KUESIONER DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA PADA REMAJA

PUTRI SMA AL-MAHAD TAHUN 2015

Nama
Umur
Kelas
Alamat

:
:
:
:

I. DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA

No.

PERTANYAAN

Apakah Anda sering merasa letih, lelah, lesu,

lunglai dan lalai (5L) ?
Apakah Anda sering pusing, mata berkunangkunang dan pingsan ?
Apakah Anda memiliki riwayat Anemia ?
Apakah Anda merasa sering sulit berkonsentrasi
pada pelajaran ?
Apakah Anda sering tidak tahan pada kondisi
dingin serta gampang sakit ?

2.
3.
4.
5.

YA

II. PEMERIKSAAN FISIK TANDA-TANDA ANEMIA

Keadaan Umum
Tekanan Darah
Denyut Nadi
5.

6.
7.

:
:
:

Kepala :
Konjungtiva Anemis
Bibir pucat / kebiruan / pecah-pecah
Atrofi papilla lidah
Stomatitis Angularis
Abdomen :
Jantung : murmur sistolik
Takikardi
Ekstremitas
Telapak tangan pucat
Kuku sendok / Koilonikia

III. STATUS GIZI

Berat Badan
Tinggi Badan

:
:

kg
cm

TIDA
K