ACTUALIZACIN

Valoracin del paciente

geritrico
N. Prez Abascala, L. Garca Cabrerab, B. Montero Errasquinb y A.J. Cruz Jentoftb
a

Hospital de Guadarrama. Guadarrama. Madrid. Espaa. bHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Valoracin geritrica
integral

El objetivo principal en la atencin del paciente mayor debe ser minimizar el impacto funcional de
las enfermedades y mantener el mayor tiempo posible su autonoma. Para conseguirlo, la Geriatra
se ayuda de la valoracin geritrica integral (VGI), que engloba aspectos clnicos, funcionales,
mentales y sociales de la enfermedad, detectando problemas que, de otra manera, quedaran sin
identificar. La VGI utiliza determinadas escalas para evaluar estos problemas que ayudan a identificarlos y sirven para evaluar la eficacia de las intervenciones. Los sndromes geritricos son una
forma de manifestarse la enfermedad en los mayores. y la asistencia debe centrarse en su prevencin y deteccin precoz. La elaboracin de una lista con los problemas detectados y un plan de actuacin y tratamiento detallados van a optimizar los resultados de la intervencin. Los niveles asistenciales en Geriatra permiten ofrecer al paciente la ubicacin y los cuidados ms adecuados y
ms eficientes segn sus necesidades durante el proceso evolutivo de la enfermedad.

- Sndromes geritricos
- Escalas de valoracin
geritrica
- Niveles asistenciales
en geriatra

Keywords:

Abstract

- Comprehensive geriatric
assessment

Assessment of geriatric patients

- Geriatric syndromes

The main objective in caring for elderly patients should be to minimize the functional impact of
diseases and maintain autonomy as long as possible. To achieve this goal, geriatric medicine is
supported by the comprehensive geriatric assessment (CGA), which encompasses the clinical,
functional, mental and societal aspects of disease, detecting problems that would otherwise go
unidentified. The CGA uses specific scales to evaluate these problems, which helps identify them
and serves to assess the efficacy of interventions. Geriatric syndromes are one of the ways
disease manifests in the elderly. Healthcare for the elderly should be focused on the prevention
and early detection of these syndromes. Preparing a list of detected problems and a detailed action
and treatment plan will optimize the results of the intervention. Healthcare levels in geriatric
medicine offer patients the most appropriate and efficient location and care based on their needs
during the diseases progression.

- Geriatric assessment scales

- Healthcare levels in geriatric
medicine.

Medicine. 2014;11(62):3641-58

3641

ENFERMEDADES GERITRICAS

Introduccin. Definicin de paciente

geritrico
Durante el proceso de envejecimiento, los cambios fisiolgicos asociados a la edad y la suma de las enfermedades y agresiones recibidas a lo largo de la vida pueden llevar a una merma progresiva en la salud, con unas implicaciones especiales
en la forma de enfermar de los mayores. Puesto que pocas
enfermedades se curan, es frecuente la presencia de varias
enfermedades crnicas (multimorbilidad), cuyo efecto sumativo suele ocasionar una prdida progresiva de la autonoma,
con interferencia, adems, de otros factores sociales y mentales sobre el estado de salud1.
Podemos definir al paciente geritrico como aquel de
edad superior a 75 aos, en el que se suman condiciones
como la multimorbilidad, polifarmacia, deterioro fsico, patologa mental o problemtica social que condicionan su
proceso de enfermedad, la forma de afrontar su atencin y
los resultados de la misma2.
Por tanto, para valorar al paciente geritrico se debe ampliar la visin puramente clnica de la enfermedad y hacer un
enfoque diagnstico que englobe tambin las reas fsica,
psquica y social.

dados, tratamientos y estrategias de intervencin, usando los

recursos sociales necesarios y ofreciendo la ubicacin ms
adecuada segn las necesidades detectadas.

Componentes de la valoracin geritrica

integral
Para la valoracin geritrica integral tendremos en cuenta
los siguientes aspectos (tabla 1).
Evaluacin biomdica
Anamnesis (historia mdica, frmacos, valoracin del dolor,
rganos de los sentidos y sndromes geritricos) y exploracin fsica5.
Valoracin funcional
Actividades de la vida diaria bsicas, instrumentales y avanzadas, equilibrio, marcha, cadas y fragilidad.

TABLA 1

Componentes de la valoracin geritrica integral (VGI), escalas

Valoracin geritrica integral: definicin,

objetivos y componentes
Definicin

Biomdica
Anamnesis, exploracin fsica, valoracin de frmacos, dolor y rganos de los
sentidos
Funcional
ABVD
Katz

La valoracin geritrica integral (VGI) es una herramienta

diagnstica de evaluacin estructurada del paciente mayor.
Fue definida por Rubenstein como el proceso diagnstico
multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a
cuantificar los problemas y capacidades mdicas, funcionales,
psquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan
para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo3.
La VGI valora la salud del mayor desde la esfera fsica,
psquica y social con el objetivo de detectar todos los problemas que ponen en riesgo la salud del mayor e intervenir sobre ellos. La afectacin de alguna de las reas repercute sobre
las otras, por ejemplo, una persona mayor que viva sola y sin
apoyo social tendr mayor riesgo de desnutricin, depresin
y deterioro progresivo de su salud. Por tanto, si nos olvidamos de alguno de los puntos comentados, la valoracin quedar incompleta y no se conseguir el objetivo de salud del
mayor. La VGI ha demostrado unos mejores resultados en la
salud y la capacidad funcional y mental del mayor y una disminucin de la mortalidad en comparacin con la asistencia
convencional4.

Barthel
AIVD
Lawton
AAVD
Equilibrio y marcha
FAC
SPPB
Timed up and go
Fragilidad: FRAIL
Mental
Cognitiva
Pfeiffer
GDS
MMSE
Fast
MOCA
NPI
Delirium: CAM
Trastornos afectivos
GDS de Yesavage
Cornell
Nutricional

Objetivos
Los objetivos de la VGI son: definir la situacin global del
paciente mayor, mejorar la precisin diagnstica, evaluar la
repercusin funcional de la enfermedad, detectar problemas
prevenibles y reversibles y, finalmente, disear planes de cui3642

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Malnutricin: MNA
Disfagia:
EAT-10
MECV-V
Socioeconmica
Escala Gijn

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin mental
Situacin cognitiva, sntomas psicolgicos y conductuales
asociados a la demencia, delirium y trastornos afectivos.

valora aspectos no verbales y de respuesta vegetativa como el

tipo de respiracin, verbalizacin, expresin facial, lenguaje
corporal y consolabilidad, con una puntuacin del 0 al 108.

Valoracin nutricional
Malnutricin y disfagia.

Evaluacin sensorial
Se debe valorar el dficit visual y auditivo, adems del empleo de medidas correctoras como lentes o audfonos. Adems, podemos realizar una exploracin bsica de la visin
con un optotipo y de la audicin con la prueba de la voz susurrada. Si se identifican patologas susceptibles de correccin se remitir al especialista para su evaluacin.

Valoracin socioeconmica
Estado civil, nmero de hijos, ncleo familiar, cuidador principal, vivienda y barreras arquitectnicas, disponibilidad de
ayudas sociales.
Plan por problemas
Pruebas diagnsticas, tratamientos y cuidados.

Evaluacin biomdica: anamnesis

y exploracin fsica
Anamnesis
Historia mdica
La anamnesis se realizar con la metodologa clsica, registrando los antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, hbitos txicos, enfermedades crnicas, cirugas,
ingresos previos y sndromes geritricos), frmacos, reacciones adversas medicamentosas y la enfermedad actual. En el
adulto mayor la obtencin de la informacin va a ser ms
laboriosa; factores como la larga biografa, la hipoacusia, el
deterioro cognitivo y el enlentecimiento psicomotor hacen
que se requiera ms tiempo y que, en muchas ocasiones, sea
necesario completar la informacin con la familia o cuidadores o revisando el historial mdico6.
Se interrogar sobre las enfermedades previas, su tiempo
de evolucin, las hospitalizaciones y su repercusin en el estado funcional y cognitivo.
La carga de enfermedad (multimorbilidad), se puede medir con criterios objetivos. Los ms clsicos son los de Charlson, pero los ms eficientes en personas mayores son probablemente la versin geritrica de los CIRS (CIRS-G)7.
Tratamiento farmacolgico
Se debe recoger el tratamiento actual completo, incluida la
dosificacin, duracin y los cambios recientes en el mismo.
Se han desarrollado escalas objetivas para detectar el uso de
medicamentos inapropiados (criterios STOPP, criterios
de Beers) o la falta de uso de medicamentos indicados (criterios START).
Dolor
Es importante interrogar sobre la presencia de dolor, sus caractersticas y su intensidad, anotando los frmacos usados
para su control y su eficacia. Se pueden usar escalas de graduacin del dolor, en los mayores es ms til usar una escala
verbal descriptiva que clasifique la intensidad en: sin dolor,
dolor leve, dolor moderado, dolor grave, dolor extremo y
el dolor ms intenso imaginable. En los pacientes con demencia o que no se pueden expresar, se utilizan otras escalas
como la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) que

Sndromes geritricos
Por ltimo, la entrevista siempre incluir la bsqueda de los
llamados sndromes geritricos, que son las enfermedades y
condiciones que caracterizan la forma de enfermar en los
mayores, como la inmovilidad, cadas, incontinencia de esfnteres, polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo, sndrome
confusional agudo (SCA) o delirium, desnutricin, estreimiento, dficit sensorial, lceras por presin (UPP), fragilidad y sarcopenia. Sobre ellos se profundizar ms adelante.

