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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo clnico del paciente con dolor

torcico agudo en el entorno extrahospitalario
J.A. lvarez Fernndeza, R. Lobelo Arciniegasb, S. Espinosa Ramrezc y P. Herrero Ansolae
a

Instituto de Diagnstico y Teraputica Mnimamente Invasivos. Hospital Hospiten Rambla. Santa Cruz de Tenerife.
Servicio de Urgencias. Hospital Hospiten Bellevue. Puerto de la Cruz. Tenerife.
c
Direccin Mdica. Helicpteros SA-Helicsa. Madrid.
e
Servicio de Urgencias Mdicas Madrileo (SUMMA-112). Madrid.
b

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor torcico agudo (DTA) representa el 5%-15% de
las consultas urgentes y puede ser causado tanto por
patologas leves como potencialmente mortales; en un
tercio de los casos el DTA se deber a un sndrome
coronario agudo (SCA). La evaluacin inicial mnima de
todo DTA se basar en la historia clnica y en el despistaje
electrocardiogrfico y radiolgico, lo que puede realizarse
prcticamente en cualquier punto de asistencia mdica,
mientras que el resto de las medidas tendrn que adecuarse
a los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles en
cada centro. El DTA es subjetivo e inespecfico, sin una
asociacin concluyente entre su intensidad y la gravedad de
la patologa causante, por lo que una molestia que el
paciente percibe como ligera o que incluso ya se ha resuelto
en el momento de la consulta puede estar representando
una enfermedad grave. Un porcentaje significativo de
pacientes con patologas graves pueden presentar una
valoracin inicial normal, y la coexistencia frecuente de
distintas enfermedades en un mismo paciente aade un
grado ms de dificultad en el diagnstico. Un alto grado de
sospecha y un conocimiento suficiente de la utilidad y las
limitaciones de sensibilidad y especificad de las distintas
pruebas complementarias contribuir a reducir los errores
diagnsticos que pueden tener consecuencias muy graves
para el paciente.
El DTA es un sntoma cuyas causas proceden
habitualmente de alteraciones en estructuras torcicas
(cardacas, grandes vasos, pleuro-pulmonares, msculoesquelticas), pero tambin
pueden originarse por afeccin de
TABLA 2
Situaciones de riesgo vital
vsceras abdominales altas
a descartar en todo dolor
(esfago, estmago) (tabla 1). El
torcico agudo
DTA puede ser causado tambin
Infarto agudo de miocardio
por trastornos psquicos, pero
Angina inestable
slo se enfocar en este sentido el
Tromboembolismo pulmonar
diagnstico tras haber descartado
Neumotrax a tensin
suficientemente las causas de
Diseccin artica
dolor torcico relacionadas con
Rotura esofgica
una alta mortalidad (tabla 2).

TABLA 1

Principales causas de dolor torcico agudo

Cardacas
A. Coronariografa
B. Estenosis artica
C. Miocardiografa hipertrfica
D. Pericarditis
Vasculares
A. Diseccin artica
B. Embolia pulmonar
C. Hipertensin pulmonar
D. Sobrecarga ventricular derecha
Pulmonares
A. Pleuritis o neumona
B. Traqueobronquitis
C. Neumotrax
D. Tumor
E. Mediastinitis o enfisema mediastnico
Gastrointestinales
A. Reflujo gastroesofgico
B. Espasmo esofgico
C. Desgarro de Mallory-Weiss
D. Enfermedad ulcerosa pptica
E. Afeccin de la vescula o las vas biliares
F. Pancreatitis
Musculoesquelticas
A. Hernia de disco cervical
B. Artritis del hombro o la columna
C. Costocondritis
D. Calambres de los msculos intercostales
E. Sndromes interescalnicos o de hiperabduccin
F. Bursitis subacromial
Otras
A. Trastornos de la mama
B. Tumores de la pared torcica
C. Herpes zster

...........................................................................................................................................................................................

