prefrontal.

Temuan melalui MRI

(pemeriksaan

tinggi)menunjukan

otak

dengan

teknologi

ketidaknormalan pada bagian otak depan. Bagian

ada

ini meliputi korteks

prefrontal yang saling berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks


serebral secara kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini
berhubungan dengan atensi, fungsi eksekutif, penundaan respons, dan
organisasi respons. Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri
yang serupa dengan

ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa anak

ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding anak yang tidak
ADHD.
Faktor risiko tidak bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain.
Sebagai contoh, risiko ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada
kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak dengan gen transporter dopamin.
E. Manifestasi Klinis
Anak dengan ADHD secara tipikal menunjukkan beberapa atau semua gejala dibawah
ini, yaitu :

Inatensi dan perhatian mudah dialihkan.


Adanya kesulitan dalam menyeleksi stimulus yang sesuai dan memusatkan pada
tugas, terutama jika tugas terlalu lama dan lambat.

Impulsivitas.
Anak bertindak cepat dan tanpa mempertimbangkan konsekuensi tindakan
mereka.

Kelelahan motorik dan hiperaktivitas


Manifestasi dapat meliputi kegelisahan, menggeliat, dan kelelahan.

Kesulitan merencanakan dan mengatur tugas.


Anak memperlihatkan adanya kesulitan dalam fungsi eksekutif proses belajar,
meliputi merencanakan, mengorganisasikan, atau menyiapkan tugas dengan cara
yang benar; memulai dan mengakhiri aktivitas secara benar; atau berpindah dari
tugas satu ke tugas yang lain.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD

Labilitas emosional.
Adanya tingkah laku yang tidak diinginkan secara sosial, seperti ledakan emosi,
berkelahi, dan kegembiraan yang berlebihan.
Karakteristik anak dengan ADHD yang tersering ditemukan (berdasarkan

