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debates

Publicao destinada exclusivamente classe mdica

PSIQUIATRIA HOJE

Ano 2 . N5 . Set/Out de 2010

www.abp.org.br

O fim vida
Seis especialistas, sete artigos.
Uma edio especial com abordagem
aprofundada sobre o suicdio

Inspirados pela vida e motivados pela


coragem, transformamos histrias.
Shire, lder mundial na rea de Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade, j chegou
ao Brasil e em breve trar inovaes para o
tratamento do TDAH.

Out/2010

Voc faz parte dessa transformao.

Servio de atendimento ao consumidor

0800-7738880
www.shire.com.br

Inspirados pela vida, motivados pela coragem.

Editorial

Opinio

Debates
N

esta edio, a revista Psiquiatria Hoje Debates rene artigos de seis psiquiatras para apresentao de diferentes abordagens sobre o tema suicdio,
problema de sade pblica que est relacionado, em 90% dos casos, a
doenas mentais.
Iniciamos com o artigo de Fabio Souza, professor associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear, que faz uma anlise epidemiolgica do suicdio, alertando, entre outros nmeros, para o crescimento mundial no nmero de jovens
que escolhem colocar fim vida. Fbio sugere medidas de preveno primria,
secundria e terciria e deixa evidente a necessidade de todos ns, psiquiatras,
nos comprometermos com essa problemtica.

Antnio Geraldo da Silva


Editor

Temos tambm a preciosa colaborao de Alexandrina Meleiro, doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que nos apresenta duas leituras sobre o tema: o despreparo
dos profissionais de sade em identificar e lidar com o suicdio, o que exige maior
conscientizao e treinamento dos mdicos em geral e dos profissionais dos servios de emergncia, e tambm a importncia da administrao dos pacientes
aps a tentativa do suicdio.
J Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato, do Departamento de
Sade Mental da Universidade Federal de Minas Gerais, contribuem nesta edio
de Debates com trs artigos. Num dos quais, fazem uma leitura cultural do suicdio, o que explicaria, em partes, o tabu que envolve o tema em nosso pas de
influncia cristo-ocidental. Nos demais artigos, seguem com propostas de aes
para preveno do suicdio e de pesquisas em torno do assunto.

Joo Romildo Bueno


Editor

Encontramos, por fim, no artigo de J. Marques-Teixeira, professor agregado da


Universidade do Porto, em Portugal, a dissecao da intimidade do ato suicida,
em um texto brilhante. A participao de Marques simblica do que pretendemos intensificar na Associao Brasileira de Psiquiatria: o intercmbio cada vez
mais frequente de especialistas e instituies estrangeiras, assim como de nossos
brasileiros em outros pases. Ser assim nas publicaes da ABP e ser assim em
diversos outros benefcios que iro se reverter a todos os associados.
Boa leitura!

debate

hoje | 3

Endereo: Av. Presidente Wilson, 164 - 9o andar


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Antnio Geraldo da Silva
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Os artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista

ndice

Ano 2 . N5 . Set/Out de 2010

Artigo

Fabio Souza
Twin City Photos

Suicdio dimenso do problema e o que fazer.


pg.06

Artigo

Alexandrina M A S Meleiro
Avaliao mdico-psiquitrica do risco de suicdio.
pg.10

Artigo

J. Marques -Teixeira
Uma abordagem fenomenolgica do suicdio.
pg.16

Artigo

Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Uma proposta para o fortalecimento
da rede de cuidados em sade mental.
pg.24

Artigo

Alexandrina M A S Meleiro
Os sobreviventes. Aps a tentativa, o que fazer?
pg.30

Capa [especial]

Suicdio O fim vida.

Artigo

Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Propostas de servios e aes
a serem executadas.

Esta edio de Debates dedica-se exclusivamente abordagem


do suicdio, uma realidade para 24 brasileiros a cada dia
(dados do Ministrio da Sade, 2009). Em sete artigos, seis
especialistas brasileiros e um portugus abordam o tema
em diferentes perspectivas, todas oportunidades ricas de
aprofundamento sobre o problema.

Errata: Lamentamos o equvoco no artigo publicado na edio 4 da


revista Debates, no artigo de Elias Abdalla-Filho, sob o ttulo Pedofilia no crime, onde houve a supresso de um pargrafo do texto.

pg.36

Artigo

Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Pesquisa em suicdio, perspectivas
de aplicao na clnica.
pg.43

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Artigo

Suicdio Dimenso do Problema e o que Fazer

Suicdio

Dimenso do Problema e o que Fazer

suicdio constitui uma importante questo de sade


pblica no mundo inteiro. A Organizao Mundial da
Sade (OMS) estima que, at 2020, mais de 1,5 milhes
de pessoas iro cometer suicdio por ano. O nmero de
suicdios no mundo cresceu em 60% nos ltimos anos
- cerca de trs mil pessoas se suicidam por dia e 60 mil tentam,
mas no conseguem. Este nmero representa quase 50% do total
de mortes violentas. No ano 2000, 14,5 mortes por 100 mil habitantes (uma morte a cada 40 segundos) ocorreram no mundo.
Atualmente, nos Estados Unidos, para cada homicdio h dois suicdios (cerca de 18 mil e 34 mil por ano, respectivamente). Em
2001, o suicdio foi a 11 causa de morte entre todas as idades
nos Estados Unidos, com uma taxa de 10,8 suicdios por 100 mil
habitantes. E a terceira causa de morte entre 15-24 anos e a segunda entre 25-34 anos.
O Brasil ocupa a 67 posio em uma classificao mundial em
taxa de suicdio. No entanto, em nmeros absolutos, o Brasil est
entre os 10 pases com mais suicdios. No Brasil, cerca de 25
pessoas se matam por dia, fazendo do pas o 11 colocado no
ranking mundial de suicdios. No Brasil, a taxa de homicdios (25
por cem mil habitantes) supera a de suicdios (6 por cem mil
habitantes), mas a distncia entre as duas taxas tem se reduzido
progressivamente. A taxa de suicdio no Brasil tem se elevado nos
ltimos anos, mais ainda entre os jovens com idades entre 15 e 24
anos, passando de 4,0 por 100 mil habitantes em 2000 para 4,7
em 2005. Ha subnotificao e o difcil reconhecimento do suicdio
em nosso pas em relao, por exemplo, aos acidentes (ocorrncia deveria ser a correta denominao) de trnsitos e quedas.
Preconceitos de natureza religiosa, cultural e social infelizmente
impedem o correto dimensionamento do problema.
Entre 1980 e 2006, um total de 158.952 casos de suicdio foi observado no Brasil. O ndice total de suicdio cresceu de 4,4 para 5,7
mortes por 100 mil habitantes (29,5%). Os ndices mais altos de
suicdio foram registrados nas regies Sul (9,3) e Centro-Oeste (6,1).
Os homens so os que tm a maior probabilidade de cometer suicdio.
Os ndices mais altos de suicdio foram registrados na faixa etria de
70 anos ou mais, enquanto que os maiores aumentos aconteceram
na faixa etria dos 20 aos 59 anos. As taxas de suicdio cresceram
mais entre os indivduos com idades entre 20 e 59 anos (30%) do que
entre aqueles com idade maior que 60 anos (19%). Para os que tm
75 anos ou mais, o ndice passa dos 15/100 mil . A taxa de suicdio
mais baixa foi observada no grupo com idades entre 10-14 e 15-19,
com um crescimento de 20% e 30%, respectivamente.

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hoje

No perodo de 2000 a 2008, houve 73.261 bitos por suicdios


no Brasil: 57.937 homens e 15.324 mulheres, o que significa 22
mortes por dia. No mesmo perodo, houve 435.069 bitos por
homicdios, 132 por dia, resultando em 5,9 pessoas mortas por
homicdios para cada uma que tenta suicdio (6,9 entre os homens e 2,3 entre as mulheres).
No Brasil, 43 crianas de 0-9 anos entre 2000 e 2008 (mdia
anual de cinco) morreram por suicdio, o que corresponde a 0,1%
do total de mortes por essa causa. O enforcamento foi a forma
utilizada por 80% dos meninos. As meninas utilizaram preferencialmente intoxicao medicamentosa, objetos cortantes e afogamento. No mesmo perodo, morreram 6.574 adolescentes de
10-19 anos por suicdio. Em mdia, anualmente, 730 adolescentes
morrem por suicdio. A taxa nos anos 2000 a 2008 foi, em mdia,
de 2/100 mil, 9% do total de todos os suicdios que ocorreram
no pas. Entre 2000-2008 morreram 17.557 adultos jovens (2029 anos) e 38.449 pessoas entre 30-59 anos em decorrncia de
suicdio. A taxa mdia encontrada entre os adolescentes (2/100
mil) salta para 6/100 mil entre adultos jovens e 6,8/100 mil entre adultos com mais idade. O impacto da mortalidade se eleva
com o aumento da idade: 24% do total de mortes por suicdio
ocorreram na faixa mais jovem e 52,6% entre pessoas de 30-59
anos. O nmero de idosos que se suicidaram foi de 10.434 neste
perodo. As taxas oscilam em torno de 7/100 mil habitantes (pico
de 8,2/100 mil em 2005). Os idosos possuem as mais elevadas
taxas de mortalidade por suicdio comparando-se a outras faixas
etrias, e so responsveis por 14,3% do total de bitos. Em todo
o mundo, a taxa de suicdio mais alta entre os indivduos mais
velhos do que entre os mais jovens; contudo, esta tendncia vem
se alterando em escala mundial desde os anos 90.
O suicdio um fenmeno que no depende de uma nica causa. H uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e
sociais. Entre as principais causas psiquitricas preveneis est
a depresso, transtorno bipolar, a esquizofrenia e o alcoolismo.
Indivduos com dois transtornos mentais tm um risco de tentar o
suicdio 3,5 vezes mais alto do que aqueles que no tm nenhum
transtorno. Embora os transtornos mentais estejam associados a
mais de 90% de todos os casos de suicdio, o suicdio pode ser
resultado de muitos fatores culturais e sociais muito complexos.
O suicdio mais provvel durante os perodos de crises socioeconmicas, familiares e crises individuais, por exemplo, a perda de
relacionamento afetivo.
O suicdio afeta todo mundo, sem distino. Acredita-se que o
meio cultural influencie as taxas de suicdio. Altos nveis de coe-

Fabio Souza
Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear; PhD
Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio Vida)

so social e nacional reduzem as taxas de suicdio. Essas so mais


elevadas junto s pessoas aposentadas, desempregadas, divorciadas, sem filhos, urbanas, vivendo sozinhas. As seguintes caractersticas foram predominantes nos casos analisados (1980-2006):
homens (77,3%), idade entre 20 e 29 (34,2%), sem companheiro/
companheira (44,8%) e ter tido pouca educao formal (38,2%).
Em relao s caractersticas epidemiolgicas, a prpria casa foi o
lugar de suicdio mais predominante (51%), seguido pelo suicdio
em hospital (26,1%).
Os seguintes mtodos foram mais usados para o suicdio no perodo 1980-2006: enforcamento (47,2%), armas de fogo (18,7%),
outros mtodos (14,4%) e envenenamento (14,3%). Quando o
envenenamento foi o mtodo de suicdio utilizado, 41,5% cometeram suicdio usando pesticidas e 18% usando medicamentos.
Em relao ao nmero total de mortes ocorridas em casa, 64,5%
foram causadas por enforcamento e 17,8% por armas de fogo.
Por outro lado, de todas as mortes por envenenamento, 37,1%
aconteceram no hospital e apenas 5,8% em casa. Nas ruas ou
reas pblicas, a maioria das mortes envolveu o uso de armas de
fogo (24,7%).
As regies que apresentaram as taxas de suicdio mais baixas foram a regio Nordeste, com uma mdia de 2,7, e a regio Norte,
com uma mdia de 3,4. No entanto, os maiores aumentos foram
vistos na regio Nordeste, que experimentou um incremento de
130%, e na regio Centro-Oeste, com um aumento de 68% entre
1980 a 2006.
As taxas mdias mais altas entre as capitais foram Boa Vista (7,6),
Porto Alegre (7,3) e Florianpolis (6,5). As capitais com as taxas
mdias mais baixas foram Salvador (1,2) e Rio de Janeiro (2,4).
A Bahia tem a menor taxa de suicdio do Brasil 1,8 para cada
100 mil habitantes. Entretanto, registra-se em torno de 100 a
120 novos casos de tentativa de suicdio por ms naquele Estado.
Embora Rio de Janeiro e Salvador tenham as mais baixas taxas de
suicdio, relatam taxas de homicdio que esto entre as mais altas
do Brasil (38,1 e 42,3 por 100 mil habitantes, respectivamente).
Os pesquisadores tm discutido a possibilidade da existncia de
conexes inversamente proporcionais entre homicdio e suicdio.
A tentativa de suicdio mais frequente entre as mulheres, no
entanto, os homens conseguem um ndice maior de morte por
utilizarem mtodos mais agressivos, como armas de fogo ou enforcamento, enquanto as mulheres utilizam de meios como remdios ou veneno.
Os homens apresentaram taxas de mortalidade por suicdio mais
altas em todas as regies, particularmente na regio Sul, com
uma mdia de 11,7, e na regio Centro- Oeste, com uma mdia de
7,1. A menor taxa de mortalidade por suicdio entre os homens foi
encontrada na regio Nordeste, com uma mdia de 3,3. Contudo,
homens do Nordeste experimentaram o maior aumento (190%)
durante o perodo do estudo. As mulheres apresentaram as maiores taxas mdias na regio Sul, a saber, 3,2.
Na maioria das regies, os mtodos de suicdio mais comumente
utilizados foram o enforcamento, armas de fogo e envenenamento, enquanto que na regio Nordeste enforcamento (48,8%), envenenamento (18,2%) e armas de fogo (16,9%) foram os mtodos

de suicdio predominantes. No Sudeste, enforcamento (39,6%),


outros mtodos (24,2%) e armas de fogo (16,5%) predominaram. Nos casos de suicdio por envenenamento, destacou-se o
uso de pesticidas, particularmente nas regies Sudeste (29,7%),
Sul (28,6%) e Nordeste (19,8%). As maiores taxas de suicdio
com uso de medicamentos foram encontradas nas regies Sudeste
(7%), Sul (4,1%) e Nordeste (3,7%). Os homens predominaram
em todos os mtodos utilizados, com a exceo do uso de medicao, no qual as mulheres registraram porcentagens mais altas
(48,6% x 51,4%).

Medidas a serem
tomadas
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou o Programa de Preveno do Suicdio (Supre, em ingls), com o objetivo
de alertar o mundo sobre o problema do suicdio. Aqui no Brasil
ainda falta muito para um programa de preveno de suicdio
integrado.
O treinamento de equipes especializadas em suicdio, bem como a
integrao de todos os servios linhas de telefone, emergncias,
ambulatrios especializados, Caps e outros servios comunitrios
, deve ter a mxima urgncia. Esto listadas abaixo algumas
medidas a serem tomadas.

Preveno primria
1) Acesso informao. A mdia, os servios de sade, a escola ,
bem como servios comunitrios, tm um papel fundamental em
qualquer programa de preveno de suicdio. A escola pode ser
um instrumento na identificao precoce de indivduos em risco
de suicdio.
2) Acesso a armas. Em 2005, suicdio por arma de fogo foi a
segunda causa de morte entre americanos abaixo de 40 anos.
Entre americanos de todas as idades, mais da metade de todos os
suicdios provocada por armas de fogo. Em 2005, 46 americanos
por dia cometeram suicdio com armas de fogo. Existe uma enorme quantidade de evidncias demonstrando que a posse de armas
de fogo aumenta substancialmente a probabilidade de suicdio.
Deste modo, mtodos rgidos de controle na autorizao de posse
de armas so necessrios.
3) lcool. O lcool esta intimamente correlacionado com violncia hetero e auto dirigida. Devemos aumentar progressivamente o
controle sobre venda, incrementar impostos (e no como recentemente o Cear fez ao reduzir o imposto cobrado para bebidas
quentes que sero exportadas para outros estados da Federao).
4) Chumbinho e pesticidas. O carbamato uma das principais
formas de tentativa de suicdio no Brasil. Sua venda deve ser disciplinada para evitar que qualquer ponto comercial possa vendlo sem qualquer controle. A Associao Brasileira de Psiquiatria
deve fazer uma campanha nacional para sensibilizar o congresso
sobre a urgncia e necessidade de criar legislao a este respeito.

debate

hoje | 7

Fabio Souza
Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear; PhD
Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio Vida)

Artigo

Suicdio Dimenso do Problema e o que Fazer

Preveno secundria
1) Diagnstico precoce de transtornos psiquitricos. Depresso,
transtorno bipolar, esquizofrenia e dependncia alcolica esto
extremamente associados ao suicdio, assim o diagnstico e tratamento precoce devero diminuir de maneira importante a consumao do suicdio.
2) Antidepressivos e suicdio. Na Finlndia, em 15.390 pacientes
acompanhados por 3,4 anos, houve uma reduo do risco relativo
de mortalidade em pacientes que estavam tomando antidepressivos (31% a 41%). Nos Estados Unidos, o aumento da taxa de
suicdio em jovens coincide com a reduo da prescrio de antidepressivos nesta populao. Deste modo, no devemos deixar de
tratar a depresso com todas as medidas adequadas.
3) Integrao das linhas de socorro imediato com os servios de
atendimento mdico-psiquitrico.

Preveno terciria
1) Tentativa anterior. Pessoas que tentaram suicdio constituem
um grupo de altssimo risco em relao a cometerem suicdio em
uma tentativa posterior. Assim, em cada emergncia mdica, deveria haver uma equipe especializada em suicdio que faria o primeiro atendimento, e em uma etapa posterior seria encaminhado
para um seguimento em um Caps ou ambulatrio especializado.

Referncias:

Lovisi GM, Santos SA, Legay L, Abelha Lucia A, Valencia E Anlise epidemiolgica do suicdio no Brasil entre 1980
e 2006 Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl II):S86-93
Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA 2005;294:2064-2074
Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang Y. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):131-4.
Miller M, Hemenway D. The relationship between firearms and suicide: a review of the literature. Aggress Violent Behav 1999;4:59-75.
Tiihonen J, Lnnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide, and Overall Mortality
in a Nationwide Cohort Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67
Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen HU. Comorbidity patterns in adolescents and young adults with suicide attempts.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998;95:248-87.

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hoje

Acesso a Tratamento e Justia Social


Aprendizado e reciclagem sero as palavras-chave da prxima edio do Congresso Brasileiro de Psiquiatria - CBP. Entre os dias 2 e 5 de
novembro de 2011, psiquiatras nacionais e internacionais estaro presentes no maior evento da especialidade do pas para compartilhar
conhecimentos e experincias na cidade do Rio de Janeiro. Com o tema Acesso a Tratamento e Justia Social, o XXIX CBP promete buscar
melhores condies profissionais para os mdicos e, consequentemente, contribuir com a construo de uma assistncia de qualidade para
toda a sociedade.
Esmerar-se no contedo cientfico e na aplicao prtico-clnico a grande responsabilidade da ABP ao promover um evento de tamanha
importncia. Para alcanar este objetivo e buscar a superao das expectativas do pblico, a programao do congresso conta com uma
grade de atividades voltada 80% clnica e 20% ao campo da pesquisa. Capacitao tcnica e aplicao imediata: o CBP ser a chance do
especialista aprimorar seu aprendizado e se reciclar, dia a dia, em seu consultrio.
Aprender, aprender e aprender. Essa ser a nica preocupao dos congressistas durante o XXIX CBP. Pensando nisso, a Associao Brasileira
de Psiquiatria - ABP j deu incio ao planejamento do evento. Acomodao para quatro mil pessoas nas proximidades do congresso e horrios
da programao pr-planejados contra os picos do trnsito de uma das maiores metrpoles do pas so apenas algumas das precaues que
a comisso organizadora j tem tomado.
Temos a certeza que, juntos, vamos promover mais um grande CBP. Reserve sua agenda e no deixe de acompanhar as novidades na pgina
do Congresso.
Este Congresso lhe reserva grandes surpresas. Aguarde!

Itiro Shirakawa

Ftima Vasconcellos

Antnio Geraldo da Silva

Coordenador da Cocien

Presidente da APERJ

Presidente da ABP e do XXIX CBP

Informaes Gerais
Data, Local e Horrios
2 a 5 de novembro de 2011, no Riocentro, Rio de Janeiro - RJ.
Horrio das Atividades Cientficas:
2, 3 e 4 de novembro - 10h s 19h
5 de novembro - 9h s 13h30min
Horrio da Secretaria de Inscries:
1 de novembro - 15 s 20h
2 de novembro - 8h s 18h30min
3 e 4 de novembro - 9h s 18h30min
5 de novembro - 8h s 12h








Programa Cientfico
Mais de 140 atividades cientficas: Simpsio do Presidente
Conferncias Cursos Mesas Redondas Simpsios dos
Departamentos da ABP Encontro com o Especialista
Oficinas de Ensino Casos Clnicos Laudos Psiquitricos
Vdeos Psteres.


Exposio Paralela
de 2 a 5 de novembro de 2011 no Riocentro - Rio de Janeiro - RJ.
o acesso de congressistas no mdicos rea de exposio
das empresas farmacuticas estar sujeito regulamentao
da ANVISA.



Reserva de Hotel, Passagem Area e Tours


A BLUMAR a agncia oficial de turismo do XXIX CBP.
Blumar Brazil Nuts Rio Turismo Ltda.
Av. Borges de Medeiros, 633 - Sala 405 a 408 - Leblon
22430-041 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: + 55 (21) 2142-9300 - Fax: + 55 (21) 2511-3739
E-mail: psiquiatria2011@blumar.com.br
Site: www.blumar.com.br/psiquiatria2011

Inscries
A ficha de inscrio est disponvel no site www.cbpabp.org.br.
A taxa de inscrio inclui a participao nas atividades cientficas do
XXIX CBP, a pasta com o material do Congresso e a participao na
Solenidade de Abertura do XXIX CBP. As Sesses de Casos Clnicos e
Laudos Psiquitricos so restritas aos Associados da ABP.

Secretaria Executiva do XXIX CBP


ABP - Associao Brasileira de Psiquiatria
Av. Presidente Wilson, 164 - 9 andar - Centro
20030-020 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2199-7500 - Fax: (21) 2199-7501
E-mail: monica@abpbrasil.org.br; congresso@abpbrasil.org.br;
congresso2@abpbrasil.org.br
Site: www.cbpabp.org.br

Datas Importantes
Dezembro de 2010
Incio das inscries com desconto. Faa sua inscrio on line.
Programa Cientfico - Publicao no site do XXIX CBP www.cbpabp.org.br - dos Formulrios para o envio da
composio dos Simpsios dos Departamentos da ABP,
sugestes de Cursos, sugestes de temas para Mesas
Redondas, inscrio de Casos Clnicos, Psteres e Vdeos.




22 de abril de 2011
Prazo final para recebimento de inscries de trabalhos para as
Sesses de Casos Clnicos, Psteres e Vdeos.


29 de abril de 2011
Prazo final para recebimento de sugestes de temas para Mesas
Redondas
Publicao dos Cursos on line.

2 de abril de 2011
Prazo final para recebimento da composio dos Simpsios dos
Departamentos da ABP.
Prazo final para recebimento de sugestes de Cursos dos
Associados da ABP.

www.cbpabp.org.br

Artigo

Avaliao mdico-psiquitrica do risco de suicdio

Risco do Suicdio
Avaliao mdico-psiquitrica
do risco de suicdio

estigma e preconceito em torno deste tema so muito


grandes. H dificuldade de perguntar sobre a ideao
suicida e de avaliar adequadamente circunstncias
que sugerem maior inteno suicida. Os fatores de
risco podem alertar durante perodos de recorrncia
de um transtorno mental, de abuso de substncias psicoativas
ou aps um evento estressante. O despreparo dos profissionais
de sade revela que necessrio mais informaes e treinamento dos mdicos. Pretende-se auxiliar o mdico na identificao e
avaliao de pacientes com ideao suicida ou com tentativa de
suicdio anterior, bem como a sua adequada conduta mdico e
encaminhamento ao tratamento psiquitrico especializado.
Dezenas de pacientes entram nos Servios de Emergncias e
so diagnosticados como tentativas de suicdio, sob forma de
intoxicao exgena, traumatismos, queimaduras, ferimentos
por arma de fogo ou arma branca e acidentes automobilsticos
(Kutcher; Chehil, 2007). Estes demandam ateno de clnicos e
cirurgies do Pronto-Socorro e das Unidades Intensivas de Tratamento, e consomem grandes recursos de sade. O suicdio e a
tentativa so um problema grave de sade pblica.
Frente a este srio problema, como avaliar adequadamente o
potencial suicida? Como reconhecer os indivduos suscetveis
antecipadamente? Quando liberar o paciente aps uma tentativa
frustra de auto-eliminao? Infelizmente, no h testes preditivos ou critrios clnicos que antevem quem ir ou no cometer
suicdio (Meleiro et al., 2004). Pretende-se auxiliar o mdico,
que trabalha em centros de ateno primria, consultrio, ambultorio e hospitais na identificao e avaliao de pacientes
com ideao suicida ou com tentativas de suicdio anteriores,
bem como a sua adequada conduta mdica e encaminhamento
ao tratamento psiquitrico especializado.

