Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


POST SECTIO CAESAREA (SC)

OLEH:
I PUTU DWIJA ARNATHA
NIM. 1002105003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2015
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Persalinan adalah serangkaian proses kehamilan yang berakhir dengan pengeluaran
janin yang telah matur atau mampu hidup di luar kandungan melalui jalan lahir.
Setelah persalinan, seorang ibu akan memasuki masa nifas (puerperium) yaitu masa

yang dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari)
setelah itu (Hadijono,2008). Proses persalinan tidak seluruhnya berlangsung secara
normal, beberapa diantaranya memerlukan tindakan pembedahan seperti operasi
sectio sesarea, yaitu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus (Sarwono, 2005).
Dengan demikian, perawatan pada ibu nifas dengan post operasi sectio caesarea
adalah perawatan pada ibu pada masa setelah melahirkan janin dengan cara
insisi/pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim sampai organorgan reproduksi ibu kembali pulih yang berakhir kira-kira 6 minggu.
2. Epidemiologi
Tidak ada yang tahu persis kapan sebenarnya tindakan pembedahan mulai.
Namun, di tahun 2000 dilaporkan di dunia ini wanita melahirkan dengan seksio
sesaria meningkat empat kali dibandingkan sepuluh tahun sebelumnya, dilihat dari
angka kejadian seksio sesaria dilaporkan di Amerika serikat persalinan seksio sesaria
sebanyak 35% dari seluruh persalinan, Australia 35%, Skotlandia 43%, dan Prancis
28%. Di Indonesia, berdasarkan survai demografi dan kesehatan tahun 1997 dan
tahun 2002-2003 mencatat angka persalinan bedah sesaria secara nasional hanya
berjumlah kurang

lebih 4% dari total persalinan. Namun, berbagai survey

menemukan bahwa persentase persalinan bedah sesar pada rumah sakit rumah sakit
di kota besar seperti Jakarta dan Bali berada jauh di atas angka tersebut. Secara
umum jumlah persalinan caesaria di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20-25%
dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu
sekitar 30-80% dari total persalinan.
3. Patofisiologi
Adanya

beberapa

kelainan/hambatan

pada

proses

persalinan

yang

menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa

sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri
mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan
malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan
pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan
pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi
aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan
pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri
sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan
post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam
proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen
sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf
- saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan
prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses
pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang
bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.

POHON MASALAH
Kelainan / hambatan selama hamil dan proses persalinan
Misalnya : plasenta previa sentralis / lateralis, panggul Defisit
sempit, disproporsi cephalo pelvic, ruptur uteri
Perawatan
mengancam, partus lama / tidak maju, preeklamsia,

Diri

distonia serviks, malpresentasi janin


Terputusnya
inkonuitas jaringan,

Luka
postInfeksi
op. SC
Risiko

Merangsang
pembuluh
darah, dan
Sectio Caesarea (SC)
pengeluaran
histamin
saraf
- saraf
di
sekitar
Insisi
dinding
dandaerah
prostaglandin
insisi
Nyeri
Akut
abdomen

