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DSM-IV

TRASTORNOS POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con
la ingestin de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un
medicamento y la exposicin a txicos.
Las sustancias tratadas en esta sesin se agrupan en 11 clases:

Alcohol
Alucingenos
Anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar
Inhalantes
Nicotina
Opioides
Sedantes
Hipnticos
Ansiolticos

Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabtico, algunas clases comparten


propiedades; el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnticos y
ansiolticos; la cocana comparte propiedades con las anfetaminas y
simpaticomimticos de accin similar. Tambin se incluye dependencia de varias
sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias o (desconocidos) (entre
los que se incluyen la mayora de los trastornos debido a medicamentos o
txicos).
La exposicin a una gama de sustancias qumicas tambin propician la aparicin
de un trastorno relacionado con sustancias los sntomas suelen desaparecer
cuando el sujeto deja de estar expuesto a las sustancias. Pero pueden
mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento mdico.
Dependencia de sustancias
La caracterstica principal de la dependencia de sustancias consiste en un grupo
de sntomas cognoscitivos, comporta mentales, y fisiolgicos, que indican que el
individuo continuo consumiendo las sustancias, a pesar de la aparicin de
problemas significativos relacionados con ellos. Existe un patrn de repetida auto
administracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin
compulsiva de la sustancia.
Los sntomas de la dependencia son similares para todas las categoras de
sustancias, pero con alguna de ellas los sntomas son menos patente e
incluso pueden no aparecer.
La tolerancia puede ser difcil de determinar nicamente por la historia
clnica cuando la sustancia consumida es ilegal y puede ir mezclada con
varios disolventes o con otras sustancias.
La abstinencia es un comportamiento des adaptativo, con concomitantes
cognoscitivos y fisiolgicos, que tienen lugar cuando la concentracin en la
sangre o en los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha
mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esas
sustancias.

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Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes


para diagnosticar una dependencia de sustancias.

ESPECIFICACIONES.
Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo
de problemas mdicos inmediatos y a una mayor frecuencia de
recaidas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su presencia
o su ausencia.
Con dependencia fisiolgica: esta especificacin debe usarse cuando la
dependencia de sustancias se acompaa de signos de tolerancia o abstinencia.
Sin dependencia fisiolgica: esta especificacin debe usarse cuando no existe
evidencia de tolerancia o abstinencia. En estos sujetos la dependencia de
sustancias se caracteriza por un patrn de uso compulsivo.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
PARA LA DEPENDENCIA DE
SUSTANCIAS.
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de
los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12
meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia
para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera por los siguientes tems:
a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A
y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias
especificas).
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar
los sntomas de abstinencia.
3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
periodo largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o
interrumpir el consumo de sustancia.
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de
la sustancia (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el
consumo de sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los
efectos de la sustancia.
6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.

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7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de


problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo
de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada
ingesta de alcohol a pesar de que empeora una ulcera).
Codificacin del curso de dependencia en el quinto digito:
0 Remisin total temprana
0 Remisin parcial temprana
0 Remisin total sostenida
0 Remisin parcial sostenida
2 Teraputica con agonistas
1 Entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
Especificar si:
con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. eje., si se
cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)
sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia y abstinencia (p. ej., si
no se cumplen los puntos 1 y 2)

Abuso de sustancias
Caractersticas
La caracterstica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrn
desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias
adversas y significativas y recurrentes relacionado con el consumo repetido de
sustancias.
Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en
situaciones en que hacerlo es fsicamente peligroso, problemas legales mltiples y
problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A).

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Intoxicacin por sustancias

Caractersticas diagnsticas

La caracterstica esencial de la intoxicacin por sustancias es la aparicin de un


sndrome reversible especfico de la sustancia debido a su reciente ingestin (o
exposicin)
Los cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos (p. ej., agresividad,
labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio,

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deterioro de la actividad laboral o social) son debidos a los efectos fisiolgicos


directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el
consumo de la sustancia o poco tiempo despus.

La intoxicacin por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias. Esta categora no se aplica a la
nicotina. Debe obtenerse demostracin de la reciente toma de la sustancia a travs de la historia, de la exploracin fsica (p.
ej., el olor a alcohol al respirar) y de los anlisis toxicolgicos (p. ej., orina o sangre).
Los cambios ms frecuentes implican alteraciones de la percepcin, de la vigilancia, la atencin, el pensamiento, la capacidad
de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal.
El cuadro clnico especfico en la intoxicacin por sustancias vara entre los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la
dosis, la duracin o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde
la toma de la ltima dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el
que la sustancia se ha tomado.

