HISTORIA CLINICA

Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen

fsico del mismo. La historia clnica al igual que las notas de evolucin, reportes de
laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clnico.
La historia clnica es para siempre, deber ser un documento que debidamente
usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios
aos, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos
mnimos que justifiquen su preservacin.
Es un documento docente, las historias clnicas nos servirn de entrenamiento,
la evaluacin y revisin de estas por los profesores nos servir para determinar una serie
de datos acerca del aprendizaje de los alumnos.
Tambin hay que recordar que es un documento cientfico, y que gracias a la
existencia de estas existen diversas investigaciones clnicas que estn basados en la
revisin y registro de informacin de los expedientes clnicos, en muchas ocasiones las
historias clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin y esto impide la
elaboracin de estudios que requieren de informacin completa, ordenada y confiable.
Y por ltimo y no por eso menos importante es un documento humano, la
historia clnica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano
sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores econmicos, sociales,
educacionales y morales. La historia clnica se divide en:
Ficha clnica
Signos y sntomas principales
Interrogatorio

Principio y evolucin del padecimiento

Antecedentes
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clnica

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Exploracin fsica

Auscultacin
Olfaccin
Medicin
Exmenes especiales

INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clnica en la que por medio de una serie de preguntas
y respuesta, se obtiene informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de un
paciente. El medico permitir al paciente el expresarse libremente, este solo intervendr
para mantener la conversacin dentro de los limites deseados, ese mtodo no es
generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma
incorrecta y desordenada la informacin referente a su padecimiento y ocasiona una
perdida de informacin y tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio tienen
una gran importancia en el estudio de los pacientes.
Cuando el medico obtiene la informacin directamente del paciente a travs de
una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones
en que el medico se vera en la necesidad de obtener la informacin a travs de los
padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de
interrogatorio de denomina indirecto y la combinacin de ambos tipos se llamara mixta
en esta el medico deber ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el
mas creble.
El medico deber en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que
el lenguaje utilizado es comn para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado,
con iluminacin y ventilacin apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que
rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos
anteriormente el interrogatorio se divide en:

FICHA CLNICA
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO
ANTECEDENTES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLNICA
Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo
caracterizan. En la ficha clnica se interrogan estos datos:
A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con
toda propiedad y nos revela aparte del inters que se tiene en el enfermo y
nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a
determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del
paciente y la manera en que nos podemos dirigir a l.
C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado
sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y
explorarlas.
D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patolgicos y
psicolgicos con ciertas repercusiones.

E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la

nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos
endmicos frecuentes en determinas zonas.
F. OCUPACIN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no
estn sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el
automatismo del trabajo, la atencin al publico, entre otros no conducen a
verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

Son tambin llamados de presentacin del enfermo, son la queja o quejas del
enfermo se traducen en los signos y sntomas principales y deben ser traducidos a
lenguaje clnico. De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:
1. CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para
orientar nuestro criterio diagnostico
2. COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo acompaan y sirven para fijar ms su
significado.
3. SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECFICOS: Los que se presentan
invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido
para su diagnostico
4. SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos
que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que
existen tales padecimientos
5. SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en
determinados padecimientos y les son propios.
6. SIGNOS PRONSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relacin con el estado de gravedad del enfermo.
7. SIGNOS ETIOLGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del
padecimiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO

El principio y evolucin del padecimiento consiste en el anlisis concienzudo,
tal como su nombre nos indica el inicio y la evolucin de estos signos y sntomas
principales, anotando todas las caractersticas que podamos interrogar sobre el signo o
sntomas ms importantes. Las caractersticas a interrogar van a depender del sntoma o
signo a interrogar.

ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relacin que
tienen los padecimientos anteriores con la evolucin de los mismos o el
desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos:
1. HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En este punto interrogamos las
causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo,
toxicomanas, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares
ms cercanos como son: padres, hermanos, cnyuges, hijos y abuelos.

2. PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que

interrogar sobre la alimentacin, habitacin, animales domsticos, lugar de
excretas, agua de ingesta, hbitos higinicos e inmunizaciones.
3. PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al paciente sobre:
enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea,
brucelosis y dengue, disentricos, parsitos intestinales visibles,
hemorragias, fimicos pulmonares, diabetes, tumores, quirrgicos,
transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venreas, habito
tabaquico, habito alcohlico y sobre otro tipo de frmacodependencia.
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que interrogar sobre cirugas
anteriores, fechas, de que fueron, etc.
5. TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que interrogar la
cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las
transfusiones.
6. GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca, evolucin del ciclo
menstrual, iniciacin de actividades sexuales, frecuencia del coito, nmero
de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros,
embarazos mltiples, cesreas, toxemias gravdicas, fecha de la ltima
menstruacin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la
sistematizacin y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden
indicado es:
APARATO DIGESTIVO

