Gestao Mltipla

Definio:
-Presena simultnea de dois ou mais conceptos.
-Dupla, tripla, qudrupla, quntupla.
-Gmeo: Cada um dos conceptos.
Incidncia:
-Incidncia real desconhecida mas subestimada
-Ecografias no 1 trimestre Vs. Gmeos nascidos
-Incidncia > 20 semanas: 1/100
Gravidez mltipla: Gravidez de Risco
-1% dos nascimentos: 12% da mortalidade perinatal total
-Explica 25% da mortalidade perinatal em prematuros
-Risco de morte perinatal: 5X
-2/3 tem restrio do crescimento
-O prognstico piora se houver crescimento discordante
Morte perinatal: 2,5 X
Morte intra-tero: 6,5 X (Vs. Gemelar no discordante)

As duas grandes causas de morbiletalidade:

Prematuridade e CIUR
Existem 2 grandes causas de risco peri-natal: prematuridade e restrio do
crescimento. A prematuridade pode ser devido a gemelaridade j que o tero humano pela
fisiologia e ao longo da evoluo aceita um feto. A gemelaridade exepcionalidade. Alm
da prematuridade ocorre com mais freqncia a pr-eclampsia, que agrava ainda mais o
problemas. A mdia de nascimento de gmeos de 37 semanas, sendo que na gestao
nica de 40 semanas. O tempo de gestao menor se reflete em um peso dos RN tambm
menor: 2,5 kg para gmeos, trigmeos 2 kg e quadrigmeos 1,5kg.
Outro elemento que marca o risco de um desfecho ruim o crescimento discordante.
A diferena de peso maior que 20% o risco de morte muito maior.
Prematuridade e BPN
Proporcional ao N de fetos
-Parto extremamente Prematuro (20-27 sem)
Trigmeos: 2 X gmeos. 12 X nicos.
-Parto Muito Prematuro (28-32 sem)
Trigmeos: 3,9 gmeos. 18 X nicos.
-Sobreviventes destes eventos requerem cuidado ulterior, tem hospitalizaes recorrentes e
maior risco de seqelas remotas.

O peso da gemelaridade nos fetos:

PARALISIA CEREBRAL NO OESTE DA AUSTRLIA (1980-1989)
Simples
Gemelar
Por 1000 nascidos vivos
Por 1000 sobrev. ao 1 ano
Por 1000 gravidezes

Trigemelar
1,60
1,60
1,59

7,40
7,32
13,24

26,67
27,91
75,95

Gravidez mltipla: Gravidez de Risco

-Maior morbidade materna
mese e hipermese, talvez devido a uma exuberncia de tecido trofoblastico, com
aumento de beta hcg.
DHEG mais freqente, mais precoce e mais grave. Ocorre em 40% das duplas e
60% das triplas.
-Pr-eclampsia, na gravidez gemelar se tem mais tecido placentrio, maior
probabilidade de isquemia e deflagao da fisiopatologia da pr-eclampsia.
-Anemia, exigncia maior de reservas maternas.
Polidrmnio
Hemorragia ps-parto, dificuldade de contrair devido a super distenso na
gestao.
O peso da gemelaridade na me:
Simples
Gemelar
Hipertenso
5,6%
DPP
0,8%
Anemia
4,1%
ITU
6,7%

12,9%
2,2%
9,4%
8,7%

Os caminhos para a gemelaridade:

Dizigticos
Monozigticos

Dizigticos:A mulher ovula dos vulos que so fecundados por 2 sptz

Monozigticos: um nico sptz fecunda um nico vulo que forma um zigoto, que
posteriormente se divide para formar 2 embries.
Os caminhos para a gemelaridade:
-Dizigticos
-Ovulao e subseqente fertilizao de mais de um vulo.
-Carga gentica diferente, tem as mesmas caractersticas de 2 irmos comuns no gmeos.
2/3 dos gmeos. Incidncia varia com idade, raa e uso de TRA
Dizigticos ou Fraternos
-Incidncia varivel
Raa: Negra > branca > asitica. Nveis de FSH.
Idade: > no fim da vida reprodutiva (devida elevao de FSH no climatrio, que
hiperestimula ovrio)
Paridade: > em multparas (FSH)
Nutrio: > em mulheres bem nutridas (FSH > em mulheres com > peso.)
Os caminhos para a gemelaridade:
-Monozigticos
-Ovulao e fecundao de um nico vulo.
-Diviso posterior da massa placentria
-Carga gentica idntica
Se a diviso do zigoto for tardia pode geral aberraes, como os fetos grudados
1/3 dos gmeos. Incidncia constante: 1/250 nascimentos.
Corionicidade: Nmero de placentas
-O principal fator de risco fetal na gemelaridade o tipo de CORIONICIDADE.
-Dizigticos: Sempre dicorinicos.
-Monozigticos: Podem ser mono ou dicorinicos, dependendo da poca em que ocorreu a
diviso

Dependendo da poca da diviso...

A diviso ocorre depois q a

placenta j se formou, ento
se tem uma nica placenta
porm 2 cavidades amniticas
Dividem a mesma placenta e
a mesma cavidade amnitica
Gmeos acolados
Tipo de Placentao e Risco:
-Depende do momento da diviso do ovo
Primeiras 72hs: Dicorinico-Diamnitico (1/3)
4- 8 dia: Monocorinico-Diamnitico (2/3)
9 - 13 dia: Monocorinico-Monoamnitico (1%)
Aps 13 dia: Fetos acolados ou siameses.
Placentao e Mortalidade

DI-DI
DI-DI
DI-MO
MO-MO
Frequncia
35 %
27 %
36 %
2%
Mortalidade
13 %
11 %
32 %
44 %
As gestaes monocorinicas diamniticas so as que do mais problemas.
Monocorionicidade: A marca do perigo
-Mortalidade perinatal 3-4 X em mono Vs. Dicorinicos
-Em 13% dos casos h morte de pelo menos um dos fetos antes da 24 sem, Vs 2,5 em
dicorinicos
-Mortalidade perinatal (>24 sem) de 5 vs. 2,8
Risco alto de entrelaamento de cordes
-Ao realizar o PN de uma gestao gemelar, a pergunta mais relevante :

Gemelar mono ou dicorinica?

OS SIAMESES....
Decorrem da diviso tardia, depois da 13 semana.
Classificao:
-Fetos fusionados, classificados de acordo com a regio fusionada.
Fuso cranial: Cranipagos
Fuso anterior: Esternpagos, xifpagos, esterno-xifpagos, toracpagos, onfalpagos,
xifo-onfalpagos
Fuso Posterior: Pygpagos
Fuso plvica: Isquipagos
O importante saber que rgos e estruturas se tem em comum...
Por que a monocorionicidade to perigosa?
O conceito de Corangipagos (termo didtico, que se refere a diviso da placenta)
O perigo da fuso no monstruosa
Os fetos esto acolados pela placenta!!! O que extremamente perigoso
Placenta, vasos e anastomoses...
-Placenta e feto inicialmente circulao independente
-Conexo posterior por vasos de formao aleatria.
interfetais

Altas chances de anastomoses

A (perigosa) placenta monocorinica

-Anastomoses vasculares interfetais (corangipagos). Existe uma rea da placenta,
equador placentrio, que no se sabe a quem pertence, nesse espao ocorre acidentes em
que se produzem reas de anastomoses entre artrias e veias dos 2 fetos.
-Placentas Monocorinicas: Conexes vasculares em 100%, geralmente com poucos
efeitos.
Placenta, vasos e anastomoses...
Parnquima placentrio pode ser irrigado em forma desigual pelos fetos, quanto a tamanho,
distribuio vascular ou stio de insero do cordo.
Dois tipos de anastomoses: Superficiais e profundas...
Anastomoses profundas
(o stio onde tudo comea)
-Placenta normal . Uma veia drena a rea irrigada pela respectiva artria.
-rea placentria suprida por artria de 1 feto (doador) e erroneamente drenada pela veia
do outro feto ( receptor)
-Diferenas de presso. Passagem obrigatria A-V
-Na ausncia de uma via de descarga a progresso do STFF inevitvel.
O ESTADO DE COMPENSAO
(existe uma via de devoluo)
QUALQUER
SOBRECARGA
IMPELIDA AO
RECEPTOR
(4) E ALIVIADA
POR UM RETORNO
COMPENSADOR (2)

