SUBARACHNOID HEMORRHAGE

I.

PENDAHULUAN

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan
selaput otak (rongga subaraknoid). Perdarahan subarachnoid merupakan penemuan yang
sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah
leptomeningeal pada vertex di mana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak,
atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah serebral major. Pasien yang
mampu bertahan dari pendarahan subarachoid kadang mengalami adhessi anachnoid,
obstruksi aliran cairan cerebrospinal dan hidrocepalus. Cedera intrkarnial yang lain kadang
juga dapat terjadi.(6)
Perdarahan subarachnoid, dapat diidentifikasi pada CT-scan sebagai jaringan dengan
densitas tinggi (40 90 Hu). Menggantikan cairan serebrospinal di interhemisfer atau
fissura silvii, sulcus cerebral atau sisterna basalis. Jika pendarahan subarachnoid luas maka
bentuk arah infundibulum atau cabang arteri karotis pada sisterna nampak sebagai filing
deffect pada darah intrasisternal yang hiperdens. Meskipun pemeriksaan CT-scan sangat
akurat untuk mendeteksi pendarahan subarachnoid yang baru untuk mengetahui adanya
darah disubarachnoid di interhemisferik falxcerebri yang relatif memiliki densitas dan sulit
dideteksi. Pendarahan subarachnoid biasanya meluas sampai pada sulcus paramedian,
mengakibatkan penampakan densitas dan irreguler, setelah beberapa hari pemeriksaan CT
Scan biasanya menunjukkan pembersihan darah subarachnoid disekitar falxcerebri,
sebaliknya pendarahan subdural interhemisferik secara tipikal terlihat sebagai bentuk baji,
tepi halus, zona densitas tinggi.(6)
Pada pasien dengan trauma kepala, pendarahan subarachnoid saat muncul biasanya
terbatas pada satu atau dua sulci, pendarahan subarachnoid yang luas, menunjukkan
adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma dan kadang merupakan indikasi untuk
pemeriksaan angiografi. Aneurisma konsenital biasanya berlokasi pada ciculus willisi dan
pseudoaneurisma berlokasi pada pembuluh darah yang dapat merengang akibat pergeseran
otak misalnya arteri cerebral anterior dibawah falxcerebri. (6)
II.

INSIDEN

Insiden subarachnoid hemoragik dibedakan atas:(8)

Pendarahan subarachnoid menduduki 7-15% dari seluruh gangguan peredaran darah
otak(GPDO)

Usia : insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada 40-60
tahun. Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering
menyerang usia 25-50 tahun. Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera
kepala.
.

Kelamin : pada MAV laki-laki lebih banyak daripada wanita.

III. ETIOLOGI
Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma
(85%), kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam banyak kasus PSA merupakan kaitan
dari pendarahan aneurisma. Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar
kemungkinannya bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma
perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. Aneurisma
tidak ditemukan secara umum. 5% berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri,

gangguan lain yang mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum
tulang belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor.(7)
IV. ANATOMI
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah pachymeninx
atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea dan
piamater. (2)
1. Duramater (2)
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu
lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi
otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk
menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara
lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara
bagian-bagian otak.
Duramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk
periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke dalam tulang itu sendiri;
lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat yang berasal darinya membentang
jauh ke dalam cavum cranii. Di anatara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang
disebut falx cerebri. Ia melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang
sampai ke protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan
tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi. Falx cerebri membagi pars superior cavum
cranii sedemikian rupa sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya
sendiri. Tentorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum dan
letaknya di fossa craniii posterior. Tentorium melekat di sepanjang sulcus transversus os
occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan processus clinoideus. Di sebelah oral ia
meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii, tempat lewatnya trunkus cerebri. Saluransaluran vena besar, sinus dura mater, terbenam dalam dua lamina dura.
2. Arachnoidea(2)
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah
dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia menutupi spatium
subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan
dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman
padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.
Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam sinus-sinus
venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes/villi arachnoidea). Sebagian
besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis.
Diduga bahwa liquor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang
lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang (foveolae granulares) dan berinvaginasi
ke dalam vena diploe.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara relative
sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi
jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut
cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan.
Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub
arachnoid umum.
Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas subarachnoid di antara
medulla oblongata dan hemisphere cerebellum; cistena ini bersinambung dengan rongga

subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang terletak pada aspek ventral dari pons
mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. Di bawah cerebrum terdapat rongga yang
lebar di antara ke dua lobus temporalis. Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di
ats chiasma opticum, cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna
interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus frontalis, parietalis,
dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis (cisterna sylvii).

