LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA KLIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Disusun Oleh :
WIJI LESTARI
P. 17420112064

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN KEATOASIDOSIS DIABETIKUM

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik
yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan
gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat
dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD)
merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi,
kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari
defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat
dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan
asidosis metabolic akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH
ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosan serum yang
biasanya lebih tinggi dari KAD murni (American Diabetes Association, 2004).

Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia,

asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-1.
(Samijean Nordmark, 2008).
Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam
jiwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi kehilangan
urin,

air,

kalium,

amonium,

dan

natrium

menyebabkan

hipovolemia,

ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan pemecahan

asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan sering disertai koma.

2. Etiologi
a. Penurunan Intake Insulin Eksogen
1) Ketidakpatuhan minum obat
2) Kurang pengetahuan
3) Ketidakcukupan dosis untuk kebutuhan glukos
4) Malfungsi infusion pump
5) Obat : phentoin, thiazide/sulfonamid diuretic
b. Peningkatan Glukosa Endogen

1) Perubahan manajemen DM (a. penurunan latihan tanpa

mengurangi makanan, atau insulin meningkat , b. Intake nutrisi
meningkat)
2) Respon Sympatetic Nervus System (stress, injury, surgery,
trauma emosional, infeksi: respiratory tract, urinary tract,
pancreatitis)
3) Peningkatan glukagon
4) Peningkatan Growth Hormon
5) Obat: terapi steroid, epineprin/norepineprin

3. Manifestasi Klinik
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam.
Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa
hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri
perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga
menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang
dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus),
dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor,
hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul)

yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau

aseton pada napasnya.
a. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
b. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
c. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
d. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
e. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
f. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
g. Riwayat berhenti menyuntik insulin
h. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

4. Klasifikasi
Menurut A 2006 American Diabetes Association statement categorizes DKA ada 3
tingkatan :
a. Mild: blood pH mildly decreased to between 7.25 and 7.30 (normal 7.35
7.45); serum bicarbonate decreased to 1518 mmol/l (normal above 20); the
patient is alert
b. Moderate: pH 7.007.25, bicarbonate 1015, mild drowsiness may be present
c. Severe: pH below 7.00, bicarbonate below 10, stupor or coma may occur

5. Patofisiologi
Adanya

defisiensi

insulin

disertai

peningkatan

hormon-hormon

kontraregulator yaitu: glucagon, katekolamin, kortisol dan growth hormone,

menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan produksi keton.
Defisiensi insulin yang menyebabkan hiperglikemia melalui 3 proses:
peningkatan glikoneogenesis yang terjadi di hati dan ginjal, peningkatan
glikogenolisis, dan gangguan utilisasi glukosa oleh jaringan perifer.
Adanya

hiperglikemia

menyebabkan

deurisis

osmotic,

hal

ini

menyebabkan dehidrasi, kehilangan mineral dan elektrolit (Na, K, Ca, Mg, Cl,
dan PO 4). Nilai ambang ginjal terhadap glukosa -+ 200 mg/dL dan keton akan
terlampaui, sehingga terjadi ekskresi glukosa melalui ginjal yang mencapai 200
gram/ hari., dengan total osmolaritas urine -+ 2000 mOsm. Efek osmotic dari
glukosuria menyebabkan tergangguanya reasorbsi NaCl dan H2O oleh tubules
proksimal.
Dehidrasi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra
renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat
sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (pernafasan
Kussmaul).
Kombinasi

defisiensi

insulin

dan

peningkatan

hormone-hormon

kontraregulator menyebabkan aktifasi hormone - sensitive lipase pada jaringan

lemak. Peningkatan aktifitas lipase pada jaringan lemak ini menyebabkan
pemecahan trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak bebas. Gliserol
6

merupakan prekusor glukoneogenesis di jaringan hati, sedangkan asam lemak

bebas setelah mengalami oksidasi di hati dengan dengan melalui stimulasi
glucagon akan diubah menjadi keton yang terdiri dari: asetoasetat, bhidroksibutirat dan aseton. Asetoasetat dan b-hidroksibutirat merupakan asam
kuat yang dapat menyebabkan asidosis metabolic.
Insulin sendiri pada kadar yang rendah merupakan anti-lipolisis daripada
untuk up-take glukosa. Keberadaan insulin inilah yang merupakan salah satu
faktor penentu terjadinya AKD pada penderita DM.