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MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO AGUDO EN EL ENTORNO EXTRAHOSPITALARIO

Enfoque inicial
El objetivo principal al evaluar inicialmente a pacientes con
DTA es diferenciar lo antes posible a los pacientes con patologas graves que requieran atencin inmediata. Para ello,
todo paciente con DTA deber ser valorado en los primeros
5 minutos desde su contacto con el sistema sanitario. Para
agilizar el procedimiento deber disponerse de protocolos de
va rpida (fast track) aplicables a todas la llamadas recibidas
en una central de coordinacin de urgencias y a todos los pacientes atendidos en centros sanitarios de cualquier nivel
(primario o especializado). En algunos centros hospitalarios
de nivel terciario y muy elevada presin de urgencias podra
ser til la creacin de unidades especficas de dolor torcico,
pero de nada servirn si no forman parte de un plan de atencin integral que incluya a la totalidad de los recursos asistenciales extrahospitalarios.

Evaluacin primaria
Todo paciente en situacin de parada cardaca deber recibir inmediatamente medidas de resucitacin. En los dems
pacientes se debern buscar sntomas y signos como disminucin del nivel de conciencia, disnea, taquipnea, cianosis,
hipotensin o hipertensin, bradicardia o taquicardia y signos neurovegetativos (diaforesis) que sugieran gravedad
por la presencia de insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardaca o shock; si cualquiera de estas situaciones es detectada debern aplicarse medidas teraputicas inmediatas
de soporte vital (oxigenacin, soporte ventilatorio y circulatorio, etc.) sin esperar a la realizacin de pruebas diagnsticas. En la mayora de las ocasiones no se detectar
situacin alguna de gravedad y podr comenzarse el proceso diagnstico y teraputico.

Antecedentes. Se deber hacer nfasis en los antecedentes

personales (hbitos, enfermedades, menopausia, consumo de
medicamentos o drogas, situacin de estrs, antecedentes
traumticos, etc.) y familiares. Se prestar especial atencin
a los factores de riesgo vascular (edad superior a 55 aos, tabaquismo, hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y cardiopata) y a los factores de riesgo
tromboemblico (inmovilizacin prolongada por sedestacin o encamamiento, neoplasias, cirugas recientes, embarazo, enfermedad venosa de los miembros inferiores, tratamientos hormonales o anticonceptivos, etc.).
Caractersticas del dolor. El interrogatorio debe indagar
sobre el comienzo del mismo (forma de aparicin), su calidad
(tipo e intensidad), su localizacin e irradiacin, su frecuencia y la existencia de episodios previos similares, los factores
precipitantes y atenuantes (relacin con el ejercicio, el estrs,
la respiracin o los movimientos), la respuesta a posibles tratamientos (nitratos por va sublingual, anticidos, analgsicos) y su evolucin desde el comienzo hasta el momento de
la consulta.
Sntomas acompaantes. Se prestar importancia a los siguientes sntomas: ortopnea, nuseas, vmitos, sudoracin,
tos, expectoracin, hemoptisis, fiebre, escalofros, cansancio,
inestabilidad, sncope, palpitaciones, agitacin y disminucin
del nivel de conciencia.
Exploracin fsica (tabla 3)
La exploracin suele ser ms til en los casos en los que se
sospecha dolor no isqumico. La inspeccin general ayudar
a percibir la gravedad del paciente con DTA, debindose observar el grado de deterioro de su estado general, la coloracin de piel y mucosas, la presencia de sudoracin, la ingur-

TABLA 3

Hallazgos de la exploracin fsica de inters en el diagnstico del dolor torcico agudo

Historia clnica orientada

Descartadas las situaciones de
compromiso vital (o iniciado ya su
tratamiento) se comenzar con la
obtencin de datos de la anamnesis
y la exploracin fsica.
Anamnesis
Como primer paso de toda historia clnica se debern realizar las
tres preguntas hipocrticas (qu le
pasa?, desde cundo? y a qu lo
atribuye?) que en muchas ocasiones enfocarn rpidamente el origen del cuadro. Se realizar entonces una breve anamnesis orientada
hacia los antecedentes de inters,
las caractersticas del dolor y los
sntomas acompaantes.
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Inspeccin general