Exploracin fsica
Se seguir la metodologa habitual, valorando los siguientes
aspectos.
Estado general
Desde el momento en que el paciente se encuentra en la sala
de espera y accede a nuestra consulta se debe ir obteniendo
informacin sobre su aspecto general, movilidad, alteraciones en la marcha, nivel de alerta, presencia de disnea de esfuerzo o relacin con los cuidadores. Valoraremos el estado
de hidratacin y coloracin de la piel y mucosas, el patrn
respiratorio, la orientacin, su fluidez verbal y las alteraciones en la forma o el contenido del lenguaje. Se evaluar su
estado nutricional, registrando el peso, la altura y el ndice de
masa corporal (IMC). En el caso de no poder poner en pie a
la persona, se puede hacer una aproximacin de la altura con
la medida de la distancia taln-rodilla y usando una frmula
que da la altura aproximada.
Constantes
Presin arterial en decbito y tras la bipedestacin para valorar la presencia de hipotensin ortosttica (positivo si hubiese un descenso de 20 mm Hg o ms en la presin arterial
(PA) sistlica o de 10 mm Hg o ms en la PA diastlica),
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturacin
de O2. En el mayor, podemos encontrar cifras bajas de frecuencia cardiaca, sin que esto tenga repercusin clnica, ser
ms frecuente la hipertensin arterial sistlica, debido al aumento de la rigidez de las arterias y la tendencia a tensiones
diastlicas bajas. La saturacin arterial de O2 perifrica basal
suele estar entre 94-97%9.
Cabeza
Valorar asimetras faciales, alteraciones oculares y palpebrales, presencia de arco senil corneal. Observar el estado de la
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ENFERMEDADES GERITRICAS

cavidad oral, piezas dentarias y mucosa, es frecuente la xerostoma por la disminucin de saliva asociada a la edad o por
frmacos. Se deben palpar las arterias temporales y las articulaciones tmporo-mandibulares, buscando puntos de dolor y realizar una otoscopia para detectar posibles tapones de
cerumen.
Cuello
Movilidad, dolor con la presin de apfisis espinosas y musculatura paravertebral, palpar buscando adenopatas o aumento en el tamao o consistencia de la glndula tiroides,
auscultar las cartidas, valorar la presencia de ingurgitacin
venosa yugular.
Trax
Detectar anomalas estructurales, curvaturas patolgicas
como hipercifosis (sospechar fracturas vertebrales osteoporticas), expansin durante la respiracin, signos de tiraje
(retraccin intercostal o supraclavicular), inspeccin y palpacin de las mamas. Auscultacin cardiaca: deteccin de
soplos o desdoblamientos de los tonos, es frecuente or un
soplo sistlico artico por esclerosis valvular que no suele
tener implicacin patolgica. Auscultacin pulmonar: valoraremos el murmullo vesicular, la existencia de roncus, sibilantes o crepitantes, aunque estos pueden asociarse a insuficiencia cardiaca o neumona, en los mayores, es frecuente
detectarlos en las bases, sin que tengan significado patolgico.
Abdomen
Inspeccionar su forma, es frecuente la herniacin por distasis de los rectos. Auscultar los ruidos hidroareos o posibles
soplos y valorar signos de ascitis (oleada, matidez cambiante).
Realizar una palpacin superficial y profunda, buscando
puntos dolorosos, visceromegalias o masas, a menudo difciles de valorar por la frecuente distensin y obesidad abdominal en los mayores. Es importante buscar la presencia de
dolor o una masa en hipogastrio, sospechando un globo
vesical como resultado de una retencin urinaria. Realizar la
inspeccin del rea anal y un tacto rectal, observando la presencia de hemorroides, tono del esfnter anal, fecalomas, masas o anomalas en las caractersticas de las heces.
Piel
La piel del mayor suele manifestar xerosis y signos de fragilidad cutnea, como atrofia, prpura senil y hematomas. Observaremos si existen lesiones por rascado o eczemas que
sugieran prurito crnico, valoraremos los puntos de prominencias seas detectando UPP y las zonas de pliegues buscando lesiones intertriginosas, muy frecuentes sobre todo en
personas obesas.
Genitales externos
Valorar la presencia de infecciones, ulceraciones, parafimosis
o prolapsos genitales.
Extremidades
Observar si existen deformidades, atrofias, edemas y su extensin, cambios drmicos sugestivos de patologa vascular
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perifrica crnica y palpar los pulsos. Encontraremos frecuentes deformidades articulares, sobre todo en rodillas y
manos. Es importante valorar la movilidad activa y pasiva, el
balance articular, la existencia de flexos en las articulaciones
y los puntos dolorosos. En los pies observaremos si existen
anomalas como hallux valgus, callosidades u otras lesiones
que puedan orientar a un mal apoyo en la marcha.
Exploracin neurolgica
Durante el resto de la exploracin ya se habr recogido informacin que nos oriente del estado neurolgico. Se debe
completar explorando los pares craneales, las pupilas, que en
los mayores suelen ser miticas y con disminucin del reflejo fotomotor, y realizaremos una campimetra por confrontacin para valorar hemianopsias. Explorar la fuerza, sensibilidad, reflejos osteomusculares, reflejo cutneo-plantar y la
coordinacin. Buscar signos de espasticidad o rigidez en rueda dentada, temblor y sus caractersticas, presencia de bradicinesia, trastornos de la marcha o del equilibrio. Los mayores
con frecuencia tienen una deambulacin con aumento de la
base de sustentacin, menor braceo y con pasos cortos. En el
caso de un paciente con deterioro cognitivo, debemos buscar
los reflejos de liberacin frontal: reflejo de parpadeo, de hociqueo, de succin, palmomentoniano y de prensin o grasping.

Valoracin funcional
La evaluacin de la funcionalidad es esencial en el paciente
mayor, ya que la capacidad funcional representa un indicador
del estado de salud.
El deterioro de la capacidad funcional es un fenmeno
frecuente asociado a la edad, y es el predictor ms fiable de
mala evolucin y mortalidad en las personas mayores enfermas, independientemente de los diagnsticos clnicos y el
indicador ms sensible para identificar una nueva enfermedad. Debemos tener en cuenta que los mayores tienen una
capacidad funcional vulnerable y que una enfermedad aguda
puede presentarse como un deterioro brusco de su capacidad
funcional previa. Adems su determinacin tiene valor pronstico en cuanto a mortalidad, destino al alta (institucionalizacin frente a domicilio), deterioro funcional durante la
hospitalizacin o tiempo de estancia hospitalaria.
Para la valoracin del estado funcional se usan una serie
de escalas que recogen el grado de dependencia en distintas
actividades10.

Actividades bsicas de la vida diaria

Se trata de las actividades que se realizan para el autocuidado
personal (baarse, vestirse, asearse, movilidad, continencia
de esfnteres y alimentarse). Estas actividades se adquieren
ordenadamente en la infancia y son las ltimas que se pierden en presencia de una enfermedad.
Las escalas ms utilizadas para su valoracin son el ndice
de Katz y el ndice de Barthel. Evalan la independencia (no
precisa ayuda o utiliza ayuda mecnica) o dependencia (re-

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

quiere ayuda de otra persona o supervisin) para la realizacin de cada una de estas actividades, preguntando al paciente o a su cuidador.
Su evaluacin es de especial importancia en aquellos pacientes con mayor grado de dependencia (atencin domiciliaria, residencias, hospitalizacin).
ndice de Barthel
Evala diez actividades bsicas (tabla 2). Tiene una puntuacin total de 100 que implica la mxima independencia y una
mnima de 0 o mxima dependencia. Se clasifican en tres
categoras segn la puntuacin obtenida: dependencia leve
(igual o mayor de 65 puntos), dependencia moderada (45 a
60), dependencia grave (menor de 45 puntos). Los cambios
en la capacidad funcional se producen de 5 en 5 puntos, aunque no supone la misma prdida de funcionalidad una disminucin de 5 puntos en pacientes con alto grado de independencia que en aquellos con menor grado de independencia.
Tiene un alto grado de concordancia con otras escalas, como
el ndice de Katz, aunque posee la ventaja de tener una mayor sensibilidad al cambio y de que evala cada actividad por
separado.
Se trata, por tanto, de una escala con alto poder predictivo tanto de deterioro funcional al ingreso, como de recuperacin funcional al alta de un proceso agudo.

Actividades instrumentales (o intermedias)

de la vida diaria

TABLA 2

ndice de Barthel
Alimentacin
Independiente: capaz de usar cualquier instrumento

10

Come en un tiempo razonable

Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.

Dependiente

Bao
Independiente: se lava completo en la ducha o bao

Entra y sale del bao sin una persona presente

Dependiente

Vestido
Independiente: se viste, se desnuda y ajusta la ropa. Se ata los zapatos

10

Se pone el braguero o el cors, si lo precisa

Ayuda: necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza
en un tiempo razonable

Dependiente

Aseo personal
Independiente: se lava cara, manos y dientes

Se afeita y maneja el enchufe si usa mquina elctrica

Dependiente

Deposicin
Continente: no presenta episodios de incontinencia

10

Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo

Incontinente ocasional: episodios ocasionales o necesita ayuda para usar
enemas o supositorios

Incontinente

Miccin
Continente: no presenta episodios de incontinencia

10

Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo

Cuando hablamos de actividades instrumentales de la vida

diaria (AIVD) nos referimos a actividades ms complejas, y
su realizacin conlleva un mayor nivel de autonoma. Adems, son ms tiles en la deteccin de los primeros grados de
deterioro funcional. Estn destinadas a la interaccin con el
entorno e implican la capacidad de tomar decisiones y de
solucionar problemas de la vida cotidiana. Dependen no slo
de la situacin mental del paciente, sino del entorno social en
el que viva.
La escala ms utilizada para la evaluacin de estas actividades es la escala de Lawton y Brody.

Incontinente ocasional: episodios ocasionales

Necesita ayuda en el uso de sonda o colector

Incontinente

Uso del retrete

Independiente: usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta solo o con barras

10

Se limpia y se pone la ropa solo

Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse
y quitarse la ropa solo

Dependiente

Traslado silln-cama
Independiente: no necesita ninguna ayuda

15

Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente

Escala de Lawton y Brody

Consta de ocho actividades instrumentales (tabla 3). Cada
una de ellas punta con un punto, de forma que una puntuacin de 8 supone la mxima independencia y una puntuacin
de 0 la mxima dependencia. Es importante determinar cules son las actividades para las que el paciente es dependiente,
puesto que puntuaciones similares no indican el mismo grado de deterioro funcional.
Esta escala tiene un factor predictivo de deterioro funcional durante la hospitalizacin, aunque tambin tiene sus
limitaciones, por ejemplo en los pacientes institucionalizados, donde tareas como el cuidado del hogar o preparar la
comida las realiza el centro, aunque el paciente s que fuera
capaz de realizarlas. Adems se trata de una escala ms adecuada a las mujeres, que son las que tradicional y socialmente realizan las tareas del hogar y por ello puntan ms alto
que los varones a igualdad de capacidad funcional.

Mnima ayuda: necesita una mnima ayuda o supervisin

10

Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado

Dependiente

Deambulacin
Independiente: camina al menos 50 metros independientemente o con ayudas
(bastn, andador, etc.)

