Anda di halaman 1dari 10

Myasthenia Gravis

Definisi
Miastenia gravis merupakan gangguan autoimun pada muskuloskeletal dengan periode
intermiten yang menunjukkan kelemahan dan kelelahan otot (M.F. YAZDI1, 2012). Sistem saraf
menghasilkan suatu enzim asetilkolin berfungsi untuk pergerakkan otot, terjadinya miastenia
gravis dikaitkan dengan antibodi tubuh yang menyerang reseptor asetilkolin sehingga otot tidak
mampu menerima sinyal dari saraf dan mengakibatkan kelemahan (Devin Mackay, 2011).
Epidemiologi
Myasthenia gravis termasuk penyakit yang jarang ditemukan, dengan prevalensi sekitar 20 per
100.000 penduduk di Amerika Serikat. Terdapat pengaruh perbedaan jenis kelamin dan usia
terhadap insidensi myasthenia gravis. Pada golongan usia <40 tahun, insiden perempuan : lakilaki sekitar 3 : 1, sedangkan pada usia 40-50 tahun atau pada saat pubertas, insiden antara
perempuan : laki-laki hampir sama, dan pada usia >50 tahun, insidennya lebih cenderung pada
laki-laki daripada perempuan. Di Asia sendiri, hingga 50% pasien myasthenia gravis sidah
ditemukan mulai dari usia <15 tahun, dengan manisfestasi gangguan pada pengelihatan.
Menurut data Yayasan Miastenia Gravis Indonesia (YMGI 2010) terdapat 226 penderita
miastenia gravis di seluruh Indonesia, 22 diantaranya sudah meninggal dunia dan 7 remisi obat
(waktu tidak kambuh penyakit atau rehat minum obat).
Etiologi
Penyebab dari MG kebanyakan adalah idiopatik. MG adalah suatu penyakit autoimun
dengan antibody yang memiliki karakteristik sempurna. Pada 90% kasus, ditemukan adanya IgG
terhadap AChR. Walaupun ditemukan pada beberapa pasien yang tidak menderita MG juga
mengembangkan antibodi anti-AChR. (gajdos)
Pasien yang negative terhadap antibodi anti-AChR mungkin seropositive terhadap
antibodi yang melawan MuSK. Biopsi otot pada pasien ini menunjukkan tanda miopati dengan
abnormalitas dari mitokondria, yang bertentangan dengan fungsi neurogenic dan sering
ditemukan adanya atrofi pada pasien MG dengan positif anti-AChR. Gangguan pada mitokondria
dapat menjelaskan keterkaitan oculobulbar pada pasian MG positif anti-MuSK. (martignago)

Banyak penemuan yang berhubungan dengan MG. Contoh, wanita dan orang-orang yang
memiliki tipe HLA tertentu memiliki predisposisi genetic terhadap kejadian penyakit autoimun
antara lain, HLA-BB, HLA-DRw3, dan HLA-DQw2. Begitu juga dengan SLE dan RA mungkin
memiliki hubungan dengan MG.
Sensitisasi terhadap antigen asing yang memiliki reaktivitas silang dengan reseptor
nikotinik ACh telah disepakati menjadi penyebab MG, tapi antigen asing yang menyebabkan hal
ini masih belum dapat diidentifikasi.
Berbagai macam obat-obatan yang dapat menginduksi dan mengeksaserbasi gejala dari MG :
1. Antibiotic
Contoh : aminoglikosida, polimiksin, ciprofloksasin, eritromisin, dan ampisilin.
2. Penisilamin
3. Beta-adrenergik reseptor blocker
Contoh : propranolol dan oxprenolol.
4. Litium
5. Magnesium
6. Procainamide
7. Verapamil
8. Quinidine
9. Klorokuin
10. Prednisolone
11. Timolol
12. Antikolinergik
Contoh : triheksifenidil
13. Agen neuromuscular
Pasien MG juga sering memiliki abnormalitas kelenjar timus antara lain, 75% dengan
penyakit kelenjar timus, 85% dengan hyperplasia kelenjar timus, dan 10-15% dengan thymoma.
Hipertiroiditis muncul pada 3-8% pasien MG dan berhubungan dengan ocular MG.(Aashit K
Shah)
Factor resiko
1. Usia
MG bisa muncul pada semua usia. Wanita prevalensinya tertinggi pada usia decade
ketiga, sedangkan laki-laki prevalensinya tertinggi pada decade keenam dan ketujuh.
Rata-rata usia onset MG pada wanita 28 tahun dan laki-laki 42 tahun.
2. Jenis kelamin
Perbandingan prevalensi MG wanita:laki-laki adalah 3:1, dengan wanita predominan
pada usia dewasa muda sedangkan laki-laki pada usia dewasa tua.

