PSIQUIATRIA HOJE
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O fim vida
Seis especialistas, sete artigos.
Uma edio especial com abordagem
aprofundada sobre o suicdio
Out/2010
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www.shire.com.br
Editorial
Opinio
Debates
N
esta edio, a revista Psiquiatria Hoje Debates rene artigos de seis psiquiatras para apresentao de diferentes abordagens sobre o tema suicdio,
problema de sade pblica que est relacionado, em 90% dos casos, a
doenas mentais.
Iniciamos com o artigo de Fabio Souza, professor associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear, que faz uma anlise epidemiolgica do suicdio, alertando, entre outros nmeros, para o crescimento mundial no nmero de jovens
que escolhem colocar fim vida. Fbio sugere medidas de preveno primria,
secundria e terciria e deixa evidente a necessidade de todos ns, psiquiatras,
nos comprometermos com essa problemtica.
Temos tambm a preciosa colaborao de Alexandrina Meleiro, doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que nos apresenta duas leituras sobre o tema: o despreparo
dos profissionais de sade em identificar e lidar com o suicdio, o que exige maior
conscientizao e treinamento dos mdicos em geral e dos profissionais dos servios de emergncia, e tambm a importncia da administrao dos pacientes
aps a tentativa do suicdio.
J Fernando Neves, Humberto Corra e Rodrigo Nicolato, do Departamento de
Sade Mental da Universidade Federal de Minas Gerais, contribuem nesta edio
de Debates com trs artigos. Num dos quais, fazem uma leitura cultural do suicdio, o que explicaria, em partes, o tabu que envolve o tema em nosso pas de
influncia cristo-ocidental. Nos demais artigos, seguem com propostas de aes
para preveno do suicdio e de pesquisas em torno do assunto.
debate
hoje | 3
Editores
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno
Conselho Editorial
Alexandrina M A S Meleiro
Fbio Souza
Fernando Neves
Humberto Correa
J. Marques Teixeira
Rodrigo Nicolato
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Jornalista responsvel: Carolina Fagnani, Redao: Gustavo
Novo, Projeto grfico: Angel Fragallo, Editorao e Capa: Bruno
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Os artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista
ndice
Artigo
Fabio Souza
Twin City Photos
Artigo
Alexandrina M A S Meleiro
Avaliao mdico-psiquitrica do risco de suicdio.
pg.10
Artigo
J. Marques -Teixeira
Uma abordagem fenomenolgica do suicdio.
pg.16
Artigo
Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Uma proposta para o fortalecimento
da rede de cuidados em sade mental.
pg.24
Artigo
Alexandrina M A S Meleiro
Os sobreviventes. Aps a tentativa, o que fazer?
pg.30
Capa [especial]
Artigo
Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Propostas de servios e aes
a serem executadas.
pg.36
Artigo
Fernando Neves
Humberto Corra
Rodrigo Nicolato
Pesquisa em suicdio, perspectivas
de aplicao na clnica.
pg.43
debate
hoje | 5
Artigo
Suicdio
6 | debate
hoje
Fabio Souza
Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear; PhD
Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio Vida)
Medidas a serem
tomadas
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou o Programa de Preveno do Suicdio (Supre, em ingls), com o objetivo
de alertar o mundo sobre o problema do suicdio. Aqui no Brasil
ainda falta muito para um programa de preveno de suicdio
integrado.
O treinamento de equipes especializadas em suicdio, bem como a
integrao de todos os servios linhas de telefone, emergncias,
ambulatrios especializados, Caps e outros servios comunitrios
, deve ter a mxima urgncia. Esto listadas abaixo algumas
medidas a serem tomadas.
Preveno primria
1) Acesso informao. A mdia, os servios de sade, a escola ,
bem como servios comunitrios, tm um papel fundamental em
qualquer programa de preveno de suicdio. A escola pode ser
um instrumento na identificao precoce de indivduos em risco
de suicdio.
2) Acesso a armas. Em 2005, suicdio por arma de fogo foi a
segunda causa de morte entre americanos abaixo de 40 anos.
Entre americanos de todas as idades, mais da metade de todos os
suicdios provocada por armas de fogo. Em 2005, 46 americanos
por dia cometeram suicdio com armas de fogo. Existe uma enorme quantidade de evidncias demonstrando que a posse de armas
de fogo aumenta substancialmente a probabilidade de suicdio.
Deste modo, mtodos rgidos de controle na autorizao de posse
de armas so necessrios.
3) lcool. O lcool esta intimamente correlacionado com violncia hetero e auto dirigida. Devemos aumentar progressivamente o
controle sobre venda, incrementar impostos (e no como recentemente o Cear fez ao reduzir o imposto cobrado para bebidas
quentes que sero exportadas para outros estados da Federao).
4) Chumbinho e pesticidas. O carbamato uma das principais
formas de tentativa de suicdio no Brasil. Sua venda deve ser disciplinada para evitar que qualquer ponto comercial possa vendlo sem qualquer controle. A Associao Brasileira de Psiquiatria
deve fazer uma campanha nacional para sensibilizar o congresso
sobre a urgncia e necessidade de criar legislao a este respeito.
debate
hoje | 7
Fabio Souza
Professor Associado de Psiquiatria da Universidade Federal do Cear; PhD
Universidade de Edinburgh; Coordenador do PRAVIDA (Projeto de Apoio Vida)
Artigo
Preveno secundria
1) Diagnstico precoce de transtornos psiquitricos. Depresso,
transtorno bipolar, esquizofrenia e dependncia alcolica esto
extremamente associados ao suicdio, assim o diagnstico e tratamento precoce devero diminuir de maneira importante a consumao do suicdio.
2) Antidepressivos e suicdio. Na Finlndia, em 15.390 pacientes
acompanhados por 3,4 anos, houve uma reduo do risco relativo
de mortalidade em pacientes que estavam tomando antidepressivos (31% a 41%). Nos Estados Unidos, o aumento da taxa de
suicdio em jovens coincide com a reduo da prescrio de antidepressivos nesta populao. Deste modo, no devemos deixar de
tratar a depresso com todas as medidas adequadas.
3) Integrao das linhas de socorro imediato com os servios de
atendimento mdico-psiquitrico.
Preveno terciria
1) Tentativa anterior. Pessoas que tentaram suicdio constituem
um grupo de altssimo risco em relao a cometerem suicdio em
uma tentativa posterior. Assim, em cada emergncia mdica, deveria haver uma equipe especializada em suicdio que faria o primeiro atendimento, e em uma etapa posterior seria encaminhado
para um seguimento em um Caps ou ambulatrio especializado.
Referncias:
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e 2006 Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl II):S86-93
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Wunderlich U, Bronisch T, Wittchen HU. Comorbidity patterns in adolescents and young adults with suicide attempts.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1998;95:248-87.
8 | debate
hoje
Itiro Shirakawa
Ftima Vasconcellos
Coordenador da Cocien
Presidente da APERJ
Informaes Gerais
Data, Local e Horrios
2 a 5 de novembro de 2011, no Riocentro, Rio de Janeiro - RJ.
Horrio das Atividades Cientficas:
2, 3 e 4 de novembro - 10h s 19h
5 de novembro - 9h s 13h30min
Horrio da Secretaria de Inscries:
1 de novembro - 15 s 20h
2 de novembro - 8h s 18h30min
3 e 4 de novembro - 9h s 18h30min
5 de novembro - 8h s 12h
Programa Cientfico
Mais de 140 atividades cientficas: Simpsio do Presidente
Conferncias Cursos Mesas Redondas Simpsios dos
Departamentos da ABP Encontro com o Especialista
Oficinas de Ensino Casos Clnicos Laudos Psiquitricos
Vdeos Psteres.
Exposio Paralela
de 2 a 5 de novembro de 2011 no Riocentro - Rio de Janeiro - RJ.
o acesso de congressistas no mdicos rea de exposio
das empresas farmacuticas estar sujeito regulamentao
da ANVISA.
Inscries
A ficha de inscrio est disponvel no site www.cbpabp.org.br.
A taxa de inscrio inclui a participao nas atividades cientficas do
XXIX CBP, a pasta com o material do Congresso e a participao na
Solenidade de Abertura do XXIX CBP. As Sesses de Casos Clnicos e
Laudos Psiquitricos so restritas aos Associados da ABP.
Datas Importantes
Dezembro de 2010
Incio das inscries com desconto. Faa sua inscrio on line.
Programa Cientfico - Publicao no site do XXIX CBP www.cbpabp.org.br - dos Formulrios para o envio da
composio dos Simpsios dos Departamentos da ABP,
sugestes de Cursos, sugestes de temas para Mesas
Redondas, inscrio de Casos Clnicos, Psteres e Vdeos.
22 de abril de 2011
Prazo final para recebimento de inscries de trabalhos para as
Sesses de Casos Clnicos, Psteres e Vdeos.
29 de abril de 2011
Prazo final para recebimento de sugestes de temas para Mesas
Redondas
Publicao dos Cursos on line.
2 de abril de 2011
Prazo final para recebimento da composio dos Simpsios dos
Departamentos da ABP.
Prazo final para recebimento de sugestes de Cursos dos
Associados da ABP.
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Artigo
Risco do Suicdio
Avaliao mdico-psiquitrica
do risco de suicdio
hoje
Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Avaliando a
intencionalidade suicida
Algumas circunstncias sugerem maior inteno suicida e denunciam o desejo do paciente. Entre elas destacam-se: a comunicao prvia de que iria ou vai se matar, mensagem ou carta de
adeus, planejamento detalhado, precaues para que o ato no
fosse descoberto, ausncia de pessoas por perto que pudessem
socorrer, no procurou ajuda logo aps a tentativa de suicdio,
mtodo violento ou uso de drogas mais perigosas, crenas de
que o ato seria irreversvel e letal, providncia finais (conta bancria, providenciar a escritura de imveis, seguro de vida) antes
do ato, afirmao clara de que queria morrer, arrependimento
por ter sobrevivido (Kutcher; Chehil, 2007). Outros fatores, por
sua vez, seriam indicativos de repetio de tentativa de suicdio:
histria prvia de hospitalizao por auto-agresses, tratamento
psiquitrico anterior, internao psiquitrica anterior, transtorno
de personalidade, alcoolismo/drogadio, estar vivendo sozinho
(Osvath et al., 2003).
Avaliao do risco
iminente de suicdio
A maioria das pessoas com inteno suicida comunica seus pensamentos e intenes suicidas atravs das palavras nas quais apresentam temas como sentimento de culpa, menosvalia, runa moral
e desesperana. Quaisquer que sejam os problemas, os sentimentos e pensamentos da pessoa suicida tendem a serem os mesmos
em todo o mundo.
No existe um modelo que satisfatoriamente possa ser abrangente. Portanto, o melhor a descrio subjetiva do paciente e a
observao que se possa fazer dele. O levantamento do risco iminente de suicdio deve ser considerado, conforme quadro 2.
Psicopatologia
do suicdio
Apreende-se o fenmeno suicida atravs das cognies e comportamentos do paciente, cuja psicopatologia pode atingir graus
crescentes de intensidade e gravidade (Meleiro et al., 2004).