Criterios para la intoxicacin por sustancias


A. Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido
a su ingestin reciente (o a su exposicin). Nota: diferentes sustancias
pueden producir sndromes idnticos o similares.
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente
significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema
nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro
cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la
actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la
sustancia o poco tiempo despus.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Abstinencia de sustancias
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de
un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y
cognoscitivos, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes
cantidades de sustancias.
El sndrome especfico de la sustancia provoca un malestar clnicamente
significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas
importantes de la actividad del sujeto
La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de
sustancias (v. pg. 184). Muchos (quiz todos) sujetos con abstinencia por
sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la
sustancia para reducir los sntomas.

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Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnstico de abstinencia:


alcohol; anfetaminas y otras sustancias afines; cocana, nicotina, opiceos y
sedantes, hipnticos o ansiolticos.

Criterios para la abstinencia de sustancias


A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o
reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente
significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.

Sntomas asociados a la dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia

Evaluacin. El diagnstico de dependencia de sustancias exige la obtencin de una historia


detallada del sujeto, y, siempre que sea posible, debe recogerse informacin adicional de diversas
fuentes (p. ej., informes mdicos, de la esposa, los familiares y los amigos ntimos). Adems, son
tiles los hallazgos de la exploracin fsica y los resultados de las pruebas de laboratorio.
Va de administracin. La va de administracin de las sustancias es un factor importante para
determinar sus efectos (incluyendo el tiempo requerido para que aparezca la intoxicacin, la
probabilidad de que su consumo produzca cambios fisiolgicos asociados a la abstinencia, la
probabilidad de que su consumo lleve a la dependencia o al abuso y si los patrones de consumo se
caracterizarn por intoxicaciones intermitentes o uso diario).
Las vas de administracin que producen una absorcin ms rpida y eficiente en el torrente
sanguneo (p. ej., va intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicacin ms intensa
y un aumento de la probabilidad de un patrn de consumo en escalada, lo que conduce a la
dependencia.
Rapidez de inicio con cada tipo de sustancia. Las sustancias que actan rpidamente es ms
probable que produzcan intoxicacin inmediata y lleven a la dependencia o al abuso, que las
sustancias de accin ms lenta.
Duracin de los efectos. La duracin de los efectos asociados a una determinada sustancia tambin
es importante en la determinacin del curso de la intoxicacin y de su capacidad para la
dependencia o el abuso.
La vida media de las sustancias tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto
mayor es la duracin de la accin, mayor es el tiempo entre el cese y el inicio de los sntomas de
abstinencia y mayor es la probabilidad de duracin de la abstinencia.
Uso de varias sustancias. La dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia de sustancias
implica con frecuencia varias de ellas utilizadas simultnea o secuencialmente. Por ejemplo, sujetos

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con dependencia de la cocana beben con frecuencia alcohol o toman ansiolticos u opiceos para
contrarrestar los sntomas de ansiedad inducidos por la cocana.
Hallazgos de laboratorio. Los anlisis de laboratorio de muestras de sangre y orina ayudan a
determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguneos ofrecen informacin
adicional sobre la cantidad de sustancia todava presente en el organismo. Hay que sealar que un
anlisis de sangre u orina positivo no indica por s mismo que el sujeto tenga un patrn de consumo
de sustancias merecedor del diagnstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un resultado
negativo del anlisis de sangre u orina no descarta por s mismo el diagnstico de trastorno
relacionado con sustancias.
El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave til para determinar si la persona tiene
una tolerancia alta a un tipo de sustancias.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los estados de


intoxicacin y abstinencia incluyen sntomas y signos que con frecuencia son claves para
definir la sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de sntomas especficos
para las 11 clases de sustancias.
Trastornos mentales asociados. El consumo de sustancias es con frecuencia un
componente asociado a la aparicin de sntomas propios de los trastornos mentales. Cuando
se estima que los sntomas son un efecto fisiolgico directo de una sustancia, se diagnostica
trastorno inducido por sustancias (v. pg. 198). Los trastornos relacionados con sustancias
tambin son frecuentes en muchos trastornos mentales y complican su curso y su
tratamiento (p. ej., trastorno disocial en la adolescencia; trastornos lmite y antisocial de la
personalidad, esquizofrenia, trastornos del estado de nimo).
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Hay una amplia variacin cultural en las actitudes hacia el consumo de sustancias, los
patrones de uso, su accesibilidad, las reacciones fisiolgicas a las sustancias y la
prevalencia de los trastornos relacionados con su uso. Algunas culturas prohben el
consumo de alcohol, mientras que en otras est ampliamente aceptado el consumo de
sustancias que alteran el estado de nimo. La influencia de estos factores debe tomarse en
consideracin al evaluar los patrones de consumo individual de cada sustancia. Los
patrones de consumo de medicamentos y de la exposicin a txicos tambin varan
ampliamente en y entre los distintos pases.
Entre los individuos de 18 a 24 aos hay una prevalencia relativamente alta de consumo de
sustancias, incluyendo al alcohol.
La intoxicacin suele ser el primer trastorno relacionado con sustancias, que suele tener
lugar en la juventud.
Curso
La intoxicacin suele producirse en minutos u horas despus de una dosis suficiente, y se
mantiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicacin empieza a
ceder cuando la concentracin de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los
signos y sntomas pueden remitir lentamente, durando en algunos casos horas o das
despus de que la sustancia no se detecta en los lquidos corporales.

