Anda di halaman 1dari 5

Coxartrosis

Carlos Debn Miguela, Juan Carlos Hermosa Hernnb y Alejandro Tejedor Varillasb
aEAP
bEAP

El Restn. Valdemoro. Madrid. rea 11 de Atencin Primaria. Getafe. Madrid.


Las Ciudades. Getafe. Madrid. rea 10 de Atencin Primaria. Getafe. Madrid. Espaa.

Puntos clave
La prevalencia de coxartrosis por encima de los 60 aos

presenta llamativas variaciones geogrficas que oscilan


entre un 1,4 y un 12% en la poblacin general, con un
claro incremento relacionado con la edad.
Para establecer el grado de funcin de la articulacin,

emplearemos la exploracin clnica y el estudio radiolgico:


con la exploracin determinaremos las alteraciones en el eje
del miembro y el rango de movilidad articular, y el estudio
radiolgico incluir, al menos, radiografas en carga de la
articulacin en dos proyecciones. El empleo de TC o RM
como abordaje diagnstico inicial est raramente indicado.
Para medir el grado de dolor se pueden utilizar: la escala

visual analgica (EVA) en formato de escala Likert


(ninguno, leve, moderado, intenso, muy intenso) o
cuantificada de 0 a 100 mm, o bien los ndices
algiofuncionales, como el Lequesne o la escala WOMAC2
(Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index),

ambos adaptados al castellano para la cadera y la rodilla.


La valoracin global del paciente se puede realizar
utilizando cuestionarios de calidad de vida genricos:
SF-12, SF-36.
Objetivos del tratamiento farmacolgico:

Reducir el dolor.
Minimizar la incapacidad funcional.
Retrasar la progresin de la enfermedad.
Evitar los efectos secundarios y las interacciones
farmacolgicas.
En general, hay consenso para recomendar el reemplazo

protsico en las personas mayores de 65 aos e


individualizar las indicaciones en pacientes ms jvenes.
Entre los 55 y los 65 aos de edad, la indicacin de
artroplastia debe intentar retrasarse, utilizando todas las
alternativas de tratamiento mdico disponibles.

Palabras clave: Coxastrosis Articulacin Prtesis.

a artrosis de cadera es la que produce mayor discapacidad funcional junto con la gonartrosis. La prevalencia
de coxartrosis por encima de los 60 aos presenta llamativas
variaciones geogrficas que oscilan entre un 1,4 y un 12%
en la poblacin general, con un claro incremento segn
avanza la edad.
Fisiopatolgicamente, se trata de un proceso activo, caracterizado por un desequilibrio entre la funcin de anabolismo y
el catabolismo del condrocito que genera citocinas inflamatorias con produccin de metaloproteasas colagenolticas. Se
producen fenmenos de destruccin tisular y reparacin anormal que afectan a toda la articulacin: cartlago (condrocito y
matriz extracelular), membrana sinovial y hueso subcondral.

Clnica
La coxartrosis evoluciona de forma insidiosa y progresiva.
Dolor. Es el motivo de consulta mdica ms frecuente de los

pacientes que presentan coxartrosis. En fases iniciales se establece de forma gradual e intermitente, es de tipo mecnico,
se manifiesta con los movimientos y desaparece con el reposo. Se suele localizar en la regin inguinal, y se puede irradiar por la cara anterior y lateral del muslo hasta la rodilla.
Tambin puede hacerlo hacia la zona gltea y la cara posterior o interna del muslo. El dolor nocturno o que persiste en
reposo es indicativo de una coxartrosis grave.
Rigidez. Se manifiesta al iniciar el movimiento despus de un
tiempo de reposo. Caractersticamente, suele durar menos de
60 min. Puede evolucionar a una rigidez severa que favorece
la aparicin de sobrecargas funcionales de las articulaciones
vecinas (rodilla, cadera contralateral y columna vertebral).
Limitacin de los movimientos articulares. Inicialmente
se afectan la rotacin interna (mejor predictor de hallazgos
radiogrficos de coxartrosis) y la flexin y aduccin. A largo
plazo puede producir una limitacin para realizar actividades cotidianas tan habituales como sentarse o levantarse, ponerse los calcetines o calzarse los zapatos.
FMC. 2008;15(8):527-31

527

Debn Miguel C et al. Coxartrosis

Crepitacin. Chasquidos de la articulacin con los movimientos.


