RESISTENCIA BACTERIANA Y

LA NECESIDAD DEL USO

PRUDENTE DE
ANTIMICROBIANOS
Dr. Jorge Candela Herrera
Servicio de Infectologa
Instituto Especializado De Salud Del Nio

Juan de 6 aos, jugando ftbol sufre una

contusin en pierna derecha. Al 2 da, leve dolor
y enrojecimiento en herida. Acude a su pediatra y
le indica cefalexina 50 mg/Kg/da vo. Al 4to da
presenta empeoramiento del estado general y
mayor limitacin funcional. Acude ha emergencia y
es hospitalizado. Tincin de aspirado muestra
cocos Gram +, se inicia Tto con oxacilina 150
mg/Kg/d ev. A las 24 horas desarrolla dificultad
respiratoria e infiltrados pulmonares bilaterales
siendo admitido en UCI.

A las 72 horas hemocultivo:

S. aureus resistente a oxacilina

EVOLUCION DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

Penicillina
S. aureus
1950s

Methicillina
Penicillin-resistant
S. aureus

1970s

Methicillin-resistant
S. aureus (MRSA)
nosocomial
Vancomicin

MRSA comunidad

1997

1990s

2002
Vancomicin
-resistant
S. aureus (VRSA)

Vancomicinintermediate
S. aureus (VISA)

Vancomicin-resistant
enterococco (VRE)

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565567

Resistencia varia globalmente

Localizacin geogrfica
Agente infeccioso
Tipo de antimicrobiano
Variacin local en uso de antimicrobiano
Informacin
1. Sistemas de vigilancia
2. Estudios de prevalencia
3. Reporte de casos

Mortalidad Global por Enfermedades Infecciosas 1999

50 aos de Era de los Antimicrobianos
5
4.5

3
2.5
2
1.5
1
0.5

rtu
ss
is
Pe

an
os
Te
t

ra
m
pi
on
Sa

M
al
ar
ia

C
TB

SI
D
A
H
IV

D
ia
rr
ea

IR
A

Millones/ ao

4
3.5

WHO World Health Report 2000

S. pneumoniae
S. pneumoniae etiologa ms frecuente de neumona
bacteriana en nios menores 5 aos
Resistencia global a penicilina vara de 5.8% (Canada) a
54% (Hong Kong)
Resistencia en Latinoamerica: Chile 20% a Colombia 50%
Resistencia a macrolidos actualmente excede a resistencia
a penicilina en algunas regiones. Canada 11.1% a Hong
Kong 72%

GAARD report 2005

Que sucede en Per?

Susceptibilidad disminuda a penicilina en portadores de S
pneumoniae:
Muestra: Hisopado nasofaringeo
Total: 666 nios menores de 2 aos en Lima
1997 : 5%

2001: 20%

2003: 37%

Serogrupos: 6, 19, 23, 15 y 14 representaron 68%

aislamientos y 81% de las cepas no susceptibles a penicilina
Solo el 65% de cepas aisladas se encuentra en vacuna
neumococia conjugada hepatavalente

Ochoa T et al. Penicillin resistance and serotypes/serogoups of Streptococcus pneumoniae in

nasopharyngeal carrier children younger than 2 years old. Diagn Microbiol Infec Dis 2005, May 52(1):59-64.

Sistema de vigilancia de S. pneumoniae

Instituto Nacional de Salud, Per 1999 a 2002
Total 84 aislamientos ( sangre y LCR)
Resistencia intermedia 6%

Resistente 29%

Serotipos: 14, 18, 23 A/B, 6 A/B, 5, 9, 1, 7

Vacuna:

14, 18, 23F, 6B, 4, 9V, 19F

Reunin anual de Vigilancia 2004 INS

Total 60 aislamientos (sangre y LCR) de 5 hospitales de Lima
Resistencia intermedia 5%

Resistente 32%

Instituto Nacional de Salud MINSA

Shigella
S. flexinieri causante de disenteria bacilar espordica
Potencialmente fatal en nios pequeos
Tratamiento generalmente emprico
Emergencia de resistencia e inadecuada vigilancia
MDR(ampicilia, cloranfenicol, tetraciclina y CTMX)
Emergencia resistencia a Ac. Nalidixico y quinolonas en
India, Vietnanm, Sudan y Brazil.

