PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

ISO 9001:2008
QEC221311

KEPUTUSAN BUPATI
Nomor : 445 / 16.V / SK / 411.401 / 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
KABUPATEN NGANJUK

BUPATI NGANJUK
Menimbang

: bahwa dalam rangka menindak lanjuti Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 364 / Menkes / SK / V /2009 tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis ( TB ), perlu dibentuk Tim
Pelaksana Kegiatan Penanggulangan TB dengan Surat Keputusan
Bupati Nganjuk.

Mengingat

: 1.

Memperhatikan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
5. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.57 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 203/Menkes/SK/III/ 1999
tentang Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 760 /
Men Kes/ SK/VII/ 2007 tentang Penetapan Lanjutan Rumah Sakit
Rujukan Bagi Orang Dengan HIV / AIDS;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 10 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nganjuk;
10. Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 18 Tahun 2009 Tentang Rincian
tugas, Fungsi, Dan tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nganjuk
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis Dengan Strategi HDL Di
Rumah Sakit Oleh KNCV Bersama Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2010

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

: KEPUTUSAN BUPATI NGANJUK TENTANG PEMBENTUKAN

TIM
PELAKSANA
KEGIATAN
PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH NGANJUK

KESATU

: Menunjuk petugas Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk yang tecantum

dalam surat keputusan ini sebagai Tim pelaksana penanggulangan TB
dengan struktur organisasi sebagaimana terlampir dalam lampiran 1
(satu) .

KEDUA

: Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana dimaksud pada pasal satu
tercantum dalam lampiran 2 (dua) Surat Keputusan ini.

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan akan

senantiasa disempurnakan sesuai dengan perkembangan yang ada .

Ditetapkan di : Nganjuk
Pada Tanggal :
a.n BUPATI NGANJUK
DIREKTUR RSUD NGANJUK
ttd
dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS
Pembina Tk. I
NIP.19610718 199011 1 001

Disalin sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN UMUM
RSUD NGANJUK

Sudarno, SE, ST. MM

Penata
NIP. 19680514 199103 1 005

Lampiran II: Keputusan Bupati

Nomor : 445/ 16.V/ SK/ 411.401/2014
Tanggal : 5 Juni 2014
TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM PELAKSANA PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS ( TB ) DI RSUD NGANJUK

A. TUGAS POKOK :
1. Menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan program TB
2. Melaksanakan koordinasi internal maupun eksternal secara terpadu dengan Unit kegiatan
terkait, serta sektor pemerintah maupun swasta dalam penanggulangan Tuberkulosis
B. FUNGSI :
Sebagai tempat penanganan seluruh Pasien Tuberkulosis secara terpadu di RSUD Nganjuk
dan sebagai pusat informasi tentang Tuberkulosis.
C. URAIAN TUGAS
NO
1

JABATAN
Penanggung Jawab

URAIAN TUGAS
Menetapkan kebijakan program penanggulangan TB

di

Rumah Sakit
2

3
4

Ketua

a. Melaksanakan koordinasi dalam perencanaan dan

pelaksanaan kegiatan penanggulangan TB
b. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan
c. Membagi tugas Pelaksanaan Program kepada seluruh
anggota
Konsultan
a.
Menerima konsultasi terkait dengan pelayanan
Tuberkulosis
Sekretaris dan
a. Merekam seluruh kegiatan administrasi program TB
koordinator pelaksana b. Berkoordinasi dengan Koordinator Pelayanan Medis
pelayanan
(Rajal/ Ranap) terhadap keabsahan dan kesesuaian data
atas pelayanan yang telah diberikan
c. Melaksanakan koordinasi tehnis dan administrasi dengan
jajaran terkait baik internal terhadap pelaksanaan program
maupun eksternal dengan kab/ kota, Propinsi, Pusat
terhadap Pengembangan Program
d. Membantu ketua Tim dalam kegiatan internal
Koordinator Pencatatan a. Menyusun laporan data pasien yang termasuk dalam
dan Pelaporan
program TB
b. Menyampaikan hasil evaluasi program TB dan
melaporkannya kepada Kepala Rumah sakit
c. Mendokumentasikan data pasien program TB
d. Melaporkan data TB ke Dinkes Provinsi
Koordinator Jejaring
a. Berkoordinasi dengan unit-unit kegiatan internal
Internal
(Poliklinik, Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Lab,
SMF terkait dan VCT ) guna menjaring tersangka pasien
Tuberkulosis dan mengkoordinasikan pasien TB agar dapat
di tatalaksana sesuai strategi DOTS
b. Merekap tersangka pasien Tuberkulosis dan melaporkan ke
ketua Pelaksana Pelayanan
c. Merencanakan kegiatan internal Tim TB
d. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
internal
Koordinator Jejaring
a. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Propinsi, Dinkes
External
Kabupaten, dalam jejaring eksternal (pelacakan pasien
mangkir dan pindah)
b. Merencanakan pertemuan jejaring eksternal
Koordinator Rawat
a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di rawat jalan
jalan dan IGD
dan IGD agar dapat ditatalaksana sesuai program TB
b. Memberikan KIE kepada penderita dan keluarga di Rawat
Jalan dan IGD
c. Bertanggung jawab atas pengisian form laporan TB di
Rawat Jalan (Form 5)
Koordinator rawat Inap a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di Rawat Inap
agar dapat ditatalaksana sesuai program TB
b. Bertanggung Jawab atas pengisian form laporan TB di
Rawat Inap dan melaporkannya ke sekretaris Tim program
TB
c. Mengadakan KIE kepada penderita dan keluarga di rawat
inap