Kurang Informasi
Ansietas
Intoleransi
Tindakan anastesi
Imobilisasi
Aktivitas

Kurang pengetahuan
tentang perawatan bayi
Risiko Gangguan
Proses Parenting

perdarahan

Risiko Kekurangan Volume cairan

4. Fase-fase Nifas
Fase-fase nifas terbagi menjadi tiga, yaitu :
1. Immediate post partum

: 24 jam post partum

2. Early post partum

: minggu I post partum

3. Late post partum

: minggu II-VI post partum

Adaptasi Fisiologi dan Psikologis Nifas

Fisiologi nifas adalah hal-hal yang bersifat karakteristik dalam masa nifas.
a) Uterus
Pada akhir kala tiga persalinan, fundus uteri berada setinggi umbilicus dan
berat uterus 1.000 gram. Uterus kemudian mengalami involusi dengan cepat
selama 7-10 hari pertama dan selanjutnya proses involusi ini berlangsung lebih
berangsur-angsur.
b) Lokhea
Adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan jaringan desidua
yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas.
Lokhea terbagi dalam :
a. Lokhea rubra (hari 1-4) jumlah sedang, warna merah dan terutama
darah
b. Lokhea seresa (hari 4-8) jumlah berkurang, warna merah muda
c. Lokhea alba (hari 8-14) jumlah sedikit, warna putih dan bahkan hampir
tidak berwarna.
c) Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus, setelah persalinan, ostium
eksterna dapat dimasuki oleh 2-3 jari tangan, setelah 6 minggu post natal
serviks menutup. Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi,
serviks tidak pernah kembali seperti keadaan sebelum hamil (nulipara) yang
berupa lubang kecil seperti mata jarum, serviks hanya dapat kembali sembuh.
Dengan demikian OS serviks wanita muda yang sudah pernah melahirkan
merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran bayi lewat
vagina.
d) Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses melahirkan bayi, setelah beberapa hari keduanya menjadi
kendor. Setelah 3 minggu akan kembali dan rugae dalam vagina secara
berangsur-angsur akan muncul kembali, sementara labia lebih menonjol.
e) Perineum
Setelah melahirkan perineum menjadi kendor, pada hari kelima perineum akan
mendapatkan kembali sebagian besar tonus sekalipun lebih kendor daripada
keadaan sebelum melahirkan.
f) Payudara
Payudara mencapai maturnitas yang penuh selama masa nifas kecuali jika
laktasi disupresi. Payudara lebih besar, kencang dan mula-mula lebih nyeri
tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya
laktasi.
g) Traktus urinarius
BAK sering sulit pada 24 jam pertama, kemungkinan terdapat spasme sfingter
edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala
janin dan tulang pubis selama persalinan.

h) Sistem gastrointestinal
Memerlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. Rasa sakit di
premium dapat menghalangi keinginan ke belakang.
i) Sistem kardiovaskuler
Jumlah sel darah dan Hb kembali normal pada hari kelima.
j) Sistem integumen

Striae yang diakibatkan karena regangan kulit abdomen mungkin akan tetap
bertahan lama setelah kelahiran tetapi akan menghilang menjadi bayangan
yang lebih terang. Bila pasien terdapat linea nigra atau topeng kehamilan
(kloasma) biasanya akan menghilang.
Fisiologi proses penyembuhan luka :

Pada fase I penyembuhan luka leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak.
Fibrin bertumpuk pada gumpalan yang mengisi luka dan pembuluh darah
tumbuh pada luka dari benang fibrin sebagai kerangka. Lapisan tipis dari sel
epitel bermigrasi lewat luka dan menutupi luka, pasien akan terlihat merasa
sakit pada fase I selama 3 hari setelah bedah besar.

Pada fase II berlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai


menghilang dan ceruk mulai berisi kolagen serabut protein putih. Sel epitel
beregenerasi dalam 1 minggu. Jaringan baru memiliki banyak pembuluh
darah. Tumpukan koalgen akan menunjang luka dengan baik dalam 6-7 hari.
Jadi jahitan diangkat pada waktu ini, tergantung pada tempat dan luasnya
bedah.

Pada fase III kolagen terus bertumpuk. Ini menekan pembuluh darah baru dan
arus darah menurun. Luka terlihat seperti merah jambu yang luas. Fase ini
berlangsung minggu kedua sampai minggu keenam. Pasien harus menjaga
agar tidak menggunakan otot yang terkena.

Pada fase IV, fase terakhir berlangsung beberapa bulan setelah bedah. Pasien
akan mengeluh gatal di seputar luka. Walaupun kolagen terus menimbun pada
waktu ini luka menciut dan menjadi tegang. Karena penciutan luka terjadi
ceruk yang berwarna/berlapis putih. Bila jaringan itu aseluler, avaskuler,

jaringan kolagen tidak akan menjadi coklat karena sinar matahari dan tidak
akan keluar keringat dan tumbuh rambut.
Adaptasi Psikologis ibu post partum dibagi menjadi beberapa fase, yaitu :
a) Fase taking in (dependent)
Terjadi pada jam pertama persalinan dan berlangsung sampai hari ke-2
persalinan. Pada setiap tahap ini ibu mengalami ketergantungan pada orang
lain termasuk dalam merawat bayinya. Lebih berfokus pada dirinya sendiri,
pasif dan memerlukan isstirahat serta makan yang adekuat.
b) Fase taking hold (dependent-independent)
Terjadi pada hari ke-3 setelah persalinan, ibu mulai berfokus pada bayi dan
perawatan dirinya. Pada fase ini merupakan tahap yang tepat untuk melakukan
penyuluhan.
c) Fase letting go (independent)
Tahap ini dimulai pada hari terakhir minggu pertama persalinan. Pada fase ini
ibu dan keluarga memulai penyesuaian terhadap kehadiran anggota keluarga
yang baru serta peran yang baru.
4. Indikasi
Indikasi klasik yang dapat dikemukakan sebagai dasar sectio caesarea adalah :
a. Prolog labour sampai neglected labour.
b. Ruptura uteri imminen
c. Fetal distress
d. Janin besar melebihi 4000 gr
e. Perdarahan antepartum
Sedangkan indikasi yang menambah tingginya angka persalinan dengan sectio adalah
a. Malpersentasi janin

