NEUROCIENCIAS

ENTREVISTA MDICA
I.

DEFINICIN
II. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA
1. ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
2. ASPECTO AFECTIVO
3. ASPECTO PSICOMOTOR O CONATIVO
III. ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES PARA ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD
IV. DEFICIENCIAS EN LA ENTREVISTA MDICA. UN ASPECTO DEL MTODO CLNICO
V. ENTREVISTA MDICA CENTRADA EN EL PACIENTE
VI. PARTES DE LA ENTREVISTA MDICA
1. RECEPCIN
2. IDENTIFICACIN
3. INTERROGATORIO
4. EXAMEN FSICO
5. MANEJO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
6. INFORMACIN
7. MEDIDAS TERAPUTICAS
8. DESPEDIDA
VII. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA MDICA
1. TOMANDO CONTACTO CON EL PACIENTE
2. SABER ESCOGER EL TRATO MS ADECUADO PARA CADA PACIENTE
3. SABER ESCUCHAR Y SER CAPAZ DE DIRIGIR LA ENTREVISTA
4. SABER QU PREGUNTAR
5. SABER CMO PREGUNTAR: NO INFLUIR LAS RESPUESTAS
6. CMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACIN QUE SE RECOGE
7. QU DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS CLNICAS
8. CMO PRESENTAR LA INFORMACIN
9. AL EXAMEN FSICO

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10. INFORMAR AL PACIENTE

11. LAS DESPEDIDAD TAMBIN ES IMPORTANTE
VIII. ASPESTOS TCNICOS
1. LUGAR
2. TIEMPO
3. ANOTACIONES

IX. LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MDICA

1. EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
2. EL CONTROL DE LA ENTREVISTA
3. LA RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
4. LA DEFINICIN DEL PROBLEMA
5. EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA
6. LA PROMOCIN DEL AUTOCUIDADO

INTRODUCCIN
La entrevista mdica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario. Por lo tanto debe realizarse
con el fin de conseguir: informacin adecuada y veraz, minimizar los errores diagnsticos, evitar errores
teraputicos y entablar una relacin de confianza mdico-paciente
La prctica mdica est inserta en el complejo sistema de las relaciones humanas, al margen de esta
consideracin resulta insuficiente entender la esencia de esta actividad profesional as como el dominio del
mtodo que la distingue, pues el mdico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o
incrementar la calidad de vida de los mismos, su bienestar fsico, biolgico, psicolgico y social, por lo que no
resulta suficiente actuar con un elevado profesionalismo cientfico-tcnico que no tenga en cuenta la esencia de
ese ser humano; es decir, su mundo interno, subjetivo.
La entrevista es una conversacin con un propsito definido entre la persona que entrevista y el o los
entrevistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz para establecer una conversacin, pero no todas
las personas poseen el entrenamiento y conocimientos para realizar una entrevista.
La entrevista es una tcnica multipropsito que va desde un mtodo emprico de investigacin, hasta su empleo
como obtencin de datos de cualquier esfera de la vida.
Desde luego la entrevista puede tener el propsito de obtencin de informacin, pero tambin puede ofrecer o
facilitar informacin e influir en aspectos conductuales del entrevistado.

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A continuacin se presentan aspectos importantes relacionados con la entrevista mdica como su definicin,
objetivos, calidad de la entrevista mdica, deficiencias ms comunes, partes y desarrollo de la misma y aspectos
psicolgicos de los pacientes en esta especial relacin que establecen con su mdico.
I. DEFINICIN
La entrevista puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y
constituye el marco temporal, espacial y metodolgico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio
asistencial en el mbito de la salud.
Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel "La recoleccin de experiencias subjetivas como el miedo,
la tristeza y otras no son informacin blanda, sino dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier
paciente". La entrevista tiene dos objetivos principales: el primero, obtener la informacin necesaria relacionada
con los problemas de salud y enfermedad de la persona que se est atendiendo; el segundo, desarrollar una
humana relacin mdico-paciente, profunda y profesional; este ltimo es a la vez objetivo y requisito. La calidad
de la entrevista es motivo de investigacin en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las
habilidades de los mdicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en todo el proceso de atencin
mdica.
II. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA
ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
Puede plantearse como sigue en trminos de objetivos:
El residente debe recoger toda la informacin biopsicosocial posible, necesaria para plantear una hiptesis
diagnstica correcta y conocer al enfermo
Una hiptesis diagnstica correcta en este caso sera la ms acertada posible, a criterio de los profesores que lo
evalan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la informacin de valor diagnstico en
una sola entrevista y que los datos as obtenidos no son siempre suficientes.
De ser as, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atencin mdica. Sin embargo, hay
que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial, el momento ms importante.
Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su estructura. En sentido general,
todos los acpites mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija
y permita en ese momento.
Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio
aparte en lo que se denomina historia psicosocial. La historia psicosocial no se recoge completa en una primera
entrevista, sino que exige por lo general, varios encuentros pues suele contener informacin compleja o de fuerte
contenido moral. Tambin en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.
La informacin recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su validez, confiabilidad, precisin,
especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al tratar de evaluar el grado de completamiento de la

