INCIDENCIA DE DIABETES GESTACIONAL SEGN DISTINTOS MTODOS

DIAGNSTICOS Y SUS IMPLICANCIAS CLINICAS

Drs. Cristin Belmar J.1, Pablo Salinas C.a, Jorge Becker V.1, Fernando Abarza C.1, Pablo
Olmos C.2, Pedro Gonzlez B.1 y Enrique Oyarzn E.1
1

Departamento de Obstetricia y Ginecologa.Facultad de Medicina. Pontificia Universidad

Catlica
de
Chile.Chile.
2
Departamento de Nutricin y Diabetes. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica
de
Chile.Chile.
a
Interno de Medicina.

RESUMEN
La incidencia de diabetes gestacional vara notablemente segn el origen tnico del grupo
evaluado. Se discute la necesidad de realizar screening en el embarazo y el mtodo a utilizar.
Este estudio compara dos grupos de 4.944 y 2.385 embarazadas que en periodos distintos,
fueron sometidas a screening para diabetes gestacional. El primero segn el esquema
propuesto por la American Diabetes Association (ADA) y el segundo por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y adoptado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en 1998.
Se observ que la incidencia de diabetes gestacional en el grupo segn criterio ADA fue de
3,18%, mientras que en el grupo segn criterio OMS fue de 7,72%. Asimismo, la incidencia de
complicaciones asociadas a diabetes gestacional, tales como, fetos grandes para la edad
gestacional, hipoglicemia neonatal e hipertensin del embarazo, fueron ms frecuentes en
diabticas gestacionales segn criterio ADA que en aquellas segn criterio OMS. En contraste,
no se observo diferencia entre ambos grupos en lo relativo a traumatismo obsttrico, asfixia
neonatal y tasas de cesrea.
PALABRAS CLAVES: Diabetes gestacional, diagnstico, pronstico

SUMMARY
The incidence of gestational diabetes has a wide range from each ethnic group to another. In
the latest years has been controversy about the convenience of make screening test for
gestational diabetes and about the best test to do it.
The present report compares two groups of 4944 and 2385 patients, who were tested for
gestational diabetes at different times. The first group was tested with American Diabetes
Association (ADA) method and the other group with World Health Organization (WHO) method,
this one was adopted by National Health Ministry of Chile in 1998. The incidence of gestational
diabetes was 3.18% in the group tested by ADA method in contrast to 7.72% in the group tested
by WHO method. Therefore, the incidence of complications associated with gestacional
diabetes, such as, birth weight above the 90th percentile, hypoglycemia and hypertension
induced by pregnancy, were more frequent in diabetic patients from ADA method than WHO
method. In contrast to this, there were not differences between both groups related to obstetric
traumatism, neonatal asphyxia and cesarean rates.
KEY WORDS: Gestational diabetes, diagnosis, outcome
INTRODUCCIN

Se ha definido diabetes gestacional, como la instalacin o reconocimiento por primera vez

