Anda di halaman 1dari 12

ENSEFALOPATI DENGUE

Ensefalopati dengue telah menjadi perhatian dalam dua dekade terakhir. Jumlah
laporan kasus DBD disertai gejala ensefalopati menjadi meningkat di berbagai
negara kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat seperti di Indonesia, Malaysia,
Myanmar, India dan Puerto Rico.

Ensefalopati dengue merupakan komplikasi DBD yang perawatannya lebih rumit.


Penelitian di Vietnam atas 378 pasien (228 dewasa dan 150 anak) dengan
gangguan neurologi, 16 pasien (4,2%) disebabkan oleh virus dengue. Penelitian
lain terhadap 1.675 pasien (1.405 anak) dengan gejala neurologi didapatkan 296
(18%) menderita DSS dan 10 (0,6%) dengan DBD derajat IV

1.1.

DEFINISI

Ensefalopati dengue adalah gangguan sistem saraf pusat berat yang


dihubungkan dengan infeksi dengue baik pada Demam Berdarah Dengue
(DBD) atau Demam Dengue (DD) akibat kebocoran plasma dan sebagai
komplikasi dari syok yang berkepanjangan.
Ensefalopati dengue merupakan salah satu klasifikasi infeksi virus dengue
dengan gejala yang disertai gangguan sistem organ, dalam hal ini adalah
sistem saraf pusat.

Gambar 1. Infeksi virus dengue dan Ensefalopati dengue

1.2.

ETIOLOGI
Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh :

a. Syok berat akibat syok yang berkepanjangan dengan perdarahan/kelebihan


b.
c.
d.
e.

cairan
Gangguan metabolisme seperti sindrom reye
Penggunaan obat hepatotoksik
Penyakit hati yang mendasari seperti karier hepatitis b atau thalasemia
Gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia dan hipokalsemia,

hipoksemia, hipoglikemia
f. Perdarahan intrakranial
g. Edema serebral
h. Gagal hati atau gagal ginjal atau keduanya.
Studi menunjukkan infeksi sekunder lebih sering menyebabkan ensefalopati
dengue daripada infeksi primer.
1.3.

MANIFESTASI KLINIS

Virus dengue merupakan famili Flaviviridae yang dapat menyebabkan


ensefalopati. Ensefalopati dengue termasuk salah satu komplikasi dari demam
berdarah dengue yang jarang terjadi.
Ensefalopati Dengue memberikan gejala klinis ensefalopati dan infeksi
dengue. Infeksi dengue akan memberikan manifestasi klinis berupa
trombositopenia, peningkatan enzim hati dan demam. Keterlibatan sistem
saraf pusat akan berefek pada depresi sensorik, letargi, somnolen, coma
kejang, paresis dan kaku kuduk.
Gangguan neurologi yang berhubungan dengan infeksi dengue dibagi menjadi
3 tipe yaitu:
a. Gejala klasik dengan infeksi akut; Sakit kepala, pusing, delirium, gelisah,
dan depresi.
b. Ensepalitis dengan infeksi akut; depresi sensori, letargi, confuse,
somnolen, koma, kejang, kaku kuduk dan paresis.
c. Gangguan post-infeksi; epilepsi, tremor, amnesia, demensia, manic
psychosis, Bells palsy, Reyes syndrom, dan meningoencepalitis.
Dari beberapa contoh kasus ensefalopati dengue yang dilaporkan, ternyata
kadangkala para dokter sangat terpukau oleh kelainan neurologis penderita
sehingga apabila tidak waspada, diagnosis DBD/DSS tidak akan dibuat. Data
itu juga memberikan suatu keyakinan bahwa DBD perlu dipikirkan sebagai
diagnosis banding terhadap penderita yang secara klinis didiagnosis sebagai
ensefalitis virus.

1.4.

PATOFISIOLOGI

Pada umumnya, ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang


berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang
tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hiponatremia dan
hipokalsemia, hipoksemia, hipoglikemia, perdarahan intrakranial, edema
serebral, gagal hati, atau gagal ginjal atau keduanya. dapat menjadi penyebab
terjadinya ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka
kemungkinan dapat juga disebabkan oleh karena trombosis pembuluh darah
otak sementara akibat dari koagulasi intravaskular yang menyeluruh.
Dilaporkan bahwa virus dengue dapat menembus sawar darah-otak, tetapi
sangat jarang dapat menginfeksi jaringan otak. Dikatakan pula bahwa
keadaan ensefalopati berhubungan dengan gagal hati akut.
Pada penelitian di tahun 1996 di Kuala Lumpur, Malaysia, dinyatakan bahwa
keterlibatan SSP pada infeksi virus dengue selalu dihubungkan dengan proses
sekunder akibat vaskulitis yang berakibat pada ekstravasasi cairan kemudian
menyebabkan oedema serebral, hipoperfusi, hiponatremia, kegagalan hati,
dan/atau gagal ginjal.
Pendekatan patogenesis DBD dengan penyulit bertitik tolak dari perjalanan
imunopatogenesis DBD. Pada tahap awal virus dengue akan menyerang selsel
makrofag dan bereplikasi dalam sel Langerhans dan makrofag di Limpa.
Selanjutnya, akan menstimulasi pengaturan sel T, reaksi silang sel T aviditas
rendah dan reaksi silang sel T spesifik, yang akan meningkatkan produksi
spesifi k dan reaksi silang antibodi. Pada tahap berikutnya terjadi secara
simultan reaksi silang antibodi dengan trombosit, reaksi silang antibodi
dengan plasmin dan produk spesifik. Proses ini kemudian akan meningkatkan

