Cirrosis heptica

Clulas hepticas:
-

Hepatocitos
Clulas de kuffer (SER)
Clulas estrelladas (almacenadoras de grasas)
Clulas endoteliales
Vasos sanguneos
Clula de los conductillos biliares y estructuras de soporte.

Funcin de los hepatocitos:

-

Sntesis de protenas sricas: albumina, protenas transportadoras,

factores de coagulacin, factores hormonales y de crecimiento.
Produccin de bilis y sus transportadores (cidos biliares, colesterol,
lecitina, fosfolpidos)
Regulacin de nutrientes: glucosa, glucgenos, lpidos, colesterol,
aminocidos.
Metabolismo y conjugacin de compuestos lipfilos: bilirrubina, cationes,
frmacos.

Pruebas de funcionalismo heptico:

-

determinacin de bilirrubina: conjugacin y excrecin heptica.

Albumina
sntesis de protenas
Tiempo de protrombina en suero

CIRROSIS HEPTICA:
Proceso crnico y progresivo caracterizado por la fibrosis del parnquima y la
produccin de ndulos de regeneracin que llevan a una distorsin de la
arquitectura de la glndula que se traduce en alteraciones de la circulacin
arterial y portal e insuficiencia funcional del hepatocito.
Causas de cirrosis heptica:
1. Toxicos:
- Alcohol
- Medicamentos: metrotrexato, metildopa, amiodarona, intoxicacin por
vitamina A.
- Tetracloruro de carbono
- Dimetilnitrosamina
2. Hepatitis: B,C,D
3. Colestasis crnica:
- Cirrosis biliar primaria
- Cirrosis biliar secundaria.
4. Trastornos metablicos:
- Hemocomatosis
- Enfermedad de Wilson

5.
6.
7.

Dficit de -1-antitripcina.
Porfiria cutnea tarda
Autoinmune:
Hepatitis autoinmune
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad del injerto contra el husped
Cirrosis biliar primaria.
Enfermedades vasculares
Insuficiencia cardiaca comgestiva
Sndrome de Budd Chiari
Pericarditis constrictiva
Enfermedad venooculosa.
Criptogenetica

Clasificacin segn criterios etiolgicos y morfolgicos

-

Alcohlica
Criptogena y post-heptica
Biliar
Cardiaca
Metablica, hereditaria y producida por medicamentos.

CIRROSIS ALCOHLICA/CIRROSIS DE LAENNEC

-

Se asocia con el hgado graso alcohlico y hepatitis alcohlica.

Cicatrizacin difusa y sutil (perdida bastante homognea de clulas
hepticas)
Aparicin de ndulos de regeneracin pequeos (cirrosis micronodular)
Ingesta necesaria de alcohol 1g/kg-dia

Anatoma patolgica
-

Destruccin de hepatocitos
Fibroblastos (clulas estrelladas transformadas)
Depsitos de colgeno
Zona periportal y pericentral: tabiques reticulares de tejido conectivo.
Reduccin del tamao del hgado
Aspecto nodular
Endurecimiento

Manifestaciones clnicas:
-

Asintomtica (10-40%), autopsia, intervencin quirrgica.

Sntomas de comienzo gradual (10 o mas aos de consumo de alcohol)
Anorexia
Malnutricin, prdida de peso
Disminucin de la masa muscular
Equimosis con facilidad
Debilidad creciente
Astenia
Ictericia progresiva

Hemorragia por varices esofgicas

Ascitis
Encefalopatas

Signos
-

palpacin de un hgado duro y nodular

hgado de tamao normal, aumentado o disminuido
ictericia
eritema palmar
angiomas en araas
aumento del tamao de las glndulas partidas y lagrimales
acropaquias
esplenomegalias
prdida de masa muscular
ascitis con o sin edema perifrico
disminucin del vello corporal (varones)
ginecomastia
atrofia testicular (efecto toxico sobre los testculos)
virilizacion
irregularidades menstruales
contractura de dupuytren (fibrosis de la fascia palmar): dedos en flexin
(consecuencia del alcohol y no de la cirrosis)
muerte por: coma heptico, hemorragia por varices esofgicas,
infeccin.