durante el embarazo de una intolerancia a los carbohidratos (1-3). Adems, de un mayor riesgo
de desarrollar diabetes tipo II en el mediano plazo, en los ltimos aos el inters en esta
patologa se ha centrado en el pronstico adverso tanto para la madre como para el feto que
provocara la hiperglicemia durante el embarazo (4, 5). Esto ltimo ha llevado a promover el
screening universal por algunos autores, o al menos la bsqueda basada en factores de riesgo
por otros (6-9).
Quienes se oponen a la bsqueda sistemtica de esta enfermedad argumentan, por una parte,
que tan slo su diagnstico podra influenciar el manejo obsttrico, provocando un aumento
innecesario de operaciones cesreas (10). Por otro lado, sealan que no se ha establecido un
mtodo nico y satisfactorio para pesquisar a las pacientes en riesgo de desarrollar
complicaciones atribuibles a esta enfermedad.
Diabetes gestacional fue descrita originalmente por O'Sullivan y Mahan (11) en base a un
criterio estadstico que inclua la presencia de dos o ms mediciones de glicemia mayores a
dos desviaciones estndar sobre la media, realizadas luego de una sobrecarga oral de 100
gramos de glucosa, con determinaciones de glicemia en ayuno, a la hora, dos y tres horas post
ingesta. De la observacin posterior llam la atencin que aquellas pacientes diagnosticadas
en esta forma tenan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus tipo II en el mediano
a largo plazo (12).
Tradicionalmente se ha utilizado para hacer el diagnstico el mtodo propuesto por O'Sullivan,
cuya fortaleza radica en el riesgo predecible en que se encontraran las pacientes que son
diagnosticadas como diabticas gestacionales. Sin embargo, en la ltima dcada se han
propuesto distintos mtodos diagnsticos, de los cuales el principal es el propuesto por la OMS
y cuya mayor virtud es su fcil implementacin y aceptacin (13).
Durante largo tiempo ha existido discusin acerca de como enfrentar el diagnstico de diabetes
gestacional. Este debate se ha planteado como la necesidad de realizar screening universal
versus utilizar algunos factores de riesgo para seleccionar un grupo de pacientes de riesgo
suficientemente bajo como para poder omitir en ellas la bsqueda de la enfermedad (14).
Los factores de riesgo ms utilizados han sido la edad materna mayor a 30 35 aos,
obesidad,
antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos, antecedentes familiares de
diabetes, macrosoma fetal previa o actual y muertes fetales de tercer trimestre de causa no
explicada. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que hasta un 50% de los casos se
produciran en personas sin factores de riesgo y propician realizar screening universal (15).
El objetivo de este estudio es comparar la incidencia de diabetes gestacional de acuerdo al
mtodo diagnstico utilizado y sus implicancias clnicas.
PACIENTES Y MTODOS
Desde enero de 2002, el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico de la
Universidad Catlica de Chile, adopt la nueva norma propuesta por el Ministerio de Salud de
Chile, que indica realizar screening universal para diabetes gestacional entre las 24 y 28
semanas de gestacin, utilizando una prueba de sobrecarga oral a 75 gramos de glucosa, con
medicin de glicemia en ayuno y dos horas post sobrecarga.
A partir de este momento se decidi evaluar prospectivamente a las pacientes que fueron
diagnosticadas de acuerdo a esta nueva normativa. Se utiliz como grupo control a las
pacientes de los dos aos previos, en quienes se haba utilizando el esquema propuesto por
O'Sullivan, vale decir, diagnstico en dos etapas, con screening mediante glicemia a la hora
post sobrecarga de 50 gramos de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestacin, y
posteriormente en aquellas que presentaron screening alterado se les efectu una prueba de

confirmacin con sobrecarga de 100 gramos de glucosa oral, y mediciones de glicemia en

ayuno, una, dos y tres horas post sobrecarga.
De esta forma se evaluaron 2.385 mujeres que controlaron su embarazo y tuvieron su parto en
el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile durante los aos 2002 y 2003
(Grupo 2), manejadas de acuerdo a la nueva normativa ministerial. El grupo control lo
conformaron 4.944 mujeres atendidas en la institucin durante los aos 2000 y 2001 (Grupo 1).
Durante el primer perodo fueron estudiadas 3.609 de 4.944 mujeres, que corresponde a una
cobertura de screening de 72,9%. En el segundo perodo fueron estudiadas 1.812 de las 2.385
embarazadas, con una cobertura de screening de 75,9%.
Las caractersticas generales de las poblaciones evaluadas fueron similares en los dos
perodos, no hubo diferencias estadsticamente significativa respecto de edad y paridad,
factores que pueden incidir en la patologa en estudio. No hubo diferencias significativas en
relacin a la edad gestacional al parto y el peso de los recin nacidos entre los perodos
estudiados. Eso avala que no hubo un cambio en el comportamiento obsttrico entre los
perodos que pueda invalidar los resultados obtenidos (Tabla I).
El manejo de las pacientes diagnosticadas en ambos perodos fue similar, indicndose
restriccin de hidratos de carbono y control con glicemias de ayuno y post prandiales repetidos,
utilizndose insulina en aquellos casos en que no se logr adecuado control con la dieta.

Tabla
Caractersticas generales de las pacientes segn perodo de estudio

Grupo 1

Grupo 2

Promedio DS

Promedio DS

Edad (aos)

29,6 2,7

Paridad

0,93 0,15

0,95 0,12

EG al parto

38,13 3,12

38,62 3,23

Peso (gramos)

3.280 526

RESULTADOS

29,8 2,4

3.315 615

La incidencia de diabetes gestacional en el primer perodo (esquema ADA), fue de 3,18%

(115/3.609), mientras que en el segundo (esquema OMS) fue de 7,72% (140/1.812), diferencia
estadsticamente significativa, OR= 2,54 (IC 95% 1,97-3,27), p<0,0001.