15

Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin

10

Independiente silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros

Dependiente

Escaleras
Independiente: sube o baja escaleras sin supervisin aunque use barandilla
o instrumentos de apoyo

10

Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras

Dependiente

Puntuacin total
Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Valoracin del equilibrio, marcha y cadas.

Concepto de rendimiento fsico

TABLA 3

Escala de Lawton y Brody

Capacidad para usar el telfono
Utiliza el telfono por iniciativa propia

Es capaz de marcar bien algunos telfonos familiares

Es capaz de contestar al telfono pero no de marcar

No utiliza el telfono

Compras
Realiza independientemente las compras necesarias

Realiza independientemente pequeas compras

Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra

Totalmente incapaz de comprar

Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente

Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada

Necesita que le preparen y sirvan las comidas

Cuidado de la casa
Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional (para los trabajos pesados)

Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos o hacer la cama

Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza

Necesita ayuda en todas las labores de la casa

No participa en ninguna labor de la casa

Lavado de la ropa
Lava por s solo toda su ropa

Lava por s solo pequeas prendas

Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona

Uso de medios de transporte

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche

Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte

Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona

Utiliza taxi o automvil, pero slo con ayuda de otros

No viaja en absoluto

Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas

Toma su medicacin si es preparada previamente

No es capaz de administrarse su medicacin

Manejo de asuntos econmicos

Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo

Realiza pequeas compras, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos...

Incapaz de manejar dinero

Puntuacin total
Adaptada de Cruz Jentoft AJ, et al10.

Actividades avanzadas de la vida diaria

Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) valoran
funciones ms complejas como la realizacin de actividades
de ocio, religiosas, deportes, transporte, viajes, trabajos, participacin en grupos, contactos sociales o relaciones interpersonales. Son extremadamente variables de una persona a
otra, por lo que no pueden usarse escalas de valoracin. Aunque no son indispensables para el mantenimiento de la independencia y estn en relacin con el estilo de vida del sujeto,
casi siempre son las primeras en alterarse en cualquier enfermedad en personas de todas las edades.
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La deambulacin es uno de los puntos ms importantes a la

hora de realizar una correcta valoracin, ya que influye de
forma sustancial en la funcionalidad del paciente mayor.
Adems, es importante interrogar sistemticamente sobre las
cadas sufridas en el ltimo ao, sus circunstancias y consecuencias. Recientemente ha cobrado importancia el concepto de rendimiento fsico (physical performance), como paso
previo a la dependencia funcional. En general, se pierde rendimiento antes de aparecer la dependencia para una funcin.
Es importante detectar la prdida de rendimiento, ligada al
concepto de fragilidad, ya que es una fase en la que las medidas dirigidas a prevenir la discapacidad tienen ms probabilidad de ser eficaces.
Para su valoracin se utilizan una serie de escalas que
evalan tanto la velocidad de la marcha como el equilibrio.
A continuacin se describen las ms importantes.
Clasificacin funcional de la marcha
La clasificacin funcional de la marcha o escala FAC (Functional Ambulation Category) es un test que evala la necesidad de
asistencia para la deambulacin. Se clasifica en 6 categoras
(de 0 a 5), siendo el 0 la deambulacin ineficaz (el paciente
no deambula o lo hace con gran ayuda de ms de una persona), del 1 al 3 deambulacin dependiente (necesidad de gran
ayuda de una persona, mnima ayuda de una persona o precisa supervisin) y 4 y 5 deambulacin independiente (en
superficie llana o salvando escaleras).
El principal inconveniente de esta escala es que no especifica si el paciente requiere de ayudas tcnicas para la marcha (bastn o andador). Por ello, es importante reflejar adems de la puntuacin del FAC, el tipo de ayuda tcnica que
precisa.
Serie corta de rendimiento fsico
La serie corta de rendimiento fsico (SPPB Short Physical
Performance Battery)11 (fig. 1) evala el equilibrio, la marcha,
la fuerza muscular y la resistencia, por lo que es utilizado
como medida de rendimiento fsico en las personas mayores,
sobre todo en relacin con la sarcopenia y la fragilidad. Adems tiene valor como predictor de discapacidad. Es una
prueba que se divide en tres etapas, cada una punta un
mximo de 4 puntos (12 puntos en total). En primer lugar, se
evala el equilibrio, pidiendo al paciente que se mantenga un
mximo de 10 segundos en tres posiciones: con los pies en
paralelo, en semitndem y en tndem (puntuacin mxima si
realiza bien las tres posiciones durante 10 segundos). Posteriormente se valora la velocidad de la marcha, calculando el
tiempo empleado en recorrer una distancia de 4 metros
(puntuacin mxima si lo recorre en menos de 7,24 segundos). Por ltimo, se evala la fuerza muscular y la resistencia,
indicando al mayor que se levante de la silla 5 veces seguidas,
con los brazos cruzados sobre el pecho (puntuacin mxima
si lo realiza en menos de 11 segundos).
La velocidad de la marcha puede medirse de forma aislada y es un excelente predictor de muerte, discapacidad y
otros resultados de salud en personas mayores.

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Fragilidad
Prueba de Balance

Puntuacin

Como parte de la valoracin funcional,

debemos detectar a los pacientes en siPosicin paralela
tuacin de fragilidad, que es un sndropts
Pies juntos paralelos por 10 seg
me geritrico que supone una vulnera10 seg (1 pt)
bilidad del sujeto para desarrollar
discapacidad, aumento de morbilidad y
Posicin semi-tandem
pts
de mortalidad ante determinados facEl taln de un pie contra el lado del dedo grande del
otro pie por 10 seg
tores agresores. Existen varios instrumentos de deteccin de fragilidad12,
10 seg (+1 pt)
como la Frail screening tool13 que consta
Posicin tandem
de 5 tems que evalan la fatigabilidad,
pts
Pies alineados, el taln con el dedo grande por 10 seg
resistencia, deambulacin, carga de en10 seg (+2 pt)
fermedad y prdida de peso y la G3-9,99 seg (+1 pt)
rontople Frailty screening tool (GFST)
< 3 seg (+0 pt)
que considera 6 cuestiones14: El paciente vive solo?, Ha presentado fatiPrueba levantarse de la silla
gabilidad, prdida de peso o dificultades de movilidad en los ltimos 3
Pre-prueba
No pudo
meses?, Tiene quejas cognitivas? y
Los participantes doblan sus brazos contra
Pare (0 pt)
por ltimo Tiene disminuida la velosu pecho y tratan de ponerse de pie una vez
desde su silla
cidad de la marcha? (ms de 4 segundos en recorrer 4 metros). Si uno de los
11,19 seg
4 pt
Capaz
tems es confirmado, debemos pregun11,20-13,69 seg
3 pt
13,70-16,69 seg
2 pt
tarnos si consideramos que el paciente
5 repeticiones
> 16,7 seg
1 pt
es frgil o tiene riesgo de nuevas discaMide el tiempo requerido para desarrollar
> 60 seg o no pudo 0 pt
pacidades. Si es as, se considerar el
cinco levantadas desde una silla hasta una
posicin erguida tan rpido como sea
seg
test de deteccin positivo y habr que
posible, sin el uso de sus brazos
pts
realizar ms pruebas complementarias
y elaborar un plan estratgico de actuacin y prevencin de discapacidad.
Velocidad de la marcha (6 m)
Puntaje global
Para hacer el diagnstico de fragiTiempo total (seg):
Resultado (m/seg)
lidad,
uno de los criterios ms utilizaBalance:
( /4)
dos es el de Fried (2001) o fenotipo
Levantarse silla:
( /4)
Velocidad marcha: ( /4)
fsico de fragilidad15, definido como:
Si el tiempo es mayor de 13,04 seg 1pt
Si el tiempo es 9,32 a 13,04 seg
2pt
prdida de peso no intencionada, debiTOTAL: ____ / 12 pts
Si el tiempo es 7,24 a 9,32 seg
3pt
pts
lidad (medida a travs de la fuerza
Si el tiempo es menor a 7,24 seg
4pt
prensora), lentitud (medida por velocidad de la marcha), cansancio o escasa
Fig. 1. Short Physical Performance Battery (SPPB).
resistencia y grado de actividad fsica
Fuente: Guralnik JM, et al11.
bajo. Se considera frgil el individuo
que cumple 3 o ms criterios y prefrgil si cumple 1 o 2. Posteriormente,
Timed up and go
Rockwood16 (2004) desarrolla un ndice de fragilidad; Frailty
Es una prueba de observacin directa que evala la calidad y
index, que propone un modelo multidimensional de fragilivelocidad de la marcha, indicada en la evaluacin de los padad, en el que la presencia de diversas afecciones (enfermecientes con cadas o en riesgo de producirse y que consiste en
dades, sndromes geritricos, discapacidades, factores psicocronometrar el tiempo que tarda el paciente en levantarse de
sociales, etc.) se agrupan de manera aditiva para originar
una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girar, retroceder
vulnerabilidad.
y volver a sentarse. El paciente puede usar sus ayudas habituales, pero sin recibir asistencia fsica. Se considera normal entre
10 y 20 segundos, aunque este rango indica fragilidad, puesto
Valoracin mental
que la mayora de las personas mayores pueden realizarla en
menos de 10 segundos. Entre 20 y 29 segundos indica riesgo
Funcin cognitiva
de cadas y ms de 29 segundos un riesgo elevado de cadas.
Tiene la ventaja de que se trata de una valoracin numLa funcin cognitiva la componen aquellos procesos intelecrica, objetiva y con buena correlacin con otras pruebas funtuales necesarios para el funcionamiento cotidiano, como la
cionales.
Pruebas de Balance