1. Ideias de morte: a pessoa pode pensar que a morte seria um
alvio, sem, no entanto, cogitar em realiz-la por si mesmo. Ela,
muitas vezes, diz que gostaria de dormir e no acordar mais, ou
pensa que poderia ter uma doena fatal.
2. Ideias suicidas: as ideias suicidas so o grau inicial sem apresentar outras manifestaes ou propsitos de auto-agressividade.
Essas podem ser combatidas pela prpria pessoa que as reconhece como absurdas e intrusivas. Inicialmente, so ideias esparsas
que invadem o pensamento do indivduo, podendo tornar-se mais
frequente e adquirir propores significativas de modo que o indivduo no consegue evitar ou parar de t-las em mente.
3. Desejo de suicdio: acompanha as ideias de suicdio, contudo,
sem p-lo em planejamento ou ao. O sentimento de desesperana e a falta de perspectiva de futuro podem ocorrer, favorecendo o desejo de suicdio como soluo ou fim de algo insolvel.
4. Inteno de suicdio: a ameaa de pr fim vida claramente
expressa, embora ainda no se realize ao concreta. Em geral,
antecede o plano suicida, mas pode ocorrer concomitantemente.
5. Plano de suicdio: decidido a pr fim prpria vida, o paciente
fica tomado pela ideao de morrer. Passa a tramar a sua prpria
morte e planejar detalhes como o mtodo, o local e o horrio, s
vezes deixando um bilhete de despedida ou mensagem de adeus.
6. Tentativas de suicdio: as tentativas so atos auto-agressivos
no-fatais. No h necessariamente inteno de morrer, mas outras motivaes podem mover o paciente ao ato, como desejo de
vingar-se de algum, provocar culpa nos outros, chamar ateno
dos familiares etc.
7. Atos impulsivos: so atos auto-agressivos repentinos e sem
planejamento suicida. So acompanhados de mtodos repetitivos e estereotipados, como o uso de medicamentos, jogar-se na
debate
hoje | 11
Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Artigo
Caractersticas comuns
na mente dos suicidas
Segundo a OMS (WHO, 2000), h trs caractersticas psicopatolgicas comuns na mente dos suicidas:
1. Ambivalncia: A maioria das pessoas j teve, em algum momento da vida, sentimentos confusos de cometer suicdio. O desejo de viver e o desejo de morrer batalham numa gangorra nos
indivduos suicidas. H uma urgncia de sair da dor de viver e um
desejo de viver. Muitas pessoas suicidas no querem realmente
morrer, somente porque elas esto infelizes com a vida naquele
momento. Se for dado o apoio emocional necessrio, o desejo de
viver aumentar e o risco de suicdio diminuir.
2. Impulsividade: Suicdio tambm um ato impulsivo. Como
qualquer outro, o impulso para cometer suicdio transitrio, e
felizmente tem durao de alguns minutos ou horas. usualmente desencadeado por eventos negativos do dia a dia. Acalmando
tal crise e ganhando tempo, o mdico pode ajudar a diminuir o
desejo suicida, com uma abordagem emptica.
3. Rigidez: Quando pessoas so suicidas, seus pensamentos, sentimentos e aes esto constritos: constantemente pensam sobre
suicdio e no so capazes de perceber outras maneiras de sair do
problema. Elas pensam rgida e drasticamente.
Interferncia na
avaliao mdica
Avaliar um paciente suicida desperta, com frequncia, fortes sentimentos no mdico examinador. A sua relutncia em falar sobre a
morte com o seu paciente se traduz, por vezes, na ansiedade por
um erro de conduta ou expectativa de uma consequncia catastrfica. Dificuldade de perguntar sobre a ideao suicida do seu
paciente decorre do desconforto do prprio mdico sobre o tema,
ou seu medo de ofender o paciente.
O tempo e a energia emocional gastos no trabalho com um paciente suicida e sua famlia so considerveis. O profissional que
d assistncia a um paciente suicida deve discutir o caso com os
colegas, amigos, supervisores e o seu terapeuta, a fim de evitar
que os seus sentimentos negativos interfiram no tratamento do
paciente.
12 | debate
hoje
Local de atendimento
nos servios de
emergncias
Algumas caractersticas dos servios de emergncia so vistas
como prejudiciais para o atendimento adequado destes casos.
Motivada pelo excesso de demanda e presses do servio, muitas
vezes, a equipe mdica acredita que a auto-agresso um ato
voluntrio, portanto evitvel. Uma vez que a causa desse comportamento seria de origem psicolgica, a ajuda deveria em outro
lugar que no o pronto socorro (Holdsworth, 2001).
A entrevista tem como objetivo obter o mximo de informao
possvel do paciente. Para isso necessrio reservar um tempo
razovel, pois suicidas usualmente necessitam de mais tempo
para deixarem de se achar um fardo e estarem preparados para
responder. O primeiro passo favorecer um ambiente tranquilo e
no opressor com uma privacidade razovel. Em seguida, executar a tarefa mais importante, a de escutar; ouvi-los efetivamente
com empatia com reforos positivos e o no-julgamento, tentando preencher uma lacuna criada pela desconfiana.
O comportamento suicida inclui uma srie de condies similares,
cuja psicopatologia pode atingir graus crescentes de intensidade
e gravidade, portanto h a necessidade do conhecimento de alguns aspectos que envolvem o assunto para melhor abordagem
do paciente.
debate
hoje | 13
Artigo
Determinao do Risco
Como e Por qu?
Exame Clnico
+
Exame psiquitrico
Proximais
Identificao
Fatores de risco
Fatores protetores
Distais
Nvel do risco
Baixo, mdio e alto
14 | debate
hoje
Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Considerando a tentativa
de suicdio prvia
H fatores de risco que podem no ser mudados, como uma tentativa de suicdio prvia, mas podem alertar durante perodos de
recorrncia de um transtorno mental, de abuso de substncias
psicoativas ou aps um evento estressante.
No meio mdico, foram difundidos diversos mitos, principalmente
que os indivduos que cometem suicdio e aqueles que tentam
constituem dois grupos mutuamente exclusivos, com perfis sociodemogrficos diferentes e desfechos diversos.
A histria prvia de tentativa de suicdio considerada um forte
preditor de suicdio posterior. Os indivduos que tentaram suicdios tornaram-se o foco na maioria dos estudos epidemiolgicos.
Um estudo multicntrico com nove pases descobriu que 10-18%
da populao relatava ideao suicida e que 3-5% j tinham tentado suicdio (Weissman et al., 1999).
O grupo de pacientes com tentativa de suicdio uma populao
grande e heterognea. Tenta-se dividir esse grupo entre aqueles
que possuam inteno genuna de morrer e aqueles que no possuam inteno de morrer (Kapur et al., 2003). A auto-agresso
pode ser um meio disfuncional de adquirir mudanas de vida,
como fuga, ateno e manipulao (Isacsson e Rich, 2001).
A diferenciao uma tarefa difcil, e muitas vezes impossvel,
principalmente num contexto de emergncia. A inteno suicida
genuna frequentemente ambivalente em relao morte e
firmeza do propsito, varivel. Muitas vezes, suicidas potenciais
podem se arrepender e procurar ajuda aps o ato (Holdsworth
2001). O alvio, aps a tentativa, faz a pessoa refletir sobre seu
ato, agora sem o sentimento de dos trs is: intolervel (suportar), inescapvel (sem sada) e interminvel (sem fim).
Consideraes finais
As correlaes estatsticas no so as causas, mas elas nos permitem formular hipteses de certeza variada. Somente estudo
prospectivo de avaliao de mtodos de preveno que procurem
resposta para essas hipteses pode permitir o engajamento de
uma adequada poltica de preveno relacionada ao suicdio.
A avaliao sistemtica do risco de suicdio em quadros que chegam na emergncia mdica deve fazer parte da prtica clnica
rotineira, em todas as especialidades mdicas, para que os casos
potencialmente fatais possam ser devidamente diagnsticados,
tratados e encaminhados. Revendo as diversas estratgias preventivas de suicdio, conclui-se que melhorar os servios de sade e
desenvolver intervenes efetivas para o grupo de pacientes com
risco de suicdio fundamental.
Embora haja carncia do desenvolvimento de estratgias de intervenes especficas, necessrio mais informao e treinamento
dos mdicos na abordagem dessas pessoas, oferecendo uma nova
esperana para os indivduos com alto risco de suicdio.
Referncias:
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Diehl A, Laranjeira R. Suicide attempts and substance use in an emergency room sample. J Bras Psiquiatr. 2009; 58 (2): 86-91.
Ferreira MHF; Colombo ES; Guimares PS; Soeiro RE; Dalgalarrondo
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Holdsworth N, Belshaw D, Murray S. Developing A&E nursing responses to
people who deliberaty self-harm: the provision and evaluation of a series of
reflective workshops. J Psychiatric Mental Health Nursing. 2001; 8: 449-458.
Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ. 2001; 322(27): 213-215.
Kapur N, House A, May C, Creed F . Service provision and outcome for
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Kutcher S, Chehil S. Manejo do Risco de suicdio. Um manual para profissionais de sade. Trad. Allevato M. Med Line Editora. 2007; 135p.
Lima DD, Azevedo RCS, Gaspar KC, Silva VF, Mauro MLF, Botega NJ. Tentativa de suicdio entre pacientes com uso nocivo de bebidas alcolicas
internados em hospital geral. JB Psiquiatr. 2010; 59(3): 167-72.
Meleiro AMAS; Teng CT; Wang YP. Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo. Segmentofarma, 2004; 220p.
Miller AL, Rathus JH, Linehan MM. Dialectical Behavior Therapy with suicidal adolescents. New York, NY. Ed Guilford Publications. Inc.; 2007; 350p.
Moura Jr JA; Souza CAM; Oliveira IR; Miranda RO; Teles C; Moura Neto
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Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiologic
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S LSM Jr. Fundamentos de psicopatologia. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu. 1988.
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Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR,
Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubio-Stipec M, Wells
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ideation and suicide attempts in nine countries. Psychol Med 29(1):9-17.
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debate
hoje | 15
Artigo
Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio
endo certo que o suicdio no considerado uma doena mental em si prprio, tambm certo que muitos o
consideram como um sintoma de um estado depressivo.
Mesmo que esta perspectiva no seja universal, a considerao do suicdio como o resultado lgico final de uma
cadeia de acontecimentos negativos, de auto-atribuies negativas e de desesperana, a maneira mais comum de perspectivar
este acto tipicamente humano.
No entanto, como Kral (1994) sugeriu, o suicdio no mais do
que uma ideia, muito embora uma ideia bastante m, que tem a
ver no s com a vida psicolgica dos indivduos, mas tambm
com as crenas e as normas sociais. Uma ideia que, ao realizar-se,
se transforma num acto que, em certa medida, tem uma funo:
prover o indivduo com uma soluo para uma dor intensa, psquica e pessoal. A vida ao terminar leva com ela essa dor insuportvel. Soluo trgica que nos interpela pela irrupo do inesperado
matizado com essa tinta do horrvel. O gesto suicidrio interprelativo precisamente pelo seu contedo no conceptualizvel
e sujeito a falsas interpretaes. A sua hiperblica expresso em
excesso impulsiona-nos na busca do seu significado, as mais das
vezes como resultado da projeco subjectiva da nossa incompetncia face ao acenar do Outro na vertigem da sua dor.