ADA: American Diabetes association.

OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
OR: Odds Ratio.
IC: Intervalo de confianza.
Figura 1. Comparacin de la incidencia de
Diabetes
Gestacional
segn
mtodo
diagnstico utilizado.
La edad promedio de las pacientes diabticas gestacionales fue similar e independientemente
del test diagnstico utilizado (32,16 v/s 32,33 aos). En ambos grupos el porcentaje de
pacientes diabticas gestacionales menores de 30 aos fue similar (33,3% en Grupo
1 v/s 30,6% en Grupo 2). La paridad promedio de las pacientes fue similar en los dos grupos
(1,02 v/s 0,96).
El peso promedio de los recin nacidos de madres diabticas, con screening de 50 gramos de
glucosa (n= 115) fue 3.441 657 g, mientras que en aquellas con diagnstico segn norma
ministerial (n= 140) fue de 3.380 501 g (Figura 2).

Figura 2. Peso de los recin nacidos hijosde

madres diabticas segn mtodo diagnstico
utilizado.
En la Figura
3 expresamo
s
los
pesos de los
recin
nacidos de
madres
diabticas de
acuerdo a
percentiles
segn
edad
gestacional,
hubo una
diferencia
estadsticamente significativa (p<0,018) de recin nacidos grandes para la edad gestacional al
comparar ambos mtodos diagnsticos (31,6% v/s 17,9%) (OR 2,09; IC 1,16-3,76). Al analizar

los recin nacidos en los otros percentiles no se observ diferencia significativa entre ambos
mtodos diagnsticos (Tabla 2).

Figura 3. Peso de nacimiento de hijos de

madres diabticas segn mtodo diagnstico
expresado en percentil de peso para la edad
gestacional.

TablaII
Odds ratio entre mtodos diagnsticos de diabetes gestacional (ADA v/s OMS)
para peso de nacimiento de hijos de madre diabtica en distintos percentiles

Percentil de peso de nacimiento

Odds Ratio

Intervalo
de confianza

Percentil mayor a 90

2,09

(1,14 - 3,76)

Percentil 75 a 90

1,58

(0,75 - 3,06)

Percentil 50 a 75

0,53

(0,28 - 1,06)

Percentil 25 a 50

0,69

(0,35 - 1,34)

Percentil 10 a 25

0,51

(0,25 - 1,06)

Percentil menor a 10

1,76

(0,68 - 4,5)

La va de parto en las pacientes diabticas gestacionales en ambos grupos, mostr una alta
tasa de cesreas, cercana al 50% (Figura 4).

Figura 4. Va de parto en pacientes con

diabetes gestacional segn mtodo diagnstico
utilizado.

La coexistencia con sndrome hipertensivo del embarazo fue de 18,2% en quienes se realiz el
diagnstico en dos pasos y de 11,4% en aquellas diabticas gestacionales segn la norma
ministerial. Esta asociacin fue ms frecuente y estadsticamente significativa (OR 2,66; IC
1,09-6,47) al utilizar la metodologa propuesta por ADA.
La tasa de hospitalizacin de los recin nacido fue de 13,0% (15/115) en el Grupo 1 y de 11,4%
(16/140) en el Grupo 2. Hipoglicemia neonatal en 3,47 y 1,42% respectivamente, diferencias no
significativas. Respecto a traumatismo obsttrico hubo un caso en el Grupo 1 (parlisis facial
secundaria a parto con frceps), y un caso de Apgar menor a 6 a los 5 minutos en el Grupo 2.
No hubo casos de asfixia perinatal en los grupos.
DISCUSIN
En nuestra casustica el promedio de edad de las pacientes con diabetes gestacional es
ligeramente superior a 30 aos e independientemente del mtodo utilizado para el diagnstico,
alrededor de un tercio de ellas son menores de 30 aos, edad propuesta como punto de corte
por quienes propician el diagnstico basado en factores de riesgo. El sobrepeso y la obesidad,
han alcanzado prevalencias tan altas que difcilmente pueden considerarse elemento de
tamizaje (16). Los dems factores de riesgo son poco frecuentes en la poblacin general.
Un aspecto fundamental en la decisin de buscar la manera ms apropiada de enfrentar el
diagnstico es conocer la epidemiologa local. La poblacin hispana ha sido permanentemente
referida como de alto riesgo para esta patologa, sin embargo, existen pocos estudios
nacionales que hayan avalado esta condicin. Es ms, al revisar la prevalencia en los textos
nacionales se habla de incidencia de esta patologa entre 2 y 5%. Nosotros encontramos una
incidencia discretamente mayor a esas cifras, lo que comparado con poblaciones europeas y
norteamericanas, nos sitan en una situacin de alto riesgo para esta patologa (17). Esto
ltimo avalara la postura propuesta por ADA de realizar screening universal en poblaciones de
alto riesgo como la nuestra (15).