6. Komplikasi
a. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )
Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila
penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya
terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya
tekanan darah. Pada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan
berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain itu
nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.
b. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa
mata. Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan. Tetapi

bila tidak terlambat dan segera ditangani secara dini dimana kadar glukosa
darah dapat terkontrol, maka penglihatan bisa normal kembali
c. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa
stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan
(mati rasa). Telapak kaki hilang rasa membuat penderita tidak merasa bila
kakinya terluka, kena bara api atau tersiram air panas. Dengan demikian luka
kecil cepat menjadi besar dan tidak jarang harus berakhir dengan amputasi.
d. Kelainan Jantung.
Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya
aterosklerosis pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai
komplikasi jantung koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung
akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan
penyebab kematian mendadak. Selain itu terganggunya saraf otonom yang
tidak berfungsi, sewaktu istirahat jantung berdebar cepat. Akibatnya timbul
rasa sesak, bengkak, dan lekas lelah.
e. Hipoglikemia.
Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan
kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.
Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari
rasa gelisah sampai berupa koma dan kejang-kejang.
f. Impotensi.

Sangat banyak diabetisi laki-laki yang mengeluhkan tentang impotensi

yang dialami. Hal ini terjadi bila diabetes yang diderita telah menyerang saraf.
Keluhan ini tidak hanya diutarakan oleh penderita lanjut usia, tetapi juga
mereka yang masih berusia 35 40 tahun. Pada tingkat yang lebih lanjut,
jumlah sperma yang ada akan menjadi sedikit atau bahkan hampir tidak ada
sama sekali. Ini terjadi karena sperma masuk ke dalam kandung seni
(ejaculation retrograde).
Penderita yang mengalami komplikasi ini, dimungkinkan mengalami
kemandulan. Sangat tidak dibenarkan, bila untuk mengatasi keluhan ini
penderita menggunakan obat-obatan yang mengandung hormon dengan tujuan
meningkatkan kemampuan seksualnya. Karena obat-obatan hormon tersebut
akan menekan produksi hormon tubuh yang sebenarnya kondisinya masih
baik. Bila hal ini tidak diperhatikan maka sel produksi hormon akan menjadi
rusak. Bagi diabetes wanita, keluhan seksual tidak banyak dikeluhkan.
Walau demikian diabetes millitus mempunyai pengaruh jelek pada proses
kehamilan. Pengaruh tersebut diantaranya adalah mudah mengalami
keguguran yang bahkan bisa terjadi sampai 3-4 kali berturut-turut, berat bayi
saat lahir bisa mencapai 4 kg atau lebih, air ketuban yang berlebihan, bayi
lahir mati atau cacat dan lainnya.
g. Hipertensi.
Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan
darah pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan

pembuluh kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan
mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.
h. Komplikasi lainnya.
Selain komplikasi yang telah disebutkan di atas, masih terdapat beberapa
komplikasi yang mungkin timbul. Komplikasi tersebut misalnya:
1) Ganggunan pada saluran pencernakan akibat kelainan urat saraf. Untuk
itu makanan yang sudah ditelan terasa tidak bisa lancar turun ke lambung.
2) Gangguan pada rongga mulut, gigi dan gusi. Gangguan ini pada dasarnya
karena kurangnya perawatan pada rongga mulut gigi dan gusi, sehingga
bila terkena penyakit akan lebih sulit penyembuhannya.
3) Gangguan infeksi. Dibandingkan dengan orang yang normal, penderita
diabetes millitus lebih mudah terserang infeksi.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl
b. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
c. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
d. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c,
urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).
e. Foto polos dada.
f. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)
10

g. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

h. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
i. Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
j. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
k. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3
250 mg/dl