1) Letak lintang
Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan/cara yang
terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya
hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus
ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit.
Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.
2) Letak belakang
Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul
sempit, primigravida, janin besar dan berharga.
b. Plasenta previa sentralis dan lateralis

c. Presentasi lengkap bila reposisi tidak berhasil.


d. Gemeli menurut Eastman, sectio cesarea dianjurkan bila janin pertama letak
lintang atau presentasi bahu, bila terjadi interior (looking of the twins), distosia
karena tumor, gawat janin dan sebagainya.
e. Partus lama
f. Partus tidak maju
g. Pre-eklamsia dan hipertensi
h. Distosia serviks

5. Tujuan Sectio Caesarea


Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya
perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim.
Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika
perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio

caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan
pada placenta previa walaupun anak sudah mati.
6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis section caesarea, antara lain :
1) Nyeri akibat luka pembedahan
2) Luka insisi pada bagian abdomen
3) Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
4) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak
5) Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.
6) Emosi klien labil dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi
baru.
7) Terpasang kateter urinarius pada system eliminasi BAK
8) Dengan auskultasi bising usus tidak terdengar atau mungkin samar
9) Immobilisasi karena adanya pengaruh anestesi
10) Bunyi paru jelas dan vesikuler dengan RR 20x/menit
11) Karena kelahiran secara SC mungkin tidak direncanakan maka bisanya kurang
pahami prosedur

7. Komplikasi Post SC
a. Infeksi Puerperalis
Komplikasi ini bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam
masa nifas atau dapat juga bersifat berat, misalnya peritonitis, sepsis dan lain-lain.
Infeksi post operasi terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala - gejala

infeksi intrapartum atau ada faktor - faktor yang merupakan predisposisi terhadap
kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal
sebelumnya). Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotika, tetapi
tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama SC klasik dalam hal ini lebih
berbahaya daripada SC transperitonealis profunda.
b. Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteria uterina
ikut terbuka atau karena atonia uteri
c. Komplikasi - komplikasi lain seperti :

Luka kandung kemih

Embolisme paru - paru

d. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut pada
dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri.
Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesarea klasik.
8. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra
operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.

Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi

Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah

Urinalisis / kultur urine

Pemeriksaan elektrolit

9. Penatalaksanaan Medis Post SC


a. Pemberian cairan

Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan
perintravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi
hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa
diberikan biasanya Dextrose 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan
jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi
darah sesuai kebutuhan.
b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi,
berupa air putih dan air teh.
c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi

Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini


mungkin setelah sadar

Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan
diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.

Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk
(semifowler)

Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar


duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian pasien diperbolehkan
pulang.

d. Kateterisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 jam tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
e. Pemberian obat-obatan
1) Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi
2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
a) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
c) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
3) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan
caboransia seperti neurobian I vit. C
f. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti
g. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah,
nadi,dan pernafasan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Identitas klien dan penanggung

Nama

: Untuk membedakan dengan pasien yang lain.

Umur

: Untuk mengantisipasi diagnosa masalah kesehatan dan


tindakan yang dilakukan (Primigravida Muda kurang dari 16
tahun Primigravida Tua lebih dari 35 tahun).

Alamat

: Memberi petunjuk keadaan lingkungan tempat tinggal.

Pekerjaan

: Untuk mengetahui sejauh mana pekerjaan dan permasalahan


kesehatan serta biaya.

Agama

: Dapat berpengaruh terhadap kehidupan terutama masalah


kesehatan dalam mengetahui agama klien akan lebih mudah
mengatasi masalahnya.

Pendidikan

: Menurut hasil penelitian kesehatan ibu dan anak akan lebih


terjamin pada tingkat pendidikan lebih tinggi.

Keluhan utama klien saat ini


Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara
Riwayat penyakit keluarga
Keadaan klien meliputi :
a. Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan
kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL.
b. Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau
refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas
emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan.
c. Makanan dan cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).


d. Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.
e. Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi
kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada.
f. Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
g. Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
h. Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d agen cedera biologi : pelepasan mediator nyeri (histamin,
prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
ditandai dengan klien melaporkan nyeri pada luka pembedahan, klien tampak
meringis, klien tampak sering memeganng area yang sakit.
b. Risiko infeksi b/d trauma jaringan / luka kering bekas operasi
c. Risiko kekurangan volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan, perdarahan.
d. Ansietas b/d kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan
dan perawatan post operasi ditandai dengan klien tampak gelisah, klien
melaporkan pola tidur terganggu, klien melaporkan cemas akan bayinya.

e. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan
pembedahan ditandai dengan klien tampak lemah dan lelah, klien tidak mampu
untuk beraktivitas mandiri.
f. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan secara menyeluruh akibat tindakan anestesi
ditandai dengan klien melaporkan adanya rasa kelelahan, klien mengalami
dispnea, nadi dan tekanan darah abnormal.
g. Risiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara
merawat bayi.