El objetivo ltimo de realizar el diagnstico de cualquier patologa se relaciona con nuestra

capacidad de cambiar el curso de la enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas
a ella. Diabetes gestacional se asocia con alta incidencia de macrosoma fetal, parto por
cesrea, traumatismo obsttrico, hipertensin inducida por el embarazo y una variedad de
trastornos adaptativos del recin nacido (18,19). Probablemente debido a una combinacin de
baja incidencia de diabetes gestacional y muy bajas tasas de mortalidad perinatal en pases
desarrollados, ha sido difcil encontrar asociacin entre diabetes gestacional y mortalidad
perinatal. No hay evidencia, por otra parte, que demuestre clara y consistentemente que alguna
intervencin reduzca significativamente estos riesgos. Slo algunos trabajos han mostrado que
tratamientos agresivos en base a insulina han sido capaces de reducir la incidencia de
macrosoma y parto operatorio (20). El conjunto de todo lo anterior ha motivado cierto
desinters en el diagnstico y tratamiento de esta patologa. Sin embargo, de nuestros datos
podemos ver que la incidencia de fetos que crecen sobre el percentil 90 para su edad
gestacional oscila entre 31 y 18% segn el mtodo diagnstico que utilicemos (50 - 100 y 75
gramos de glucosa de sobrecarga respectivamente), lo que probablemente explica las altas
tasas de cesrea (cercanas a 50%, en comparacin con 28% de nuestra poblacin general) y
con la morbilidad inherente al procedimiento.
En una poblacin de alta incidencia de diabetes gestacional, como la nuestra, resulta relevante
utilizar un mtodo diagnstico que sea capaz de seleccionar a las pacientes expuestas a las
complicaciones asociadas a esta enfermedad, pero que a la vez no incluya en esta misma
categora a pacientes con un riesgo similar al de la poblacin general, ya que esto determinar,
una desviacin de los recursos tcnicos y de profesionales, exponiendo a un mayor riesgo de
intervenciones a un grupo de pacientes que no lo requiere.
En la literatura mdica de los ltimos aos, existen persas propuestas de pruebas diagnsticas,
con variaciones en la sobrecarga de glucosa, en los intervalos y nmero de mediciones post
sobrecarga, y en los niveles de corte a utilizar como normal (9, 13, 21, 22). Todo lo anterior
revela que no existe un test que pueda ser considerado ptimo y susceptible de ser utilizado
como "gold standard". Sin embargo, las propuestas ms aceptadas y evaluadas han sido
aquella defendida por la ADA que est basada en la estrategia propuesta por O'Sullivan y
Mahan, y la propuesta hecha por la OMS, adoptada por el Ministerio de Salud de Chile en
1998, de amplio uso en Europa.
La mayora de los estudios comparativos se han centrado en estas dos pruebas diagnsticas,
sin embargo, no ha habido consistencia en los resultados en trminos de mostrar superioridad
para seleccionar adecuadamente al grupo de riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Como
lo anterior puede deberse a diferencias tnicas de las poblaciones estudiadas, cobra
importancia el disponer de datos locales, y evaluar la aplicabilidad de una prueba u otra en
nuestra prctica.
El significativo aumento observado en la incidencia de diabetes gestacional al utilizar la norma
propuesta por el Minsal, nos parece que no refleja una mayor sensibilidad del test para predecir
las complicaciones asociadas a esta patologa. Esto se hace evidente al comparar el porcentaje
de recin nacidos grandes para la edad gestacional en cada grupo estudiado, y considerando
que ambos grupos de pacientes recibieron similar tratamiento. La misma diferencia se puede
apreciar al analizar la coexistencia de diabetes con hipertensin del embarazo, patologa
materna ms frecuentemente asociada a diabetes gestacional (23) y nuevamente est se
manifiesta con mucho ms frecuencia en el grupo segn esquema ADA y no por OMS. En
relacin a las complicaciones de los recin nacidos se manifiestan diferencias nuevamente en
el porcentaje de hipoglicemia neonatal, principal complicacin metablica de los hijos de madre
diabtca (20), la cual ocurre con ms del doble de frecuencia en los recin nacidos
provenientes de diabticas segn criterio ADA, sin embargo, no alcanza una significacin
estadstica probablemente por lo infrecuente del evento. Similar situacin se aprecia en asfixia
perinatal o trauma obsttrico, probablemente, por la baja frecuencia de estos.
CONCLUSIONES