peran antibodi dalam meningkatkan titer virus dan di sisi lain antibodi
bereaksi silang dengan endotheliocytes. Pada tahap berikutnya terjadi efek
replikasi sel mononuclear. Di dalam sel endotel, terjadi infeksi dan replikasi
selektif dalam endotheliocytes sehingga terjadi apoptosis yang menyebabkan
disfungsi endotel. Di sisi lain, akan terjadi stimulasi mediator yang dapat larut
(soluble), yaitu TNF , INF , IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, IL-18,
TGF , C3a, C4b, C5a, MCP-1,CCL-2, VEGF, dan NO yang menyebabkan
ketidakseimbangan profi l sitokin dan mediator lain; pada tahap berikutnya
terjadi gangguan koaguasi dan disfungsi endotel.
Pada hati, akan terjadi replikasi dalam hepatosit dan sel Kuppfer. Terjadi
nekrosis dan atau apoptosis yang menurunkan fungsi hati, melepaskan produk
toksik ke dalam darah, meningkatkan fungsi koagulasi, meningkatkan
konsumsi trombosit, aktivasi sistem fibrinolitik, dan menyebabkan gangguan
koagulasi.
Pada makrofag di jaringan, terjadi apoptosis sehingga mediator larut (soluble)
akan meningkatkan TNF , INF , IL-1, IL-2, IL-6,IL-8, IL-10, IL-13, IL-18,
TGF , C3a, C4b, C5a, MCP-1, CCL-2, VEGF, dan NO, berakibat
ketidakseimbangan profi l terhadap sitokin dan mediator lain sehingga terjadi
gangguan endotel dan koagulasi.
Pada sumsum tulang, terjadi replikasi dalam sel stroma sehingga terjadi
supresi hemopoietik yang berkembang ke arah gangguan koagulasi.
Sedangkan stimulasi terhadap sistem komplemen dan sel imunitas didapat
akan meningkatkan koagulasi, menurunkan mediator larut (soluble), terjadi

ketidakseimbangan profi l sitokin sehingga berkembang menjadi gangguan


koagulasi.

Gambar 2. Model patogenesis demam dengue (DD), DBD dan DSS. Garis panah
hitam menunjukkan proses yang terjadi pada organ ata endotel. Kotak berwarna
menunjukkan terjadinya kondisi patologis. Sedangkan panah merah menunjukkan
pengaruh pada endotel dan sistem hemostasis.

Pada ensefalopati dengue, kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau


somnolen,dapat disertai kejang ataupun tidak, dan dapat terjadi pada DBD /
DSS. Apabila pada pasien syok dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk
memastikan adanya ensefalopati, syok harus diatasi terlebih dahulu. Apabila
syok telah teratasi, maka perlu dinilai kembali kesadarannya. Pungsi lumbal
dikerjakan bila syok telah teratasi dan kesadaran tetap menurun ( hati-hati bila
trombosit < 50.000 /uL ). Pada ensefalopati dengue dijumpai peningkatan
kadar transaminase ( SGOT / SGPT ), PT dan PTT memanjang, kadar gula
darah turun, alkalosis pada analisis gas darah, dan hiponatremia ( bila
mungkin periksa kadar amoniak darah ).
Sanguansernsri dkk. ( 1976 ) dari Thailand juga melaporkan terdapatnya
ensefalopati akut yang menyertai infeksi dengue. Laporan yang menarik
perhatian ialah laporan dari Farfield Hospital, Farfield Victoria, Australia
( Kuberski, 1979 ). Di rumah sakit ini dirawat seorang penderita wanita
berumur 38 tahun yang menderita demam dengue setelah berlibur selama satu
bulan di jakarta dan bali. Demam dengue yang dideritanya disertai gejala
ensefalopati,

yaitu

menurunnya

kesadaran,

afasia,

inkontinensia,

oftalmoplegi, dan nistagmus. Pemeriksaan likuor yang dilakukan 2 kali


memberikan hasil normal, sedangkan dengan pemeriksaan pengikatan
komplemen, diagnosis infeksi dengue dapat dikonfirmasi.
Pada tahun 2001 di Thailand, telah dilakukan sebuah penelitian tentang
manifestasi neurologis pada penderita dengue. Hasil penelitian menunjukkan
manifestasi ini terbagi menjadi 3, yaitu:

kelompok ensefalopati

kelompok kejang

kelompok gangguan mental

Pada kelompok ensefalopati, gejala klinis yang didapat adalah:

Penurunan kesadaran ( 83.3%)

kejang-kejang (45.2%)

Gangguan mental (23.8%)

Kaku kuduk (21.4%)

Spasme pada ekstremitas (9.5%)

Klonus (2.9%)

Kelainan laboratorium yang didapat adalah:

Hiponatremia

Abnormalitas pada enzim hepar

LCS pleositosis

Dalam penelitian ini juga terdapat laporan bahwa, anak-anak dengan riwayat
ensefalitis akan cenderung menderita ensefalopati dengue jika terinfeksi virus
dengue. Dan jika sampai menderita ensefalopati dengue, akan terdapat
sequele berupa defisit neurologis permanen pada anak-anak ini. Mortality rate
sebesar 5%.

1.5.

TATALAKSANA

Pada enselopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok
telah teratasi, selanjutnya cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung
HCO3 dan jumlah cairan harus segera dikurangi.
Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk mengurangi
alkalosis, dexametason 0,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema
otak (kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg
selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS diusahakan > 60 mg, mencegah
terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan
(bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan
nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi
amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa.
Pada DBD enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk
mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin 100
mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari). Apabila obat-obat tersebut
sudah menunjukkan tanda resistan, maka obat ini dapat diganti dengan obatobat yang masih sensitif dengan kuman-kuman infeksi sekunder, seperti
cefotaxime, cefritriaxsone, amfisilin+clavulanat, amoxilline+clavulanat, dan
kadang-kadang dapat dikombinasikan dengan aminoglycoside. Usahakan tidak
memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya: antasid, anti muntah)
untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar
atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan

transfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai
pendek.
Penanganan ensepalopati dengue terutama untuk mencegah peningkatan
tekanan intrakranial (TIK); beberapa hal yang perlu diperhatikan:
1. Cairan tidak diberikan dalam dosis penuh, cukup 3/4-4/5 dosis untuk
mencegah

terjadinya atau memberatnya edema otak

selama fase

pemulihan dari syok.


2. Menggunakan cairan kristaloid Ringer Asetat untuk menghindari
metabolisme laktat oleh hepar, jika ada gangguan hepar.
3. Kortikosteroid diberikan untuk mengurangi edema otak tetapi merupakan
kontraindikasi pada DSS dengan perdarahan masif. Deksametason dapat
diberikan 0,15 mg /kgBB IV setiap 6-8 jam.
4. Jika terdapat peningkatan hematokrit dan kebocoran plasma berat dapat
diberi cairan koloid.
5. Pemberian diuretik jika terdapat gejala overload.
6. Posisi pasien dengan kepala 30 derajat.
7. Intubasi dini untuk menghindari hiperkarbia dan melindungi saluran
napas.
8. Menurunkan produksi amonia melalui tindakan berikut:
a. Berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk induksi diare osmotik
b. Antibiotik lokal untuk flora usus tidak perlu jika telah diberi antibiotik
sistemik.
9. Mempertahankan gula darah pada kadar 80-100 mg/dL. Infus glukosa
direkomendasikan 4-6 mg/kg/jam.
10. Koreksi ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit (hipo/hipernatremia,
hipo/hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis).
11. Vitamin K1 intravena 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg <5 tahun, dan 10 mg
untuk >5 tahun.
12. Dapat diberikan fenobarbital, fenitoin, dan diazepam intravena untuk
mengontrol kejang.

10

13. Transfusi darah yang dianjurkan adalah dengan packed red cells (PRC).
Transfusi trombosit, fresh frozen plasma dapat menyebabkan Overload
cairan dan meningkatkan TIK.
14. Terapi empiris antibiotik dapat diberikan jika ada dugaan infeksi bakteri.
15. H2-blockers atau proton pump inhibitor dapat diberikan untuk mencegah
perdarahan gastrointestinal.
16. Hindari pemberian obat yang dimetabolisme di hati.
17. Pertimbangkan plasmaferesis dan hemodialisis jika mengalami perburukan
1.6.

PROGNOSIS
Kasus demam berdarah dengue disertai komorbid berupa gangguan sistem
saraf pusat memiliki prognosis yang buruk.

11

DAFTAR PUSTAKA

Lardo, Soroy. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue dengan Penyulit. CDK208. 2013,40(9):656-660
Martina BEE, Koraka P, Osterhaus A. Dengue virus pathogenesis: An integrated
view. Clinical Microbiology Reviews. 2009;22:564-81.
Soegijanto S, Susilowati H, Mulyanto KC, Hendrianto E, Yamanaka Atushi. The
unusual manifestation and the update management of dengue viral infection.
Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease. 2012;3:39-52.
Solomon T, Minh Dung N, Vaugh DW, Kneeun R, Thi Thu Le. Neurological
manifestation of dengue infection. The Lancet. 2000;355:1053-9.
WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Denge and
Dengue Haemorrhagic Fever. SEARO Technical Publication Series No. 60.
2011.

12