CARDIOPATIA

ISQUMICA
CRNICA
DR. CARLOS PINO

20-01-2014

HIPOXIA

Disminucin del aporte de oxgeno a un organo,a pesar de

un riego sanguneo adecuado.

CARDIOPATA HIPXICA

ISQUEMIA

Deficiencia del flujo sanguneo arterial a parte de un organo, y estado

consecutivo del mismo.

CARDIOPATA ISQUMICA

CARDIOPATA ISQUMICA

Isquemia del miocardio (msculo cardiaco), de diversa etiologa.

CARDIOPATA ISQUMICA CORONARIA

Isqumia miocrdica por enfermedad coronaria obstructiva

CARDIOPATIA ISQUMICA CORONARIA

O
CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

O
CARDIOPATA CORONARIA

O
CARDIOPATIA ISQUMICA

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

Enfermedad crnica que cursa con fases
clnicamente definidas:
-Asintomtica (Isquemia silente)
- Angina de reciente comienzo.
- Angina progresiva.
-Angina estable.

* Sindrome coronario agudo : * Angina inestable (reposo)

* Infarto de miocardio
IM No Q
IM Q

CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

Cardiopata coronaria de larga evolucin.

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

DOLOR ANGINOSO - ANGINA

ANGINA DE PECHO ANGOR PECTORIS

-Localizacin: Retroesternal. Infrecuente en otra rea de HTI.

-Irradiacin: Cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interena de MSI

(poco frecuente). Infrecuente por encima de mandbula o debajo de
epigastrio.
- Calidad: Opresivo, pesadez, disconfort, atoro. Infrecuente punzada,
lacerante.

- Provocacin: ejercicio o stress emocional. No con postura o

respiracin.
- Cesacin: reposo o uso de nitratos .
- Duracin: Minutos. Disconfort por horas raramente es angina.

ANGINA
ESTABLE

ANGINA ESTABLE
DEFINICIN

Aquella angina de pecho (angor) que ha mantenido sus

caractersticas ( no ha variado) por lo menos un mes.
Se alivia a los 15 minutos de reposo o con nitroglicerina susblingual.

Nota : equivalentes anginosos: disnea, fatiga, desmayo.

SIGNO
DE
LEVINE

ANGINA ESTABLE
EVALUACION
-ANAMNESIS: *Dolor torxico tpico.
* Factores de riesgo coronario.
- EXAMEN FISICO.
- ELECTROCARDIOGRAMA.
- RADIOGRAFA DE TRAX.
- PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS

ANGINA ESTABLE
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
NO MODIFICABLES: Edad, sexo masculino, antecedentes familiares de
cardiopata isqumica.
MODIFICABLES:

-Hipertensin arterial.
- Diabetes mellitus.

- Obesidad.
- Dislipidemia.

- Tabaquismo.
- Sedentarismo.

ANGINA ESTABLE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a)Cardiovascular no isqumico: diseccin de Ao, pericarditis.

b)Pulmonar: embolia pulmonar,neumotrax,neumona,pleuritis.

c)Gastrointestinal: esofgico(esofagitis,espasmo,reflujo),biliar
(clico,colecistitis,coledocolitiasis,colangitis),lcera pptica,
pancreatitis.).
d)Pared torxica: costocondritis,fibrositis,fractura de costilla, artritis
esternoclavicular,herpes zoster, sn. Tietze, radiculitis cervical.
e)Psiquitrico:ansiedad(hiperventilacin,pnico,ansiedad primaria),
desrdenes afectivos(depresin),desrdenes del pensamiento
(delusiones)

ANGINA ESTABLE
EXAMEN FISICO

-Relativamente intil. Suele dar hallazgos normales.

-Sirve para identificar factores de riesgo coronario (arco corneal,

xantelasma, pliegue diagonal en el lbulo de la oreja).

-til para d/c otras patologas (PA., pulso arterial, soplos)

-Util durante dolor: 3er RC, estertores

ANGINA ESTABLE
ELECTROCARDIOGRAMA

-En pacientes sin una causa no cardiaca obvia de

dolor torxico.
- En pctes. con sx. sugestivos de angina.
-Normal en => 50 % de pacientes.
- Un EKG normal no excluye enfermedad coronaria,
sin embargo implica funcin del VI normal con pronstico favorable.
-Mejor tomarlo durante episodio de dolor torxico.
-Cambios ST(elevacin o depresin) y T (negativa , simtrica).
-Presencia de Q patolgica: necrosis.
-Arritmias: FA, taquiarritmias ventriculares.
-Bloqueos AV, HBAI, BRDHH, BRIHH

RADIOGRAFA DE TRAX

-Frecuentemente normal.
-Calcificacin de arteria coronaria.
-Anormal en pctes. con IM previo
o en causas no
coronaria de dolor torxico.

ANGINA ESTABLE

PRUEBA DE ESFUERZO

-En pacientes con probabilidad intermedia de

enfermedad coronaria, basada en edad, gnero

y sntomas.
-Realizar en quienes tienen EKG normal de reposo (se incluye aquellos
con BCRDHH o depresin < 1 mm ST en reposo).
- En pacientes capaces de realizar ejercicio.

- Siimplicidad, bajo costo.

- Estratificacin de riesgo (score Duke) : alto (<= - 11 ptos.), intermedio,
bajo.

ANGINA ESTABLE

ECOCARDIOGRAMA

-Mayora de pacientes para evaluacin diagnstica no lo necesitan.

-Recomendado durante dolor o 30 despus de aliviado.

-til para complementar el diagnstico de enfermedad coronaria, Y

definir sus consecuencias.

-Para diagnstico diferencial.