A abordagem que aqui pretendo fazer sobre o suicdio no ,
propriamente, a de definir uma etiquetagem para as diferentes
formas de as pessoas se suicidarem, mas antes encontrar o que
h de comum no acto suicidrio entre diferentes indivduos que
permita uma melhor compreenso. Isto , a abordagem que vou
aqui fazer vai dirigir-se ao mundo subjectivo, ntimo do indivduo, sua fenomenologia. No essencial, o que pretendo fazer
aproximar-me da intimidade do acto suicidrio, na expectativa de
poder traar a sua genealogia, ancorada na dramtica categoria
da deciso. Porque que uma determinada pessoa deseja por
fim sua vida e quais as razes que a levam a desejar morrer e a
proceder em conformidade com tal desejo? Dito de outra forma: a
questo central a partir da qual este trabalho se organiza pode ser
formulada do seguinte modo: porque que num dado momento
uma determinada pessoa decide escolher o modelo da tragdia e
por termo sua vida?
Sendo certo que este percurso nos encaminha para os meandros
da intimidade do agir humano, tambm certo que essa intimida-
16 | debate
hoje
1. A escrita do suicdio
Das pginas e pginas de livros e de revistas sobre o suicdio
podemos retirar 4 grandes temas aglutinadores dos olhares sobre
este acto humano. Esses 4 temas definem o suicdio em termos de
motivao ou significado:
a. O suicdio como luta, no sentido de agresso, raiva, angstia,
rejeio.
b. O suicdio como fuga, no sentido de escape, salvao, adormecimento, renascimento, reunio, desejo de morrer.
c. O suicdio como medo, no sentido da solido dolorosa, isolamento, abandono, desesperana, ansiedade, confuso, pnico,
dor psquica.
d. O suicdio como peso, entendido como marca na histria de
uma famlia, como dio familiar, memria gentica ou familiar.
Em qualquer das situaes o suicdio, enquanto drama intrapsquico
resultante de uma dor psicolgica insuportvel, um acto cuja
finalidade visa a abolio da tenso dolorosa do indivduo, como
Murray (1967) referiu. certo que, de uma certa maneira, essa
resoluo no pode ser entendida no mesmo sentido que uma outra
qualquer deciso, no apenas pelas suas desastrosas consequncias, mas tambm pelo facto de o indivduo suicidrio se encontrar,
na grande maioria dos casos, num estado que muitos classificaram
como de constrio cognitiva. Isto , o indivduo suicidrio est
quase sempre com rigidez do pensamento e estreitamento do campo cognitivo. Dito de uma forma figurada, o suicidrio est como
que intoxicado pela constrio, pelo que as suas emoes, a sua
lgica e a sua percepo esto profundamente afectadas.
J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto
Neste enquadramento psquico percebe-se que, com alguma facilidade, uma possvel soluo torna-se, ento, a soluo. No que
seja uma soluo fcil, dado que o sujeito se encontra tambm,
na maior parte das vezes, num estado de ambivalncia, quer no
que respeita sobrevivncia, quer no respeita insuportabilidade
da dor. Ou, dito de outra forma, o sujeito suicidrio, dado este
estado de alma, no consegue lidar adequadamente com a sua situao existencial. Cabe, pois, interrogar: mas o que afinal esse
acto to complexo e paradoxal que faz que um indivduo, por sua
deciso, termine a sua existncia?
debate
hoje | 17
J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto
Artigo
Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio
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hoje
que a escolha do acto suicidrio estava condicionada s caractersticas de personalidade do sujeito, nomeadamente ao facto
de esses suicidrios apresentarem um auto-conceito rgido com
mecanismos de coping limitados e ao facto de serem incapazes
de apreciar ou tolerar a incerteza ou a ambiguidade e de conterem
aspectos conflituais. Todas estas caractersticas no s configuram uma capacidade de adaptao diminuda, como indicam que
a caracterstica de personalidade atrs referida baixa abertura
experincia pode explicar, em parte, a observao segundo a
qual os idosos normalmente no comunicam as suas intenes.
Ora, como se sabe que as suas intenes relativamente ao cometimento de um acto suicidrio so relativamente elevadas e a sua
insero social , normalmente, limitada, isso significa que a primeira tentativa de suicdio nos idosos pode ser a ltima, por ser
fatal. Para um outro grupo especfico o dos jovens existe tambm evidncia emprica suficientemente consistente que permite
sustentar a assero segundo a qual alguns factores de risco esto
relacionados com uma perspectiva do suicdio mais positiva.
Parece que um dos factores que mais influencia essa viso relativamente positiva do suicdio a informao veiculada pelos mass
media. De facto, Bibla et al. (1991) verificaram que os jovens com
alguns factores de risco associados perturbao, tais como
terem ms relaes com os pais, apreciavam o suicdio de uma
forma mais positiva aps terem sido expostos a filmes sobre o
suicdio. Tambm Breckler (1993) encontrou algumas evidncias
no facto de as pessoas tristes serem mais fortemente influenciadas por mensagens fortes dos media do que as pessoas alegres.
Parece, por estes estudos, que a existncia de um estado de perturbao aumenta, de facto, a vulnerabilidade para a ideia de
suicdio. Mas, continuamos sem saber como que essa ideia se
torna uma ideia letal. Isto , se decide passar da ideia ao gesto.
Um caminho possvel para a aproximao a esta questo centrase
na anlise da gnese dos nossos actos.
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Artigo
Razes para viver! Razes para morrer! Uma abordagem fenomenolgica do suicdio
entre a cultura e o eu se aproximam de um equilbrio social contnuo (p. ex. Gergen, 1991; Fitzgerald, 1993; Spitulnik, 1993; Tomasello et al., 1993, entre outros). Dito de outro modo e de forma
sinttica: a estrutura do conjunto das nossas ideias e atitudes, a
sua sensibilidade e aceitao obedecem lgica social; isto ,
so socialmente construdas. Se isto acontece para o conjunto
das ideias, ento tambm para a ideia de suicdio isto se pode
aplicar. Neste jogo de leitura do gesto suicidrio, a hiptese a
colocar a seguinte: a letalidade do acto suicidrio decorre da
ideia e da lgica social do suicdio. Como corolrio desta hiptese
decorre que a perturbao constituir o elemento fermentador do
acto suicidrio, enquanto que a lgica social constituir o seu
elemento activador.
A evidncia para esta hiptese chega-nos da anlise do fenmeno
do suicdio em grupos pequenos. O chamado suicdio por contgio. Este tipo de suicdio ocorre quando um nmero raramente
elevado de suicdios acontece num curto espao de tempo, num
enquadramento determinado (escola, grupo social, etc). das vrias referncias a este tipo de suicdio (p. ex., Davidson, 1989;
Taiminn et al., 1992; Takahashi, 1993) pode-se concluir que a
ocorrncia de suicdios na comunidade ou em pequenos meios
sociais pode produzir uma certa familiaridade e aceitao da ideia
de suicdio, como Gould et al. (1989) referiram.
Um fenmeno semelhante o fenmeno da aceitabilidade da
ideia pode ser observado relativamente ao mtodo suicidrio,
como os antropologistas j h muito noticiaram no que se refere
s diferenas nos mtodos de suicdio entre vrias sociedades,
sendo por vezes muito estereotipados e distantes (La Fontaine,
1975).
Com um cenrio desta natureza pode-se fazer um movimento de
aproximao questo central desta reflexo: como que algum
faz esta escolha? Olh-la por este ngulo dar conta do papel
da aprendizagem na deciso-escolha de uma determinada aco.
Tratando-se de uma escolha especfica, no pode ser originada a
partir da interferncia nica do nosso mundo intrapsquico, normal ou patologicamente perturbado. Esse mundo com certeza que
contribui para a emergncia da perturbao da qual muito se
falou neste texto. O outro mundo, aquele que nos molda a existncia, interfere-nos ao ponto de, por vezes, ser letal.
J esto a ver onde quero chegar! No muito longe, garantovos. Apenas um pouco mais alm do que um simples silncio. O
suficiente para murmurar que o gesto suicidrio no um tomo
isolado do turbilho de uma mente perturbada pela perturbao. Para sugerir que um gesto letal que assinala esse processo
complexo que consiste na transmutao de esquemas sociais em
planos pessoais. Um gesto ruidoso que revela a existncia no
pela confisso, no pela declarao, nem mesmo pela vivncia,
mas pela aco. Essa aco que nos obriga sempre a recuar reflexivamente face ao sulco marcado no espao do quotidiano.
A resposta lgica equao enunciada no incio deste trabalho
relativamente aos dois componentes essenciais da ideia de suicdio a perturbao e a letalidade seria a de considerar o
acto suicidrio como o resultado de um processo interactivo entre
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estados originrios da mente perturbaes com estados originrios da esfera social letalidade.
Mas, meus caros leitores, no passa de uma resposta lgica. uma
resposta que serve para apaziguar as mentes dos que tm desenvolvido o grande esforo de investigar as condies que aumentam a probabilidade de uma determinada pessoa poder tornar-se
mais vulnervel para o desenvolvimento de uma perturbao na
sua vida psicolgica. Esse esforo, apesar de importante, pouco
acrescenta compreenso das determinaes probabilsticas que
regem a escolha e deciso de algum se suicidar.
O meu esforo foi para alertar que todo o trabalho que tem sido
desenvolvido sobre os componentes da gnese da ideia de suicdio
e sobre os elementos que determinam a sua actualizao num
gesto fatal no chega para a compreenso nem do seu significado, nem da sua deciso. Basta mudarmos o ponto de vista para
vermos que somos mais determinados pelo meio do que aquilo que
porventura pensamos.
Por isso, pretendi aqui dizer que, no que respeita ao gesto suicidrio, assim como no que respeita a todo o comportamento humano, a lgica linear no aplicvel e que devemos tomar a srio o
princpio da incerteza aplicado s cincias psicolgicas e sociaise
afastar de vez as predies determinsticas do comportamento
humano em geral e do comportamento suicidrio em particular. O
que sabemos que, pelo menos luz dos conhecimentos actuais,
no sabemos quando e como um acto suicidrio vai
acontecer. Com esta verdade em mente, talvez nos libertemos desse tipo de atavismo e possamos comear a compreender melhor o
significado deste acto complexo.
No consigo deixar de pensar numa obra recente de Daniel Sampaio, onde, com a sua arte literria e com a sua experincia clnica
nos levanta o vu sobre a intimidade do desespero humano. A
esse propsito, em tempos, escrevi: Batem as portas em tons de
suicdio... onde colocamos ns o centro da tenso desta frase? No
som? No gesto suicidrio?
No que nos evoca em torrentes de sentimentos? Esta incerteza
deixada ao leitor, corre a par com a certeza da sua afirmao:
a sensao de ansiedade mantm-se mesmo quando a narrativa
continua. Este pulsar inicial do tema e a sua recorrncia ao longo da obra, contribuem para a emergncia de um sentimento de
suspenso do movimento dramtico. A sua simples repetio pelo
narrador introduz um elemento transitivo entre o cliente e o seu
terapeuta: a dor contida nesta frase a ambos afecta.