De lo anterior podemos concluir que en nuestra poblacin de embarazadas, la utilizacin con

fines diagnsticos de una prueba de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa, logra incluir en
la categora de diabticas gestacionales a un mayor nmero de pacientes, en comparacin con
los criterios tradicionales (ADA u O'Sullivan). Esto lo realiza a expensas de un grupo de
pacientes cuyo trastorno metablico es moderado, y por lo tanto, no expresa las
complicaciones habituales de estas pacientes. Lo anterior sugiere que estamos realizando un
sobre diagnstico de la enfermedad al utilizar esta nueva norma, con lo cual estamos
sometiendo a intervenciones y controles innecesarios a un grupo de pacientes cuyo riesgo se
asimila ms a la poblacin normal que a las mujeres diabticas verdaderas. Esto ltimo se
hace evidente cuando observamos las mismas tasas de cesrea independiente del mtodo
utilizado para el diagnstico, en circunstancias de que el porcentaje de recin nacidos grandes
para la edad gestacional es significativamente menor en aquellas diabticas gestacionales
segn criterio OMS (normativa Minsal).
La actitud intervencionista de los mdicos ante el diagnstico de diabetes gestacional ( 24), es
probablemente tambin la explicacin de los bajos porcentajes de parto instrumental en esta
poblacin (alrededor de 10% en ambos grupos), en circunstancias de que en nuestra poblacin
general es de 15%.
Uno de los argumentos sostenidos para implementar la nueva normativa ministerial en Chile,
fue que sta metodologa diagnstica es ms sencilla, y que favorecera una mejor cobertura,
sin embargo, de nuestras cifras podemos observar que eso no sucede puesto que los
porcentajes de pacientes estudiadas con los distintos mtodos no mostr diferencia
significativa.
A la luz de la evidencia presentada creemos necesario el desarrollo de otros elementos clnicos
y/o de laboratorio que nos permitan determinar con mayor exactitud el diagnstico de diabetes
gestacional.
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*Trabajo de ingreso del Dr. Cristin Belmar, ledo en la sesin del martes 6 de abril de 2004 de
la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa.

DIABETES GESTACIONAL
Mnica Elizabeth Almirn, Silvana Carolina Gamarra, Mirta Soledad Gonzlez
Alumnas de 7 ao de la Carrera de Medicina. UNNE
Prof. Dr. Issler Juan Ramn. Adjunto de la ctedra de obstetricia.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 152 Diciembre 2009 Pg. 23-27