2
4
Sempre que se tem anastomose artrio-venosa, a passagem de sangue da artria para a
veia.
O sangue que passa de um feto para o outro tem que ser devolvido
5 para o feto, isso feito
atravs da anastomose compensatria (artrio-venosa)
SIND. DE TRANFUSO FETO-FETAL (STFF)
(Falta uma via de devoluo do excesso)
ANASTOMOSE TIPO 4
SEM PRESENA DE
ANASTOMOSE
TIPO 2
COMPENSADORA
FETO B TEM INSERO
VELAMENTOSA E MENOR
REA DE PARENQUIMA
PLACENTRIO. H UM
FLUXO A-V CONTNUO

11
Via de descarga???

O INCIO DA SINDROME DE TANSFUSO INEVITVEL...

Fatalmente vamos ter um feto subnutrido, hipovolmico, oligoamnio porque urina pouco e
outro feto sempre com a bexiga cheia urinando muito e polimnio com excesso de sangue e
sobrecarga cardaca.
O substrato anatmico da STFF uma placenta monocorinica com reas de anastomoses
A-V e poucas ou nenhuma anastomose superficial compensadora
Fisiopatologia 1
(H uma desvantagem precoce)
-Doador manifesta retardo precoce devido insero velamentosa e uso de pouca massa
placentria (< ou = 30%)
-Discordncia inicial: Nutricional
-Stress crnico leva a hipertenso, o que favorece a passagem A-V, iniciando a doao...
Fisiopatologia 2
( As cmaras amniticas)
-Hipoperfuso perifrica do doador: Oligomnio
-Receptor compensa hipervolemia com poliuria.
-Polidrmnio progressivo. Quando clnicamente sintomtico abrupto e dramtico.
Desconforto materno, RPM, Parto prematuro. Poucas chances de salvar o feto.
possvel o diagnstico precoce de polidrmnio/ oligomnio iniciais,

antes de termos atingido a fase dramtica...

Fisiopatologia 3
(Cascata de catstrofes)
-Receptor: Hiperviscosidade, aumento da Resist. perif. , hipertrofia VD, Insuf. cardiaca,
Insuf. tricuspdea, hidrops, MORTE.
-Acesso abrupto do doador totalidade da massa placentria, hipotenso aguda e infarto
multiorgnico, inclundo cerebro, rins, bao e extremidades. MORTE ou seqelas srias.
Agir antes da morte do primeiro feto....

INJRIA APS A MORTE DO

PRIMERIO FETO
Com a morte de um feto todo o sangue vai para o feto morto e para placenta porque
a presso vai a zero (hemorragia retrgrada), esse o mesmo mecanismo do choque
hipovolmico.
O FETO ASSUME ABRUPTAMENTE A TOTALIDADE DE UMA PLACENTA QUE
SUPERA SUA CAPACIDADE ORGNICA...
Com isso feto sofre reas de infarto cerebral que se manifestam clinicamente como
leucoencefalomalcia.
Fisiopatologia 4
(Morbidade sem mortalidade)
-Seqelas no receptor: Cardiopatia residual, hipertrofia macia do VD, EP, fibroelastose
endocrdica, dano cerebral.
-Seqelas no doador: Conseqncias de hipxia crnica e infartos multi-orgnicos
Um tero dos sobreviventes tem seqelas srias ao nascimento...
-Mesmo na ausncia de morte de um dos gemelares, existe instabilidade hemodinmica,
com episdios de hipotenso que podem culminar em dano neurolgico de um ou ambos
fetos.
Critrios diagnsticos da Eurofoetus
-MONOCORIONICIDADE, baseada em USG do 1tri e/ou massa placentria nica com
sexo concordante na USG do 2 tri.