frekuensi), adalah :
1. hiperaktivitas
2. gangguan motorik perseptual
3. labilitas emosional
4. defisit kordinasi yang menyeluruh
5. gangguan atensi (rentang atensi yang pendek, distrakbilitas, keras hati, gagal
menyelesaikan hal, inatensi, konsentrasi yang buruk)
6. impulsivitas (bertidak sebelum berpikir, mengubah perilaku dengan tiba-tiba)
7. gangguan daya ingat dan pikiran
8. ketidakmampuan belajar spesifik
9. gangguan bicara dan pendengaran
10. tanda neurologis dan iregularitas EEG yang samar-samar.
F. Diagnosis
Anamnesis
Informasi terperinci mengenai tingkah laku anak di tingkah laku anak di sekolah dan
di rumah sebaiknya diperhatikan, terutama berkenaan dengan frekuensi, beratnya dan
konteks masalah dengan perhatian, impulsivitas, dan hiperaktivitas. Adanya tingkah laku
terkait, misalnya labilitas emosional dan keterampilan organisasi yang buruk sebaiknya
juga dipastikan. Aspek lain yang penting pada fungsi di sekolah adalah pencapaian
akademik anak tersebut.
Riwayat perinatal sebaiknya diulas untuk melihat adanya masalah yang berkaitan
dengan defisit perhatian, misalanya konsumsi alkohol atau obat-obatan maternal selama
kehamilan. Masalah kesehatan pada awal masa kanak-kanak yang memiliki relevansi
khusus adalah otitis media rekuren atau persisten, keracunan timbal, anemia defisiensi
besi dan cedera yang sering akibat aktivitas yang berlebihan. Riwayat keluarga dan
riwayat sosial dapat mengidentifikasi faktor genetik atau lingkungan yang memberikan
kontribusi.
Pemeriksaan Fisik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Pemeriksaan fisik memiliki peran terbatas, tetapi penting pada evaluasi anak yang
mengalami ADHD. Observasi umum dapat menunjukkan adanya gangguan mood,
kesedihan atau ansietas. Observasi langsung pada rentang perhatian dan tingkat aktivitas
harus diinterpretasikan secara hati-hati karena tingkah laku anak di tempat periksa dapat
sangat berbeda dari tingkah lakunya di kelas atau rumah. Beberapa penelitian
menunjukkan adanya peningkatan jumlah gambaran atipikal, seperti rambut elektrik,
lipatan epikantus, letak telinga yang rendah, arkus palatum yang tinggi, klinodaktili, dan
peningkatan jarak antara jari kaki pertama dan kedua pada anak dengan ADHD. Namun,
sebagian besar anak dengan ADHD tidak memilki ciri fisik tersebut. Pemeriksaan fisik
harus meliputi penglihatan dan skrining pendengaran, karena defisit sensoris dapat
mengakibatkan kurangnya perhatian dan hiperaktivitas.
Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
Pemeriksaan laboratorium memiliki nilai yang terbatas. Skrining terhadap timbal
sebaiknya dipertimbangkan pada semua anak dan secara pasti diindikasikan pada anak
yang memiliki riwayatlampau, lingkungan tempat tinggal, pika dan pajanan pekerjaan
orang tua. Skrining anemia defisiensi besi sebaiknya dilakukan pada anak yang beresiko
karena riwayat nutrisi atau status sosioekonomi. Prevalensi kelainan tiroid dilaporkan
lebih tinggi pada anak yang mengalami ADHD daripada populasi normal, sehingga
sebaiknya dilakukan tes fungsi tiroid. Pemeriksaan neurologik rutin (CT-scan kepala,
MRI) atau pemeriksaan neuropsikologik (EEG, neurometrik, atau pemetaan aktivitas
listrik otak) tidak berperan pada anak yang mengalami ADHD
Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk mengetahui gejala di bawah
ini :
1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)
2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan
3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah,
lingkungan sosial)
4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan
5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan
perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi atau
anxietas)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku antisosial,
delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko kecelakaan lalulintas pada
remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang dramatis di
kehidupan keluarga
Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
A. Salah satu (1) atau (2)
1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala
inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan
bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan
tingkat perkembangan.
a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan
tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau
aktivitas lainnya.
b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian
terhadap tugas atau aktivitas bermain.
c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung
d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas
sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena
perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)
e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas
f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam
tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas
disekolah dan pekerjaan rumah)
g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk
tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun
peralatan)
h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.
i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari
2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitasimplusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam
bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan
tingkat perkembangan.
Hiperaktivitas
a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di
tempat duduk
b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang
diharapkan anak tetap duduk
c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang
tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif
kegelisahan)
d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu
luang secara tenang
e. Sering siap-siap pergi atau seakan-akan didorong oleh sebuah
gerakan
f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas
g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
pertanyaan selesai
h. Sering sulit menunggu gilirannya
i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong
masuk ke percakapan atau permainan)
B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan
gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun
C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi
(misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)
D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara
klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan
E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif,
skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan
mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau
gangguan kepribadian)

G. Differensial Diagnosis
1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)
2. Ansietas
3. Kelemahan sensoris
4. Epilepsi petit mal
5. Gangguan hiperaktivitas dan perhatian akibat obat
6. Gangguan depresif

H. Tatalaksana

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)

1. Terapi non farmakologis


1) Intervensi Psikososial
a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis
i. Intervensi psikososial keluarga
Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada keluarga
direkomendasikan untuk terapi behavioral komorbid.
ii. Terapi individual
Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin.

10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah
Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program
intervensi sekolah individual meliputi intervensi behavioral dan akademik.
2) Intervensi diet
Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral (besi,
magnesium,

seng)

pada ADHD/gangguan

hiperkinetik.