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El inicio de la intoxicacin puede retrasarse con sustancias de absorcin lenta o con las que
pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de accin prolongada pueden
provocar intoxicaciones duraderas.
La abstinencia aparece al disminuir la concentracin de la sustancia en el sistema nervioso
central. Para las sustancias de vida media corta los primeros sntomas de abstinencia suelen
aparecer pocas horas despus de suprimir las dosis (p. ej., alcohol, loracepam o herona),
aunque pueden producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas despus de
interrumpir las dosis altas de ansiolticos de vida media larga. Los signos ms intensos de
abstinencia suelen ceder pocos das o semanas despus de haber interrumpido el consumo
de la sustancia, aunque cabe detectar signos fisiolgicos sutiles algunas semanas o incluso
meses despus, formando parte del sndrome de abstinencia retardado.
El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios
relativamente breves y autolimitados (en particular durante perodos de estrs psicosocial),
el curso es habitualmente crnico, dura aos con perodos de agudizacin y remisin
parcial o total. Puede haber perodos de gran consumo y problemas graves, perodos de
abstinencia total y perodos de consumo no problemtico de las sustancias, que a veces
duran meses. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones
espontneas.
Deterioro y complicaciones
Aunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen
nivel de actividad (p. ej., en las relaciones interpersonales, el trabajo y los negocios), estos
trastornos causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos
con trastornos relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su
salud general. De una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden
derivar la malnutricin y otras enfermedades mdicas. La intoxicacin o la abstinencia se
pueden complicar por traumatismos relacionados con la coordinacin motora o la falta de
capacidad de juicio.
El uso de agujas contaminadas durante la administracin intravenosa de las sustancias
puede causar infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis,
ttanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y malaria.
El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos,
manifestados a travs de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto
que utiliza la sustancia como en los dems.
Patrn familiar
La informacin acerca de la prevalencia familiar sobre todo ha sido estudiada para los
trastornos relacionados con el alcohol. Hay pruebas de que las diferencias entre los sujetos
en cuanto a las dosis que se requieren para producir intoxicacin alcohlica estn
determinadas genticamente. Aunque el abuso y la dependencia de sustancias sigue una
distribucin familiar, alguno de estos efectos se explican por la distribucin familiar

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concurrente del trastorno antisocial de la personalidad, que predispone a los sujetos al


abuso y a la dependencia de sustancias.
Diagnstico diferencial
Los trastornos relacionados con sustancias se distinguen del consumo no
patolgico de sustancias (p. ej., bebedores sociales) y del consumo apropiado
de medicamentos por razones mdicas debido a la presencia de tolerancia,
abstinencia, uso compulsivo o problemas relacionados con las sustancias (p. ej.,
complicaciones mdicas, alteraciones de las relaciones familiares o sociales,
problemas laborales, econmicos o legales).

Los sntomas predominantes del abuso o la dependencia de sustancias son de


forma invariable los repetidos episodios de intoxicacin por sustancias. Sin
embargo, uno o ms episodios de intoxicacin por s solos no son suficientes para
establecer el diagnstico tanto de dependencia como de abuso de sustancias.

Trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manual
Los trastornos inducidos por sustancias provocan una variedad de sntomas que son
caractersticos de otros trastornos mentales

El delirium inducido por sustancias est incluido en la seccin Delirium,


demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
La demencia persistente inducida por sustancias est incluida en la seccin
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
El trastorno amnsico persistente inducido por sustancias est incluido en la
seccin Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos
cognoscitivos.
El trastorno psictico inducido por sustancias est incluido en la seccin
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. (En el DSM-III-R estos trastornos se
clasificaban como alucinosis orgnica y trastorno delirante orgnico.)
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias est incluido en la
seccin Trastornos del estado de nimo.
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias est incluido en la seccin
Trastornos de ansiedad.
El trastorno sexual inducido por sustancias est incluido en la seccin
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
El trastorno del sueo inducido por sustancias estn incluidos en la seccin
Trastornos del sueo.
Adems, el trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks) est
incluido en esta misma seccin con el ttulo Trastornos relacionados con
alucingenos.