RESUMEN
La diabetes gestacional es la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que
se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente adaptacin a la
insulino resistencia que se produce en la gestante.
Es la complicacin ms frecuente del embarazo y su frecuencia es variable segn los
distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos utilizados.
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obsttricas
como ser el sufrimiento fetal, macrosoma y problemas neonatales, entre otros.
Palabras claves: Diabetes gestacional, insulino resistencia, complicaciones obsttricas,
macrosoma fetal.
ABSTRACS:
The Gestacional Diabetes is that alteration in the metabolism of carbon hydrates that is
detened for the first time during pregnancy.
The most frequent complistions during pregnancy are variable depending on the population
studied and on the criteria use for dignosis.
Its imprtance lies in the increase of different obstetrics complications as well as in the fetal
suffering, macrosomia and neonative problems among others..
Keyword: Gestational Diabetes, resistance insulin, obstetrics complications, macrocephalous.
INTRODUCCION
La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable,
que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. 1 A diferencia de los otros
tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos
bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condicin denominada
resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de
gestacin. 2 La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina,
cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. 1
En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad despus del
parto. Su prevalencia global se sita entre 1 3 %. 3
Es reconocida la repercusin de la diabetes gestacional sobre el embarazo y sus efectos
perinatales adversos tanto en la madre como en el feto, por tal razn se ha realizado la
presente revisin bibliogrfica.
MATERIALES Y METODOS
Se ha realizado una extensa revisin bibliogrfica tomando como fuente libros de Medicina
General, Obstetricia, Revistas cientficas, Artculos publicados en internet a fin de profundizar
en el tema.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de diabetes gestacional vara notablemente, segn los distintos autores. Esta
diferencia obedece a varios factores:
Diferencias en la metodologa y los criterios de diagnstico utilizados.
Factores de riesgo de la poblacin de embarazadas estudiadas.
Diferencias tnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwn
(0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%).
Subdiagnstico en los pases en vas de desarrollo, por la falta de identificacin de las
pacientes.
Sobrediagnstico por problemas tcnicos o de metodologa.

En un estudio multicntrico realizado por los Doctores. Alvarias y Salzberg encontraron que
nuestro pas presenta una prevalencia del 5%. Dichos autores comparan nuestra prevalencia
con la de los Estados Unidos que presenta valores que oscilan entre 2,5% y 12,3%, resultados
muy variables ya que dependen de la metodologa diagnstica utilizada. 4
En 1989 sobre el auspicio del Ministerio de Salud, fue iniciado el estudio brasilero de
diabetes gestacional, que utiliz los criterios de la O.M.S. para el rastreamiento y diagnstico.
El censo realizado en seis capitales brasileras tomadas al azar, comprendi un total de 5.010
gestantes, encontrndose diabetes gestacional en el 0,4%.
En el reporte de la maternidad de Mercy, Melbourne, Australia, se seala globalmente en
una estadstica de varios pases un aumento del 3,3% al 7,5% entre 1979 y 1988. 5
En un anlisis estadstico realizado en Colombia, de un total de 1.726 mujeres embarazadas
se detecto una prevalencia de diabetes mellitus gestacional del 1,43%, la cual es muy baja
comparada con la de los otros pases.6
ETIOPATOGENIA:
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van
reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica.
A partir de la 7 semana en que comienza la elevacin de la hormona lactgeno placentaria
y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica que llega a su mxima
expresin en el 3 trimestre. Se ha encontrado una reduccin de la sensibilidad insulnica de
mas del 50% durante el 3 trimestre comparado con el 1.
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulnica son la elevacin de los
cidos grasos libres provenientes de la liplisis y un ineficiente acoplamiento entre la activacin
del receptor de insulina y la traslocacin de los GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios
son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, liplisis e hipercetonemia existente en
este perodo.
El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento de su
mximo efecto se manifiesta en la 26 semanas de gestacin. La progesterona, otra hormona
antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la semana 32. Por lo dicho, la 26 y la 32
semanas de gestacin son de gran trascendencia desde el punto de vista metablico y esto
condujo a normatizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el
embarazo.1
FACTORES DE RIESGO:
Edad materna mayor a 30 aos.1
Historia obsttrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva
especfica del embarazo, abortos a repeticin, nati y neomortalidad fetal, macrosoma y
malformaciones fetales).
Uso de medicamentos con accin hiperglucemiante (corticoides y otros) 5
Obesidad central IMC >30.7
Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1 grado. 9
Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a determinados grupos
tnicos como los indios Pima y los Naures entre los ms importantes y el embarazo mltiple. 1
DIAGNOSTICO:
Las condiciones bsicas para cualquier sistema de rastreamiento son la aceptacin por
parte del paciente y la relacin costo / beneficio de los exmenes.
Actualmente dos criterios son mundialmente aceptados para el diagnstico y rastreamiento
de la diabetes gestacional, el de la A.D.A. (American Diabetes Association) y de la O.M.S. 5
La O.M.S. propone que se utilicen en la mujer embarazada los mismos procedimientos de
diagnstico de diabetes mellitus en el resto de las personas, y que toda mujer que rena los
criterios diagnsticos de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea considerada y
manejada como diabetes mellitus gestacional.
La A.D.A. mantiene los criterios de OSullivan y Mahan que se basan en una prueba de
pesquizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre
que la prueba de pesquizaje resulte anormal.10
Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los dos cubre
totalmente las expectativas de diagnstico el Comit de Expertos de A.L.A.D. en 1997 decidi
implementar como diagnstico de Diabetes Gestacional, una modificacin de los criterios
establecidos por la O.M.S.