Atrofia muscular. Afecta a los cuadrceps y los glteos.
Produce inestabilidad e inseguridad en la marcha como consecuencia del dolor y la rigidez.
Deformidad e inestabilidad. Son signos poco frecuentes
que se manifiestan en las coxartrosis evolucionadas, y se deben a la destruccin del cartlago y hueso subyacente junto
con la afectacin de los tejidos periarticulares.
Marcha anormal. Se produce en fases avanzadas. Puede
detectarse el signo de Trendelemburg (por debilidad del
msculo glteo medio): la pelvis se bascula hacia el lado
contrario cuando el paciente se apoya sobre el lado afectado,
lo que ocasiona una marcha con sacudidas laterales y de pasos cortos; se trata de una marcha coxlgica (marcha de pato) con finalidad antlgica.

Valoracin de la gravedad
de la coxartrosis
Nivel funcional
Se puede valorar a travs de la anamnesis utilizando preguntas sencillas dirigidas a detectar la prdida funcional en las
actividades diarias: caminar, subir o bajar escaleras, calzarse, etc., o a travs de cuestionarios especficos de fcil manejo, como el WOMAC (Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index), con 24 tems dolor (5), rigidez (2), capacidad funcional (17), adaptado al castellano y
ampliamente difundido. La valoracin global del paciente se
puede realizar utilizando cuestionarios de calidad de vida
genricos SF-12 y SF-36.
Grado de afectacin articular
Para establecerlo, emplearemos bsicamente la exploracin
clnica y la radiogrfica. La exploracin tiene como objetivos
principales determinar las alteraciones en el eje y en el rango
de movilidad articular. El estudio radiolgico debe incluir, al
menos, radiografas en carga de la articulacin en dos proyecciones perpendiculares entre s. El empleo de la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) como abordaje diagnstico inicial raramente est indicado.
Otros factores
La edad, las expectativas de actividad fsica por parte del paciente, el peso y la existencia de comorbilidad (enfermedades crnicas concomitantes, corticoterapia, etc.) son factores
relacionados con las necesidades y las expectativas de cada
paciente.
En general, hay consenso para recomendar el reemplazo
protsico por encima de los 65 aos y restringir las indicaciones en pacientes ms jvenes. Se debe valorar la deman528

FMC. 2008;15(8):527-31

da funcional del paciente despus de la ciruga: unos requerimientos funcionales elevados producirn un deterioro precoz de la artroplastia. En personas jvenes las indicaciones
deben restringirse a pacientes con una destruccin articular
grave o un deterioro muy importante del nivel funcional. Es
una tcnica eficaz, con una elevada relacin coste-efectividad (grado de recomendacin A).

Diagnstico
Siguiendo los criterios del American College of Rheumatology, el diagnstico podra realizarse mediante el formato de rbol, basado en criterios clnicos asociados o no a
datos de laboratorio (sensibilidad del 86% y especificidad
del 75%) y clinicorradiolgicos (sensibilidad del 91% y
especificidad del 89%) o mediante el formato tradicional
(mayor especificidad) que lo establece a partir de una
combinacin de criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos (sensibilidad del 89% y especificidad del 91%) (tabla 1).
Para el estudio de la progresin radiolgica de la artrosis
de cadera se comparan las radiografas en diferentes momentos evolutivos del proceso artrsico, valorando la presencia de los siguientes signos radiolgicos:
Pinzamiento del espacio articular.
Esclerosis subcondral.
Quistes subcondrales y geodas.
Osteofitos.
Cambios degenerativos con proliferacin de tejido seo
en las inserciones tendinosas.
Estos datos permiten clasificar el grado de artrosis segn
la Escala de Kellgren y Lawrence (tabla 2).

Diagnstico diferencial
La coxalgia puede deberse a enfermedades con diferentes
orgenes: sistmico, osteoarticular, periarticular o referido
(tabla 3). Hay una elevada prevalencia de hallazgos radiogrficos de tipo degenerativo en la poblacin general, por lo
que no se puede atribuir todo dolor muculosqueltico a la artrosis de cadera. Hay que sospechar otras causas del dolor de
cadera, sobre todo en pacientes jvenes o en los que presentan clnica atpica, instauracin sbita del dolor o dolor intenso de aparicin precoz.

Tratamiento
El tratamiento de la artrosis de cadera presenta una triple
vertiente: medidas no farmacolgicas, tratamiento farmacolgico y, en caso necesario, tratamiento quirrgico.