Entendendo o que ato


voluntrio no suicdio
10 | debate

hoje

Podem-se identificar, segundo Sims (2001), quatro fases na vontade:


1. Fase de inteno: esboa a tendncia bsica do indivduo,
as inclinaes e interesses. H influncia decisiva dos impulsos,
desejos e temores inconscientes, nem sempre perceptvel para a
prpria pessoa.
2. Fase de deliberao: h uma ponderao consciente baseando-se em razes intelectuais e influncias afetivas. A pessoa faz
uma apreciao e considerao dos vrios aspectos e as implicaes de determinada deciso: positiva ou negativa, favorvel ou
desfavorvel, benfica ou malfica.
3. Fase de deciso: demarca o comeo da ao, o momento culminante do processo volitivo.
4. Fase de execuo: o conjunto de atos psicomotores simples e
complexos so postos em funcionamento.
Na ao voluntria, h ponderao, anlise, reflexo e execuo
motora, pois a vontade uma dimenso complexa da vida mental, ligada intimamente esfera instintiva, afetiva, intelectiva e
ao conjunto de valores, princpios, hbitos e normas socioculturais do indivduo. O instinto e o desejo influenciam a vontade. O
instinto como a resposta comportamental de uma dada espcie,
de modo relativamente organizado, fixo e complexo, que permite
sobreviver em seu ambiente natural. O conjunto de respostas e
comportamentos herdados pode sofrer modificaes superficiais e
serve sempre para a adaptao do organismo.
O desejo um querer, um anseio, um apetite de natureza consciente ou inconsciente, que visa algo buscando sempre a sua
satisfao. O desejo moldado, modificado e transformado scio-historicamente. A pulso instintiva de prosseguir vivendo
resultado da imperiosa necessidade de sobreviver dos seres vivos.
Quando h o desejo de interromper a vida como uma oposio
a esse impulso vital natural, surgem impulsos patolgicos que
englobam o comportamento suicida, as automutilaes e as autoagresses (S, 1988). Este autor chama ateno para a necessidade de estimar cuidadosamente o potencial suicida do paciente,
o que chamou de sndrome pr-suicdio, alertando que no devem
ser subestimadas as manifestaes dos impulsos autodestrutivos,
mesmo que velados. O paciente com risco de suicdio tem distoro perceptiva e a ponderao, anlise, reflexo e execuo
motora da vontade esto prejudicadas.

Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Avaliando a
intencionalidade suicida
Algumas circunstncias sugerem maior inteno suicida e denunciam o desejo do paciente. Entre elas destacam-se: a comunicao prvia de que iria ou vai se matar, mensagem ou carta de
adeus, planejamento detalhado, precaues para que o ato no
fosse descoberto, ausncia de pessoas por perto que pudessem
socorrer, no procurou ajuda logo aps a tentativa de suicdio,
mtodo violento ou uso de drogas mais perigosas, crenas de
que o ato seria irreversvel e letal, providncia finais (conta bancria, providenciar a escritura de imveis, seguro de vida) antes
do ato, afirmao clara de que queria morrer, arrependimento
por ter sobrevivido (Kutcher; Chehil, 2007). Outros fatores, por
sua vez, seriam indicativos de repetio de tentativa de suicdio:
histria prvia de hospitalizao por auto-agresses, tratamento
psiquitrico anterior, internao psiquitrica anterior, transtorno
de personalidade, alcoolismo/drogadio, estar vivendo sozinho
(Osvath et al., 2003).

Avaliao do risco
iminente de suicdio
A maioria das pessoas com inteno suicida comunica seus pensamentos e intenes suicidas atravs das palavras nas quais apresentam temas como sentimento de culpa, menosvalia, runa moral
e desesperana. Quaisquer que sejam os problemas, os sentimentos e pensamentos da pessoa suicida tendem a serem os mesmos
em todo o mundo.
No existe um modelo que satisfatoriamente possa ser abrangente. Portanto, o melhor a descrio subjetiva do paciente e a
observao que se possa fazer dele. O levantamento do risco iminente de suicdio deve ser considerado, conforme quadro 2.

Quadro 2: Levantamento do risco iminente de


suicdio, segundo WHO(2000).
Perguntando sobre a presena da
ideao suicida:
01. Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado?
02. Sente-se til na vida que est levando?
03. Sente que a vida perdeu o sentido?
04. Tem esperana de que as coisas vo melhorar?
05. Pensou que seria melhor morrer?
06. Pensamentos de por fim prpria vida?
07. So ideias passageiras ou persistentes?
08. Pensou em como se mataria?
09. J tentou, ou chegou a fazer algum preparativo?
10. Tem conseguido resistir a esses pensamentos?
11. capaz de se proteger e retornar para a prxima consulta?
12. Tem esperana de ser ajudado?

Avaliar se a pessoa apresenta um plano definido para


cometer suicdio
Voc fez algum plano para acabar com a sua vida?
Voc tem uma ideia de como voc vai faz-lo?

Investigar se a pessoa possui os meios (mtodo) para


suicdio
Voc tem plulas, uma arma, inseticida ou outros meios?
Os meios so facilmente disponveis para voc?

Descobrir se a pessoa fixou alguma data para cometer


suicdio
Voc decidiu quando voc planeja acabar com a sua vida?
Quando voc est planejando faz-lo?

Psicopatologia
do suicdio
Apreende-se o fenmeno suicida atravs das cognies e comportamentos do paciente, cuja psicopatologia pode atingir graus
crescentes de intensidade e gravidade (Meleiro et al., 2004).
1. Ideias de morte: a pessoa pode pensar que a morte seria um
alvio, sem, no entanto, cogitar em realiz-la por si mesmo. Ela,
muitas vezes, diz que gostaria de dormir e no acordar mais, ou
pensa que poderia ter uma doena fatal.
2. Ideias suicidas: as ideias suicidas so o grau inicial sem apresentar outras manifestaes ou propsitos de auto-agressividade.
Essas podem ser combatidas pela prpria pessoa que as reconhece como absurdas e intrusivas. Inicialmente, so ideias esparsas
que invadem o pensamento do indivduo, podendo tornar-se mais
frequente e adquirir propores significativas de modo que o indivduo no consegue evitar ou parar de t-las em mente.
3. Desejo de suicdio: acompanha as ideias de suicdio, contudo,
sem p-lo em planejamento ou ao. O sentimento de desesperana e a falta de perspectiva de futuro podem ocorrer, favorecendo o desejo de suicdio como soluo ou fim de algo insolvel.
4. Inteno de suicdio: a ameaa de pr fim vida claramente
expressa, embora ainda no se realize ao concreta. Em geral,
antecede o plano suicida, mas pode ocorrer concomitantemente.
5. Plano de suicdio: decidido a pr fim prpria vida, o paciente
fica tomado pela ideao de morrer. Passa a tramar a sua prpria
morte e planejar detalhes como o mtodo, o local e o horrio, s
vezes deixando um bilhete de despedida ou mensagem de adeus.
6. Tentativas de suicdio: as tentativas so atos auto-agressivos
no-fatais. No h necessariamente inteno de morrer, mas outras motivaes podem mover o paciente ao ato, como desejo de
vingar-se de algum, provocar culpa nos outros, chamar ateno
dos familiares etc.
7. Atos impulsivos: so atos auto-agressivos repentinos e sem
planejamento suicida. So acompanhados de mtodos repetitivos e estereotipados, como o uso de medicamentos, jogar-se na

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Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Artigo

Avaliao mdico-psiquitrica do risco de suicdio


frente de outros, etc. So relativamente comuns na epilepsia, nos
deficientes mentais e nas personalidades borderlines, devido
baixa tolerncia frustrao. Na tentativa de suicdio, bem como
no ato impulsivo, a ameaa vida apresenta graus variveis, englobando desde os gestos ou simulaes, em que no h o desejo
consciente de morrer, at as tentativas propriamente ditas. Estas
so srias e de gravidade maior, mas a interveno de terceiros
impedindo a concretizao do ato ou a utilizao de mtodos no
eficaz afastam o xito letal.
8. Suicdio: o desfecho a morte. O xito suicida com frequncia caracterizado pelo planejamento cuidadoso e utilizao de
mtodos altamente letais, ou por forte componente impulsivo.

Caractersticas comuns
na mente dos suicidas
Segundo a OMS (WHO, 2000), h trs caractersticas psicopatolgicas comuns na mente dos suicidas:
1. Ambivalncia: A maioria das pessoas j teve, em algum momento da vida, sentimentos confusos de cometer suicdio. O desejo de viver e o desejo de morrer batalham numa gangorra nos
indivduos suicidas. H uma urgncia de sair da dor de viver e um
desejo de viver. Muitas pessoas suicidas no querem realmente
morrer, somente porque elas esto infelizes com a vida naquele
momento. Se for dado o apoio emocional necessrio, o desejo de
viver aumentar e o risco de suicdio diminuir.
2. Impulsividade: Suicdio tambm um ato impulsivo. Como
qualquer outro, o impulso para cometer suicdio transitrio, e
felizmente tem durao de alguns minutos ou horas. usualmente desencadeado por eventos negativos do dia a dia. Acalmando
tal crise e ganhando tempo, o mdico pode ajudar a diminuir o
desejo suicida, com uma abordagem emptica.
3. Rigidez: Quando pessoas so suicidas, seus pensamentos, sentimentos e aes esto constritos: constantemente pensam sobre
suicdio e no so capazes de perceber outras maneiras de sair do
problema. Elas pensam rgida e drasticamente.

Interferncia na
avaliao mdica
Avaliar um paciente suicida desperta, com frequncia, fortes sentimentos no mdico examinador. A sua relutncia em falar sobre a
morte com o seu paciente se traduz, por vezes, na ansiedade por
um erro de conduta ou expectativa de uma consequncia catastrfica. Dificuldade de perguntar sobre a ideao suicida do seu
paciente decorre do desconforto do prprio mdico sobre o tema,
ou seu medo de ofender o paciente.
O tempo e a energia emocional gastos no trabalho com um paciente suicida e sua famlia so considerveis. O profissional que
d assistncia a um paciente suicida deve discutir o caso com os
colegas, amigos, supervisores e o seu terapeuta, a fim de evitar
que os seus sentimentos negativos interfiram no tratamento do
paciente.

12 | debate

hoje

O mdico deve estar tranquilo, pois os suicdios aumentam em


igual proporo das reaes negativas do entrevistador em relao ao paciente. Deve evitar atitudes moralistas e crticas. Se as
perguntas forem feitas gradualmente e de maneira emptica, dificilmente o paciente ficar irritado com o examinador. Muito pelo
contrrio, na maioria das vezes, este tipo de abordagem provoca
alvio e aprovao do paciente, pelo fato do clnico ter reconhecido a seriedade de suas queixas.
O mdico deve obter informaes sobre se o paciente est deprimido, psictico, intoxicado, ou se teve perda recente na rea
scio-econmica, afetiva, pessoal ou de sade (Kutcher; Chehil,
2007). Lembrar daqueles com tentativas prvias, ou em uso de
psicofrmacos em incio de medicao ou interrupo. importante verificar a disponibilidade dos meios ou mtodos escolhidos
pelo paciente, e a possibilidade deste ser socorrido.

Local de atendimento
nos servios de
emergncias
Algumas caractersticas dos servios de emergncia so vistas
como prejudiciais para o atendimento adequado destes casos.
Motivada pelo excesso de demanda e presses do servio, muitas
vezes, a equipe mdica acredita que a auto-agresso um ato
voluntrio, portanto evitvel. Uma vez que a causa desse comportamento seria de origem psicolgica, a ajuda deveria em outro
lugar que no o pronto socorro (Holdsworth, 2001).
A entrevista tem como objetivo obter o mximo de informao
possvel do paciente. Para isso necessrio reservar um tempo
razovel, pois suicidas usualmente necessitam de mais tempo
para deixarem de se achar um fardo e estarem preparados para
responder. O primeiro passo favorecer um ambiente tranquilo e
no opressor com uma privacidade razovel. Em seguida, executar a tarefa mais importante, a de escutar; ouvi-los efetivamente
com empatia com reforos positivos e o no-julgamento, tentando preencher uma lacuna criada pela desconfiana.
O comportamento suicida inclui uma srie de condies similares,
cuja psicopatologia pode atingir graus crescentes de intensidade
e gravidade, portanto h a necessidade do conhecimento de alguns aspectos que envolvem o assunto para melhor abordagem
do paciente.

Avaliao dos riscos


Os fatores de risco proximais so ligados temporalmente ao ato
suicida e agem como desencadeantes. Eles no so necessrios
nem suficientes para o suicdio. Os fatores distais representam
a base sobre a qual se estrutura o comportamento suicida, e vo
aumentar a vulnerabilidade dos fatores de risco proximais. Os fatores distais podem ser considerados como necessrios, mas so
insuficientes para que o suicdio ocorra.

debate

hoje | 13

Artigo

Avaliao mdico-psiquitrica do risco de suicdio

Determinao do Risco
Como e Por qu?
Exame Clnico
+
Exame psiquitrico

Proximais

Identificao

Perguntas sobre suicdio


Especificamente

Fatores de risco

Fatores protetores

Distais

Nvel do risco
Baixo, mdio e alto

A combinao de potentes fatores de risco distais com eventos


proximais pode levar s condies necessrias e suficientes para
que o suicdio ocorra. Um dos fatores de risco proximal mais poderosos a presena de uma arma de fogo em casa, o que aumenta
o risco de suicdio, mesmo aps controlar para gnero, idade e
presena de transtornos mentais (Moscicki, 1997). O impacto de
alguns fatores de risco pode ser reduzido por meio de intervenes, como o tratamento adequado e eficaz para o transtorno
psiquitrico (Costa, 2008).
A intoxicao por lcool um potente fator precipitante do comportamento suicida; no momento da morte, tem sido identificada
em aproximadamente 50% dos suicdios em diversos pases, inclusive no Brasil. A maioria dos etilistas que cometeram suicdio
tambm sofria de depresso, o que aumenta o risco de suicdio
(Lima et al., 2010).
Suicdio e homicdio geralmente so mais praticados por alcolatras do que por pessoas que no tm contato com lcool. Este aumenta a expresso da agressividade, diminui o medo e o controle
dos prprios impulsos. A regra de ouro : se est bebendo, pare.
O incio precoce do abuso de lcool est ligado a distrbios de
personalidades, agressividade e a baixa atividade serotonrgica
(Diehl, Laranjeira, 2009).
Em servio de emergncia, as vtimas de suicdio revelaram presena de lcool etlico no sangue (Lima et al., 2010). Muitos
deles haviam consumido lcool s vsperas do atentado, apresentando caractersticas mais impulsivas, danos fsicos severos e com
mais tentativas prvias, alm de procurarem o servio psiquitrico
com menor freqncia. Trs caractersticas marcam o ato suicida
praticado por alcolatras deprimidos: a impulsividade da tentativa, aumento do consumo de lcool na vspera e intoxicao
alcolica precedendo tentativa (Meleiro et al., 2004).
Na assistncia ao adolescente pelo clnico, pediatra ou psiquiatra,
deve-se estar alerta para o abuso ou dependncia de substncias
psicoativas associado depresso (Miller et al., 2007). Alguns
fatores de risco nesta populao so: histria familiar de depresso e/ou suicdio, desempenho escolar pobre, episdio depressivo
prvio, conflito familiar e incerteza quanto orientao sexual.
Os indicativos de inteno suicida entre os jovens com depresso

14 | debate

hoje

incluem: tentativa suicida prvia, idias suicidas, sentimentos de


desesperana e problemas comrbidos de abuso de substncias,
luto, acesso fcil ao mtodo do suicdio e falta de apoio social
(Shaffer; Pfeffer, 2000).
Entre as adolescentes, a notcia de uma gravidez no planejada
um fator de risco considervel. Outras situaes estressantes
habituais na adolescncia so as mudanas fsicas e psquicas,
busca da identidade e autonomia, e relacionamentos com grupos que favoream comportamentos destrutivos: atividade sexual precoce e sem proteo, porte de armas, delinquncias, lutas
corporais, tabagismo excessivo e intoxicao por lcool e pobre
gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais (Miller et
al., 2007).
Pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar que cometeram suicdio
estavam, ao tempo da morte, em fase depressiva ou no estado
depressivo misto. Durante a fase de mania, relativamente raro.
A comorbidade entre os pacientes com transtorno afetivo que cometeram suicdio tem sido alta para dependncia de lcool e/ou
outras substncias, doenas fsicas e transtorno de personalidade
(Costa, 2008).
Os pacientes no hospital geral tm um risco trs a cinco vezes
maior quando comparado com a populao geral. H uma relao
entre maiores coeficientes de suicdio, idade avanada e presena
de doenas fsicas. Doenas orgnicas incapacitantes, perda da
mobilidade, dor crnica intratvel e leses desfigurantes (queimados, traumatismo e neoplasias) e a Sndrome Cerebral Orgnica,
particularmente o delirium, relacionam-se a uma maior taxa de
suicdio (Moura JR, et al., 2008).
Esses pacientes apresentam uma disforia persistente, sentimento
de inutilidade, falta de esperana, perda da auto-estima e desejo de morrer. Tm uma exacerbao dos sintomas somticos,
incapacidade funcional aditiva e hospitalizaes prolongadas.
Frequentemente mostram uma diminuio de motivao em relao aos cuidados adequados sua doena clnica levando a uma
m aderncia ao tratamento da doena fsica crnica e piora do
prognstico (Meleiro, 2004).
Trinta e dois por cento dos suicidas receberam cuidados mdicos
seis meses antes da morte e 70% das vtimas apresentavam doenas crnicas em atividade por ocasio da morte, tendo sido influenciadas pela doena ou pelos efeitos diretos da doena, como
ruptura de relacionamento, perda do estado ocupacional. O uso
de frmacos que causam depresso, como reserpina, corticide,
anti-hipertensivos e anticancergenos, so exemplos dos efeitos
indiretos da doena (Ferreira et al., 2007).
No h evidncias de que as doenas fsicas so fatores de risco
independente para suicdio, fora do contexto de uma depresso
ou abuso de substncias. Apesar de serem necessrios estudos
controlados, a condio psicopatolgica comrbida provavelmente o fator subjacente para o suicdio nestes pacientes (Moscicki,
1997).

Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Considerando a tentativa
de suicdio prvia
H fatores de risco que podem no ser mudados, como uma tentativa de suicdio prvia, mas podem alertar durante perodos de
recorrncia de um transtorno mental, de abuso de substncias
psicoativas ou aps um evento estressante.
No meio mdico, foram difundidos diversos mitos, principalmente
que os indivduos que cometem suicdio e aqueles que tentam
constituem dois grupos mutuamente exclusivos, com perfis sociodemogrficos diferentes e desfechos diversos.
A histria prvia de tentativa de suicdio considerada um forte
preditor de suicdio posterior. Os indivduos que tentaram suicdios tornaram-se o foco na maioria dos estudos epidemiolgicos.
Um estudo multicntrico com nove pases descobriu que 10-18%
da populao relatava ideao suicida e que 3-5% j tinham tentado suicdio (Weissman et al., 1999).
O grupo de pacientes com tentativa de suicdio uma populao
grande e heterognea. Tenta-se dividir esse grupo entre aqueles
que possuam inteno genuna de morrer e aqueles que no possuam inteno de morrer (Kapur et al., 2003). A auto-agresso
pode ser um meio disfuncional de adquirir mudanas de vida,
como fuga, ateno e manipulao (Isacsson e Rich, 2001).
A diferenciao uma tarefa difcil, e muitas vezes impossvel,
principalmente num contexto de emergncia. A inteno suicida
genuna frequentemente ambivalente em relao morte e
firmeza do propsito, varivel. Muitas vezes, suicidas potenciais
podem se arrepender e procurar ajuda aps o ato (Holdsworth
2001). O alvio, aps a tentativa, faz a pessoa refletir sobre seu
ato, agora sem o sentimento de dos trs is: intolervel (suportar), inescapvel (sem sada) e interminvel (sem fim).

Consideraes finais
As correlaes estatsticas no so as causas, mas elas nos permitem formular hipteses de certeza variada. Somente estudo
prospectivo de avaliao de mtodos de preveno que procurem
resposta para essas hipteses pode permitir o engajamento de
uma adequada poltica de preveno relacionada ao suicdio.
A avaliao sistemtica do risco de suicdio em quadros que chegam na emergncia mdica deve fazer parte da prtica clnica
rotineira, em todas as especialidades mdicas, para que os casos
potencialmente fatais possam ser devidamente diagnsticados,
tratados e encaminhados. Revendo as diversas estratgias preventivas de suicdio, conclui-se que melhorar os servios de sade e
desenvolver intervenes efetivas para o grupo de pacientes com
risco de suicdio fundamental.
Embora haja carncia do desenvolvimento de estratgias de intervenes especficas, necessrio mais informao e treinamento
dos mdicos na abordagem dessas pessoas, oferecendo uma nova
esperana para os indivduos com alto risco de suicdio.

Referncias:
Costa AMN. Transtorno afetivo bipolar: carga da doena e custos relacionados. R Psiquiatr Cln. 2008; 35(3): 104-110.
Diehl A, Laranjeira R. Suicide attempts and substance use in an emergency room sample. J Bras Psiquiatr. 2009; 58 (2): 86-91.
Ferreira MHF; Colombo ES; Guimares PS; Soeiro RE; Dalgalarrondo
P; Botega NJ. Risco de suicdio em pacientes internados em um hospital geral universitrio. R Bras Psiquiatr 2007; 29(1): 51-54.
Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to
people who deliberaty self-harm: the provision and evaluation of a series of
reflective workshops. J Psychiatric Mental Health Nursing. 2001; 8: 449-458.
Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ. 2001; 322(27): 213-215.
Kapur N, House A, May C, Creed F . Service provision and outcome for
deliberate self-poisoning in adults Results from a six centre descriptive study. Soc Psychiatry Psychiatri Epidemiol. 2003; 38: 390-395.
Kutcher S, Chehil S. Manejo do Risco de suicdio. Um manual para profissionais de sade. Trad. Allevato M. Med Line Editora. 2007; 135p.
Lima DD, Azevedo RCS, Gaspar KC, Silva VF, Mauro MLF, Botega NJ. Tentativa de suicdio entre pacientes com uso nocivo de bebidas alcolicas
internados em hospital geral. JB Psiquiatr. 2010; 59(3): 167-72.
Meleiro AMAS; Teng CT; Wang YP. Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo. Segmentofarma, 2004; 220p.
Miller AL, Rathus JH, Linehan MM. Dialectical Behavior Therapy with suicidal adolescents. New York, NY. Ed Guilford Publications. Inc.; 2007; 350p.
Moura Jr JA; Souza CAM; Oliveira IR; Miranda RO; Teles C; Moura Neto
JA. Risco de suicdio em pacientes em hemodilise: evoluo e mortalidade em trs anos. J Bras Psiquiatr. 2008; 57(1): 44-51.
Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiologic
studies. Psychiatric Clinics of North America. 1997; 20(3): 499-517.
Osvth P, Kelemen G, Erdos MB, Voros V, Fekete S. The main factors of
repetition. Review of some results of the pecs center in the WHO/EURO
Multicentre study on suicidal behaviour. Crisis. 2003; 24(4): 151-154.
S LSM Jr. Fundamentos de psicopatologia. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu. 1988.
Shaffer D, Pfeffer C. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. A Acad Child Adol Psychiatry. 2000; 1-21.
Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR,
Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubio-Stipec M, Wells
JE, Wickramaratne PJ, Wittchen HU, Yeh EK. (1999) Prevalence of suicide
ideation and suicide attempts in nine countries. Psychol Med 29(1):9-17.
World Health Organization (2000). Preventing suicide: a resource series. Geneva. Disponvel em: http://www.who.int/mental_health/media/en/60.pdf, acessado em 23/11/2010.

debate

hoje | 15

Artigo

Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio

Razes para viver!


Razes para morrer!