Presencia de cianosis, sudoracin fra, disminucin del nivel de conciencia, taquipnea,

disnea e hipoperfusin perifrica orientan hacia patologas graves

Signos vitales

Debe determinarse la TA en ambos brazos y en posicin sentado y acostado, frecuencia

respiratoria y cardaca, pulsos centrales y perifricos. Diferencia de TA y pulsos en
brazos o en extremidades superiores e inferiores sugieren diseccin artica. El pulso
paradjico aparece en taponamiento cardaco, TEP masivo, IC derecha grave. La disnea
orienta causa pulmonar o fallo cardaco. Taquicardia y bradicardia pueden indicar
arritmias

Exploracin de cuello

Podemos encontrar pulso carotdeo saltn de insuficiencia artica (diseccin artica),

asimetra de pulsos carotdeos (diseccin artica), pulsos de baja amplitud en estenosis
artica. La ingurgitacion yugular aparece en ICC, taponamiento cardaco, TEP masivo,
neumotrax a tensin

Inspeccin y palpacin
del trax

Trayectos nerviosos dolorosos y lesiones sugerentes de herpes zster, puntos de dolor

(osteomuscular), enfisema subcutneo (ruptura de esofago). Asimetra en expansin
torcica (neumotrax, derrame pleural, volet costal)

Auscultacin cardaca

La auscultacin cardaca puede ser normal en patologas cardiovasculares. La

presencia de frote pericrdico (pericarditis), 3.er ruido (ICC), 4.o ruido (IAM), abolicin
o disminucin de ruidos cardacos (taponamiento cardaco), soplos de insuficiencia
artica (diseccin aorta), insuficiencia mitral (prolapso mitral o ruptura de cuerdas
tendinosas) son orientativos pero no patognomnicos

Auscultacin y percusin
pulmonar

Crepitantes gruesos bilaterales sugieren ICC, EAP; crepitantes unilaterales neumona.

Disminucin o abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales en derrame
pleural (matidez a la percusin) y en neumotrax (timpanismo)

Exploracin abdominal

Orienta el diagnstico en aneurisma de aorta (masa pulstil), pancreatitis, colecistitis,

gastritis, lcera pptica, isquemia mesentrica

Exploracin de extremidades
inferiores

Buscar signos de TVP (frecuente en TEP), varices, asimetra de pulsos, isquemia

miembros inferiores (diseccin aorta, aneurisma aorta)

TA: tensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; TVP: trombosis venosa profunda;
TEP: tromboembolismo pulmonar; EAP: edema agudo de pulmn; ICC: insuficiencia cardaca crnica.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

gitacin de las venas del cuello y la asimetra en la expansin

del trax. La palpacin del trax localizar puntos de dolor
osteomuscular o detectar enfisema subcutneo. Se examinarn las constantes vitales registrando los hallazgos que se observen en la presin arterial (hipertensin/hipotensin, cambios con el ortostatismo, diferencias en cada uno de los
miembros superiores o con las extremidades inferiores), el
pulso (frecuencia e intensidad del pulso radial, pulso irregular o paradjico), la frecuencia respiratoria y el patrn respiratorio. En la auscultacin cardiopulmonar se buscar la presencia de soplos, roces, ritmo irregular, as como abolicin
del murmullo vesicular y presencia de estertores. La exploracin abdominal y de las extremidades inferiores es obligatoria en todo paciente con DTA.
Perfiles diagnsticos
Con los datos de la anamnesis y la exploracin fsica se recomienda encuadrar al paciente en uno de los siguientes posibles perfiles clnicos: isqumico, pleurtico, pericrdico, de
diseccin artica, de embolismo pulmonar, esofgico, osteomuscular y psicgeno. Sin embargo, la escasa especificidad
demostrada por el DTA obliga a realizar en todos los casos
pruebas complementarias de despistaje.
Perfil isqumico. El DTA es generalmente retroesternal o
precordial, percibido como opresin o pesadez, profundo, de
intensidad variable, localizado usualmente con el puo, no
con el dedo, frecuentemente irradiado al hombro, miembro
superior izquierdo, cuello, maxilar inferior o espalda. De inicio paulatino, en relacin o no con el esfuerzo, tras realizar
comidas copiosas o en relacin con el estrs. Tienen una duracion variable (menos de 10-20 minutos en angina y ms de
30 minutos en infarto agudo de miocardio [IAM]), se calma
con el reposo (angina de esfuerzo) o con nitritos sublinguales. Suele acompaarse de signos neurovegetativos y sensacin de muerte.
Perfil pleurtico. Inicio agudo o subagudo, generalmente en
cara lateral del trax, aunque puede irradiarse a todo el trax,
cuello y regin clavicular. Tipo punzante, de moderada a fuerte intensidad. Aumenta con la inspiracin profunda y latos y se
calma con la respiracin superficial. Puede acompaarse de tos,
disnea, fiebre, malestar general y compromiso hemodinmico.
En la exploracin puede encontrarse frote pleural, disminucin
o abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales con
matidez (derrame pleural) o timpanismo (neumotrax).
Perfil pericrdico. Generalmente se trata de un dolor precordial o retroesternal, con o sin irradiacin. Puede presentarse en tres formas: tipo pleurtico, tipo isqumico y con
menos frecuencia, aunque patognomnico, relacionado con los
latidos cardacos. Su inicio es paulatino, de intensidad leve a
moderada, mejora al sentarse y con la inclinacin del trax,
empeora al acostarse o con inspiracin profunda. Se relaciona con infecciones respiratorias, insuficiencia renal crnica,
conectivopatas y neoplasias).
Perfil de diseccin de aorta torcica. Dolor de inicio sbito, intenso, desgarrante, localizado en cara anterior de t2996