Sentia-me num caminho abandonado junto ao mar... ouvimos
do dilogo que o cliente mantinha consigo prprio, anunciando
o medo, o desespero, a perplexidade, expresso sntese de um
sofrimento brutal; captado por este terapeuta atento e ecoado
nas profundezas da sua pessoa: O alarme da sua dor moral permanecia dentro de mim. O impacto desta frase-feita-desom, tematicamente angustiante, imediato, disponvel ali sem reflexo,
porque essa j tinha sido feita pelo autor: mesmo hoje no tenho
certezas sobre o que levou estes jovens ao suicdio, deixando no
ar a dvida da experincia de quem sabe que nunca se sabe ver-
J. Marques -Teixeira
Professor Agregado da Universidade do Porto
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Artigo
Suicdio e cultura: uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental
Suicdio e Cultura
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navam quando ultrapassavam a idade de 60 anos, para que, segundo Strabon, citado por De Lise em 1856, restasse comida para
que os mais jovens vivessem. Mais tarde, possivelmente quando a
subsistncia deixou de ser um problema, uma lei teve que regulamentar esse costume, que s poderia ocorrer aps os motivos
serem explicados, com autorizao de magistrados.
No Mxico antigo, a deusa Maya Ixtab era a protetora dos que
cometiam suicdio, um modo de morrer frequente na populao
indgena desse pas. Ela representada com uma corda ao redor
do pescoo e manifestaes de putrefao no rosto.
Para os Vikings, o Valhalda, que era uma festa perptua entre os
deuses e os heris, era reservado para os guerreiros mortos em
batalha. Os suicidas eram os segundos e podiam se assentar logo
abaixo dos deuses e heris. Para aqueles que morressem na cama,
era reservada a pior sorte e eles podiam comer com os ajudantes
da cozinha e dormir nos estbulos.
No oriente, o suicdio era visto como um ato legtimo, ou pelo
menos, neutro. No Japo antigo, descreve-se o harakiri e o seppuku como formas de suicdio tradicionais e que deveriam ser
executadas por quem perdeu a honra, pois continuar vivendo seria
uma desonra para ele e sua famlia. De Lise, em 1856, citando
Flavius-Josephe na Histoire de la guerre ds juifs contre ls romains, no livro VII, captulo XXXIV, descreve o suicdio na ndia
como sendo comum e aceitvel na poca dos Romanos.
Alors ces hommes, pour purifier leurs ames et ls sparer de leurs
corps, se jettent dans l feu quls ont eux- mmes fait prparer,
et leur mort est suivie ds louages de toux ceux qui em sont ls
spectateurs
Ainda, na ndia, durante sculos, as vivas eram obrigadas a se
suicidar, e elas deveriam se imolar na pira funerria do esposo,
costume denominado suttee e que s foi declarado ilegal apenas
no primeiro tero do sculo XIX (Stone G, 1999).
Entre os gregos, as opinies sobre o suicdio eram bastante variadas. Algumas cidades, como Atenas, Esparta e Tebas, estipularam
punies para os corpos do suicidas, enquanto outras no. Entre
os atenienses, a mo dos suicidas que havia servido de instrumento realizao do crime era cortada pelo carrasco e queimada
ou enterrada separadamente do restante do corpo. Em Tebas era
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Artigo
Suicdio e Cultura: Uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental
suicdio, e at uma valorizao dos chamados suicdios hericos,
uma certa ambiguidade, ou mesmo recusa, existiam em paralelo.
Como exemplo, podemos citar que havia um tratamento diferente aos herdeiros de suicidas, em particular suicdio por enforcamento, em Roma. Nessa cidade, mesmo antes do triunfo do
cristianismo (mas por razes independentes da doutrina crist),
a condenao ao suicdio gradualmente vai se tornando a regra
no Imprio Romano. Muitos filsofos, gregos e romanos, como
vimos, vo tambm expressar dvidas sobre a aceitabilidade do
suicdio. No um ato associal, que prejudica a comunidade? No
um escape covarde? (Aristteles). A origem dessa mudana se
encontra provavelmente nos filsofos que, a comear por Pitgoras, construram uma viso dualstica do homem, constitudo de
corpo e alma. O platonismo vai refinar essa viso dizendo que o
homem no teria o direito de forar o elemento divino para fora
do corpo. Apenas Deus tem o poder sobre vida e morte. Matar a
si mesmo era como um escravo fugitivo que roubou a si mesmo
de seu mestre. Plato dizia que o suicdio um ato desonroso e
um cidado no poderia privar a sociedade de sua vida cvica. O
platonismo, de forma renovada, altamente espiritualizada, foi a
escola de pensamento de todas as pessoas educadas na antiguidade tardia, e certamente os pais da igreja crist, que deram uma
formulao definitiva a essa doutrina, sofreram influncia do Neoplatonismo (Maris RW e col., 2000).
Um aspecto muito importante na postura crist diante do suicdio
o mandamento No matars, dos dez mandamentos. No sculo
IV, Santo Agostinho vai rechaar completamente o suicdio. Ele,
ao ser nomeado bispo de Hippo, foi confrontado com a igreja Donstica, um movimento depois considerado hertico, que venerava como santas as pessoas que se jogavam de alturas para atingir
o cu. Para enfrent-los, Santo Agostinho vai no Cidade de Deus
dar uma nova explicao ao sexto mandamento, o no matars
como significando nem a outro nem a si prprio. Para justificar
seu argumento, ele utiliza a histria do Novo Testamento, em
que Cristo tentado por Satans, que o colocou nos pinculos
do templo de Jeruslem e disse: se voc o filho de deus, joguese. A recusa de Cristo vista por Santo Agostinho e pela maior
parte dos telogos que o sucederam como uma evidncia de que
o suicdio seria a pior sina imaginvel. Agostinho refora sua condenao ao suicdio com outros argumentos: Aqueles que matam
a si prprios so covardes incapazes de enfrentarem seus testes;
sua vaidade que o induz a dar importncia ao que os outros
pensam deles. Nenhuma circunstncia desculpa o suicdio, nem
mesmo o estupro. Se a alma de Lucrcia permaneceu inocente ,ela
no tinha razo para se matar..., diz Agostinho. Vejamos esse
extrato, bastante ilustrativo, do Cidade de Deus, livro I, captulo
XXIV, extrado de Lisle E, 1859, pgina 390.
Saint Augustin nadmet mme pas ces exceptions. Ce nest pas sans
raisons, dit-il, que, dans les livres saints, on ne saurait trouver aucun passage o Dieu nous commande ou nous permette, soit pour
viter quelque mal, soit mme pour gagner la vie ternelle, de nous
donner volontairement la mort. Au contraire, cela nous est interdit
par le precept, tu ne tueras point. Ces termes sont absolus; la loi
divine ny ajoute rien qui les limites: do il suit que la dfense est
gnrale et que celui-l mme qui il est command de ne pas tuer
ne sen trouve pas except
As autoridades eclesisticas, aps Santo Agostinho, vo unani-
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memente condenar o suicdio. Em 452, o conclio de Arles proclamou que o suicdio era um crime, que s poderia ter como causa
uma fria demonaca. Em 563, o conclio de Praga estabeleceu
que os suicidas no seriam honrados com nenhuma comemorao
do Santo Sacrifcio da missa e que o cntico dos Salmos no
acompanharia o seu corpo na descida do tmulo, enquanto que
no conclio de Orleans se promulgaram penas eclesiticas para
prevenir esse tipo de ato, que foi tambm matria de reflexo
nos conclios de Braga y Toledo, em 693, quando se determinou o
tipo de castigo que receberiam aqueles que tentassem se matar,
e se determinou que todos os sobreviventes de tentativas de suicdio deveriam ser excomungados. Estas posturas acompanharam
os tempos e chegaram ao sculo XXI, como se pode ler ainda no
atual Catecismo. Apesar disso, parece existir alguma tolerncia e
flexibilidade da Igreja Catlica, principalmente aps o Papa Bento
XV, em 1918, ter admitido a insanidade mental dos suicidas. Este
fato associado tambm possibilidade de um arrependimento
hora da morte poderia assim permitir a missa e outros ritos tradicionais no funeral catlico.
As autoridades seculares seguiram a doutrina da igreja. No sculo
X, o rei Edgar da Inglaterra, em um de seus decretos, assemelha
os suicidas aos assassinos e ladres. No sculo XIV, na Inglaterra,
declarou-se o suicida como sendo um felo de se e passvel de confiscao de suas propriedades. Note-se que nesse pas, at 1961,
as pessoas que tentavam suicdio podiam ser punidas pela lei. Na
Frana, Luis XIV determinou que o corpo do suicida fosse arrastado pelas ruas, com o rosto voltado para o cho, e, em seguida,
ou era pendurado pelo pescoo ou lanado na estrumeira. Dante,
na Divina Comdia, colocou os suicidas no centro do inferno por
considerar a desesperana o pior dos pecados. Vejamos alguns
suicdios de pessoas comuns, conforme descritos por George Minois, 1995, e a atitude da sociedade medieval em relao a eles:
1- Em 1257, um parisiense jogou-se no Sena. Quando ele foi resgatado, ele tomou a extrema-uno, logo antes de morrer. A famlia reclamou o seu corpo baseado no fato dele ter morrido em
estado de graa. A corte, entretanto, sentenciou seu corpo
tortura.
2- Em 1278, um homem cometeu suicdio em Reims. Os monges
de Saint-Remy enforcaram o seu corpo, mas o parlamento de Paris
ordenou-os enviar o cadver ao arcebispo, pois somente ele tinha
o direito de enforcar criminosos.
Na Renascena, temos um perodo de retomada dos valores grecoromanos e uma compreenso mais profunda da individualidade
humana. Em alguns, isso se expressava por uma glorificao dos
antigos heris, como Cato, Brutus e Sneca, em outros em um
maior respeito pela dignidade humana. De qualquer forma, a incondicional condenao do suicdio, pregada pela igreja catlica,
comeou a ser questionada. Na Holanda, Erasmus de Roterd, no
seu Elogio da Loucura, defendeu o suicdio que fosse cometido
para se escapar de uma vida insuportvel. Michel de Montaigne,
na Frana, explicitou a autonomia humana. A morte mais voluntria a melhor. ...O homem sbio no aquele que vive tanto
quanto ele pode, mas aquele que vive tanto quanto deveria. A
natureza nos deu apenas uma forma de entrar na vida, mas centenas para sair. Quando Deus nos reduz a um estado em que pior
continuar vivendo do que morrer, ele est nos dando permisso
Copyright Lundbeck | An. 02 Material destinado exclusivamente classe mdica. | Cd LEX-069/10 | Impresso em Outubro/2010
Artigo
Suicdio e Cultura: Uma proposta para o fortalecimento da rede de cuidados em sade mental
para morrer. John Donne, poeta ingls, escreveu por volta de
1610 seu poema Biathanatos em defesa do direito ao suicdio,
que foi publicado postumamente em 1647. Curiosamente, Donne
era Anglicano, capelo do rei. Em seu livro, Donne tenta mostrar que a condenao do suicdio deriva de princpios falsamente
considerados como sendo auto-evidentes, e que self-homicide
est longe de ser uma sina absoluta, mas que a teologia medieval
o havia assim transformado. David Hume, filsofo do sculo XVIII,
no seu ensaio On suicide expressava: A prudncia e a coragem
nos animam a acabar com nossa existncia quando essa resultar
em uma carga muito pesada para ser carregada.(Minois G, 1995).