Uma abordagem fenomenolgica do suicdio

endo certo que o suicdio no considerado uma doena mental em si prprio, tambm certo que muitos o
consideram como um sintoma de um estado depressivo.
Mesmo que esta perspectiva no seja universal, a considerao do suicdio como o resultado lgico final de uma
cadeia de acontecimentos negativos, de auto-atribuies negativas e de desesperana, a maneira mais comum de perspectivar
este acto tipicamente humano.
No entanto, como Kral (1994) sugeriu, o suicdio no mais do
que uma ideia, muito embora uma ideia bastante m, que tem a
ver no s com a vida psicolgica dos indivduos, mas tambm
com as crenas e as normas sociais. Uma ideia que, ao realizar-se,
se transforma num acto que, em certa medida, tem uma funo:
prover o indivduo com uma soluo para uma dor intensa, psquica e pessoal. A vida ao terminar leva com ela essa dor insuportvel. Soluo trgica que nos interpela pela irrupo do inesperado
matizado com essa tinta do horrvel. O gesto suicidrio interprelativo precisamente pelo seu contedo no conceptualizvel
e sujeito a falsas interpretaes. A sua hiperblica expresso em
excesso impulsiona-nos na busca do seu significado, as mais das
vezes como resultado da projeco subjectiva da nossa incompetncia face ao acenar do Outro na vertigem da sua dor.
A abordagem que aqui pretendo fazer sobre o suicdio no ,
propriamente, a de definir uma etiquetagem para as diferentes
formas de as pessoas se suicidarem, mas antes encontrar o que
h de comum no acto suicidrio entre diferentes indivduos que
permita uma melhor compreenso. Isto , a abordagem que vou
aqui fazer vai dirigir-se ao mundo subjectivo, ntimo do indivduo, sua fenomenologia. No essencial, o que pretendo fazer
aproximar-me da intimidade do acto suicidrio, na expectativa de
poder traar a sua genealogia, ancorada na dramtica categoria
da deciso. Porque que uma determinada pessoa deseja por
fim sua vida e quais as razes que a levam a desejar morrer e a
proceder em conformidade com tal desejo? Dito de outra forma: a
questo central a partir da qual este trabalho se organiza pode ser
formulada do seguinte modo: porque que num dado momento
uma determinada pessoa decide escolher o modelo da tragdia e
por termo sua vida?
Sendo certo que este percurso nos encaminha para os meandros
da intimidade do agir humano, tambm certo que essa intimida-

16 | debate

hoje

de se revela, em pequenos detalhes, mesmo que incompletos, na


expresso do adoecer. Por isso mesmo, o ponto de partida dever
ser a leitura da produo clnica que tem sido feita ao longo de
muitos anos sobre esta questo.
Sendo assim, irei comear este roteiro por um olhar sobre esse
autntico rio de tinta que a produo escrita sobre o suicdio.
S depois, de olhar e criticar, poderei empreender o desafio a que
me obriguei: a dissecao da intimidade do acto suicidrio.

1. A escrita do suicdio
Das pginas e pginas de livros e de revistas sobre o suicdio
podemos retirar 4 grandes temas aglutinadores dos olhares sobre
este acto humano. Esses 4 temas definem o suicdio em termos de
motivao ou significado:
a. O suicdio como luta, no sentido de agresso, raiva, angstia,
rejeio.
b. O suicdio como fuga, no sentido de escape, salvao, adormecimento, renascimento, reunio, desejo de morrer.
c. O suicdio como medo, no sentido da solido dolorosa, isolamento, abandono, desesperana, ansiedade, confuso, pnico,
dor psquica.
d. O suicdio como peso, entendido como marca na histria de
uma famlia, como dio familiar, memria gentica ou familiar.
Em qualquer das situaes o suicdio, enquanto drama intrapsquico
resultante de uma dor psicolgica insuportvel, um acto cuja
finalidade visa a abolio da tenso dolorosa do indivduo, como
Murray (1967) referiu. certo que, de uma certa maneira, essa
resoluo no pode ser entendida no mesmo sentido que uma outra
qualquer deciso, no apenas pelas suas desastrosas consequncias, mas tambm pelo facto de o indivduo suicidrio se encontrar,
na grande maioria dos casos, num estado que muitos classificaram
como de constrio cognitiva. Isto , o indivduo suicidrio est
quase sempre com rigidez do pensamento e estreitamento do campo cognitivo. Dito de uma forma figurada, o suicidrio est como
que intoxicado pela constrio, pelo que as suas emoes, a sua
lgica e a sua percepo esto profundamente afectadas.

J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto

Neste enquadramento psquico percebe-se que, com alguma facilidade, uma possvel soluo torna-se, ento, a soluo. No que
seja uma soluo fcil, dado que o sujeito se encontra tambm,
na maior parte das vezes, num estado de ambivalncia, quer no
que respeita sobrevivncia, quer no respeita insuportabilidade
da dor. Ou, dito de outra forma, o sujeito suicidrio, dado este
estado de alma, no consegue lidar adequadamente com a sua situao existencial. Cabe, pois, interrogar: mas o que afinal esse
acto to complexo e paradoxal que faz que um indivduo, por sua
deciso, termine a sua existncia?

2. O suicdio como uma ideia


O que uma ideia? Podemos defini-la simultaneamente como
um plano intencional e como uma perspectiva arquetipal de algo
muito especfico. Enquanto plano intencional poder ser referida
ao plano consciente, enquanto perspectiva arquetipal poder ser
referida ao plano no consciente.
Dito de outro modo: uma ideia pode ser algo em que se est a
pensar neste preciso momento ou pode ser algo em que se pensou
e que foi armazenado para uso futuro. O suicdio algo semelhante a isto: torna-se um plano de fuga e transforma-se na fuga
ela prpria. E isto pode ocorrer antes, durante ou aps um estado
de perturbao. Mas como uma perturbao pode desaparecer, a
ideia de suicdio no estar sempre presente. Os pensamentos
acerca dele vo e vm, por vezes fortes, outras vezes assustadoras
e outras vezes ausentes. Retomando o conceito de ideia, o pensamento suicidrio ou plano pode tornar-se um arqutipo fora do
plano consciente, no entanto, pronto sempre para despertar assim
que uma perturbao ocorrer.
J me referi por duas vezes a perturbao. O que que quero
significar com essa designao? O que se entende por perturbao
que constitua um factor central para o plano suicidrio? Entendoa no mesmo sentido que Schneidman falava de dor psquica
(Schneidman, 1993). Isto , um estado profundamente pessoal
que se tornou insustentvel.
Contudo, apesar da insustentabilidade que caracteriza a perturbao o seu papel no , propriamente, a motivao para o suicdio,
mas sim a motivao para a aco.
E, dado que, como Schneidman (1985) frisou, ningum morreu
apenas por apresentar uma elevada perturbao, sendo a letalidade elevada o que perigoso para a vida, teremos que levantar
a questo: qual ento a relao entre perturbao e suicdio?
Entenda-se aqui as palavra relao como o conjunto de interaces que determinam o suicdio a partir da perturbao. Ou seja,
estou a falar de um tipo particular de relao: a relao causal.
Para poder responder a tal questo torna-se necessrio avaliar o
que se entende por causa.
Esta anlise extremamente complexa dada a natureza multifactorial da causalidade deste fenmeno. No aqui o lugar e o tempo para proceder a esta anlise. No quero, no entanto, deixar de
referir a assero segundo a qual as causas devem ser entendidas,

no de forma determinstica de antecedente-consequente, mas de


forma probabilstica, em mudana permanente ao longo do tempo
e baseadas em sistemas de retroaco recproca que asseguram
um determinado equilbrio.
Segundo este ponto de vista teremos de enunciar os factores ligados perturbao que, estando presentes, aumentam a probabilidade de o suicdio ocorrer. Esses factores esto bem documentados na literatura, mas no me vou ocupar aqui da sua anlise
detalhada. Vou antes abord-los em conjunto, dividindo-os em
dois grandes tipos: (1) os factores proximais e (2) os factores distais, sendo que os primeiros se referem a factores que influenciam
directa e proximamente a probabilidade da ocorrncia de um acto
suicidrio, enquanto que os segundos se referem precisamente
ao contrrio. Apesar desta tipificao factorial, o que certo
que a maioria dos trabalhos se ocupou dos factores proximais
tais como perdas, stress interpessoal, estados psicolgicos e
biolgicos variados estando, actualmente, bem documentada, a
influncia de um conjunto de factores proximais de risco ligados
ao fenmeno da perturbao e ligados aos pensamentos sobre
o suicdio.
Este tipo de conhecimento, sendo importante, no nos esclarece
quanto questo da tomada de deciso de passar da ideia de
suicdio aco de se suicidar. Na verdade, no sabemos porque
que pessoas que congregam uma pletora de factores de risco
listados por aqueles estudos, no cometem suicdio ao longo das
suas vidas.
Schneidman (1993) considerava que essa ignorncia se deve ao
facto de os factores de risco estudados no considerarem a varivel que, no seu entender, teria um papel central no desencadeamento do acto suicidrio: a dor psquica. Esse conceito, ele
prprio bizarro luz da neurofisiologia, mas que Schneidman clarifica, aproximando-o da noo de perturbao. No uma perturbao qualquer, mas de uma que est profundamente enraizada
nas camadas mais intimas da pessoa e que se tornou intolervel.
Seguindo os conselhos daquele autor, o que importa, pois,
saber quais so as caractersticas comuns aos factores que tm
inundado a literatura, mas que afinal no explicam pelo menos
cabalmente a deciso de algum se suicidar? Uma anlise dessa
natureza sobre os factores que apresentam uma relao de proximidade temporal com o acto suicidrio permitiu verificar que
o que os liga a todos um estado especial do sujeito que foi
analisado por diferentes autores (Buie, Maltsberger, 1989; Clark,
Fawcett, 1992; Rudd et al., 1993) e designado por Geertz (1984)
como a experincia subjectiva de perturbao.
Alguns desses factores, tais como, a depresso com todas as experincias correlativas de dor e sofrimento, os ataques de pnico,
a labilidade afectiva, a preocupao resultante de estados de ansiedade aquando da presena de sintomas obsessivocompulsivos,
salientam-se pela sua importncia. No conjunto de experincias
associadas a estes estados, emerge a perturbao enquanto estado psquico de base, configurada, naturalmente, pela patoplastia
prpria de cada um daqueles estados mentais alterados. Essa per-

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J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto

Artigo

Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio

turbao basal foi definida por Buie e Maltsberger (1989) como


um estado subjectivo de vazio e de isolamento sem esperana
de conforto que envolve, em certo grau, o sentimento de morte.
Embora menos frequentemente, tambm alguns factores de risco
distais tm sido identificados, a maior parte deles relacionados
com categorias sociais tais como pertencer ao sexo masculino,
ser caucaseano, idoso, adolescente, homossexual, alcolico, etc.
Olhando para estes grupos podemo-nos interrogar em que medida
existe alguma relao entre a pertena a um ou mais deles e a
experincia de alienao social, mesmo que alguns desses factores se possam relacionar com diferentes aspectos do passado da
pessoa. O que parece ser mais relevante em relao a este tipo
de factores o facto de eles parecerem estar primariamente relacionados com o risco de perturbao, e no, propriamente, com
o risco de suicdio.
Retomando o fio do pensamento atrs desenvolvido, relativamente ao papel deste conjunto de dados da literatura, resultantes da
aplicao de um conjunto de instrumentos para anlises estatsticas, teremos de concluir que a questo do suicdio continua, apesar de tudo, a ser olhada por fora, deixando de lado esse factor
essencial para a compreenso do acto suicidrio que o dilogo
interior que conduz a uma fatdica escolha: a do suicdio. Na
verdade, as pessoas no se suicidam porque a estatstica o sugere.
Por isso, e dada a singularidade da experincia humana, um acto
suicidrio s pode verdadeiramente ocorrer quando um indivduo
tem alguma inteno consciente para pr fim sua vida, como
Schneidman (1985) nos informou. Deste modo, a focagem ter de
passar do exterior para os pensamentos, intenes, opes e
escolhas, no contexto de uma experincia pessoal do intolervel.
certo que as razes da escolha da soluo suicidria em detrimento de outras decorre, provavelmente, de um conjunto de
factores que a literatura tem documentado, tais como dfices nos
processos de resoluo de problemas (Schotte et al., 1990), rigidez cognitiva (Bartfai et al., 1990), ou nas atitudes que o sujeito
tem face ao suicdio, nomeadamente a aceitao do suicdio como
um mtodo de lidar/escapar a certas circunstncias stressantes
(Domino et al., 1982; Rogers, DeShon, 1992). Mesmo assim, estes
e outros dados, embora apontem para a possibilidade de a perturbao aumentar a vulnerabilidade para o suicdio, nenhum deles
resultou de uma abordagem que pretendesse responder questo
central desta escolha: porqu o suicdio?
Provavelmente isso no aconteceu porque a abordagem resposta
a esta questo no fcil e, em consequncia, como a prpria
resposta est longe de estar esclarecida. Quando isto acontece, a
estratgia a seguir dever ser a de se abordar o problema de outro
ngulo. Foi precisamente o que aconteceu com um conjunto de
estudos que analisaram algumas caractersticas psicolgicas de
sujeitos de grupos especficos que tiveram tentativas de suicdio.
Nesse sentido, Duberstein (1996) avaliou dados da personalidade
de um extenso estudo sobre autpsias psicolgicas, tendo concludo que os suicidrios idosos apresentavam valores mais baixos
na dimenso abertura experincia do teste de personalidade
BIG- 5, comparando-os com sujeitos suicidrios mais jovens. Desse estudo, no que respeita aos sujeitos idosos, o autor concluiu

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que a escolha do acto suicidrio estava condicionada s caractersticas de personalidade do sujeito, nomeadamente ao facto
de esses suicidrios apresentarem um auto-conceito rgido com
mecanismos de coping limitados e ao facto de serem incapazes
de apreciar ou tolerar a incerteza ou a ambiguidade e de conterem
aspectos conflituais. Todas estas caractersticas no s configuram uma capacidade de adaptao diminuda, como indicam que
a caracterstica de personalidade atrs referida baixa abertura
experincia pode explicar, em parte, a observao segundo a
qual os idosos normalmente no comunicam as suas intenes.
Ora, como se sabe que as suas intenes relativamente ao cometimento de um acto suicidrio so relativamente elevadas e a sua
insero social , normalmente, limitada, isso significa que a primeira tentativa de suicdio nos idosos pode ser a ltima, por ser
fatal. Para um outro grupo especfico o dos jovens existe tambm evidncia emprica suficientemente consistente que permite
sustentar a assero segundo a qual alguns factores de risco esto
relacionados com uma perspectiva do suicdio mais positiva.
Parece que um dos factores que mais influencia essa viso relativamente positiva do suicdio a informao veiculada pelos mass
media. De facto, Bibla et al. (1991) verificaram que os jovens com
alguns factores de risco associados perturbao, tais como
terem ms relaes com os pais, apreciavam o suicdio de uma
forma mais positiva aps terem sido expostos a filmes sobre o
suicdio. Tambm Breckler (1993) encontrou algumas evidncias
no facto de as pessoas tristes serem mais fortemente influenciadas por mensagens fortes dos media do que as pessoas alegres.
Parece, por estes estudos, que a existncia de um estado de perturbao aumenta, de facto, a vulnerabilidade para a ideia de
suicdio. Mas, continuamos sem saber como que essa ideia se
torna uma ideia letal. Isto , se decide passar da ideia ao gesto.
Um caminho possvel para a aproximao a esta questo centrase
na anlise da gnese dos nossos actos.

3. A construo social da ideia de suicdio


Recolocando o problema: a questo formulada encaminha-nos
para a anlise dos mecanismos que regem a determinao dos
nossos actos. Faamos, ento, uma incurso sobre alguns aspectos desses mecanismos, na tentativa de elucidao da difcil
questo em jogo.
A forma como nos comportamos tem ningum questiona razes profundas nos programas genticos actualizados pela aprendizagem, nos programas sociais actualizados pelas necessidades
adaptativas do ser humano e na criatividade psicolgica, autntico aglutinador das determinaes biolgicas e sociais. Neste jogo
tripartido todos ns somos agentes de repetio de semelhanas
que percebemos nos nossos mundos sociais at que essas repeties se tornam parte da literatura, da arte, dos costumes, da
moda, de cultos, de rumores e mesmo em tipos de comportamento
criminal (veja-se, a este propsito, ver Les lois de limitation,
1890, de Gabriel Tarbe). Nessa obra, o autor defende que a imitao de crenas normativas elemento fundador da identidade
individual que, por sua vez, refora a norma. Continuadores desta
ideia de Tarbe tm reforado a noo segundo a qual as relaes

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Artigo

Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio

entre a cultura e o eu se aproximam de um equilbrio social contnuo (p. ex. Gergen, 1991; Fitzgerald, 1993; Spitulnik, 1993; Tomasello et al., 1993, entre outros). Dito de outro modo e de forma
sinttica: a estrutura do conjunto das nossas ideias e atitudes, a
sua sensibilidade e aceitao obedecem lgica social; isto ,
so socialmente construdas. Se isto acontece para o conjunto
das ideias, ento tambm para a ideia de suicdio isto se pode
aplicar. Neste jogo de leitura do gesto suicidrio, a hiptese a
colocar a seguinte: a letalidade do acto suicidrio decorre da
ideia e da lgica social do suicdio. Como corolrio desta hiptese
decorre que a perturbao constituir o elemento fermentador do
acto suicidrio, enquanto que a lgica social constituir o seu
elemento activador.
A evidncia para esta hiptese chega-nos da anlise do fenmeno
do suicdio em grupos pequenos. O chamado suicdio por contgio. Este tipo de suicdio ocorre quando um nmero raramente
elevado de suicdios acontece num curto espao de tempo, num
enquadramento determinado (escola, grupo social, etc). das vrias referncias a este tipo de suicdio (p. ex., Davidson, 1989;
Taiminn et al., 1992; Takahashi, 1993) pode-se concluir que a
ocorrncia de suicdios na comunidade ou em pequenos meios
sociais pode produzir uma certa familiaridade e aceitao da ideia
de suicdio, como Gould et al. (1989) referiram.
Um fenmeno semelhante o fenmeno da aceitabilidade da
ideia pode ser observado relativamente ao mtodo suicidrio,
como os antropologistas j h muito noticiaram no que se refere
s diferenas nos mtodos de suicdio entre vrias sociedades,
sendo por vezes muito estereotipados e distantes (La Fontaine,
1975).
Com um cenrio desta natureza pode-se fazer um movimento de
aproximao questo central desta reflexo: como que algum
faz esta escolha? Olh-la por este ngulo dar conta do papel
da aprendizagem na deciso-escolha de uma determinada aco.
Tratando-se de uma escolha especfica, no pode ser originada a
partir da interferncia nica do nosso mundo intrapsquico, normal ou patologicamente perturbado. Esse mundo com certeza que
contribui para a emergncia da perturbao da qual muito se
falou neste texto. O outro mundo, aquele que nos molda a existncia, interfere-nos ao ponto de, por vezes, ser letal.
J esto a ver onde quero chegar! No muito longe, garantovos. Apenas um pouco mais alm do que um simples silncio. O
suficiente para murmurar que o gesto suicidrio no um tomo
isolado do turbilho de uma mente perturbada pela perturbao. Para sugerir que um gesto letal que assinala esse processo
complexo que consiste na transmutao de esquemas sociais em
planos pessoais. Um gesto ruidoso que revela a existncia no
pela confisso, no pela declarao, nem mesmo pela vivncia,
mas pela aco. Essa aco que nos obriga sempre a recuar reflexivamente face ao sulco marcado no espao do quotidiano.
A resposta lgica equao enunciada no incio deste trabalho
relativamente aos dois componentes essenciais da ideia de suicdio a perturbao e a letalidade seria a de considerar o
acto suicidrio como o resultado de um processo interactivo entre

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hoje

estados originrios da mente perturbaes com estados originrios da esfera social letalidade.
Mas, meus caros leitores, no passa de uma resposta lgica. uma
resposta que serve para apaziguar as mentes dos que tm desenvolvido o grande esforo de investigar as condies que aumentam a probabilidade de uma determinada pessoa poder tornar-se
mais vulnervel para o desenvolvimento de uma perturbao na
sua vida psicolgica. Esse esforo, apesar de importante, pouco
acrescenta compreenso das determinaes probabilsticas que
regem a escolha e deciso de algum se suicidar.
O meu esforo foi para alertar que todo o trabalho que tem sido
desenvolvido sobre os componentes da gnese da ideia de suicdio
e sobre os elementos que determinam a sua actualizao num
gesto fatal no chega para a compreenso nem do seu significado, nem da sua deciso. Basta mudarmos o ponto de vista para
vermos que somos mais determinados pelo meio do que aquilo que
porventura pensamos.
Por isso, pretendi aqui dizer que, no que respeita ao gesto suicidrio, assim como no que respeita a todo o comportamento humano, a lgica linear no aplicvel e que devemos tomar a srio o
princpio da incerteza aplicado s cincias psicolgicas e sociaise
afastar de vez as predies determinsticas do comportamento
humano em geral e do comportamento suicidrio em particular. O
que sabemos que, pelo menos luz dos conhecimentos actuais,
no sabemos quando e como um acto suicidrio vai
acontecer. Com esta verdade em mente, talvez nos libertemos desse tipo de atavismo e possamos comear a compreender melhor o
significado deste acto complexo.
No consigo deixar de pensar numa obra recente de Daniel Sampaio, onde, com a sua arte literria e com a sua experincia clnica
nos levanta o vu sobre a intimidade do desespero humano. A
esse propsito, em tempos, escrevi: Batem as portas em tons de
suicdio... onde colocamos ns o centro da tenso desta frase? No
som? No gesto suicidrio?
No que nos evoca em torrentes de sentimentos? Esta incerteza
deixada ao leitor, corre a par com a certeza da sua afirmao:
a sensao de ansiedade mantm-se mesmo quando a narrativa
continua. Este pulsar inicial do tema e a sua recorrncia ao longo da obra, contribuem para a emergncia de um sentimento de
suspenso do movimento dramtico. A sua simples repetio pelo
narrador introduz um elemento transitivo entre o cliente e o seu
terapeuta: a dor contida nesta frase a ambos afecta.
Sentia-me num caminho abandonado junto ao mar... ouvimos
do dilogo que o cliente mantinha consigo prprio, anunciando
o medo, o desespero, a perplexidade, expresso sntese de um
sofrimento brutal; captado por este terapeuta atento e ecoado
nas profundezas da sua pessoa: O alarme da sua dor moral permanecia dentro de mim. O impacto desta frase-feita-desom, tematicamente angustiante, imediato, disponvel ali sem reflexo,
porque essa j tinha sido feita pelo autor: mesmo hoje no tenho
certezas sobre o que levou estes jovens ao suicdio, deixando no
ar a dvida da experincia de quem sabe que nunca se sabe ver-

J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto

dadeiramente os motivos que acabam por conduzir a este gesto.


a este gesto que pretendemos captar o significado, mas que nos
escapa em permanncia. Na verdade, perante um gesto, podemos
ter-lhe acesso pela linguagem e pela explicao, mas estas nunca
deixam de ser aproximaes, tradues, e nunca o substituem. Um
gesto completo: aguenta-se por si; tem um princpio, um meio
e um fim; e produz um sulco no espao e atravs do tempo. Foi
criado para significar um tomo de significado, um movimento. Os
actos suicidrios deixam sulcos sob a forma de uma angstia dolorosa: o que que no foi feito que levou vertigem da morte?
A proposta que aqui vos deixo no para desvelar o que no
pode ser desvelado. antes para lembrar que o que no pode ser
explicado deve passar em silncio.