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informacin en la entrevista hay que tener en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en
los criterios de ponderacin de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnstico nosolgico en
cada paciente.
2. ASPECTO AFECTIVO
Expresado en forma de objetivo de la entrevista, puede plantearse de la siguiente forma:
El residente debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia.
El presente objetivo requiere ms de arte de Medicina que de conocimientos tcnicos. Significa acercarse en la
esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su mdico lo trata como persona y no como enfermo al
cual tiene la obligacin de atender.
La interaccin entre el mdico entrevistador y el paciente entrevistado se da a travs del proceso de
comunicacin, entendindose entonces el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) acta (en forma
intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro y toda conducta lleva implcita una carga afectiva
reconocida o no por mdico y paciente.
La empata es comprensin, no un estado emocional de simpata ni lstima. Se evidencia en todas las acciones
del mdico que indiquen su comprensin del estado afectivo del paciente y su disposicin a ayudarlo.
Existe preocupacin creciente por humanizar ms la atencin mdica y un amplio acuerdo entre los mdicos en
la necesidad de aumentar la empata y la compasin en la interaccin con los pacientes, est demostrada su
asociacin con la calidad de la atencin.
ASPECTO PSICOMOTOR O CONATIVO
El otro punto de vista que completara la valoracin de la calidad de la entrevista, expresado en trminos de
objetivo se formula del modo siguiente:
El residente debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el estilo de entrevista centrado en el
paciente.
Desde el punto de vista tcnico el modelo de entrevista que se propone es el que integra el enfoque centrado en
el paciente y el centrado en el mdico, pero priorizando el primero. Con este estilo se logra recoger la
informacin necesaria con la calidad requerida para plantear un diagnstico correcto, tener idea del pronstico y
la cooperacin del enfermo en la continuidad de la atencin, as como en el logro del acercamiento emptico al
enfermo. Se puede resumir que en este modelo, la conduccin de la entrevista la modera el mdico pero sin
poner lmites a la expresin de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el mdico debe aprovechar
dicha oportunidad para profundizar su relacin emptica con el paciente y recoger los datos, ya sean de orden
"biolgico o psicosocial".
III. ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES PARA ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD

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1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar un ambiente agradable, organizado, limpio, adecuada
ventilacin e iluminacin.
2. El mdico ha de poseer cualidades y actitudes deseables, entre las que se destacan:
2.1 La seguridad, la seriedad y el aplomo.
2.2 El hablar pausado, diccin clara y precisa.
2.3 Buen humor, actitud cordial y afectuosa.
2.4 Capacidad de inspirar confianza y simpata.
2.5 Inters sincero por la personalidad del entrevistado: humanismo.
2.6 Ser natural, sencillo, cooperativo, no imponerse.
2.7 Evaluar los hechos, objetivamente, sin prejuicios
2.8 No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad ante los hechos revelados.
2.9 Evitar los sermones, las crticas o censuras.
2.10 Adoptar una actitud justa.
2.11 No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
2.12 Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos.
2.13 Respetar la confiabilidad.
2.14 Tener en cuenta las caractersticas socio-culturales del paciente a fin de proceder en conveniencia y
mantener la comunicacin.
2.15 Capacidad de autoevaluarse permanentemente y reflexionar sobre sus desaciertos.
3. Entre las habilidades comunicativas que deben ser dominadas por el mdico, algunas de las cuales ya han
sido mencionadas estn:
Saber escuchar atentamente.
Utilizar el silencio oportunamente.
Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
Parafrasear, o sea repetir lo expuesto por el paciente en las propias palabras del mdico.
Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto por l.
Efectuar preguntas de final abierto.
No mostrar seales que desorienten la comunicacin.
Concluir la historia.
La entrevista mdica es un proceso comunicativo por excelencia, cuya efectividad requiere del dominio de los
preceptos metodolgicos esenciales que la distinguen y del entrenamiento por parte del profesional de las
ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones de salud correspondientes en aras de promover la salud,
prevenir y curar enfermedades.
IV. DEFICIENCIAS EN LA ENTREVISTA MDICA. UN ASPECTO DEL MTODO CLNICO
Se utiliz una lista de 44 deficiencias para evaluar, bajo observacin directa, las entrevistas mdicas que 48