Laboratorio:
-

anemia:
o dficit nutricionales: cido flico y vitamina B12
o hiperesplenismo
o efecto mielosupresor: directo del alcohol sobre la medula sea
hiperbilirruminemia
aumento de las fosfatasas alcalinas
aminotransferasas altas: la AST mas elevada que la ALT (al contrario de
la hepatitis viral)
relacin AST/ALT>2
tiempo de protrombina aumentado (menos sntesis de protenas de
coagulacin dependientes de vitamina K)
disminucin de albumina srica (alteracin de la sntesis heptica)
elevacin de las globulinas (estimulo del SER)
elevacin del amoniaco en sangre
o disminucin de su eliminacin por el hgado
desviacin de la sangre de la vena porta (evita su paso por el hgado)
ates de llegar a la circulacin general
intolerancia a la glucosa (resistencia a la insulina endgena)
hiperventilacin de origen central (alcalosis metablica)
hipomagnesemia e hipofosfotatemia (dficit dietticos y perdidas
urinarias)

hiponatremia por dilucin (ascitis)

hipopotasemia
(aumento
de
hiperaldosteronismo)
Hiperazoemia prerrenal

las

perdidas

urinarias

Diagnstico:
-

Antecedentes de consumo excesivo y prolongado de alcohol

Signos fsicos de hepatopata crnica
Biopsia heptica: Diferencia los pacientes con enfermedad menos
avanzada de aquellos que ya tienen cirrosis
Excluir otros tipos de lesin heptica (hepatitis viral)
Pacientes con clnica que niegan el consumo de alcohol
Ecografa abdominal (colestasis): descarta la obstruccin biliar
extraheptica,
detecta
ascitis,
esplenomegalia,
colaterales
portosistemicas.
Doppler: caractersticas del flujo portal
Fibrogastroscopia: varices esofgicas
Biopsia heptica: confirma el diagnostico, orienta sobre la etiologa, se
realiza cuando no hay ascitis y las plaquetas son >50x109 y el INR>1.5

Pronostico:
-

La abstinencia de alcohol y el tratamiento precoz reduce la

morbimortalidad e impide las complicaciones
Los que han presentado una complicacin y siguen bebiendo la
supervivencia a 5 aos es de 50%:
o hepatopata avanzada: pronostico sombro
Muerte por encefalopata heptica o hemorragia por varices esofgicas

Diagnstico diferencial:
-

Insuficiencia cardiaca
Pericarditis constrictiva
Sndrome de Budd-Chiari
Infiltracin neoplasia difusa
Hiperplasia nodular regenerativa
Si hay ascitis: carcinomatosis peritoneal o peritonitis tuberculosa

Tratamiento:
-

De sostn
Tratar complicaciones (hemorragia y ascitis)
Mayor supervivencia en pacientes que recibieron s-adenosilmetionina:
reduce la concentracin de citosinas proinflamatorias.
Prohibir el consumo de alcohol
Ingreso a un programa antialcohlico
Administrar los medicamentos con precaucin en especial los que se
eliminan por va heptica o biliar

Evitar los diurticos ( alteraciones electrolticas, hipovolemia e inducen

coma)
Evitar sedantes (encefalopata)
Evitar ASA (efecto sobre la coagulacin y mucosa gstrica)

CIRROSIS POST-HEPTICA Y CRIPTGENA

-

Etapa final de la hepatopata crnica avanzada de causas especificas o

desconocidas (criptgenas)
25 a 75% de los casos: hepatitis B (homosexuales y drogadictos) o C
(postransfuncional)
Cirrosis en 174 de los portadores crnicos
Individuos con hepatitis autoinmunitaria
La cirrosis post-heptica es macronodular

CIRROSIS BILIAR:
-

Se produce por una lesin u obstruccin prolongada del sistema biliar

intra o extraheptico
Trastornos de la excrecin biliar
Destruccin del parnquima heptico
Fibrosis progresiva
Primaria: inflamacin y obliteracin fibrosa de los conductillos biliares
intrahepticos
Secundaria: obstruccin prolongada de los conductos biliares
extrahepaticos

Cirrosis biliar primaria:

-

Causa desconocida
Trastorno de la respuesta inmunitaria
Asociada a trastornos de la respuesta inmunitaria como el sndrome de
CREST (calcinosis, fenmeno de raynaud, alteracin de la motilidad
esofgica, esclerodactilia y telangiectasias); sndrome seco (sequedad
de los ojos y boca); tiroiditis autoinmunitaria; diabetes mellitus tipo 1 y
dficit de la inmunoglobulina A.