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3647

ENFERMEDADES GERITRICAS

memoria, el lenguaje o las praxias. Se altera tanto de forma aguda (delirium) como crnica (demencia) con frecuencia creciente con la edad. Se recomienda una primera valoracin
cognitiva al menos una vez en los mayores de 75 o ms aos
y posteriormente de forma anual o bianual para una deteccin precoz de dichos problemas. Para detectar la existencia
de deterioro cognitivo, adems de interrogar al paciente y a
la familia sobre la prdida de memoria, habilidades o trastornos del lenguaje, disponemos de pruebas de cribado que son
fcilmente administrables y nos permiten detectar los dficits en los distintos dominios cognitivos. Es importante determinar el inicio, duracin, intensidad y curso de los sntomas y valorar si repercuten en la funcionalidad del paciente.
Es preciso tener en cuenta que un resultado negativo en un
test cognitivo no implica un diagnstico de demencia, que
slo puede hacerse tras una evaluacin clnica y neuropsicolgica ms completa.
Existen instrumentos de deteccin de deterioro cognitivo como el test de Pffeifer, el Mini-mental State Exam
(MMSE), el test de dibujo del reloj, test de los 7 minutos,
Montreal Cognitive Assessment (MOCA); escalas de graduacin del deterioro cognitivo como el Global Deterioration Scale (GDS), de evaluacin de funcionalidad como el Funcional
Assessment Stating (FAST) y de evaluacin de sntomas psicolgicos y conductuales en demencia (SPCD) como el Neuropsychiatric Inventory (NPI).
Test de Pfeiffer
Se trata de un test til en la deteccin de deterioro cognitivo.
No sirve como escala de estudio o pronstica en pacientes
con demencia establecida. Consta de diez preguntas que evalan la memoria a corto y largo plazo, orientacin y capacidad de clculo. Se punta cada error que comete el paciente,
considerndose normal una puntuacin de 0 a 3 errores, en
funcin del grado de escolarizacin (sin estudios: normal de
0 a 3 errores; con estudios de grado medio: normal de 0 a 2
errores; con estudios superiores: normal de 0 a 1 error).
Situaciones clnicas como enfermedades agudas que impiden al paciente responder, el bajo nivel de conciencia o la
inatencin en el contexto de un SCA impiden la realizacin
de este test.
Mini-mental State Exam
El Mini-mental State Exam (MMSE) (tabla 4) es una escala
til en la deteccin de deterioro cognitivo moderado, en el
seguimiento de la demencia y como factor pronstico de
mortalidad. Es uno de los instrumentos ms utilizados para
la valoracin inicial de la demencia, pero no se trata de una
prueba diagnstica. Consta de trece apartados que valoran la
orientacin, la memoria inmediata y reciente, la atencin, el
clculo, el lenguaje y las praxias constructivas. Recoge una
puntuacin mxima de 30 puntos. Tiene el inconveniente de
que varios de los apartados dependen del nivel educativo, por
lo que se establecen puntos de corte diferentes en funcin de
ello (efecto techo para niveles altos de educacin; as que una
puntuacin dentro de la normalidad en pacientes con nivel
educativo elevado no descarta una demencia). En aquellos
pacientes escolarizados, el lmite para considerar la prueba
como normal es de 24 o ms puntos; una puntuacin menor
3648

Medicine. 2014;11(62):3641-58

de 18 se considera demencia moderada y menor de 12 demencia grave. Para pacientes no escolarizados se considerar
normal una puntuacin de hasta 18 puntos.
Es importante seguir al pie de la letra las indicaciones y
la forma de realizar las preguntas del test.
Montreal Cognitive Assessment
El Montreal Cognitive Assessment (MOCA) es un instrumento
til para la deteccin de demencia y de deterioro cognitivo
leve (que es aquel en el que los dficits cognitivos no son
suficientes para establecer un diagnstico de demencia), sobre todo en aquellos pacientes con nivel cultural mayor. Valora la memoria inmediata y diferida, capacidad visuoespacial, funcin ejecutiva, atencin, lenguaje y la orientacin
con 6 tems, con una puntuacin mxima de 30 puntos. Se
considera normal una puntuacin mayor o igual a 26. Una
puntuacin superior a 21 permite discriminar entre deterioro cognitivo leve y normalidad. Con respecto al MMSE, es
ms exigente en la evaluacin de la memoria, ya que requiere
recordar 5 palabras en lugar de 3 y con un tiempo de evocacin mayor.
Global Deterioration Scale
La Global Deterioration Scale (GDS)17 determina el estadio
clnico en el que se encuentra un paciente con demencia segn la evolucin en la prdida de habilidades cognitivas. As,
se establecen 7 grupos en los que se describen de forma detallada las caractersticas clnicas de cada uno, siendo el estadio 1 la ausencia de alteracin cognitiva y el estadio 7 el deterioro cognitivo muy grave (en este grupo se pierde la
capacidad de lenguaje), de manera que se clasifica al paciente
dentro del estadio que ms se ajuste a la descripcin. En determinadas circunstancias se pueden encontrar caractersticas descritas en dos estadios diferentes, entonces se clasificar al paciente en el peor de los grados.
Este test mantiene una buena correlacin con la puntuacin del MMSE y con los estadios FAST (Funcional Assessment Stating) que se describen a continuacin.
Funcional Assessment Stating
La progresin de la demencia supone, en la mayora de los
casos, una prdida funcional de forma paralela. As, la escala
FAST estratifica al paciente con demencia segn la situacin
funcional en la que se encuentra. Adems, ofrece una estimacin temporal de cada fase y, como hemos dicho previamente,
posee una adecuada correlacin con los estadios del GDS. Se
utiliza como instrumento predictor y de seguimiento de la
progresin de la enfermedad y de valoracin de la respuesta
teraputica. Consta de 7 estadios que describen prdidas progresivas de funcionalidad y que son superponibles al GDS. Sin
embargo, en este caso, los estadios 6 y 7 se subdividen a su vez
en 5 y 6 subestadios, respectivamente, lo que permite clasificar
al paciente con mayor precisin, ya que detalla en cada uno las
prdidas funcionales para las actividades bsicas de la vida diaria, interaccin con el medio y movilidad.
Neuropsychiatric inventory
Los pacientes con demencia a menudo presentan alteraciones
de la conducta, del contenido del pensamiento y del estado de

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

TABLA 4

Mini-mental State Exam de Folstein (MMSE)

Mini-Mental State Exam de Folstein
Orientacin temoral
Da de la semana, fecha, mes , estacin y ao

Puntuacin
______/ 5

Orientacin espacial
Hospital o lugar, planta, ciudad, provincia y nacin

______/ 5

Fijacin
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Papel-bicicleta-cuchara

______/ 3

Concentracin (solo una de las 2 opciones)

a) Cuente hacia atrs de 7 en 7 a partir de 100
b) Deletree la palabra MUNDO al revs
*Un punto por cada acierto. Anotar la mejor puntuacin

______/ 5

Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

______/ 3

Lenguaje y construccin (0-9 puntos)

Mostrar un bolgrafo y preguntar, qu es esto?, repetirlo con un reloj
Repita esta frase: Ni s, ni no, ni peros
Orden: Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad con ambas
manos y pngalo en la mesa

______/ 2
______/ 1

Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS

______/ 1

Escriba una frase:

______/ 1

Copie este dibujo

______/ 1

Puntuacin total
Puntuacin
< 24: deterioro cognitivo
18-12: demencia moderada
19-23: deterioro cognitivo leve
< 12: demencia grave
Adaptada de Folstein MF, et al37 y la versin validada de Bermejo F, et al38.

nimo, son los denominados sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia (SPCD). La escala NPI (Neuropsychiatric inventory) recoge un total de 12 sntomas: ideas
delirantes, alucinaciones, agitacin/agresividad, depresin/
disforia, ansiedad, euforia/jbilo, apata/indiferencia, desinhibicin, irritabilidad/inestabilidad, conducta motriz anmala,
sueo, apetito y desrdenes alimentarios; preguntando al cuidador sobre la presencia de los mismos en el mes previo. Se
evala su presencia, frecuencia, gravedad y su impacto sobre
el cuidador, puntuando cada apartado en funcin de la intensidad de cada variable. Se trata de una escala compleja que
suma un mximo de 144 puntos y, a mayor puntuacin, mayor
gravedad de los sntomas psicoconductuales.

Sndrome confusional agudo o delirium

Se trata de un sndrome de causa orgnica, transitorio y reversible tras tratar la etiologa que lo ha originado, a menudo

______/ 3

infradiagnosticado y que se define como

una alteracin del estado mental de presentacin aguda y curso fluctuante que
afecta a la atencin y cognicin, con deterioro del nivel de conciencia, agitacin
o inhibicin psicomotriz y alteraciones
del ritmo sueo-vigilia.
Confusion Assessment Method
El Confusion Assessment Method (CAM)18
es un test basado en los criterios DSM
para el diagnstico del delirium que evala su presencia. Se considera que este
est presente cuando cumple dos criterios fundamentales: inicio agudo y curso
fluctuante e inatencin, acompaado de
uno de los dos siguientes: pensamiento
desorganizado o alteracin del nivel de
conciencia. Se trata de un test con elevada sensibilidad y especificidad para la
deteccin de delirium.

Trastornos afectivos

Los trastornos del estado de nimo y, en

concreto, el trastorno depresivo son
muy prevalentes en la poblacin mayor
(10-25%). Es muy importante su valoracin, ya que, a menudo, se infraestiman por su frecuente presentacin atpi______/ 30
ca, en muchas ocasiones, enmascarada
en forma de quejas somticas19.
Por ello, en toda entrevista clnica en
el paciente mayor, se debe explorar el
estado de nimo, realizando una sencilla
pregunta que nos sirve como mtodo de
deteccin: Qu tal se encuentra de
nimo?. Si la respuesta es que se encuentra mal, debemos iniciar los test de
determinacin de trastornos depresivos.
Para detectar el trastorno depresivo disponemos principalmente de las dos escalas que se describen a continuacin.
Geriatric Depression Scale o GDS de Yesavage
Es una escala que evala mediante una serie de preguntas la
presencia o ausencia de depresin en el mayor (humor triste,
falta de energa, humor positivo, agitacin y retraimiento social). Sin embargo, no es til en presencia de deterioro cognitivo y pierde su valor diagnstico, ya que se trata de preguntas elaboradas y complejas que se deben preguntar
directamente al paciente. Es un test de 30 preguntas con
versiones reducidas de 15 o 5, con respuesta cerrada a contestar s o no y en cada pregunta existe una respuesta que indica
depresin. Se suma el nmero de puntos y se establece un
punto de corte para determinar la presencia de depresin. En
la escala de 30 preguntas el corte es 11 puntos, es decir, puntuaciones superiores a 11 indicaran una alta sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de depresin20.
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3649

ENFERMEDADES GERITRICAS

Escala de Cornell
Es la escala ms utilizada para la valoracin de sntomas depresivos en la demencia. Se evalan una serie de signos y
alteraciones, agrupadas en cinco apartados: signos relacionados con el estado de nimo, alteraciones del comportamiento, signos fsicos, funciones clnicas y alteracin del contenido del pensamiento. En total son 19 tems que se puntan de
0 a 2 (ausentes, moderados y severos) con una puntuacin
mxima de 38 puntos y 8 o ms puntos sugieren la presencia
de sntomas depresivos importantes. Evala de forma ms
objetiva al paciente con demencia, ya que se puede obtener
la informacin mediante observacin directa o tras interrogar al cuidador y no requiere tanto de la intervencin del
paciente.