Shakespeare retratou em sua peas 14 diferentes suicdios, em
suas 8 tragdias, sem nunca conden-los, mas ao contrrio perguntando:
Then is it sin, to rush into the secret house of death, Ere death
dare come to us?
Esse tipo de viso se tornou mais e mais comum, embora sempre
em oposio ao pensamento da igreja e de muitas outras vozes.
Aps o sculo XVII, com o advento do iluminismo, as crenas
tradicionais comearam a ser revistas com um olhar mais crtico,
mais cptico. Com isso, o tratamento brutal ao qual eram submetidos os suicidas e as pessoas que tentavam suicdio foram
aliviados em vrias partes da Europa. Por exemplo, as leis contra
o suicdio na Frana foram relaxadas na poca da Revoluo Francesa; na Prssia, o cdigo penal de 1794 no mais punia pessoas
que tentavam suicdio.
Os romnticos do final do sculo XVIII e incio do sculo XIX,
(Byron, Keats, Chateubriand, Lamartine, Goeth) foram ainda alm
e glorificaram o suicdio como um ato herico de um homem livre.
O livro de Goeth, As amarguras do jovem Werther, particularmente interessante. Esse livro foi escrito em 1774 e descreve
as desventuras amorosas do personagem principal, Werther, que
termina por se suicidar. O livro foi achado ao lado de vrios jovens
que se suicidaram e Goeth chegou a ser acusado de assassinato.
Seu livro foi proibido em Leipzig e toda a edio italiana foi
destruda pela Igreja Catlica de Milo. Esse evento ilustra, como
discutiremos mais adiante, a possibilidade de contgio do suicdio, principalmente em jovens.
De qualquer forma, o que podemos observar uma gradual mudana na percepo da sociedade em relao ao suicdio, que, ao
invs de simplesmente o conden-lo, tentar compreend-lo. O
suicida passa pouco a pouco a ser desculpado como sendo non
compos mentis (no tendo a cabea no lugar). Isso vai acontecer,
interessantemente, em um momento em que se comea a discutir
o tratamento dos doentes mentais e a se abrirem instituies para
o tratamento desses pacientes. Digno de nota o fato de que a
primeira teoria psiquitrica para explicar o suicdio foi feita por
Esquirol, considerado o fundador da teoria psiquitrica do suicdio, e que foi discpulo de Philipe Pinel, considerado o fundador
da moderna psiquiatria.
Durante o sculo XX, foram construdas teorias para explicar e
compreender o comportamento suicida. So elas as chamadas
teorias psiquitrica, herdeira direta de Esquirol; a teoria psicol-
Concluses
Ate o sculo XVII, o suicdio foi tratado principalmente por um
vis filosfico-moral-religioso. Apenas no sculo XIX tentou-se
uma abordagem mais cientfica com Esquirol na psiquiatria e
Durkheim na sociologia com seu Le suicide.
Os filosfos gregos e romanos se indagavam sobre se o suicdio
seria aceitvel ou se era honroso ou se era prejudicial sociedade. Aps o advento do cristianismo, a questo principal passou
a ser se ele deveria ser proibido e, depois de resolvida essa questo, como ele deveria ser proibido e punido. A partir do sculo
XIX, o foco passou a ser tentar endend-lo, e em vrios aspectos
diferentes: psiquitrico, sociolgico, psicolgico e, mais recentemente, biolgico. Ou seja, as perguntas mudaram e passaram
a ser quem se mata, quantos fazem isso, porque fazem isso, em
que condies, quais as caractersticas de quem se mata, quais as
substncias ou genes esto alterados em quem se mata. Inegvel
ainda, entretanto, o fato de ser ainda visto por nossa sociedade
como um assunto tabu, pouco abordado fora dos meios especializados, certamente em funo de nossa cultura crist-ocidental,
como tentamos mostrar em nosso texto.
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Tite-Live. Histoire Romaine. Librairie Garnier, Paris, 1944.
debate
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Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Artigo
Os sobreviventes
Aps a tentativa, o que fazer?
evido diversidade de fatores e de problemas associados tentativa de suicdio, nenhuma medida singular
suficiente para todas as pessoas de risco. O determinismo multifatorial do suicdio impe-nos, de incio, analisar cada fator de risco com prudncia (Passos, 2009).
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Eficcia comprovada
Apresentaes7
50 mg com 7 comprimidos
50 mg com 14 comprimidos
50 mg com 28 comprimidos
100 mg com 14 comprimidos
Pristiq (succinato de desvenlafaxina monoidratado). APRESENTAES COMERCIAIS: Pristiq 50 mg: cartucho com 7, 14 e 28 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 50 mg de desvenlafaxina. Pristiq 100
mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberao controlada. Cada comprimido contm 100 mg de desvenlafaxina. INDICAES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRA-INDICAES: Hipersensibilidade ao
succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulao. No deve ser usado em associao a um IMAO ou em, no mnimo, 14 dias aps a descontinuao do tratamento com um IMAO. Deve-se
esperar no mnimo 7 dias aps a interrupo do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alteraes incomuns de comportamento, piora da depresso e ideao suicida,
especialmente ao iniciar a terapia ou durante alteraes posolgicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou histria familiar. Sndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninrgicas ou
que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midrase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ngulo fechado devem ser monitorados. PRECAUES: No deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina
ou desvenlafaxina. Aumentos da presso arterial (PA) e da freqncia cardaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a reduo da dose ou a descontinuao deve ser considerada.
Hipertenso preexistente deve ser controlada antes do incio do tratamento. Cautela na administrao a pacientes com distrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso no recomendado em pacientes com angina instvel. O controle peridico
dos lipdios sricos deve ser realizado. Cautela na prescrio a pacientes com histria de convulses. Efeitos adversos de descontinuao podem ocorrer particularmente com a retirada sbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos
a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulao ou agregao plaquetria. No esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentrao. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou
lactantes sem orientao mdica. REAES ADVERSAS: Possvel aumento srico de transaminases, de colesterol total e fraes, de triglicrides e presena de proteinria. Eventos muito comuns: nusea, boca seca, constipao, fadiga, tontura,
insnia, hiperidrose, cefalia. Eventos comuns: palpitaes taquicardia, tinido, viso anormal, midrase, diarria, vmitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alterao de peso, elevao da PA, apetite diminudo, rigidez musculoesqueltica,
sonolncia, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de ateno, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuio da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitao urinria, disfuno ertil, ejaculao tardia, bocejos, erupo cutnea,
fogachos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: No so esperadas interaes clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possvel aumento de suas concentraes se administrado
com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposio menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentrao de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. No indicado uso
concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonrgicos e com drogas que interram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insucincia renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes
com insucincia heptica: nenhum ajuste de dose necessrio. Pacientes idosos: no necessrio ajuste; porm, uma possvel diminuio na depurao renal deve ser considerada. A descontinuao deve ser gradual. Venda Sob Prescrio
Mdica. S Pode ser Vendido com Reteno da Receita. Registro MS 1.2110.0273. Informaes adicionais disponveis aos prossionais de sade mediante solicitao: Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros,
1017 10o andar Itaim Bibi, So Paulo CEP 04530-001. Para informaes completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. PRQ0708CDS1V2.
Referncias bibliogrcas: 1. Tourian KA et al. Efcacy, Safety, and Tolerability of Desvenlafaxine 50 mg/d in Patients With Major Depressive Disorder. Poster NR6-071 presented at the American Psychiatric Association, May 16-21, 2009, San Francisco, California. 2. Thase ME et al. An Integrated
Analysis of the Efcacy of Desvenlafaxine Compared with Placebo in Patients with Major Depressive Disorder. CNS Spectr 2009;14(3):144-54. 3. Pitrosky B, Thase ME et al. Efcacy of desvenlafaxine compared with placebo in patients with major depressive disorder: a pooled analysis. Poster
presented at the 50th Anniversary of the CINP Congress, 13-17 July 2008, Munich, Germany. 4. Guico-Pabia C et al. Desvenlafaxine 50 mg/d Improves Functioning and Quality-of-Life Measures in Patients With Major Depressive Disorder. Poster NR6-042 presented at the American Psychiatric
Association, May 16-21, 2009, San Francisco, California. 5. Soares CN, Thase ME, Kornstein SG et al. The efcacy of desvenlafaxine for improving functioning and quality of life measures in patients with MDD. Poster presented at the 21st ECNP Congress, 30August 3 September 2008, Barcelona,
Spain. 6. Clayton AH et al. An Integrated Analysis of the Safety and Tolerability of Desvenlafaxine Compared with Placebo in the Treatment of Major Depressive Disorder. CNS Spectr 2009;14(4):183-95. 7. Pristiq Bula do produto.
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Artigo
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Abordagem inicial da
sintomatologia
Vrios trabalhos tentaram traar um protocolo de conduta para a
abordagem de pacientes com ideao suicida, mas nenhum ainda
foi eleito como ideal. De forma geral, quando se identifica um
paciente que apresenta risco iminente ou passou por uma tentativa de suicdio, deve-se perguntar sobre a presena da ideao
suicida, avaliar se tem um plano definido, investigar se possui
os meios ou mtodo e verificar se h uma data para cometer o
suicdio (WHO,2000).
A estimativa criteriosa do risco de suicdio do paciente um importante fator para a escolha do tipo de tratamento e os cuidados
a ser tomados em seguida. A hospitalizao indicada de acordo
com o grau de risco potencial de suicdio, principalmente se o
paciente no colabora, apresenta um transtorno mental grave que
prejudica a sua crtica frente situao e no possui uma rede de
suporte familiar. Algumas vezes, uma hospitalizao precipitada
pode ser prejudicial ao paciente frente a uma avaliao errnea
do risco de suicdio. A interrupo das atividades profissionais ou
acadmicas, prejuzo financeiro, estresse psicossocial e estigma
social subseqente so malefcios evitveis de uma internao.
As repercusses posteriores podem ser desastrosas, exacerbando
ainda mais o risco de suicdio aps a alta hospitalar.
Outros aspectos importantes para definir a conduta adequada so:
a capacidade de assegurar um autocuidado, de entender as diferentes modalidades de tratamento propostas e de procurar ajuda
frente a uma situao de crise. Por exemplo: procurar apoio em
familiares e amigos, contatar um mdico de confiana, buscar um
servio de emergncia etc. Consequentemente, a escolha do tipo
especfico de tratamento que ser estabelecido para cada paciente no depende somente da estimativa do risco de suicdio, mas
tambm, da conjuno de vrios elementos, principalmente se a
famlia est ou no envolvida nas decises do tratamento.
Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
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Risperdal Consta (risperidona). Forma farmacutica e apresentaes: P injetvel e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com p injetvel (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa
preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituio, 1 dispositivo (SmartSite) para auxiliar na reconstituio e 1 agulha (Needle-Pro) para aplicao no paciente. Uso adulto. Indicaes e posologia:
tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episdio psictico, exacerbaes esquizofrnicas agudas, esquizofrenia crnica e outros transtornos psicticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejam
proeminentes. Manuteno da melhora clnica, durante o tratamento de manuteno em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cada
duas semanas por injeo intramuscular profunda na regio gltea, alternando-se o lado da aplicao da injeo. No administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada 25 mg em injeo intramuscular a
cada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clnicos com 75 mg no foram observados benefcios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanas
no so recomendadas. Cobertura antipsictica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas aps a primeira injeo. A dose no deve ser aumentada com freqncia maior do que 1 vez a cada 4
semanas. O efeito do ajuste posolgico no deve ser esperado antes de 3 semanas aps o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada de 25 mg em injeo intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficincia renal
ou heptica: no foi estudado em pacientes com insuficincia heptica e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral,
2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal Consta (na
dose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicaes: hipersensibilidade risperidona ou a qualquer componente da frmula. Precaues e advertncias: Em pacientes virgens de tratamento
com a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal Consta. Pacientes idosos com demncia tratados com antipsicticos atpicos tiveram um
aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clnicos de Risperdal controlados com placebo nesta populao, a incidncia de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal
comparado 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade mdia de pacientes que vieram bito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal com placebo em pacientes idosos
com demncia, uma maior incidncia de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. O
aumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clnicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefcios desta combinao antes da deciso de
uso. No houve aumento na incidncia de mortalidade entre pacientes recebendo outros diurticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratao foi um fator geral de risco para
mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demncia. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clnicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com
demncia mostraram uma incidncia maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episdios de isquemia transitria), incluindo bitos, em pacientes (idade mdia: 85 anos, intervalo de
73 a 97 anos) tratados com Risperdal comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doena cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrncia de hipotenso ortosttica), discinesia tardia, sintomas
extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, insuficincia renal ou heptica, doena de Parkinson ou Demncia com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurana durante a gestao no est
estabelecida. Sintomas extrapiramidais reversveis em neonatais foram observados ps-comercializao da risperidona durante o ltimo trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal Consta s deve ser usado durante a gestao se os
benefcios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal Consta no devem amamentar. O risco-benefcio deve ser avaliado ao prescrever antipsicticos, incluindo Risperdal Consta, para pacientes com
demncia de corpos de Lewy ou Doena de parkinson, em razo do possvel aumento do risco de sndrome neurolptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicticos, deve-se
ter cuidado ao prescrever Risperdal Consta em pacientes com histria de arritmias cardacas, em pacientes com sndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongam
o intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam ateno. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Risperdal Consta pode intensificar o efeito do lcool. Assim, no tome bebidas alcolicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interaes medicamentosas: possvel antagonismo da levodopa e outros agentes
dopaminrgicos. A carbamazepina pode reduzir os nveis plasmticos da frao antipsictica ativa da risperidona. Na descontinuao do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepticas, a dose de
risperidona deve ser reavaliada e, se necessrio, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas no da frao antipsictica ativa. Portanto, esta interao provavelmente no
apresenta significncia clnica. Fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentraes plasmticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da
risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da frao antipsictica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentrao plasmtica de risperidona, mas menos que a
concentrao da frao antipsictica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina iniciada concomitantemente ou descontinuada, o mdico deve reavaliar a dose de Risperdal Consta. Veja, no item Advertncias e
Precaues, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demncia recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal. Reaes adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)
talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depresso, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabea, infeco no nariz e na garganta; tremores, reduo e rigidez dos movimentos, postura
instvel. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietao, aumento de peso, constipao, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, nusea,
vmito, espasmo muscular, dor nos braos e nas pernas, tosse, sonolncia, dor articular, infeco das vias areas, desconforto estomacal, aumento do nvel sanguneo do hormnio prolactina, distrbio do sono, dor de dente,
movimentos involuntrios da face ou msculos dos membros, presso arterial alta, erupo cutnea, secreo excessiva de saliva, infeco do trato urinrio, congesto nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perda
de peso, dor abdominal, dor no local da administrao, dor muscular, aumento da temperatura corprea, fraqueza muscular, ausncia de menstruao, enzimas hepticas aumentadas, queda, batimentos cardacos
acelerados, dificuldade de respirar, disfuno ertil, viso turva, dor torcica, inchao dos braos e das pernas, secreo nas mamas, diminuio da hemoglobinas ou da contagem de hemcias (anemia), presso
arterial baixa, incontinncia urinria, vermelhido na pele, infeco estomacal, acar sangneo aumentado, infeco do ouvido, infeco pulmonar (pneumonia), infeco nasal, conjuntivite, conduo eltrica anormal
do corao, traado eltrico anormal do corao (ECG), quadro semelhante gripe, infeco sinusal, infeco viral, sensao de tontura quando est parado. Superdose: Sintomas: sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulses foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinao de de Risperdal oral e paroxetina. Em caso de
superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de mltiplos frmacos. Tratamento: estabelecer e manter vias areas livres, garantindo boa ventilao, com oxigenao adequada. Monitorizao
cardiovascular deve ser instituda imediatamente, incluindo ECG contnuo para deteco de possveis arritmias. No existe antdoto especfico para Risperdal Consta. Portanto, apenas medidas de suporte devem ser
institudas. Hipotenso arterial e colapso circulatrio devem ser tratados com medidas adequadas, como infuso de lquidos e/ou administrao de agentes simpatomimticos. Na ocorrncia de sintomas extrapiramidais
graves, medicao anticolinrgica deve ser administrada. Monitorizao intensiva, com rigorosa superviso mdica, deve ser mantida at a recuperao do paciente.Venda sob prescrio mdica, com reteno da receita.
A persistirem os sintomas o mdico dever ser consultado. Janssen-Cilag Farmacutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informaes adicionais para prescrio: vide bula completa.
INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cd: R-CCDS1008_NovaIndicao.
REFERNCIAS: 1. Taylor M e cols. Towards Consensus in the Long-Term Management of Relapse Prevention in Schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005; 20(3):175-81. INFOC N 15693052. 2. Medori R e cols.
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Randomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC N 16900609.
JANSSEN-CILAG
FA R M A C U T I C A
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hoje
Alexandrina M A S Meleiro
Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Artigo
Comentrios finais
Nem todos os casos de suicdio podero ser prevenidos, entretanto, a habilidade em lidar com suicdio faz a diferena, pois milhares de vidas podero ser salvas todos os anos se todas as pessoas
que tentaram suicdio forem adequadamente abordadas e tratadas. Esta perspectiva de particular importncia para a suicidologia, uma vez que a diminuio de morbidade (ideao suicida e
tentativa de suicdio) deve levar diminuio da mortalidade. Os
esforos de preveno ao suicdio, muitas vezes, dirigem-se melhora da assistncia clnica ao indivduo que j luta contra idias
suicidas ou ao indivduo que precise de atendimento mdico por
tentativa de suicdio. A preveno ao suicdio tambm exigir
abordagens que possam reduzir a probabilidade do suicdio antes
que indivduos vulnerveis alcancem o ponto de perigo. Prevenir
melhor que remediar.
Referncias
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American Journal of Psyquiatry. 2003; suppl:160(11).
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debate
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Artigo
Suicdio
Propostas de servios
e aes a serem executadas
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Ainda quanto s diretrizes da Associao Americana de Psiquiatria, de 2003, os seguintes aspectos epidemiolgicos podem ser
enumerado, conforme classificao para fatores de risco e protetores quanto ao suicdio:
Fatores associados com risco aumentado de suicdio:
Pensamentos suicidas: Ideias suicidas(atuais ou pregressos),
planos suicidas tentativas de suicdio; letalidade dos planos ou
das tentativas de suicdio, inteno suicida.
Diagnsticos psiquitricos: Transtorno depressivo maior,
transtorno bipolar (sobretudo episdios mistos ou depressivos),
esquizofrenia, anorexia nervosa, transtornos por uso de lcool e
drogas; transtornos de personalidade do Grupo B (sobretudo t.
borderline).
Doenas fsicas: Doenas do sistema nervoso central, doena
de Huntington, transtornos convulsivos; HIV/AIDS; neoplasia;
Neoplasias, doenas reumticas, sndromes dolorosas; DPOC; insuficincia renal crnica.
Aspetos psicossociais: falta recente de apoio social; desemprego; queda na situao econmica.
Traumas da infncia: Abuso sexual, abuso fsico.
Aspectos Psicolgicos: Desesperana, snsiedade grave, impulsividade, agressividade.
Aspectos demogrficos: Sexo masculino (mulheres tentam mais
suicdio que os homens); vivo; solteiro; divorciado; idosos; jovens.
Correa e Barrero, em 2006, mencionaram que uma abordagem mais
geral do suicdo deveria incluir uma srie de medidas, tais como:
1- Promover a tomada de conscincia da sociedade sobre a importncia do suicdio como causa de morte e sade pblica.
2- Prover suporte social e mdico para as pessoas em situao de
crise, assim como tratamento e acompanhamento mdico-psiquitrico eficazes para os portadores de um transtorno psiquitrico.
3- Educar as criana e os jovens no manejo de situaes conflitivas ao longo de suas vidas.
4- Combater o alcoolismo e a drogadico.
5- Promover suporte social e mdico aos grupos mais vulnerveis
(idosos, desempregados, minorias tnicas, migrantes no adaptados
nova regio), ou seja, pessoas com pouca insero.
6- Oferecer atualizaes constantes nos aspectos preventivos da
conduta suicida aos mdicos de ateno primria, pediatras, pro-
Primeira variante: Avaliar se o paciente pode se responsabilizar por sua vida ou no, avaliar a parte sadia do paciente, a parte
enferma, a sade fsica, podendo-se dividir as pessoas potencialmente suicidas em trs categorias:
1-Primeira categoria: Pessoas impossibilitadas de se serem responsveis por suas vidas, como os portadores de patologias psiquitricas graves, como esquizofrnicos, alcoolistas, transtornos
afetivos, que estejam apresentando patologias clnicas graves,
crianas, idosos, pessoas isoladas socialmente.
Interveno: Entender o comportamento suicida como um sintoma
do estado do indivduo. Tratar a enfermidade e, uma vez melhor,
comprometer o indivduo a realizar tratamento que evite recadas.
2-Segunda categoria: Pessoas com responsabilidade parcial sobre
suas vidas, com sintomas que no so graves e com suporte social,
como pacientes com retardos leves e etilistas no complicados.
Interveno: Entender o comportamento suicida como possvel,
mas principalmente em situaes concretas, como abandono do
tratamento, falta de apoio, e situaes estressantes atuais. Comprometer a famlia e demais redes sociais. Tratar a enfermidade de
base, analisar a participao do sujeito na gnese dos fatores que
podem precipitar um ato suicida e compromet-lo na sua soluo.
3- Terceira categoria: pessoas com plena responsabilidade sobre
sua vida, como as com transt. de personalidade, pessoas com enfermidade psiquitrica menos invasiva, enfermidades fsicas com
repercusso psicolgica, mas com crtica.
Interveno: Entender o comportamento suicida como mecanismo
anormal de adaptao na personalidade do indivduo. Aliviar os
sintomas e responsabiliz-lo com sua prpria vida. Analisar e discutir com o indivduo a inadequao do comportamento suicida como
estratgia e as conseqncias disso para si mesmo e familiares. Modificar as atitudes familiares de modo a impedir o comportamento
suicida como forma de manipulao do indivduo.
