PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento clnico del paciente

diabtico
J. Mass Orozco
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Casas de Juan Nez. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

El objetivo del seguimiento clnico del paciente diabtico es la prevencin y el diagnstico precoz
de las complicaciones macro y microvasculares, y para su realizacin es importante la existencia de
un equipo multidisciplinar coordinado. Los objetivos de control y el tratamiento deben ser personalizados, siendo el paciente un actor principal en el seguimiento de su enfermedad. Es importante la
valoracin, tratamiento y control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Se programarn
las revisiones clnicas teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su
enfermedad, los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud. Los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a especializada deben estar bien protocolizados y ser conocidos por
los mdicos de familia. Las decisiones teraputicas han de estar basadas en guas clnicas con
evidencia cientfica y tener en cuenta las preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

- Objetivos de control
- Evaluacin clnica
- Criterios de derivacin

Keywords:
- Diabetes mellitus
- Control objectives
- Clinical evaluation
- Referral criteria

Abstract
Clinical follow-up protocol in diabetic patients
The main goal of patient clinical monitoring is both macrovascular and microvascular prevention
and early diagnosis. The existence of a coordinate multidisciplinary team is definitely a crucial
condition. The control and treatment aims must be personalized and the patient must take an
important part in his or her monitoring of the illness. Assessment, control and treatment of all
cardiovascular factors are completely necessary. Clinical revisions will be planned and patient
characteristics will be taken into consideration together with his or her illness evolutive stage,
control aims and health team organization. Primary and Specialized health care criteria must be
well organized and family doctors must be knowledgeable about the subject. Therapeutic decisions
must be based on guidelines with scientific evidence and patient prognosis, preferences and
comorbidities must be taken into account.

Introduccin
El seguimiento clnico de la diabetes consiste en:
1. Una evaluacin mdica continua realizada por un
equipo mdico coordinado, incluyendo enfermera, dietistas
y otros profesionales sanitarios.

2. Un control glucmico con unos objetivos y un tratamiento personalizados.

3. Una orientacin educativa en dieta, estilos de vida y
autocontrol de la enfermedad.
4. Un control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular.
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5. Una prevencin y diagnstico precoz de las complicaciones macro y microvasculares de la enfermedad.

TABLA 1

Contenidos de la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico

Anamnesis

Evaluacin inicial

Edad y caractersticas de comienzo (asintomtica, cetoacidosis, etc.)

Los objetivos de la realizacin de una completa evaluacin

inicial del paciente diabtico son:
1. Clasificar el tipo de diabetes.
2. Valoracin de todos los factores de riesgo cardiovascular.
3. Deteccin de complicaciones especficas de la diabetes.
4. Revisin de tratamientos previos y grado de control en
pacientes con diabetes conocida.
5. Formular y acordar con el paciente un plan general de
tratamiento y seguimiento posterior de su enfermedad.
En la tabla 1 se recogen las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2012 sobre la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico.

Educacin diabtica previa

Hbitos alimentarios, actividad fsica, estado nutricional, evolucin del peso corporal,
crecimiento en nios y adolescentes
Revisin de tratamientos previos y sus resultados (niveles de HbA1c)
Revisin de la adherencia al tratamiento mdico, planes dietticos, patrn de
actividad fsica y disposicin al cambio de hbitos
Resultados de auto-controles
Episodios de cetoacidosis e hipoglucemias previas, intensidad y causas
Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, lesiones en pies,
autonmica, disfuncin sexual, gastroparesia)
Macrovasculares: cardiovascular, cerebrovascular, arterial perifrica
Otros: problemas psicosociales, dentales
Exploracin fsica
Peso, talla, IMC, permetro de cintura
Tensin arterial sentado y en ortostatismo
Palpacin de tiroides
Piel (acantosis nigricans y zonas de inyeccin de insulina)

Revisiones clnicas programadas

Exhaustiva exploracin de las extremidades inferiores

Inspeccin
Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores

Se programarn las revisiones clnicas teniendo en cuenta las

caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su enfermedad,
los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud.
Al inicio de la enfermedad y hasta conseguir un control
glucmico aceptable las visitas sern ms frecuentes, por
ejemplo cada 2-3 das en pacientes tratados con insulina,
cada 15 das en pacientes tratados con hipoglucemiantes orales y cada 30 das en pacientes tratados con dieta y ejercicio.
En la tabla 2 se recoge el contenido y la frecuencia de las
revisiones programadas, mdicas y de enfermera a realizar
en el seguimiento del paciente diabtico.