3. Rencana Asuhan Keperawatan


Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
Hasil
Nyeri
akut Setelah
diberikan
berhubungan
dengan

asuhan

keperawatan

agen selama x 6 jam

cedera biologi : diharapkan nyeri klien


pelepasan

berkurang / terkontrol

mediator

nyeri dengan kriteria hasil :

(histamin,

a. Pain level (level

prostaglandin)

nyeri):

akibat
jaringan

trauma dalam

(section caesarea)

Klien

tidak

tidak
ataupun

menangis
-

relaksasi, guided

lingkungan yang

kebisingan,

2. Menurunkan reaksi
terhadap stimulasi
dari

luar

sensivitas
cahaya

atau
pada
dan

meningkatkan
istirahat/relaksasi.

pencahayaan,

hilangkan faktor

ekspresi

pencetus atau

terhadap nyeri

yang dialami klien

distraksi,

menunjukkan
wajah

1. Mengalihkan nyeri

pada klien seperti

suhu ruangan.
tidak 3. Kurangi atau

Klien

Rasional

managemen nyeri

tingkat

Klien
merintih

prinsip

nyaman, misalnya

adanya nyeri
-

Pain Control
1. Ajarkan prinsip-

imagery.
2. Berikan

melaporkan

pembedahan

Intervensi

yang

3. Untuk mengurangi
perasaan

nyeri

yang dialami klien.

Klien tidak tampak


berkeringat dingin

Klien

tidak

ketegangan otot
RR dalam batas
normal

(16-20

x/mnt)
-

dalam
normal

kortikosteroid
atau steroid baik
maupun

sehingga

dapat

mengurangi

rasa nyeri
5.

Memfokuskan
meningkatkan

batas

nyeri klien.

kontrol

control

onset

nyeri
Klien

dapat

penyebab nyeri
Klien
dapat
mengontrol
dengan

menggunakan
teknik manajemen
nyeri

non

farmakologis
Klien
menggunakan
analgesik

nyeri

memperberat

faktor-faktor

nyeri pada reseptor

darah

mengenali

nyerinya

kimiawi

kembali perhatian,

mendeskripsikan

mediator

serta faktor yang

(kontrol nyeri):
- Klien
dapat

dapat

pengikatan

analgetik,

topical

Analgetik
mengurangi

(120/80

mmHg)
b.
Pain

nyeri pada klien.


4. Delegatif dalam

local.
Nadi dalam batas
Pain Level
normal
(60- 5. Kaji skala nyeri
100x/mnt)
Tekanan

4.

pemberian

mengalami
-

meningkatkan

sesuai

rekomendasi.
Klien melaporkan

dan

meningkatkan
6. Kaji tanda tanda

harga

vital klien, seperti


: nadi, RR, dan

6.

diri

dan

kemampuan koping
Nyeri
sebagai
pengalaman

tekanan darah.

subjektif dan harus


digambarkan

7. Bantu klien untuk


menilai

klien.

nyeri

dengan

oleh

7.

Peningkatan

membandingkan

nadi,

dengan

tekanan

pengalaman lain.

mengindikasikan
nyeri.

RR,

nilai
dan
darah

Risiko

nyeri terkontrol.
infeksi Setelah
diberikan a. Wound care:

berhubungan

asuhan

keperawatan

dengan

trauma selama x 6 jam

jaringan

/ luka diharapkan klien tidak

bekas

operasi mengalami

(SC)

infeksi

dengan kriteria hasil :


Risk

Control

Tidak

minimal 1 x
2.

meliputi (ada
tidaknya cairan,

5 = None)

ukuran, warna,
terjadi

bau).

5 = None)

menandakan

ada
infeksi

misalnya,

luka

terdapat

pus,

berbau,

ukuran

meluas,

warna
luka

tanda-tanda

ada 3. Pertahkan teknik


steril dalam
pembengkakan

tersebut

(Skala 5 = None)

membersihkan

menyatakan adanya

Suhu dalam batas

luka.

infeksi.

no deviation from
normal range)
Tekanan

darah

dalam

batas

normal

3.

(36,5o

37oC) (skala 5 =

luka

mencegah

secara teratur

transmisi

setiap melakukan

kuman

dari tangan perawat

rawat luka.

ke area luka.