Referncias:
Bartfai, A Winborg, I, Nordstrom, M & Asberp, M (1990). Suicidal behavior and cognitive flexibility: design and verbal fuency after attempted suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior. 21: 254-266.
Bibla, A, Brown, R, Noonan-Biblarz, D, Pilgrim, M & Baldree, B (1991). Media influence on attitudes toward suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior. 21 (374-384).
Breckler, S, 1993, Emotion and attitude change., in Lewis & Haviland, Handbook of emotions., New York, Guilford Press, 481-473.
Buie, D & Maltsberger, J, 1989, The psychological vulnerability to suicide, in Jacobs & Brown, Suicide: Understanding and Responding, Madison, CN, International University Press.
Clark, D & Fawcett, J, 1992, Review of empirical risk factors for evaluation of the suicidal patient, in Bongar, Suicide: Guidelines for assessment, management, and treatment., New York, Oxford University Press.
Davidson, L, 1989, Suicide clusters and youth., in Pfeffer, Suicide among youth: perspectives on risk and prevention, Washington, DC, American Psychiatric Press, 83-99.
Domino, G, Moore, D, Westlake, L & Gibson, L (1982). Attitudes toward suicide: a factor analytic approach. Journal of Clinical Psychology.
38: 257-262. Duberstein, P, 1996, Openness to experience and completed suicide across the second half life., in Pearson & Conwell, Suicide
and aging: international perspectives., New York, Springer, 49-64.
Fitzgerald, T (1993). Metaphors of identity: a culture-communication dialogue. Albany,
NY: State University of New York Press. Geertz, C, 1984, From the
natives point of view: on the nature of anthropological understanding., in Shweder & Levine, Culture theory: essays on mind,
self, and emotion, New York, Cambridge University Press.
Gergen, K (1991). The saturated self: dilemmas of identity in contemporary life.
New York: Basic Books. Gould, M, Wallenstein, S & Davidson, L (1989). Suicide
clusters: a critical review. Suicide & Life-Threatening Behavior. 19: 17-29.
Kral, M (1994). Suicide as a social logic. Suicide & Life-Threatening Behavior. 24 (3):245.
La Fontaine, J, 1975, Anthropology, in Perlin, A handbook for the
study of suicide., New York, Oxford University Press, 77-91.
Murray, H, 1967, Death to the world: the passions of Herman Melville., in
Schneidman, Essays in self-destruction, New York, Science House, 3-29.
Rogers, J & DeShon, R (1992). A reliability investigation of
the eight clinical scales of the Suicide Opinion Questionnaire. Suicide & Life-Threatening Behavior. 22: 428- 441.
Rudd, M, Dahm, P & Rajab, M (1993). Diagnostic comorbidity in persons with
suicidal ideation and behavior. American Journal of Psychiatry. 150: 928-934.
Schneidman, E (1985). Definition of suicide. New York: Wiley. Schneidman, E (1993). Suicide as psychache. Journal of Nervous and Mental Disease. 181: 147-149.
Schneidman, E (1998). Further reflections on suicide and psychache. Suicide & Life-Threatening Behavior. 28 (3): 245-250.
Schotte, D, Cools, J & Payvar, S (1990). Problemsolving deficits in suicidal patients:
trait vulnerability or state phenomenon? Journal of Consulting and Clinical Psychology.
58: 562-564.
Spitulnik, D (1993). Anthropology and mass media. Annual Review of Anthropology.
22: 293-315.
Taiminn, T, Salmenpera, T & Lehtinen, K (1992). A suicide epidemic in a psychiatric
hospital. Suicide & Life-Threatening Behavior. 22: 350-363.
Takahashi, Y, 1993, Suicide prevention in Japan., in Leenaars, Suicidology: Essays in
honor of Edurin S. Shneidman., Northvale, NJ, Jason Aronson.
Tomasello, M, Kruger, A & Ratner, H (1993). Cultural learning. Behavioral and Brain
Sciences. 16: 496-552.

debate

hoje | 21

Artigo

Suicdio e cultura: uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental

Suicdio e Cultura

Uma proposta para o fortalecimento


da rede de cuidados em sade mental

vocbulo suicdio, ao que tudo indic,a seria derivado


do Latim a partir das palavras sui (si mesmo) e caedes
(ao de matar) do verbo (caedo, is, cedici, caesum,
caedere). Alguns pesquisadores situam a origem desse
termo na Inglaterra e o atribuem a Sir Thomas Browne,
que o publicou em seu livro Religio Medici, em 1643. Mesmo
tendo pouco uso no incio, essa palavra foi-se estabelecendo
como substantivo e como verbo, sendo ento admitida e incorporada ao Dicionrio Jonhson. Considera-se que esse vocbulo
foi usado pela primeira vez na Frana pelo abade Prevost, em
1734, mas alguns, incluindo Esquirol, mencionam o abade Desfontaine, que em 1737, primeiramente, teria usado essa palavra, e
equivocadamente acreditando ser um vocbulo surgido na lngua
francesa:
Dans aucune langue il n`y a de terme pour exprimer l`action par
laquelle l`homme met fin sa propre existente. L terme qui nous
manquait pour exprimer une action devenue malheureusement trop
frquent, fut cr dans le dernier siecle par le fameux Desfontaines.
Suicidum, melancolia anglica de Sauvages, Suicide de Pinel. (Esquirol, Ds maldies mentales, pgina 527, 1838).
O fato de a palavra suicdio ter surgido tardiamente (apenas no
sculo XVI) implica que o suicdio antes no existia ou era pouco frequente? Evidentemente que no. O comportamento suicida,
esse, independentemente de polmicas sobre a origem do termo,
sempre existiu e vamos encontrar relatos mais ou menos numerosos em todos os povos, remontando aos tempos mais antigos da
humanidade. Mesmo nas culturas pr-histricas temos evidncias
de sua existncia. O que vai mudar ao longo dos tempos basicamente como esse ato encarado. Em alguns pases e culturas ele
vai ser tolerado, em outros condenado pela lei, como um crime,
em outros aceito em determinadas circunstncias.
No poema egpcio de 2255-2035 a.C, Dilogo de um cansado
da vida com sua alma, descreve-se o debate de um suicida com
seus impulsos autodestrutivos. Ainda nesse pas, se o dono dos
escravos ou o fara morriam, eram enterrados com seus bens e
seus servos, os quais deixavam-se morrer junto ao cadver do seu
amo. Tambm no Egito, desde o tempo de Clepatra, o suicdio
gozava de tal favor, que se fundou a Academia de Sinapotumenos
que, em grego, significa matar juntos.
Os habitantes da ilha de Ceos, no arquiplago grego, se envene-

24 | debate

hoje

navam quando ultrapassavam a idade de 60 anos, para que, segundo Strabon, citado por De Lise em 1856, restasse comida para
que os mais jovens vivessem. Mais tarde, possivelmente quando a
subsistncia deixou de ser um problema, uma lei teve que regulamentar esse costume, que s poderia ocorrer aps os motivos
serem explicados, com autorizao de magistrados.
No Mxico antigo, a deusa Maya Ixtab era a protetora dos que
cometiam suicdio, um modo de morrer frequente na populao
indgena desse pas. Ela representada com uma corda ao redor
do pescoo e manifestaes de putrefao no rosto.
Para os Vikings, o Valhalda, que era uma festa perptua entre os
deuses e os heris, era reservado para os guerreiros mortos em
batalha. Os suicidas eram os segundos e podiam se assentar logo
abaixo dos deuses e heris. Para aqueles que morressem na cama,
era reservada a pior sorte e eles podiam comer com os ajudantes
da cozinha e dormir nos estbulos.
No oriente, o suicdio era visto como um ato legtimo, ou pelo
menos, neutro. No Japo antigo, descreve-se o harakiri e o seppuku como formas de suicdio tradicionais e que deveriam ser
executadas por quem perdeu a honra, pois continuar vivendo seria
uma desonra para ele e sua famlia. De Lise, em 1856, citando
Flavius-Josephe na Histoire de la guerre ds juifs contre ls romains, no livro VII, captulo XXXIV, descreve o suicdio na ndia
como sendo comum e aceitvel na poca dos Romanos.
Alors ces hommes, pour purifier leurs ames et ls sparer de leurs
corps, se jettent dans l feu quls ont eux- mmes fait prparer,
et leur mort est suivie ds louages de toux ceux qui em sont ls
spectateurs
Ainda, na ndia, durante sculos, as vivas eram obrigadas a se
suicidar, e elas deveriam se imolar na pira funerria do esposo,
costume denominado suttee e que s foi declarado ilegal apenas
no primeiro tero do sculo XIX (Stone G, 1999).
Entre os gregos, as opinies sobre o suicdio eram bastante variadas. Algumas cidades, como Atenas, Esparta e Tebas, estipularam
punies para os corpos do suicidas, enquanto outras no. Entre
os atenienses, a mo dos suicidas que havia servido de instrumento realizao do crime era cortada pelo carrasco e queimada
ou enterrada separadamente do restante do corpo. Em Tebas era

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sude Mental da UFMG

proibido lhes render as ltimas homenagens e sua memria estava


manchada. As leis espartanas tambm eram severas, se consideramos o ocorrido com Aristodemo, que foi privado das honras da
sepultura.
Tambm, cada uma das vrias escolas filosficas tinha sua prpria
posio sobre a questo e que variavam de uma completa oposio, como entre os Pitagricos, at uma completa aceitao,
como entre os epicurianos. Plato e Aristteles, possivelmente
os dois pensadores que mais influncia exerceram sobre a cultura ocidental, tambm tinham suas prprias posies sobre o
suicdio. Aristteles era radicalmente contrrio, enquanto que a
posio de Plato, embora tambm fosse contrria, era algo mais
flexvel. Plato levanta, por exemplo, a questo do suicdio em
Phedo, onde Scrates debate com seus amigos antes de beber a
cicuta. Os deuses so nossos mestres, ns pertencemos a eles,
e ns no temos o direito de quitar sua companhia mas Talvez
desse ponto de vista seria razovel dizer que um homem no deve
matar a si prprio a menos que deus envie alguma necessidade
sobre ele, como agora acontece comigo. Assim, a proibio do
suicdio para Plato tem trs excees:
1- Condenao (caso de Scrates).
2- Dor insuportvel ou doena incurvel.
3- As misrias do destino, que incluiriam uma srie de situaes,
como extrema pobreza ou vergonha.
Entre os romanos, temos uma noo de que, de forma geral, o
suicdio era visto de forma neutra, s vezes at positiva, e Roma
reputada por ter sido a cidade onde o suicdio era mais glorificado. Uma expresso foi-nos passada da antiguidade, Morte
Romana, para designar uma forma honrosa de suicdio, que seria
muito comum em Roma. Um pesquisador, Yolande Gris, citado
por Minois, contabilizou 314 casos de suicdio entre proeminentes
romanos no perodo que vai do quinto sculo antes de Cristo at
o segundo sculo depois de Cristo. Esse tipo de viso teve provavelmente entre os esticos os maiores defensores e difusores
e Sneca, o estico romano, que cortou as artrias em uma banheira, dizia que: Viver no um bem, se no se vive bem. Para
isso o homem vive o melhor que puder e no o mais que puder.
Vrios exemplos so conhecidos na antiguidade greco-romana sobre suicdios que, aps uma derrota, ou para manter a honra, eram
cometidos, e que ilustram o conceito de Morte Romana:
1- Aps a guerra de Troia, Ajax era visto escolhido como segundo
heri, atrs apenas de Aquiles. Com a morte desse surgiu, entretanto, uma controvrsia para se escolher com quem ficaria a sua
armadura. Ulisses ganhou essa discusso. Essa ferida no seu orgulho foi insuportvel para Ajax que se transfixou com sua espada
(Maris RW e cols., 2000).
2- Lucrcia foi estuprada pelo tio de Tarqunio o Soberbo, stimo rei
romano. Com a espada em punho, ele lhe diz que a mataria, bem
como a um escravo, e diria ao seu marido e aos seus parentes que
havia pego a ambos no intercurso de um ato sexual. Tarqunio, por
esse terror, submete o pudor obstinado de Lucrcia. ...Para salvar
sua reputao, Lucrcia reuniu o seu pai e o seu marido, contoulhes o que havia ocorrido e, para dar mais fora s sua palavras,
suicidou-se. Aps esse evento, houve uma srie de revoltas em
Roma, que culminaram com o fim da monarquia, a expulso do

dinastia dos tarqunios e o incio da repblica. Lucrcia, com seu


gesto, tornou-se smbolo das virtudes da mulher (Tite Livio, 1944).
3- Quando Csar derrotou seu adversrio Cato no norte da frica
em 46 a.C., ele entrou na cidade de tica e se matou e, assim,
Cato Uticenses tornou-se um smbolo de morte honrada. Contase que Cato teria lido por duas vezes ao Phedo de Plato antes de
se matar (Maris RW e cols., 2000).
Apesar desses e de inmeros outros exemplos de mortes hericas, bastante questionvel a real importncia desse comportamento enquanto atitude popular, de massa, e pode ser considerada
mais um mito, baseado em algumas fontes especficas vindas na
maior parte da aristocracia e difundida por autores como Tcito.
Tambm entre os romanos, assim como entre os gregos, as opinies sobre o suicdio variaram de um perodo a outro e variavam
tambm de acordo com a classe social. Ns veremos adiante que
certa ambivalncia, ou at mesmo rechao desse tipo de conduta,
sempre esteve presente em paralelo chamada Morte Romana,
principalmente aps o segundo sculo aps Cristo, com a perda
de influncia dos esticos.
Nos primrdios do cristianismo, houve uma certa atrao pelo
suicdio; tambm para eles a morte no era importante, mas por
razes muito diferentes daquelas que nos foram passadas pelo
mito da Morte Romana. Para os cristos, o suicdio era muitas
vezes indistinguvel do martrio e uma forma de se alcanar o paraso. Em muitos casos, os cristos se jogavam sobre as piras onde
seus companheiros estavam sendo queimados. Muitas mulheres
crists se mataram para escapar de seus perseguidores e estupradores. Elas eram vistas como exemplos de moralidade, espcies de
Lucrcias crists. Mesmo a morte de Cristo foi vista por Tertuliano,
um dos pais da doutrina crist, como um tipo de suicdio, pois,
para ele, Jesus conhecia o que o esperava em Jerusalm, ele deliberadamente dirigiu-se morte, sem fazer nada que a evitasse.
A lista de passagens em que Mateus, Paulo, Pedro ou Lucas se
expressam de forma a mostrar que a vida terrestre fosse desvalorizada e at estimulem o suicdio grande: Quem queira salvar
sua vida, a perde, mas quem perde a sua vida pela minha glria,
a ganha (Mateus 16.25); Se algum vem a mim sem dar as
costas ao seu pai e me, sua esposa e filhos, seus irmos e irms,
alm de se prprio, no pode ser meu seguidor (Lucas 14.26);
O homem que ama a sua vida a perde, enquanto que o homem
que odeia sua vida nesse mundo a preserva na vida eterna (Joo
12.25). Essas e outras assertivas sem dvida colaboraram para os
vrios suicdios conhecidos entre os primeiros cristos, principalmente nos momentos em que estavam sendo perseguidos e davam
suas vidas para a glria de Deus e para alcanarem a vida eterna.
Aps o quarto sculo, quando a igreja crist tornou-se dominante,
vamos assistir a uma mudana radical da percepo do suicdio.
Note-se que, no Antigo Testamento, temos nove suicdios descritos, o de Abimalec sendo o primeiro deles, mas nenhum deles
condenado ou criticado. No Novo Testamento, temos um suicdio
descrito, o de Judas Iscariotes (Barrero Perez S, 2002). Uma ateno especial s origens dessa mudana, que so to influentes na
cultura ocidental e que transformaram o suicdio em tabu, merecem ser discutidas em mais detalhes.
Na antiguidade, apesar de alguma permissividade em relao ao

debate

hoje | 25

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sude Mental da UFMG

Artigo

Suicdio e Cultura: Uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental
suicdio, e at uma valorizao dos chamados suicdios hericos,
uma certa ambiguidade, ou mesmo recusa, existiam em paralelo.
Como exemplo, podemos citar que havia um tratamento diferente aos herdeiros de suicidas, em particular suicdio por enforcamento, em Roma. Nessa cidade, mesmo antes do triunfo do
cristianismo (mas por razes independentes da doutrina crist),
a condenao ao suicdio gradualmente vai se tornando a regra
no Imprio Romano. Muitos filsofos, gregos e romanos, como
vimos, vo tambm expressar dvidas sobre a aceitabilidade do
suicdio. No um ato associal, que prejudica a comunidade? No
um escape covarde? (Aristteles). A origem dessa mudana se
encontra provavelmente nos filsofos que, a comear por Pitgoras, construram uma viso dualstica do homem, constitudo de
corpo e alma. O platonismo vai refinar essa viso dizendo que o
homem no teria o direito de forar o elemento divino para fora
do corpo. Apenas Deus tem o poder sobre vida e morte. Matar a
si mesmo era como um escravo fugitivo que roubou a si mesmo
de seu mestre. Plato dizia que o suicdio um ato desonroso e
um cidado no poderia privar a sociedade de sua vida cvica. O
platonismo, de forma renovada, altamente espiritualizada, foi a
escola de pensamento de todas as pessoas educadas na antiguidade tardia, e certamente os pais da igreja crist, que deram uma
formulao definitiva a essa doutrina, sofreram influncia do Neoplatonismo (Maris RW e col., 2000).
Um aspecto muito importante na postura crist diante do suicdio
o mandamento No matars, dos dez mandamentos. No sculo
IV, Santo Agostinho vai rechaar completamente o suicdio. Ele,
ao ser nomeado bispo de Hippo, foi confrontado com a igreja Donstica, um movimento depois considerado hertico, que venerava como santas as pessoas que se jogavam de alturas para atingir
o cu. Para enfrent-los, Santo Agostinho vai no Cidade de Deus
dar uma nova explicao ao sexto mandamento, o no matars
como significando nem a outro nem a si prprio. Para justificar
seu argumento, ele utiliza a histria do Novo Testamento, em
que Cristo tentado por Satans, que o colocou nos pinculos
do templo de Jeruslem e disse: se voc o filho de deus, joguese. A recusa de Cristo vista por Santo Agostinho e pela maior
parte dos telogos que o sucederam como uma evidncia de que
o suicdio seria a pior sina imaginvel. Agostinho refora sua condenao ao suicdio com outros argumentos: Aqueles que matam
a si prprios so covardes incapazes de enfrentarem seus testes;
sua vaidade que o induz a dar importncia ao que os outros
pensam deles. Nenhuma circunstncia desculpa o suicdio, nem
mesmo o estupro. Se a alma de Lucrcia permaneceu inocente ,ela
no tinha razo para se matar..., diz Agostinho. Vejamos esse
extrato, bastante ilustrativo, do Cidade de Deus, livro I, captulo
XXIV, extrado de Lisle E, 1859, pgina 390.
Saint Augustin nadmet mme pas ces exceptions. Ce nest pas sans
raisons, dit-il, que, dans les livres saints, on ne saurait trouver aucun passage o Dieu nous commande ou nous permette, soit pour
viter quelque mal, soit mme pour gagner la vie ternelle, de nous
donner volontairement la mort. Au contraire, cela nous est interdit
par le precept, tu ne tueras point. Ces termes sont absolus; la loi
divine ny ajoute rien qui les limites: do il suit que la dfense est
gnrale et que celui-l mme qui il est command de ne pas tuer
ne sen trouve pas except
As autoridades eclesisticas, aps Santo Agostinho, vo unani-

26 | debate

hoje

memente condenar o suicdio. Em 452, o conclio de Arles proclamou que o suicdio era um crime, que s poderia ter como causa
uma fria demonaca. Em 563, o conclio de Praga estabeleceu
que os suicidas no seriam honrados com nenhuma comemorao
do Santo Sacrifcio da missa e que o cntico dos Salmos no
acompanharia o seu corpo na descida do tmulo, enquanto que
no conclio de Orleans se promulgaram penas eclesiticas para
prevenir esse tipo de ato, que foi tambm matria de reflexo
nos conclios de Braga y Toledo, em 693, quando se determinou o
tipo de castigo que receberiam aqueles que tentassem se matar,
e se determinou que todos os sobreviventes de tentativas de suicdio deveriam ser excomungados. Estas posturas acompanharam
os tempos e chegaram ao sculo XXI, como se pode ler ainda no
atual Catecismo. Apesar disso, parece existir alguma tolerncia e
flexibilidade da Igreja Catlica, principalmente aps o Papa Bento
XV, em 1918, ter admitido a insanidade mental dos suicidas. Este
fato associado tambm possibilidade de um arrependimento
hora da morte poderia assim permitir a missa e outros ritos tradicionais no funeral catlico.
As autoridades seculares seguiram a doutrina da igreja. No sculo
X, o rei Edgar da Inglaterra, em um de seus decretos, assemelha
os suicidas aos assassinos e ladres. No sculo XIV, na Inglaterra,
declarou-se o suicida como sendo um felo de se e passvel de confiscao de suas propriedades. Note-se que nesse pas, at 1961,
as pessoas que tentavam suicdio podiam ser punidas pela lei. Na
Frana, Luis XIV determinou que o corpo do suicida fosse arrastado pelas ruas, com o rosto voltado para o cho, e, em seguida,
ou era pendurado pelo pescoo ou lanado na estrumeira. Dante,
na Divina Comdia, colocou os suicidas no centro do inferno por
considerar a desesperana o pior dos pecados. Vejamos alguns
suicdios de pessoas comuns, conforme descritos por George Minois, 1995, e a atitude da sociedade medieval em relao a eles:
1- Em 1257, um parisiense jogou-se no Sena. Quando ele foi resgatado, ele tomou a extrema-uno, logo antes de morrer. A famlia reclamou o seu corpo baseado no fato dele ter morrido em
estado de graa. A corte, entretanto, sentenciou seu corpo
tortura.
2- Em 1278, um homem cometeu suicdio em Reims. Os monges
de Saint-Remy enforcaram o seu corpo, mas o parlamento de Paris
ordenou-os enviar o cadver ao arcebispo, pois somente ele tinha
o direito de enforcar criminosos.
Na Renascena, temos um perodo de retomada dos valores grecoromanos e uma compreenso mais profunda da individualidade
humana. Em alguns, isso se expressava por uma glorificao dos
antigos heris, como Cato, Brutus e Sneca, em outros em um
maior respeito pela dignidade humana. De qualquer forma, a incondicional condenao do suicdio, pregada pela igreja catlica,
comeou a ser questionada. Na Holanda, Erasmus de Roterd, no
seu Elogio da Loucura, defendeu o suicdio que fosse cometido
para se escapar de uma vida insuportvel. Michel de Montaigne,
na Frana, explicitou a autonomia humana. A morte mais voluntria a melhor. ...O homem sbio no aquele que vive tanto
quanto ele pode, mas aquele que vive tanto quanto deveria. A
natureza nos deu apenas uma forma de entrar na vida, mas centenas para sair. Quando Deus nos reduz a um estado em que pior
continuar vivendo do que morrer, ele est nos dando permisso

podem ocorrer com a interrupo abrupta do tratamento. Reaes adversas


inerentes classe teraputica dos ISRS: Distrbios cardiovasculares:
hipotenso postural. Distrbios do metabolismo e nutrio: hiponatremia,
secreo inapropriada de ADH. Distrbios oculares: viso anormal. Distrbios
gastrintestinais: nusea, vmito, boca seca, diarria, anorexia. Distrbios em
geral: insnia, tonturas, fadiga, sonolncia, sinusite, reaes anafilticas.
Distrbios hepato-biliares:: testes anormais da funo heptica. Distrbios
musculo-esquelticos: artralgia, mialgia. Distrbios neurolgicos: convulses,
tremores, distrbios motores, sndrome serotoninrgica. Distrbios
psiquitricos: alucinaes, mania, confuso, agitao, ansiedade,
despersonalizao, ataques de pnico, diminuio do apetite, nervosismo.
Distrbios renais e urinrios: reteno urinria. Distrbios do aparelho
reprodutor: galactorreia, disfunes sexuais, incluindo problemas de ejaculao,
anorgasmia. Distrbios da pele: rash cutneo, equimose, prurido, angioedema,
sudorese. ADVERTNCIAS relacionadas classe teraputica dos ISRS. Possvel
surgimento de acatisia e ansiedade paradoxal, ocorrncia de convulses, mania e
hiponatremia. Possvel alterao do controle glicmicos em casos de diabetes.
Cautela em casos de eletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou at
mesmo a descontinuao do tratamento devem ser considerados. Suicdio:
Pacientes em tratamento com LEXAPRO devem ser monitorados no incio do
tratamento devido possibilidade de tentativa de suicdio, principalmente se o
paciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se j os
apresentou. Sangramentos: seguir a orientao do mdico no caso de pacientes
em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentos conhecidos
por afetar a funo de plaquetas e em pacientes com conhecida tendncia a
sangramentos. Efeitos na capacidade de dirigir ou operar mquinas: o
escitalopram no afeta a funo intelectual nem o desempenho psicomotor.
Porm, o paciente deve ser orientado quanto a um possvel risco de uma
interferncia na sua capacidade de dirigir automveis e de operar mquinas.
L E X A P RO n o p o t e n c i a l i z a o s e f e i t o s d o l c o o l . A p e s a r
de no haver interao, recomenda-se no ingerir lcool durante o tratamento
com LEXAPRO. Uso durante a gravidez e a lactao: no usar LEXAPRO
durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado
cuidadosamente o risco-benefcio do uso deste medicamento, pois no h dados
clnicos disponveis sobre a exposio durante a gravidez. neste caso, no
interromper abruptamente. A descontinuao dever ser gradual. Mulheres em
fase de amamentao no devem ser tratadas com escitalopram. Em situaes
onde no for possvel retirar o medicamento devido gravidade do quadro
clnico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados
especficos para recm nascidos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: aumento
da incidncia de reaes adversas e/ou alterao das concentraes plsmticas
do escitalopram podem ocorrer na administrao concomitante com algumas
drogas, sendo necessrio um ajuste de dose. Desta forma, recomenda-se cautela
no uso do LEXAPRO com: ltio ou triptofano, erva de So Joo (Hypericum
perforatum), drogas que afetam a funo plaquetria (ex.: antipsicticos atpicos
e fenotiazidas, antidepressivos tricclicos, aspirina,AINEs), omeprazol, cimetidina,
inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina),
medicamentos metabolizados pela CYP2D6 (antiarrtmicos, neurolpticos),
desipramina, metoprolol. Estudos de interao farmacocintica com o
citalopram racmico no demonstraram quaisquer interaes clinicamente
importantes na farmacocintica da carbamazepina (substrato CYP3A4),
triazolam (substrato da CYP3A4), teoflina (substrato da CYP1A2), varfarina
(substrato da CYP2C9), levomepromazina, ltio e digoxina. No entanto, poder
existir o risco de uma interao farmacodinmica com a carbamazepina e
varfarina. IMAO: no administrar em combinao com IMAOs. Iniciar o uso do
LEXAPRO somente aps 14 dias da suspenso do tratamento com um IMAO
irreversvel e pelo menos um dia aps a suspenso do tratamento com uma
IMAO: reversvel (RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no
mnimo 7 dias aps a suspenso do tratamento com LEXAPRO. Superdose: h
relatos de ingesto de at 190 mg do escitalopram e sintomas graves no foram
notificados. Em casos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias
areas, assegurar uma adequada oxigenao e ventilao. No existe um
antdoto especfico. O tratamento sintomtico. Armazenagem: LEXAPRO
comprimidos: local fresco, temperatura mxima de 30C. LEXAPRO Gotas:
local fresco, temperatura mxima de 30C. Aps aberto, somente poder ser
consumido por 8 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado na
embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.Apresentao:
LEXAPRO comprimidos 10 mg: cartuchos de cartolina contendo 7, 14 ou 28
comprimidos; LEXAPRO comprimidos 15 e 20 mg: cartuchos de cartolina
contendo 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO Gotas 20 mg/ml apresentado em
cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-gotas de vidro mbar de 15 ml.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DA RECEITA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER
SER CONSULTADO.
Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S Copenhague, Dinamarca.
Importado e Distribudo por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:
0800-282-4445 Reg. MS n.1.0475.0044.004-4 n. 1.0475.0044.005-2 n.
1.0475.0044.006-0 n. 1.0475.0044.007-9 n. 1.0475.0044.012-5
n.
1.0475.0044.009-5 n. 1.0475.0044.010-9 n. 1.0475.0044.016-8