Sintoma
Avaliao
Ao
Nenhum
Perguntar sobre
pensamentos suicidas
Perguntar sobre
pensamentos suicidas
Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)
Explorar as possibilidades e
Identificar apoio
Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)
Explorar as possibilidades
Identificar suporte
Avaliar a intencionalidade
(plano e mtodo)
Estabelecer um contrato
Hospitalizar
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possvel transformar
praticidade em adeso na
esquizofrenia e na mania.1
NOVO
XRO
600 mg
no dia
Apresentaes:
Seroquel um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem ser
prejudicadas.
Contraindicao: Seroquel XRO contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de
sua frmula.
Interao medicamentosa: devido aos efeitos primrios da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel deve ser usado
com cuidado em combinao com outros agentes de ao central e com lcool.
A bula do produto encontra-se no interior desta publicao. Produto aprovado para Esquizofrenia e episdios manacos associados ao transtorno afetivo bipolar.
Referncias Bibliogrficas: 1. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once daily extended release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo controlled study. J Clin Psych 2007; 68:832-842. 2. Kasper et al. Quetiapine: Efficacy and Tolerability in schizophrenia.
European Neuropsychopharmacology 11 (Suppl.4) 2001 S405-413. 3. Seroquel XRO - Informaes de bula.
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Seroquel fumarato de quetiapina. Seroquel (fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico. Indicaes: Seroquel indicado
para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar,
dos episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar e no tratamento de manuteno do transtorno afetivo bipolar I (episdios
manaco, misto ou depressivo) em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato. Contraindicaes: Seroquel contraindicado
a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e
comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados
quanto piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade
de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois
meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e
relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol e
diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes
com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Disfagia e aspirao foram
relatadas com Seroquel. Seroquel deve ser usado com cautela em pacientes com risco de pneumonia por aspirao. Convulses: Recomenda-se
cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Discinesia tardia e Sintomas extrapiramidais: Se aparecerem sinais e sintomas de discinesia
tardia, a reduo de dose ou descontinuao da quetiapina devem ser consideradas. Os sintomas da discinesia tardia podem agravar ou mesmo
surgir aps descontinuao do tratamento. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado,
rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatinofosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a
quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo
QT: Assim como com outros antipsicticos, a quetiapina deve ser prescrita com cautela a pacientes com distrbios cardiovasculares ou histrico
familiar de prolongamento de intervalo QT, tanto com medicamentos conhecidos por aumentar o intervalo QT como em concomitncia com
neurolpticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos, pacientes com
sndrome congnita de intervalo QT longo, insuficincia cardaca congestiva, hipertrofia cardaca, hipocalemia ou hipomagnesemia. Descontinuao:
Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com
frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso
durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os
riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentar enquanto estiverem tomando Seroquel (para maiores informaes, vide
bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao
central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar
o intervalo QT deve ser feito com cautela. A coadministrao de carbamazepina aumentou significativamente a depurao de quetiapina. Dependendo
da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel podem ser necessrias para manter o
controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel e fenitona ou outros indutores de enzimas
hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel deve ser reduzida durante uso concomitante de quetiapina e
potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas,
vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca
seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefaleia, diarreia, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos,
elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao,
dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis
hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, disartria, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e
sonhos anormais e pesadelos (para outras reaes adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel deve ser administrado por via
oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose total diria para os quatro dias iniciais do
tratamento 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). A partir do 4 dia de tratamento, a dose deve ser ajustada at atingir a
faixa considerada eficaz de 300 a 450 mg/dia. Dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente, a dose pode ser ajustada na
faixa de 150 a 750 mg/dia. Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao dia. A dose
total diria para os quatro primeiros dias do tratamento 100 mg (dia 1), 200 mg (dia 2), 300 mg (dia 3) e 400 mg (dia 4). Outros ajustes de dose
at 800 mg/dia no 6 dia no devem ser maiores que 200 mg/dia. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade
individual de cada paciente, dentro do intervalo de 200 a 800 mg/dia. A dose usual efetiva est entre 400 a 800 mg/dia. Episdios de depresso
associados ao transtorno afetivo bipolar: Seroquel deve ser administrado noite, em dose nica diria. A dose deve ser titulada como a seguir: 50
mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). Seroquel pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e para at 600 mg no dia 8. Manuteno
do transtorno afetivo bipolar I em combinao com os estabilizadores de humor ltio ou valproato: Seroquel deve ser administrado duas vezes ao
dia. Os pacientes que responderam ao Seroquel na terapia combinada a um estabilizador de humor (ltio ou valproato) para o tratamento agudo de
transtorno bipolar devem continuar com a terapia de Seroquel na mesma dose. A dose pode ser ajustada dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade individual de cada paciente. A eficcia foi demonstrada com Seroquel (administrada duas vezes ao dia totalizando 400 a 800 mg/
dia) como terapia de combinao a estabilizador de humor (ltio ou valproato). Insuficincia heptica: a quetiapina extensivamente metabolizada
pelo fgado. Portanto, Seroquel deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo
inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 25 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos
de 25 a 50 mg at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia
de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Superdose: A maioria dos pacientes
com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas
relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e
hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do
paciente. Apresentaes: Embalagem com 14 comprimidos revestidos de 25 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos de 100 mg e
200 mg. Embalagem com 28 comprimidos revestidos de 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER
VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER007) AstraZeneca do Brasil Ltda.,
Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel . M.S. 1.1618.0232.
Artigo
Programas de Preveno
A OMS, aps considerar inmeras pesquisas internacionais, no ano
de 2000,apoiou um importante estudo multicntrico internacional, intitulado SUPRE-MISS, em oito pases (Ceilo, China, Brasil,
Vietn, Estnia, ndia, Ir e frica do Sul), em que se comparam
interveno breve (com a presena de entrevista motivacional,
telefonemas ou visitas domiciliares) ao tratamento usual, com
encaminhamento para a rede de sade. No Brasil, o grupo de
Botega, unido liderana de Bertolote, poca na OMS, atravs
de estudos de 18 meses, concluiu que o grupo que no recebeu
intervenes mais frequentes, como telefones regulares, de forma
comparativa, foi dez vezes mais associado ocorrncia de suicdios, mostrando a importncia deste modelo de interveno mais
abrangente e mais regular, sobretudo na reduo da ocorrncia
de suicdios.
Em outro estudo (A Program for Reducing Depressive Symptoms
and Suicidal Ideation in Medical Students Thompson D, Goebert
D,, and Takeshita J .Academic Medicine, Vol. 85, No. 10 / October 2010 ; 85:16351639), para se reduzir os alarmantes ndices
reportados de depresso e ideao suicida entre os estudantes de
Medicina da Universidade de Hava Escola John A. Burns da Medicina foram implementadas as seguintes intervenes: aumento do
aconselhamento individual para alunos, a educao, professores
e um currculo especializado, incluindo palestras e um manual do
aluno. Embora o aconselhamento esteve sempre disponvel, uma
nova nfase foi colocada sobre a facilitao, como um processo annimo de apoio ao acadmico e fornecendo vrias opes,
inclusive de voluntrios, como os psiquiatras que no estavam
Concluses
Programas que oferecem apoio especfico preveno de suicdio
e tratamento das enfermidades psiquitricas podem reduzir as taxas de suicdio, ideao suicida, direta ou indiretamente por meio
da reduo dos sintomas psiquitricos, podendo se valer da necessidade de ambulatrios e at mesmo hospitalizao, conforme
o risco do suicdio, tentativas anteriores e da gravidade do quadro
e da tentativa de suicdio. Todos os nveis de ateno: primria,
secundria e terciria so importantes na preveno do suicdio.
Os centros de sade, os Caps e as unidades de urgncia secundrias so de fundamental importncia no atendimento ao paciente
com ideao suicida. Mas no se pode menosprezar a importncia
de leitos psiquitricos, sejam em hospital geral, sejam em hospital psiquitrico, que tenham a condio clnico-administrativa de
atender pacientes que cometeram a tentativa de suicdio.
Referncias
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A program for reducing depressive symptoms and suicidal ideation im
medical studentes Thompson D, Goebert D,, and Takeshita J .Academic Medicine, Vol. 85, No. 10 / October 2010 ;85:16351639
40 | debate
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O fim vida
Seis especialistas, sete artigo
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Uma edio especial com
abordagem
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Artigo
Pesquisa em suicdio
Perspectivas de aplicao na clnica
debate
hoje | 43
Artigo
A preveno do suicdio pode ser classificada em primria, secundria ou terciria (Sher e cols, 2001). A preveno primria
visa reduzir o nmero de novos casos de suicdio na populao
geral. Existem poucos estudos prospectivos controlados consubstanciando medidas de preveno do suicdio tendo como base
a populao geral. Entretanto, em vrios pases so realizadas,
empiricamente, campanhas visando reduo da incidncia de
suicdio. Basicamente, existem duas abordagens junto populao geral: uma trata do tema do suicdio diretamente e a outra
trata dos fatores de risco associados ao suicdio. Em geral, as
campanhas que abordam o tema diretamente informam a populao sobre a gravidade do problema e a orientam sobre onde e
como procurar auxlio face ideao de auto-extermnio. Estudos realizados na Nova Zelndia, Reino Unido e Austrlia indicaram que houve um benefcio modesto, mas significativo, nessa
de abordagem (Mann e cols, 2005). A preveno secundria tem
como objetivo diminuir as chances de suicdio em indivduos de
alto risco tais como os pacientes psiquitricos, os pacientes com
ideao de auto-extermnio e aqueles que fizeram tentativas recentemente. A chamada preveno terciria ocorre em resposta
aos suicdios completos e visam reduzir, por exemplo, o chamado
contgio suicida (aumento repentino da incidncia de suicdios
numa determinada rea geogrfica ocorrendo aps a comunicao
desastrosa de um primeiro) (Johansson e cols, 2006). Elas consistem em campanhas destinadas especificamente aos veculos
de comunicao, visando instruir a mdia sobre como lidar com
a ocorrncia de um suicdio, sobretudo quando envolve pessoas
famosas (Hawton e cols, 2000). Dessa forma, procura-se noticiar
um suicdio sem estardalhao ou glamour, mas enfatizando seus
aspectos mrbidos associados aos transtornos psiquitricos. No
ano seguinte adoo destas medidas, por exemplo, conseguiuse reduzir em 80% os casos de suicdio ocorridos nas estaes de
metr da ustria (Sonneck e cols, 1994). Nesse artigo vamos enfatizar as estratgias de preveno secundria do suicdio tendo
em vista os recentes conhecimentos adquiridos pelas pesquisas
cientficas.