Halitosis
Glosodinia
Hambre
Apetito
Anorexia
Hiperorexia
Polifagia
Parorexia
Bulimia
Sed
Polidipsia

Nausea
Vomito
Regurgitacin
Hematemesis
Disfagia
Pirosis
Hipo
Aerofagia
Flatulencia
Meteorismo
Borborigmos

Clico
Melena
Hematoquizia
Acolia
Pujo
Tenesmo
Diarrea
Esteatorrea
Constipacin
Escibalos
Prurito anal

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

Obstruccin nasal
Epistaxis
Acufenos
Disfona
Fosfenos
Tos

Expectoracin
Hemoptisis
Algias torcica
Palpitaciones
Cianosis
Diaforesis

Fiebre
Edema
Anasarca
Ascitis

APARATO URINARIO

Diuresis
Anuria
Oliguria
Polaquiuria
Disuria

Nicturia
Acoluria
Hematuria
Piuria
Retencin de orina

Coluria
Enuresis
Incontinencia

APARATO GENITAL FEMENINO

Menarquia
Amenorrea
Ciclo menstrual
Eumenorrea
Dismenorrea
Menorragia

Oligomenorrea
Metrorragia
Tensin premenstrual
Leucorrea
Para mujeres casadas
Dispareunia

Sinusorragia
Libido
Abortos
Embarazos a termino
Menopausia

APARATO GENITAL MASCULINO

Pubertad

Hidrocele

Potencia sexual
Onanismo
Eyaculacin precoz

Varicocele
Criptorquidia
Priapismo
Hipospadias
Fimosis

SENSIBILIDAD PERIFRICA

Anestesia
Hipoestesia
Hiperestesia
Parestesia

rganos de los
sentidos
Esfera motora
Paciencia

Paresia
Parlisis
Nistagmus
Clonus

SISTEMA HEMATICO Y LINFTICO

Petequias
Equimosis
Adenitis
Anemias
Hemlisis
Linfangitis
Petequias
Equimosis

Hematoma
Epistaxis
Gingivorragia
Hemoptisis
Hematemesis
Melena
Hematoquezia
Rectorragia

Hematuria
Metrorragia/menstru
acin
Hemoperitoneo
Hemotrax
Hemopericardio

SISTEMA ENDOCRINO
Perdida de peso

Caquexia

Hipoplasia genital

 Hipotrofia genital
Obesidad

Diabetes
Bocio

Acne

MSCULO ESQUELTICO
Marcha
Limitacin de
movimientos

Fuerza muscular
Inflamaciones

Tendencia de fracturas
Deformidades seas

LOS SENTIDOS
VISION: Distingue los diferentes colores, uso de lentes correctivos, fotofobia (dolor a
la luz), epifora (lagrimeo), prurito (comezn), fosfenos (lucecitas), ojo rojo, secreciones,
visin borrosa, diplopa (visin doble).
AUDICION: Distingue los diferentes sonidos, otalgia (dolor de odo), otorrea
(secrecin), otorragia (sangrado),anacusia (perdida total),acufenos (voces),
tinitus (zumbidos),hipo acusia ( disminucin).
OLFACION: distingue los olores, congestin, rinorrea (moco), rinorragia (moco con
sangre), epistaxis (hemorragia), cacosmia (olor ftido), anosmia (perdida total),
hiposmia (disminucin).
GUSTO: distingue los sabores, sialorrea (salivacin exagerada), halitosis (mal
aliento),
gingivitis (inflamacin de encas), gingivorragia (sangrado de encas), glositis
(inflamacin de lengua),odontalgia (dolor de dientes).
TACTO: Esterognosia (textura y forma), identificacin de temperatura ( caliente y
fri), agnosia (perdida total), paresia (perdida de la sensibilidad).
TEGUMENTOS

Mucosas
Piel
Pelo
Uas

Prurito
Cambio de color
Erupciones
Infecciones

Micosis
Lesiones
secundarias
Lesiones
primarias

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica es el paso que sigue del interrogatorio y es importante
realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de
los mtodos empleado en la exploracin fsica son: INSPECCIN, PALPACIN,
PERCUSIN, AUSCULTACIN, OLFACIN, MEDICIN Y EXMENES
ESPECIALES.

INSPECCIN
Esta exploracin se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es
recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de
la regin que se va a explorar. La inspeccin se realiza desde que tenemos el primer
contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, despus de
este y antes de ser explorado. La inspeccin del enfermo debe tener en cuenta los
siguientes requisitos:
1. Iluminacin adecuada para juzgar bien los colores.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

El enfermo debe estar lo ms cmodo posible.