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internos realizaron a 96 pacientes hospitalizados. Las deficiencias estaban referidas al contenido de la HEA, los
tipos de preguntas y aspectos generales y se clasificaron en mayores, importantes y menores. Se presentaron
783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista; 29,6 % correspondieron a la HEA, 20 % a los tipos de
preguntas y 50,4 % a los aspectos generales. El 27 % fueron mayores, 46,4 % importantes y 26,6 % menores.
Se evidenci que existe la tendencia a obtener la informacin por preguntas breves y cerradas, que inducen
respuestas y dar inicio por los antecedentes patolgicos personales, as como serias dificultades en las
habilidades del interrogatorio.
Algunas deficiencias no debieran presentarse o ser tan frecuentes en el ltimo ao de estudios. Ms de la
tercera parte de los internos no fueron supervisados nunca a la hora de hacer una historia clnica. Se concluy
que existe necesidad de incrementar la observacin directa de los alumnos al hacer historias clnicas como
medida fundamental para mejorar sus habilidades clnicas.
V. ENTREVISTA MDICA CENTRADA EN EL PACIENTE
En las revisiones realizadas por la Biblioteca Cochrane Plus se concluy que el entrenamiento de los
prestadores de atencin sanitaria para ser ms "centrados en el paciente" puede mejorar la comunicacin en las
consultas e incrementar la satisfaccin de las personas con las actitudes de sus prestadores.
Los problemas en la atencin sanitaria pueden surgir debido a que los prestadores de atencin sanitaria se
centren en el tratamiento de las enfermedades en lugar de en las personas y sus problemas de salud. Cada vez
ms se incorporan los enfoques centrados en el paciente en el entrenamiento de prestadores, aunque es difcil
definir o medir el "enfoque en el paciente". Las intervenciones se centran en cuestiones como el estilo de la
consulta, el desarrollo de la empata y la identificacin y tratamiento de los problemas emocionales. Esta revisin
de los ensayos encontr que el entrenamiento en el enfoque en el paciente para los prestadores de atencin
sanitaria puede mejorar la comunicacin con los pacientes, permitir la aclaracin de las inquietudes de los
pacientes en las consultas y mejorar la satisfaccin con la atencin.
II.

VI. PARTES DE LA ENTREVISTA MDICA

1. RECEPCION
La entrevista mdica debe comenzar por el establecimiento de una relacin con el paciente basada en la
confianza, la seguridad y la simpata. El mdico ha de reflejar una actitud cordial y corts lo cual deber
posibilitar un ambiente afectivo agradable y cmodo para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta
etapa de la entrevista sino en todas las etapas.
Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede observar que el paciente no muestra una actitud
defensiva y por el contrario se refleja su deseo de cooperar y seguridad en sus respuestas.
Es preciso que el mdico en esta etapa agudice su apreciacin sobre el paciente, en aquellos signos que le
pueden ser tiles, tales como la expresividad, la atencin, el estado anmico, y la gestualidad del sujeto, sobre
los cuales deber trabajar en torno al rapport que tratar de alcanzar en esta etapa.