3. Ibu dengan myasthenia gravis


Bayi yang lahir dari ibu dengan myasthenia memiliki antibody anti-AChR saat
dilahirkan, sekitar 10-20% akan berkembang menjadi neonatal MG. hal ini disebabkan
karena efek protektif dari alfa fetoprotein yang menghambat ikatan dari antibody antiAChR dengan AChR. Maka, lebih baik dilakukan plasmaparesis serum maternal selama
periode antenatal.
4. Ras
Onset terjadinya MG pada usia muda lebih banyak ditemukan pada ras Asia
dibandingkan ras lainnya. (Aashit K Shah)
Patofisiologi
Terminal saraf yang menginervasi neuromuscular junction (NMJ) dari otot rangka berasal
dari terminal -motor neuron di tanduk depan batang otak dan korda spinalis. NMJ terdiri dari
sebuah celah sinaps dan sebuah tempat berukuran 20nm yang berisi asetilkolinesterase (AChE)
dan sejumlah komponen tambahan seperti protein/proteoglikan. Membran paska sinaps NMJ
membentuk celah-celah yang dalam dengan reseptor asetilkolin (ACh) pada puncak dari celah
tersebut.
Ketika saraf yang membawa potensial aksi mencapai sinaps, depolarisasi akan membuka
kanal kalsium pada membran presinaps, dan menyebabkan terlepasnya ACh kedalam celah antar
sinaps. ACh bergerak ke seluruh celah sinaps hingga mencapai membran paska sinaps, tempat
asetilkolin untuk memicu potensial end-plate (EPP) dan terhidrolisis oleh AChE yang tersebar di
celah sinaps.
MuSK (muscle specific tyrosine kinase), protein transmembran paska sinaps, membentuk
sebagian resptor dari agrin (suatu protein yang terdapat pada lamina basalis sinaps). Interaksi
agrin/MuSK akan memicu dan menjaga rapsyn-dependent clustering dari AChR dan protein
paska sinaps lainnya. Rapsyn, protein membrane perifer pada membran paska sinaps, dibutuhkan
selama pengelompokan dari AChR. Tikus yang kekurangan agrin atau MuSK gagal untuk
membentuk NMJ dan mati ketika dilahirkan dikarenakan kelemahan otot.
EPP pada NMJ normal berukuran lebih besar dari yang dibutuhkan untuk memicu
terjadinya potensial aksi paska sinaps karena memiliki jumlah celah yang lebih banyak dua kali
lipat. Safety factor dari transmisi neuromuscular ini menurun pada pasien myasthenia gravis.
Penurunan jumlah atau aktivitas dari molekul AChR di NMJ menyebabkan penurunan EPP, yang

kemungkinan masih adekuat saat istirahat, tetapi ketika melakukan aktivitas yang berulang-ulang
menunjukkan nilai EPP yang menurun di bawah ambang batas untuk terjadinya potensial aksi.
Akibatnya terjadi gejala klinis berupa kelemahan otot, dan jika EPP saat istirahat masih di bawah
ambang batas potensial aksi, maka akan menyebabkan kelemahan yang persisten.
1. Mekanisme efektor dari Anti-AChR Antibodies (Anti-AChR Abs)
Anti-AChR Abs mempengaruhi transmisi neuromuskular melalui 3 mekanisme:
i.
Ikatan komplemen dan aktivasi NMJ
ii.
Modulasi antigen (mempercepat endositosis AChR pada cross-linked molekul oleh
iii.

beberapa antibodi)
Memblokir fungsi AChR (mencegah ACh normal berikatan dan bereaksi dengan
AChR)

2. Peran dari sel T CD4+ pada MG


Patogen Anti-AChR Abs memiliki afinitas tinggi terhadap IgG dan sintesisnya
menyebabkan aktivasi dari sel T CD4+ yang akan bereaksi dan menstimulasi sel B. Maka
dari itu, thimektomi, yang disertai pembuangan AChR-spesifik sel T CD4+ menyebabkan
perbaikan gejala pada pasien MG. Jadi pengobatan dengan antibodi anti-CD4+ menunjukkan
efek terapeutik. Begitu pula pada pasien AIDS dengan penurunan jumlah sel T CD4+ akan
menunjukkan perbaikan gejala MG.
3. Peran sel T CD4+ dan sitokin pada MG dan Experimental Autoimmune MG (EAMG)
Sel T CD4+ memiliki 2 subtipe utama, yaitu sel Th1 dan Th2. Sel Th1 mensekresikan
sitokin proinflamasi, seperti IL-2, IFN- , dan TNF- , yang penting dalam cell-mediated
immune respons. Sel Th2 mensekresikan sitokin anti inflamasi, seperti IL-4, IL-6, dan IL-10,
yang penting dalam memicu respon imun humoral. IL-4 akan menstimulasi diferensiasi dari
sel Th3 yang disekresikan oleh TGF-, yang berperan dalam mekanisme imunosupresi.
Pasien MG memiliki banyak sekali sel anti-AChR di dalam darah yang dapat
mengenali banyak epitope AChR dan mampu untuk menginduksi sel B untuk menghasilkan
antibodi anti-AChR afinitas tinggi. Sel Th1 diperlukan dalam perkembangan EAMG seperti
yang dibuktikan pada hewan. Pengobatan dengan melawan sitokin Th1 (TNF- dan IFN-)
telah terbukti dapat memperbaiki gejala klinis EAMG pada hewan.
Sitokin sel Th2 anti-AChR, seperti IL-5, IL-6, dan IL-10, dapat memfasilitasi
perkembangan EAMG tapi dapat juga bersifat protektif. Sel T CD4+ yang mengekspresikan
marker CD25 dan faktor transkripsi Foxp3 disebut Tregs, yang penting untuk menjaga