- Estratificacin de riesgo : alto (FE < 35%), intermedio, bajo.

ANGINA ESTABLE

STRESS-TCNICAS DE IMGENES
(ECOCARDIO-RADIONUCLIDOS)
En paciente con infradesnivel ST difuso > 1mm, BCRIHH,, preexcitacin.
- Estratificacin de riesgo : alto (FE < 35%, defecto grande).

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFA CORONARIA Y VENTRICULOGRAFA

-Identificar pacientes de alto riesgo en quienes angiografa coronaria
y revascularizacin subsiguiente podra mejorar la supervivencia.

- Estrategia eficaz si el pronstico de paciente con terapia mdica es

sufiicentemente pobre que pueda mejorarse con revascularizacin.

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFA CORONARIA

* Recomendaciones Clase I :
- A.E. incapacitante CCS III y IV, a pesar de tx. mdico.

- Alto riesgo por evaluacin clnica o pruebas no invasivas.

- Angina en sobrevivientes de muerte sbita cardiaca o arritmia
ventricular severa.
- Angina con insuficiencia cardiaca.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO

METAS: Reducir demanda de oxgeno.

Incrementar aporte de oxgeno

DEMANDA DE OXGENO MIOCRDICA:

Frecuencia cardiaca PA sistlica (post-carga)- Contractilidad-

Stress pared VI : VDFVI (pre-carga), masa miocrdica.

* APORTE DE OXGENO MIOCRDICO:

Flujo coronario Presin de perfusin

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO EXITOSO
- Reduccin de riesgo de mortalidad y eventos mrbidos.
- Eliminacin completa o casi completa de sntomas.
- Retorno a actividades normales.
- Mejora de capacidad funcional.
- Mnimos efectos colaterales.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO
- TX no farrmacolgico.
- Tratamiento mdico farmacolgico.
- Revascularizacin:
* Angioplasta coronaria percutnea
* Quirrgica: puente aorto-coronario.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
-Reduccin de factores de riesgo coronario.
-Identificacin y tx de enfermedades asociadas.
-Consejera de estilo de vida.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ASPIRINA:
-En ausencia de contraindicaciones.

-75-325 mg/d.
CLOPIDOGREL:

-Cuando AAS est absolutamente contraindicada

.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BETABLOQUEADORES:
- Como terapia inicial, en ausencia de contraindicaciones.
- Reducen FC y contractilidad.
-Incrementan umbral isqumico.
-Todos son efectivos. Mejor cardioselectivos: atenolol, bisoprolol,
metoprolol.
- No cardioselectivos: propanolol, nadolol. Desventaja: EPOC,
DM, enf. vasc,. perifrica, depresin.
- Atenolol: 25-200 mg. 1v / d.
Metoprolol: 25-200mg 2v / d.
Propanolol: 20 mg c / 8-12 hrs.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIN
PROLONGADA:
-Como terapia inicial cuando BB estn contraindicados.

-En combinacin con BB, si tx inicial con BB no es exitosa.

-Como sustituto de BB, si tx inicial con BB cursa con efectos colaterales inaceptables.
a)Ca. antagonistas: vasodilatacin coronaria y perifrica, reducen
contractilidad, disminuyen conduccin AV. En angina vasoespstica.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIN
PROILONGADA
-Preferible Diltiazem o Verapamil de accin prolongada (inotropo y
cronotropo negativos), o dihidropiridina 2da generacin
(vasodilatacin potente). Vg.Verapamil (40-80 mg TID). No usar
dihidropiridinas de accin corta.

b)Nitratos: DNISB : 10-40 mg: 8am,1pm y 6pm o 8am y 4pm

Mononitrato de isosorbide: 30-120 mg / dia.
Nitroglicerina Transdermal. 0.2-0.8 mg/h
Nota: Tolerancia. Intervalos 12 horas libre de nitratos.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INHIBIDORES ECA:
-En todos los pacientes con enf. coronaria significativa por angiografa o IM, con DM y/o disfuncin sistlica VI.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

NITRATOS SUBLINGUALES:
-Para el alivio inmediato de la angina. Profilctico.
- DINITRATO DE ISOSORBIDE: 5mg-2.5 mg
- NITROGLICERINA: 0.3-0.15 mg. (Tambin spray)

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TERAPIA REDUCTORA DE LDL-C

-En pacientes con enfermedad coronaria documentada o sospechosa,

y LDL-C > 130 mg/dL, con una meta de LDL-C < 100 mg/dL.

ANGINA ESTABLE

REVASCULARIZACIN
Recomendaciones con ACP y PAC
Clase I:
1.- Lesin significatica de tronco C.I.
2.- Enfermedad de 3 vasos. Beneficio mayor con FE<50%.
3.- Enf . de 2 vasos c/ enf. proximal significativa de DA y FE< 50% o
isquemia demostrable en pruebas no invasivas.

4.- ACP en enf. de 2 3 vasos con enf. proximal significativa de DA

con anatoma apropiada para tx. con catter, funcin ventricular
normal y no tienen DM tratada.

CLASE I
5.- ACP o PAC en enf. de 1 2 vasos sin enf. sgnificativa proximal
de DA pero con rea grande de miocardio viable y criterios de alto
riesgo en pruebas no invasivas.

6.- En pctes. con ACP previa, PAC o ACP para estenosis recurrente
asociada a gran rea de miocardio viable y/o criterios de alto riesgo
en pruebas no invasivas.
7.- ACP o PAC para pctes. que no han sido tratados
satisfactoriamente por tx. mdico y pueden ir a revascularizacin
con riesgo aceptable.

Recomendaciones dieteticas