Valoracin nutricional
La malnutricin, tanto en forma de obesidad como especialmente en forma de desnutricin, es un problema frecuente
en los mayores, especialmente en residencias y hospitales,
que condiciona el proceso de enfermedad, se pasa por alto a
menudo y es potencialmente tratable. Adems de registrar el
IMC, debemos interrogar por la prdida de peso reciente,
hiporexia, problemas de masticacin, sntomas gastrointestinales o disfagia. Existen pruebas para valorar el estado nutricional que detectan pacientes con malnutricin o en riesgo
de esta (Mini Nutritional Assessment [MNA]) y hacen una valoracin completa evaluando dficits en la alimentacin (importante detectar la ingesta insuficiente de protenas y lcteos, as como en toma de lquidos). Para detectar la disfagia
se utiliza como prueba de cribado el EAT-10 y si este resulta
positivo, se realizara el MECV-V que evala los signos de
ineficacia o inseguridad en la deglucin.

Mini Nutritional Assessment

Evala de forma rpida y sencilla el riesgo de malnutricin
en pacientes mayores, sin necesidad de parmetros analticos.
En la actualidad contamos con la versin reducida de 6 preguntas que puntan un mximo de 14 puntos, considerndose riesgo de malnutricin puntuaciones por debajo de 11. Se
trata del MNA-SF y se utiliza como cribado de malnutricin
(fig. 2).

EAT-10
Es un test autoadministrable para la deteccin de disfagia21. Consta de doce preguntas dirigidas al paciente sobre
su capacidad de deglucin. Se punta de 0 a 4, con una
puntuacin total de 40. Valores por encima de 3 ya indican
problemas para la deglucin y, por tanto, nos obligan a
descartar la presencia de disfagia mediante la realizacin
del MECV-V. Tiene el inconveniente de que, al ser preguntas dirigidas al paciente, su utilidad se encuentra limitada en demencias.
3650

Medicine. 2014;11(62):3641-58

Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de

apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual

Prdida reciente de peso (< 3 meses)

0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido prdida de peso

Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio

Ha tenido alguna enferdad aguda o situacin de estrs

psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 = s
2 = no

Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicolgicos

ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2)

0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC < 23

Evaluacin del cribaje

(subtotal mx. 14 puntos)
12-14 puntos: estado nutricional normal
8-11 puntos: riesgo de malnutricin
0-7 puntos: malnutricin

Fig. 2. Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF).

Tomada de www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_spanish.pdf39

Mtodo de exploracin clnica

volumen-viscosidad
Permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia
orofarngea y, por tanto, con riesgo de presentar alteraciones
de la eficacia y seguridad de la deglucin que podran provocar desnutricin, deshidratacin y aspiraciones. El mtodo
de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V) utiliza bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes.
Mediante este mtodo se pueden detectar de forma segura
para el paciente los principales signos que indican la existencia de un trastorno de la deglucin. Se administran al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas nctar, pudding y
lquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos as
detectar los signos de alteracin de la seguridad en la fase
farngea y de la eficacia en las fases tanto oral como farngea,
y ayuda al clnico a seleccionar el volumen y la viscosidad del
bolo ms seguro y eficaz para la ingesta de lquidos. Se debe
observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales,
deglucin fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos farngeos, mientras se monitoriza la saturacin de O2.

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin socioeconmica
Por ltimo, debemos averiguar las circunstancias sociales
que rodean al mayor, ya que esto nos ayudar a detectar posibles dficits en el cuidado y a planificar los recursos necesarios que garanticen su bienestar. Varios estudios han encontrado asociacin entre mala situacin social y peor estado
de salud y mayor mortalidad22. Los datos que se deben registrar son: estado civil, nmero de hijos, dnde viven y su situacin personal, ncleo de convivencia, domicilio actual,
altura de la vivienda, barreras arquitectnicas (baera o ducha o si hay escaleras para acceder a ella), recursos sociales
disponibles pblicos o privados (centro de da, trabajadora
familiar, ayuda econmica), situacin de tramitacin de las
ayudas, disponibilidad de teleasistencia y otros servicios.
Una de las escalas de valoracin social es la escala de Gijn, que evala la situacin familiar y econmica, las condiciones de la vivienda, las relaciones sociales y los apoyos de
la red social.

Plan por problemas

En el paciente geritrico, la presencia de las enfermedades
agudas sobre otras patologas crnicas y otras circunstancias
implicadas en la salud del mayor hacen recomendable el uso
de un formato de historia mdica por problemas. De esta
manera, una vez recogida toda la informacin, elaboraremos
una lista con todos los problemas detectados y un plan detallado de las medidas diagnsticas, tratamientos y cuidados a
administrar. Es importante que la lista de problemas sea
exhaustiva e incluya enfermedades agudas, enfermedades
crnicas, sndromes geritricos y otros problemas (fsicos,
mentales, nutricionales, sociales) detectados durante la evaluacin, lo que permitir elaborar pautas de actuacin que
mejoren la funcin o la calidad de vida, incluso en pacientes
mayores cuya enfermedad principal se encuentre en situacin avanzada e incurable. A la hora de priorizar, se debe
tener en cuenta que, quiz, lo que ms le preocupe al paciente no sea para el mdico el principal problema de salud, por
lo que la priorizacin de la lista de problemas debe considerar no slo la gravedad de los mismos, sino la percepcin del
paciente sobre ellos.

Pruebas diagnsticas
Se solicitarn las pruebas complementarias que aporten informacin til segn la orientacin diagnstica inicial. En
los mayores, los lmites de normalidad de algunos parmetros pueden variar respecto al adulto joven y, en muchos casos, incluso se desconocen esos valores por falta de estudios
que lo analicen. Adems, hay que tener en cuenta las limitaciones de algunas tcnicas (por ejemplo, la radiografa de
trax en presencia de hipercifosis marcada) y se evitar el uso
rutinario de pruebas complementarias prescindibles, que
muchas veces llevan a hallazgos inesperados y a una cascada
de pruebas complementarias que no hacen sino volver de

nuevo al punto de partida, en lo que se ha denominado alguna vez sndrome de Ulises23. Hay que sopesar siempre el
riesgo-beneficio de los estudios, valorar la situacin basal del
paciente y no solicitar pruebas que no vayan a modificar
nuestra actitud teraputica. Es importante informar al paciente de los procedimientos que se vayan a realizar y contar
con su aprobacin, siempre que tenga la capacidad de comprensin preservada.
En general, en una valoracin inicial y siempre individualizando, las pruebas complementarias ms usadas son:
analtica de sangre (hemograma, bioqumica completa, incluyendo marcadores nutricionales y coagulacin), sistemtico y
sedimento de orina, electrocardiograma y radiografa de trax.

Tratamientos y cuidados
El tratamiento y los cuidados sern individualizados segn
cada problema, teniendo en cuenta el estado basal del paciente y su esperanza de vida. El objetivo principal debe ser
siempre mantener su estado funcional, prevenir el deterioro
y aportar los tratamientos que mejoren la calidad de vida y la
supervivencia. En todos los casos deben tenerse en cuenta
no solo los tratamientos farmacolgicos, sino las medidas no
farmacolgicas de intervencin sobre la enfermedad, entre
las que destacan la actividad fsica (y la rehabilitacin) y la
intervencin nutricional.
Como medidas generales se debe evitar el encamamiento
prolongado, facilitando la movilizacin precoz tras la fase
aguda de la enfermedad, controlar los factores medioambientales para prevenir el delirium durante la hospitalizacin,
garantizar una buena hidratacin y nutricin, pautar las
adaptaciones necesarias de la dieta o suplementos nutricionales en caso de desnutricin y prevenir el estreimiento y
las UPP en caso de movilidad reducida.

Sndromes geritricos: definicin

y descripcin
Definicin
En el paciente mayor no podemos hacer una valoracin mdica clsica buscando el diagnstico de una sola enfermedad
que nos explique todos los sntomas. Lo habitual es que sean
varios factores o enfermedades que interactan entre s para
manifestarse en forma de un complejo sintomtico, esto caracteriza su forma atpica de enfermar.
Los sndromes geritricos son la manifestacin de la enfermedad en los mayores, as como el resultado de la conjuncin de varias patologas que determinan la aparicin de
unos problemas de alta prevalencia en los mayores y que van
a condicionar la aparicin de dependencia y deterioro en su
calidad de vida. Siempre se debe interrogar sobre estos sndromes en la valoracin geritrica. A continuacin exponemos algunos de los sndromes geritricos ms importantes.
Medicine. 2014;11(62):3641-58

3651

ENFERMEDADES GERITRICAS

Inmovilidad, fragilidad, sarcopenia

El sndrome de inmovilidad es la disminucin o prdida de la
capacidad para desempear actividades de la vida diaria por
un deterioro de las funciones motoras. Varias circunstancias
pueden llevar a esta situacin, fundamentalmente los problemas osteomusculares, patologas crnicas debilitantes (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], anemia), neurolgicas (accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson) y muchas otras que requieren
un abordaje multidisciplinar y tratamientos rehabilitadores
precoces para evitar la progresin del deterioro.
El sndrome de fragilidad24, es un trmino muy relacionado
con la inmovilidad. Todava no hay acuerdo en su definicin,
pero podemos entender la fragilidad como una situacin en
la que la prdida de reserva fisiolgica y de capacidad de
adaptacin del organismo lo lleva a su umbral de tolerancia,
hacindolo especialmente vulnerable ante agentes externos o
circunstancias adversas (enfermedad, hospitalizacin, cadas),
con alto riesgo de deterioro funcional y de dependencia. Es
un sndrome en el que se combinan sntomas como debilidad, enlentecimiento fsico, dificultad para caminar, cansancio, prdida de peso o falta de equilibrio. Ya se han comentado previamente las escalas y criterios para identificar a los
pacientes frgiles. Debido al alto riesgo de discapacidad y de
mortalidad asociada a la fragilidad, es importante, una vez
detectada, poner en marcha las medidas correctoras para evitar la progresin del deterioro, como el seguimiento estrecho
de las enfermedades crnicas, intervenciones nutricionales,
rehabilitacin o deteccin y tratamiento de la osteoporosis.
En estrecha relacin con la fragilidad est el concepto de
sarcopenia25, del que tampoco existe todava una definicin y
criterios diagnsticos universales26. Se define como la prdida de masa y fuerza muscular, junto con una baja condicin
fsica que puede llevar al deterioro funcional. En su desarrollo intervienen varios factores hormonales e inmunolgicos,
la malnutricin y la inactividad fsica. El estudio de la sarcopenia requiere: una valoracin de la masa muscular, para lo
que se puede emplear la bioimpedanciometra (BIA), resonancia magntica (RM), absorcin dual de rayos (DXA) o la
tomografa computadorizada (TC), dependiendo de su disponibilidad; la valoracin de la fuerza muscular en la mano
con el uso del dinammetro y la valoracin de la funcin
muscular por medio de la medicin de la velocidad de la
marcha o usando la Short Physical Performance Battery (SPPB).
Una vez detectada la sarcopenia, la implantacin de medidas
nutricionales (aumento de la ingesta proteica, suplementos
de vitamina D en caso de dficit) y el entrenamiento fsico
con ejercicios de resistencia son medidas fundamentales en
su tratamiento.