8. Penatalaksanaan
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan
ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
a. Fase I/Gawat :
1) Rehidrasi
Jumlah cairan tergatung pada perkiraan dehidrasi. Jika dehidrasi
sangat berat tanpa shock dan kadar gula lebih dari 350 mOsm/L,
berikan cairan 0.45 % saline (1 liter untuk dewasa, 10 ml/kg untuk
anak-anak). Jika dehidrasi sedang, rehydrasi saline agak lambat dapat
diberikan. Ketoacidosis sangat ringan tanpa ada vomiting dan

11

dehydration ringan dapat diatasi dengan rehidrasi oral dan

subcutaneous rather than intravenous insulin under observation for
signs of deterioration.
a) Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2
jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama
18 jam (4-6L/24jam)
b) Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
c) Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
d) Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi
batang otak (24 48 jam).
e) Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
f) Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
g) Monitor keseimbangan cairan
Cara menghitung Fluid Deficit
Fluid deficit = (0,6 X berat badan dalam kg) X (corrected Na/140)
Corrected Na = Na + (kadar gula darah-5)/3,
Penentuan derajat dehidrasi dengan gejala klinis seringkali sukar
dikerjakan, namun demikian beberapa gejala klinis yang dapat
menolong untuk menentukan derajat dehidrasi adalah :

12

- 5% : penurunan turgor kulit, membran mukosa kering,

Takikardia
- 10% : capillary refill time > 3 detik, mata cowong
- > 10% : pulsus arteri perifer lemah, hipotensi, syok, oliguria
2) Insulin
a) Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
b) Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
c) Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya
tiap 4 jam sekali
d) Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15
mEq/L 250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
3) Infus K (tidak boleh bolus)
a) Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
b) Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
c) Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
d) Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
4) Infus Bicarbonat
13

a) Bila pH 7,1, tidak diberikan

5) Antibiotik dosis tinggi
Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
b. Fase II/Maintenance:
1) Cairan maintenance
a) Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
b) Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
2) Kalium
Parenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
3) Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
4) Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
Tujuan penatalaksanaan : memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi
dan rehidrasi), menghentikan ketogenesis (insulin), koreksi gangguan elektrolit,
mencegah komplikasi, mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.
a. Airway dan Breathing
Oksigenasi / ventilasi : Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas
utama. Jika pasien dengan kesadaran / koma (GCS <8)
14

mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb

sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan
Guedel's saluran napas. Pasang oksigen melalui masker Hudson
atau non-rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung
nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah atau jika
pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat
kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA.
b. Circulation
Penggantian cairan : Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada
pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock
hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai
segera. Cairan

resusitasi

bertujuan

untuk

mengurangi

hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon,

terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi
resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika
didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit
cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter
cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera bertujuan
untuk mengembalikan volume intravaskular dan memperbaiki
perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan
jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%)
yang paling sesuai. Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus
diganti dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam 24 jam

15

berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti

(pada pasien yang tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status
mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk menghindari
overload cairan. (Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic
Ketoacidosis DKA).

B. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ketoasidosis Diabetikum

1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
1) Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istirahat/tidur
2) Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,
Letargi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
b. Sirkulasi
1) Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, Klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama,
Takikardia
2) Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, Nadi yang
menurun/tidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego

16

1) Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang

berhubungan dengan kondisi
2) Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
1) Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang, Nyeri
tekan abdomen, Diare
2) Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), Urin berkabut, bau busuk
(infeksi), Abdomen keras, adanya asites, Bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
1) Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak mematuhi diet,
peningkattan masukan glukosa/karbohidrat, Penurunan berat badan lebih
dari beberapa hari/minggu, Haus, penggunaan diuretik (Thiazid).
2) Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, Kekakuan/distensi abdomen,
muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
1) Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesia, Gangguan penglihatan
2) Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, Refleks tendon dalam
menurun (koma), Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
g. Nyeri/kenyamanan
1) Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
2) Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
1) Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)

17

2) Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, Frekuensi

pernapasan meningkat.
i. Keamanan
1) Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
2) Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi, Menurunnya
kekuatan umum/rentang erak, Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
j. Seksualitas
1) Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
1) Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
2) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengatuan
diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
c. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa
d. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
3. Intervensi Keperawatan
N

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI
18

Defisit Volume Cairan

NOC:

NIC :

Definisi : Penurunan

v Fluid balance

Fluid management

cairan intravaskuler,

v Hydration

Pertahankan

interstisial, dan/atau

output yang akurat

Nutritional Status :
Fluid

Monitor

mengarah ke dehidrasi,

Intake

( kelembaban membran mukosa,

kehilangan cairan

Kriteria Hasil :

nadi

output sesuai dengan

Batasan Karakteristik :

normal, HT normal

Kelemahan

Haus

suhu

Penurunan turgor

batas normal

tubuh

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori

dalam

Membran mukosa/kulit

Peningkatan denyut

dehidrasi, Elastisitas
turgor

kulit

membran

Kolaborasikan pemberian cairan

IV

v Tidak ada tanda tanda

Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV pada suhu

baik, ruangan
mukosa

nadi, penurunan tekanan

lembab, tidak ada rasa

darah, penurunan

haus yang berlebihan

volume/tekanan nadi
-

darah

v Tekanan darah, nadi, harian

kering
-

tekanan

hidrasi

v Mempertahankan urine ortostatik ), jika diperlukan

usia dan BB, BJ urine

kulit/lidah

adekuat,

status

dan

Food

sodium

intake

intrasellular. Ini

dengan pengeluaran

and

catatan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu

Pengisian vena

pasien makan

menurun

Tawarkan snack ( jus buah, buah

19

Perubahan status

segar )

mental
-

Kolaborasi dokter jika tanda

Konsentrasi urine

cairan berlebih muncul meburuk

meningkat

Atur kemungkinan tranfusi

- Temperatur tubuh

Persiapan untuk tranfusi

meningkat
-

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:

Kehilangan volume
cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme
pengaturan

Pola Nafas tidak efektif

NOC :

NIC :

v Respiratory status :
Airway Management
Definisi : Pertukaran

Ventilation

udara inspirasi dan/atau v

Respiratory status :

ekspirasi tidak adekuat

Airway patency
v Vital sign Status

Batasan karakteristik :

Kriteria Hasil :
20

Buka jalan nafas, guanakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan

pasien

memaksimalkan ventilasi

untuk

Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi
-

Penurunan pertukaran
udara per menit

Mendemonstrasikan
batuk

efektif

suara

nafas

bersih,

Menggunakan otot

pasien

ada

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika

sianosis dan dyspneu perlu

pernafasan tambahan

(mampu

Keluarkan sekret dengan batuk

Nasal flaring

mengeluarkan

Dyspnea

sputum,

mampu

Orthopnea

bernafas

dengan adanya suara tambahan

Perubahan

mudah,

penyimpangan dada
-

Nafas pendek

position
Pernafasan pursed-lip

jalan

yang

dalam

Berikan pelembab udara Kassa

paten basah NaCl Lembab

Atur

intake

untuk

cairan

Monitor respirasi dan status O2

rentang

normal,

anterior-posterior

rata/minimal

Menunjukkan
nafas

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

frekuensi pernafasan

Peningkatan diameter

Pernafasan rata-

ada

Auskultasi suara nafas, catat

tercekik, irama nafas, mengoptimalkan keseimbangan.

berlangsung sangat lama

tidak

(klien tidak merasa

- Tahap ekspirasi

atau suction

pursed lips)

- Assumption of 3-point

perlunya

dan pemasangan alat jalan nafas buatan

yang

tidak

Identifikasi

tidak

ada Terapi oksigen

suara nafas abnormal)v Bersihkan mulut, hidung dan secret

v

Tanda

Tanda

vital trakea

dalam rentang normal

v Pertahankan jalan nafas yang paten

Bayi : < 25 atau > 60

(tekanan darah, nadi,

v Atur peralatan oksigenasi

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

pernafasan)

21

v Monitor aliran oksigen

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25

v Pertahankan posisi pasien

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan

Onservasi

adanya

tanda

tanda

hipoventilasi

Dewasa volume tidalnya

v Monitor adanya kecemasan pasien

500 ml saat istirahat

terhadap oksigenasi

Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

Vital sign Monitoring

- Timing rasio

Monitor TD, nadi, suhu, dan

Penurunan kapasitas
RR

vital

Faktor yang

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan darah

berhubungan :