44 | debate
hoje
Sendo o suicdio um fenmeno exclusivo da espcie humana seria impossvel sua reproduo completa em modelos animais. No
entanto, alguns dos endofentipos do suicdio em seres humanos, tais como a agressividade, a impulsividade, a irritabilidade
e a desesperana podem ser reproduzidos satisfatoriamente em
modelos animais. Tais respostas fisiolgicas e comportamentais
fundamentais em animais guardam significativa semelhana com
o que ocorre na espcie humana, sendo, portanto, passveis de
serem usados na pesquisa em neurobiologia do suicdio (Malkelsman e cols, 2009).
erradas!!!) comum a todos ns e so aplicadas em vrias situaes cotidianas. Como j foi dito anteriormente, os comportamentos humanos e os transtornos psiquitricos apresentam etiologia
complexa, portanto no h o menor sentido em dizer que um
determinado indivduo cometeu suicdio porque [...]. No possvel estabelecer um nexo causal simples, nico e unidirecional
entre um determinado elemento (seja um gene, um trao comportamental, uma idia disfuncional, ou um determinado fator
ambiental adverso) e fenmenos complexos. Um exemplo dessa
abordagem equivocada ocorreu em 1897 quando Durkheim fez a
seguinte afirmao: As taxas de suicdio podem ser explicadas
apenas pela sociologia. Infelizmente, vrios pesquisadores e clnicos, sobretudo da rea das cincias humanas, ainda acreditam
nessa tese a despeito dos recentes avanos ocorridos na rea da
neurobiologia do suicdio.
Na abordagem secundria do suicdio de fundamental importncia avaliar a existncia de transtornos psiquitricos. Dois estudos
recentes mostraram que os transtornos psiquitricos esto presentes em praticamente 100% das ocorrncias de suicdio (Bertolote e cols, 2004; Arsemault-Lapierre e cols, 2004). Pode-se dizer
que o transtorno psiquitrico representa uma espcie de pano de
fundo do suicdio, cujo palco composto pelos fatores genticos, psicolgicos e sociais (Mann e cols, 2003). Obviamente isso
no significa que os transtornos psiquitricos seriam a causa
do suicdio, ou que a questo fundamental a ser respondida
simplesmente se o suicdio (ou tentativa de suicdio) consiste
numa complicao do transtorno psiquitrico de base ou se o
transtorno psiquitrico apenas um dos fatores de risco associados ao suicdio. Como determinar se o suicdio primrio ou
secundrio em relao ao transtorno psiquitrico se muitas vezes
cada um contribui de forma equivalente para a manuteno do
outro? Ou se compartilham parte da matriz etiolgica? Diante
disso, a melhor opo seria abordar o suicdio sem perder de vista
o transtorno psiquitrico e vice-versa. Dito de outra forma: procurar um diagnstico psiquitrico em todo o suicida e avaliar o risco
de suicdio em todo o paciente com diagnstico psiquitrico. Os
diagnsticos psiquitricos mais comumente encontrados em pacientes vtimas de suicdio so os transtornos de humor, a dependncia qumica e a esquizofrenia (Oquendo, 2009). Em virtude das
diferenas de incidncia de suicdio entre os diversos transtornos
psiquitricos (Ver tabela), fundamental que se estabelea esta
distino como primeiro passo para a identificao dos pacientes
com maior potencial suicida. Assim, estabelecer os diagnsticos
psiquitricos corretos importante para a estratificao de risco.
Digo diagnsticos psiquitricos corretos porque possvel que um
paciente preencha critrios para mais de um diagnstico psiquitrico. No caso de pacientes suicidas, ter mais que um diagnstico
psiquitrico regra, e no a exceo. Um estudo conduzido em
pacientes bipolares por nosso grupo de pesquisa (Neves e cols,
2009) verificou que a ocorrncia de tentativa violenta de suicdio
foi fortemente associada presena de transtorno de personalidade borderline e alcoolismo. Interessante ressaltar que no houve
tentativas de suicdio violentas nos pacientes sem comorbidade
psiquitrica.
A incluso de um sexto eixo diagnstico para caracterizao do
comportamento suicida, no futuro DSM-V, poderia ser benfica,
pois estimularia a pesquisa por tais sintomas independentemente
do diagnstico psiquitrico do eixo I. Na edio atual do manual
debate
hoje | 45
Artigo
Concluses
O suicdio considerado um dos mais graves problemas de sade
publica em todo o mundo, cuja incidncia tem aumentado de forma expressiva, principalmente entre os jovens de sexo masculino.
Sua preveno possvel desde que compartilhada por toda a
sociedade atravs de medidas primrias, secundrias e tercirias.
O maior desafio identificar corretamente os pacientes com risco
iminente de suicdio. Atualmente, vrias pesquisas tm sido realizadas no intuito de se elaborar testes laboratoriais e neuropsicolgicos para auxiliar nessa tarefa. A pesquisa em psiquiatria
avana em passos curtos, mas determinados, no se deixando
abater pela magnitude do desafio que tem pela frente, do qual vai
aos poucos desvelando os fatores elementares, para da dar conta
da complexidade inerente ao ser humano.
46 | debate
hoje
Referncias:
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Lamictal lamotrigina (comprimidos dispersveis). Indicaes: epilepsia: adultos e crianas a partir de 12 anos: adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises
convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises tnico-clnicas. Crianas de 2 a 12 anos: adjuvante no tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas,
incluindo crises tnico-clnicas. Transtorno bipolar: adultos (acima de 18 anos): preveno de episdios de alterao do humor, em pacientes com transtorno bipolar,
predominantemente para prevenir os episdios depressivos. Contraindicaes: hipersensibilidade lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulao. Modo de usar e
cuidados de conservao: comprimido dispersvel pode ser mastigado, disperso em um pequeno volume de gua ou engolido inteiro com um pouco de gua. Manter o produto
na embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15 C e 30 C). Posologia: dosagem em monoterapia: dose inicial de 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por
50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A dose pode ser aumentada em at um mximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, at que uma resposta tima seja alcanada. A dose usual
de manuteno na epilepsia de 100-200 mg/dia e no transtorno bipolar de 200 mg/dia (faixa entre 100-400 mg). Dosagem em terapia combinada: pacientes recebendo valproato,
a dose inicial deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2 semanas, seguidos por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 25-50
mg, a cada uma ou duas semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 100-200 mg/dia, administrada
uma vez ao dia ou fracionada em 2 tomadas. Pacientes em uso de medicaes que induzam glicuronidao da lamotrigina (ex.: carbamazepina, fenitona e fenobarbital), a dose
inicial de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguida por 100 mg/dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um
mximo de 100 mg a cada 1-2 semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 200-400 mg /dia,
administrada em duas doses fracionadas. Iniciando o tratamento com Lamictal em pacientes que j estejam tomando contraceptivos hormonais: nenhum ajuste no
escalonamento de dose de Lamictal deve ser necessrio baseado somente no uso de contraceptivos hormonais. Iniciando o uso de contraceptivos hormonais em pacientes
que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio aumentar a dose de manuteno de Lamictal para valores duas vezes maiores.
Interrompendo o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio reduzir a dose
de manuteno de Lamictal para valores at 50% menores. recomendado que seja feita uma reduo gradual da dose diria de lamotrigina de at 50 a 100 mg a cada semana
(no excedendo 25% da dose diria total semanal) pelo perodo de trs semanas, a menos que a resposta clnica indique o contrrio. Insuficincia heptica: as doses iniciais de
escalonamento e manuteno devem ser reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficincia heptica moderada (Child-Pugh grau B) e em 75% na insuficincia
heptica grave (Child-Pugh grau C). Insuficincia renal: doses de manuteno reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficincia renal significativa. Advertncias:
exantema: a maioria dos exantemas (rash) leve e autolimitado. Exantemas graves, incluindo a Sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrlise epidrmica txica (NET, Sndrome
de Lyell), requerem hospitalizao e descontinuao de Lamictal. O risco de exantema grave maior em crianas que nos adultos; com doses iniciais altas e/ou excedendo o
escalonamento recomendado; com uso concomitante de valproato. Risco de suicdio: ideao e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com DAEs (inclusive
lamotrigina) em diversas indicaes, inclusive epilepsia e transtorno bipolar. Os pacientes devem ser monitorados para deteco de sinais de ideao e comportamentos suicidas e
devem ser aconselhados a buscar auxlio mdico caso apaream sinais de ideao ou comportamento suicida. Contraceptivos hormonais: vide posologia. Insuficincia renal:
esperado que haja acmulo do metablito glicuronato e deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficincia renal. Uso de outras formulaes contendo lamotrigina:
Lamictal no deve ser administrado a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulaes contendo lamotrigina. Epilepsia: a suspenso abrupta de Lamictal pode
provocar crises de rebote. Gravidez e lactao: usar com cautela na gravidez, considerando o benefcio esperado para a me comparado possibilidade de risco para o feto.
Categoria C de risco na gravidez. O benefcio potencial da amamentao deve ser considerado diante do risco potencial de efeitos adversos aos bebs. Recomenda-se precauo ao
dirigir veculos ou operar mquinas. Interaes medicamentosas: efeito de outras drogas na glicuronidao da lamotrigina: drogas que inibem significativamente a glicuronidao
da lamotrigina: valproato. Drogas que induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: carbamazepina, fenitona, primidona, fenobarbital, rifampicina, lopinavir/ritonavir,
atazanavir/ritonavir, associao de etinilestradiol e levonorgestrel. Drogas que no inibem nem induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: ltio, bupropiona,
olanzapina, oxcarbazepina, felbamato, gapabentina, levetiracetam, pregabalina, topiramato. Interaes com DAEs: o valproato reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida mdia
da lamotrigina em cerca de duas vezes. Fenitona, carbamazepina, fenobarbital e primidona induzem as enzimas hepticas de metabolizao de drogas e aumentam o seu metabolismo.
Interaes com contraceptivos hormonais: o uso de contraceptivo contendo etinilestradiol e levonorgestrel associados causou um aumento no clearance oral da lamotrigina em
aproximadamente duas vezes. A lamotrigina pode ocasionar um modesto aumento no clearance oral do componente levonorgestrel cujo impacto na atividade ovulatria desconhecido.
As interaes com drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450 so pouco provveis. Reaes adversas: muito comuns: exantema cutneo, dor de cabea, vertigem,
diplopia, viso turva, sonolncia, ataxia, nusea e vmito. Comuns: irritabilidade, agressividade, sonolncia, enjoo, nusea, vmitos, diarreia, insnia, tontura, tremor, nistagmo,
fadiga. Incomuns: ataxia, diplopia, viso turva. Raras: sndrome de Stevens-Johnson, conjuntivite, nistagmo. Muito raras: necrlise epidrmica txica, anormalidades
hematolgicas incluindo neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplstica, agranulocitose, linfadenopatia, sndrome de hipersensibilidade
(incluindo sintomas como febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades sanguneas e do fgado, coagulao intravascular disseminada (CID), insuficincia mltipla dos rgos),
tiques, alucinaes, confuso, meningite assptica, agitao, inconstncia, distrbios do movimento, piora da doena de Parkinson, efeitos extrapiramidais, coreoatetose, aumento na
frequncia das convulses, testes de funo heptica aumentados, disfuno heptica, insuficincia heptica, reaes semelhantes ao lpus. Superdosagem: a ingesto aguda de
doses de at 10 a 20 vezes a dose teraputica mxima foi descrita resultando em sintomas que incluem nistagmo, ataxia, alterao do nvel de conscincia e coma. No caso de
superdosagem, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomtico e de suporte apropriados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DE RECEITA. Reg M.S: 1.0107.0006. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Rio de Janeiro RJ. CNPJ: 33.247.743/0001-10. mBL_
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