Este criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 se decide
implementar esa metodologa y criterios de diagnstico.
Se considera que una embarazada tiene Diabetes Gestacional cuando durante el embarazo
se encuentra glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos
determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere realizar una
carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnstico cuando a los 120 minutos postcarga
presenta un valor de 140 mg/dl o mayor.
En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores poscarga entre 140 mg/dl
y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo de
evitar el sobrediagnstico por problemas tcnicos.
En gestantes con valores dentro de los lmites considerados normales, pero que presenta
factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio entre la
31 y 33 semanas de amenorrea.1
Escalonamiento de decisiones para el diagnstico de Diabetes Gestacional.

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL

Se debe realizar una observacin muy de cerca del feto y de la madre durante todo el
embarazo. El automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer
participar en su cuidado. La observacin para evaluar el tamao y el bienestar fetal incluyen
exmenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal. 11
Las consultas deben realizarse cada 15 das hasta la 30 semana y luego semanalmente
hasta la internacin, siempre que no se presente ninguna patologa concomitante que requiera
controles mas seguidos.1 En cada consulta se debe valorar el control glucemico, la tensin
arterial, el peso y la presencia de edemas, aparte de los controles clnicos y analticos
convencionales de todo embarazo.
Se realizarn controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como mtodo
complementario de valoracin del control glucemico.13 As como tambin evaluacin
oftalmolgica, cardiolgica y nefrolgica. 5
TRATAMIENTO:
Existen recomendaciones para la conduccin del embarazo de la mujer diabtica.
1) Equipo multidiciplinario que incluye al internista, diabetologo, obstetra, neonatlogo,
anestesista, nutricionista, enfermera, psiclogo (para la adhesin al tratamiento)
2) Derivacin oportuna a un centro mas idneo en atencin y capacitacin. 12
Respecto del control metablico se considera ptimo lo establecido por el consenso de
Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes:
Glucemia en ayunas entre 70 90 mg/dl.
Glucemia preprandial entre 70 105 mg/dl.

 Glucemia 2 hs postprandial entre 90 120 mg/dl.

Cetonuria negativa.
Evitar las hipoglucemias.
Fructosamina y hemoglobina glicosilada en lmites normales.
Son los cuatro pilares para su adecuado tratamiento:
1. Educacin diabetolgica.
2. Plan de alimentacin.
3. Farmacolgico.
4. Actividad fsica.1
EDUCACIN DIABETOLOGICA.
En la Argentina, Alvariaz y Col. Proponen la importancia de que la paciente y su ncleo
familiar tengan conocimientos bsicos de esta entidad, de la metodologa de control, de la
importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como
evitarlas o resolverlas una vez instaladas. 4
PLAN DE ALIMENTACIN.
Debe realizarse respetando las necesidades energticas del embarazo, sin incluir dietas
excesivamente restrictivas (< 1600 Kcal/da) en las obesas, constituyendo el VCT de 55% de
hidratos de carbono, 15 a 20% de protenas y 30% de lpidos. 5
En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restriccin calrica mayor del 30%
del valor calrico total, ya que dietas ms restrictivas producen aumento significativo de la
cetonemia materna. Por el contrario, la restriccin calrica del 30% reduce el ndice de
macrosoma sin riesgos para el feto.1
FARMACOLOGICO
Es unnime el rechazo a la utilizacin de los hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la
barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de
macrosoma de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible accin teratgena. 13
INSULINOTERAPIA: Esta indicada si en una semana presenta en dos o ms ocasiones:
glucemias basales mayores o iguales a 95 mg/dl y/o posprandiales mayores o iguales a 120
mg/dl medidas en sangre capilar.8
La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en
relacin a la formacin de anticuerpos antiinsulina.12
Se usa insulina humana de accin intermedia en 2 o 3 dosis/da, y correcciones con insulina
de accin rpida, cuando es necesario. La insulina Lispro puede ser til cuando hay
hipoglucemia con la administracin de la insulina simple (rpida) convencional. 5
ACTIVIDAD FISICA
El beneficio metablico est relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de reducir la
resistencia insulnica. Los ejercicios ms aconsejables son los que activan la mitad superior del
cuerpo, porque no producen contracciones uterinas.
La actividad fsica intensa no es recomendable en la embarazada si:
Genera contracciones uterinas,
Presenta hipertensin inducida por el embarazo
Tiene antecedentes de infarto agudo de miocardio o arritmias.
Se trata de embarazos mltiples.4
CRITERIOS DE INTERNACION
En la primera consulta si la embarazada:
- Esta con mal control metablico.
En cualquier momento del embarazo ante:
- La necesidad de comenzar con insulinoterapia.
- En caso de complicaciones como descompensacin metablica, infeccin urinaria alta o
preeclampsia
- Necesidad de maduracin pulmonar con corticoides.
- Complicaciones obsttricas.
TERMINACION DEL EMBARAZO
Al llegar al trmino.

