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Tema
a debate
Historia clnica compartida
y confidencialidad: riesgos y lmites
Miquel Reguant i Fosas
Medicina de Familia. Centro de Atencin Primaria Goretti Badia. Sria. Barcelona. Espaa.
Cuestiones polmicas
La historia clnica slo es una herramienta que nos ayuda a
paciente en nosotros.
Los datos de la historia clnica slo deben utilizarse para el
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yecto de este tipo que est activo. En algn documento se habla de historial mdico electrnico (HME), que en su definicin sera equivalente y, por ello, no se diferenciarn las dos
definiciones.
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determinaron su acopio o para los que se obtuvo el consentimiento, de conformidad con el derecho internacional, en
particular el relativo a los derechos humanos.
Este artculo de la declaracin nos plantea un primer lmite de la informacin que obtenemos: no debe utilizarse para
otro fin que el que determin su recogida o para el que se
solicit consentimiento.
La ley reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica expone en su artculo 16, 3: El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud
pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos
de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y dems normas de aplicacin en cada caso. El acceso a
la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos
de identificacin personal del paciente, separados de los de
carcter clnico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos6.
En el manual del usuario profesional de la HCC en Catalua se precisa, y en su utilizacin ya se incluye, la necesidad de que el profesional acepte las condiciones de uso, que
incluyen el respeto a la confidencialidad y a un uso slo para
lo que requiere el acto sanitario y debe aceptarlo cada vez
que entra en la HCC7.
Pero, adems, hay un elemento que aadir rigor en su uso,
que es que el acceso previsto de los ciudadanos a su HCC les
permitir saber qu profesionales han accedido a su historial8.
De hecho, en nuestro pas existen sentencias condenatorias
por un uso indebido de datos clnicos. Un ejemplo es la que
reprodujeron algunos medios sobre la sentencia que dice: La
Audiencia Provincial de Palma ha condenado a un mdico del
Ib-Salut a una pena de tres aos y tres meses de prisin por un
delito continuado de acceso a datos reservados de carcter
personal por consultar el historial de un compaero a travs de
un programa informtico. El acusado accedi en dos ocasiones en 2005 y 2006 al historial clnico de otro facultativo para
conocer quin era su mdico de cabecera. El tribunal pidi el
indulto por considerar excesiva la pena9.
Como veremos seguidamente, cuando se utiliza correctamente tampoco debe utilizarse ms informacin que la necesaria para ayudar a una persona concreta.
Pero un listado de problemas incluido en una historia clnica sin conocer su contexto puede llevarnos al prejuicio y a la
subjetividad. La existencia de una crisis de angustia, sin saber
nada ms, no presupone que la taquicardia que presenta una
persona tenga que ser debida a ella. Los prejuicios pueden hacernos caer en errores o en una mala orientacin de un cuadro
clnico. Por ello, el exceso de informacin de un paciente puede, a veces, ser perjudicial para llegar a un buen diagnstico y,
por ello, puede ser un factor de influencia negativa para el
mismo. En el caso de las HCC, esta descontextualizacin (falta de contexto) puede darse ms a menudo.
La historia al da
La fiabilidad es bsica. Una sospecha diagnstica anotada en
un historial de papel no tena la facilidad de visionado que
tiene una HCC. Por ello, si no se mantiene actualizada, podemos encontrarnos con elementos que puedan llevar a un
error a otro profesional. Cabe asegurar la actualizacin y revisin sistemtica de su contenido.
Cortar y pegar, aunque sea una herramienta til en informtica, es un riesgo en una historia clnica, y debemos comprobar la informacin externa a nosotros que nos aporta la HCC.
No siempre lo plasmamos
de la misma manera
Tambin existe la subjetividad del profesional. Hay diagnsticos que se basan en criterios clnicos sin pruebas complementarias. Si el profesional, por prudencia, no anota su apreciacin, deja de registrar un dato que puede ser relevante. Si
el profesional, ms lanzado, lo anota sin una certeza razonable, puede influir en la opinin de otro profesional.
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puesta clara, pero creemos que los antecedentes que no tienen repercusin en su situacin actual podran eliminarse sin
exceso de pudor, al cabo de un tiempo acordado con el paciente.
Dnde lo anotamos?
Es frecuente que aparezca en nuestras consultas una persona
para comentarnos que su pareja, su hijo o su amigo tienen un
problema de adiccin al alcohol, o alteraciones de la conducta alimentaria, u otro tema que les preocupa. Muchos
profesionales, an hoy en da, lo anotan en la historia del supuesto portador del problema (hijo, pareja, amigo), y es un
error grave que se acenta con la HCC. Hace un tiempo le
un informe donde constaba la siguiente frase: la familia
manifiesta... y el paciente lo niega. Hubo un gran conflicto.
Pero adems la opinin de un familiar no necesariamente
tiene por qu ser verdadera. Por ello, debe anotarse en la historia de la persona que consulta, y no en la de la persona objeto de comentario, un redactado similar al siguiente: el paciente est preocupado por la sospecha de que su... tiene determinado problema.
Cuando no lo hacemos incurrimos en un mal uso de la
historia clnica, puesto que estamos escribiendo en la historia de una persona que no nos ha consultado. Y con lo comentado anteriormente, sabemos que no es correcto.
Pero, adems, el paciente tiene acceso a su historial reconocido en todas las leyes y recomendaciones, y la lectura de
su historia puede socavar la confianza que tenga en nosotros.
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Agradecimientos
A mis compaeros y compaeras del grupo de tica de la Camfic
(Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria), que me
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Bibliografa
1. http://ec.europa.eu/justice_home/fsj/privacy/docs/95-46-ce/dir1995-46_
part2_es.pdf
2. http://ec.europa.eu/justice_home/fsj/privacy/docs/wpdocs/2007/wp131_
es.pdf
3. http://ec.europa.eu/justice_home/fsj/privacy/docs/95-46-ce/dir1995-46_
part1_es.pdf
4. http://ec.europa.eu/justice_home/fsj/privacy/docs/wpdocs/2007/wp131_
es.pdf pgina 15.
5. Aprobada en octubre de 2005 en la Conferencia General de la Unesco. Disponible en: http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180S.pdf
6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
7. http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2495/manual_usuari_
professional.pdf pginas 16-17.
8. http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2495/manual_usuari_
professional.pdf pgina 8.
9. http://www.diariodemallorca.es/secciones/noticia.jsp?pRef=
2009021400_10_436037__Sucesos-Condenado-medico-carcel-accederhistorial [visitado el 2 de setiembre de 2009].
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