Copyright Lundbeck | An. 02 Material destinado exclusivamente classe mdica. | Cd LEX-069/10 | Impresso em Outubro/2010

LEXAPRO(Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL


COMPOSIO: cada comprimido de LEXAPRO contm 12,77 mg, 19,16 mg e
25,54 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg, 15 mg ou 20 mg de
escitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina, slica
coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, hipromelose,
macrogol 400 e dixido de titnio. Cada 1 ml (20 gotas) de LEXAPRO Gotas
20 mg/ml contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 20 mg
de escitalopram base (1 mg/gota). Excipientes: galato de propila, cido ctrico,
hidrxido de sdio e gua. Este produto tambm contm pequenas
quantidades de lcool, menos que 100 mg por dose (cada gota contm 4,7 mg
de lcool etlico). INDICAES: indicado para o tratamento e preveno de
recada ou recorrncia da depresso, transtorno do pnico com ou sem
agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de
ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
CONTRA-INDICAES: este medicamento contra-indicado em crianas.
Tambm contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a
qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com pimozida
e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a selegilina em doses
acima de 10 mg/dia, contra-indicado. MODO DE USO: engolir os
comprimidos com gua, sem mastig-los. LEXAPRO gotas poder ser diludo
em gua, suco de laranja ou suco de ma. LEXAPRO comprimidos ou gotas
devem ser administrados por via oral, uma nica vez ao dia, com ou sem
alimentos. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS - FARMACODINMICA.
Mecanismo de ao: o escitalopram um inibidor seletivo da recaptao de
serotonina (ISRS). FARMACOCINTICA. Absoro: quase completa e
independe da ingesto de alimentos (Tmax mdio de 4 horas aps dosagem
mltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram em torno de 80%.
Distribuio: o volume de distribuio aparente cerca de 12 a 26 L/Kg, aps
administrao oral.A ligao s protenas plasmticas menor que 80% para o
escitalopram e seus principais metablitos. Biotransformao: o escitalopram
metabolizado no fgado em derivados ativos. A biotransformao do
escitalopram no metablito desmetilado mediada pelas enzimas CYP2C19,
CYP3A4 e CYP2D6. Eliminao: a meia-vida de eliminao aps doses mltiplas
de cerca de 30 h, e o clearance plasmtico oral de aproximadamente 0,6
l/min. Os principais metablitos tm uma meia-vida consideravelmente mais
longa. Assume-se que o escitalopram e seus principais metablitos so
eliminados tanto pela via heptica como pela renal, sendo a maior parte da dose
excretada como metablitos na urina.A farmacocintica linear. POSOLOGIA
- Tratamento da depresso: dose usual 10 a 20 mg/dia. Aps o
desaparecimento dos sintomas durante o tratamento inicial necessrio o
estabelecimento de um perodo de manuteno, com durao de vrios meses,
para a consolidao da resposta. Tratamento do transtorno do pnico com ou
sem agorafobia: dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento,
antes de se aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal.
Dose mxima de 20 mg/dia. O tratamento de longa durao. Tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada: dose inicial de 10 mg/dia. Pode ser
aumentada at 20 mg/dia, aps 1 semana do incio do tratamento.
Recomenda-se um tratamento pelo perodo de 3 meses para a consolidao da
resposta. O tratamento de respondedores por um perodo de 6 meses pode ser
utilizado para a preveno de recadas e dever ser considerado uma opo para
alguns pacientes. Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia
social): dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia; dependendo da resposta
individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar at 20 mg/dia. Para o
alvio dos sintomas geralmente so necessrias de 2 a 4 semanas de
tratamento.Tratar por um mnimo de 3 meses para a consolidao da resposta.
Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve ser considerado
para a preveno de recada. Transtorno obsessivo compulsivo: dose usual de
10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por um perodo
mnimo que assegure a ausncia de sintomas.
Pacientes idosos (>65 anos de idade): considerar um tratamento inicial com
metade da dose normalmente recomendada e uma dose mxima mais baixa.
Crianas e adolescentes (<18 anos): no usar LEXAPRO para tratar crianas
ou adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clnica seja
clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo mdico quanto ao
aparecimento de sintomas suicidas. Funo renal reduzida: no necessrio
ajuste da dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem dados em pacientes com a funo renal gravemente reduzida
(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.
Funo renal reduzida: recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as
2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta individual de
cada paciente, aumentar para 10 mg/dia. Metabolizadores pobres da
CYP2C19: para os pacientes que so sabidamente metabolizadores pobres da
enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as
primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual,
aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuao: ao interromper o
tratamento com o LEXAPRO, reduzir gradualmente a dose durante um
perodo de 1 ou 2 semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao.
Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrio usual. No dobrar a
dose. Reaes adversas: mais freqentes durante a primeira ou segunda
semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuao do tratamento:
sonolncia, tonturas, bocejos, diarria, constipao intestinal, suor aumentado,
cansao, febre, insnia, alterao no paladar. Sintomas de descontinuao

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sude Mental da UFMG

Artigo

Suicdio e Cultura: Uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental
para morrer. John Donne, poeta ingls, escreveu por volta de
1610 seu poema Biathanatos em defesa do direito ao suicdio,
que foi publicado postumamente em 1647. Curiosamente, Donne
era Anglicano, capelo do rei. Em seu livro, Donne tenta mostrar que a condenao do suicdio deriva de princpios falsamente
considerados como sendo auto-evidentes, e que self-homicide
est longe de ser uma sina absoluta, mas que a teologia medieval
o havia assim transformado. David Hume, filsofo do sculo XVIII,
no seu ensaio On suicide expressava: A prudncia e a coragem
nos animam a acabar com nossa existncia quando essa resultar
em uma carga muito pesada para ser carregada.(Minois G, 1995).
Shakespeare retratou em sua peas 14 diferentes suicdios, em
suas 8 tragdias, sem nunca conden-los, mas ao contrrio perguntando:
Then is it sin, to rush into the secret house of death, Ere death
dare come to us?
Esse tipo de viso se tornou mais e mais comum, embora sempre
em oposio ao pensamento da igreja e de muitas outras vozes.
Aps o sculo XVII, com o advento do iluminismo, as crenas
tradicionais comearam a ser revistas com um olhar mais crtico,
mais cptico. Com isso, o tratamento brutal ao qual eram submetidos os suicidas e as pessoas que tentavam suicdio foram
aliviados em vrias partes da Europa. Por exemplo, as leis contra
o suicdio na Frana foram relaxadas na poca da Revoluo Francesa; na Prssia, o cdigo penal de 1794 no mais punia pessoas
que tentavam suicdio.
Os romnticos do final do sculo XVIII e incio do sculo XIX,
(Byron, Keats, Chateubriand, Lamartine, Goeth) foram ainda alm
e glorificaram o suicdio como um ato herico de um homem livre.
O livro de Goeth, As amarguras do jovem Werther, particularmente interessante. Esse livro foi escrito em 1774 e descreve
as desventuras amorosas do personagem principal, Werther, que
termina por se suicidar. O livro foi achado ao lado de vrios jovens
que se suicidaram e Goeth chegou a ser acusado de assassinato.
Seu livro foi proibido em Leipzig e toda a edio italiana foi
destruda pela Igreja Catlica de Milo. Esse evento ilustra, como
discutiremos mais adiante, a possibilidade de contgio do suicdio, principalmente em jovens.
De qualquer forma, o que podemos observar uma gradual mudana na percepo da sociedade em relao ao suicdio, que, ao
invs de simplesmente o conden-lo, tentar compreend-lo. O
suicida passa pouco a pouco a ser desculpado como sendo non
compos mentis (no tendo a cabea no lugar). Isso vai acontecer,
interessantemente, em um momento em que se comea a discutir
o tratamento dos doentes mentais e a se abrirem instituies para
o tratamento desses pacientes. Digno de nota o fato de que a
primeira teoria psiquitrica para explicar o suicdio foi feita por
Esquirol, considerado o fundador da teoria psiquitrica do suicdio, e que foi discpulo de Philipe Pinel, considerado o fundador
da moderna psiquiatria.
Durante o sculo XX, foram construdas teorias para explicar e
compreender o comportamento suicida. So elas as chamadas
teorias psiquitrica, herdeira direta de Esquirol; a teoria psicol-

gica, que tem em Freud um de seus fundadores (apesar de Freud,


ele mesmo, ter pouco trabalhado a questo do suicdio, inegvel
o papel que teve a psicanlise no sculo XX e as contribuies de
inmeros psicanalistas para a compreenso do comportamento
suicida); e a teoria sociolgica, que tem em Durkheim seu fundador. Apesar dessas abordagens cientficas, so ainda inegveis
os tabus e conflitos de nossa sociedade em relao ao comportamento suicida. Apesar de ser um assunto de sade pblica, no
Brasil e em grande parte do mundo, ainda tema pouco discutido, pouco abordado abertamente, fora do meios especializados.
Essa atitude de nossa sociedade, certamente pode ser explicada,
ao menos em parte, pelo nosso passado cristo-ocidental, como
tentamos mostrar.

Concluses
Ate o sculo XVII, o suicdio foi tratado principalmente por um
vis filosfico-moral-religioso. Apenas no sculo XIX tentou-se
uma abordagem mais cientfica com Esquirol na psiquiatria e
Durkheim na sociologia com seu Le suicide.
Os filosfos gregos e romanos se indagavam sobre se o suicdio
seria aceitvel ou se era honroso ou se era prejudicial sociedade. Aps o advento do cristianismo, a questo principal passou
a ser se ele deveria ser proibido e, depois de resolvida essa questo, como ele deveria ser proibido e punido. A partir do sculo
XIX, o foco passou a ser tentar endend-lo, e em vrios aspectos
diferentes: psiquitrico, sociolgico, psicolgico e, mais recentemente, biolgico. Ou seja, as perguntas mudaram e passaram
a ser quem se mata, quantos fazem isso, porque fazem isso, em
que condies, quais as caractersticas de quem se mata, quais as
substncias ou genes esto alterados em quem se mata. Inegvel
ainda, entretanto, o fato de ser ainda visto por nossa sociedade
como um assunto tabu, pouco abordado fora dos meios especializados, certamente em funo de nossa cultura crist-ocidental,
como tentamos mostrar em nosso texto.

Referncias
Baume P, Cantor CH, Rolfe A. Cybersuicide: the role of interactive suicide notes on the Internet. Crisis. 1997;18:73-79.
Houaiss, A., Villar, M.S.,Franco, F.M.M. Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva, 2001.
Lisle E. Du suicide. Statistique, mdecine, histoire et legislation. Balliere JB, Paris, 1856.
Minois G. Histoire du suicide: la societ occidentale face a
la morte voluntaire. Libraire Arthme, Fayard, 1995.
Maris RW, Berman A, Silverman M. Comprehensive textbook of suicidology. The Guilford Press, New York, 2000.
Prez Barrero SA; Pelaez S. La conducta suicida en las Sagradas Escrituras. Revista Internacional de Tanatologa y Suicidio 2002: 2: 7-9.
Stone G. Suicide and attempt suicide. Carrol and Graff publishers, New York, 1999.
Tite-Live. Histoire Romaine. Librairie Garnier, Paris, 1944.

debate

hoje | 29

Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo

Artigo

Os sobreviventes. Aps a tentativa, o que fazer?

Os sobreviventes
Aps a tentativa, o que fazer?

evido diversidade de fatores e de problemas associados tentativa de suicdio, nenhuma medida singular
suficiente para todas as pessoas de risco. O determinismo multifatorial do suicdio impe-nos, de incio, analisar cada fator de risco com prudncia (Passos, 2009).

Muitos pacientes so liberados dos servios de emergncia aps


uma tentativa de suicdio sem ter uma avaliao psiquitrica para
o risco de suicdio ou conduta mdica adequada. Esse conceito
est sendo revisto nas ltimas dcadas, quando se observou um
excesso de mortalidade por suicdio e causas naturais entre os
indivduos com histria prvia de tentativa de suicdio (Kutcher;
Chehil, 2007). A ocorrncia de uma condio particular relacionada ao comportamento suicida exige avaliao criteriosa.
A primeira abordagem das tentativas de suicdio consiste nos cuidados iniciais vida, se h emergncia clnica e/ou cirrgica.
Devem-se assegurar o estado fsico, as complicaes mdicas decorrentes do ato, se ir necessitar ser levado para a unidade de
terapia intensiva (UTI), para o Centro cirrgico ou ortopdico,
setor de endoscopia ou clnicas de queimados (Meleiro et al.,
2004). Destacamos as condutas nos casos de envenenamento, j
que configuram a maior parte das tentativas de suicdio em nosso
meio (Diehl; Laranjeira, 2009). Acredita-se que cerca de 80% das
tentativas de suicdio ocorram por este mtodo. Por serem pouco
letais na sua maioria, tambm contribuem para que caracterize a
maior parte das tentativas de suicdio em emergncias mdicas
(Kutcher; Chehil, 2007).
A abordagem inicial dos envenenamentos, como em outras condies mdicas, consiste em histria e exame fsico, dando-se
especial ateno a exame dos sinais vitais, exame ocular (pupila),
exame do estado mental e tnus muscular. Exames laboratoriais
de equilbrio cido-bsico, gasometria e exames toxicolgicos
costumam serem teis (Mohklesi et al., 2003).
Os primeiros cuidados seguem as medidas de suporte bsico da
vida (ABC), com proteo de vias areas, cuidados com a ventilao e com a circulao. Em pacientes onde h necessidade
de ressuscitao cardio-respiratria, esta realizada juntamente
com a abordagem inicial. Outras condutas teis, em casos de envenenamento, podem ser aplicadas conforme quadro 1.

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hoje

Quadro 1: Condutas teis na abordagem inicial


aps tentativa de suicdio
1. Administrao de tiamina e glicose.
2. Administrao de naloxone ou flumazenil na suspeita de
intoxicao por opiceos ou benzodiazepnicos, respectivamente.
3. Preveno de absoro da toxina pelo trato gastro-intestinal atravs de esvaziamento gstrico e administrao de carvo ativado.
4. Estimulao da eliminao da toxina atravs da manipulao de Ph urinrio.
5. Remoo extracorprea de toxinas atravs da hemodilise.
6. Administrao de antdotos (sob orientao do Centro de
Atendimento Toxicolgico CEATOX).
7. Cuidados de terapia intensiva.
Ao atender um paciente intoxicado aps tentativa, deve-se lembrar que ele pode ter ingerido mais de um tipo de medicamento,
e, portanto, a interao medicamentosa, nestas situaes, pode
agravar o estado do paciente pela somao ou por potencializao dos mesmos (Gunnell, 2004).

Conduta mdica aps


tentativa
Algumas decises so necessrias para prosseguir os cuidados
aps tentativa: se vai permanecer internado (mdico/cirrgico/
UTI), se ser encaminhado ao ambulatrio de sade mental ou se
deve ser transferido para uma unidade psiquitrica pela presena
de risco ou de transtorno psiquitrico que necessite de tratamento especializado (Lima et al., 2010).
Todo cuidado pouco na enfermaria, pois um local onde h disponibilidade de meios como anestsicos, cloretos de potssio, psicofrmacos, bisturi, tesouras, escadas, janelas, lenis, etc. importante observar e anotar os comportamentos no-verbais suspeitos
ou significativos de comportamento suicida (Meleiro et al., 2004).
H relato de pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) que
desligaram os seus prprios aparelhos como gesto suicida ou de
pacientes que se enforcaram dentro de hospitais psiquitricos. A
incluso de amigos e membros solidrios da famlia pode ser til

Eficcia comprovada

nas principais escalas de avaliao


(HamD6, HamD17, Madrs, Sheehan e CGI)1-5

Eficcia com taxa


de abandono por
eventos adversos
comparvel ao placebo.6

Apresentaes7
50 mg com 7 comprimidos
50 mg com 14 comprimidos
50 mg com 28 comprimidos
100 mg com 14 comprimidos

Pristiq (succinato de desvenlafaxina monoidratado). APRESENTAES COMERCIAIS: Pristiq 50 mg: cartucho com 7, 14 e 28 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 50 mg de desvenlafaxina. Pristiq 100
mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 100 mg de desvenlafaxina. INDICAES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRA-INDICAES: Hipersensibilidade ao
succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulao. No deve ser usado em associao a um IMAO ou em, no mnimo, 14 dias aps a descontinuao do tratamento com um IMAO. Deve-se
esperar no mnimo 7 dias aps a interrupo do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alteraes incomuns de comportamento, piora da depresso e ideao suicida,
especialmente ao iniciar a terapia ou durante alteraes posolgicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou histria familiar. Sndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninrgicas ou
que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midrase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ngulo fechado devem ser monitorados. PRECAUES: No deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina
ou desvenlafaxina. Aumentos da presso arterial (PA) e da freqncia cardaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a reduo da dose ou a descontinuao deve ser considerada.
Hipertenso preexistente deve ser controlada antes do incio do tratamento. Cautela na administrao a pacientes com distrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso no recomendado em pacientes com angina instvel. O controle peridico
dos lipdios sricos deve ser realizado. Cautela na prescrio a pacientes com histria de convulses. Efeitos adversos de descontinuao podem ocorrer particularmente com a retirada sbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos
a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulao ou agregao plaquetria. No esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentrao. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou
lactantes sem orientao mdica. REAES ADVERSAS: Possvel aumento srico de transaminases, de colesterol total e fraes, de triglicrides e presena de proteinria. Eventos muito comuns: nusea, boca seca, constipao, fadiga, tontura,
insnia, hiperidrose, cefalia. Eventos comuns: palpitaes taquicardia, tinido, viso anormal, midrase, diarria, vmitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alterao de peso, elevao da PA, apetite diminudo, rigidez musculoesqueltica,
sonolncia, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de ateno, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuio da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitao urinria, disfuno ertil, ejaculao tardia, bocejos, erupo cutnea,
fogachos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No so esperadas interaes clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possvel aumento de suas concentraes se administrado
com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposio menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentrao de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. No indicado uso
concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonrgicos e com drogas que interram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insucincia renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes
com insucincia heptica: nenhum ajuste de dose necessrio. Pacientes idosos: no necessrio ajuste; porm, uma possvel diminuio na depurao renal deve ser considerada. A descontinuao deve ser gradual. Venda Sob Prescrio
Mdica. S Pode ser Vendido com Reteno da Receita. Registro MS 1.2110.0273. Informaes adicionais disponveis aos prossionais de sade mediante solicitao: Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros,
1017 10o andar Itaim Bibi, So Paulo CEP 04530-001. Para informaes completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. PRQ0708CDS1V2.

IMPORTANTE CONTRAINDICAO: NO DEVE SER USADO CONCOMITANTEMENTE A UM


IMAO IMPORTANTE INTERAO MEDICAMENTOSA: POSSVEL AUMENTO DE SUAS CONCENTRAES PLASMTICAS SE ADMINISTRADO COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4.

Referncias bibliogrcas: 1. Tourian KA et al. Efcacy, Safety, and Tolerability of Desvenlafaxine 50 mg/d in Patients With Major Depressive Disorder. Poster NR6-071 presented at the American Psychiatric Association, May 16-21, 2009, San Francisco, California. 2. Thase ME et al. An Integrated
Analysis of the Efcacy of Desvenlafaxine Compared with Placebo in Patients with Major Depressive Disorder. CNS Spectr 2009;14(3):144-54. 3. Pitrosky B, Thase ME et al. Efcacy of desvenlafaxine compared with placebo in patients with major depressive disorder: a pooled analysis. Poster
presented at the 50th Anniversary of the CINP Congress, 13-17 July 2008, Munich, Germany. 4. Guico-Pabia C et al. Desvenlafaxine 50 mg/d Improves Functioning and Quality-of-Life Measures in Patients With Major Depressive Disorder. Poster NR6-042 presented at the American Psychiatric
Association, May 16-21, 2009, San Francisco, California. 5. Soares CN, Thase ME, Kornstein SG et al. The efcacy of desvenlafaxine for improving functioning and quality of life measures in patients with MDD. Poster presented at the 21st ECNP Congress, 30August 3 September 2008, Barcelona,
Spain. 6. Clayton AH et al. An Integrated Analysis of the Safety and Tolerability of Desvenlafaxine Compared with Placebo in the Treatment of Major Depressive Disorder. CNS Spectr 2009;14(4):183-95. 7. Pristiq Bula do produto.

Material destinado classe mdica.


Uso exclusivo do representante Pfizer. Proibida a reproduo.
Produzido em outubro/2010
Wyeth Indstria Farmacutica Ltda
Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 10 andar
Itaim Bibi - CEP 04530-001
So Paulo - SP - Brasil

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hoje | 31

Artigo

Os sobreviventes. Aps a tentativa, o que fazer?


nas enfermarias onde o recurso humano para vigilncia escasso.
Qualquer paciente com doena psiquitrica deve ser avaliado
quanto tendncia suicida periodicamente durante o curso da
doena, independentemente de sua situao clnica (Kutcher;
Chehil, 2007).
As opes aps a avaliao dependero do sistema de sade em
que o paciente est sendo atendido. Na prtica diria, sabe-se da
dificuldade de obter-se uma vaga em unidade psiquitrica.
Para uma avaliao clnica do risco, a tentativa de suicdio pode
ser classificada quanto ao mtodo como: a. Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilaes, disparos, arma branca; b.
No violentos: intoxicao voluntria de drogas, inalao de
gases txicos. Quanto gravidade ou letalidade da tentativa de
suicdio pode ser avaliada em: 1. Grau de impulsividade; 2. Planejamento; 3. Danos mdicos e 4. Possibilidades de escape
da tentativa.
Considera-se grave aquele ato que necessitou de uma hospitalizao ou de suporte clnico-cirrgico para evitar sequelas (Lima
et al., 2010). Estima-se que 10% das tentativas precisaram de
hospitalizao. A gravidade da tentativa um forte fator de risco para repetio. Entretanto, a avaliao da gravidade da leso
deve ser cuidadosa, pois uma leso pouco grave pode simplesmente traduzir o desconhecimento da letalidade do mtodo utilizado pelo paciente com inteno suicida real. Nesses casos, negligenciar a inteno pode subestimar o risco futuro (Holdsworth
et al., 2001).

Avaliao mdicopsiquitrica do risco de


suicdio
Aps o exame clnico psiquitrico, devem ser investigados os recursos do paciente: avaliar a capacidade de elaborao, de resoluo de problemas, os recursos materiais como moradia e alimentao, o suporte familiar, social, profissional e de instituies, e
se houve eventos precipitantes (Miller, et al., 2007). Fazer um
levantamento junto ao paciente de todas as circunstncias e motivaes que deflagraram a auto-agresso. frequente a presena
de vrios fatores estressantes, ou ento, muitos destes pacientes j viviam num contexto repleto de problemas psicossociais
crnicos, alm de seu transtorno mental (Meleiro et al., 2004).
Estima-se que os conflitos interpessoais, como brigas, desentendimentos, separaes, possam precipitar metade das tentativas.
Outros fatores estressantes capazes de desencadear novas autoagresses so: problemas policiais ou pendncia judicial, perda de
ente querido, luto, doena fsica crnica, desemprego, eventos de
vida adversos na presena de depresso (Issacson; Rich, 2001).
Deve-se determinar se o fator estressante reflexo de uma situao de insatisfao transitria ou crnica e indissolvel.