 Sin tener en cuenta la madurez pulmonar si:

- Hay sufrimiento fetal.
- Preeclampsia severa o eclampsia severa.
- Retardo del crecimiento intrauterino.
- Rotura prematura de membranas.
- Hemorragias.
Comprobada la madurez pulmonar:
- Cuando hay labilidad metablica.
- Si el feto es macrosmico.
Si hay sospecha ecogrfica de macrosoma y la estimacin del tamao fetal est entre 4000
y 4500 g se permite una prueba de parto, pero si la estimacin es de ms de 4500g se indicara
la cesrea.1
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL
Maternas:
- Descompensacin metablica aguda: cetoacidosis diabtica, siendo mortal para la
madre y el feto.
- Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolucin de la diabetes.
Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno/fetal. 5
- DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la diabetes
gestacional desaparece despus del embarazo, pero una vez que se ha tenido DG hay
posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en
futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional
desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 aos. El riesgo puede
incrementar si la obesidad est presente.11 Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de
hipertensin, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular.13
Fetales:
- Macrosoma: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo ms
caracterstico de la diabetes gestacional. Se la ha considerado como una consecuencia
del hiperisulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa
materno/fetal.12 Existen complicaciones relativas a la macrosoma fetal, llevando a un
aumento de la tasa de partos por cesrea, mayor riesgo de tocotraumatismos y aumento
de la neomortalidad.
- Malformaciones congnitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata diabetes que
aparece por primera vez en el embarazo, pero si es diagnosticada en esta ocasin. 5
- Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por inmadurez pulmonar,
ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la accin madurativa de las catecolaminas y
corticoides endgenos.
- Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto por la
prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secrecin de eritropoyetina
por hipoxias leves en teros.
- Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres das del nacimiento, cuya causa es la
reduccin transitoria de la secrecin de Paratohormona. 12
Hipoglucemia: es frecuente, especialmente en los neonatos macrosomicos. 9
RECLASIFICACION
Terminado el embarazo es importante hacer una nueva evaluacin del metabolismo
hidrocarbonado, solicitando una prueba de sobrecarga oral de la glucosa a las seis semanas
postparto, despus de haber cesado el tratamiento con insulina.
El resultado de dicho test puede ser:
- Normal: Debemos tener en cuenta que esta mujer tiene un 50% de posibilidades de
repetir la DG en el prximo embarazo, y tambin un riesgo aumentado de padecer
Diabetes mellitus en el futuro.
Patolgico: En cuyo caso puede presentar intolerancia a la glucosa o Diabetes mellitas. 4
CONCLUSION
La Diabetes Gestacional es una entidad que genera mayor riesgo feto-neonatal, teniendo
como caracterstica ser sintomtica en la madre. Por esta razn es importante el conocimiento
de los factores de riesgo para realizar la deteccin y diagnstico de DG y poder de esta manera
instaurar el tratamiento y seguimiento multidisciplinario de la mujer embarazada, a fin de

disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Cabe resaltar la importancia de la

reclasificacin posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a
desarrollar diabetes gestacional en el prximo embarazo y predisposicin en el futuro de
desarrollar diabetes mellitas tipo II, razn por la cual se insiste en el seguimiento de dichas
pacientes.
AGRADECIMIENTO:
A la Dra. Vernica C. Ludman. Encargada de Diabetes y Embarazo en el Servicio de
Endocrinologa y Diabetes del Hospital J. R. Vidal.
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