Reflejos patelar y aquleo

Examen de la propiocepcin, percepcin de vibracin y sensibilidad al
monofilamento
Analtica
HbA1c si no hay una realizada en los ltimos tres meses
Si no disponemos de datos en el ltimo ao
Colesterol total, HDL, LDL y triglicridos
Test de funcin heptica
Albuminuria e ndice albmina/creatinina
Creatinina y clculo de la tasa de filtrado glomerular
TSH en diabetes tipo 1, dislipimia y mujeres mayores de 50 aos
Derivaciones

Monitorizacin clnica del control

glucmico
Autocontroles de glucemia capilar

Oftalmlogo para fondo de ojo con dilatacin pupilar

Planificacin familiar en mujeres en edad reproductiva
Enfermera para abordaje diettico (valorar la necesidad de una derivacin al
nutricionista), educacin en autocontrol, planificacin de ejercicio fsico, valoracin
del cumplimiento con tratamiento farmacolgico y modificaciones del estilo de vida y
planificacin de seguimiento
Examen dental
Valoracin, si se considera necesario, por un profesional de salud mental

Se recomienda su realizacin tres o ms veces al da en los

pacientes que utilizan mltiples dosis de insulina.
En pacientes con menos dosis o en tratamiento con antidiabticos orales o dieta se debe individualizar la recomendacin de autocontroles e intentarlos cuando sea necesario
mejorar el control glucmico.
Se debe instruir previamente al paciente, evaluar peridicamente las habilidades y dar informacin sencilla y concreta
para ajustar el tratamiento segn los resultados del autocontrol.

Control de la HbA1c
Se realizar al menos dos veces al ao en pacientes con control glucmico estable y cada tres meses a pacientes a los que
se les ha modificado el tratamiento o no consiguen un buen
control glucmico.
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IMC: ndice de masa corporal; TSH: hormona tiroestimulante.

Glucemias postprandiales
En el caso de las glucemias postprandiales el control glucmico est indicado cuando se realiza un tratamiento intensivo de la diabetes con insulinas rpidas o cuanto tenemos
HbA1c altas con glucemias basales normales para descubrir
los picos hiperglucmicos postprandiales.

Objetivos de control glucmico

Se muestran en la tabla 3.

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DIABTICO

TABLA 2

Revisiones clnicas programadas en la diabetes

Actividades

Trimestral (enfermera)

Semestral (mdico)

Anual (mdico)

Hbitos de vida

Sntomas de complicaciones (calambres, parestesias, disfuncin erctil, prdida de visin, dolor torcico,
claudicacin intermitente, lesiones en los pies)

Efectos secundarios de la medicacin

Sntomas de hiperglucemia

Consumo de alcohol y tabaco

Anamnesis

Valoracin de complicaciones

Exploracin fsica
ndice de masa corporal y permetro de cintura

Presin arterial y frecuencia cardiaca

Examen de los pies

Exploracin de pulsos
Exploracin neurolgica

Examen de zonas de inyeccin de insulina

Exploraciones complementarias
Glucemia

HbA1c

ndice albmina/creatinina

Filtrado glomerular estimado

Educacin diabetolgica
Cumplimiento teraputico

Cumplimiento diettico

Cumplimiento pauta de ejercicio

Autocuidado de los pies

Deteccin y manejo de hipoglucemias

Revisin autocontroles

Modificada de Gmez Marcos M, et al.

Control de complicaciones
microvasculares
Nefropata diabtica
Se realizar en el momento del diagnstico en la diabetes tipo 2
y a los cinco aos del diagnstico en diabetes tipo 1, y posteriormente cada ao: albuminuria e ndice albmina/creatinina en
orina matinal y creatinina y filtrado glomerular estimado (FGe).
En la tabla 4 se recogen las recomendaciones de la gua de la
National Kidney Foundation sobre el seguimiento de la enfermedad renal crnica en pacientes diabticos segn la tasa de FGe.

Retinopata diabtica
Realizar los controles en el momento del diagnstico en
DM2, a los cinco aos del diagnstico en DM1, y posteriormente cada ao un examen completo de fondo de ojo por un
oftalmlogo.
Se indican revisiones ms frecuentes si existe patologa.
Se pueden considerar revisiones ms espaciadas (cada dos
o tres aos) si las realizadas previamente son normales.

Neuropata diabtica
Realizar en el momento del diagnstico y anualmente:
1. Examen completo de los pies, palpacin de los pulsos
y test clnicos sencillos para detectar polineuropata diabtica
(monofilamento y diapasn).
2. Educacin sobre el cuidado de los pies.
3. Valorar signos y sntomas de neuropata autonmica
(taquicardia, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreimiento, trastornos vesicales, impotencia).

Derivaciones desde Atencin

Primaria a especializada
Urgencias
1. Descompensaciones metablicas graves.
2. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con sulfonilureas de vida media larga.
3. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con insulina que no mejoran tras dos inyecciones de glucagn separadas cinco minutos.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 3

TABLA 4

Objetivos de control glucmico para la mayora de los diabticos adultos

(no diabetes gestacional)

Manejo de la insuficiencia renal crnica en pacientes diabticos

HbA1c

< 7%

Glucemia plasmtica capilar preprandial

70-130 mg/dl

Glucemia plasmtica capilar postprandial

< 180 mg/dl

FGe

Recomendaciones

Todos los pacientes

Medida anual de creatinina, ndice albumina/creatinina

y potasio

45-60

Remitir a nefrologa si existe posibilidad de enfermedad

renal no diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 < 10 aos,
alta proteinuria, alteraciones ecogrficas, hipertensin
resistente, fallo rpido del filtrado glomerular)