Okeke i et al. Antimicrobial resistance in developing countries.

Infection.thelancet.com Vol 5 August 2005

Shigella flexneri en Coprocultivos en el 2004

Nombre del antibitico

%R

%I

%S

Acido nalidxico

113.0

3.5

6.2

90.3

Nitrofurantoina

111.0

5.4

0.0

94.6

Trimet./Sulfametoxazol

107.0

79.4

0.0

20.6

Ciprofloxacina

95.0

0.0

7.4

92.6

Ampicilina

86.0

89.5

0.0

10.5

Cloramfenicol

85.0

89.4

0.0

10.6

Tetraciclina

59.0

94.9

0.0

5.1

Cefotaxima

29.0

0.0

3.4

96.6

Amoxicilina/Ac. Clavulnico

27.0

74.1

14.8

11.1

Gentamicina

23.0

17.4

13.0

69.6

Fuente: Servicio de Microbiologa IESN 2004

TUBERCULOSIS
TBC MDR ha alcanzado niveles alarmantes e impredecibles.
Mayor concentracin de casos en Europa del Este y pases
de la ex Unin Sovitica.
Tratamiento TBC MDR es ms complejo, prolongado y
costoso
Control de TBC es dificultado por la epidemia de HIV
En Per se reporta
RP: 17% , 1 droga 10%, > 1 droga 5.3%y MDR < 4% (9%)
RA: INH 23.8% y RIF 20.3%
Fuente: Direccin de Salud del las Personas. MINSA

Prevalencia de TBC MDR

Infection.thelancet.com Vol5 Agosto 2005

S. aureus Meticilino resistente (SAMR)

SAMR reconocida adquisicin intrahospitalaria
Dinamarca y Finlandia <10%, Francia 20% a 40%,
Taiwan e India 60 y 80%
Co resistencia a otros antibiticos
Alternativas terapeticas menos efectivas y ms
costosas (glicopeptidos, oxazolidonas, QPDP)
Altos estndares de higiene pueden prevenir la
diseminacin de cepas resistentes en hospital pero una
vez establecidas son difciles de erradicar
Emergencia SAMR adquirido en la
asociado a infecciones severas en nios

comunidad

Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Staphylococcus

aureus Aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

Clindamicina

Total de cepas: 45

Eritromicina
Vancomicina
Oxacilina
0

20

40

60

80

100

% cepas resistentes
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a travs de hemocultivos IESN
Lima-Per 2002-3

Staphylococus aureus de Hemocultivos en Pacientes

con Infecciones de la Comunidad
N cepas

% Resistencia

Vancomicina

Antibitico

25

0.0

Clindamicina

23

26.1

Cloramfenicol

23

21.7

Eritromicina

21

47.6

Oxacilina

21

57.1

Gentamicina

18

50.0

Teicoplanina

18

0.0

Tetraciclina

17

23.5

Rifampicina

15

20.0

Ciprofloxacina

14

21.4

Trimet./Sulfametoxazol

11

54.5

Fuente: Servicio de Microbiologa IESN 2004

Beta lactamasas de espectro extendido(BLEE)

Confiere resistencia a cefalosporinas de 3er GEN
Diseminacin plasmdica
50% co resistencia (Aminoglicosidos, quinolonas)
MYSTIC: 11 a 30% de cepas (E. coli, Klebsiella, y
Proteus mirabilis)
Causantes Infecciones Nosocomiales (neumona,
sepsis e infeccin intraabdominal.
Emergencia en infeccin urinaria de la comunidad
Laboratorios deberan detectar rutinariamente BLEE

Resistencia de Escherichia coli de Urocultivos en

Pacientes con Infeccin del Tracto Urinario
AMBULATORIOS
Antibiotico:

HOSPITALIZADOS

%R

%R

Nitrofurantoina

819

8.7

112

16.1

Acido nalidxico

793

46.4

109

69.7

Trimet./Sulfametoxazol

694

78.4

90

87.8

Amicacina

637

11.5

81

17.3

Gentamicina

596

21.8

78

44.9

Ampicilina

429

81.1

52

90.4

Cefalotina

322

40.1

Ciprofloxacina

229

31.9

36

66.7

Cefepima

68

10.3

14

42.9

Ceftazidima

62

12.9

16

43.8

Astreonam

14

21.4

40.0

Fuente: Servicio de Microbiologa IESN 2004

Resistencia Antimicrobiana de cepas de Klebsiella sp

aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

Ciproflox
Ceftazidime
Cefotaxima

Total de cepas: 11

Gentamicina
Imipenem
Ampicilina
0

20

40

60

80

100

120

% cepas resistentes
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a travs de hemocultivos IESN
Lima-Per 2002-3

Infecciones Nosocomiales por Bacterias Multi resistentes

Pseudomonas aeruginosa MDR

Acinetobacter MDR

Enterococo resistente a vancomicina

Se asocian a alta mortalidad

Nos vuelven a la era en que no se dispona de

antimicrobianos!

10

Resistencia Antimicrobiana de cepas de Pseudomonas

aeruginosa aisladas en Infecciones Nosocomiales,IESN

Ciproflox

Total de cepas: 39

Ceftazidime
Amikacina
Imipenem
Carbenicilina
0

20

40

60

80

100

120

% cepas resistentes
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a travs de hemocultivos IESN
Lima-Per 2002-3

Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Acinetobacter sp

aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN

Total de cepas: 14

Imipenem
Astreonam
Amikacina
Ceftazidima
0

20

40

60

80

100

FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a travs de hemocultivos IESN

Lima-Per 2002-3

11

Enterococo resistente a Vancomicina en el IESN,

Marzo 2005
1er caso: Paciente postciugia abdominal.
Aislamiento de punta de catter.
Colonizado
2do caso: Paciente anemia aplsica.
Aislamiento en Hemocultivo.
Infectado

Estancia hospitalaria prolongada

Uso de repetido ATB amplio espectro, incluido vancomicina

Existe asociacin entre el uso de antibiticos y la

resistencia bacteriana en la comunidad ?

Investigo uso ambulatorio de ATB en 26 pases de Europa entre

enero 1997 a diciembre 2002.
Se determino la asociacin ecolgica entre uso de ATB y
resistencia
ESAC (European Survillance Antimicrobial Consumption):
Mayor tasa de prescripcin en Francia ( 32.2 DDD x 1000 hab)
Menor tasa de prescripcin en Holanda (10.0 DDD x 1000 hab)
Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans association
with resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 1218;365(9459):579-87

12

Correlacin entre uso de ATB y Resistencia

Resistencia
ATB

Uso ATB

N pases

S. pneumoniae
1999/2000

Eritromicin

Macrolidos
1998

16

0.0008

S. pneumoniae
2001

Penicilina

Penicilina
Cefalospor
2000

19

<0.0001
0.00014

S. pyogenes
1999/2000

Eritromicin

Macrolidos
Lincosamd
1998

21

0.00015

E. coli
1999/2000

Ciprofloxa
Cotrimoxz

Quinolonas
Cotrimoxaz
1999

14

0.0023
0.0048

Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans association

with resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 1218;365(9459):579-87

Es posible la transmisin intrafamiliar de

bacterias resistentes?
High rates of multiple antibiotic resistance in S.
Pneumomiae from healthy children living in isolates
communities: Asociation with cefalosporin use and
intrafamiliar transmisin
Alta tasa de portacin de neumococo resistente en
comunidades con alto uso de cefalosporinas oral
Uso previo de cefalosporinas fue un factor riesgo
independiente para portar neumococo resistente
Transmisin intrafamiliar (hermano-hermano) fue una
factor de riesgo confirmado por anlisis molecular

Samore M, Magill M et al. Pediatrics Vol 108 N4 Oct 2001

13

Es posible la globalizacin de la Resistencia?

