Nombre del entrevistado: Andrs (madre)

Fecha: 19/09/2010
Otros:
Cuestionario:
Por favor, evalese en referencia a la escala siguiente con respecto a cada uno de los
sntomas enlistados a continuacin.
Si es posible, tambin haga que otra persona, su cnyuge, su pareja o un pariente cercano
tambin lo complete.
Esto har de la evaluacin algo mas completo.
Muchas gracias
Junto a cada item mencionado Ud. deber colocar la numeracin que crea que corresponde
al tema en cuestin.
0 = nunca
1 = raramente
2= ocasionalmente
3= frecuentemente
4= muy frecuentemente
NA no aplicable

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Grupo I y II
1. Se distrae fcilmente------------- 2
2. Tiene dificultad prestando atencin para la mayora de las instrucciones en un juego,
en el colegio, o en el trabajo-------------NA
3. Tiene dificultad escuchando sin distraerse mientras otros hablan------------2
4. Tiene dificultad para seguir las instrucciones, o siguiendo tareas empezadas--------3
5. Tiene dificultad manteniendo un rea organizada ( habitacin, escritorio, gabinetes,
lockers, placards, cajones, etc.)---------------- 4
6. Tiene dificultad con el tiempo, por ejemplo llega tarde, o debe apurarse a ltimo
momento, las tareas le llevan mas tiempo del programado, sus tareas o proyectos son
entregados a ltimo momento o entregados tarde.-------------- 4
7. Tiene tendencia a perder cosas, tiene la impresin de haberse dejado algo olvidado
con frecuencia, busca cosas insistentemente por no recordar donde las dejara------3
8. Comete errores por descuidos, presta poca atencin a los detalles.------------ 3
9. Es olvidadizo.-------------- 210. Suea despierto, excesivamente, est como en la luna pensando ---------------NA
11. Se queja de estar aburrido----------------NA
12. Parece aptico o poco motivado.----------------- 2
13. Est cansado o tiene movimientos lentos-------------0
14. Tiene la mirada perdida o parece preocupado.-------------- NA
15. Es inquieto o hiperactivo.------------- 3
16. Le cuesta sentarse y permanecer quieto, se sienta en la punta de la silla, por ej.--NA
17. Est en constante movimiento ( manos, piernas pies, cuerpo, etc...)------------- 3
18. Es ruidoso, le cuesta quedarse callado.---------------- 1
19. Acta como impulsado por un motor.------------------- NA
20. Habla excesivamente-------------------3
21. Es impulsivo ( no piensa las consecuencias antes de decir las cosas, o de hacerlas)
------------4
22. Le cuesta esperar su turno-------------3
23. Interrumpe o se inmiscuye en conversaciones ajenas (por ejemplo, se mete en
conversaciones o juegos)-------------- NA
Grupo III
24. Se preocupa en exceso o sin sentido-------------2
25. Es superorganizado--------------1
26. Es de llevar la contra o de discutir----------------3.
27. Tiene una fuerte tendencia a encerrarse en sus pensamientos negativos, piensa
repetidas veces en lo mismo.------------- 3
28. Tiene una tendencia a comportarse impulsivamente.------------- 3
29. Tiende a rechazar o a desagradarle los cambios.--------------- NA
30. Tiende a guardar rencores.-------------- 2
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31. Tiene problermas cambiando de un tema a otro ------------.1

32. Tiene dificultad encontrando varias opciones ante situaciones.-------------- 2
33. Tiende a quedarse con su propia opinin y no escuchar a los dems.----------- 2
34. Tiende a quedarse encerrado en el medio de una accin.-------------- NA
35. Necesita hacer las cosas de determinada manera o se pone mal.---------- 3
36. Los dems se quejan por la excesiva preocupacin .-------------- NA
Grupo IV
37. Tiene perodos de mal temperamento o crisis con poca provocacin.------------- 2
38. Malinterpreta comentarios como negativos, cuando no lo son.-------------- 2
39. Tiende a acumular irritabilidad luego explota, luego se calma, y usualmente est
cansado despus de un ataque.---------------- 3
40. Tiene perodos de ausencia o confusin--------------.NA
41. Tiene perodos de pnico y o miedos sin una razn especfica--------------3
42. Percibe cambios visuales, como ver sombras u objetos cambiar de forma----------NA
43. Tiene perodos frecuentes de deja vu ( sensacin de haber estado en algun lugar
aunque nunca hubiese estado all.)--------------- NA
44. Es muy sensible, Casi paranoide.-------------- NA
45. Tiene dolores de cabeza o de estmago de origen incierto-------------.3
46. Tiene historial de alguna lesin en la cabeza o historia familiar de violencia o
estallidos violentos.---------------- 3
47. Tiene pensamientos oscuros , que puede incluir pensamientos de suicidio u
homicidas.---------------- 0
48. Tiene perodos de olvidos o problemas con la memoria-------------0
49. Tiene cortos perodos de extrema irritabilidad.--------------- 3
Grupo V
50. Cambia de humor fcilmente.--------------------- 3
51. Es negativa---------------------1
52. Tiene un nivel de baja energa---------------0
53. Es irritable frecuentemente----------------3
54. Tiene tendencia a aislarse socialmente.---------------- 2
55. Tiene pensamientos frecuentes de desesperanza, de no sentirse ayudado por otros, o
de excesiva culpa.----------------- NA
56. Tiene poco inters por las cosas que son consideradas normalmente divertidas-----NA
57. Tiene perodos cambiantes de sueo--------------1
58. Tiene autoestima muy baja.---------------- 2
Grupo VI
59. Presenta frecuentes enojos o es agresivo.------------- 3
60. Es muy sensible a los ruidos, la luz, la ropa o al tacto.------------- NA
61. Tiene cambios de humor cclicos.--------------- 3
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62. es inflexible, tiene una forma rgida de pensar.----------- 2

63. Quiere hacer las cosas a su manera, aunque se le diga que no, mltiples veces-----2
64. Tiene perodos en los cuales su comportamiento es malo, es desagradable o
intenso----------1
65. Tiene perodos en los que est mas charlatn------------.2
66. Tiene perodos en los que crece su impulsividad------------3
67. Muestra comportamiento impredecible.----------------- 4
68. Su manera de pensar es exagerada o de Grandiosidad.---------------- 2
69. Habla muy rpido----------------4
70. Siente que los pensamientos en su cabeza van muy rpido, no los puede parar----NA
71. Parece ansioso o con miedo.--------------- 3

Dra Norma Cristina Echavarria

Mdica Psiquiatra- Mdica Legista
Directora C.I.P Hurlingham
Salazar 1536
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