Debn Miguel C et al. Coxartrosis

TABLA 1. Criterios diagnsticos de la coxartrosis

TABLA 2. Escala de graduacin de la artrosis segn criterios


radiolgicos de Kellgren & Lawrence (Ann Rheum Dis. 1957)

Criterios ACR diagnsticos de la coxartrosis


Criterios clnicos
1. Dolor de cadera (la mayora de los das del mes anterior)
2. Rotacin interna < 15
3. Rotacin interna 15
4. Velocidad de sedimentacin globular 45 mm/h

Grado 0

No

Ningn signo de artrosis

Grado 1

Dudosa

Osteofito pequeo de dudoso significado

Grado 2

Mnima

Osteofito definido

Grado 3

Moderada

Moderada disminucin del espacio


articular

Grado 4

Grave

Notable disminucin del espacio articular

5. Flexin cadera 115


6. Rigidez matutina 60 min
7. Edad > 50 aos
Coxartrosis si:
1, 2, 4 o
1, 2, 5 o
1, 3, 6,7
Sensibilidad del 86%
Especificidad del 75%
Criterios clnicos y radiolgicos
1. Dolor de cadera (la mayora de los das del mes anterior)
2. Velocidad de sedimentacin globular 20 mm/h
3. Osteofitos en la radiografa (acetbulo o fmur)
4. Reduccin del espacio articular radiolgico
Coxartrosis si:
1, 2, 3 o
1, 2, 4 o
1, 3, 4
Sensibilidad del 89%
Especificidad del 91%
Modificado de Altman et al. The American College of Rheumatology criteria
for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis
Rheum. 1991;34:505-14.

Los objetivos del tratamiento son, en primer lugar, aliviar


el dolor, que es el sntoma principal por el que consultan los
pacientes, sin olvidar la conservacin de la capacidad funcional, retrasando en la medida de lo posible la progresin
del proceso artrsico y teniendo presente las posibles interacciones farmacolgicas y la aparicin de efectos adversos.
Deberamos guiarnos por criterios de eficacia demostrada e
individualizar el tratamiento en todos los casos, teniendo en
cuenta determinados factores, como la repercusin clnica y
funcional, la edad del paciente y la comorbilidad.

Medidas no farmacolgicas
La informacin sobre la enfermedad, el control de los factores
de riesgo como el exceso de peso, el sedentarismo, las alteraciones de la alineacin; las prcticas deportivas; las medidas de ahorro articular, evitando la sobrecarga articular innecesaria; la necesidad de ejercicio fsico habitual (ejercicio aerbico), que actualmente se considera necesario y seguro para

mantener la funcionalidad articular y la fuerza muscular, y las


medidas de prevencin son la base del tratamiento de la artrosis de cadera. La motivacin del paciente y su implicacin en
la enfermedad son imprescindibles en el manejo de sta. Por
tanto, la educacin es un aspecto fundamental en el abordaje
global del paciente (grado de recomendacin A).

Medidas rehabilitadoras
Destacamos las siguientes:
La prctica de ejercicio teraputico (ejercicio aerbico
+ ejercicios de fortalecimiento muscular + ejercicios de flexibilizacin, combinados), que debe ser programada y supervisada para asegurar el xito de la intervencin (grado de
recomendacin C).
El uso de ayudas de marcha, bastones, muletas e incluso
andadores (grado de recomendacin C).
La aplicacin de TENS, aplicacin domiciliaria de 2 sesiones de 30 min al da durante 6 semanas (grado de recomendacin B).
La balneoterapia no es ms efectiva que los programas
de ejercicios (grado de recomendacin B).
La terapia con ultrasonidos y la acupuntura no han demostrado su eficacia en el control del dolor comparado con
el tratamiento simulado, aunque los estudios al respecto son
escasos y de una calidad metodolgica discutible.

Medidas farmacolgicas
Los ensayos clnicos sobre las intervenciones farmacolgicas en la cadera son muy escasos. Los frmacos ideales seran los denominados DMOAD (disease modifying osteoarthritis drugs), o frmacos modificadores de la enfermedad, de
los cuales no disponemos de ninguno en la actualidad.
La primera alternativa, por su eficacia, efectividad y seguridad en el control del dolor y la mejora de la capacidad
funcional, son el paracetamol (4 g/da) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El paracetamol puede utilizarse
de forma prolongada en los pacientes con mejora sintomtica tras su administracin. Los AINE son ms eficaces que el
paracetamol en el control del dolor moderado-intenso de los
pacientes con artrosis de cadera.
Los opiceos son tambin eficaces, aunque debemos
evaluar los posibles riesgos/beneficios por la frecuencia de
FMC. 2008;15(8):527-31