Feto
maior
Feto
menor

-POLIDRMNIO num dos sacos.

-Bexiga distendida a > parte do tempo, sugerindo poliria.
-OLIGOAMNIO com feto encarcerado no outro saco, com >bolso vertical menor ou igual
a 2 cm
-BEXIGA colabada no feto durante a maior parte do exame, sugerindo oligria.
Opes teraputicas
-Amniocenteses seriadas (retirar o excesso de lquido)
-Ablao vascular com laser (coagulao vascular)
BENEFCIOS DA AMNIOCENTESE
-Reduz a presso na cav. amnitica
-Reabre as anastomoses V-V
-Relaxa os vasos do cordo velamentoso
-Corrige a distorso da arquitetura placentria
-Prolonga o tempo de gravidez
O polidrmnio o agravante da STFF porque comprime anastomes que poderiam ser de
volta (compensatrias), comprime o cordo umbilical, espessa a placenta. Se retirado essa
grande volume de lquido, e diminuir a presso, pode descomprimir anastomoses de
retorno, o cordo e prolongar a gravidez. A amniocentese tem que ser feita seriada.
Coagulao vascular com laser:
extremamente caro.Se coloca uma tica dentro do tero, localiza a placenta e as
anastomoses arterio-venosas e as coagulam. Muito menos fetos tm leso neurolgica
quando comparada a amniocentese. Seria o tto ideal se estivesse acessvel a todos.
Amniocetese X Laser por fetoscopia
-56%

de sobrevida.
-Leucoencefalomalcia
em 14%.

-76%

de sobrevida.
-75-80% pelo menos um
sobrevivente.
-Leucoencefalomalcia
em 6%.

Diagnstico de Gemelaridade
-Suspeita: Antecedentes familiares, uso de drogas ou tcnicas de reproduo assistida
(induziu ovulao). mese. AFU grande para a IG.
-Confirmao:
Ultra-sonografia
Parto

Manejo da Gravidez Gemelar:

-Acompanhamento no pr-natal de alto risco
- importante a determinao precoce da idade gestacional e da corionicidade.
-Preveno da anemia
Ferro: 60-100 mg/dia
cido flico: 1mg/dia
-Maiores perodos de repouso materno com mobilizao, para evitar trombose
No previne prematuridade, diminui ocorrncia de pr-eclampsia
-Liberalidade na internao
til se situao social desfavorvel, suporte calrico
-Rastreamento da DHEG risco de 40%
-Avaliao peridica do crescimento e bem-estar fetal
Ecografia mensal (dicorinicas) ou quinzenal a partir de 28 semanas
(monocorionicas).
Cardiotocografia ou Doppler se necessrio
O parto na gravidez gemelar:
-Momento do parto
Crescimento intra-uterino provavelmente para aps 39 semanas.
Natimortos > 40 sem. tm sinais de ps-maturidade
Risco Vs. Benefcio. Depois de 38 sem. no tem mais benefcio em manter a gestao e
qualquer risco corrido desproporcional ao benefcio.
Parkland Hospital considera gestao prolongada ao atingir 40 semanas.
-Via do parto
Alta: Mais de dois fetos. Primeiro plvico. Um ou ambos transverso. Crescimento
discordante. Monoamniticos.
Baixa: Ambos longitudinais e primeiro ceflico. O segundo pode nascer ceflico ou
plvico.
Pode ocorrer do primeiro nascer por via baixa e o segundo precisar nascer por via alta, por
isso o CC tem que estar sempre preparada.
-Aps o parto
Clampeamento do cordo.
Intervalo entre os partos de at 20 minutos.
Anestesista, neonatologista e auxiliar de obstetra na sala.
Manuteno de via endovenosa e ocitocina nas primeiras horas, porque tem grande
hipotonia uterina.
Criao de rede de apoio familiar e social