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rax, regin interescapular o abdomen. Al progresar la diseccin puede migrar hacia cuello, espalda, regin lumbar, abdomen o extremidades. No se modifica con la posicin o respiracin, empeora con hipertensin arterial (HTA) y mejora
al bajar la tensin arterial (TA) y con analgesia. Puede cursar
con alteraciones neurolgicas, sncope, insuficiencia cardaca
crnica, insuficiencia artica, isquemia miocrdica, taponamiento cardaco, asimetra de pulsos y TA diferente en extremidades superiores e inferiores.
Perfil de tromboembolismo pulmonar. Dolor de localizado en cara lateral o generalizado, puede irradiarse a cuello y
hombros. De inicio agudo e intensidad variable, empeora
con tos y la respiracin. Se acompaa de disnea, taquipnea,
tos, taquicardia y ansiedad. En el tromboembolismo pulmonar masivo puede haber sncope y shock. Hipoxia e hipocapnia variables. Suele asociarse a cirugas recientes, sedestacin
prolongada, trombosis venosa profunda y embarazo.
Perfil esofgico. El dolor del espasmo esofgico es de caractersticas similares al isqumico. Puede ser urente, con
sensacin de quemazn, o retroesternal con irradiacin a
cuello, hombros y epigastrio. Puede aparecer en relacin con
estrs, alimentacin, ingesta alcohlica e inclinacin del
tronco. Puede asociarse a pirosis, disfagia y eructos. La presencia de vmitos y enfisema subcutneo sugiere perforacin
de esfago. La pancreatitis, hernia de hiato, colecistitis y ulcera pptica pueden asociarse tambin a dolor torcico.
Perfil osteomuscular. Probablemente es la causa ms frecuente de DTA. Aparece en costocondritis, artrosis, tendinitis y sobrecargas musculares. De inicio e intensidad variables,
aumenta con cambios posturales, compresin e inspiracin
profunda. Se calma con reposo, algunas posturas y antiinflamatorios.
Perfil psicgeno. Ms frecuente en personas con personalidad histrica, hipocondraca o depresiva. Su inicio est en relacin con el estrs y su presentacin, intensidad y duracin
son variables. Suele acompaarse de taquipnea, hiperventilacin, taquicardia, ansiedad y parestesias en manos o regin
peribucal. Hipocapnia con alcalosis respiratoria frecuente,
con oxigenacin normal o elevada.
Otras consideraciones
La coexistencia de dos tipos diferentes de dolor en el mismo
paciente puede confundir a la hora de realizar la historia clnica. Los pacientes con angina padecen con relativa frecuencia un dolor de origen esqueltico en la pared torcica u
hombros. Tambin la existencia de una espondilartritis o de
una afeccin abdominal superior (hernia de hiato, colecistopatas, pancreatitis, lcera pptica) puede modificar la irradiacin del dolor anginoso. Por otro lado, la nitroglicerina se
deteriora con el tiempo, por lo que se debe estar seguro de
haber usado una preparacin eficaz antes de atribuir la persistencia de un dolor a un origen no anginoso por un fallo de
este frmaco. En pacientes con gran ansiedad o historia poco
clara, puede ser de utilidad la administracin inicial de una
benzodiacepina por va sublingual, lo cual facilita la anamne88

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sis y la realizacin de las pruebas complementarias, e incluso

puede proporcionar el diagnstico.