32 | debate

hoje

Abordagem inicial da
sintomatologia
Vrios trabalhos tentaram traar um protocolo de conduta para a
abordagem de pacientes com ideao suicida, mas nenhum ainda
foi eleito como ideal. De forma geral, quando se identifica um
paciente que apresenta risco iminente ou passou por uma tentativa de suicdio, deve-se perguntar sobre a presena da ideao
suicida, avaliar se tem um plano definido, investigar se possui
os meios ou mtodo e verificar se h uma data para cometer o
suicdio (WHO,2000).
A estimativa criteriosa do risco de suicdio do paciente um importante fator para a escolha do tipo de tratamento e os cuidados
a ser tomados em seguida. A hospitalizao indicada de acordo
com o grau de risco potencial de suicdio, principalmente se o
paciente no colabora, apresenta um transtorno mental grave que
prejudica a sua crtica frente situao e no possui uma rede de
suporte familiar. Algumas vezes, uma hospitalizao precipitada
pode ser prejudicial ao paciente frente a uma avaliao errnea
do risco de suicdio. A interrupo das atividades profissionais ou
acadmicas, prejuzo financeiro, estresse psicossocial e estigma
social subseqente so malefcios evitveis de uma internao.
As repercusses posteriores podem ser desastrosas, exacerbando
ainda mais o risco de suicdio aps a alta hospitalar.
Outros aspectos importantes para definir a conduta adequada so:
a capacidade de assegurar um autocuidado, de entender as diferentes modalidades de tratamento propostas e de procurar ajuda
frente a uma situao de crise. Por exemplo: procurar apoio em
familiares e amigos, contatar um mdico de confiana, buscar um
servio de emergncia etc. Consequentemente, a escolha do tipo
especfico de tratamento que ser estabelecido para cada paciente no depende somente da estimativa do risco de suicdio, mas
tambm, da conjuno de vrios elementos, principalmente se a
famlia est ou no envolvida nas decises do tratamento.

Quadro 2: Indicao geral de hospitalizao,


aps tentativa de suicdio ou tentativa frustrada
Paciente psictico.
Tentativa violenta, quase letal, ou premeditada.
Precaues foram feitas para dificultar o resgate ou descobrimento
Persistncia do plano ou a clara presena de inteno.
Paciente com remorso de estar vivo ou sem remorso de ter tentado
suicdio.
Paciente do sexo masculino, mais de 45 anos, com doena psiquitrica de incio recente, com pensamentos suicidas.
Paciente com limitao do convvio familiar, suporte social precrio,
incluindo perda da condio socioeconmica.
Comportamento impulsivo persistente, agitao grave, pouca critica, ou recusa evidente de ajuda.
Paciente com mudana do estado mental devido a alterao metablica, txica, infecciosa ou outra etiologia que necessita a pesquisa
da causa clnica.
Na presena de ideao suicida com
Plano especfico de alta letalidade.
Alta intencionalidade suicida.
Fonte: Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behavior, 2003.

Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo

Aps a escolha do ambiente teraputico (hospital, ambulatrio,


domiclio), deve-se introduzir o tratamento psicofarmacolgico
adequado e encaminhamento para psicoterapia. Sempre que possvel, a famlia e o paciente devem ser exaustivamente orientados e esclarecidos pelo mdico quanto proposta teraputica. A
segurana do mesmo tem que ser garantida, junto com uma boa
avaliao do estado mental e crtica do paciente perante a situao, condio clnica para assim realizar-se uma conduta mdica
adequada.

suicidas. No entanto, o contrato tem algumas desvantagens:


pode diminuir o relato de estresse ou disforia, diminuir o potencial de uma aliana teraputica, prejudicar a avaliao e
abordagem do risco. Deve ser visto como um adjunto em pacientes com baixa inteno. A famlia deve ser alertada para
no reduzir vigilncia, ou seja, no confiar totalmente no contrato (Miller et al., 2007). Sentimentos e comportamentos
como choque, confuso, negao, inquietao, regresso, desesperana e estado de alerta so comuns nos familiares. Dar
assistncia mdica a estes familiares pode ser necessrio.

Avaliando a necessidade Conduta teraputica


de hospitalizao
A internao hospitalar, por si s, no um tratamento, um
local no qual j se inicia a medicao, com melhor observao
do paciente suicida e um sistema de vigilncia at reduzir ou
cessar o risco. Durante a hospitalizao, o paciente deve receber atendimentos constantes que facilitaro o tratamento,
assegurando-lhe a vida e proporcionando a sua melhora. O
objetivo da internao impedir o ato impulsivo do suicdio
e iniciar rapidamente um tratamento adequado (Meleiro et al.,
2004).
No h evidncias empricas de que a hospitalizao reduza
a incidncia de suicdio em longo prazo, mas sugere-se estabelecer um acompanhamento ambulatorial prolongado aps
alta hospitalar (Bostwick et al., 2000; Paris, 2002). Durante
o tratamento tanto hospitalar quanto ambulatorial, importante auxiliar o paciente a desenvolver habilidades e recursos
para que ele consiga se reintegrar sociedade com segurana
e independncia.
Algumas vezes, uma internao domiciliar pode ser uma alternativa razovel. Isso possvel quando h baixo risco de
suicdio, superviso disponvel e suporte adequado em casa
(Meleiro et al., 2004). A vigilncia deve ser providenciada com
o intuito de garantir a segurana do paciente: 1. Retirar da
casa medicamentos potencialmente letais, armas brancas e armas de fogo; 2. Manter abstinncia de lcool e drogas que
possuem efeitos desinibitrios; 3. Evitar locais elevados e sem
proteo, pelo risco de se jogar; 4. Evitar que o paciente fique
sozinho, ou trancado em um recinto.
Com os familiares e amigos, que devem se revezar na tarefa de
vigilncia, recomenda-se discutir que tipos de situaes podem promover futuras tentativas se o estresse no for evitvel
e indicar quais comportamentos podem ser usados para evitar
novas tentativas. Evitar que um paciente com risco suicida
receba alta hospitalar desacompanhado. Todas as orientaes
devem ser claras para o paciente e para a famlia. Deve-se
estabelecer um bom relacionamento e enfatizar a importncia
do tratamento com ambos. recomendvel manter um canal
de comunicao peridica com a equipe mdica e retornar ao
hospital no caso de exacerbar a ideao (Meleiro et al., 2004).
Pode ser realizado um contrato de no-suicdio (verbal ou
escrito), que consiste em o paciente concordar em no realizar
ato de auto-agresso e relatar a um familiar se tiver desejos

O princpio clnico no tratamento de pacientes suicidas adequar


as intervenes englobando os problemas mdicos, psiquitricos,
psicolgicos e socioeconmicos do paciente. Um seguimento psiquitrico em longo prazo alcana melhores resultados. Entretanto, oferecer ajuda em curto prazo e solucionar questes prticas
do paciente auxiliam na sua vinculao ao tratamento oferecido,
bem como reforam a sua aderncia (Isacsson; Rich, 2001).
A medicao psicotrpica a ser utilizada depender do diagnstico psiquitrico e das condies clnicas do paciente. Algumas
vezes, o uso de um benzodiazepnico pode ser benfico na fase
aguda, na qual a ansiedade desprazeirosa poder ceder, entretanto ficar alerta para um possvel efeito paradoxal. A medicao
adequada deve ser indicada e manuseada por profissionais habilitados com a dosagem, efeitos colaterais e interaes medicamentosas, levando-se em conta as condies fsicas do paciente,
alm da idade e peso.
Grande vigilncia faz-se necessria no incio do tratamento com
antidepressivos, pois eles demoram dias a semanas para alcanarem efeito teraputico, e podem melhorar a atividade psicomotora
antes de suprimir os pensamentos suicidas, permitindo que os
pacientes fadigados e inertes tenham condies reais de cometerem suicdio.
A teraputica da depresso deve ser aplicada de forma cuidadosa e com vigor, levando-se em conta o risco iminente de suicdio (Gunnell, Murray, 2004). Por vezes, o uso de dose mxima
tolervel de antidepressivo necessrio para atingir a remisso
completa. O uso de dose subteraputica apenas limita a eficcia
da medicao, retarda a resoluo do episdio depressivo, por
induzir somente resposta parcial ou precipitar uma interrupo
por eficcia insuficiente no tratamento.
O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizado naqueles casos graves de depresso, com forte determinao
para o suicdio. Esse tipo de teraputica no deve ser visto com
preconceito, pois um tratamento eficaz e seguro para diversos
quadros psiquitricos com risco de suicdio. O benefcio ao paciente com risco de suicdio est relacionado diretamente sua
indicao oportuna e adequada, como na cardioverso frente a
uma parada cardaca, que no reverteu quimicamente. Entretanto,
jamais se deve prescrever indiscriminadamente este tratamento a
todos os suicidas, tampouco ser relutante em indic-lo em casos
de urgncia (Meleiro et al., 2004).

debate

hoje | 33

Sua prescrio pode refletir no


prognstico de seu paciente.
Na esquizofrenia, recadas esto associadas com piores prognsticos.1
Risperdal Consta reduz recadas e hospitalizaes.2,3*
Risperdal Consta tem melhor perfil de efeitos
colaterais e menores nveis de prolactina
do que a risperidona oral.4
*Em estudo comparativo com quetiapina (recada) e com pacientes
previamente tratados com risperidona oral (hospitalizao)

Risperdal Consta (risperidona). Forma farmacutica e apresentaes: P injetvel e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com p injetvel (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa
preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituio, 1 dispositivo (SmartSite) para auxiliar na reconstituio e 1 agulha (Needle-Pro) para aplicao no paciente. Uso adulto. Indicaes e posologia:
tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episdio psictico, exacerbaes esquizofrnicas agudas, esquizofrenia crnica e outros transtornos psicticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejam
proeminentes. Manuteno da melhora clnica, durante o tratamento de manuteno em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cada
duas semanas por injeo intramuscular profunda na regio gltea, alternando-se o lado da aplicao da injeo. No administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada 25 mg em injeo intramuscular a
cada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clnicos com 75 mg no foram observados benefcios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanas
no so recomendadas. Cobertura antipsictica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas aps a primeira injeo. A dose no deve ser aumentada com freqncia maior do que 1 vez a cada 4
semanas. O efeito do ajuste posolgico no deve ser esperado antes de 3 semanas aps o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada de 25 mg em injeo intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficincia renal
ou heptica: no foi estudado em pacientes com insuficincia heptica e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral,
2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal Consta (na
dose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicaes: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula. Precaues e advertncias: Em pacientes virgens de tratamento
com a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal Consta. Pacientes idosos com demncia tratados com antipsicticos atpicos tiveram um
aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clnicos de Risperdal controlados com placebo nesta populao, a incidncia de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal
comparado 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade mdia de pacientes que vieram bito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal com placebo em pacientes idosos
com demncia, uma maior incidncia de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. O
aumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clnicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefcios desta combinao antes da deciso de
uso. No houve aumento na incidncia de mortalidade entre pacientes recebendo outros diurticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratao foi um fator geral de risco para
mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demncia. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clnicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com
demncia mostraram uma incidncia maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episdios de isquemia transitria), incluindo bitos, em pacientes (idade mdia: 85 anos, intervalo de
73 a 97 anos) tratados com Risperdal comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doena cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrncia de hipotenso ortosttica), discinesia tardia, sintomas
extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, insuficincia renal ou heptica, doena de Parkinson ou Demncia com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurana durante a gestao no est
estabelecida. Sintomas extrapiramidais reversveis em neonatais foram observados ps-comercializao da risperidona durante o ltimo trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal Consta s deve ser usado durante a gestao se os
benefcios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal Consta no devem amamentar. O risco-benefcio deve ser avaliado ao prescrever antipsicticos, incluindo Risperdal Consta, para pacientes com
demncia de corpos de Lewy ou Doena de parkinson, em razo do possvel aumento do risco de sndrome neurolptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicticos, deve-se
ter cuidado ao prescrever Risperdal Consta em pacientes com histria de arritmias cardacas, em pacientes com sndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongam
o intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam ateno. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Risperdal Consta pode intensificar o efeito do lcool. Assim, no tome bebidas alcolicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interaes medicamentosas: possvel antagonismo da levodopa e outros agentes
dopaminrgicos. A carbamazepina pode reduzir os nveis plasmticos da frao antipsictica ativa da risperidona. Na descontinuao do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepticas, a dose de
risperidona deve ser reavaliada e, se necessrio, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas no da frao antipsictica ativa. Portanto, esta interao provavelmente no
apresenta significncia clnica. Fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentraes plasmticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da
risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da frao antipsictica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentrao plasmtica de risperidona, mas menos que a
concentrao da frao antipsictica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina iniciada concomitantemente ou descontinuada, o mdico deve reavaliar a dose de Risperdal Consta. Veja, no item Advertncias e
Precaues, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demncia recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal. Reaes adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)
talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depresso, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabea, infeco no nariz e na garganta; tremores, reduo e rigidez dos movimentos, postura
instvel. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietao, aumento de peso, constipao, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, nusea,
vmito, espasmo muscular, dor nos braos e nas pernas, tosse, sonolncia, dor articular, infeco das vias areas, desconforto estomacal, aumento do nvel sanguneo do hormnio prolactina, distrbio do sono, dor de dente,
movimentos involuntrios da face ou msculos dos membros, presso arterial alta, erupo cutnea, secreo excessiva de saliva, infeco do trato urinrio, congesto nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perda
de peso, dor abdominal, dor no local da administrao, dor muscular, aumento da temperatura corprea, fraqueza muscular, ausncia de menstruao, enzimas hepticas aumentadas, queda, batimentos cardacos
acelerados, dificuldade de respirar, disfuno ertil, viso turva, dor torcica, inchao dos braos e das pernas, secreo nas mamas, diminuio da hemoglobinas ou da contagem de hemcias (anemia), presso
arterial baixa, incontinncia urinria, vermelhido na pele, infeco estomacal, acar sangneo aumentado, infeco do ouvido, infeco pulmonar (pneumonia), infeco nasal, conjuntivite, conduo eltrica anormal
do corao, traado eltrico anormal do corao (ECG), quadro semelhante gripe, infeco sinusal, infeco viral, sensao de tontura quando est parado. Superdose: Sintomas: sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulses foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinao de de Risperdal oral e paroxetina. Em caso de
superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de mltiplos frmacos. Tratamento: estabelecer e manter vias areas livres, garantindo boa ventilao, com oxigenao adequada. Monitorizao
cardiovascular deve ser instituda imediatamente, incluindo ECG contnuo para deteco de possveis arritmias. No existe antdoto especfico para Risperdal Consta. Portanto, apenas medidas de suporte devem ser
institudas. Hipotenso arterial e colapso circulatrio devem ser tratados com medidas adequadas, como infuso de lquidos e/ou administrao de agentes simpatomimticos. Na ocorrncia de sintomas extrapiramidais
graves, medicao anticolinrgica deve ser administrada. Monitorizao intensiva, com rigorosa superviso mdica, deve ser mantida at a recuperao do paciente.Venda sob prescrio mdica, com reteno da receita.
A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Janssen-Cilag Farmacutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informaes adicionais para prescrio: vide bula completa.
INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cd: R-CCDS1008_NovaIndicao.

Agosto de 2009 - cdigo 165091

Interao Medicamentosa: carbamazepina.


Contraindicao: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula.

REFERNCIAS: 1. Taylor M e cols. Towards Consensus in the Long-Term Management of Relapse Prevention in Schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005; 20(3):175-81. INFOC N 15693052. 2. Medori R e cols.
Relapse Prevention and Effectiveness in Schizophrenia with Risperidone Long-Acting Injectable (RLAI) Versus Quetiapine. Pster no 4-402 apresentado no 161o Encontro da American Psychiatry Association (APA),
EUA, 2008. INFOC N 249301. 3. Schmauss M e cols. Efficacy and Safety of Risperidone Long-Acting Injectable in Stable Psychotic Patients Previously Treated With Oral Risperidone. Int Clin Psychopharmacol.
2007; 22(2):85-92. INFOC No 17293708. 4. Bai YM e cols. A Comparative Efficacy and Safety Study of Long-Acting Risperidone Injection and Risperidone Oral Tablets Among Hospitalized Patients: 12-Week
Randomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC N 16900609.

Reproduo e Distribuio Proibidas

JANSSEN-CILAG
FA R M A C U T I C A

34 | debate

hoje

Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo

Artigo

Os sobreviventes. Aps a tentativa, o que fazer?


Com preveno, o carbonato de ltio deve ser introduzido e mantido, principalmente em pacientes com transtornos do humor.
Outros estabilizadores de humor podem ser utilizados com benefcio ao paciente no controle da doena de base que levou ao
comportamento suicida (Rosa et al., 2006). O uso de clozapina
indicado para pacientes com esquizofrenia e risco de suicdio
(Meltzer, 2003).
A psicoterapia tem a funo de auxiliar o paciente a lidar com
as dificuldades que enfrenta de forma funcionalmente adequada,
principalmente aps uma tentativa de suicdio. H poucas evidncias sobre a real eficcia das vrias tcnicas, entretanto, acreditase que bons resultados so obtidos quando indicada junto com o
tratamento medicamentoso (Sneed et al., 2003).

Comentrios finais
Nem todos os casos de suicdio podero ser prevenidos, entretanto, a habilidade em lidar com suicdio faz a diferena, pois milhares de vidas podero ser salvas todos os anos se todas as pessoas
que tentaram suicdio forem adequadamente abordadas e tratadas. Esta perspectiva de particular importncia para a suicidologia, uma vez que a diminuio de morbidade (ideao suicida e
tentativa de suicdio) deve levar diminuio da mortalidade. Os
esforos de preveno ao suicdio, muitas vezes, dirigem-se melhora da assistncia clnica ao indivduo que j luta contra idias
suicidas ou ao indivduo que precise de atendimento mdico por
tentativa de suicdio. A preveno ao suicdio tambm exigir
abordagens que possam reduzir a probabilidade do suicdio antes
que indivduos vulnerveis alcancem o ponto de perigo. Prevenir
melhor que remediar.

Referncias
American Psichiatric Association. Pratice-Guideline. For the Assessment and treatment of pacients with suicidal behavious. The
American Journal of Psyquiatry. 2003; suppl:160(11).
Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk:
a reexamination. Am J Psychiatry. 2000; 157:1925-32.
Diehl A, Laranjeira R. Suicide attempts and substance use in an emergency room sample. J Bras Psiquiatr. 2009; 58 (2): 86-91.
Gunnell D, Ho D, Murray V. Medical management of deliberate drug overdose: A neglected area for suicide prevention? Emerg Med J. 2004; 21:35-8.
Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to people
who deliberaty self-harm: the provision and evaluation of a series of reflective
workshops. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2001; 8: 449-58.
Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ. 2001; 322(27): 213-5.
Kutcher S, Chehil S. Manejo do Risco de suicdio. Um manual para profissionais de sade. Trad. Allevato M. Med Line Editora. 2007; 135p.
Lima DD, Azevedo RCS, Gaspar KC, Silva VF, Mauro MLF, Botega NJ. Tentativa de suicdio entre pacientes com uso nocivo de bebidas alcolicas
internados em hospital geral. JB Psiquiatr. 2010; 59(3): 167-72.
Meleiro AMAS; Teng CT; Wang YP. Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo. Segmentofarma, 2004; 220p.
Meltzer HY, Alphs L, Green AI. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia. International suicide prevention trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 82-91.
Miller AL, Rathus JH, Linehan MM. Dialectical Behavior Therapy with suicidal adolescents. New York, NY. Ed Guilford Publications. Inc.; 2007; 350p.
Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge, T.C. Adult toxicology in critical care
part I: General Approach to the intoxicated patient. Chest. 2003;.123: 577-592.
Passos AF; Rocha FL; Hara C; Paulino N. Erro mdico em Psiquiatria: caso clnico. J Bras Psiquiatr. 2009; 58(1): 49-51.
Rosa AR; Kapczinski F; Oliva R; Stein A; Barros HMT. Monitoramento da
adeso ao tratamento com ltio. R Psiquiatr Cln. 2006; 33(5): 249-261.
Sneed JR, Balestri M, Belfi B. The use of dialectical behavior theraph strategies in the psychiatric emergency room. Psychoterapy: Theory, Research, Practice, Training 2003; 40(4): 265-77.
World Health Organization (2000). Preventing suicide: a resource series. Geneva. Disponvel em: http://www.who.int/mental_health/media/en/60.pdf, acessado em 23/11/2010.

debate

hoje | 35

Artigo

Suicdio: propostas de servios e aes a serem executadas

Suicdio

Propostas de servios
e aes a serem executadas

e acordo com estimativas da OMS do ano 2000, naquele


ano, aproximadamente 1 milho de pessoas estiveram
em risco de cometer o suicdio. O suicdio uma das
10 maiores causas de morte em todos os pases, e uma
das trs maiores causas de morte na faixa etria de 15 a
35 anos. No Brasil, a taxa de suicdio aumenta progressivamente,
sobretudo em relao idade (tendncia de aumento de suicdio
na faixa de pacientes acima de 75 anos de idade) .
As recomendaes da Associao Americana de Psiquiatria quanto orientao para o tratamento, em termos de internao, podem ser resumidas a seguir.
A internao ser fundamental quando houve tentativas de suicdio associadas a: psicose, tentativa violenta e quase letal; aes
para evitar a descoberta da inteno de se suicidar; paciente sem
suporte social e familiar, perda do status econmico; impulsividade, violncia, quadro secundrio condio mdica geral; ideao
suicida (sem tentativa) com alta intencionalidade suicida e/ou
letalidade potencialmente alta.
A internao poder ser necessria quando houver tentativa de
suicdio associada a: transtorno psiquitrico grave ou psicose;
tentativas anteriores de suicdio, com graves repercusses; doenas clnicas como co-mrbidas; impossibilidade de tratamento ambulatorial; quando o paciente precisar de auxlio para se
medicar; quando houver necessidade de ECT; quando o paciente
necessitar de observao constante; suporte familiar e social
insuficientes. Se no houver tentativa, avaliar: fatores de risco
recentes para suicdio ou inteno e organizao de metas visando concretizao de suicdio.
O paciente pode obter alta do servio de emergncia para ambulatrio, quando, aps ideao suicida ou tentativa de suicdio,
houver evento estressante que justifique a ideao ou tentativa;
quando o plano, o mtodo e a inteno de suicdio forem reduzidos; quando houver suportes sociais e familiares adequados e
quando o paciente demonstra possibilidade de adeso ao tratamento com sua equipe mdica.
E quando o paciente no apresentar consequncias decorrentes
da tentativa de auto-extermnio e exibir ideao suicida cronicamente, suporte social adequado e estiver sob tratamento mdico
ambulatorial.

36 | debate

hoje

Ainda quanto s diretrizes da Associao Americana de Psiquiatria, de 2003, os seguintes aspectos epidemiolgicos podem ser
enumerado, conforme classificao para fatores de risco e protetores quanto ao suicdio:
Fatores associados com risco aumentado de suicdio:
Pensamentos suicidas: Ideias suicidas(atuais ou pregressos),
planos suicidas tentativas de suicdio; letalidade dos planos ou
das tentativas de suicdio, inteno suicida.
Diagnsticos psiquitricos: Transtorno depressivo maior,
transtorno bipolar (sobretudo episdios mistos ou depressivos),
esquizofrenia, anorexia nervosa, transtornos por uso de lcool e
drogas; transtornos de personalidade do Grupo B (sobretudo t.
borderline).
Doenas fsicas: Doenas do sistema nervoso central, doena
de Huntington, transtornos convulsivos; HIV/AIDS; neoplasia;
Neoplasias, doenas reumticas, sndromes dolorosas; DPOC; insuficincia renal crnica.
Aspetos psicossociais: falta recente de apoio social; desemprego; queda na situao econmica.
Traumas da infncia: Abuso sexual, abuso fsico.
Aspectos Psicolgicos: Desesperana, snsiedade grave, impulsividade, agressividade.
Aspectos demogrficos: Sexo masculino (mulheres tentam mais
suicdio que os homens); vivo; solteiro; divorciado; idosos; jovens.
Correa e Barrero, em 2006, mencionaram que uma abordagem mais
geral do suicdo deveria incluir uma srie de medidas, tais como:
1- Promover a tomada de conscincia da sociedade sobre a importncia do suicdio como causa de morte e sade pblica.
2- Prover suporte social e mdico para as pessoas em situao de
crise, assim como tratamento e acompanhamento mdico-psiquitrico eficazes para os portadores de um transtorno psiquitrico.
3- Educar as criana e os jovens no manejo de situaes conflitivas ao longo de suas vidas.
4- Combater o alcoolismo e a drogadico.
5- Promover suporte social e mdico aos grupos mais vulnerveis
(idosos, desempregados, minorias tnicas, migrantes no adaptados
nova regio), ou seja, pessoas com pouca insero.
6- Oferecer atualizaes constantes nos aspectos preventivos da
conduta suicida aos mdicos de ateno primria, pediatras, pro-

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sade Mental-UFMG

fessores, policias, clrigos, entre outros.