Beberapa

bukti

menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut dan urin berkaitan dengan
respon yang buruk terhadap methylphenidate, meskipun belum terdapat studi
yang menyebutkan bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap
obat. Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya pada
individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti
yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin suplementasi mineral untuk
manajemen ADHD (Konofal et al., 2008).
Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan
memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik. Dalam bukti
sekarang ini, tidaklah mungkin merekomendasikan restriksi atau eliminasi
makanan pada anak dengan ADHD (MrCann et al , 2007).
Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu anak ADHD/gangguan
hiperkinetik, antara lain :
o Bahan makanan aditif
o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton et al., 2007)
o Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al., 2004)
o Antioksidan (Bateman et al., 2004)
3) Intervensi komplementer dan alternatif
Di antaranya meliputi :
o Bach flower remedies (Pintof et al., 2005)
o Homeopathy (Coulter et al., 2007)
o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)
o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)
4) Intervensi sosial dan komunitas
5) Intervensi multimodal

11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
2. Terapi Farmakologis
Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di Amerika
Serikat : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan atomoxetine.
Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun atau lebih, sedangkan
dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi tidak direkomendasikan
untuk usia pre sekolah.
Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter
spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah menjalani
pelatihan penggunaan dan monitoring medikasi psikotropik.
Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi
farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi badan
dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran parameter. EKG sebaiknya
dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu. Klinisi harus menginformasikan
keuntungan potensial dan efek samping medikasi. Keuntungan lanjutan dan
kebutuhan untuk medikasi dinilai minimal 1 tahun sekali.
1)

Psikostimulan
Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal 2 minggu)
menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan dexamphetamine) atau
psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan bahwa keduanya efektif untuk
terapi ADHD, meskipun psikostimulan memiliki pengaruh yang lebih besar.
Psikostimulan yang biasa digunakan di USA adalah methylphenidate (MPH) dan
dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau
modified release untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan
untuk anak usia 2 tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih.
DEX efektif untuk mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik.
Psikostimulan merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD
atau gangguan hiperkinetik.
Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan berkurang,
nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek samping psikostimulan
jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan bersifat subyektif. Efek samping
akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu dari awal terapi dan akan hilang jika
terapi dihentikan atau dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia
pre-sekolah.

12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak reguler
antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan dengan pertanyaan
dan penilaian yang diperlukan.
Tabel 3 :. Formulasi Methylphenidate

Tabel 4: Formulasi Dextroamphetamine

Tabel 5 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan


Efek samping
Pilihan manajemen
Anoreksia,
nausea, Berikan obat bersama makanan
Pertimbangkan reduksi dosis atau penghentian
penurunan berat badan
obat
Monitor berat dan tinggi badan menggunakan
grafik persentil
Edukasi diet, tambahan kalori
Hal
yang
menyangkut Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang)

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
pertumbuhan

Kesulitan tidur (bandingkan


dengan
kesulitan
tidur
sebelum terapi)

Pening dan sakit kepala

Pergerakan involunter, Tics


dan sindrom Tourette

Hilangnya
spontanitas,
disforia, agitasi
Iritabilitas,
rebound

behavioural

atau menyebabkan kecemasan pada orang


tuanya, upayakan penghentian medikasi saat
akhir minggu atau liburan.
Berikan edukasi sleep hygiene
Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau
akhir sore (namun catat bahwa beberapa
pasien membaik dengan medikasi malam
tambahan).
Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine
Bersifat sementara. Jika persisten, monitor
teliti (cek
tekanan
darah), turunkan
dosis/hentikan medikasi, pastikan obat
dimakan dengan makanan dan edukasi intake
cairan. Jika persisten,
Kurangi, atau jika persisten, hentikan
medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics.
Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA)
jika gejalanya berat.
Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan
jika timbul gangguan piir atau suspek psikosisjarang terjadi)
Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore
hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)

Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara teratur
untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan dan
tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan
penghitungan centil velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah pertumbuhan
yang signifikan, meskipun ini jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan
berdasarkan kebijakan klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis.
Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin dan
titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per minggu
sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping yang mengganggu.
Perlu diingat bahwa efek samping psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka
tentukan dosis efektif terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan
efek samping minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang
disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara tradisional pendekatan pada
jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen yang ditentukan secara
empiris. Respon terhadap MPH dan DEX bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan

14

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
dasar suatu dosis atau berat badan. Keduanya merupakan obat polar yang
diekskresikan dengan cepat dan tidak terakumulasi di lemak tubuh.
Pemberian

berdasarkan

sifat

respon

psikostimulan

yang

bervariasi

memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih tinggi.
Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas utuk anak yang
membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala mereka. Sebaliknya,
metode titrasi dosis tipe pil (fixed pill-type dose titration methods) dapat memaparkan
anak yang kecil ke dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang
tidak diinginkan.
Tabel 6: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment
Source
Block, 1998 123
Findling and Dogin, 1998
124
Pliszka, 1998 125
AACAP, 199730
NHMRC(Ausi),1996 126

Methylphenidate
0.3 - 0.6 mg/kg/dose
0.3 - 0.8 mg/kg/dose

Dexamphetamine
0.15 - 0.3 mg/kg/dose
-

Up to 1 mg/kg/dose
0.3 - 0.7 mg/kg/dose
Max 1.5 mg/kg/day

0.15 - 0.35 mg/kg/dose


Max 0.75 mg/kg/day

Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing individu.


Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan pencapaian
efek terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR atau kegiatan
malam hari yang sudah direncanakan.
Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini terhadap
tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir petang dapat
diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru melaporkan bahwa efek dosis dini hari
hilang pada pertengahan pagi. Pada kasus yang demikian dosis pertengahan pagi
dapat dijadwalkan pada jam 10.30 11 am, dengan dosis pertama pada hari tersebut
diberikan antara jam 7 dan jam 8 pagi.
Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per minggu
untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan masalah kontrol
perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat. Drug holidays selama akhir
minggu atau liburan mungkin diperlukan jika terjadi hal serius yang menyangkut
pertumbuhan anak.

15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia dewasa
atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila psikostimulan
dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada perbedaan berarti
pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani pengobatan, maka terapi bisa
dihentikan untk periode yang lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang
menjalani terapi dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk
mengevaluasi kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi
ulang strategi psikologis dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu dihentikan pada
onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja dan dewasa.
2) Atomoxetine
Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada berat
badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari minimal 7
hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari.
Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih. Saat
terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih dengan
kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu setelah minum
obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan mungkin perlu selama
fase transisi.
Tabel 7: Manajemen efek samping atomoxetin
Side effects
Anorexia, nausea, weight loss,
growth concerns

Jaundice, signs of liver disease


or biliary obstruction
Self harm or suicidal ideation

Somnolence

16

Management options
Gastrointestinal effects may be temporary
during first few days of treatment.
Administer medication with food.
Consider dose reduction.
Monitor height and weight using centile
charts.
Provide
dietetic
advice;
caloric
augmentation.
Stop medication immediately and seek
specialist help.
Monitor for suicidal ideation, clinical
worsening of mood and unusual changes in
behaviour.
New onset of suicidal behaviour should
prompt discontinuation of medication
pending further assessment.
Administer at a different time of day or
reduce dose.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Dysphoria, agitation
Tachycardia, hypertension
Syncope suspected to have
cardiac origin

Reduce dose and monitor effect.


Investigate and consider discontinuation or
dose reduction.
Stop medication immediately and seek
specialist advice.

Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/ gangguan


hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau inefektif dengan medikasi
psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus mereview minimal selama 6
bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap
pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring
tambahan diperlukan pada penderita yang memiliki resiko kardiovaskuler,
hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar.
3) Antidepresan trisiklik (TCAs)
Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi nonstimulan
yang banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik. TCAs meliputi :
imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline and clomipramine.
TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ gangguan
hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala behavioralnya
daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas keamana yang lebih
sempit daripada psikostimulan, disertai dengan rentang efek samping potensial yang
lebih lebar.
Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi ADHD/
gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak respon
terhadap medikasi yang dianjurkan.
Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering
( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai dengan
gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan bingung merupakan
tanda-tanda toksisitas sistem saraf pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki
potensi kardiotoksik. Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan
rekomendasi terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata
berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk
imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari
untuk nortriptilin.