self-tolerance. Tregs pada pasien MG dapat meningkat setelah thimektomi disertai perbaikan
gejala klinis.
Sel Th2 anti-AChR memiliki fungsi yang kompleks pada EAMG role dari sel natural
killer (NK) dan sel natural killer T (NKT), dengan Tregs yang membantunya dalam regulasi
respon anti-AChR. Pada tikus terjadi inhibisi perkembangan EAMG setelah distimulasi oleh
sel NKT. IL-8 yang disekresikan oleh antigen-presenting cells (APCs), akan menstimulasi sel
NK untuk memproduksi IFN- , yang dapat meningkatkan sel Th1 untuk menginduksi
EAMG. Defisiensi IL-18 pada tikus menyebabkannya resisten terhadap EAMG, jadi obatobatan yang bekerja memblok IL-18 dapat menyebabkan supresi dari EAMG. Pada pasien
MG ditemukan peningkatan IL-18, yang jumlahnya dapat menurun ketika terjadi perbaikan
gejala MG.
4. Autoantigen lain pada MG
Pasien seronegatif MG (yang kekurangan antibody Anti-AChR) mungkin memiliki
antibodi anti-MuSK (hingga 40% dari subgrup ini). Grup etnik dan lokasi yang lain
(contohnya, Chinese dan Norwegians) memiliki frekuensi rendah antibodi anti-MuSK pada
pasien MG seronegatif. Pasien MG dengan antibodi anti-MuSK tidak memiliki anti-AChR
Abs, kecuali pada orang keturunan Jepang.
Jalan sinyal agrin/MuSK berfungsi menjaga struktur dan fungsi integritas dari
apparatus NMJ paska sinaps. Antibodi anti-MuSK menjaga keseimbangan agrin-dependent
AChR pada NMJ, dan menyebabkan penurunan jumlah AChR. Terjadinya kerusakan yang
dimediasi komplemen juga bertanggung jawab terhadap penurunan jumlah AChR pada NMJ
ketika sudah ditargetkan oleh anti-MuSK Abs. Beberapa hasil kultur sel otot manusia
menunjukkan berhentinya siklus sel, penurunan AChR subunit dengan rapsyn, dan ekspresi
protein otot lainnya pada saat terekspos dengan sera yang berasal dari pasien Mg positif antiMuSK. Sel antiotot lainnya (contoh, antibodi antititin dan antibodi antiryanodine reseptor)
juga dipostulasikan memiliki hubungan patogenik dengan MG. (annapurni)
Manisfestasi klinis
Pada penderita terkadang akan merasa otot sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini
akan berkurang apabila penderita beristirahat (Rosyid, 2010). Berikut ini tanda dan gejala dari
miastenia gravis:

1.

Kelemahan otot ekstraokular (ptosis)


Ptosis merupakan gejala kelumpuhan pada nervus okulomotorius yang sering menjadi
keluhan utama. Walaupun pada miastenia gravis otot levator palpebra lumpuh, namun ada
kalanya otot okular masih bisa bergerak normal.

2.

Kelemahan otot bulbar

3.

Kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala

4.

Kelemahan otot okular, otot wajah, otot leher dan otot ekstermitas
Kelemahan otot ini merupakan perburukan dari ptosis

5.

Kelemahan otot masseter


Kelemahan otot ini mengakibatkan mulut sukar ditutup

6.

Kelemahan otot faring, otot lidah, pallatum molle dan laring sehingga mengakibatkan
kesulitan menelan dan berbicara, suara sengau, serta kemungkinan saat minum air akan
keluar dari hidung

Tatalaksana
1. AchE inhibitor
Terapi inisial untuk MG ringan.
Ditambahkan piridostigmin untuk terapi pemeliharaan
Neostigmine dapat digunakan jika piridostigmine tidak ada
Terapi kortikosteroid memberikan manfaat pada terapi jangka pendek
Azathioprine, biasanya diberikan setelah kortikosteroid untuk menangani kasus yang
lebih berat

Siklosporin A dan methotrexate serta cyclophosphamide pada kasus MG berat.