Se realiza la inspeccin en conjunto y despus en detalles.
Si es posible comparativamente.
Cuidar de no herir el pudor de los enfermos.
Debe hacerse con las regiones descubiertas.
No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo ms de lo
indispensable.
8. Concentracin profunda y posicin correcta del observador.
La inspeccin puede ser:

GENERAL: Cuando sta va dirigida a todo eL organismo.

REGIONAL: Cuando se refiere a una regin determinada.
COMPARATIVA: Siempre que sea posible.
ESTATICA: Son las caractersticas que observamos en el paciente en
reposo.
DINAMICA: Cuando el paciente se encuentra en movimiento.
DIRECTA: Se realiza a simple vista.
INDIRECTA: Cuando utilizamos la ayuda de algn instrumento.
COMPLETA: La inspeccin comprende desde los cabellos hasta las
uas.
METODICA: Cuando llevamos un mtodo para realizarla de una
manera natural y evitarle molestias al paciente.

PALPACIN
Es un mtodo de exploracin que se vale del tacto y permite el examen de las
partes normales o patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La
tcnica de la palpacin vara segn el rgano o regin que se explore. Las reglas para
realizar una buena palpacin son:
1. La posicin del explorador y del paciente deben ser adecuadas.
2. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas.
3. Las regiones que sea posible, realizar la exploracin comparativa
tratando de que sea lo ms idntica para uno y otro lado.
4. Realizarla siempre con el mtodo ms adecuado y as impedir las
posibles molestias.
5. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la
ausencia de ellos.
6. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas.
7. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los
dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente.
8. Las manos deben de tener una temperatura adecuada.
La palpacin puede ser:
GENERAL: Es cuando va dirigida a todo el cuerpo.
ESPECIAL: Cuando va dirigida a una rea en especial.

 SUPERFICIAL: Cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales.

Aqu buscamos: piel seca, piel hmeda, piel spera, piel lisa, relieves o
pliegues muy marcados y temperatura.
PROFUNDA: Cuando por la presin ejercida por las manos o dedos se obtienen
datos de rganos en sitios ms profundos. Revisamos si se despierta dolor
o se exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o
tumoraciones.
La palpacin puede ser SIMPLE cuando se realiza en una cavidad. DOBLE
cuando se realiza en dos cavidades o COMBINADA cuando se realiza en dos
cavidades y aparte se ejerce presin en pared anterior del abdomen.
Las modalidades de la palpacin pueden ser:
PELLIZCAMIENTO: Cuando se toma entre los dedos un pliegue de la piel.
PRESIN TEGUMENTARIA: Es cuando se hunde uno o ms dedos
perpendicularmente a la piel.
DISTENSIN TEGUMENTARIA: Cuando apoyamos dos dedos sobre la
superficie de la piel, se trata de separarlos arrastrndolos es sentido
opuesto a la porcin abarcada, como si se tratara de poner en tensin la
regin explorada.

PERCUSIN
Es la exploracin fsica del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados
metdicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar
movimientos. Los sonidos estn en relacin con el estad o constitucin que guardan los
rganos percutidos:
LOS SONIDOS CLAROS: se obtienen en los rganos llenos de aire y se
clasifican en TIMPANICO: cuando hay aire y lquidos. SONORO: cuando son hay aire
como en los pulmones.
LOS SONIDOS MATE: se obtienen de rganos macizos o huecos llenos de
liquido.
La percusin puede ser: digito-digito, dactilo-pLeximetrica y armadapleximetrica. Segn son la intensidad que se realice tenemos: fuerte o profunda,
mediana y superficial o suave.
Los variantes de percusin son:
1. Combinacin de percusin y auscultacin.
2. Combinacin de percusin y palpacin.
3. Percusin atenuada de pollitzer.
4. Tcnica de Schwarzmann.
5. Percusin a saltos de Neumman.
6. Orto-percusin de Plesch.
Reglas:

1. Enfermo en posicin adecuada.

2. Evitar contracciones musculares.
3. Regiones desnudas.
4. El dedo pleximetro deben estar adheros ntimamente a la superficie.
5. No hacer mucha presin con el dedo pleximetro.
6. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar.
7. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elstico.
8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente.
9. Uas cortas.
10. Debe ser ordenada, metdica.
11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad.
12. Nunca causar molestias al paciente.
13. No ponga atencin a las maniobras.
14. Debe ser comparativa.
15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.
Existen factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares,
panculos adiposos, grosor de la pared, constitucin de la pared y la capacidad para
vibrar.