Hiperventilasi

Monitor
berbaring,

Deformitas tulang

VS

saat

pasien

duduk,

atau

berdiri

Kelainan bentuk
dinding dada

Penurunan

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan

Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah

muskulo-skeletal

aktivitas

Obesitas
Posisi tubuh

22

Monitor kualitas dari nadi

Kelelahan otot

Monitor frekuensi dan irama

pernafasan
pernapasan

Hipoventilasi
sindrom

Monitor suara paru

Monitor

Nyeri
Kecemasan

pola

pernapasan

abnormal

Disfungsi
Neuromuskuler

Kerusakan

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

persepsi/kognitif
Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

belakang

(tekanan nadi yang melebar,

Imaturitas Neurologis

bradikardi,

peningkatan

sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

Resiko Infeksi

NOC :

NIC :

Definisi : Peningkatan v Immune Status

resiko masuknya
organisme patogen

v Knowledge : Infection
control

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain

v Risk control
23

Pertahankan teknik isolasi

Faktor-faktor resiko :

Kriteria Hasil :

Batasi pengunjung bila perlu

Prosedur Infasif

v Klien bebas dari tanda

Ketidakcukupan

dan gejala infeksi

pengetahuan untuk

kemampuan

patogen

mencegah timbulnya

batas normal

v Menunjukkan perilaku

Ruptur membran

tangan

saat

Gunakan

sabun

antimikrobia

untuk cuci tangan

Kerusakan jaringan v Jumlah leukosit dalam

lingkungan

mencuci

untuk meninggalkan pasien

infeksi

dan peningkatan paparan

untuk

Menunjukkan berkunjung dan setelah berkunjung

menghindari paparan

Trauma

Instruksikan pada pengunjung

hidup sehat

amnion

Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik

Agen farmasi

selama pemasangan alat

(imunosupresan)

Ganti letak IV perifer dan line

Malnutrisi

central dan dressing sesuai dengan

Peningkatan paparan

petunjuk umum

lingkungan patogen

Gunakan kateter intermiten untuk

Imonusupresi

menurunkan

Ketidakadekuatan

kencing

imum buatan

infeksi

kandung

Tingktkan intake nutrisi

Tidak adekuat

Berikan terapi antibiotik bila

pertahanan sekunder

perlu

(penurunan Hb,

24

Leukopenia, penekanan

Infection

respon inflamasi)

terhadap infeksi)

Tidak adekuat

Protection

(proteksi

Monitor tanda dan gejala infeksi

pertahanan tubuh primer

sistemik dan lokal

(kulit tidak utuh, trauma

Monitor hitung granulosit, WBC

jaringan, penurunan

Monitor kerentanan terhadap

kerja silia, cairan tubuh

infeksi

statis, perubahan sekresi

Batasi pengunjung

pH, perubahan

Saring

peristaltik)

pengunjung

terhadap

penyakit menular

Penyakit kronik

Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

25

Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

NOC :

NIC :

v Nutritional Status :

kebutuhan tubuh

Nutrition Management

food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan

v Nutritional Status :

Definisi : Intake nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

nutrient Intake

menentukan

tidak cukup untuk

Kriteria Hasil :

Batasan karakteristik :

Berat badan 20 % atauv Berat badan ideal

kurang dari RDA

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C
Berikan substansi gula

sesuai dengan tinggi

Dilaporkan adanya
intake makanan yang

intake Fe

dengan tujuan

lebih di bawah ideal

-

dan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

v Adanya peningkatan
berat badan sesuai

kalori

nutrisi yang dibutuhkan pasien.

keperluan metabolisme
tubuh.

jumlah

badan

Yakinkan
mengandung

diet

yang

tinggi

dimakan

serat

untuk

mencegah konstipasi
Mampumengidentifik
26

Berikan makanan yang terpilih

(Recomended Daily
Allowance)
-

malnutrisi

Kelemahan otot yang

digunakan untuk

pengecapan dari

menelan/mengunyah

menelan

catatan makanan harian.