529

Debn Miguel C et al. Coxartrosis

TABLA 3. Diagnstico diferencial de la coxartrosis


Caractersticas clnicas

Diagnstico

Enfermedades osteoarticulares
Artropatas por
depsito de cristales

Dolor agudo

Predominio de signos inflamatorios (tumefaccin eritema)


Radiolgico/anlisis del lquido sinovial

Artritis infecciosa

Fiebre, dolor agudo en


reposo, limitacin funcional, mal estado general

Signos inflamatorios
Cultivo del lquido sinovial

Artritis reumatoide

Rigidez matutina ms prolongada, tumefaccin


y calor en los tejidos blandos

Presencia de una VSG o factor reumatoide elevados


Los datos radiogrficos sugestivos de artritis
reumatoide pueden ayudar al diagnstico

Alteraciones de
los huesos prximos
a la articulacin

Osteonecrosis de la cabeza femoral que produce


dolor y limitacin funcional sin signos inflamatorios
Osteomielitis del trocnter es una localizacin
caracterstica de la infeccin tuberculosa
La enfermedad de Paget y las fracturas osteoporticas
pueden ocasionar dolor parecido al de la coxartrosis,
aunque mucho ms intenso en las fracturas

Radiologa

Tumores seos

Radiologa

Enfermedades periarticulares
Tendinitis de
los msculos
aductores

Limitacin funcional
Dolor sobre la snfisis pbica

Dolor inguinal irradiado a cara interna del muslo

Sndrome del msculo


piriforme

Dolor en nalgas en decbito prono y cambio


de sedestacin a bipedestacin

Dolor a la palpacin muscular mediante


exploracin rectal o vaginal

Bursitis
trocantrea

Dolor en el trocnter y la regin lateral


del muslo

Dolor especfico a la presin del trocnter, rotacin externa


y abduccin contra resistencia
Calcificaciones peritrocantreas en un tercio de los casos

Bursitis
ileopectnea

Dolor inguinal irradiado por cara anterior


del muslo
Empeoramiento del dolor a la flexin contra
resistencia e hiperextensin pasiva de cadera

Tumefaccin en el 30% de los casos


Confirmacin mediante RM

Bursitis isquiogltea

Dolor glteo que aumenta al sentarse o al acostarse

Personas en sedestacin prolongada sobre superficie dura

A veces irradiacin por la cara posterior del muslo


Dolor selectivo de la tuberosidad isquitica
Atrapamiento
del nervio obturador

Dolor inguinal y parestesias en la cara interna


del muslo

Polimialgia reumtica

Dolor en la cintura escapular y pelviana


Rigidez matutina muy intensa

Enfermedad tpica de ancianos; a menudo coxartrosis previa


Notable elevacin de la VSG
Mejora clnica tras administrar corticoterapia a dosis bajas

Enfermedades que originan un dolor referido o irradiado


Enfermedad de
la columna
dorsolumbosacra

Dolor en la zona posterior de la cadera (regin gltea)

Exploracin de la columna vertebral y radiologa

Sacroiletis

Dolor en la regin gltea irradiado a la regin


posterior del muslo

Palpacin dolorosa de la lnea interarticular posterior


y maniobras especficas

Enfermedades
intraabdominales

Dolor en las fosas ilacas, la ingle y la cadera

Ecografia, tomografia computarizada, RM

Meralgia parestsica

Dolor intermitente, disestesias e hipoestesias


en la cara anteroexterna del muslo
Empeoramiento con hiperextensin y aduccin
del muslo, as como bipedestacin y marcha
Mejora con sedestacin

Electromiograma: diagnstico de confirmacin


Dolor a la palpacin del ligamento inguinal por dentro
de la cresta ilaca anterosuperior

RM: resonancia magntica; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

aparicin de efectos secundarios. Se recomiendan en los


casos de dolor moderado-intenso, que no mejoran con
analgsicos no opiodes y AINE, o si stos estn contraindicados.
530

FMC. 2008;15(8):527-31

Entre los denominados SYSADOA (syntomatic slow action drug osteoarthritis) se encuentran el sulfato de glucosamina, el condroitinsulfato, la diacerena y el cido hialurnico). Como su nombre indica, son frmacos utilizados para