(120/80

no deviation from

klien tanda dan

normal range)

gejala infeksi.

Nadi dalam batas


normal

Teknik steril dalam


perawatan

4. Catat kondisi luka

mmHg) (skala 5 = 5. Ajarkan kepada

luka

menjadi kemerahan

Tidak

normal

karakteristik

sekitar

Tidak ada nyeri


(Skala 5 = None)

Perubahan

tidaknya

hipertermia (Skala
-

bersih

invasi bakteri.

dressingnya

kemerahan (Skala
Tidak

luka

menurunkan risiko

dan diganti

karakteristik luka
ada

lingkungan
yang

1. Luka dibersihkan

sehari.
: 2. Monitor

Infection process

1.

(60-100

x/mnt) (skala 5 =

b. Infection control:

4.

Mengevaluasi
kondisi luka untuk
mengetahui tandatanda
sehingga

infeksi
dapat

no deviation from
normal range)
-

RR dalam batas
normal

(12-20

x/mnt) (skala 5 =
no deviation from
normal range)
-

memberikan
intervensi

6. Pertahankan

tepat.

kebersihan
lingkungan sekitar

5.

sehingga

normal range)
-

Klien

menyebutkan

mencuci tangan
dengan baik dan

6.

penyebab

7.

antibiotik sesuai

(temperatur).
Klien
mampu 11. Monitor hitung
granulosit, WBC,
memonitor
tes sensitivitas.
lingkungan
penyebab

mikroorganisme
dari pengunjung ke
8.

klien.
Menghindari
transmisi
dari

kuman

tangan

ke

daerah luka yang

infeksi

di

tangan.
Antibiotik

yang

demonstrated)

tepat

dapat

Klien

mengurangi

=
9.

Consistenly
mampu

memonitor tingkah
laku

penyebab

infeksi (Skala 5 =
Consistenly
demonstrated)
-

penyebab infeksi.
mengurangi

menempel

(Skala

bakteri

transmisi

vital klien seperti

demonstrated)

perawat.
Lingkungan bersih
invasi

indikasi.
infeksi ( Skala 5 = 10. Cek tanda-tanda
Consistenly

kepada

mengurangi risiko

9. Kolaborasi
pemberian

factor-faktor
resiko

segera

benar.

mampu

dapat

melaporkan dengan

normal (4,6 10,2 8. Ajarkan klien cara


from

dapat

tanda-tanda infeksi

WBC dalam batas

deviation

Klien

mengidentifikasi

klien.
7. Batasi
pengunjung.

k/ul) (skala 5 = no

yang

Tidak

terjadi

replikasi bakteri.
10. Peningkatan suhu
tubuh

klien

menandakan
terjadinya infeksi
11. Dapat
sebagai
indikator

ada

paparan

saat

tidaknya

infeksi

tindakan

dan

keperawatan

sensitivitas

(Skala

menentukan
pada

obat tertentu.

Consistenly
Risiko

demonstrated)
Setelah
diberikan 1.

Pertahankan

kekurangan

asuhan

catatan

keperawatan

1. Mengidentifikasi

intake

volume cairan b/d selama x ... jam

dan output yang

pengeluaran yang diharapkan

akurat

volume

berlebihan,

cairan

seimbang 2.

perdarahan

dengan kriteria hasil :

hidrasi

Fluid balance

- Tekanan

darah

Monitor

status

kelembaban

terganggu)

adekuat, tekanan
jika diperlukan

terganggu)

jam

3.

24

(5=tidak

Monitor hasil lab


yang

sesuai

dengan

retensi

cairan

terganggu)

(BUN

(5=tidak

urin,

terganggu)

total protein )
kulit 4.

albumin,

Monitor

(5=tidak
terganggu)

3. Deteksi

terhadap

syok

akibat

kekurangan

cairan

pada tingkat sel.

4. Mengidentifikasi

keadaan

umum

pasien serta adanya


indikasi

kemajuan

atau penyimpangan
hasil

diharapkan.
5. Mengganti

mukosa

yang
cairan

yang hilang melalui

(5=tidak

pembuluh darah.
6. Mengidentifikasi

terganggu)
(5=tidak

cairan

dari

- Kelembaban

- Serum

kekurangan

penyimpangan
vital

sign setiap 4 jam

membran

Hct , osmolalitas

- Berat badan stabil

- Turgor

adekuat dan teratur.


2. Sebagai deteksi awal

nadi

darah ortostatik ),

(5=tidak

intake-output

secara

membran
mukosa,

- Keseimbangan

pasien

dari

(5=tidak
- Nadi

keseimbangan cairan

elektrolit
5.