Mudah merasa

penurunan berat

Monitor

jumlah

nutrisi

Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

badan yang berarti

Kaji

kemampuan

mendapatkan

pasien

nutrisi

kenyang, sesaat setelah

dibutuhkan

mengunyah makanan

Nutrition Monitoring

Dilaporkan atau fakta

yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua

ketidakmampuan untuk

selama makan

mengunyah makanan

Kehilangan BB dengan

Monitor adanya penurunan berat

Monitor tipe dan jumlah aktivitas

Perasaan

yang

badan

perubahan sensasi rasa

Miskonsepsi

untuk

BB pasien dalam batas normal

Dilaporkan adanya

dan

kandungan kalori

Luka, inflamasi pada v Tidak terjadi

makanan

Ajarkan pasien bagaimana membuat

peningkatan fungsi

adanya kekurangan

gizi)

v Menunjukkan

rongga mulut
-

( sudah dikonsultasikan dengan ahli

v Tidk ada tanda tanda

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

asi kebutuhan nutrisi

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan

makanan cukup

Monitor kulit kering dan perubahan

27

Keengganan untuk

pigmentasi

makan
-

Monitor turgor kulit

Kram pada abdomen

Monitor kekeringan, rambut kusam,

- Tonus otot jelek

-

dan mudah patah

Nyeri abdominal

Monitor mual dan muntah

dengan atau tanpa

Monitor kadar albumin, total protein,

patologi
-

Hb, dan kadar Ht

Kurang berminat

Monitor makanan kesukaan

terhadap makanan
-

Pembuluh darah

Diare dan atau

dan

Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

steatorrhea
-

pertumbuhan

perkembangan

kapiler mulai rapuh

-

Monitor

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Kehilangan rambut

Catat adanya edema, hiperemik,

yang cukup banyak

hipertonik papila lidah dan cavitas

(rontok)

oral.

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,

Catat jika lidah berwarna magenta,

scarlet

misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan

28

pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
6

Kurang pengetahuan

NOC :

NIC :

v Kowlwdge : disease
Definisi :
Tidak adanya atau

process

Teaching : disease Process

1.

v Kowledge : health

kurangnya informasi

Behavior

kognitif sehubungan

Kriteria Hasil :

Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik

2.

dengan topic spesifik. v Pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit

dan bagaimana hal ini berhubungan

menyatakan

dengan

Batasan karakteristik :

pemahaman tentang

dengan cara yang tepat.

memverbalisasikan

penyakit, kondisi,

adanya masalah,

prognosis dan

biasa muncul pada penyakit, dengan

ketidakakuratan

program pengobatan

cara yang tepat

mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.

3.

v Pasien dan keluarga 4.

anatomi

dan

fisiologi,

Gambarkan tanda dan gejala yang

Gambarkan proses penyakit, dengan

mampu melaksanakan cara yang tepat

prosedur yang

Faktor yang

dijelaskan secara

berhubungan :

benar

5.

kemungkinan

penyebab, dengna cara yang tepat

6.

29

Identifikasi

Sediakan informasi pada pasien

keterbatasan kognitif, v Pasien dan keluarga

tentang kondisi, dengan cara yang

interpretasi terhadap

mampu menjelaskan

tepat

informasi yang salah,

kembali apa yang

7.

kurangnya keinginan

dijelaskan

8.

Hindari jaminan yang kosong

Sediakan bagi keluarga atau SO

untuk mencari informasi, perawat/tim

informasi tentang kemajuan pasien

tidak mengetahui

dengan cara yang tepat

kesehatan lainnya.

sumber-sumber

9.

informasi.

Diskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan

datang

dan

atau

proses

pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.

Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat

30

14. Instruksikan pasien mengenai tanda

dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi

perawatan

kesehatan,

dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI
Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC
Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc Graw-Hill
Companies inc
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta, Trans Info
Media, 2009.

31

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.
USA: Mosby
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selakta Kedokteran Edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGCLong: Jakarta.
Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed. USA:
Lippincot
Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id. Diakses pada
tanggal 13 Januari 2015.
Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Diakses pada tanggal 13 Januari
2015.

32