AUSCULTACIN
Es el mtodo por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en
diferentes rganos. La auscultacin puede ser:
DIRECTA: Cuando se aplica directamente el pabelln del odo que ausculta sin
intermedio de instrumentos.
INDIRECTA: Cuando la auscultacin se hace por medio de instrumentos
apropiados.
A DISTANCIA: Es la percepcin de ruidos que dada su intensidad pueden orse
de lejos.
Reglas generales para la auscultacin:
1. Estar en la posicin mas cmoda y correcta tanto el medico como el
paciente.
2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un
lienzo de estructura fina para evitar ruidos.
3. Los msculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo
relajamiento.
4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultacin.
5. Es conveniente auscultar la parte anterior del trax de las mujeres con
estetoscopio.
6. Hay que evitar las pieles hmedas y que las mangueras del estetoscopio
no rosen para evitar confusiones.
7. Tomar todo el tiempo que sea necesario.
TIPOS DE ESTETOSCOPIO:

RIGIDOS O MONOARICULARES. Son de ebanita, madera o metal de 15

cm. de largo, con un extremo ancho o pabelln llamado Colector y otro sobre una placa
circular cncava sobre la que se aplica el pabelln auricular.
BIAURICULARES O FLEXIBLES: El de Ford, de Bozles de FodBowles,
mono-estereofonicos de Weber, etc.
ELECTRICOS: Son amplificadores de sonido que permiten regular la pureza
de las ondas sonoras.
USO DE ESTETOSCOPIO
1. Para escuchar o apreciar los sonidos producidos por la corriente
sangunea al pasar por lo vasos.
2. Podemos escuchar los ruidos que produce el aire al rozar alguna vscera
hueca.
3. Percibir los ruidos que provocan las ondas peristlticas del intestino.
4. Ruidos producidos por frotes de viseras o tejidos duros.

MEDICIN
Es mtodo de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las
mediciones de orden biolgico son aquellas que para verificar intervienen los
laboratorios de anlisis clnicos. Los tipos de mediciones son:
CLINICOS: Son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las
mediciones son: Estatura, Peso, Presin arterial, Temperatura, Permetro.
PARACLINICOS: Son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta
entrenamiento adecuado. Son: Volumen del aire pulmonar, Presin venosa central,
Presin del liquido cefalorraquideo, Presin del globo ocular, Fuerza muscular.

OLFACIN
Es la exploracin fsica en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay
muchas enfermedades que desprenden olores caractersticos, la olfaccin debe hacerse
con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente
o los que el paciente expele.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Son los procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploracin
fsica el llegar a un diagnostico dentro del estudio clnico del enfermo.
EXPLORACION ARMADA: Se necesita el uso de instrumentos determinados
para realizar estas exploraciones. Se dividen en: Generales: son las que requieren de un
instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fcil. Especiales: son las
endoscopias, que es el arte de ver las cavidades internas por medio de aparato diseados
exclusivamente para ese fin.

PUNCION: Se realizan por medio de agujas especialmente constituidas para

obtener datos en relacin con colecciones de naturaleza patolgica. Se hace por medio
de agujas especiales y sirven para obtener el material y de esa manera llevarlo al
microscopio para examinarlo. La puncin es un acto de ciruga menor y debe de
realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un acto
quirrgico.
PUNCION-BIOPSIA: Se realizan de manera especial por personas capacitadas
para ello. El medico tendr que recurrir a un acto quirrgico ya sea de ciruga menor o
mayor para realizar la toma de tejido patolgico en diferentes rganos.
OBTENCIN DE PRODUCTOS ORGANICOS: La obtencin de productos de
secrecin de los diferentes rganos o cavidades. El examen por citologa exfoliativa
generalmente sigue al estudio endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la
obtencin de raspado.

ARMAMENTARIUM
Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del paciente se llama
armamentarium, existen dos tipos de armamentarium, general y especial.
GENERAL:
1. Estetoscopio.
2. Esfigmomanmetro.
3. Estuche simple de diagnostico.
4. Martillo percutor.
5. Termmetro.
6. Abatelenguas.
7. Guantes.
8. Cinta mtrica.
9. Lubricante.
ESPECIALES: Son aparatos en los cuales el medico necesita un entrenamiento
especializado para su manejo.
1. Espejo Vaginal.
2. El anoscopio.
3. El proctosigmoidoscopio.
4. El colonoscopio, gastroscopio, esofagoscopio y broncoscopio.
5. El cistoscopio, culdoscopio y peritoneoscopio.
6. Agujas para puncin y biopsias.

ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exmenes especiales que ayudan al clnico a comprobar o descartar un
diagnostico. Se dividen en:
Exmenes de laboratorio generales: la citologa o biometra hematica, el examen
general de orina, o urianalisis, la qumica sangunea que incluye la urea, creatinina y
glucosa sangunea y el examen coproparasitoscopico.

Exmenes de laboratorio especiales: la pruebas de diferentes rganos, como las

pruebas funcionales renales, los electrolitos sericos, pruebas de funcin tiroidea y de
funcin heptica, pruebas de funcin pulmonar pruebas de innovacin
Los estudios de gabinete especializados los podemos dividir en: estudios
radiolgicos, estudios realizados con aparatos electrnicos, radioistopos y
gammagrafos.