10

Koordinator Gizi

a. Memberikan penyuluhan tentang gizi dan asuhan gizi

yang baik kepada pasien TB (Ranap/ Rajal)

11

Koordinator
laboratorium

a.
b.
c.
d.

12

Koordinator Farmasi

Melakukan pemeriksaan laboratorium TB sesuai standar

Menyimpan sediaan dan melakukan cross check
Merencanakan sarana dan prasarana untuk pemeriksaan TB
Mengisi form TB 04 dan melaporkan ke Sekretaris Tim
program TB.
e. Menyiapkan SPO tentang tatacara pengiriman spesimen
pemeriksaan mikroskopis (Mikrobiologi maupun Patologi
Anatomi)
a. Membuat perencanaan penyediaan OAT (FDC maupun

13

Koordinator PKRS

14

Koordinator Pelacakan

Reguler)
b. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor kegiatan terkait
tentang pengadaan/ penyediaan obat untuk program TB
c. Pemantauan penggunaan OAT di Rumah Sakit
d. Membuat laporan penggunaan OAT
a. Mengajukan sarana dan prasarana untuk kepentingan
penyuluhan tentang TB dan penanggulangannya di Rumah
Sakit
b. Memberikan penyuluhan secara kelompok atau individu
tentang TB
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PKRS
a. Melakukan rekapitulasi pasien TB yang mangkir dan
melaporkan hasil kepada Ketua Tim program TB

a.n. BUPATI NGANJUK

DIREKTUR RSUD NGANJUK
ttd
Disalin sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN UMUM
RSUD NGANJUK

dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS

Pembina Tk. I
NIP.19610718 199011 1 001

Sudarno, SE, ST. MM

Penata
NIP. 19680514 199103 1 005

Rencana Tim :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SK di sahkan (Istilah DOTS/ HDL)

Sosialisasi : Kom Medik, Komite Keperawatan, Unit Penunjang
Program kerja Tim
Membuat SPO yang diperlukan
Menyiapkan MOU dengan DinKes
Menyiapkan tempat pengambilan sputum, Ruang gudang OAT, Ruang RR Data TB
Merencanakan Poli Paru dekat Ruang Puspa Indah

Lampiran I : Keputusan Bupati

Nomor : 445/ 16.V/ SK/ 411.401/2014
Tanggal : 5 Juni 2014
STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA PENANGGULANGAN TB DENGAN STRATEGI DOTS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Penanggung Jawab
dr. Achmad Noeroel
Cholis
Ketua
dr.Mei Budi
Prasetyo,Sp P
Sekretaris & Koordinator
Pelaksana Pelayanan
Andri Wicaksono, Amd. Kep
Koordinator Pencatatan &
Pelaporan
Wahyuni S.,SKM

Bidang Jejaring
Koordinator :
Woro Wirasti, SST
Internal :dr Muhaimin
Eksternal : Eko Santoso,
SH

Bidang Yan Med

Koordinator Agus sunarko,
S.Kep.Ners
Rawat Jalan : Diah Retnowati,
Amd Kep
Poli anak
: Wiji Astuti
Rawat Inap : dr.Muhaimin
Siti Muyasaroh
Danar S, AMd Kep
VCT
: dr. Cynthia Feriani
Dian Widhi,

Bidang Spesialis :
Semua Spesialis Terkait

Bidang PenunjangMedis
Koord
dr.Sugiartiningsih,Sp.R

Bidang PKRS dan Diklat

Koordinator : dr.Arin Dwi
Chotimah

Rad :
dr.Sugiartiningsih,Sp.R
PA : dr.Ida
Septika,Sp.PA
Lab : Ida Wiwik K S
Far : M Yanuar,
S.Farm,Ssi

PKMRS :dr.Arin Dwi

Chotimah
Diklat : Siti

Koord Pelacakan
Eko Santoso, SH

a.n. Bupati Nganjuk

Direktur RSUD Nganjuk

dr .Achmad Noeroel Cholis

Pembina Tingkat I
NIP.19610718 199011 1 001