Kolaborasi

keseimbangan cairan

terganggu)
- Hematokrit
(5=tidak

6.

pemberian cairan

pasien

IV

adekuat dan teratur.

Monitor

intake

dan urin output

terganggu)

setiap 8 jam
diberikan Anxiety Reduction

Ansietas

Setelah

berhubungan

asuhan

dengan

selama x 6 jam

psikologis

kurangnya

diharapkan

ansietas

terhadap kejadian

berkurang

dan ketersediaan

keperawatan

informasi tentang klien

1. Kaji

respon

dengan kriteria hasil :

sistem

pembedahan,

Anciety Control

pendukung

penyembuhan,

- Klien

perawatan

post operasi

1.

Keberadaan sistem
pendukung

klien

(misalnya
pasangan)

dapat

memberikan

prosedur

dan

secara

mampu

mengidentifikasi

dukungan

secara

psikologis

dan

membantu

klien

dalam

dan

mengungkapkan

mengungkapkan
gejala cemas

2.

- Mengidentifikasi,

2. Tetap

bersama

mengungkapkan

klien,

bersikap

dan

tenang

menunjukkan

tehnik

untuk

mengontol cemas

perawat

menunjukkan
rasa empati

batas normal
ekspresi

dukungan

dan

perhatian

pada

klien

sehingga

klien

merasa

nyaman
tubuh,

ansietas
3.

aktivitas

menunjukkan

dan

mengurangi

wajah,

bahasa tubuh dan


tingkat

dapat

memberikan

dan

- Vital sign dalam


- Postur

masalahnya
Keberadaan

3. Observasi respon

berkurangnya

nonverbal

kecemasan

klien

yang

dirasakannya
Ansietas seringkali
tidak

dilaporkan

secara

verbal

(misalnya:

namun

tampak

gelisah)

pada pola perilaku

berkaitan dengan

klien

ansietas

nonverbal

yang

secara

dirasakan
4.
4.

Dukung

Mendukung
mekanisme koping

dan

dasar,

arahkan kembali

meningkatkan rasa

mekanisme

percaya diri klien

koping

sehingga
menurunkan
5.

ansietas
Kurangnya
informasi

5.

Berikan

misinterpretasi

informasi
benar

yang

klien

mengenai

terhadap

informasi

prosedur

yang

dimiliki

pembedahan,

sebelumnya

penyembuhan,
dan

dan

dapat

mempengaruhi

perawatan

post operasi
6.

ansietas

yang

dirasakan
Klien

dapat

mengalami
6.

Diskusikan

penyimpangan

pengalaman

memori

harapan
kelahiran

dari

melahirkan.
anak

Masa

lalu / persepsi yang

pada masa lalu

tidak realistis dan


abnormalitas
mengenai

proses

persalinan SC akan
meningkatkan
7.

ansietas.
Identifikasi
keefektifan

7.

Evaluasi
perubahan

intervensi
telah diberikan

yang

Defisit perawatan Setelah


diri

b/d asuhan

kelemahan
akibat

diberikan -

ansietas

yang

dialami

klien

secara verbal
Mobilisasi :

keperawatan 1. Kaji kesiapan klien

fisik selama x 6 jam

dalam melakukan

tindakan diharapkan

tidak

aktivitas untuk

dan terjadi

defisit

perawatan diri

anestesi
pembedahan

2. Monitor

Mobilisasi

ketidakmampuan

Pergerakan otot ( 5

klien saat

= not compromised

melakukan

)
Bergerak lebih

perawatan diri

mempermudah
diberikan
2. Untuk mengetahui
sejauh mana
aktivitas perawatan
diri yang bisa dan
tidak bisa dilakukan
memudahkan

compromised )
Perubahan

memberi intervensi
selanjutnya
3. Mengetahui

penampilan ( 5 =
not compromised )

aktivitas

klien sehingga

mudah ( 5 = not
-

dalam melakukan

intervensi yang akan

perawatan diri dengan


kriteria hasil :

- Mobilisasi:
1. Kesiapan klien

3. Memantau
aktivitas
perawatan diri
klien
4. Bantu klien dalam
perawatan diri
mandi dan
berpakaian

perkembangan
perawatan diri klien
4. Membantu
membersihkan tubuh
klien walau klien
dalam keadaan
lumpuh
5. Membantu
memandirikan kien