Objetivos ms estrictos (HbA1c < 6,5%) se pueden alcanzar en algunos pacientes:

Sin provocar hipoglucemias

Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos

Sin provocar otros efectos adversos secundarios al tratamiento

Monitorizar el FGe cada 6 meses

En pacientes con:
Larga expectativa de vida

Monitorizar al menos anualmente: electrlitos, bicarbonato,

hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
albmina, vitamina D

Sin enfermedad cardiovascular

Considerar densitometra sea

Corta evolucin de la diabetes

Remitir para consejo diettico

Objetivos menos estrictos (HbA1c < 8%) se pueden considerar en pacientes:

Con larga duracin de la diabetes

30-44

Monitorizar el FGe cada 3 meses

Limitada esperanza de vida

Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos

Comorbilidades

Monitorizar cada 3-6 meses: electrlitos, bicarbonato,

hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea,
albmina, vitamina D

Enfermedad cardiovascular o microvascular avanzada

Hipoglucemias graves y/o desapercibidas por el paciente

< 30

Remitir a nefrologa

Adaptada de National Kidney Foundation guidelines.

4. Complicaciones graves de inicio reciente: cardiovasculares, disminucin brusca de la agudeza visual, deterioro rpido de funcin renal.

Endocrinologa
1. Diabetes tipo 1.
2. Sospecha de diabetes especfica (genticas, enfermedades del pncreas exocrino y endocrinopatas).
3. Diabtico tipo 2 de difcil control a pesar de realizar un
tratamiento correcto con varios frmacos orales y/o insulina.
4. Gestacin en mujeres diabticas.

Oftalmologa

3. Soplo carotdeo.
4. Soplo y/o masa abdominal.

Urologa
Disfuncin erctil que no puede estudiarse o manejarse en
Atencin Primaria.

Podologa
Es recomendable una revisin anual, sobre todo en pacientes
con alto riesgo de pie diabtico, hiperqueratosis intensa y
trastornos ortopdicos.

Se har una valoracin anual de la retinopata y durante la

gestacin en mujeres diabticas.

Nefrologa
1. Albuminuria mayor de 500 mg/24 horas.
2. Filtrado glomerular inferior a 30 ml/minutos en mayores de 70 aos.
3. Filtrado glomerular inferior a 45 ml/minutos en
menores de 70 aos.
4. Hipertensin arterial resistente (mal control a pesar de
tres frmacos uno de ellos diurtico).

Ciruga vascular
1. Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin.
2. Gangrena seca sin signos de infeccin (si hay signos de
infeccin derivar de forma urgente).
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Estrategias para mejorar el

seguimiento clnico de la diabetes
Las estrategias son:
1. Establecer sistemas de monitorizacin clnica y programas de mejora continua de la calidad en la atencin al
paciente diabtico.
2. Priorizar los problemas en funcin de su vulnerabilidad, trascendencia y disponibilidad de recursos.
3. Intensificar las acciones teraputicas y de control en
los pacientes con ms riesgo y en los que no se alcanzan los
objetivos teraputicos.
4. Promover los cambios organizativos que faciliten una
mejora en la asistencia integral al diabtico.
5. Las decisiones teraputicas deben estar basadas en
guas clnicas con evidencia cientfica y tener en cuenta las
preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

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6. Se debe establecer una intensa comunicacin entre el

equipo de salud y el paciente, salvando las barreras culturales
y estimulndole a que participe activamente en el cuidado de
su enfermedad, lo que incluye: a) cambios en el estilo de vida
(actividad fsica, dieta saludable, no fumar); b) automonitorizacin de la glucemia y tensin arterial cuando este indicado; c) buen cumplimiento teraputico y d) prevencin de las
complicaciones diabticas (autocuidados de los pies, activa
participacin en el despistaje de las complicaciones oculares
y renales, participacin en las campaas de vacunacin de
gripe.

Bibliografa recomendada

Conflicto de intereses

Bravo JJ. Guas clnicas. Diabetes tipo 2. Barcelona:

Semergen
Mediavillaediciones;
2011.
de Sanidad y Consumo: Estrategia en Diabetes del
Sistema
Ministerio
Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msc.es/orga-

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes
American
2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63.
JF, Franch J y miembros de los grupos de la
redGDPS
Cano dePrez
Espaa. Gua de la diabetes tipo 2. Recomendaciones
clnicas con niveles de evidencia. 5 ed. Madrid: Elservier; 2010.

M, Garca Ortiz L. Manejo general y extrahos pitalario

GmezdelMarcos
paciente con diabetes. Valoracin de la sintomatologa.
Procesos Intercurrentes. Medicine. 2008;10(17):1138-48.

nizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativosdiabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacional_salud.
pdf
National Kidney Foundation guidelines. Disponible en: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/
Segu Daz M, coordinador. Grupo de trabajo de diabetes y Atencin Primaria. La mejora asistencial del diabtico. La calidad asistencial y los
programas de mejora en diabetes. Madrid: Biblioteca de la Sociedad Espaola de diabetes; 2009.

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