7- Reduzir a disponibilidade dos mtodos suicidas, principalmente
as armas de gogo, os venenos agrcolas e outras substncias txicas, incluindo-se os medicamentos psicotrpicos.
8- Eliminar a informao sensacionalista sobre o suicdio nos
meios de comunicao.
9- Promover a realizao de eventos multidisciplinares sobre a
conduta suicida em seus diversos aspectos.
Esses mesmos autores, Correa e Barrero, em 2006, propuseram 6
variantes de manejo s pessoas suicidas. Enfocaremos, sucintamente, as duas primeiras, a seguir:

Primeira variante: Avaliar se o paciente pode se responsabilizar por sua vida ou no, avaliar a parte sadia do paciente, a parte
enferma, a sade fsica, podendo-se dividir as pessoas potencialmente suicidas em trs categorias:
1-Primeira categoria: Pessoas impossibilitadas de se serem responsveis por suas vidas, como os portadores de patologias psiquitricas graves, como esquizofrnicos, alcoolistas, transtornos
afetivos, que estejam apresentando patologias clnicas graves,
crianas, idosos, pessoas isoladas socialmente.
Interveno: Entender o comportamento suicida como um sintoma
do estado do indivduo. Tratar a enfermidade e, uma vez melhor,
comprometer o indivduo a realizar tratamento que evite recadas.
2-Segunda categoria: Pessoas com responsabilidade parcial sobre
suas vidas, com sintomas que no so graves e com suporte social,
como pacientes com retardos leves e etilistas no complicados.
Interveno: Entender o comportamento suicida como possvel,
mas principalmente em situaes concretas, como abandono do
tratamento, falta de apoio, e situaes estressantes atuais. Comprometer a famlia e demais redes sociais. Tratar a enfermidade de
base, analisar a participao do sujeito na gnese dos fatores que
podem precipitar um ato suicida e compromet-lo na sua soluo.
3- Terceira categoria: pessoas com plena responsabilidade sobre
sua vida, como as com transt. de personalidade, pessoas com enfermidade psiquitrica menos invasiva, enfermidades fsicas com
repercusso psicolgica, mas com crtica.
Interveno: Entender o comportamento suicida como mecanismo
anormal de adaptao na personalidade do indivduo. Aliviar os
sintomas e responsabiliz-lo com sua prpria vida. Analisar e discutir com o indivduo a inadequao do comportamento suicida como
estratgia e as conseqncias disso para si mesmo e familiares. Modificar as atitudes familiares de modo a impedir o comportamento
suicida como forma de manipulao do indivduo.

Segunda variante: Essa variante, segundo Correa e Barrero,


tem a funo de enfrentar situaes em que a pessoa tenha
tentado suicdio.
As perguntas que consideramos mais importantes, resumidamente, nessa situao, seriam:

1- Quem era essa pessoa antes de tentar suicdio?


Das respostas a essa pergunta, poderemos conhecer os fatores
que aumentam o risco de nova tentativa: portador de doena psiquitrica prvia; antecedentes de tentativa de suicdio; inadaptao familiar, social ou laborativa; pessoas de famlia com hsitria
de suicdio ou tentativa de suicdio.
2- A letalidade alta?
A letalidade de um mtodo o grau de prejuzo que a tentativa de
suicdio ocasiona ao indivduo. As respostas devem orientar aos
profissionais sobre o mtodo empregado, pois, apesar de qualquer
mtodo poder causar a morte, mtodos mais violentos, como arma
de fogo, enforcamento e precipitao de locais elevados costumar
ser mais letais. Deve haver ateno para detalhes importantes,
como se o indivduo escolheu lugares de difcil acesso para evitar
resgate, tomou medidas para no ser encontrada, se deixou cartas
explicando o ato; caractersticas que denunciam maior inteno
suicida. Investigar o grau de acurcia com que a pessoa percebia
a letalidade de seu ato. Uma pessoa com pouca possibilidade de
acesso s informaes pode acreditar que a ingesta de poucos
comprimidos de benzodiazepinas seria fatal, apesar de, neste
caso, a letalidade ser baixa. Ou seja, haveria uma baixa letalidade
por desconhecimento da impossvel letalidade com este mtodo,
mas a inteno seria relativamente alta.
A tabela 1 um mostra a orientao da OMS para o manejo ao paciente que tentou o suicdio, enfatizando que, conforme o risco
de suicdio, as condutas pode ir da escuta emptica, ambulatorial, internao.

Tabela 1 : Escala sugerida pela Organizao


Mundial de Sade (WHO) para avaliao de
risco de suicdio e conduta
Risco de suicdio

Sintoma

Avaliao

Ao

Nenhum

Com problemas emocionais

Perguntar sobre
pensamentos suicidas

Escutar com empatia

Idias vagas de morte

Perguntar sobre
pensamentos suicidas

Escutar com empatia

Ideao suicida vaga

Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)

Explorar as possibilidades e
Identificar apoio

Idias suicidas SEM


transtornos psiquitricos

Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)

Explorar as possibilidades
Identificar suporte

Idias suicidas E transtornos


psiquitricos ou fatores
estressantes graves

Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)
Estabelecer um contrato

Encaminhar para um psiquiatra

Idias suicidas E transtornos


psiquitricos OU fatores
estressores graves OU agitao
E tentativas prvias

Ficar com o paciente


(para prevenir o acesso aos
meios letais)

Hospitalizar

debate

hoje | 37

possvel transformar
praticidade em adeso na
esquizofrenia e na mania.1
NOVO

XRO

possvel ser melhor.2

600 mg
no dia

600 mg: dose efetiva no 2 dia1,3


Comodidade posolgica: 1x ao dia3
Maior adeso do paciente ao tratamento1

Apresentaes:

Seroquel um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem ser
prejudicadas.
Contraindicao: Seroquel XRO contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de
sua frmula.
Interao medicamentosa: devido aos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel deve ser usado
com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.
A bula do produto encontra-se no interior desta publicao. Produto aprovado para Esquizofrenia e episdios manacos associados ao transtorno afetivo bipolar.
Referncias Bibliogrficas: 1. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once daily extended release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo controlled study. J Clin Psych 2007; 68:832-842. 2. Kasper et al. Quetiapine: Efficacy and Tolerability in schizophrenia.
European Neuropsychopharmacology 11 (Suppl.4) 2001 S405-413. 3. Seroquel XRO - Informaes de bula.

A bula do produto encontra-se no interior desta publicao. / Produto aprovado para Esquizofrenia
e episdios manacos associados ao transtorno afetivo bipolar.

www.seroquel.com.br

SQL.09.D.026 - Produzido em Fevereiro/2010

50 mg com 10 comprimidos 50 mg com 30 comprimidos 200 mg com 30 comprimidos 300 mg com 30 comprimidos

Seroquel fumarato de quetiapina. Seroquel (fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico. Indicaes: Seroquel indicado
para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar,
dos episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar e no tratamento de manuteno do transtorno afetivo bipolar I (episdios
manaco, misto ou depressivo) em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato. Contraindicaes: Seroquel contraindicado
a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e
comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados
quanto piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade
de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois
meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e
relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol e
diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes
com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Disfagia e aspirao foram
relatadas com Seroquel. Seroquel deve ser usado com cautela em pacientes com risco de pneumonia por aspirao. Convulses: Recomenda-se
cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Discinesia tardia e Sintomas extrapiramidais: Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia
tardia, a reduo de dose ou descontinuao da quetiapina devem ser consideradas. Os sintomas da discinesia tardia podem agravar ou mesmo
surgir aps descontinuao do tratamento. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado,
rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatinofosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a
quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo
QT: Assim como com outros antipsicticos, a quetiapina deve ser prescrita com cautela a pacientes com distrbios cardiovasculares ou histrico
familiar de prolongamento de intervalo QT, tanto com medicamentos conhecidos por aumentar o intervalo QT como em concomitncia com
neurolpticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos, pacientes com
sndrome congnita de intervalo QT longo, insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia cardaca, hipocalemia ou hipomagnesemia. Descontinuao:
Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com
frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso
durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os
riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentar enquanto estiverem tomando Seroquel (para maiores informaes, vide
bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao
central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar
o intervalo QT deve ser feito com cautela. A coadministrao de carbamazepina aumentou significativamente a depurao de quetiapina. Dependendo
da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel podem ser necessrias para manter o
controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel e fenitona ou outros indutores de enzimas
hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel deve ser reduzida durante uso concomitante de quetiapina e
potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas,
vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca
seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefaleia, diarreia, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos,
elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao,
dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis
hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, disartria, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e
sonhos anormais e pesadelos (para outras reaes adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel deve ser administrado por via
oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diria para os quatro dias iniciais do
tratamento 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4 dia de tratamento, a dose deve ser ajustada at atingir a
faixa considerada eficaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na
faixa de 150 a 750 mg/dia. Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose
total diria para os quatro primeiros dias do tratamento 100 mg (dia 1), 200 mg (dia 2), 300 mg (dia 3) e 400 mg (dia 4). Outros ajustes de dose
at 800 mg/dia no 6 dia no devem ser maiores que 200 mg/dia. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade
individual de cada paciente, dentro do intervalo de 200 a 800 mg/dia. A dose usual efetiva est entre 400 a 800 mg/dia. Episdios de depresso
associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel deve ser administrado noite, em dose nica diria. A dose deve ser titulada como a seguir: 50
mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). Seroquel pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e para at 600 mg no dia 8. Manuteno
do transtorno afetivo bipolar I em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao
dia. Os pacientes que responderam ao Seroquel na terapia combinada a um estabilizador de humor (ltio ou valproato) para o tratamento agudo de
transtorno bipolar devem continuar com a terapia de Seroquel na mesma dose. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade individual de cada paciente. A eficcia foi demonstrada com Seroquel (administrada duas vezes ao dia totalizando 400 a 800 mg/
dia) como terapia de combinao a estabilizador de humor (ltio ou valproato). Insuficincia heptica: a quetiapina extensivamente metabolizada
pelo fgado. Portanto, Seroquel deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo
inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 25 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos
de 25 a 50 mg at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia
de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Superdose: A maioria dos pacientes
com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas
relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do
paciente. Apresentaes: Embalagem com 14 comprimidos revestidos de 25 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos de 100 mg e
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Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sade Mental-UFMG

Artigo

Suicdio: propostas de servios e aes a serem executadas

Programas de Preveno
A OMS, aps considerar inmeras pesquisas internacionais, no ano
de 2000,apoiou um importante estudo multicntrico internacional, intitulado SUPRE-MISS, em oito pases (Ceilo, China, Brasil,
Vietn, Estnia, ndia, Ir e frica do Sul), em que se comparam
interveno breve (com a presena de entrevista motivacional,
telefonemas ou visitas domiciliares) ao tratamento usual, com
encaminhamento para a rede de sade. No Brasil, o grupo de
Botega, unido liderana de Bertolote, poca na OMS, atravs
de estudos de 18 meses, concluiu que o grupo que no recebeu
intervenes mais frequentes, como telefones regulares, de forma
comparativa, foi dez vezes mais associado ocorrncia de suicdios, mostrando a importncia deste modelo de interveno mais
abrangente e mais regular, sobretudo na reduo da ocorrncia
de suicdios.
Em outro estudo (A Program for Reducing Depressive Symptoms
and Suicidal Ideation in Medical Students Thompson D, Goebert
D,, and Takeshita J .Academic Medicine, Vol. 85, No. 10 / October 2010 ; 85:16351639), para se reduzir os alarmantes ndices
reportados de depresso e ideao suicida entre os estudantes de
Medicina da Universidade de Hava Escola John A. Burns da Medicina foram implementadas as seguintes intervenes: aumento do
aconselhamento individual para alunos, a educao, professores
e um currculo especializado, incluindo palestras e um manual do
aluno. Embora o aconselhamento esteve sempre disponvel, uma
nova nfase foi colocada sobre a facilitao, como um processo annimo de apoio ao acadmico e fornecendo vrias opes,
inclusive de voluntrios, como os psiquiatras que no estavam

envolvidos com o estudante em seu programa formal de ensino e


educao. Em 2002 e 2003, os autores mediram os sintomas depressivos e ideao suicida no terceiro ano de de medicina usando, respectivamente, a escala de depresso do Centro de Estudos
Epidemiolgicos (Center for Epidemiological Studies Depression
Scale). Como resultado do estudo, antes da interveno, 26 estudantes de medicina (59,1%) relataram sintomas depressivos e
13 (30,2%) relataram ideao suicida. Aps a interveno, 14
estudantes de medicina relataram sintomas depressivos e apenas
1 (3%) relatou ideao suicida, evidenciando houve xito em
se reduzir sintomas e depressivos e, por consequncia ou no,
da reduo da depresso, reduo importante da ideao suicida.

Concluses
Programas que oferecem apoio especfico preveno de suicdio
e tratamento das enfermidades psiquitricas podem reduzir as taxas de suicdio, ideao suicida, direta ou indiretamente por meio
da reduo dos sintomas psiquitricos, podendo se valer da necessidade de ambulatrios e at mesmo hospitalizao, conforme
o risco do suicdio, tentativas anteriores e da gravidade do quadro
e da tentativa de suicdio. Todos os nveis de ateno: primria,
secundria e terciria so importantes na preveno do suicdio.
Os centros de sade, os Caps e as unidades de urgncia secundrias so de fundamental importncia no atendimento ao paciente
com ideao suicida. Mas no se pode menosprezar a importncia
de leitos psiquitricos, sejam em hospital geral, sejam em hospital psiquitrico, que tenham a condio clnico-administrativa de
atender pacientes que cometeram a tentativa de suicdio.

Referncias
WHO/ OMS- World Health Organization.Preventing Suicide : a resouch for general physicians.Geneva: World Health Organization;2000.
APA- American Psychiatric Association.Practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. AM. J Psychiatry.2003;160(11): 1-60.
Correa, H e Barrero SP.Abordagens Psicossociais/ parte III A preveno do suicdio e manejo do suicida..In : Correa H e Barrero SP, editores. Suicdio- Uma morte evitvel .Editora Atheneu, So Paulo, 2006.
Fleischmann A, Bertolote J M, Wasserman D, De Leo D, Bolhari J, Botega N J et al . Effectiveness of brief intervention and contact for suicide
attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World
Health Organ ; 86(9): 703-709.; da Silva Cais e col, em 2009.
C.F.S. Cais, S. Stefanello, M.L. Fabrcio Mauro, G. Vaz Scavacini de Freitas
and N.J. Botega, Factors associated with repeated suicide attempts. Preliminary results of the WHO Multisite Intervention Study on Suicidal Behavior (SUPRE-MISS) from Campinas, Brazil, Crisis 30 (2009), pp. 7378).
A program for reducing depressive symptoms and suicidal ideation im
medical studentes Thompson D, Goebert D,, and Takeshita J .Academic Medicine, Vol. 85, No. 10 / October 2010 ;85:16351639

40 | debate

hoje

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Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sade Mental-UFMG

Artigo

Pesquisa em suicdio, perspectivas de aplicao na clnica

Pesquisa em suicdio
Perspectivas de aplicao na clnica

suicdio um dos principais problemas de sade na


atualidade causando graves problemas na esfera pblica, familiar e individual (WHO, 2002). Ele a dcima
causa principal de mortalidade, sendo responsvel por
1-5% das mortes em todo o mundo (Levi e cols, 2003).
Desde a dcada de 1950, observa-se um aumento progressivo na
incidncia do suicdio, principalmente entre adolescentes e adultos jovens (Wasserman e cols, 2005). No Brasil, entre os anos de
1980 e 2005, foi observada uma tendncia de ascenso entre os
homens (+1,41% ao ano, IC95%: 1,00;1,23) e de declnio entre
as mulheres (-0,53%, IC95%: -0,04;-1,02) (Brzozowski e cols,
2010). O suicdio resulta em significativos prejuzos para a sociedade (Disease burden), entretanto, nos pases subdesenvolvidos
e em desenvolvimento, ele no considerado prioridade entre
pesquisadores e gestores de sade pblica (Sharan e cols, 2009).
Vrias doenas com ndices menores de prejuzo (Disease burden)
recebem maior ateno dos pesquisadores e dos responsveis por
polticas pblicas de sade (Sharan e cols, 2009). O quadro atual
precisa ser modificado atravs da maior alocao de investimentos em pesquisa, tratamento e preveno do comportamento suicida. Pois, mantida a tendncia atual, no ano de 2020, ocorrero
cerca de 1,5 milhes de mortes por suicdio em todo mundo, sendo que um percentual importante ocorrer justamente nos pases
subdesenvolvidos e em desenvolvimento. O objetivo do presente
captulo artigo o panorama atual das pesquisas em suicdio e a
aplicao desses conhecimentos na prtica clnica.
Uma das maiores dificuldades na pesquisa em suicdio foi estabelecer definies uniformes acerca do comportamento suicida para
que os achados de pesquisa pudessem ser comparados e generalizados em diferentes contextos. A maioria dos estudos contemporneos caracteriza o suicdio (ou a tentativa de suicdio) como
ato consciente, auto-infligido no qual so usados mtodos potencialmente letais. O chamado comportamento suicida compreende
vrios fentipos em diferentes nveis de gravidade variando desde
a ideao suicida, a ideao suicida com plano definido, a tentativa de suicdio de baixa letalidade, a tentativa de suicdio de alta
letalidade e a morte por suicdio. O comportamento suicida um
fenmeno complexo, resultado de uma complexa equao composta por inmeras variveis genticas, psicolgicas, sociais e
culturais tendo como pano de fundo os transtornos psiquitricos.
Existem interessantes ensaios acerca dos aspectos sociolgicos e
psicolgicos do suicdio, entretanto, nesse artigo vamos limitar a

discusso nos estudos epidemiolgicos e os estudos que utilizam


metodologia biolgica.
Os dois principais mtodos de pesquisa epidemiolgica em suicdio so a investigao retrospectiva dos indivduos que morreram
por suicdio e os estudos de coorte prospectivo.
Os estudos de coorte prospectivo so teis para a identificao
de fatores de risco e avaliao de intervenes teraputicas. Entretanto, para serem efetivos, devem ser projetados de modo a
permitir o acompanhamento de um nmero muito grande de indivduos durante um intervalo longo de tempo. Considerando-se que
a incidncia atual de suicdio na populao geral de 14 casos
para cada 100 mil indivduos/ano (WHO, 2002) seria necessrio
uma amostra gigantesca para se obter um nmero mnimo de casos. Uma sada seria estudar populaes com alto risco de suicdio
como a dos pacientes portadores de transtorno bipolar (390 casos
por 100 mil/pacientes/ano), entretanto, os achados podem no
ser generalizveis para a populao geral. Por esse motivo, os
estudos prospectivos sobre suicdio so raros.
Por outro lado, estudar indivduos que j cometeram suicdio representa uma dificuldade metodolgica bvia. Para contornar o
problema foram criados os chamados estudos de autpsia psicolgica que visam recolher informaes sobre as circunstncias relacionadas morte do indivduo. Vrias fontes so usadas para esse
objetivo: evidncias provenientes do inqurito judicial, pronturios mdicos e entrevistas com familiares e amigos. Atravs
desses estudos possvel obter detalhes a respeito da morte (circunstncias, mtodo utilizado, premeditao), histrico familiar
(transtornos psiquitricos e suicdio), histrico de eventos traumticos e existncia de diagnstico psiquitrico. Entretanto, tais
estudos tm importantes limitaes concernentes a confiabilidade e validade dos instrumentos usados para se obter as informaes relevantes. O estigma associado ao suicdio um obstculo
na realizao desses estudos. A experincia do luto nesses casos
diferente do luto por outras causas, pois os sobreviventes experimentariam mais intensamente sentimentos de culpa, impotncia
e ressentimento (Cvinar, 2005). Assim, muitos casos de suicdio
no so notificados adequadamente dificultando enormemente a
realizao de estudos com essa metodologia (WHO, 2002).
Como alternativa aos estudos realizados citados anteriormente,
tem sido investigada a tentativa de suicdio em vez do suicdio

debate

hoje | 43

Artigo

Pesquisa em suicdio, perspectivas de aplicao na clnica


completo. Pode-se argumentar que as diferenas epidemiolgicas
entre os indivduos que tentam e os que efetivamente morrem por
suicdio no permitem generalizaes entre um grupo e outro.
Todavia, os indivduos que tentaram suicdio de alta intencionalidade nos quais foram usados mtodos violentos (salto de altura,
enforcamento, arma de fogo e cortes profundos no corpo) apresentam muitas similaridades com as vitimas de suicdio completo.
Vrios estudos confirmam essa tese. A tentativa de suicdio violenta o mais consistente preditor de suicdio completo (Hawton,
2005), aumentando a chance de morte em 25 vezes ao longo da
vida (Cavanagh e cols, 2003). Entre os pacientes que suicidam,
cerca de 40% fizeram pelo menos uma tentativa prvia e cerca de
2% dos indivduos que tentam suicdio morrem j no primeiro ano
aps a primeira tentativa (Isomets e cols, 1998). Assim, podese dizer que o estudo da tentativa de suicdio violento constitui
num modelo confivel para gerar concluses a respeito do suicdio
completo.

plexos como o suicdio. Esta estratgia tem se mostrado frutfera,


alguns endofentipos do suicdio j foram descritos (ver tabela).

Os estudos de epidemiolgicos indicam que o suicdio apresenta


50% de herdabilidade, ou seja, metade da variao fenotpica se
deve aos fatores genticos. A taxa de concordncia de suicdio
muito maior entre pares de gmeos monozigticos que nos gmeos dizigticos (24,1% vs 2,8%, respectivamente); a prevalncia de suicdio significativamente maior entre os familiares
dos probandos suicidas do que nos no suicidas; finalmente, nos
estudos em adotivos que morreram por suicdio mostram que a
prevalncia de suicdio maior entre os familiares biolgicos que
nos adotivos. A transmisso gentica do comportamento suicdio entre geraes ocorre de forma independente em relao aos
transtornos psiquitricos.

A preveno do suicdio pode ser classificada em primria, secundria ou terciria (Sher e cols, 2001). A preveno primria
visa reduzir o nmero de novos casos de suicdio na populao
geral. Existem poucos estudos prospectivos controlados consubstanciando medidas de preveno do suicdio tendo como base
a populao geral. Entretanto, em vrios pases so realizadas,
empiricamente, campanhas visando reduo da incidncia de
suicdio. Basicamente, existem duas abordagens junto populao geral: uma trata do tema do suicdio diretamente e a outra
trata dos fatores de risco associados ao suicdio. Em geral, as
campanhas que abordam o tema diretamente informam a populao sobre a gravidade do problema e a orientam sobre onde e
como procurar auxlio face ideao de auto-extermnio. Estudos realizados na Nova Zelndia, Reino Unido e Austrlia indicaram que houve um benefcio modesto, mas significativo, nessa
de abordagem (Mann e cols, 2005). A preveno secundria tem
como objetivo diminuir as chances de suicdio em indivduos de
alto risco tais como os pacientes psiquitricos, os pacientes com
ideao de auto-extermnio e aqueles que fizeram tentativas recentemente. A chamada preveno terciria ocorre em resposta
aos suicdios completos e visam reduzir, por exemplo, o chamado
contgio suicida (aumento repentino da incidncia de suicdios
numa determinada rea geogrfica ocorrendo aps a comunicao
desastrosa de um primeiro) (Johansson e cols, 2006). Elas consistem em campanhas destinadas especificamente aos veculos
de comunicao, visando instruir a mdia sobre como lidar com
a ocorrncia de um suicdio, sobretudo quando envolve pessoas
famosas (Hawton e cols, 2000). Dessa forma, procura-se noticiar
um suicdio sem estardalhao ou glamour, mas enfatizando seus
aspectos mrbidos associados aos transtornos psiquitricos. No
ano seguinte adoo destas medidas, por exemplo, conseguiuse reduzir em 80% os casos de suicdio ocorridos nas estaes de
metr da ustria (Sonneck e cols, 1994). Nesse artigo vamos enfatizar as estratgias de preveno secundria do suicdio tendo
em vista os recentes conhecimentos adquiridos pelas pesquisas
cientficas.