Pruebas complementarias
A todo paciente con DTA deber realizrsele un electrocardiograma y una radiografa posteroanterior y lateral de trax.
Otras pruebas complementarias dependern de la disponibilidad y no influirn de forma determinante en las decisiones
iniciales.
Electrocardiograma
Es la prueba inicial a realizar, y nunca debe faltar. Slo puede excusarse en los casos de DTA traumtico, siempre que
no exista un factor que haya precipitado el traumatismo (por
ejemplo, sncope). Debe realizarse en los primeros cinco minutos en cualquier DTA no traumtico. Si el paciente no
presenta DTA en ese momento la rentabilidad es menor y la
normalidad no excluye causas potencialmente graves; en
cualquier caso el registro sin dolor servir como referencia
en caso de reaparicin. Entre las alteraciones del ECG deben
observarse los trastornos del ritmo, la morfologa de los
complejos QRS y la posicin del segmento ST (elevado o
descendido) con respecto a la lnea de base. La presencia de
alteraciones basales en el ECG dificulta su interpretacin,
especialmente en casos de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del ventrculo izquierdo, infarto previo, sndrome de
preexcitacin, marcapasos o uso de digoxina. Siempre que se
disponga de ellos ser conveniente la valoracin del ECG,
comparndolo con registros previos.
Radiografa de trax
La realizacin de una radiografa de trax en proyecciones
posteroanterior y lateral es esencial en la evaluacin de todo
DTA, siendo de mayor rentabilidad en el pleura-pericrdico,
traumtico, o en paciente con sospecha de patologa mediastnica o artica, pero tambin en el de origen isqumico
(signos precoces de insuficiencia cardaca). En los dolores

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mecnicos osteomusculares sin antecedente traumtico su

rentabilidad es baja.
Enzimas cardacas
La determinacin de enzimas cardacas es aconsejable en
todo paciente con DTA de perfil isqumico o si la causa no
est clara y no puede descartarse isquemia. En estos pacientes debe realizarse una extraccin para determinar creatinfosfocinasa y/o troponinas (I o T); las muestras (o sus resultados si se dispone de ellos) acompaarn al paciente en sus
posibles desplazamientos entre centros, ya que tienen un valor pronstico aadido. Esta actitud permitir el diagnstico
de SCA, especialmente de IAM sin ECG concluyente; debe
tenerse en cuenta, sin embargo, que slo la mioglobina ltex
(muy inespecfica) tiene la precocidad de ascenso suficiente
para ser til en las primeras horas de un IAM, requiriendo las
dems de, al menos, 6 horas desde el inicio de los sntomas
para ser detectables su ascensos. La ausencia de elevacin de
las mismas de forma tarda descartar razonablemente un
origen isqumico.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the
American
initial approach to adults presenting with a chief complaint of chest
pain, with no history of trauma. Ann Emerg Med. 1995;25:274-99.
Burillo-Putze G, Nez-Daz S. Dolor torcico. Medicine. 2001;8:2601-4.
Lee T, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J
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Martnez-Alario J, Jimnez-Rivera JJ, Mlaga-Gil J. Criterios clnicos de urgencia cardiovascular. Medicine. 2001;8:2593-7.
Mehta R, Eagle K. Missed diagnoses of acute coronary syndromes in the
emergency room-continuing challenges. N Engl J Med. 2000;342:1207-9.
Muoz-Delgado G, Cea-Calvo L, Sadia-Prez D. Dolor torcico. En: Blanco
A, Cea L, Garca ME, Menassa A, Moreno VJ, Muoz G, et al, editores.
Manual de diagnstico y teraputica mdica del Hospital Universitario 12
de Octubre. 5.a ed. Madrid: Egraf SA; 2003. p. 57-65.

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