Polifarmacia e iatrogenia
La concurrencia de varias enfermedades en los mayores va
ligada a la prescripcin de mltiples frmacos que pueden
tener interacciones o efectos secundarios. Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos asociados a las modifica3652

Medicine. 2014;11(62):3641-58

ciones en la composicin corporal en los mayores (menor

proporcin de agua y mayor grasa), el deterioro de la funcin
renal, heptica, la polifarmacia y los errores en la dosificacin
por tomas errneas, van a contribuir a una mayor probabilidad de reacciones adversas a frmacos. Estas reacciones son
una causa frecuente de ingresos hospitalarios o de complicaciones durante el mismo. Por eso, es importante conocer
unas normas bsicas de prescripcin de frmacos en los mayores, para lo cual nos podemos guiar por los criterios
STOPP-START27 que proporcionan una serie de indicaciones sobre qu frmacos deben ser evitados y cules pautados
segn determinadas patologas y circunstancias. Algunos de
los frmacos con los que se debe tener especial precaucin y
limitar su uso en mayores son las benzodiacepinas, los neurolpticos, frmacos con actividad anticolinrgica, como los
antidepresivos tricclicos o antihistamnicos, digitlicos, opiceos o los antiinflamatorios no esteroideos.

Cadas
Las cadas son una de las principales causas de lesiones, incapacidad, institucionalizacin e incluso de muerte en los mayores. Es un hecho que el paciente suele pasar por alto si la
cada no tuvo repercusiones, pero es importante detectarlo,
ya que es un sntoma de fragilidad que puede reflejar varios
problemas. En la valoracin de las cadas, se deben averiguar
las circunstancias y posibles factores implicados28. Normalmente no va a ser una sola causa, por lo que se ha de prestar
atencin a varias circunstancias29: trastornos de la marcha,
equilibrio, frmacos sedantes, alteraciones musculoesquelticas, sensoriales, polimedicacin, hipotensin ortosttica y
factores extrnsecos como el mobiliario del domicilio o el uso
de un calzado inadecuado. En su valoracin se usan los test
ya comentados, como el Timed up and go o el SPPB, para
detectar trastornos de la marcha o inestabilidad. Una vez
identificados los factores implicados, se realiza una intervencin que puede englobar distintos mbitos: ajustes en el tratamiento, correccin de problemas sensoriales, pautas de
rehabilitacin o modificacin de factores del entorno. Es
importante identificar la presencia del sndrome postcada,
que es la aparicin de miedo a caer de nuevo, con la limitacin voluntaria de la actividad fsica y social y la tendencia a
permanecer en el domicilio. Este es un factor de riesgo de
inmovilidad y de prdida de autonoma y se debe intervenir
con una movilizacin y rehabilitacin precoz.

Sndrome confusional agudo o delirium

El SCA es uno de los sndromes geritricos por excelencia,
su prevalencia aumenta en los individuos con demencia o
frgiles y durante la hospitalizacin (20-40%), aumentando
la estancia y la mortalidad hospitalaria30. Como ya se ha definido previamente, consiste en un sndrome de causa orgnica, caracterizado por una alteracin en el nivel de conciencia, atencin y un amplio abanico de sntomas cognitivos, de
instauracin aguda y curso fluctuante y que presenta tres
subtipos: SCA hiperactivo (15-20%) que es el ms fcil de

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

reconocer y se presenta con sntomas de agitacin, inquietud, alucinaciones o delirios; el SCA hipoactivo que realmente es el ms frecuente en los mayores (20-70%) y a menudo
infradiagnosticado y se manifiesta con letargia o somnolencia, inhibicin, bradipsiquia y enlentecimiento psicomotor y
el SCA mixto, tambin frecuente (43-56%) con caractersticas de ambos. El SCA puede ser la forma de presentacin de
una enfermedad, como una infeccin, un infarto o una retencin de orina. Otras causas frecuentes son los psicofrmacos,
el dolor, la deshidratacin o la hospitalizacin, sobre todo en
presencia de deterioro cognitivo previo y debido a la desorientacin que ocasiona el cambio del entorno, la inmovilizacin o el uso de determinados procedimientos (sonda vesical o sujeciones fsicas). A menudo son varios los factores que
lo desencadenan y deben tomarse las medidas preventivas
para evitar su desarrollo en personas especialmente vulnerables (tales como la movilizacin precoz, reorientacin, evitar
tratamientos nocturnos que interfieran el sueo, reducir el
uso de sondas vesicales innecesarias o evitar los psicofrmacos). Una vez aparecido el cuadro, lo ms importante es identificar los factores implicados para corregirlos, siendo esto
especialmente importante en personas con demencia, ya que
no pueden expresar sus sntomas. Debemos descartar precipitantes como el dolor, disnea, retencin urinaria, infeccin
de orina o la presencia de un fecaloma. Una vez controlados
estos factores, se puede administrar algn neurolptico en
dosis bajas para el control de la agitacin.

Incontinencia de esfnteres
La incontinencia de esfnteres es otro sndrome muy prevalente en la poblacin mayor que supone una disminucin de
su calidad de vida, mayor necesidad de cuidados y aumento
del riesgo de institucionalizacin. En la incontinencia urinaria influyen varios factores como los cambios en la musculatura lisa vesical asociados a la edad, siendo frecuente la vejiga
hiperactiva, enfermedades urolgicas, neurolgicas, frmacos o problemas en la movilidad. Se debe averiguar el perfil
de incontinencia urinaria (de urgencia, de esfuerzo o mixta)
e identificar causas modificables o que estn contribuyendo
a su agravamiento. A veces la aparicin repentina de incontinencia urinaria es la manifestacin de una retencin urinaria
(orina por rebosamiento) o de una infeccin urinaria, por lo
que siempre deben ser descartadas.
La causa ms frecuente de incontinencia fecal en el mayor es la diarrea. Tambin puede deberse a la presencia de
impactacin fecal (incontinencia por rebosamiento), la disfuncin del suelo plvico o del esfnter anal, trastornos cognitivos, enfermedades anorrectales, neurolgicas o algunos
frmacos (laxantes, antibiticos).

Malnutricin
Consiste en la alteracin de la composicin corporal como
consecuencia de una inadecuada alimentacin, bien por defecto (desnutricin) o por exceso (obesidad). Las causas en el
mayor son mltiples, desde los problemas para la mastica-

cin, la saciedad precoz por distensin gstrica, el estreimiento, la depresin, la polifarmacia o el deterioro cognitivo.
La malnutricin est relacionada con un aumento de la morbilidad y mortalidad, ya que es un factor que contribuye a
una peor evolucin de las enfermedades y aumenta la fragilidad y sus consecuencias. La desnutricin se clasifica en:
desnutricin calrica, por prdida de peso a expensas de
masa grasa y tambin muscular; desnutricin proteica, cuando hay un dficit proteico secundario a un aumento de requerimientos o ingesta insuficiente; la desnutricin mixta,
cuando se dan los dos componentes y los estados carenciales,
si existe un dficit aislado de alguna vitamina u oligoelemento. Como ya se ha comentado, existen varias escalas que sirven tanto de cribado como de evaluacin (MNA). Es importante detectar problemas deglutorios ya que, adems de su
relacin con la desnutricin, pueden ocasionar broncoaspiracin e infecciones respiratorias graves. La realizacin del
MECV-V nos va a ayudar, adems de a detectar signos de
disfagia, a conocer qu adaptaciones debemos hacer en la
dieta en cuanto a la consistencia y volumen de los alimentos.

Depresin
Los trastornos depresivos son muy prevalentes en los mayores, en relacin con situaciones de prdida o duelo que a
menudo confluyen en la vejez (incapacidad, pluripatologa,
viudedad, aislamiento social, institucionalizacin). El trastorno afectivo no debe ser considerado como una patologa banal ya que, adems de la importante repercusin en la calidad
de vida, asocia un elevado porcentaje de riesgo de suicidio (la
poblacin mayor, en especial los varones, es la que presenta
la mayor tasa de suicidios consumados). El principal problema de la depresin en el mayor es que est infradiagnosticada debido a que, a menudo, se interpreta la tristeza como
algo inherente a la edad y adems los mayores no expresan
una queja directa sobre su estado anmico, sino que se manifiesta en forma de quejas somticas. Por eso, siempre se debe
incluir en la anamnesis una pregunta sobre su estado de nimo y administrar los test de deteccin ya comentados. Si se
cumplen los criterios de depresin segn el DSM-IV, se debe
instaurar un tratamiento cuanto antes. Adems, la semiologa
depresiva con frecuencia acompaa o puede ser la primera
manifestacin del inicio de una demencia, y es una entidad
con la que hay que hacer un diagnstico diferencial.