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges

3. Piamater (2)
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan
otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak.
Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di
tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan bergabung
dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus
choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel
keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.
V. PATOFISIOLOGI
Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hemodinamic pada
dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan
untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan
mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian
tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.(9)
Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam
dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis. Selama 25 tahun John
Hopkins mempelajari otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah atau tidaknya aneurisma
dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis, bentuk saluran pada lingkaran
wilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri,
dan riwayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk
aneurisma sakular(9).
Ruang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah ruang subarachnoid. Pia
mater terikat erat pada permukaan otak. Ruang subarachnoid diisi dengan CSF. Trauma
perdarahan subarachnoid adalah kemungkinan pecahnya pembuluh darah penghubung yang

menembus ruang itu, yang biasanya sma pada perdarahan subdural. Meskipun trauma
adalah penyebab utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan denga pecahnya
saraf serebral atau kerusakan arterivenous. Dalam hal ini, perdarahan asli arteri.(9)
VI. DIAGNOSIS
A. Gambaran Klinis(4,8)
Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan perakut, hanya
10%, 90% tanpa keluhan sakit kepala.

Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delir
sampai koma.

Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig ada.

Fundus okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah
pendarahan. Sering terdapat pedarahan subarachnoid karena pecahnya aneurisma pada
arteri komunikans anterior, atau arteri karotis interna

Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.

Gangguan fungsi saraf otonom : demam setelah 24 jam, demam ringan karena
rangsangan mening, dan demam tinggi bila pada hipotalamus. Begitu pun
muntah,berkeringat,menggigil, dan takikardi, adanya hubungan dengan hipotalamus
Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena dan seringkali
disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan ada perubaha pada EKG.
B. Gambaran Radiologi
1. CT SCAN(3,10)
Pemeriksaan ct scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial. Pada
pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah (densitas tinggi) dalam ventrikel
atau dalam ruang subarachnoid

Gambar 2 Gambar CT Scan Perdarahan Subarachnoid

2. Magnetic resonance imaging (MRI)(5)

Perdarahan subarachnoid akut: perdarahan subarachnoid akut tidak biasanya terlihat pada
T1W1 dan T2W1 meskipun bisa dilihat sebagai intermediate untuk pengcahayaan sinyal
tinggi dengan proton atau gambar FLAIR. CT pada umunya lebih baik daripada MRI dalam
mendeteksi perdarahan subarachnoid akut.
Control perdarahan subarachnoid: hasil tahapan control perdarahan subarachnoid
kadang-kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah

VII
PENATALAKSANAAN (1)Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan
aktivitas berat. Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang
dipasang selang drainase didalam otak untuk mengurangi tekanan.Pembedahan untuk
menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko
perdarahan fatal di kemudian hari. Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat
tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau stupor. Sebagian besar ahli
bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya
gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang mengurangi resiko
pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan kembali.

DAFTAR PUSTAKA1. Anonim, 2007. Subarachnoid Hemorrhage, www.emedicine.com.

Accessed January,11.2007.
2. Sitorus, Sari Mega., 2004, Sistem Ventrikel dan Liquor Cerebrospinal. Bagian Anatomi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara. Medan.
3. Anonym, 2008. Subarachnoid Hemorrhage, www.wikipedia.com. Di akses 17 Februari
2008.
4. Harsono.1997, Buku Ajar Neurology Klinis, Perhimpunan Dokter Spesialis saraf
Indonesia. Gajah Mada University Press. Bandung.
5. Burgerner,A.Francis.,dkk.1964,Differencial Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging.
Stuttgart-New York.
6. Anonim.,2005, Subarachnoid Hemorrhage ,Granial Computed Tomography.
7. Anonim, 2008. Perdarahan Intrakraniali. www.medicastore.com. Updated 10 Februari
2008.
8. Harsono.dr.DSS,. 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Gajah Mada,
Gajah Mada University Press. Yogyakarta.
9. Copstead,Lee-Ellen.C.Phd,RN dan Banasik,Jacquelyn.L.PhD,ANRP. 2005,
Pathophysiology Third Edition, Elsevier Inc. Saunders.
10. Burgerner,A.Francis.,dkk . 1996. Differential Diagnosis in Computed Tomography.
George Thieme Verlag. Thieme Medical Publishers, Inc. New York.
SKYDRUGZ: Refarat Perdarahan
Subarachnoid http://skydrugz.blogspot.com/2012/01/refarat-perdarahansubarachnoid.html#ixzz3Ubsjem8x