Signos y sntomas:
-

Asintomticos
Elevacin de la fosfatasa alcalina (azar)
90% de mujeres entre 30 y 60 aos de edad
Prurito generalizado o en palmas y plantas
Astenia
Ictericia

Oscurecimiento de las zonas expuestas de la piel (melanosis)

esteatorrea
Malabsorcin de vitaminas liposolubles
Elevacin de los lpidos sricos
Xantelasmas (depsitos de lpidos alrededor de los ojos)
Xantomas (depsitos de lpidos alrededor sobre las articulaciones y
tendones)
Ascitis

Exploracin fsica:
-

Fase inicial normal

Ictericia
de
intensidad
variable
Hiperpigmentacion
Xantelasmas, xantomas
Hepatomegalia moderada
Esplegnomegalia
Acropaquias digitales
Dolor seo a la presin
Signos
de
comprensin
vertebral
Equimosis

Glositis
Dermatitis
Sndrome seco
Artritis reumatoide
Sndrome de CREST
Queratoconjuntivitis seca
Dficit de igA
Diabetes mellitus tipo 1
Esclerodermia
Osteomalacia (disminucin de
la absorcin de vitamina D)
Osteoporosis acelerada

Cirrosis biliar secundaria:

Obstruccin prolongada, parcial o completa del coldoco o de sus ramas

principales
Causas: estenosis post-operatoria o clculos biliares con colangitis
infecciosa sobreaadida.

Manifestaciones clnicas:

Similares a la cirrosis biliar primaria

Fiebre (colangitis)
Dolor en hipocondrio derecho (clico biliar)
Hipertensin portal en casos avanzados
Pensar en un paciente con datos clnicos y de laboratorio de obstruccin
biliar con antecedentes de ciruga del rbol biliar o litiasis
Exmenes complementarios:
o Colangiografia percutnea o endoscpica
o Biopsia hepatica (demostrar cirrosis=
Tratamiento: eliminacion de la obstruccin, antibiticos

CIRROSIS CARDIACA

Lesin heptica crnica producida por una insuficiencia cardiaca

congestiva derecha prolongada o grave

ICC derecha
presin venosa elevada retrgradamente en cava
inferior y venas hepticas

Congestin heptica
isquemia por mala perfusin por disminucin
del GC
necrosis de hepatocitos centrolobulillares y fibrosis
hgado con zonas rojas (congestiva) y plidas (fibrosis), hgado en forma
de nuez moscada

Manifestaciones clnicas:

Insuficiencia tricspidea: hgado pulstil el cual desaparece al

instaurarse la cirrosis
ICC derecha: hgado grande y duro, no doloroso
Hemorragia por varices esofgica es rara
Ascitis y edema (ICC) se agrava por la hepatopata aadida
Laboratorio:
o Bilirrubina ligeramente elevada (directa e indirecta)
o Aumentos moderados de fosfatasas alcalinas y tiempo de
protrombina
o Leve aumento de AST

Diagnstico:

Hgado duro y aumentado de tamao

Signos de hepatopata crnica en un paciente con valvulopata,

pericarditis constructiva o COR pulmonar de larga evolucin (>10 aos)
Diagnstico diferencial:
o Sndrome de Budd-Chiari: oclusin de las venas hepticas o cava
inferior, higado grande y doloroso, ascitis intensa, ausencia de
signos y sntomas de ICC
-

Hipertensin portal:
Presin normal de la porta (10mmHg)
Hipertensin portal >10mmHg
Aumento de la resistencia del flujo sanguneo portal hemorragia por
varices
Unin gastroesofgica
Esplenomegalia:
Congestiva
Contribuye a la trombocitopenia o pancitopenia
Ascitis: acumulacin excesiva de lquido en cavidad peritoneal
Encefalopata heptica:
Sndrome neurosiquiatrico caracterizado por alteraciones de la
conciencia y de la conducta, cambios de la personalidad, signos
neurolgicos fluctuantes, asterixis (temblor alterante), alteraciones
electroencefalograficas.
Puede ser aguda y reversible o crnica y progresiva (coma y muerte)
Peritonitis bacteriana espontanea:
En personas con ascitis y cirrosis
Con fuente primaria de infeccin o sin ella
Sndrome hepatorrenal
Complicacin grave caracterizado por hiperazoemia progresiva con
deterioro de sodio y oliguria sin causa identificable.
Se desconoce el mecanismo
Los riones presentan integridad estructural
Anlisis de orina y pielografias normales
Biopsia renal normal.