5. Berikan
kesempatan klien
berpartisipasi
dalam perawatan
diri
6. Berikan feedback

sejauh kemampuan
yang dimiliki
6. Membantu
meningkatkan
keinginan klien utuk

positif terhadap
perubahan klien
dalam perawatan
7. Menjelaskan pada
anggota keluarga
prosedur yang
akan dilakukan

aktivitas

b/d asuhan

meyakinkan klien
dalam prosedur
tindakan

rasional dari

Setelah

kebersihan diri
7. Pihak keluarga dapat
membantu

diri

Intoleransi

tetap menjaga

diberikan 1. Kaji tingkat

keperawatan yang
dilakukan
1. Untuk

mengetahui

keperawatan

kemampuan klien

seberapa

besar

kelemahan secara selama x 6 jam

untuk beraktivitas

keterbatasan

klien

menyeluruh
akibat
anestesi

diharapkan intoleransi

tindakan aktivitas dapat diatasi 2. Kaji

pengaruh

dengan kriteria hasil :

aktivitas terhadap

kondisi luka dan

Klien

tampak

mampu

kondisi

beraktivitas sendiri

umum

Klien tidak pucat

Klien tidak tampak

memenuhi

lemah

kebutuhan

dilakukan klien
3. Membantu

klien

memenuhi aktivitas
yang

tidak

bisa

dilakukan sendiri
4. Aktivitas
yang
sehari-

hari

sesuai

dengan

kemampuan

4. Bantu klien untuk


melakukan
tindakan

aktivitas yang dapat

tubuh

3. Bantu klien untuk

aktivitas

dalam beraktivitas.
2. Mengetahui batasan

lebih

mudah

dilakukan
sesuai

dengan

dapat
oleh

klien.
5. Mengetahui

kemampuan/

kebutuhan

kondisi klien

perawatan diri yang

5. Evaluasi

dapat

dan

tidak

perkembangan

dapat klien lakukan

kemampuan klien

sendiri.

melakukan

Risiko gangguan Setelah

aktivitas
dilakukan 1. Beri kesempatan 1. Meningkatkan

proses parenting tindakan keperawatan

ibu

b/d

melakukan

kurangnya selama x 6 jam

pengetahuan
tentang

diharapkan
cara terjadi

merawat bayi.

tidak

untuk

kemandirian
dalam

perawatan

bayi

ibu

perawatan

bayi.

Gangguan

secara mandiri.
2. Keterlibatan
2. Libatkan
suami
proses
parenting,
bapak/suami dalam
dalam perawatan
dengan kriteria hasil:
perawatan bayi akan
bayi.
- Ibu dapat merawat
membantu
bayi secara mandiri
meningkatkan
(memandikan,
keterikatan batih ibu
menyusui).
dengan bayi.
3. Memberikan KIE
- Keluarga
ikut
3. Perawatan payudara
kebersihan
diri,
berperan
aktif
secara teratur akan
cara
menyusui
dalam perawatan
mempertahankan
yang benar dan
ibu dan bayi
produksi ASI secara
perawatan
- Ibu
mampu
kontinyu sehingga
payudara,
melakukan
dan
kebutuhan bayi akan
perubahansadar
akan
ASI tercukupi.
perubahan
yang
pentingnya
terjadi pada masa
perwatan
dan
nifas, pemberian
kebersihan diri
4. Meningkatkan
informasi tentang
produksi ASI.
senam nifas.
4. Motivasi ibu untuk
meningkatkan
intake cairan dan
diet TKTP.
5. Lakukan
gabung

rawat
sesegera

mungkin bila tidak


terdapat
komplikasi
ibu atau bayi.

pada

5. Meningkatkan
hubungan ibu dan
bayi sedini mungkin.

4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah disusun

5. Evaluasi
No
1

Diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah

Evaluasi
diberikan

asuhan

cedera biologi : pelepasan mediator keperawatan selama x 6 jam


nyeri (histamin, prostaglandin) akibat diharapkan

nyeri

klien

trauma jaringan dalam pembedahan berkurang / terkontrol dengan


(section caesarea)

kriteria hasil :
a. Pain level (level nyeri):
-

Klien

tidak

melaporkan

adanya nyeri
-

Klien tidak merintih ataupun


menangis

Klien

tidak

menunjukkan

ekspresi wajah terhadap nyeri


-

Klien

tidak

tampak

berkeringat dingin
-

Klien

tidak

mengalami

ketegangan otot
-

RR dalam batas normal (1620 x/mnt)