17

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun sebaiknya
tetap dilakukan pengukuran berikut :

Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas dari
efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah terapi.
Dan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung personal dan
keluarga.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-25
mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping yang
mungkin timbul.

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil dimonitor efek
sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk imipramin dan amitriptilin
serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek samping
dan perilakunya secara klinis.

Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di luar batas.
Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan dengan
perumbuhan dan perkembangan anak.
Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah influenza
like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini meliputi malaise, menggigil,
gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Social withdrawal, hiperaktivitas,
depresi, agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi. Pasien dengan compliance yang
rendah dapat mengalami periodic self-induced acute withdrawal yang dapat
disalahartikan sebagai efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan
psikiatrik yang memburuk. Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar.

4) Obat lainnya
Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/ gangguan
hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat alternatif tersebut
meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine, SSRIs dan neuroleptik.
Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat gangguan komorbid (misal
anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek samping psikostimulan atau TCA).
a. Alpha-2-agonist
a) Klonidin

18

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik, dikenal sebagai
antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi gejala ADHD, dan terdapat
penurunan yang besar saat dikombinasikan dengan methylphenidate
dibandingkan jika diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan
dosis maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek samping
yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total 0,10-0,20 mg/kg/
hari. Dalam sebuah studi,individu yang menerima klonidin mengalami
penurunan tekanan sistolik yang lebih besar dibanding kontrol dan
mengalami sedasi transien serta pening.
Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak responsif atau
tidak toleransi terhadap psikostimulan atau atomoxetine. Dapat
digunakan sendiri maupun dikombinasikan dengan methylphenidate
disesuaikan dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus
memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda oversedasi.
Penghentian klonidin harus bertahap untuk menghindari adanya
rebound phenomenon.
b) Guanfacine
Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi dan fatigue.
Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan nadi akan makin
rendah. Belum ada cukup data untuk merekomendasikan obat ini.
b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)
c. Antipsikotik
d. Modafinil
e. Nikotin
5) Terapi obat kombinasi
Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial, misal
pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan, toksisitas potensial
pada kombinasi klonidin dan psikostimulan, intraventricular conduction delays pada
pimozide dan TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan
beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek samping
berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk sejumlah kesil anak
dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi komorbid, ODD, CD atau gangguan
obsesif kompulsif.

19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD

I. Prognosis
Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala
impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu
dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman
keras/alkoholisme).
Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang
kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh
gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.

BAB III
KESIMPULAN
ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu peningkatan
aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku
yang terjadi, setidaknya padadua tempat dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat
umum di antara anak-anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap
secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan yang bersifat
multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai penyebab gangguan ini, diantaranya
adalah faktor genetik,perkembangan otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal,
tingkat kecerdasan(IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturan hormonal,
lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang
berpengaruh di sekitarnya. Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada
beberapa

teori

penyebabnya,

maka

tentunya

terdapat

dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

20

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

banyak

terapi atau

cara

ADHD

DAFTAR PUSTAKA
Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attention-deficit/hyperactivity
disorder? Towards resolution of the controversy: results from a population-based
study. Acta Paediatr Suppl 2004; 93:55.
Behrman, R.E, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition. Philadelphia : WB Sauders,
2007.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Increasing prevalence of parent-reported
attention-deficit/hyperactivity disorder among children --- United States, 2003 and
2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1439.
Maslim, Rusli, ed. Buku Saku PPDGJ III. Jakarta, 1995.
Mullichap, J.G. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Handbook 2nd edition. New York :
Springer Science Media, 2010.
Samuels, Martin A. Manual of Neurologic Therapeutics, 7th Edition. Boston : Lippincott
Williams & Wilkins, 2004.
Sadock, Benjamin, et al. Kaplan and Sadock;s Comprehensive Textbook of Psychiatry 9th
edition. London: Lippincott Williams and Wilkins, 2009.

21

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013

ADHD
.

22

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


RSUD KUDUS FK UNTAR
Periode : 30 September 2013 2 Desember 2013