2. IV Ig
Digunakan pada Mg sedang hingga berat (tidak bermanfaat pada kasus ringan)
Untuk pasien usia lanjut
Untuk pasien disertai penyakit komorbit kompleks (contoh, gagal nafas akut)
Untuk pasien dengan kelemahan yang parah dan sulit dikontrol dengan pengobatan
lainnya.

3. Plasmaparesis
Untuk kasus krisis MG dan refraktori
Efektif sebagai persiapan sebelum operasi
Perbaikan gejala dicatat dalam beberapa hari, tapi tidak lebih dari 2 bulan.
Bisa digunakan jangka panjang jika pengobatan lain tidak dapat mengontrol
penyakitnya.
4. Thymectomy
Pengobatan standar yang dilakukan pada pasien berusia 10-55 tahun tanpa thymoma
tapi terdapat Myasthenia general.
Terapi lini pertama pada Myasthenia general
Pada ocular MG, dapat ditunggu hingga 2 tahun dengan harapan adanya remisi
spontan
Tidak direkomendasikan pada pasien dengan anti-MuSK (Aashit K Shah)

Prognosis (ini ada prognosis kalo sayang perlu)


Given current treatment, which combines cholinesterase inhibitors, immunosuppressive drugs,
plasmapheresis, immunotherapy, and supportive care in an intensive care unit (ICU) setting
(when appropriate), most patients with MG have a near-normal life span. Mortality is now 3-4%,
with principal risk factors being age older than 40 years, short history of progressive disease, and
thymoma; previously, it was as high as 30-40%. In most cases, the term gravis is now a
misnomer.
Morbidity results from intermittent impairment of muscle strength, which may cause aspiration,
increased incidence of pneumonia, falls, and even respiratory failure if not treated. [13] In addition,
the medications used to control the disease may produce adverse effects.
Today, the only feared condition arises when the weakness involves the respiratory muscles.
Weakness might become so severe as to require ventilatory assistance. Those patients are said to
be in myasthenic crisis.
The disease frequently presents (40%) with only ocular symptoms. However, the extraocular
almost always are involved within the first year. Of patients who show only ocular involvement
at the onset of MG, only 16% still have exclusively ocular disease at the end of 2 years.
In patients with generalized weakness, the nadir of maximal weakness usually is reached within
the first 3 years of the disease. As a result, half of the disease-related mortality also occurs during
this period. Those who survive the first 3 years of disease usually achieve a steady state or
improve. Worsening of disease is uncommon after 3 years.
Thymectomy results in complete remission of the disease in a number of patients. However, the
prognosis is highly variable, ranging from remission to death.
A retrospective study of 38 patients with MG indicates that the disease, particularly late-onset
MG, is associated with a high risk for cancers outside of the thymus, whether or not the patient
also has, as is common in MG, a thymoma. [15]Extrathymic neoplasms occurred in 12 of the study

patients; all of these tumors were solid and heterogeneous to their organ of origin. Some of the
tumors were diagnosed before and some after the patients were diagnosed with MG.
Altogether the tumors represented 9 different types of neoplasm, as follows:

2 each of squamous cell carcinoma of the mouth, invasive bladder cancer, and prostate
adenocarcinoma

1 each of basal cell skin cancer; lung, gastric, breast, and colon adenocarcinoma; and
renal cell cancer
The only statistically significant variable among the patients was age, with the extrathymic
tumors being found only in patients over 50 years. None of the patients with these neoplasms had
thyroid disease or an autoimmune disease other than MG.

Sayang yang ini dapusnya aku gak ngerti karena dia artikel bukan jurnal jadi aku kasih
keterangan2nya aja ya maaf
Aashit K Shah, MD, FAAN, FANA
Judul artikel : Myasthenia gravis
Terakhir diedit 2 mei 2014
http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview#showall
Daftar pustaka:
Trouth, A. J. 2012. Myasthenia gravis: a review . Autoimmune Diseases Volume 2012: 1-10.
Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis.Cochrane
Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD002277. [Medline].
Martignago S, Fanin M, Albertini E, Pegoraro E, Angelini C. Muscle histopathology in
myasthenia gravis with antibodies against MuSK and AChR. Neuropathol Appl
Neurobiol. Feb 2009;35(1):103-10. [Medline].
Devin Mackay, M. a. (2011). Ocular Myasthenia Gravis. North American: Division of NeuroOphthalmology Brigham and Womens Hospital Harvard Medical School.

M.F. YAZDI1, M. B. (2012). Response to Plasmapheresis in Myasthenia Gravis Patients: 22


Cases Report. ROM. J. INTERN. MED , 245-247.