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No es obvio sealar que la primera impresin que el paciente obtiene del mdico en muchas ocasiones est
determinada por la forma de vestir, el tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el sexo as como la postura
que se adopta frente al paciente.
As esta primera parte de la entrevista est matizada por un estudio observacional recproco entre el paciente y
el mdico pero donde debe quedar claro que es el mdico quien debe facilitar, apelando a su experiencia
profesional, el flujo de la informacin verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista ser exitosa.
2. IDENTIFICACION
Ya en la segunda etapa, una vez establecido el rapport se pasa al problema fundamental que en este caso es el
motivo de la consulta y es la etapa en que se penetra en la relacin mdico-paciente.
Por supuesto que ya el mdico en esta etapa conoce algunas caractersticas de su paciente como son el nivel
socio cultural, su expresividad, etc., lo cual le permitir emplear un lenguaje entendible, asequible que facilite la
comunicacin.
Cuando se define el motivo de la consulta, la orientacin de la entrevista est dirigida a la comprensin del
problema planteado y a la bsqueda de su solucin a travs de la informacin que el mdico y el paciente
comparten.
3. INTERROGATORIO
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta etapa son:
Utilizar preguntas tipo abierto, evitar hablar demasiado y aprender a escuchar inteligentemente sin interrumpir al
paciente permitindole que manifieste todo lo necesario de forma completa.
Emplear el silencio en los momentos oportunos para provocar que el sujeto se exprese.
Mostrar una actitud de aceptacin, requisito vital para facilitar la comunicacin, ya que muchas veces una actitud
de rechazo o reprobacin puede bloquear la entrevista.
Observar atentamente al entrevistado, pues es esta la etapa de recoleccin de datos y en ocasiones pueden ser
omitidos, pueden existir contradicciones en el paciente, las que el mdico deber captar (la posible reticencia
que el sujeto refleja al abordar algn asunto que le preocupa). O sea, que en esta etapa el mdico como
profesional de la salud deber hacer una adecuada interpretacin del lenguaje verbal, extraverbal y la
expresividad del entrevistado.
En esta etapa, conocido el motivo de la consulta y recolectados los datos, se est en condiciones de analizar
toda la informacin hasta llegar a un diagnstico presuntivo, dejando expedito el camino para la confirmacin de
esta presuncin clnica.
4. EXAMEN FISICO
Es la etapa de mayor valor para el paciente ya que la considera indispensable.

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El mdico debe tener esto bien en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoracin
fcil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las
apreciaciones diagnsticas y el tratamiento impuesto con posterioridad.
5. MANEJO DE EXMENES COMPLEMENTARIOS
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios han adquirido, de forma
progresiva, gran importancia para los dos participantes de la relacin que estudiamos.
El mdico debe evitar a toda costa las tensiones acerca de los mismos, explicando su objetivo como una
comprobacin rutinaria.
As mismo, debe cuidarse de manifestar cualquier duda sobre los resultados y controlar sus comunicaciones
verbales y extraverbales, siendo las ltimas las de ms difcil dominio; por otra parte; ser discreto al llenar las
rdenes de los complementarios que manipule en enfermo y evitar en los mismos trminos diagnsticos de
conocimiento popular.
6. INFORMACIN
Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es el pronstico. El
mdico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada, programando siempre la forma y profundidad de la
informacin.
7. MEDIDAS TERAPUTICAS
Es importante que el mdico evite las preguntas sugestivas o inductorias, ya que las mismas pueden llevar al
paciente a dar respuestas falsas para seguirla. sta es la etapa culminante de la entrevista, ya que durante la
misma se indican los recursos que devolvern al hombre la salud perdida.
El mdico deber hacer su planteamiento teraputico teniendo en cuenta los tres niveles: biolgico, psicolgico y
social, basndose en la historia integral que ha recogido.
Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a travs de la entrevista, para
aumentar, por va psicolgica, el efecto de nuestras prescripciones.
8. DESPEDIDA
La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de ser importante, aqu se le pide al sujeto si desea aadir
algo ms y se resume la entrevista por parte del mdico expresndole la satisfaccin de la utilidad de la misma
en la solucin de los problemas de salud.
Una vez confirmado el diagnstico deber considerarse las alternativas para su tratamiento, las que sern
valoradas por el mdico y el paciente, as como la conducta a seguir en el futuro.
Ha de tenerse en cuenta las acciones que se emprendieron para la solucin de problema de salud y el grado de
responsabilidad que debern asumir ambos en la misma, ya sea en la teraputica o en las acciones de salud que
sean orientadas.

