Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGENDALIAN MENTOR

Nama Peserta

: dr. Melisha Lisman Gaya

Instansi

: RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Tempat Aktualisasi: Ruang Penyakit Anak (Alamanda)


No

Tanggal

Kegiatan

14 Februari - 3
Maret 2015

14 Februari - 3
Maret 2015

14 Februari - 3
Maret 2015

14 Februari - 3
Maret 2015
14 Februari - 3
Maret 2015

Melakukan layanan medik


umum secara tepat dan
menyeluruh
Membuat pencatatan
rekam medis secara lengap
dan sistematis
Menuliskan resep obat
untuk pasien dengan
tulisan yang jelas dan
mudah dipahami oleh
apoteker
Melakukan komunikasi
efektif antara dokter-pasien
Memperbaiki komunikasi
antar tenaga medis (dalam
hal ini dokter umum-dokter
spesialis dalam
mengonsulkan pasien)
Menulis resume medis
pasien pulang dengan
lengkap dengan
pengkodean yang benar
Melakukan bimbingan
terhadap Dokter Muda

14 Februari - 3
Maret 2015

18 Februari
2015 dan 25

Output
- Copy resep untuk pasien
- Persetujuan Ka.SMF bahwa telah melakukan layanan medis
secara tepat dan menyeluruh
- Persetujuan Ka.SMF bahwa telah mengisi rekam medis
secara lengkap dan sistematis
- Copy resep
- Paraf dokter umum pada resep

- Lembar informed consent yang telah ditandatangani


pasien/keluarga pasien
- Catatan instruksi dokter spesialis yang telah ditandatangani
oleh dokter spesialis yang bersangkutan

- Persetujuan Ka.SMF bahwa telah mengisi resume medis


secara lengkap dengan pengkodean yang benar

- Daftar hadir dokter muda


- Notulensi bimbingan

Paraf Mentor

Februari 2015

- Materi bimbingan
- Komitmen bimbingan yang disetujui Ka.SMF