Demencia
Aunque el envejecimiento puede asociar un dficit en algunas habilidades del funcionamiento intelectual, como la disminucin de la velocidad de procesamiento de la informacin, de la capacidad de aprendizaje o de la fluencia verbal,
habitualmente estos dficits no impiden al mayor conservar
su autonoma. Ante una queja de prdida de memoria, no se
debe trivializar y asociar los cambios a la edad, sino realizar
siempre un estudio completo para detectar un posible deterioro cognitivo y su etiologa e iniciar un tratamiento especfico cuanto antes.
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3653

ENFERMEDADES GERITRICAS

El principal factor de riesgo para la demencia es la edad,

con una prevalencia cercana al 30% en los mayores de 85
aos. Existen demencias de causa degenerativa como la enfermedad de Alzheimer que es la ms frecuente, seguida de
la demencia por cuerpos de Lewy y la frontotemporal y demencias secundarias, la ms prevalente, la vascular. Para
diagnosticar una demencia los criterios ms usados son los
del DSM-IV, que la definen como un dficit cognitivo mltiple con afectacin de memoria que se acompaa de, al menos, uno de los siguientes dficits: alteracin del lenguaje
(afasia), del reconocimiento de objetos o personas (agnosia),
de la realizacin de actividades habituales (apraxia) o en las
funciones ejecutivas (razonamiento, juicio, pensamiento abstracto, planificacin o clculo). Estos dficits deben tener
repercusin evidente sobre el funcionamiento a nivel social
o laboral respecto al nivel previo y no deben estar causados
por una depresin o manifestarse durante un delirium.
Es muy importante detectar y tratar las causas secundarias
de demencia (vascular, farmacolgica, txicas, hidrocefalia
normotensiva, alteraciones metablicas, infecciones o dficits vitamnicos).
Las demencias son una de las patologas con mayor riesgo de institucionalizacin, ya que su evolucin hacia una
progresiva prdida de autonoma y los frecuentes trastornos
conductuales asociados hacen que su manejo sea muy difcil
en el entorno familiar y ocasionan una importante sobrecarga sobre el cuidador. Por este motivo, requieren un abordaje
integral y es fundamental la informacin, el asesoramiento y
el apoyo a la familia.

Estreimiento
Es un motivo de consulta muy frecuente en los mayores. Se
define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas o infrecuentes. Factores como la inmovilidad, una dieta
inadecuada, enfermedades colorrectales, patologas neurolgicas o determinados frmacos van a contribuir a su desarrollo. Es importante valorar este sntoma, corregir los posibles
factores que estn agravndolo y pautar medidas preventivas,
ya que, adems de las consecuentes molestias en el paciente,
puede derivar en otros problemas mdicos como impactacin fecal, fisuras anales, prolapsos rectales, retencin urinaria, incontinencia fecal, delirium o perforacin intestinal.

Dficit sensorial
La deprivacin sensorial es otra causa frecuente de deterioro
funcional en los mayores que contribuye al aislamiento social, la depresin y la dependencia. La hipoacusia tiene una
prevalencia del 50% en los mayores de 75 aos, su causa ms
frecuente es la presbiacusia, pero se deben descartar otros
problemas en oido externo o medio. Los dficits visuales son
ocasionados fundamentalmente por una degeneracin macular asociada a la edad (DMAE), glaucoma, retinopata diabtica o cataratas. Si se detectan problemas sensoriales no evaluados, se deben remitir al correspondiente especialista.
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lceras por presin

Las UPP son la consecuencia de la isquemia tisular producida en la piel por una presin mantenida que deriva en una
necrosis tisular y ulceracin. La movilidad reducida y otros
factores como la desnutricin, la incontinencia de esfnteres,
las enfermedades agudas graves o la alteracin del nivel de
conciencia van a contribuir a su desarrollo. Las UPP producen dolor, disminuyen la calidad de vida, aumentan la morbimortalidad y el riesgo de institucionalizacin. La forma ms
eficaz de atajar su aparicin es mediante la prevencin, con
medidas como los cambios posturales frecuentes, proteccin
de prominencias seas, uso de superficies de distribucin del
peso y mantener un buen estado nutricional. Para valorar el
riesgo de aparicin de UPP nos podemos ayudar de escalas
de estratificacin del riesgo, como la de Norton, que incluye
5 apartados: valoracin del estado fsico, nivel de conciencia,
movilidad, actividad y continencia de esfnteres, puntuando
cada uno hasta un mximo de 4 puntos. La puntuacin total
son 20 puntos (mnimo riesgo de lceras) y la mnima son 5
puntos (mximo riesgo). Menos de 12 puntos supone un riesgo de casi el 50% para la aparicin de lceras. Una vez que
las lesiones han aparecido se clasificarn segn la zona tisular
alcanzada (grados I a IV) y el personal de enfermera aplicar
el tratamiento correspondiente, vigilando la aparicin de infeccin o necrosis.

Situaciones de riesgo en los mayores

Paciente crnico en situacin de complejidad
El envejecimiento poblacional supone un aumento en la proporcin de personas con patologas crnicas31 que son las
que ocasionan el mayor nmero de consultas en Atencin
Primaria y de ingresos hospitalarios urgentes, con un alto
riesgo de discapacidad, dependencia y/o muerte. Es necesario, por tanto, desarrollar un tratamiento especial que controle la cascada de sucesos que llevan a estas consecuencias,
no solo por la evidente prdida de calidad de vida de los pacientes, sino para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario ya que, su asistencia, supone el mayor consumo de
recursos sanitarios.
En los ltimos aos, se ha introducido un nuevo concepto de paciente crnico en situacin de complejidad y se
caracteriza por la presencia de varias enfermedades crnicas
de manera concurrente, la gran utilizacin de servicios de
hospitalizacin urgente con varios ingresos en un mismo
ao, la existencia de enfermedades como la insuficiencia cardiaca o la EPOC, la disminucin de la autonoma personal y
la polimedicacin. Resulta evidente que estos pacientes necesitan un estrecho seguimiento, con el objetivo de prevenir y
tratar de forma precoz las descompensaciones y evitar los
ingresos hospitalarios. Existe un modelo orientado a mejorar
la atencin a estos pacientes que ha sido adaptado en diferentes pases y que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
denomin Modelo de Atencin Innovadora a Condiciones
Crnicas, (The Innovative Care for Chronic Conditions Fra-

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

mework [ICCC]). A nivel nacional, se ha ido implantando

desde Atencin Primaria y comienza por clasificar al paciente crnico complejo e incluirlo en este programa asistencial especial. Su objetivo es mejorar la salud y la calidad
de vida de estos pacientes con enfermedades crnicas, disminuir las descompensaciones, las hospitalizaciones y mantenerlos en su entorno.

Aislamiento social
Una de las situaciones que ponen en especial vulnerabilidad
al mayor es el hecho de vivir solo. Con frecuencia, la situacin se precipita tras el fallecimiento del cnyuge y la opcin
de traslado al domicilio de algn hijo o incluso a un centro
residencial, es vivida como una amenaza, por lo que la preferencia suele ser permanecer en su propio domicilio. Cuando
el mayor mantiene su autonoma la situacin se puede mantener estable, aunque el hecho de vivir solo conlleva mayor
riesgo de depresin, de dficit de autocuidados, de desnutricin y de enfermar. Otro factor condicionante del aislamiento es la presencia de barreras arquitectnicas en la vivienda,
de manera que una persona con movilidad limitada, sin ascensor, ver forzada su situacin de aislamiento, con progresivo deterioro y desarrollo de sndrome de inmovilidad por
desuso. Si estos mayores no reciben un soporte social adecuado a sus necesidades y un seguimiento estrecho, la situacin terminar con un deterioro progresivo, prdida de autonoma y probable institucionalizacin. La asistencia
sanitaria debe tener un papel preventivo en estas situaciones,
con visitas programadas, educacin en autocuidados, control
de enfermedades crnicas, deteccin de depresin y del riesgo de malnutricin. Algunos de los recursos sociales ms tiles en estos casos son la teleasistencia, el servicio de ayuda
domstica y el catering a domicilio.
Cuando la situacin es la de un paciente frgil, con alto
grado de dependencia o enfermedades crnicas complejas,
las dificultades de manejo en el domicilio conllevan finalmente a optar por otras opciones, como el traslado a una
unidad de cuidados crnicos o residencia, segn su disponibilidad. No debemos olvidar que siempre se debe tener en
cuenta la voluntad del mayor y, si su deseo es permanecer
en su domicilio, se deben centrar todos los esfuerzos en intentar conseguir este objetivo, aunque esto va a depender de
la disponibilidad de recursos sociales y econmicos.

Hospitalizacin
El paciente mayor frgil presenta una especial vulnerabilidad
ante la hospitalizacin. Durante el ingreso, un 30-50% de
los mayores sufren un deterioro funcional que se asocia a una
mayor tasa de complicaciones, reingresos, institucionalizacin y mortalidad y slo un 50% de los que se deterioran
recuperan su situacin previa.
Al margen de la enfermedad que provoc el ingreso, durante la hospitalizacin se dan unas condiciones que pueden
contribuir al deterioro: inmovilizacin, iatrogenia, infecciones nosocomiales y los factores que favorecen el delirium:

procedimientos invasivos, sujeciones fsicas, dolor, encamamiento o estreimiento.

Si no se tienen en cuenta y se previenen estos factores, se
puede ocasionar un dao, en algunos casos, irreversible, una
prolongacin de la estancia hospitalaria, aumento de costes y
mayor riesgo de institucionalizacin. La creacin de unidades especializadas en el tratamiento de pacientes mayores
(unidades geritricas de agudos [UGA]) con un modelo de
atencin focalizado en la prevencin del deterioro funcional
durante la hospitalizacin, ha demostrado una reduccin de
la estancia media hospitalaria, del riesgo de deterioro funcional y de la institucionalizacin. Para estos objetivos, algunas
medidas que han resultado eficaces son: la revisin y ajuste
del tratamiento, evitando la iatrogenia (principalmente psicofrmacos), prevencin del delirium (reorientacin, facilitar
visitas familiares, evitar tratamientos nocturnos, tratar el dolor, retirar cuanto antes las vas venosas, sondas vesicales u
otros dispositivos y evitar las restricciones fsicas), evaluar el
estado nutricional (dietas adaptadas y asegurar la ingesta hdrica), movilizacin y rehabilitacin precoz, promover la autonoma y la prevencin de UPP.