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El final de la entrevista debe dejar por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la orientacin brindada
por su mdico y la disposicin a responsabilizarse con el cumplimiento de las mismas
VII. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA MDICA
1. TOMANDO CONTACTO CON EL PACIENTE
En la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Saludarlo cordialmente. Esto lo hace sentir acogido. Se invita
a pasar y tomar asiento.
Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener
frases de acogida que centren la conversacin, tales como: Qu lo trae a consultar? Qu molestias ha tenido?
En qu le puedo ayudar?
2. SABER ESCOGER EL TRATO MS ADECUADO PARA CADA PACIENTE
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir
cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que
no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de usted.
Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la
personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en
las que est viendo al enfermo.
A veces puede convenir adoptar una actitud ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una relacin
ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca
debe perderse el respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima autoridad que debe mantener
para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas.
3. SABER ESCUCHAR Y SER CAPAZ DE DIRIGIR LA ENTREVISTA
Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya
que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan poca informacin til para
el diagnstico.
Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de
su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control
de la entrevista para precisar mejor las molestias.
Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es muy
frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: Este doctor, no me escuch. La conduccin de la
entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

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4. SABER QU PREGUNTAR
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas
y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment.
No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes.
Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir sntomas o signos que
consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De
esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una afeccin crnica
del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas posibilidades harn algunas preguntas
que vengan al caso.
Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una infeccin
urinaria.
Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la
posibilidad de una hemorragia digestiva.
En la medida que se tienen ms conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van
haciendo ms fciles.
5. SABER CMO PREGUNTAR: NO INFLUIR LAS RESPUESTAS
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la
evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?, debe hacerse una
pregunta abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El
paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.
6. CMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACIN QUE SE RECOGE
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta
mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Adems,
el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran
tener acceso otras personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel
borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por
ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).
7. QU DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS CLNICAS

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Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser ledas por
otras personas. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha confiado.
Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente
involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras,
auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica
pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia.
El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de
otras personas o la credibilidad de la Institucin.
El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.
8. CMO PRESENTAR LA INFORMACIN
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo
de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del
examen fsico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la
mala fama de la letra de mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se presenta resumida,
bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se necesita
conocer.
*Cuidado con el lenguaje no hablado
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad
de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin.
No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est distrado, desinteresado,
impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen
de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones.
Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos deben vestir
iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de la personalidad del profesional y las circunstancias en las
que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado.
Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto

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de seriedad. Cada mdico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
* Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que
no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan.
Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando
se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega.
Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando
descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas
como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.
9. AL EXAMEN FISICO
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa.
Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y
respetar su pudor.
Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con
alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una
auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

SER DELICADO AL MOMENTO DE EXAMINAR

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar,
se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario.
Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y
formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de invierno.
DISPONER DE TODO LO NECESARIO PARA EFECTUAR UN BUEN EXAMEN FSICO
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los

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instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que
toma contacto con el paciente debe estar limpio.
RESPETAR LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO BACTERIOLGICO
Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y
deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda
transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada
enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.)
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
10. INFORMAR AL PACIENTE
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa.
Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha
clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el
pronstico asociado, y lo que debe hacer.
Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de
seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de
diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o
angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo.
En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa,
podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la
cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las
derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
11. LA DESPEDIDA TAMBIN ES IMPORTANTE
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en una consulta,
se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden.