Nadi dalam batas normal (60-

100x/mnt)
Tekanan darah dalam batas

normal (120/80 mmHg)


b. Pain control (kontrol nyeri):
- Klien dapat mengenali onset
-

nyeri
Klien dapat mendeskripsikan

faktor-faktor penyebab nyeri


Klien
dapat
mengontrol
nyerinya

dengan

menggunakan

teknik

manajemen

nyeri

non

farmakologis
Klien menggunakan analgesik

sesuai rekomendasi.
Klien
melaporkan

terkontrol.
Risiko infeksi berhubungan dengan Setelah
diberikan

nyeri
asuhan

trauma jaringan / luka bekas operasi keperawatan selama x 6 jam


(SC)

diharapkan klien tidak mengalami


infeksi dengan kriteria hasil :
Risk Control : Infection process
-

Tidak ada kemerahan (Skala 5


= None)

Tidak

terjadi

hipertermia

(Skala 5 = None)
-

Tidak ada nyeri (Skala 5 =


None)

Tidak

ada

pembengkakan

(Skala 5 = None)
-

Suhu dalam batas normal


(36,5o 37oC) (skala 5 = no
deviation from normal range)

Tekanan darah dalam batas


normal

(120/80

mmHg)

(skala 5 = no deviation from


normal range)
-

Nadi dalam batas normal (60100 x/mnt) (skala 5 = no


deviation from normal range)

RR dalam batas normal (1220 x/mnt) (skala 5 = no


deviation from normal range)

WBC dalam batas normal

(4,6 10,2 k/ul) (skala 5 = no


deviation from normal range)
-

Klien mampu menyebutkan


factor-faktor resiko penyebab
infeksi

Skala

Consistenly demonstrated)
-

Klien

mampu

memonitor

lingkungan penyebab infeksi


(Skala

Consistenly

demonstrated)
-

Klien

mampu

memonitor

tingkah laku penyebab infeksi


(Skala

Consistenly

demonstrated)
-

Tidak terjadi paparan saat


tindakan keperawatan (Skala
5

Consistenly

demonstrated)
Risiko kekurangan volume cairan b/d Setelah
diberikan
pengeluaran
perdarahan

yang

asuhan

berlebihan, keperawatan selama x ... jam


diharapkan

volume

cairan

seimbang dengan kriteria hasil :


Fluid balance
- Tekanan

darah

(5=tidak

terganggu)
- Nadi (5=tidak terganggu)
- Keseimbangan

intake-output

24 jam (5=tidak terganggu)


- Berat badan stabil (5=tidak
terganggu)
- Turgor

kulit

(5=tidak

terganggu)
- Kelembaban

membran

mukosa (5=tidak terganggu)

- Serum

elektrolit

(5=tidak

terganggu)
- Hematokrit
4

Ansietas
kurangnya

berhubungan
informasi

prosedur

(5=tidak

terganggu)
dengan Setelah
diberikan

asuhan

tentang keperawatan selama x 6 jam

pembedahan, diharapkan

ansietas

klien

penyembuhan, dan perawatan post berkurang dengan kriteria hasil :


operasi

Anciety Control
- Klien

mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan gejala cemas


- Mengidentifikasi,
mengungkapkan
menunjukkan

dan

tehnik

untuk

mengontol cemas
- Vital sign dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa
aktivitas

tubuh

dan

tingkat

menunjukkan

berkurangnya kecemasan
5

Sindrom defisit perawatan diri b/d Setelah


kelemahan

fisik

akibat

anestesi dan pembedahan

diberikan

asuhan

tindakan keperawatan selama x 6 jam


diharapkan tidak terjadi defisit
perawatan diri dengan kriteria
hasil :
Mobilisasi
-

Pergerakan otot ( 5 = not

compromised )
Bergerak lebih mudah ( 5 =

not compromised )
Perubahan penampilan ( 5 =
not compromised )

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan Setelah

diberikan

asuhan

secara menyeluruh akibat tindakan keperawatan selama x 6 jam


anestesi

diharapkan intoleransi aktivitas


dapat diatasi dengan kriteria hasil
:
-

Klien

tampak

mampu

beraktivitas sendiri
7

Klien tidak pucat

- Klien tidak tampak lemah


Risiko gangguan proses parenting b/d Setelah
dilakukan
tindakan
kurangnya pengetahuan tentang cara keperawatan selama x 6 jam
merawat bayi.

diharapkan
Gangguan

tidak
proses

terjadi

parenting,

dengan kriteria hasil:


- Ibu dapat merawat bayi secara
mandiri

(memandikan,

menyusui).
- Keluarga ikut berperan aktif
dalam perawatan ibu dan bayi
- Ibu mampu melakukan dan
sadar

akan

pentingnya

perwatan dan kebersihan diri

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, I.J. 2001. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC.


Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification :
Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC.
Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka
Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta : EGC.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States
of America : Mosby.
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.
Jakarta : EGC.
Sarwono, Prawiroharjo,. 2005. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT Gramedia