Maltrato
Se considera que los mayores forman un colectivo de especial vulnerabilidad y riesgo de sufrir malos tratos. La prevalencia real de este problema es difcil de estimar ya que, por
diversas razones, no se notifican todos los casos que se producen. Tampoco existe un consenso sobre su definicin, aunque una de las ms usadas es la propuesta por la OMS en
2002: El maltrato a las personas mayores es un acto nico o
repetido, o la falta de una accin apropiada, que ocurre dentro de cualquier relacin donde existe una expectativa de
confianza, que causa dao o angustia a una persona mayor.
Se puede sospechar que una situacin de este tipo se est
produciendo cuando se conocen bien los factores de riesgo
del maltrato. Una de las mejores formas de abordarlo es realizar una VGI junto con algn cuestionario breve de cribado,
como por ejemplo el EAI (Elder Assessment Instrument) que
evala seales, sntomas o quejas subjetivas sobre abuso, negligencia, explotacin o abandono en las personas mayores.
Estar atento ante las circunstancias que lo favorecen puede
ayudar al clnico a buscar y objetivar los indicadores de maltrato que se derivan de una buena exploracin fsica, junto a
una anamnesis dirigida tanto al paciente como a su cuidador.
Es imprescindible valorar si existe deterioro cognitivo para
conocer si el mayor es capaz de protegerse y tomar las decisiones ms adecuadas en caso de que se confirme el maltrato,
siendo tambin fundamental detectar trastornos afectivos
que se puedan derivar de esa situacin. La deteccin debe
abordarse mediante la valoracin del caso sospechoso por un
equipo multidisciplinar que, de forma ideal, debe estar compuesto, al menos, por mdico, enfermero, trabajador social y
psiclogo. El seguimiento entre los distintos niveles asistenciales ser fundamental para evitar que se perpete la violencia. Cada caso tendr un enfoque segn el riesgo vital, el tipo
de maltrato, el origen del mismo y la gravedad de las lesiones.
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3655

ENFERMEDADES GERITRICAS

Niveles asistenciales en geriatra

Durante la asistencia al mayor, van a ser necesarios diferentes
recursos segn el momento de la enfermedad o la necesidad
de cuidados en la que se encuentre. As, surgen una serie de
niveles asistenciales que engloban: UGA, unidades de media
estancia (UME) o convalecencia, ortogeriatra, consultas externas de geriatra, asistencia geritrica domiciliaria (AGD),
hospitales de da y unidades de larga estancia o cuidados continuados.

Unidades geritricas de agudos

Es un nivel de asistencia con ubicacin hospitalaria donde
ingresa el paciente con un proceso agudo con la finalidad de
ser tratado y recuperar su situacin previa. Existe un equipo
interdisciplinar encargado de la asistencia que, bsicamente,
est formado por un geriatra, personal de enfermera y un
trabajador social. Adems del tratamiento de la patologa
principal, se toman las medidas de prevencin de las posibles
complicaciones derivadas de la hospitalizacin32, como el delirium y el deterioro funcional, y se facilita la provisin de
cuidados al alta, de acuerdo con la familia. Las UGA han
demostrado ventajas respecto a las unidades hospitalarias
convencionales33: menor incidencia de deterioro funcional al
alta, menor duracin de la estancia hospitalaria y aumento de
los pacientes que regresan a su domicilio, lo cual repercute
adems en la disminucin de los costes sanitarios.

Equipos interconsultores hospitalarios

de geriatra
Dentro del medio hospitalario, otro papel de los geriatras es
valorar a pacientes ingresados en otros servicios, a peticin
de sus mdicos responsables. Teniendo en cuenta que el
40% de los pacientes hospitalizados son mayores, el geriatra
puede tener un papel importante para ayudar al manejo clnico de estos pacientes. Lo ms frecuente son las valoraciones de pacientes quirrgicos que han desarrollado varias
complicaciones durante su hospitalizacin. Estos equipos
consultores han demostrado su eficacia sobre todo en pacientes con fractura de cadera, trabajando en colaboracin
con el equipo de traumatologa.

Ortogeriatra
Las unidades de ortogeriatra son unidades de valoracin integral del mayor con fractura de cadera, formadas por un
equipo multidisciplinar (geriatra, traumatlogo, rehabilitador, fisioterapeuta, trabajador social y enfermera) y coordinadas por un geriatra que trabaja en estrecha colaboracin
con el traumatlogo y cuyos objetivos son la preparacin del
paciente para la ciruga, la prevencin y el tratamiento de las
complicaciones mdicas perioperatorias, la reduccin del
tiempo de recuperacin y estancia hospitalaria, la mejora
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del nivel funcional y programar la continuidad de cuidados

al alta. La fractura de cadera es una patologa con alta prevalencia en las personas mayores y con graves consecuencias en
cuanto a morbilidad, con una tasa de mortalidad atribuida a
las complicaciones mdicas asociadas del 38% en el primer
ao. A las complicaciones propias de una ciruga agresiva se
suma el hecho de tratarse de pacientes frgiles que con frecuencia sufren varias descompensaciones mdicas durante la
hospitalizacin. La atencin de estos pacientes en estas unidades ha demostrado ventajas en cuanto al resultado funcional, disminucin de la estancia media hospitalaria y mejor
relacin coste-efectividad con respecto a los cuidados convencionales34.

Unidades de media estancia, convalecencia

o recuperacin funcional
Son unidades cuyo objetivo es la rehabilitacin del paciente
que ha sufrido un deterioro agudo, con la finalidad de recuperar lo mximo posible su estado funcional previo y ayudar
a la adaptacin de los dficits residuales. Los pacientes candidatos a estas unidades son los que parten de una buena situacin funcional previa (Barthel 45), ya que son los que
van a obtener un beneficio del tratamiento. Las patologas
ms frecuentes subsidiarias de estas unidades son las fracturas de cadera y otras patologas ortopdicas, los ictus y la
inmovilidad aguda multifactorial. La estancia media prevista
suele estar en torno a un mes. El manejo del paciente lo realiza tambin un equipo multidisciplinar, formado por mdicos geriatras, rehabilitadores, personal de enfermera, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores
sociales. El equipo se rene semanalmente para disear
los objetivos, el plan de cuidados y valorar la evolucin de los
pacientes. Las ventajas de las Unidades de Media Estancia
(UME) respecto al tratamiento convencional son una mejora
de la recuperacin funcional y una disminucin de la institucionalizacin35.

Consultas externas de geriatra. Consultas

monogrficas
Las consultas externas geritricas son un nivel asistencial de
ubicacin hospitalaria, cuyo objetivo es valorar a los pacientes que presentan patologas complejas o varios sndromes
geritricos que se van a beneficiar de una VGI. Fundamentalmente son pacientes remitidos por el mdico de Atencin
Primaria o por otros especialistas para estudio de patologas
como el deterioro cognitivo y otras enfermedades neurolgicas como la enfermedad de Parkinson, la depresin, pacientes pluripatolgicos con polifarmacia u otros sndromes geritricos. En las consultas externas de geriatra tambin se
realiza el seguimiento de algunos pacientes que ingresaron
en la UGA para garantizar el control de su patologa de base.
Existen adems unas consultas monogrficas, centradas
en los sndromes geritricos ms prevalentes, de manera que
algunos hospitales cuentan con unidades de memoria, de cadas o de incontinencia urinaria.

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Hospital de da geritrico
El hospital de da geritrico (HDG) es un recurso ubicado
dentro de un hospital, al que acude el paciente para recibir
una VGI, aplicar un tratamiento y unos cuidados especficos,
con la finalidad de mejorar su estado de salud y mantener al
mximo su autonoma. Los HDG son muy heterogneos,
pero se caracterizan por estar formados por un equipo multidisciplinar, similar al de las UME, y porque el paciente regresa a su domicilio despus de recibir la terapia. Principalmente reciben tratamiento rehabilitador despus de una
fractura de cadera o de un ictus, estimulacin cognitiva en el
caso de las demencias, cuidados de lceras, tratamientos intravenosos o control de enfermedades crnicas complejas.
Adems, se hace una intervencin educativa y de apoyo al
familiar, informando de las estrategias que faciliten el cuidado en el domicilio. Se ha demostrado un beneficio de este
recurso, en trminos de mortalidad y funcionalidad, con una
menor hospitalizacin e institucionalizacin de los pacientes.
Otro recurso son los centros de da, a donde el mayor
acude principalmente para realizar actividades de estimulacin cognitiva o rehabilitacin y luego regresa a su domicilio.
Estos recursos, adems de su efecto positivo sobre el estado
fsico y mental del mayor, favorecen su sociabilizacin y sirven de descanso para el cuidador habitual.

Asistencia geritrica domiciliaria

El objetivo de la AGD es mantener al mayor en su domicilio,
proporcionando los cuidados que necesita segn la condicin de su enfermedad y mejorar as su calidad de vida. Las
ventajas son que la asistencia se realiza en un entorno en el
que el paciente se encuentra ms cmodo, es ms fcil implicar a la familia en su cuidado y se hace una mejor valoracin
global del paciente al observar directamente su entorno.
Dentro de esta asistencia se incluyen varios programas.
Hospitalizacin domiciliaria
Su objetivo es conseguir el alta precoz o bien evitar el ingreso hospitalario, de manera que se administran los cuidados
necesarios en el domicilio por un equipo formado por un
mdico y un enfermero, y tiene la ventaja de evitar los riesgos derivados de la hospitalizacin36.
Cuidados al alta hospitalaria
Tiene la finalidad de facilitar la continuidad de cuidados, vigilar la adherencia al tratamiento y controlar los factores que
puedan contribuir a un nuevo ingreso. Se realizan visitas tras
el alta y seguimiento durante 1-3 meses. En el caso de pacientes con patologas como ictus, fractura de cadera o sndrome de inmovilidad, existen unos programas de rehabilitacin domiciliaria que facilitan la recuperacin funcional y la
adaptacin del paciente a su entorno.
Actividades preventivas
El equipo de Atencin Primaria, dentro de su programa asistencial, realiza visitas peridicas a los pacientes que requie-

ren una atencin domiciliaria, llevando a cabo una serie de

actividades preventivas que han demostrado disminuir la
progresin del deterioro funcional, el riesgo de hospitalizacin y de institucionalizacin de los pacientes mayores.
Cuidados paliativos o crnicos
Tienen la finalidad de proporcionar unos tratamientos y cuidados al paciente con una enfermedad crnica u oncolgica
en situacin terminal, con el objetivo de mejorar su calidad
de vida y servir de apoyo para la familia hasta el fallecimiento del paciente.

Unidades de larga estancia o de cuidados

crnicos
Los mayores que se encuentran en fases muy evolucionadas
de su enfermedad o que por diversos procesos mdicos han
llegado a un grado de dependencia grave, requieren cuidados
especiales que hacen muy difcil el manejo en el domicilio.
Las unidades de larga estancia, cuidados crnicos o residencias son lugares indicados para cubrir las necesidades de estos
pacientes, cuyo objetivo es aportar los cuidados necesarios,
siempre primando su calidad de vida y facilitando el acompaamiento familiar. Existen tambin unidades de cuidados
paliativos que aportan asistencia en la fase terminal de las
enfermedades, tanto oncolgicas como crnicas avanzadas, y
cuyo objetivo es garantizar los cuidados, controlar los sntomas y aportar un entorno agradable en la fase final de la
enfermedad, con apoyo psicolgico tanto al paciente como a
su familia.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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