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VIII. ASPECTOS TECNICOS

Los aspectos tcnicos estn constituidos por aquellas condiciones indispensables para el adecuado desarrollo
de la entrevista, como las caractersticas del lugar donde se realiza, el horario y tiempo asignado, el momento
para registrar la informacin obtenida, el tipo de preguntas que se formulan y el tiempo indicado para ellas y su
conduccin a travs del uso apropiado de las transiciones y manejo de los silencios.
1. LUGAR
Para la entrevista es indispensable que se disponga de un ambiente adecuado, tranquilo y confortable, que le
garantice confidencialidad al paciente; adems, que tenga buena iluminacin, ventilacin y temperatura.
Debe ser un espacio que el entrevistador conozca y maneje, a fin de evitar situaciones incmodas y confusiones,
donde no se vea gente pasar y que, en lo posible, no permita interrupciones. Es preferible que no haya objetos
mviles en el lugar, para evitar distracciones.
El sitio debe estar organizado de tal forma que el mdico est ubicado a cierta distancia del paciente, a efectos
de no invadir el espacio vital de este ltimo.
Es importante salvaguardar la integridad del mdico en caso de un paciente agresivo o peligroso, por ello debe
ubicarse de tal forma que al percibir agitacin del paciente, pueda salir fcilmente de la habitacin o pedir ayuda.
En cuanto a la ubicacin de los asientos, se aconseja una distancia aproximada de 1,20 a 1,50 metros, con las
sillas orientadas en direccin al otro, pero no directamente cara a cara, ya que esta posicin fomenta una
sensacin de confrontacin. Esta posicin de las sillas facilita un buen contacto visual, pero tambin permite
romper este contacto, para que no resulte incmodo.
Ante la presencia de un escritorio, ste debe utilizarse de forma creativa, a fin de que no interfiera con la
comunicacin; por ejemplo, ubicndolo de tal manera que nicamente sobresalga una esquina entre el mdico y
el paciente o poniendo la silla del entrevistador de lado, para evitar un poco la sensacin de confrontacin.
2. TIEMPO
Aun cuando es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le sean debidamente respetados, no se
debe olvidar que tambin tiene deberes, y uno de ellos es asistir puntualmente a la cita.
Cuando el paciente llega tarde a la consulta y ms an si lo hace en varias oportunidades sin mostrar
preocupacin alguna, se debe explorar si se origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos.
El profesional tambin debe organizar el tiempo en que va a programar la consulta, ya que un descuido en este
aspecto puede indicar un problema de contratransferencia.
Tambin hay que considerar la extensin en el tiempo de la entrevista, aunque, claro est, depende del
tratamiento y la complejidad del paciente.
De cualquier forma, es necesario transmitirle al paciente una idea del tiempo que se dispone, pero teniendo en
cuenta que no sea muy extenso, pues se vuelve fatigante tanto para el mdico como para el paciente y limita la

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produccin de buenos resultados. Es importante proporcionar un tiempo adecuado, sin afanes.

3. ANOTACIONES
Generalmente, los pacientes se tornan ms ansiosos si ven que el entrevistador est tomando anotaciones
simultneamente a la realizacin de la entrevista, por lo que no es aconsejable hacerlo.
Adems, para hacer una buena historia clnica (por ejemplo en cuanto a los aspectos que se van a consignar
como enfermedad actual y antecedentes personales) es importante tener toda la informacin para escribirla de la
mejor forma posible, a fin de que permita dejar en claro cada una de las descripciones en las diferentes
secciones de la historia y, en lo posible, que guarde una descripcin cronolgica para su mayor entendimiento.
Adicionalmente, mientras se toman las anotaciones se pierden datos importantes que se dejan pasar y da la
sensacin de que el mdico no le est prestando la suficiente atencin. Lo mejor es esperar a terminar la
consulta para consignar toda la informacin sin dejar pasar mucho tiempo, pues se pueden olvidar cosas
necesarias.
IX. LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MDICA
1. EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
Es el tono o la atmsfera en que se desenvuelve la entrevista (incluyendo si permite el flujo multidireccional de
informacin, si permite o no el desarrollo desconfianza y la identificacin y expresin de diferencias o barreras).
Es el proceso que permite generar un contexto colaborativo.
2. EL CONTROL DE LA ENTREVISTA
Es la manera por la cual el estilo del mdico influye en el ritmo y el foco de la entrevista.
3. LA RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Es el proceso por el cual el mdico recolecta informacin (del paciente, su contexto micro macro social; su
motivo de consulta) con el objetivo de ayudar al diagnstico y formular hiptesis, utilizando un razonamiento
hipottico-deductivo.
4. LA DEFINICIN DEL PROBLEMA
Es el proceso por el cual el mdico, el paciente y su familia negocian la definicin del problema teniendo en
cuenta las diferencias y establecen un contrato teraputico.
5. EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA
El desarrollo de una relacin de colaboracin entre el mdico y/o el paciente y/o la familia con el objetivo de
alcanzar y mantener el contrato teraputico negociado en la definicin del problema.
6. LA PROMOCIN DEL AUTOCUIDADO
Es la forma del cuidado la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y
actuar segn sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categora trata de los abordajes que el mdico
puede usar para influenciar la motivacin del paciente y del uso de recursos

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