Debn Miguel C et al. Coxartrosis

controlar el dolor y mejorar la funcionalidad. Tienen un inicio de accin ms lento y tienen efecto remanente, que persiste incluso despus de interrumpir su uso. Los resultados
de los distintos estudios no son concluyentes y, en general,
sera necesario realizar estudios bien diseados para poder
determinar su eficacia en pacientes con artrosis de cadera.
Los tratamientos tpicos pueden ser eficaces para el control del dolor leve o moderado en la artrosis y aportan la
ventaja relativa de presentar menos efectos secundarios. Se
utilizan los AINE tpicos y la capsaicina tpica, aunque no
disponemos de datos especficos en la cadera.
Las infiltraciones con glucocorticoides estn ms estudiadas en la artrosis de rodilla, donde son tiles para el alivio
del dolor, mxime si hay un derrame articular, aunque su
efecto no perdura ms de 3 meses. En la cadera requieren el
conocimiento de la tcnica especfica. En general, las diferentes guas desaconsejan su uso.

Ciruga en la coxartrosis:
cul y cundo?
Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la coxartrosis son:
osteotomas, artrodesis y artroplastias de sustitucin con implantes de prtesis totales o parciales.
La osteotoma bsicamente consiste en realizar una fractura o cortes controlados del hueso (acetabular, pelviano o
femoral) para mejorar la congruencia articular y la distribucin de la carga. Se debe realizar cuando la artrosis es moderada, la movilidad articular est poco afectada y el cartlago
an est parcialmente conservado. Ayuda a demorar el progreso de osteoartrosis y la necesidad de artroplastia, por lo
que est reservada generalmente para pacientes ms jvenes
(grado de recomendacin C) (resultados contradictorios).
La artrodesis o fusin quirrgica de la cadera tiene indicaciones muy limitadas fundamentalmente para pacientes jvenes con gran destruccin articular (artritis muy agresivas,
traumatismos graves, etc.) con gran limitacin funcional.
Suele conllevar una limitacin funcional posquirrgica para
la marcha y cojera (grado de recomendacin C-B).
La artroplastia de sustitucin (prtesis total de cadera) se
trata de una ciruga muy efectiva pero de duracin limitada
(un 10% de aflojamiento/revisin a los 10 aos, un 20-30%
de aflojamiento/revisin a los 20 aos). Los principales factores de decisin para indicar la artroplastia son: nivel funcional, grado de afectacin articular, edad, demanda de actividad fsica, peso y enfermedades concomitantes.

Criterios de derivacin
a atencin especializada
De forma muy esquemtica, destacaramos los siguientes:
Confirmacin diagnstica.
Mala respuesta teraputica.
Valoracin quirrgica.
Manejo coordinado entre el mdico de familia, el traumatlogo reumatlogo, el rehabilitador, etc.

Errores a evitar
No profundizar en el diagnstico diferencial del dolor de
cadera asumiendo que su origen en la poblacin adulta con
seguridad es la osteoartrosis.
Confundir osteoartrosis con envejecimiento osteoarticular y asumirlo como una batalla perdida para el mdico y el
paciente.
Olvidar que el tratamiento integral de la artrosis debe
contemplar cuatro pilares bsicos: informacin y corresponsabilizacin por parte del paciente en las medidas no farmacolgicas, control de la sintomatologa a travs de la terapia fsica
y farmacolgica, evaluacin peridica de la respuesta clnica
obtenida y oferta de tratamiento quirrgico y rehabilitador.
No medir y objetivar resultados en el manejo del paciente artrsico con herramientas tan tiles como la escala visual
analgica (EVA), los ndices algiofuncionales, como el Lequesne, la escala WOMAC (Western Ontario McMaster
University Osteoarthritis Index), o los cuestionarios de calidad de vida genricos, como el SF-12 y el SF-36.
Bibliografa general
Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of
the hip. Arthritis Rheum. 1991;34:505-14.
Echvarri C, Flrez M, Gil E, De Miguel E, et al. Gua de prctica clnica
de artrosis de cadera. Madrid: You & Us, S.A.; 2004.
Lane N. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med. 2007;357:1413-21.
Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management. Am Fam Physician. 2000;61:1795-804.
Martn JM. Artrosis (II). Espondiloartrosis. Coxartrosis. Artrosis de manos.
Otras localizaciones. Medicine. 2005;9:2108-16.
Rozadilla A, Mateo L, Romera M. Patologa de la cadera. FMC. 1997;4:368-80.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis. NICE
clinical guideline 59. Disponible en: www.nice.org.uk/CG059
Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of
the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64:669-81.

FMC. 2008;15(8):527-31

531