Brote de S. aureus meticilino resistente en Hospital Docente

terciario en Canad
Brote causado por una sola cepa, introducida en Canad
por un paciente de la India y luego transmitida a otros 2
hospitales dentro de las 6 semanas de entrada del paciente
a Canad
Roman RS et al. Rapid geographic spread of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus strain. Clin Infect Dis 1997; 25:698-705

Puede la reduccin en el uso de antibiticos

reducir la resistencia?
Se estudio el efecto de una poltica de reduccin de uso de
macrolidos ambulatorio para infecc respiratorias y de piel,
y los patrones de resistencia a eritromicina en Finlandia
39,247 aislamiento de S. piogenes (faringe y pus)
1991: 2.4 DDD x 1000 hab
1992: 1.3 DDD x 1000 hab

Resistencia 16.5%

1996: 1.3 DDD x 1000 hab

Resistencia 8.6% OR 0.5

Seppala H et al. The effect of change in the consumption of

macrolide antibiotics on erytromicin resistance in Grup A
Streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337:441-6

14

CONCLUSIONES
Resistencia antimicrobiana es una pandemia
global
Problema nosocomial y de la comunidad
Existe
asociacin
antimicrobianos

con

uso

de

Quedan pocas opciones teraputicas

Amenaza la vida del paciente
Aumenta los costos

RECOMENDACIONES:
9Mejor informacin sobre
resistencia (Vigilancia)

frecuencia

de

9Promover
el
uso
prudente
de
los
antimicrobianos existentes para preservar su
eficacia teraputica
9Desarrollar nuevos antimicrobianos, pruebas
diagnsticas y estrategias de control de
infecciones
LAVADO DE MANOS

15

PRINCIPIOS DE USO APROPIADO DE

ANTIMICROBIANOS
1. Realizar un diagnstico correcto
2. Uso apropiado
antimicrobianos

de

combinaciones

de

3. Considerar el uso de antimicrobianos de

espectro reducido cuando se conoce el
agente infeccioso
4. Evitar el uso innecesario de antimicrobianos
en infecciones virales, como resfro, y su
sobreuso en infecciones severas
Alliance for Prudent Use of Antibiotics

5. En tratamiento emprico, reevaluar el

tratamiento en base a la progresin clnica
y/o resultados laboratoriales
6. Actualizar guas de tratamiento basadas en
datos de la vigilancia local

Alliance for Prudent Use of Antibiotics

16

Recomendaciones para los pacientes

Tomar los antimicrobianos exactamente

como lo indicado por su mdico
Evitar demandar antimicrobianos en contra
de la recomendacin de su mdico
Cumplir con la duracin del tratamiento
prescrito

Alliance for Prudent Use of Antibiotics

17

MALARIA
Emergencia y diseminacin de plasmodium resistente
Factores
farmacolgicos,
operacionales
epidemiologicos contribuyen a la emergencia
diseminacin del plasmodium resistente

y
y

Actualmente se dispone de limitado armamentario de

drogas antimalricas
Falta de interes de industria farmaceutica en desarrollar
nuevos drogas antimalricas
En Per 2.5 millones de habitantes viven en reas de
mediana y alta transmisin de malaria

Fuente: Direccin de Salud del las Personas. MINSA

MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

Instituto Nacional de Salud

SITUACION ACTUAL DE LA EFICACIA DE LOS

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA P. falciparum
Per
Per, 2002
CQ resistente
SP resistente
MQ sensible

MQAS sensible y
bien tolerado

CQ resistente
SP sensible
MQ sensible

SPAS sensible y
bien tolerado
CQ resistente
SP sensible

Macro Regin Norte

Macro Regin Amaznica
Macro Regin Centro Sur
Macro Regin Central
Macro Regin Sud Oriental
CQ: cloroquina ; SP: sulfadoxina/pirimetamina ; MQ: mefloquina ; AS: artesunato

18