Tendo em vista que o suicdio apresenta determinantes genticos,


o passo seguinte seria identificar quais seriam os genes envolvidos. Embora existam muitas tecnologias que podem ser usadas
para a deteco de fatores genticos que influenciam condies
complexas, tais estratgias apresentam limitaes inerentes
(Schork, 1998). Tais condies, que seguem o chamado padro de
herana polignico e multifatorial, so difceis de ser estudadas,
pois tanto a deteco quanto a caracterizao precisa de um determinado fator (gentico ou ambiental) podem ser obscurecidos
por outros fatores no controlados.
No caso do suicdio, especificamente, parece haver complexas
interfaces com fatores sociais e culturais. De fato, os estudos
de ligao, os estudos de associao com genes candidatos e,
mais recentemente, os estudos de escaneamento genmico global (GWAS) realizados at o momento no encontraram nenhuma
associao que tenha sido consistentemente replicada a ponto de
ser inequivocamente associada ao suicdio. Uma estratgia promissora, iniciada recentemente, so os estudos para a identificao dos chamados endofentipos. Os endofentipos so fentipos
identificados atravs de procedimentos (escalas padronizadas,
avaliao neuropsicolgica, mtodos de imagem, etc...) que so
transmitidos de forma co-segregada em relao ao fentipo estudado. Por isso eles so encontrados em maior proporo entre os
familiares dos probandos do que os grupos de comparao provenientes da populao geral. Em outras palavras, um endofentipo
pode ser considerado como sendo um fentipo intermedirio, ou
seja, representam uma frao do fentipo completo estando mais
diretamente ligados aos processos biolgicos subjacentes. Assim
sendo, seriam mais fceis de estudar que outros fentipos com-

44 | debate

hoje

Sendo o suicdio um fenmeno exclusivo da espcie humana seria impossvel sua reproduo completa em modelos animais. No
entanto, alguns dos endofentipos do suicdio em seres humanos, tais como a agressividade, a impulsividade, a irritabilidade
e a desesperana podem ser reproduzidos satisfatoriamente em
modelos animais. Tais respostas fisiolgicas e comportamentais
fundamentais em animais guardam significativa semelhana com
o que ocorre na espcie humana, sendo, portanto, passveis de
serem usados na pesquisa em neurobiologia do suicdio (Malkelsman e cols, 2009).

Perspectivas de aplicao dos conhecimentos


cientficos sobre o suicdio na prtica psiquitrica:

Na preveno secundria do suicdio necessrio ter em mente


que estamos lidando com um problema complexo, assim, tirar
concluses precipitadas quando se avalia um paciente em risco de
suicdio pode ser desastroso. A tendncia em buscar explicaes
simples para problemas complexos (mas que, quase sempre, so

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sade Mental-UFMG

erradas!!!) comum a todos ns e so aplicadas em vrias situaes cotidianas. Como j foi dito anteriormente, os comportamentos humanos e os transtornos psiquitricos apresentam etiologia
complexa, portanto no h o menor sentido em dizer que um
determinado indivduo cometeu suicdio porque [...]. No possvel estabelecer um nexo causal simples, nico e unidirecional
entre um determinado elemento (seja um gene, um trao comportamental, uma idia disfuncional, ou um determinado fator
ambiental adverso) e fenmenos complexos. Um exemplo dessa
abordagem equivocada ocorreu em 1897 quando Durkheim fez a
seguinte afirmao: As taxas de suicdio podem ser explicadas
apenas pela sociologia. Infelizmente, vrios pesquisadores e clnicos, sobretudo da rea das cincias humanas, ainda acreditam
nessa tese a despeito dos recentes avanos ocorridos na rea da
neurobiologia do suicdio.
Na abordagem secundria do suicdio de fundamental importncia avaliar a existncia de transtornos psiquitricos. Dois estudos
recentes mostraram que os transtornos psiquitricos esto presentes em praticamente 100% das ocorrncias de suicdio (Bertolote e cols, 2004; Arsemault-Lapierre e cols, 2004). Pode-se dizer
que o transtorno psiquitrico representa uma espcie de pano de
fundo do suicdio, cujo palco composto pelos fatores genticos, psicolgicos e sociais (Mann e cols, 2003). Obviamente isso
no significa que os transtornos psiquitricos seriam a causa
do suicdio, ou que a questo fundamental a ser respondida
simplesmente se o suicdio (ou tentativa de suicdio) consiste
numa complicao do transtorno psiquitrico de base ou se o
transtorno psiquitrico apenas um dos fatores de risco associados ao suicdio. Como determinar se o suicdio primrio ou
secundrio em relao ao transtorno psiquitrico se muitas vezes
cada um contribui de forma equivalente para a manuteno do
outro? Ou se compartilham parte da matriz etiolgica? Diante
disso, a melhor opo seria abordar o suicdio sem perder de vista
o transtorno psiquitrico e vice-versa. Dito de outra forma: procurar um diagnstico psiquitrico em todo o suicida e avaliar o risco
de suicdio em todo o paciente com diagnstico psiquitrico. Os
diagnsticos psiquitricos mais comumente encontrados em pacientes vtimas de suicdio so os transtornos de humor, a dependncia qumica e a esquizofrenia (Oquendo, 2009). Em virtude das
diferenas de incidncia de suicdio entre os diversos transtornos
psiquitricos (Ver tabela), fundamental que se estabelea esta
distino como primeiro passo para a identificao dos pacientes
com maior potencial suicida. Assim, estabelecer os diagnsticos
psiquitricos corretos importante para a estratificao de risco.
Digo diagnsticos psiquitricos corretos porque possvel que um
paciente preencha critrios para mais de um diagnstico psiquitrico. No caso de pacientes suicidas, ter mais que um diagnstico
psiquitrico regra, e no a exceo. Um estudo conduzido em
pacientes bipolares por nosso grupo de pesquisa (Neves e cols,
2009) verificou que a ocorrncia de tentativa violenta de suicdio
foi fortemente associada presena de transtorno de personalidade borderline e alcoolismo. Interessante ressaltar que no houve
tentativas de suicdio violentas nos pacientes sem comorbidade
psiquitrica.
A incluso de um sexto eixo diagnstico para caracterizao do
comportamento suicida, no futuro DSM-V, poderia ser benfica,
pois estimularia a pesquisa por tais sintomas independentemente
do diagnstico psiquitrico do eixo I. Na edio atual do manual

de classificao dos transtornos psiquitricos (DSM-IV) o suicdio


efetivamente mencionado em apenas dois diagnsticos: depresso maior e transtorno de personalidade borderline (Oquendo,
2009).
Superadas as questes conceituais, o maior desafio na abordagem
do suicdio consiste na identificao dos pacientes em risco. At
mesmo pesquisadores e psiquiatras experientes sentem dificuldades para a determinao do risco de suicdio tanto de longo prazo
quanto no risco iminente. Isso decorre do fato de que suicdio
um fenmeno relativamente incomum, mesmo entre aqueles que
declaram categoricamente a inteno de suicidar ou que apresentam vrios fatores de risco associados ao suicdio (Pfeffer, 1986).
O oposto tambm ocorre com frequncia, muitos suicdios so
resultado de atos impulsivos, nos quais o indivduo age sem qualquer reflexo prvia.
Em conseqncia disso, as entrevistas estruturadas construdas a
partir de dados clnicos e epidemiolgicos para avaliao do risco
de suicdio tm se mostrado ineficientes. Em geral, elas apresentam baixa especificidade no sendo capazes de predizer quando
efetivamente o suicdio ser consumado (Pokorny, 1983). Desse
modo corre-se o risco de se exagerar nas medidas de proteo, retirando desnecessariamente a autonomia do indivduo. Por outro
lado, quando se estuda o histrico dos pacientes que cometeram
suicdio, descobre-se que cerca de dois teros deles visitaram um
mdico um ms antes da ocorrncia e 10-40% na semana que
precedeu o evento (Blumenthal, 1988; Robins et al., 1959).
Nesse contexto, para auxiliar na identificao dos pacientes de
risco, muitos pesquisadores tm procurado elaborar testes neuropsicolgicos baseados na pesquisa de traos de temperamento,
hostilidade e presena de respostas estereotipadas que, dificilmente, seriam reconhecidos durante entrevista psiquitrica usual.
Nosso grupo de pesquisa, conduzindo estudos em pacientes com
diagnstico de transtorno bipolar, identificou vrias alteraes no
funcionamento executivo em pacientes com histrico de tentativa de suicdio violento (Malloy-Diniz e cols, 2009). Futuramente
os achados desses estudos podem contribuir para a elaborao
de ferramentas capazes de realizar predies confiveis acerca
do risco de suicdio. Contudo ainda estamos muito longe disso,
pois as alteraes na funo executiva representam apenas uma
pequena parte da cascata de eventos que culminam no suicdio.
Ademais, so necessrios estudos prospectivos para avaliar sua
eficincia na prtica clinica.
Sabendo-se que o suicdio apresenta determinantes genticos
de fundamental importncia a realizao de pesquisas para identificao de marcadores biolgicos do suicdio. A partir desse conhecimento poderiam ser criados testes laboratoriais para auxiliar
na identificao dos pacientes em risco de suicdio (Neves e cols,
2010). Caso isso se confirme, poderia ser ultrapassada a principal
limitao da entrevista clnica e dos testes neuropsicolgicos que
a necessidade de cooperao por parte do paciente.
O atendimento ideal de uma paciente que tentou suicdio (Ver
tabela e figura) deve incluir a identificao do transtorno psiquitrico associado, um tratamento inicial (psicoterpico e/ou
medicamentoso), estratificao de risco para definio do setting
de tratamento mais adequado e, finalmente, a realizao de intervenes que visam incrementar a aderncia posterior teraputica escolhida. A maioria dos casos de tentativa de suicdio

debate

hoje | 45

Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato


Departamento de Sade Mental-UFMG

Artigo

Pesquisa em suicdio, perspectivas de aplicao na clnica


atendidos em emergncias clnicas ocorre atravs da ingesto de
pesticidas ou medicamentos usados para tratar os prprios transtornos psiquitricos, tais como os antidepressivos e os ansiolticos, sendo caracterizados, portanto, como tentativas de suicdio
de baixa letalidade. Logo, estes pacientes raramente ficam mais
de 72 horas internados para realizao dos procedimentos de
desintoxicao e observao. nesse tempo diminuto que, na
maioria das vezes, o profissional de sade mental dispe para o
atendimento desses pacientes.

Concluses
O suicdio considerado um dos mais graves problemas de sade
publica em todo o mundo, cuja incidncia tem aumentado de forma expressiva, principalmente entre os jovens de sexo masculino.
Sua preveno possvel desde que compartilhada por toda a
sociedade atravs de medidas primrias, secundrias e tercirias.
O maior desafio identificar corretamente os pacientes com risco
iminente de suicdio. Atualmente, vrias pesquisas tm sido realizadas no intuito de se elaborar testes laboratoriais e neuropsicolgicos para auxiliar nessa tarefa. A pesquisa em psiquiatria
avana em passos curtos, mas determinados, no se deixando
abater pela magnitude do desafio que tem pela frente, do qual vai
aos poucos desvelando os fatores elementares, para da dar conta
da complexidade inerente ao ser humano.

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hoje

Referncias:
Arsenault-Lapierre G ; Kim C; Turecki G. Psychiatric diagnoses in
3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry. p.4-37. 2004.
Bertolote, JM; Fleischmann, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a
worldwide perspective. World Psychiatry. v.3. p.181-5. 2002.
Blumenthal, SJ. Suicide: a guide to risk factors, assessment, and treatment of suicidal patients. Med. Clin. North Am. v.72. p.937971. 1998.
Brzozowski FS, Soares GB, Benedet J, Boing AF, Peres MA. Suicide time trends
in Brazil from 1980 to 2005. Cad Saude Publica. 2010 Jul;26(7):1293-302.
Cavanagh, JTO; Carson, AJ; Sharpe, M; Lawrie, SM. Psychological autopsy
studies of suicide: a systematic review. Psychol Med. v.33. p.395405. 2003.
Cvinar JG. Do suicide survivors suffer social stigma: a review of the literature. Perspect Psychiatr Care. 2005 Jan-Mar;41(1):14-21.
Harris, EC; Barraclough, B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. v.170. p.205-28. 1997.
Hawton, K; Harris, L; Appleby, L et al. Effect of death of Diana, Princess of
Wales on suicide and self-harm. Br J Psychiatry. v.177. p.463466. 2000
HAWTON K, SUTTON L, H C, SINCLAIR J, HARRISS L. Suicide and attempted suicide in bipolar disorder: a systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry. v.66. p.693-704. 2005.
ISOMETS, ET; LNNQVIST, JK. Suicide attempts preceding completed suicide. Br J Psychiatry. v.173. p.531-5. 1998.
JOHANSSON, L; LINDQVIST, P; ERIKSSON, A. Teenage suicide cluster formation
and contagion: Implications for primary care. BMC Fam Pract. v.7. n.32. 2006.
Levi F, C La Vecchia and F Lucchini et al., Trends in mortality from suicide, 196599, Acta Psychiatr Scand 108 (2003), pp. 341349.
Malloy-Diniz, L.F.; Neves, F.S.; Abrantes, S.S.; Fuentes, D., Corra,
H. Suicide behavior and neuropsychological assessment of type I bipolar patients. J. Affect. Disord. v.112. p.231-236. 2009.
Malkesman O, Pine DS, Tragon T, Austin DR, Henter ID, Chen
G, Manji HK. Animal models of suicide-trait-related behaviors. Trends Pharmacol Sci. 2009 Apr;30(4):165-73.
Mann, JJ. Neurobiology of suicidal behavior. Nat
Rev Neurosci. v.4. p. 819828. 2003.
Mann, JJ. Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review. JAMA. v.294. p.2064-2074. 2005
Mann JJ, Arango VA, Avenevoli S, Brent DA, Champagne FA, Clayton P,
Currier D, Dougherty DM, Haghighi F, Hodge SE, Kleinman J, Lehner T,
McMahon F, Mocicki EK, Oquendo MA, Pandey GN, Pearson J, Stanley
B, Terwilliger J, Wenzel A. Candidate endophenotypes for genetic studies of suicidal behavior. Biol Psychiatry. 2009 Apr 1;65(7):556-63.
NEVES, FS; MALLOY-DINIZ, LF; CORRA, H. Suicidal behavior in bipolar disorder: what is the influence of psychiatric comorbidities? J Clin Psychiatry. v.70. n.1. p.13-8. 2009.
NEVES, FS; MALLOY-DINIZ, LF; ROMANO-SILVA, MA; AGUIAR, GC; DE
MATOS, LO; CORREA, H. Is the serotonin transporter polymorphism
(5-HTTLPR) a potential marker for suicidal behavior in bipolar disorder patients? J Affect Disord. 2010 Jan 20. [Epub ahead of print]
OQUENDO, M; CURRIER DIANNE. Can Novel Nosological Strategies Aid in the
Identification of Risk for Suicidal Behavior? Crisis. v.30. n.4. p.171-173. 2009.
PFEFFER, CR. Suicide prevention: current efficacy and future promise. Ann. N. Y. Acad. Sci. v.487. p.341350. 1998.
ROBINS, E; MURPHY, GE; WILKINSON, RH; GASSNER, S; KAYES, J. Some
clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of
134 successful suicides. Am. J. Public Health. v.49. p.888899. 1959.
Schork NJ. Genetics of complex disease: approaches, problems, and solutions. m J Respir Crit Care Med. 1997 Oct;156(4 Pt 2):S103-9.
Sharan P, Gallo C, Gureje O, Lamberte E, Mari JJ, Mazzotti G, Patel V,
Swartz L, Olifson S, Levav I, de Francisco A, Saxena S; Mental health research priorities in low- and middle-income countries of Africa, Asia, Latin
America and the Caribbean. Br J Psychiatry. 2009 Oct;195(4):354-63.
SHER, L; OQUENDO, MA; MANN, JJ. Risk of suicide in mood disorders. Clin Neurosci Res. v.1. p.337344. 2001.
SONNECK, G; ETZERSDORFER, E; NAGEL-KUESS, S. Imitative suicide on the
Viennese subway Social Science and Medicine. v.38. n.3. p.453-457. 1994.
TONDO, L; ISACSSON, G; BALDESSARINI, R. Suicidal behaviour in bipolar
disorder: risk and prevention. CNS Drugs. v.17. n.7. p.491-511. 2003.
WASSERMAN, D; CHENG, Q; JIANG, G-X. Global suicide rates among
young people aged 1519. World Psychiatry. v.4. p.114120. 2005.
WHO. World report on violence and health. World Health Organization. Geneva. 2002.

Lamictal lamotrigina (comprimidos dispersveis). Indicaes: epilepsia: adultos e crianas a partir de 12 anos: adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises
convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises tnico-clnicas. Crianas de 2 a 12 anos: adjuvante no tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas,
incluindo crises tnico-clnicas. Transtorno bipolar: adultos (acima de 18 anos): preveno de episdios de alterao do humor, em pacientes com transtorno bipolar,
predominantemente para prevenir os episdios depressivos. Contraindicaes: hipersensibilidade lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulao. Modo de usar e
cuidados de conservao: comprimido dispersvel pode ser mastigado, disperso em um pequeno volume de gua ou engolido inteiro com um pouco de gua. Manter o produto
na embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15 C e 30 C). Posologia: dosagem em monoterapia: dose inicial de 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por
50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A dose pode ser aumentada em at um mximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, at que uma resposta tima seja alcanada. A dose usual
de manuteno na epilepsia de 100-200 mg/dia e no transtorno bipolar de 200 mg/dia (faixa entre 100-400 mg). Dosagem em terapia combinada: pacientes recebendo valproato,
a dose inicial deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2 semanas, seguidos por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 25-50
mg, a cada uma ou duas semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 100-200 mg/dia, administrada
uma vez ao dia ou fracionada em 2 tomadas. Pacientes em uso de medicaes que induzam glicuronidao da lamotrigina (ex.: carbamazepina, fenitona e fenobarbital), a dose
inicial de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguida por 100 mg/dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um
mximo de 100 mg a cada 1-2 semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 200-400 mg /dia,
administrada em duas doses fracionadas. Iniciando o tratamento com Lamictal em pacientes que j estejam tomando contraceptivos hormonais: nenhum ajuste no
escalonamento de dose de Lamictal deve ser necessrio baseado somente no uso de contraceptivos hormonais. Iniciando o uso de contraceptivos hormonais em pacientes
que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio aumentar a dose de manuteno de Lamictal para valores duas vezes maiores.
Interrompendo o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio reduzir a dose
de manuteno de Lamictal para valores at 50% menores. recomendado que seja feita uma reduo gradual da dose diria de lamotrigina de at 50 a 100 mg a cada semana
(no excedendo 25% da dose diria total semanal) pelo perodo de trs semanas, a menos que a resposta clnica indique o contrrio. Insuficincia heptica: as doses iniciais de
escalonamento e manuteno devem ser reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficincia heptica moderada (Child-Pugh grau B) e em 75% na insuficincia
heptica grave (Child-Pugh grau C). Insuficincia renal: doses de manuteno reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficincia renal significativa. Advertncias:
exantema: a maioria dos exantemas (rash) leve e autolimitado. Exantemas graves, incluindo a Sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrlise epidrmica txica (NET, Sndrome
de Lyell), requerem hospitalizao e descontinuao de Lamictal. O risco de exantema grave maior em crianas que nos adultos; com doses iniciais altas e/ou excedendo o
escalonamento recomendado; com uso concomitante de valproato. Risco de suicdio: ideao e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com DAEs (inclusive
lamotrigina) em diversas indicaes, inclusive epilepsia e transtorno bipolar. Os pacientes devem ser monitorados para deteco de sinais de ideao e comportamentos suicidas e
devem ser aconselhados a buscar auxlio mdico caso apaream sinais de ideao ou comportamento suicida. Contraceptivos hormonais: vide posologia. Insuficincia renal:
esperado que haja acmulo do metablito glicuronato e deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficincia renal. Uso de outras formulaes contendo lamotrigina:
Lamictal no deve ser administrado a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulaes contendo lamotrigina. Epilepsia: a suspenso abrupta de Lamictal pode
provocar crises de rebote. Gravidez e lactao: usar com cautela na gravidez, considerando o benefcio esperado para a me comparado possibilidade de risco para o feto.
Categoria C de risco na gravidez. O benefcio potencial da amamentao deve ser considerado diante do risco potencial de efeitos adversos aos bebs. Recomenda-se precauo ao
dirigir veculos ou operar mquinas. Interaes medicamentosas: efeito de outras drogas na glicuronidao da lamotrigina: drogas que inibem significativamente a glicuronidao
da lamotrigina: valproato. Drogas que induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: carbamazepina, fenitona, primidona, fenobarbital, rifampicina, lopinavir/ritonavir,
atazanavir/ritonavir, associao de etinilestradiol e levonorgestrel. Drogas que no inibem nem induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: ltio, bupropiona,
olanzapina, oxcarbazepina, felbamato, gapabentina, levetiracetam, pregabalina, topiramato. Interaes com DAEs: o valproato reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida mdia
da lamotrigina em cerca de duas vezes. Fenitona, carbamazepina, fenobarbital e primidona induzem as enzimas hepticas de metabolizao de drogas e aumentam o seu metabolismo.
Interaes com contraceptivos hormonais: o uso de contraceptivo contendo etinilestradiol e levonorgestrel associados causou um aumento no clearance oral da lamotrigina em
aproximadamente duas vezes. A lamotrigina pode ocasionar um modesto aumento no clearance oral do componente levonorgestrel cujo impacto na atividade ovulatria desconhecido.
As interaes com drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450 so pouco provveis. Reaes adversas: muito comuns: exantema cutneo, dor de cabea, vertigem,
diplopia, viso turva, sonolncia, ataxia, nusea e vmito. Comuns: irritabilidade, agressividade, sonolncia, enjoo, nusea, vmitos, diarreia, insnia, tontura, tremor, nistagmo,
fadiga. Incomuns: ataxia, diplopia, viso turva. Raras: sndrome de Stevens-Johnson, conjuntivite, nistagmo. Muito raras: necrlise epidrmica txica, anormalidades
hematolgicas incluindo neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplstica, agranulocitose, linfadenopatia, sndrome de hipersensibilidade
(incluindo sintomas como febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades sanguneas e do fgado, coagulao intravascular disseminada (CID), insuficincia mltipla dos rgos),
tiques, alucinaes, confuso, meningite assptica, agitao, inconstncia, distrbios do movimento, piora da doena de Parkinson, efeitos extrapiramidais, coreoatetose, aumento na
frequncia das convulses, testes de funo heptica aumentados, disfuno heptica, insuficincia heptica, reaes semelhantes ao lpus. Superdosagem: a ingesto aguda de
doses de at 10 a 20 vezes a dose teraputica mxima foi descrita resultando em sintomas que incluem nistagmo, ataxia, alterao do nvel de conscincia e coma. No caso de
superdosagem, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomtico e de suporte apropriados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DE RECEITA. Reg M.S: 1.0107.0006. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Rio de Janeiro RJ. CNPJ: 33.247.743/0001-10. mBL_
Lamictal_disp_com_GDS_32_IPI_11_V2

Lamictal. Contraindicao: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula. Interaes


medicamentosas: aconselha-se cautela ao utilizar drogas que inibem significativamente a glicuronidao da
lamotrigina (por exemplo, valproato). Lamictal um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou
opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
REPENSE LAMDPANU10 MAI/10

www.gsk.com.br
Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Jacarepagu
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debate
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Sistema
Nervosohoje
Central

Confiana e estabilidade a longo prazo

1,2

Nova apre
sentao:
comprimido
s dispersve 3,4
is
Nova indic
ao:
transtorno b
ipolar 3,4

Dose nica diria, em monoterapia ou associao


3
com outras drogas, incluindo o ltio.
Estudos apoiam o uso de Lamictal durante ou aps
um episdio de depresso ou mania para prevenir
5
a recada de um episdio depressivo.
Eficaz no tratamento de manuteno do transtorno
1,2
afetivo bipolar, particularmente para profilaxia da depresso.

Desmascare o transtorno bipolar


Referncias bibliogrficas: 1 - BOWDEN, CL. et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic
patients with bipolar I disorder.Arch Gen Psychiatry, 60(4):392-400, 2003. 2 - CALABRESE, JR. et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance
treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry, 64(9):1013-24, 2003. 3 - LAMICTAL (lamotrigina - comprimidos dispersveis). Bula do produto.
4 - DOU, Braslia, DF, 18 de agosto de 2008. Suplemento, p. 22. 5 - GOODWIN, GM. et al. ECNP consensus meeting. Bipolar depression. Nice, March 2007.
Eur Neuropsychopharmacol, 18(7):535-49, 2008.
Material de divulgao exclusiva para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes
da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio sob solicitao ao Servio de Informao Mdica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br).
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Sistema Nervoso Central