0 Comentarios
Una de las preguntas ms habituales que los dentistas nos hacen es en lo referente al empleo de corticoides en
ciruga oral para disminuir el edema postoperatorio (cordales incluidos, cirugas con osteotomas o despegamientos
amplios, ciruga ortogntica).
Cul puede ser el ms adecuado?, dosificacin preoperatorio o postoperatorio, dosis nica o varios das reduciendo
la dosis, para evitar el bloqueo de hipotlamo-suprarrenal, contraindicaciones, efectos secundarios.
Revisando la literatura sobre las indicaciones de los corticoesteroides, s que existen numerosos artculos, pero
ninguno da una pauta segura a aplicar.
El ltimo artculo de revisin lo encontramos en el British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, de marzo de 2012,
donde hacen una bsqueda y revisin de publicaciones en lengua inglesa, enfocada al uso de corticosteroides y
ciruga ortogntica.
El uso de los esteroides en ciruga oral va encaminado a reducir el edema postoperatorio, dolor, trismus y la nausea y
el vmito.
Comenzaremos con indicar varios protocolos, entre ellos el que nosotros aplicamos en cirugas con gran respuesta
inflamatoria local.
PROTOCOLOS PERIOPERATORIOS
PROTOCOLO TRATAMIENTO CORTICOIDEO SEDATIO office
Administracin intravenosa:
Comprimidos orales:
Fortecortn comprimidos de 1, 4 y 8 mg
Solucin inyectable:
o
ciruga.
FISIOLOGA DE CORTICOSTEROIDES:
Los corticosteroides son qumicamente similares a cortisol endgeno que es importante en el metabolismo de las
protenas, hidratos de carbono y las grasas, el mantenimiento de la reactividad vascular y la adaptacin del cuerpo al
estrs. La glndula suprarrenal produce normalmente alrededor de 24 a 30 mg de cortisol al da, pero puede producir
hasta 300 mg durante periodos de estrs extremo o ayuno prolongado. La secrecin de cortisol se regula por el ritmo
circadiano, con picos antes de despertarse y despus de cada comida, adems de una respuesta relacionada con el
estrs y el ayuno, y un mecanismo de retroalimentacin negativa entre las glndulas suprarrenales, hipfisis y el
hipotlamo. Cuando las dosis suprafisiolgicas de corticosteroides (> 30 mg equivalentes de cortisol) son
administrados durante ms de 2 semanas, el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) puede llegar a ser suprimido y
puede tomar hasta 12 meses para recuperarse. Sin embargo, una capacidad funcional para responder al estrs se ha
demostrado para volver dentro de 14-30 das.
Cortisol y los corticosteroides tienen una variedad de efectos en muchos sistemas, con un retraso en alguna de sus
acciones de varias horas:
Anti-inflamatoria
o
anticuerpos.
o
reduce la temperatura (evita la fiebre) debido a que reduce los niveles de interleuquina-I,
y como consecuencia tambin se reduce la vasodilatacin
Efectos endocrinos.
Los corticosteroides pueden provocar la inhibicin por retroalimentacin de la pituitaria
o
ACTH y TSH.
Contraindicaciones
Insuficiencia cardiaca
Cardiomiopata
Ulceras ppticas,
Diabetes mellitus,
Osteoporosis,
Trastornos psiquitricos,
Efectos adversos.
Miopata (debilidad muscular y atrofia), incluso en pacientes que reciben dosis altas ocasionales.
Osteoporosis,
Ulceras ppticas (disminuye la secrecin de PGE2, que protege la mucosa gstrica, aumentan
la produccin de ac. Clorhdrico, y de pepsina, altera la regeneracin epitelial). Su uso junto a AINES
incrementa por 2 los episodios de hemorragias digestivas altas.
Cataratas
Insuficiencia suprarrenal. La supresin del eje HPA se produce como resultado de largo plazo
dosis suprafisiolgicas de corticosteroides. En estos pacientes, el estrs extremo o la retirada brusca de
los corticosteroides puede dar lugar a crisis suprarrenal debido a la falta de cortisol endgeno necesario
para mantener la homeostasis (1-3). La crisis suprarrenal se puede presentar hipotensin severa,
debilidad, deshidratacin, sntomas gastrointestinales, e incluso la muerte (1)
Riesgo fetal
Aplicaciones Clnicas de corticosteroides
A partir de la experiencia acumulada, una sola dosis de corticoesteroides, incluso si es elevada carece de efectos
nocivos. En ausencia de contraindicaciones especficas, unos pocos das de tratamiento no produce efectos
deletreos, excepto con dosis excesivamente altas. Los corticosteroides estn disponibles en varias fuerzas y
potencias. La potencia relativa (Tabla 1) es una manera til de comparar los corticosteroides diferentes.
Hidrocortisona (cortisol) es el estndar para la comparacin.
Dosis equivalente
Potenciarelat
Vida
corticoide
(mg)
iva
media
Hidrocortisona
20
8h
Prednisona
0,8
Prednisolona
0,8
16-36 h
Metilprednisolona
0,5
18-40 h
Triamcinolona
Dexametasona
0.75
25
36-54 h
Control del edema. La respuesta local est mediada por la liberacin en los tejidos afectados de mediadores
humorales (prostanoides, histamina, serotonina, bradiquinina, neuropeptidos, citoquinas, etc), y por un aumento de
granulocitos y macrfagos.
Weber y Griffin preconizan el uso de dosis nica preoperatoria (dexametasona 16 mg), sugiriendo un efecto techo.
Disminucin del dolor. El dolor postoperatorio es causa de retrasos en las altas de los pacientes, disconfort con
disminucin de la satisfaccin del paciente, aumento de costes sanitarios. Dentro de los componentes liberados
durante el proceso inflamatorio se encuentras las bradiquininas y prostaglandinas, que se en cargan de disminuir el
umbral de dolor en los receptores locales, con aumento del feedback y liberacin de neuropptidos que incrementan
la inflamacin.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:
Soudeh Chegini, Daljit K. Dhariwal. Review of evidence for the use of steroids in orthognathic
surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50, (2), 2012: 97101
Istvan Hargitai, Jr, DC, Robert Sherman, DC. Corticosteroids in Dentistry. Clinical Update 2001;
23 (7):
Francesco Sortino and Marco Cicci. Strategies used to inhibit postoperative swelling following
removal of impacted lower third molar. Dent Res J (Isfahan). 2011 Oct-Dec; 8(4): 162171.
http://www.slideshare.net/elalemede/glucocorticoides-2010-7621816
David Czock, Frieder Keller, Franz Maximilian Rasche and Ulla Haussler. Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Systemically Administered Glucocorticoids. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (1): 6198.
C.R. Weber, J.M. Griffin Evaluation of dexamethasone for reducing postoperative edema and
inflammatory response after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg, 52 (1994), pp. 3539.